CC BY
29
Огляд л!тератури
УДК 616.2-053.2+615.33.032.31 МАРУШКО Ю.В., ГИЩАК Т.В.
Нацюнальний медичний унверситет¡м. О.О. Богомольца, м. Ки!в
ПЕРСПЕКТИВИ ЗАСТОСУВАННЯ ПЕРОРАЛЬНИХ
__■ __■ ■ W __■
ЦЕФАЛОСПОРИН1В У ПЕД1АТРИЧН1И ПРАКТИЦ1, ТЕРАПй' ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАЫВ ДИХАННЯ
Резюме. У cmammi наведено дат про застосування пероральних цефалоспоритв (Лексин, Цефутил, Цефодокс) у педiатричнiй практищ, для лкування захворювань оргатв дихання в дтей. Наведено дан лтератури i власн до^дження кяМчног ефективностi й безпеки пероральних цефалоспоритв.
У педаатричнш практищ питання вибору препарату для аигибактерiальноl терапп завжди стояло гостро. Не-обхщтсть компромюу м1ж ефектившстю, безпечнiстю та економiчною доцiльнiстю застосування антибютика вимагае постiйного переглядання спектра лкарських за-собiв, що е препаратами вибору в лкувант захворювань. Найбтьш поширеними в амбулаторнiй практищ педиатра е гострi рестраторт захворювання, що становлять близько 70—80 % уск хвороб дитячого населения [9, 14], у тому числ1 й захворювання бронхолегенево! системи, та ЛОР-патолопя, як гостра, так i загострення хротчно! внаслщж перенесених вiрусних iнфекцiй. Респiраторнi шфекцИ викликае ряд патогенних мiкроорганiзмiв. Найбтьш поширеними патогенами-збудниками рiзних вщщ-лiв дихальних шлях1в е пневмокок (Str.pneumoniae), гемо-фiльна паличка (H.influenzae), Р-гемолгтичний стрептокок групи А (Str.pyogenes), M.catarrhalis, патогенний стафто-кок (S.aureus), атиповi мiкроорганiзми та iншi, але кожна нозологiя мае свiй спектр збудниюв, що повинен врахо-вувати педиатр при виборi антибактерiального препарату.
Збудником одного з найбтьш поширених бактерiаль-них ускладнень ГРВ1 — тонзилофарингтв у 30—50 % дь тей е Р-гемолгтичний стрептокок (БГС) групи А (БГСА, мiжнародна абревiатура GABHS — group A beta-hemolytic streptococci), в iнших випадках — БГС груп С, G i F, мiкоплазма (M.pneumoniae) и хламщофта пневмонИ (Chl.pneumoniae). При гострому тонзил1т1 (тонзилофа-ринг1т1) переважним збудником також залишаеться БГС групи А. Тонзилгга мають теиденцiю до ранньо! хрошза-цИ: бiльше шж у половин1 випадюв беруть свш початок 1з перших рок1в життя [28, 38]. Сл!д також зазначити, що в датей, як1 часто хворшть на гостр1 респiраторнi захворювання, та в датей, як мають хрон1чну патологiю верхиiх дихальних шлянв, 1з часом змiнюеться склад асощацш мiкроорганiзмiв та птвищуеться ризик розвитку бактерь альних ускладнень.
Збудниками гострих синуситiв та риносинуситiв у бiльшостi випадюв е Str.pneumoniae та H.influenzae, рщ-ше — Str.pyogenes (ця група викликае захворювання, що вiдрiзняеться тяжким перебiгом та бтьшим втсотком розвитку ускладнень). Певну роль вщграе золотистий стафтокок (S.aureus) як збудник гострих синуситiв, а також M.catarrhalis. При ускладнених синуситах виявляють i анаеробних збудниюв (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Corynebacterium spp.). Приблизно у 20—25 % випадюв гострих риносинусилв рееструеться змiшана мiкрофлора [3]. Бактерiальний спектр збудниюв хрошчних синуси-тiв дещо вiдрiзняеться вт такого гостро! патологи. Уна-слiдок хротчно! гшоаерацп пазух, запалення та набряку слизово! носа серед мiкроорганiзмiв, що висiваються, е анаероби, рiзнi мiкроорганiзми та !х асощащ!. Мають значения S.aureus, Str.pneumoniae, H.influenzae, грамне-гативнi бактерп, гриби. Слт зазначити, що вт 3 до 15 % ГРВ1 у датей ускладнюеться синуситами.
