CC BY
86
ребенка
КлУчш лекцп / С!1п1со! Ьес^геэ
УДК 616.233-002-053.2+615.33 БАНААИГА Н.В.
Кафедра пед/атрп ФПО, Тернопёьський державний медичний ун/верситет ¡м. 1.Я. Горбачевського
виб1р антибактер1ально1' терапп в л1куваны бронхпв
у д1тей
Резюме. У сmаmmi розглянутi питання етюлоги форм бронхМв, що найбыьш часто зустрiчаються в дтей, роль бактерiальних збуднишв у перебщ цих захворювань, а також особливостi перебгу й вибiр рацюнально'1 антибактерiальноi терапп.
Важливою, поширеною та актуальною проблемою клжчно! медицини залишаються бронхгти в дггей. Кожний педiатр у повсякденнш практищ зу-стрiчаeться з цieю патологieю, щоразу виршуючи низку питань: аспекти виваженостi диференщаль-но! дiагностики (з пневмонieю, стороншм тiлом дихальних шляхiв тощо), обсяг i склад терапп, у тому чи^ етютропно!, тощо. Ведення гострого простого бронхиу здебiльшого не викликае проблем i мае добрi результати лiкування, тодi як ре-цидивуючий, гострий обструктивний, хронiчний бронхгги вимагають вiд педiатра особливо! уваги. Чи не найголовшше — це чгтко визначитись у тому, коли дитина iз згаданими вище формами бронхиу мае бути направлена до дитячого пульмонолога, торакального хiрурга, алерголога. Адже повтор-ний обструктивний бронхiт вимагае ретельного щлеспрямованого обстеження; хронiчнi бронх™ обов'язково ведуться лжарем-пульмонологом або торакальним хiрургом. Слiд вiдзначити, що, не-зважаючи на добру обiзнанiсть лiкаря-педiатра iз бронхiтами, ця патологiя вимагае диференцшо-ваного пiдходу. В основному ж першим спещалгс-том, до якого звертаються батьки з приводу появи в дитини кашлю (гострий бронхи" чи загострення рецидивуючого/хрошчного бронхиу), е дшьнич-ний педiатр, а тому вiдповiдальнiсть за призначен-ня дуже висока. Найбiльшi труднощi виникають при виборi етютропно! терапп, що обумовлено вщ-сутшстю тестових систем для щентифжацп збуд-ника. За таких обставин лжар керуеться даними Грунтовних вiрусно-бактерiологiчних дослщжень та результатами визначення чутливостi бактерш до антибiотикiв (Антипкiн Ю.Г. та ствавт., 2009; Волосовец А.П. и соавт., 2004; Костромiна В.П. та ствавт., 2007). З огляду на це е потреба сказа-ти про етюлопчт фактори найбшьш частих форм
бронхтв (гострого простого, рецидивуючого, хронiчного) та необхiднiсть i виважетсть антибак-терiальноI терапп.
Гострий простий бронхiт — гостре запалення слизово! оболонки бронхiв переважно вiрусного або вiрусно-бактерiального походження, що пере-бпае без клiнiчних ознак бронхiальноI обструкцп.
Етiологiя гострого бронхiту здебiльшого представлена збудниками ГРВ1 (вiруси грипу, парагри-пу, респiраторно-синцитiальний, аденовiрус), а також кору, кашлюку; бактерiальними факторами (стафшококи, стрептококи, пневмококи, гемо-фшьна паличка). Бактерiальна флора здебшьшо-го приеднуеться до первинно! вiрусноI або наша-ровуеться у випадках, коли цЫстсть слизового шару бронхiв пошкоджена (аспiрацiя, iнтубацiя, травма). Останнiм часом накопичена достатня юльюсть дослiджень, результати яких доводять роль бактерiальних збудниюв у виникненнi амбу-латорних бронхтв. Зокрема, серед дней вiком по-над 4 роки бронхпи вiрусноI етюлоги рееструють-ся у 20 % випадюв, а у хворих вжом вiд 2 тижнiв до 4 роюв — менше нж у 10 % випадкiв. В остантх частiше зустрiчаються вiрусно-бактерiальнi асощ-ацп, iнколи поеднання вiрусiв та шших шфекцш-них збудникiв (гриби, хламщп, мiкоплазми).