Серед бактерiальних збудниюв броихiтiв переважа-ють пневмококи (32—40 % випадк1в), гемофiльна паличка (15—20 %), рщше — мкоплазма, хламiдофiла пневмо-т! та iншi збудники.
Проблема лiкувания шфекцшно-запальних захворювань дихальних шлях1в (ДШ) та ЛОР-органiв завжди пов'язана з вибором антибактерiального препарату, особливо в умовах змiн етюлопчно! структури захворювань та розвитку резистентностi збудниюв до юнуючих анти-бiотикiв [12, 24, 32]. Ефектившсть етютропно! тераш! значною мiрою залежить вт визначення мкрооргашзму та його чутливостi до анташкробного препарату, проте на практищ первинне антибактерiальне лiкувания при-значаеться емтрично. Рацiональна емпiрична антибак-терiальна терапгя повинна передбачати вибiр препарату, активного проти вск iмовiрних у данш клiнiчнiй ситуащ! збудник1в [4, 25, 36]. Тому вивчення антибютиюв широ-
кого спектра да, динамiчне спостереження за !х ефектив-нiстю в лкуванш рiзних нозологiчних форм залишаеться актуальним.
При виборi емтрично! антибактерiальноi терапи слщ враховувати сучаснi тенденци до зростання резистент-ностi пневмокоюв до природних пенiцилiнiв, еритромi-цину.
6.1. Юлш та спiвавтори (2006) [33] на основi ви-вчення чутливостi збудниыв позалiкарняних пневмонiй у дiтей протягом 2001—2006 роыв вiдзначають зниження чутливосл до амоксицилiну/клавуланату, незахищених пенiцилiнiв, до деяких фторхiнолонiв (офлоксацин, ци-профлоксацин). Str.pneumoniae, S.pyogenеs, М.еШаггкаШ, Н.т/1иеп1ае в рядi випадюв були стiйкими до азитромь цину.
В Украiнi та Росп переважна кшьюсть мкрооргашз-м1в, що викликають захворювання дихальних шляхов та ЛОР-оргашв, зберiгають високу чутливiсть до цефалос-поринiв [29, 36]. Це обГрунтовуе '1х застосування в лшу-ваннi рестраторно! патолот i робить препаратами вибо-ру при даних захворюваннях [6, 15, 21].
Цефалоспориновi антибiотики, що сьогоднi е най-бiльш широко застосовуваними антимiкробними препаратами в кшнчшй практицi, були вщкрил на початку 60-х роив ХХ столггтя. Популярнiсть використання цих препаралв пояснюеться наявнiстю в них таких характер-них особливостей:
— бактерицидна дая;
— добрi фармакокшетичш показники;
— стiйкiсть до Ь-лактамаз стафтокоюв у препаратiв I i II поколiння i грамнегативних бактерiй у препаратiв III i IV поколшня;
— добра переносимiсть, низька токсичшсть i невелика частота побiчних явищ;
— простота i зручнiсть дозування;
— можливiсть поеднання з iншими антибактерiаль-ними засобами [2].
Залежно вщ спектра анташкробно! активностi це-фалоспорини прийнято подшяти на дек1лька поколiнь (табл. 1).
Фармакомнетика цефалоспориыв
Цефалоспорини добре всмоктуються при внутрiшньом'язовому введеннi. Бiльшiсть цефалоспори-нiв погано всмоктуються з травного тракту. Проте час-тина препаралв абсорбуеться досить добре i тому може вводитися перорально. Бiодоступнiсть останнiх — 40— 95 %. Вони накопичуються в кровi в бактерицидних кон-центрацiях, що й забезпечуе необхщний фармакотера-певтичний ефект. Концентрацiя в тканинах i рщинах —
30—70 %, у середину клiтини препарати не проникають. У кровi цефалоспорини частково зв'язуються з бтками плазми. Проникшсть крiзь фiзiологiчнi бар'ери мае таи особливостк препарати I поколшня не проникають; II поколшня — помiрно при запаленш; III—IV поколшня добре проникають при запаленш (за винятком цефопе-разону).
Трансплацентарна проникнiсть становить 20—40 %. Препарати цефалоспоринiв не метаболiзуються в орга-нiзмi, за винятком цефотаксиму, що перетворюеться на активний метаболгг. Бiльшiсть цефалоспоринових анти-бiотикiв виводяться нирками (фiльтрацiею i секрецiею), окремi препарати — переважно з жовчю в кишечник (це-фоперазон, цефтрiаксон).
Група цефалоспоринiв привертае увагу клшщислв ще й тим, що деяю з цих антибiотикiв мають як паранте-ральнi, так i пероральш форми, що можна застосовувати послщовно (перехщ з iн'екцiйного введення препарату на прийом перорального антибiотика зi схожим спектром антимкробно! активносл) [27].
О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов (2003) вщзна-чають, що з появою нових оральних антибiотикiв стало можливим частiше призначення антибiотикiв усередину при запальних захворюваннях респiраторного тракту [7]. Пероральш л^рсьт форми антибютитв зручнi у ви-користаннi й не викликають психолопчних травм при 1х введеннi в дней на вщмшу вщ препаратiв, що вводяться внутршньом'язово чи внутрiшньовенно.
Пероральна антибактерiальна терапiя як стартове лi-кування показана перш за все при легких i середньотяж-ких формах хвороби, зокрема при неускладнених гострих пневмонiях.
В Укра'1ш зареестровано ряд цефалоспоринових препаралв. Серед них i тi, що мають пероральш форми (табл. 2).
Одним iз широкозастосовуваних препаралв, що ви-користовуеться на догосштальному етапi в педiатрil, е Лексин (цефалексин, цефалоспорин I поколiння). Антимшробний спектр Лексину охоплюе Str.pyogenes, Str.viridans, Str.pneumoniae, а також E.coli, Pr.mirabilis, Klebsiella spp., H.influenzae, M.catarrhalis. Мехашзм д!1 бактерицидний. Найбiльш ефективний щодо iнфекцiй, викликаних стафiло- та стрептококами, враховуючи л, що продукують ß-лактамази. Лексин стiйкий до кислого середовища шлунка, швидко та практично повшс-тю засвоюеться в кишечнику, що мiнiмiзуе його вплив на кишкову флору та вiрогiднiсть розвитку дисбiозу. Близько 80—100 % препарату виводиться нирками в не-змшеному виглядi, тому Лексин мало впливае на роботу печшки.
Таблиця 1. Антим1кробний спектр цефалоспоринiв (С.В. Яковлев, 1999, 2001)
Поколшня цефалоспоришв Актившсть щодо Стiйкiсть до бета-лактамаз
грампозитивних бактерм грамнегативних бактерiй стафiлококiв грамнегативних бактерм
1 +++ +/- ++ -
II ++ + ++ +/-
III + +++ + +
IV ++ +++ ++ ++
Таблиця 2. Класифкаця цефалоспорин1в
Шлях введення Поколiння цефалоспоринових антибютиюв
1 II III IV
1н'екцшний Цефазолш Цефрадин Цефамандол Цефокситин Цефуроксим Цефотаксим Цефтрiаксон Цефоперазон Цефтазидим Цефтром Цефепiм
Всередину Цефалексин (Лексин®) Цефадроксил Цефуроксиму аксетил (Цефутил) Цефаклор Цефксим (Цефiкс) Цефтибутен Цефподоксиму проксетил (Цефодокс)
Лексин застосовуеться для терап!! захворювань верх-Hix ДШ. Так, О.В. Тяжка та ствавт. [30] спостерiгали д!-тей, хворих на гострий простий бронх!т, що перебкав на тш хрошчних вогнищ шфекц!!. Доведена висока клшчна ефектившсть Лексину (93,3 %). Вщзначеш клИчна без-печшсть препарату, добра переносимють, можливють за-стосування з шшими медикаментами. Результати шших дослщжень [26] також свщчать про високу ефектившсть Лексину в терап!! дтей !з рецидивуючим бронх!том у пе-рюд! загострення.
6.1. Юл!ш та ствавт. [34] використали Лексин у лщу-ванн бактер!альних ускладнень ГРВ1 (гострий середнш отит, синусит, бронхт) у дней раннього вку як в амбу-латорних, так i в стацюнарних умовах. Результати досль джень свщчать про високу ефектившсть Лексину, а форма випуску у вигляд! суспенз!! зручна для застосування в дней раннього вку.