Для типового перебпу гострого простого бронхiту важливими етюлопчними збудниками е пневмокок, мораксела, гемофшьна паличка (Самсыгина Г.А., 2009). У випадку атипового по-залжарняного бронхiту йдеться про такi збудники, як хламщп (СМЛгаскошаНя — у дней першого року життя, СМ.рнеышотае — у дней вжом понад 10
© Банадига Н.В., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
№ 1 (44) • 2013
www.mif-ua.com
127
роив); мiкоплазми, що визначають neBHi особли-BOCTi клГшчного nepe6iry: малосимптомний шдго-стрий початок, i3 нормальною або субфебрильною температурою, вiдсyтнiстю iнтoксикацiйнoгo синдрому, сухим непродуктивним нав'язливим кашлем.
В етюлопчнш стрyктyрi типових бронхтв, тобто тих, що виникли у звичайних умовах про-живання дитини, представленi численш збудни-ки: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Для них характерний гострий початок i3 вираженою температурною реакщею, iнтoксикацieю, кашлем i досить вираженими фь зикальними проявами.
Рецидивуючий 6poHxiT — захворювання брон-хiв i3 повторенням епiзoдiв гострого брoнхiтy 2—3 рази на рж протягом 1—2 роив, на тлi гострих рес-траторних вiрyсних iнфекцiй, якому притаманна ввдсутшсть клiнiчних прoявiв обструкцп.
Етioлoгiя рецидивуючого брoнхiтy достатньо рiзнoманiтна: вiрyси, бактерп, у тому числi мжо-плазми. При цьому нерщко справжньою причиною загострення е вiрyснo-бактерiальнi чи вГрусно-мь кoплазмoвi асощаци. Дoслiдження oстаннiх роив все бiльше акцентують увагу на рoлi саме асоща-цiй, що обумовлено попршенням загального стану здоров'я дггей. Насамперед суттево збiльшилася поширешсть хрoнiчних вогнищ шфекцп (хрошч-ш синусити, тoнзилiти, карiес), що дiагнoстyють у 25—30 % дiтей дошкгльного вiкy. За таких умов по-стiйна персистенцiя в них патогенно! та умовно-патогенно! флори спричиняе iмyнoсyпресивний вплив, а при переохолодженш вони стають причиною виникнення чи загострення бронхгту в дггей вiкoм понад 2 роки.
Власш кишчш спостереження свiдчать про те, що нерщко загострення супроводжуеться три-валим малопродуктивним кашлем, торшдшстю фГзикальних даних, яю мотивують проведення санацшно! бронхоскопГ! ¡з дoслiдженням бронхо-альвеолярного лаважу. За !х результатами встанов-лено переважання катарально-гншного (61,1 %) та катарального (27,8 %) ендобронхгту, що обумовлено тривалютю хвороби, вщсутшстю систематичного спостереження та реабттацп (Бана-дига Н.В., 2010). Згадаш результати акцентують увагу на комплексному та шдивщуальному тдходГ до лГкування кожно! дитини, виваженост медикаментозное, у тому числГ антибактерГально!, терапп.
Хронiчний бронхгг — хрошчне поширення ура-ження бронхГв ¡з повторними загостреннями, мор-фолопчною перебудовою секреторного апарату слизово! оболонки, розвитком склеротичних змш у глибоких шарах бронхГально! стшки.