На сьотодн проблема гострого та, особливо, хрошч-ного тонзилпу (ХТ) насамперед обумовлена як поши-решстю дано! патолог!! серед дитячого населения, так i можливютю розвитку р^знома^тних ускладнень. Частка захворювань на ХТ становить до 9 % серед ус!х захворювань у дней, причому в груш дней, як! часто хворшть, частота ХТ становить до 43 %, а у груш дггей !з хрон!чною патолопею ЛОР-оргашв — 54—79 % [11]. За власними спостереженнями, частота хрон!чного декомпенсовано-го тонзилiту в дггей, як1 часто xворiють на ресшраторш шфекц!!, залежно в!д вку сягае до 42,8 % випадк!в. БГС групи А — часта причина тонзилпу.
Упродовж останнix п'яти десятилиь пенiцилiн е препаратом вибору для лкування тонзилпу, спричинено-го БГС групи А. З початку 80-х роив минулого столитя з'явилися дослщження, що засвщчили неефективнiсть пенщилшу при БГСА-шфекц!!. J.R. Casey [37] був проведений метаанал!з на подстав! вс!х доступних рандомь зованих контрольованих дослщжень, присвячених данш проблем!.
У метаанал!з включен! дослiджения за такими крите-р!ями: пащенти молодш! 18 рок1в, бактерiологiчне п!д-твердження БГСА-етюлог!! експрес-тестом або культу-ральним дослiджениям, випадковий розподт по групах, що отримували цефалоспорини або пенщитн упродовж 10 дшв, i бактерюлопчний контроль ефективност шсля закiичения терапи.
В1ропдшсть бактерюлопчно! неефективностi була значно нижчою (р < 0,00001) при призначенш пе-роральних цефалоспоришв (цефалексин, цефадрок-сил, цефуроксим, цефподоксим, цефпрозил, цефксим, цефтибутен) пор!вняно з пероральним пенiцилiном.
Оцiнювався вплив рiзних чинниыв на висновок про вищу ефектившсть цефалоспоришв. Аналогiчний висновок був отриманий у подвшних слiпих досл!джен-нях (вiдношення шансiв (ВШ) = 2,31; 95% довiрчий iнтервал (Д1) 1,39—3,85), високояк1сних дослiдженнях (понад 2 бали за шкалою Джадада) (ВШ = 2,50; 95% Д1 1,85—3,36), досл!дженнях iз добре описаними кль нiчними проявами (ВШ = 2,12; 95% Д1 1,54-2,90), до-сл!дженнях iз ретельним контролем комплайентностi (ВШ = 2,85; 95% Д1 2,33-3,47), iз серотипуванням збудника (ВШ = 3,10; 95% Д1 2,42-3,98), з елiмiнацiею нос!!в (ВШ = 2,51; 95% Д1 1,55-4,08) i в досл!дженнях iз контрольним бактерiологiчним досл!дженням на 3-14-й день пiсля закшчення курсу терапи (ВШ = 3,53; 95% Д1 2,75-4,54).
Грунтуючись на результатах дослщження, автори п!д-тримують застосування цефалоспоринiв як препаратiв вибору для лкування БГСА-тонзилофарингiту [40].
Враховуючи антимiкробну активнiсть пероральних цефалоспоринових антибютиюв та !х фармакокiнетичнi можливосл, ми (Ю.В. Марушко та спiвавт.) використали Лексин (цефалексин моногщрат) у терапи загострення хрошчного тонзилпу в дггей [18, 20]. Ефективнiсть препарату в лкуванш респiраторних iнфекцiй при 3-4-кратному прийом! була доведена в багатьох дослщженнях, у той же час 2-кратний прийом був менш вивченим, що також стало метою дослщження [18].
Серед ус!х обстежених !з загостренням хрошчного тонзилпу нами були вiдiбранi 40 дней, у яких з урахуван-ням обстеження була визначена стрептококова етюлопя тонзилпу. ус! дни отримали десятиденний курс Лексину з розрахунку 30-50 мг/кг/добу за 2 прийоми. Контингент обстежених був рандомгзований на 2 вков! групи: молод-ша група (I) — 20 дней вком в!д 3 до 7 роив, старша група (II) — 20 дней вком в!д 7 до 12 роив.
На фон! проведено! терап!! Лексином вщзначена позитивна динамка симптом!в загострення ХТ в обох групах: значне зменшення штоксикац!!, лихоманки вже на 3-тю добу г практичне усунення на 5-ту добу терапii. Не-приемний запах з рота також зникав до 3—5-1 доби проведено! терап!!. Бть у горл! штенсившше зшмався у хворих молодшо! вково! групи пор!вняно з! старшими диьми. Вщчуття сухост! ! перхоти в горл! на фон! курсово! терап!! Лексином зняте в усгх дней молодшо! вково! групи й у 90 % дней старшо! вково! групи, в шших значно змен-шувалось у динамщ! Змши фарингоскошчних ознак ХТ в обстежених групах мали також подгбний характер. Так, г!перем!я й шфтьтрацш в мигдаликах значно зменшили-ся на 5-ту добу терап!! й були усунеш на 10-ту добу терап!!
в уск д1тей молодшо! вкюво! групи та в 90 % датей старшо! вюэво! групи. М1сцев1 змши в мигдаликах в 1нших дггей старшо! групи значно регресували, хоча й залишалися п1сля курсу проведено! терап!!. В1дзначен1 под1бн1 зм1ни 1 при пор1внянш обох груп при оцшщ характеру гшертро-ф!! мигдалиюв.
При бактер1олог1чному обстеженн1 визначено, що санац1я вогнища шфекцп в дггей 1з ХТ п1сля застосуван-ня Лексину в молодш1й в1ков1й груш досягнута в 90 %, у старшш — також у 90 % випадав.
Прийом препарату Лексин не викликав у д1тей значи-мих негативних кл1н1чних ефект1в. Препарат добре пере-носився д1тьми. Ттьки в одн1е! дитини з молодшо! групи вщшчали незначне вщчуття дискомфорту в живот1, що не потребувало вщмши препарату й самост1йно минуло на 3-тю добу л1кування.
Н.В. Нагорна та ствавт. [20] визначили чутлив1сть до Лексину в 90,1 % штам1в Str.pneumoniae, у 87,2 % — Str.pyogenes, у 80,0 % — St.aureus, що стало основою для його включения в комплекс терат! загострення ХТ у да-тей 1з сполучнотканинною дисплаз1ею серця. Отриман1 позитивн1 кл1н1ко-бактер1олог1чн1 результати.
Нами (Ю.В. Марушко, О.О. Шсоченко, 2009 [19]) проведено визначення структури захворювань у пед1атричн1й практищ, що потребували призначення антибактер1аль-но! терапй, та вивчення ефективност1 препарату Лексин у педаатричнш практиц1 на догосп1тальному етап1. У досль дження були залучен1 д1ти, як1 спостерталися в дитячих пол1кл1н1ках м. Киева, м. Донецька та Донецько! обласп (м. Горл1вка, м. Мар1уполь) та м. Мелггополя. Хвор1 для дослщження були вщбраш методом суцтьно! виб1рки, отриман1 дан1 результат1в застосування Лексину були проведен! ретроградно. Як показники анал!зу виступи-ли нозолог!чна форма захворювання, що вимагала призначення антибютика, тривал!сть лiкувания, утримання гшертерми, штоксикац!!, л!мфаденопат!!, динам!ка пе-ребиу захворювания та картини периферично! кров! (оць нювалися наявн!сть лейкоцитозу та зсуву формули вл!во).
У дослщженш було проанал!зовано 397 випадюв за-стосування антиб!отика Лексин у дггей, ¡з них в!ком до 1 року було 46 (11,59 %) пащенлв, вщ 1 до 3 — 105 (26,45 %), вщ 4 до 6 рок1в — 101 (25,44 %), вщ 7 до 12 — 68 (17,12 %), понад 12 роив — 77 (19,4 %) датей.
Структура захворювань, що потребували призначення антибютика, серед р!зних вюэвих груп була р!зною. Серед них — ГРЗ ¡з тривалою гшертерм!ею, затяжним переб!гом (15—20 %); ГРЗ, що ускладнились гострим отитом, гострим синуситом, тонзилггом та фаринг!том (30—40 %); гострий отит; трахе!т; бронхит, обструктивний бронхит (30—49 %), ГРЗ, гострий телонефрит (2—5 %), фурункульоз (2—5 %) та шш1
У цтому ефективн!сть застосування Лексину в за-значен!й категорй пац!ент!в становила 98,7 %. Ттьки в 1,3 % пащентав прийом Лексину виявився неефектив-ним. Така ситуац!я, можливо, пояснюеться наявн!стю в пац!ент!в флори, не чутливо! до антиб!отика (рис. 1).