ЕтюлогГя хрошчного та рецидивуючого брон-хГту в основному схожа, ¡з суттевим переважан-ням пневмококу. Водночас у цих хворих вщсутнш взаемозв'язок м1ж структурою шфекцшних збуд-ниюв у вогнищах хрошчно! шфекцп та !х роллю у
виникненш загострення 6poHxiTy. За результатами власних бактерюлопчних дослiджень бронхоаль-веолярного лаважу, проведених тд час загострення хрошчного бронхiтy, вдалося з'ясувати, що структура причинних збудниюв пов'язана i3 гли-биною та характером ендобронхгту. Зокрема, у ви-падку катарально-гнiйного ендобронхiтy частiше видiляли стафшококи (Staphylococcus epidermitidis, Staphylococcus haemolyticus) — 41,6 % випадюв, стрептококи (Streptococcus pneumoniae) — у 59,5 %, а при гншному — здебшьшого бактерiальнi асоща-цИ грампозитивно! флори, у 18,6 % пащенпв видь ляли Pseudomonas aeruginosa. Останне обумовлене насамперед частою госпiталiзацiею цих хворих, що свщчить про суттеве зростання ролi внутршньоль карняно! флори у формуванш та перебiгy запального процесу. Нашi спостереження узгоджуються iз серiею дослiджень провiдних фахiвцiв (Антип-кiн Ю.Г. та спiвавт., 2003, 2009), що шдтверджу-ють переважання грампозитивно! флори (стреп-то-, стафшококи) у бронхоальвеолярному лаваш у 51,5 % випадюв, лише у 13,5 % дггей виявлеш грамнегативнi збудники (Psеudomonas aeruginosa, Кlebsiella).
Водночас багаторiчний клшжо-бактерюлопч-ний монiторинг, проведений Науково-дослвдним iнститyтом педiатрiï Росшсь^ АМН, з'ясував, що мжробний спектр при хрошчних бронхолеге-невих захворюваннях у дггей у перiод загострен-ня представлений переважно двома пневмотроп-ними мжрооргашзмами. Серед них Нaemophylus influenzae е домшуючим причинним фактором ш-фекцшного процесу — 61—70 % випадюв, iз яких у 27 % випадюв гемофiльна паличка поеднуеться з пневмококом (Волков И.К., 2003), на другому мю-щ — пневмокок (35 % результапв). Значно рщше у виникненнi хронiчного запалення визначаеться участь Branchamella catarrhalis (4—10 %), Protеus mirabilis (2,2 %), Кlebsiella pneumoniae (1,1 %), Streptococcus pyogenes (1,1 %), Staphylococcus au^us (0,1 %). Приблизно у третини хворих виявляеть-ся асощащя цих мiкробiв, що зумовлюе тяжкий перебп захворювання (Смирнова М.О., Розино-ва Н.Н., 2004).
Мжробюлопчна структура збудниюв хрошчного бронхгту обумовлена також виникненням вто-ринноï iмyнопатiï слизовоï бронхiв. Зокрема, при катаральному ендобронхiтi, що супроводжуе най-бiльш сприятливий перебп та початок хронiчного бронхiтy, дослщження бронхоальвеолярного лаважу демонструе високу лiзоцимнy активнiсть брон-хiального секрету, гшерпродукщю сiалових кислот та протешу в поеднанш з високим рiвнем IgG, фь зiологiчним — IgA. Загалом це пояснюе не лише мжмальну активнiсть запалення, але й слизистий характер бронхiального вмiстy. Надалi в мiрy про-гресування хрошчного запалення в бронхiально-му деревi зменшуеться бактерицидна активнiсть нейтрофiлiв, альвеолярних макрофапв, лiзоцимy, yмiст IgA, що свщчить про формування вторинно-
Кл1шчы лекцм / С!1п1са! 1_ес1"игез
го iмунодефiцитного стану. Вторинна iмунопатiя слизово! оболонки бронхiв сприяе швидкому роз-множенню бактерiй, активацп запального процесу, виникненню мукоцилiарноi недостатностi та структурнш перебудовi шарiв бронхiв (Банади-га Н.В., 2010). Останнiм часом надають особливого значення iнтраламiнарному генезу загострень хрошчного бронхгту, коли реактивуеться ендогенна (власна) мiкрофлора. Зниження захисно-очисно! функцп бронхiв i персистування в них шфекцшних агенпв визначають пiдвищену iмовiрнiсть пе-рюдичних активацiй бактерiальноi флори бронхiв, особливо шд впливом несприятливих погодних умов та переохолодження. Окремими дослщжен-нями доведено зв'язок шфекцшного фактора з клшчними проявами захворювання, що важливо враховувати при емпiричнiй терапп, коли ще не отриманi результати культуральних дослiджень.