На нашу думку, така висока ефектившсть препарату обумовлена тим фактом, що показаннями для засто-сування Лексину в нашому досл!дженн! первинно було обрано шфекци з найбтьшою в!рог!дн!стю грампозитив-
Рисунок 1. Кл1н1чна ефективнсть застосуван-ня препарату Лексин при ¡нфекц1ях дихальних шляхв у дтей
но! етюлог!! захворювання, в першу чергу rocTpi нетяжк! бактеpiальнi шфекц!! ЛОР-оргашв, дихальних шляхгв.
Цефутил (цефуроксиму аксетил) являе собою на-пiвсинтетичний цефалоспориновий антибiотик II по-колiння 3i стiйкiстю до ß-лактамаз i бактерицидним ефектом проти бтьшосл грампозитивних (S.aureus, Str^neumoniae, Str^yogenes, Str^ata^ae та ш. стреп-тококи групи В, Bordetella pertusis, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides spp.) та грамнегативних бактерш (H.inftuenzae et parainftuenzae, M.catarrhatis, E.coti, Satmonetta spp., Pr.mirabitis et rettgeri, Neisseria gonorr^eae), спектр да! його включае штами, стiйкi до пенiцилiну, ампiцилiну та амоксицилшу. Це-фуроксим являе собою неактивну сполуку, що швид-ко гiдpолiзуеться в слизовiй оболонцi тонко! кишки з утворенням активного цефуроксиму, що швидко всмоктуеться в кров. Вщсутнш суттевий вплив на мь кробюценоз кишечника. Цефутил приймаеться все-редину з !жею або вщразу пiсля прийому !жi. Препарат проникае через гематоенцефалiчний бар'ер. Можли-вим е використання цефуроксиму в стушнчастш по-слiдовнiй терап!! iз застосуванням парентеральних i пероральних форм препарату.
На сьогоднi piвень захвоpюваностi на бронх!ти серед дитячого населения, за даними ряду автоpiв, коливаеться вщ 15 до 50 % i значно зростае (до 50—90 %) у дiтей, як! часто хвоpiють на гостpi ресшраторш захворювання, особливо в еколопчно несприятливих pегiонах. Захворюва-нiсть на бронх!ти переважае у датей вюэм вiд 1 до 3 роив i коливаеться в межах 75—250 на 1000 дггей на р!к залежно вiд епiдемiологiчно! ситуацГ! [13, 16, 25].
Адекватна терап!я бронхтв вимагае чикого знання етiологiчного чинника захворювання. Причинами го-строго i рецидивуючого бронхтв у датей у переважшй бтьшоста випадкгв е шфекцшш агенти: в!руси, бактер!! та в!русно-бактер!альш асощац!!. На сучасному етап вь домо близько 200 в!рушв та 50 рГзномаштних бактерш, як! потенцшно можуть викликати розвиток бронх!т!в у дггей [6, 13]. 1з бактерш у половини хворих на гострий бронхгт визначають пневмокок, в шших випадках — гемофтьну паличку, шш! стрептококи або моракселу [8].
Згщно з Наказом МОЗ Укра!ни [23], антибютикоте-рап!я за наявного гострого бронхгту в пед!атричн!й прак-тищ показана датям перших 6 мюящв життя; за тяжкого
рвбИна
переб1гу бронхгту (нейротоксикоз та !н.); обтяжливого преморб!дного фону (пологова травма, недоношешсть, г!потроф!я тощо); активац!! хрон1чних вогнищ шфекц!! (тонзил1т, отит ! ш.); при п!дозр1 на нашарування бак-тер1ально! шфекц!! (лихоманка з температурою тта, ви-щою за 39 °С, виражен! симптоми штоксикац!!, наявшсть задишки, асиметргя хришв, лейкоцитоз та збтьшена швидкгсть осгдання еритроцит1в). Затяжний перебк за-хворювання, особливо за шдозри на внутр1шньокл1-тинну природу збудника, а також розвиток бронхюлгту (смертшсть в!д якого сягае 1-3 %) можуть служити показаниями до призначення антибютикотерап!! [6, 13]. Показаннями до призначення антибютикгв необидно вважати також наявшсть слизисто-гншного та гншного харкотиння в поеднанн! з вираженою штоксикащею [6].