Ет1отропна терап1я. Виникнення гострого брон-хiту й загострення рецидивуючого бронхггу в дь тей, як зазначено вище, може бути спричинене збудниками групи гострих ресшраторно^русних шфекцш. За цих умов противiрусну (етютропну) терапiю необхiдно призначати в першi 48 годин захворювання.
У рештi випадюв постае питання необхвднос-тi, вибору та рацюнальносп антибактерiальноi терапп. На жаль, сьогодш ми змушенi говорити про часте (у тому чи^ необГрунтоване) застосу-вання антибактерiальних засобiв. Саме з цих мiр-кувань першочергово ^д визначитись у мотиваци призначення антибюти^в, надалi здшснити ви-бiр, адекватний патологи, тяжкост стану хворого. Приводом до емтричного призначення (до отриман-ня тдтвердження бактерiальноi етюлогп хвороби) антибюти^в служать:
— вж пащенлв менше шж 6 мiсяцiв;
— ознаки дихально! недостатностi;
— виражений iнтоксикацiйний та депдратацш-ний синдром;
— несприятливий преморбiдний фон (недоно-шенiсть, гiпотрофiя, пологова травма);
— вогнища хрошчно! шфекцп; супутня хрошч-на патологiя;
— вщсутшсть ефекту вiд амбулаторного лжу-вання протягом 24—36 годин;
— висока ймовiрнiсть запального процесу бак-терiального походження.
Клiнiчна ймовiрнiсть бактерiальноi тфекци вважаеться високою, якщо в дитини наявний один або декмька таких проявiв:
— температура тгла вища н1ж 38 °С протягом 3 i бiльше днiв;
— задишка: посилення частоти дихання на 20— 25 % i бiльше вщ вжово! норми за вiдсутностi брон-хiальноi обструкцп;
— втягнення податливих мюць грудное клiтки або стогнуче дихання за вiдсутностi бронхiальноi обструкцп;
— виражений токсикоз;
— поява гнiйного харкотиння або збгльшення його кiлькостi;
— у загальному аналiзi кровi: лейкоцитоз, зсув формули влiво, пiдвищення ШОЕ;
— виавання з харкотиння патогенное мжро-флори у кiлькостi > 105 КУО/мл.
Таким чином, визначившись щодо необхщ-ностi антибактерiальноi терапп, слщ забезпечити принцип и рацiональностi. Вона передбачае по-передне вивчення антибактерiального анамнезу дитини. Якщо даному загостренню бронхiту передувала антибактерiальна (з будь-яко! причини) терапiя, зростае ризик носшства резистентних штамiв мiкроорганiзмiв. Час, протягом якого збе-рiгаеться негативна дiя попередньо! антибакте-рiальноi терапп, точно не встановлений, а тому в клжчнш практиш дотримуються положення про неможливють повторного використання препарату рашше нiж через 3 мгсящ. Тому при черговому загостренш слiд застосовувати засiб, вiдмiнний вщ використаного ранiше, навiть якщо той був клшч-но ефективним.
Критери вибору антибютиюв передбачають врахування природно! активностi проти основних збудниюв загострення; низький рiвень набуто! ре-зистентностi збудника до дано! групи препаратiв у кра'!ш та регiонi; клжчно! ефективностi анти-бiотикiв при бронхiтах, що доведена результатами контрольованих порiвняльних дослiджень. Рацю-нальнiсть призначення антибiотикiв визначаеть-ся лжарем у кожному конкретному випадку при зютавленш користi вiд терапп та ризику побiчних реакцiй, розвитку бактерiальноi антибютикоре-зистентностi.
Вибiр антибактерiальноi терапп для лiкування шфекцп нижшх вщдшв респiраторного тракту практично завжди здiйснюеться емпiрично. При цьому вш повинен Грунтуватися на нацюналь-них рекомендацiях емшрично! стартово! терапп з урахуванням вiрогiдноi етюлогп захворювання та чутливост ймовiрного збудника в конкретному регюш. Крiм того, при виборi антибактерiально-го препарату необхiдно враховувати низку чин-никiв: вiк дитини, шдиввдуальну переносимiсть, позалiкарняний чи внутршньолжарняний (госш-тальний) характер зараження, особливосп клшч-но! картини хвороби (типова, атипова), характер перебпу (затяжний, рецидивуючий, хронiчний), ефективнiсть попередньо'! терапп.
Найбгльш часто при типовiй картинi гострого бронхгту призначають антибiотики широкого спектра дп. Препаратом для стартово! терапп, згiдно з нацюнальними рекомендацiями, е амок-сицилiн. Установлена висока ефектившсть пре-паратiв проти основних збудниюв запалення ди-хальних шляхiв — S.рneumoniae (резистентнiсть
< 1 %), S.pyogenes, Hлnfluenzдe (резистентшсть
< 5 %), M.catarrhalis i S.aureus. Клжчний досвiд доводить зручшсть, ефективнiсть та безпечнiсть використання амоксицилшу у формi Солютаб.
№ 1(44) • 2013
www.mif-ua.com
129
Флемоксин Солютаб завдяки новим технологiям мютить мiкросфери, вкритi захисною оболонкою, що забезпечуе вивiльнення амоксицилiну лише у верхшх ввддшах тонкого кишечника, високу бю-доступнiсть препарату та мжмальний вплив на кишкову мiкрофлору. 1мпонуе i те, що Флемоксин Солютаб створюе високу та стабiльну концентра-цiю в харкотиннi, що тдвищуе санацiйний ефект (Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2002).
При загостренш рецидивуючого, хронiчного бронхiтiв показаннями до призначення антибю-тикiв е наявнiсть клтчних (слизисто-гнiйний або гнiйний характер харкотиння, ознаки штоксикацш-ного синдрому) та рентгенолопчних ознак актив-ностi бронхолегеневого процесу, а також видшення з харкотиння патогенно! мжрофлори (> 105 КУО/мл секрету). Здебшьшого видшяють Streptococcus pneumoniae (32—40 %), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis як у монокультур^ так i в асо-цiацiях. 1мпонують результати окремих дослiджень (Антипкш Ю.Г., 2008), що акцентують увагу на ролi асощацИ збудникiв у 41 % випадюв бронхiту в дней, iз цим узгоджуються й нашi власнi данi.
Останнiм часом спостерлаеться зростання ролi iнфекцiй, викликаних патогенними збудниками, якi продукують ß-лактамази, та здатних руйнувати ß-лактамне кшьце у структурi пенiцилiнiв та цефа-лоспоринiв. Такий механiзм захисту притаманний Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, енте-робактерiям. Саме тому розширився дiапазон за-стосування в клiнiчнiй практищ сполук, здатних шактивувати ß-лактамазу бактерш, а саме: клавула-новоï кислоти (клавуланат), сульбактаму, тазобак-таму (iнгiбiторiв ß-лактамаз). Створення комбшо-ваних (захищених) препаратiв дало змогу не лише зберегти «старЬ> пенiцилiни, але суттево розши-рити спектр ЗСх дИ щодо грамнегативних бактерiй. Широко застосовуеться комбшащя амоксицилiну та клавуланату. Пдвищений iнтерес до цiеï гру-пи антибютиюв пояснюеться й тим, що з'явились новi лiкарськi форми, яю покращують його пере-носимiсть i забезпечують добру бiодоступнiсть. Зокрема, Флемоклав Солютаб (амоксицилш/кла-вуланат), що випускаеться у формi диспергованих таблеток. Препарат представлений мжросферами, що мiстять амоксицилш та клавуланову кислоту. Швидке та максимально повне всмоктування ак-тивних компонента у верхнiх вщщлах тон^ киш-
Банадыга Н.В.
Кафедра педиатрии ФПО, Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского
выбор антибактериальной терапии в лечении бронхитов у детей
Резюме. В статье рассмотрены вопросы этиологии наиболее часто встречающихся форм бронхитов у детей, роль бактериальных возбудителей в течении этих заболеваний, а также особенности течения и выбор рациональной антибактериальной терапии.
ки забезпечуе швидкий ефект антибютично'1 дГ1, а також суттево зменшуе час перебування амокси-цилшу та клавуланово! кислоти в кишечнику, зво-дячи до мжмуму 1х негативний вплив на кишкову мжрофлору. Завдяки цьому ми запоблаемо основному побiчному ефекту — дiарейному синдрому, пов'язаному з побiчними реакцiями клавуланово! кислоти. Флемоклав Солютаб у разi потреби добре поеднуеться з амшоглжозидами, цефалоспорина-ми, ванкомiцином (синергiчна дiя).
До того ж амоксицилiн/клавуланат високо-активний проти таких анаеробiв, як Bacteroides, Berdotella i Fusobacterium, що зазвичай виявля-ються в дггей при супутнiх захворюваннях орга-шв дихання — хрошчних тонзилпах i синуситах (Самсыгина Г.А., Саидова Н.А., 2004).
Принципове значення в повсякденнш практищ лжаря мае правильний шлях введення (за-стосування) антибютика. У переважнш бшьшосп випадюв, коли бронхи" мае неускладнений пере-бГг, штоксикацшний синдром мшмальний, за-стосовують сучасш антибактерГальш препарати Гз доброю бюдоступшстю для перорального засто-сування (Флемоксин Солютаб, Флемоклав Солютаб). Тривалють терапп в цьому випадку сягае 7 дшв (або тривалють гарячки та 2—3 дш нормально! температури тгла).
Список л1тератури
1. Банадига Н.В. Бронхти у дтей. — Тернопшь: Воля, 2010. — 192 с.
2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П, Юлиш Е.И. Антимикробная терапия распространенных заболеваний в детском возрасте. — К., 2004.
3. Клинические и патогенетические особенности разных вариантов хронического бронхита у детей/ Смирнова М.О., Рози-нова Н.Н., Костюченко М.В. и др.//Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 2007. — № 3. — С. 22-27.
4. Костромша В.П., Речкша О.О, Усанова В.О. Сучаст тдходи до лжування захворювань оргатв дихання у дтей (методичт рекомендаци) // Укр. пульмон. журнал. — 2005. — № 3. — С. 68-72.
5. Кобец Т. Патогенетическая терапия острых бронхитов у детей // Medicus Amicus. — 2005. — № 5.
6. Самсыгина Г.А., Саидова Н.А.. Показания и противопоказания к проведению антибактериальной терапии при острой ин-фекцииреспираторного тракта у детей// Consilium Med. — 2004.
7. Сучаст тдходи до дiагностики, профыактики рециди-вуючих i хротчних бронхов у дтей / Антипкн Ю.Г., Арабсь-ка Л.П., Смiрнова О.А. та ствавт. — Кшв, 2003. — 122 с.
Отримано 13.02.13 □
Banadyga N.V.
Department of Pediatrics of the Faculty of Postgraduate Education, Ternopil State Medical University named after I.Ya. Gorbachevsky, Ternopil, Ukraine
THE CHOICE OF ANTIBIOTIC THERAPY IN TREATMENT OF BRONCHITIS IN CHILDREN
Summary. The article deals with the questions of the etiology of the most common forms ofbronchitis in children, the role ofbacte-rial pathogens in clinical course of these diseases, as well as features of clinical course and choice of rational antibiotic therapy.