Ефектившсть етютропно! терап!! в дтгей !з бронхгта-ми, викликаними бактер1альною шфекцгею, залежить в!д можливост! щентифкац!! шфекцшного чинника та його чутливост1 до антим1кробного препарату. По сут1, первинне призначення антибютика, за необх!дност1, в!д-буваеться в практичн1й д!яльност1 емп1рично. Рацюналь-на емп1рична антиб1отикотерап!я гострих бронхтв у д1-тей потребуе призначення препарат1в широкого спектра з можливютю активно'! д1! на 1мов1рних збудникгв у кон-кретн1й кл1н1чн1й ситуац!!.
Необхгдно враховувати, що респ1раторн1 захворю-вання в дгтей часто повторюються, при кожному з них у практичнш д!яльност1 часто призначаються антибютики. При антибютикотерап!! враховують попередн1 призна-чення, тому часто виникае потреба застосування анти-бактер1альних препарат1в шших груп, бтьш широкого спектра д!!. З урахуванням широти спектра антибактер1-ально! д!! в терап!! респ1раторних 1нфекц1й цефалоспори-ни займають передов1 позиц!! [6].
Проведено багато досл!джень щодо ефективност1 препарату Цефутил у дитяч1й практищ, зокрема в дитяч1й пульмонолог!!. Препарат мае високу активн1сть при л1ку-ванн1 захворювань орган1в дихання в дгтей р1зного в1ку.
Цефутил добре переноситься, не викликае значних поб1чних реакцш. Практично не впливае на мкробюце-ноз кишечника. Таблетована форма з р!зним дозуванням зручна для застосування в д1тей р1зних в1кових груп по-чинаючи з 6-м1сячного в1ку. Цефутил може з усп1хом за-стосовуватися амбулаторно [22].
Робота О.6. Абатурова [1] присвячена лкуванню Це-футилом неускладнених форм пневмон1й у д!тей ранньо-го в1ку. Ктшчне дослГдження Цефутилу як стартового антибютика при л1куванш неускладнених форм пневмо-н1й у дтгей раннього в1ку показало його високу ефектившсть (92,6 %), оптимальн1 фармакок!нетичн1 властивост1 (щадний метод л1кування завдяки пероральному прийо-му ! можлив1сть застосування 2 рази на добу, висока бак-терицидшсть), безпеку ! добру переносимють, в!дсутн1сть поб1чних ефект1в.
Доведена висока ефектившсть Цефутилу (96 %) [5] при лкуванш !нфекц1й дихальних шлях!в та ЛОР-орган1в, що переб1гають на тл1 хрон1чних вогнищ шфек-ц1й у д1тей. Установлено, що призначення препарату в комплексному лкуванш д!тей з !нфекц1ею дихальних шлях!в та ЛОР-орган1в призводить до бтьш швидкого
покращення загального стану хворих, скорочення три-валост1 !нтоксикац1йного синдрому, лихоманки, сухих хришв у легенях тощо. Це дозволяе скоротити строки пе-ребувания в стац1онар1 на 4 доби у хворих основно! групи порГвняно з контрольною групою. Препарат добре пере-носився хворими, зручний у дозуванн! та застосуванш, в1дмови в!д прийому або небажаних ефект1в при його ви-користанш не спостер1галось.
6.1. Юл1ш та ствавт. [35] застосували Цефутил для л1-кувания позалкарняних пневмон1й середнього ступеня тяжкост1. Цефутил добре переносився д!тьми, не викли-кав негативних реакц1й. Проведен! кл1н1чн1 дослiджения 1з застосування Цефутилу дозволяють рекомендувати його як стартову антибактер1альну терап1ю позалкарня-но! пневмон!! в дтгей.
Нами (Ю.В. Марушко, Г.Г. Шеф) [17] також прове-дене вивчення ктшчно! ефективност1 антибактер1аль-ного препарату Цефутил у комплекснш терап!! гострих бронхтв !з нашаруванням бактер1ально! шфекц!! в д!тей р1зних в1кових груп (1-ша група — 2-6 рок!в, 2-га — 7-15 рок!в). У дгтей 1з бронх!том на бактер1альний характер запального процесу вказували висока температура три-вал1стю 3 доби 1 бтьше, виражена 1нтоксикац!я, кашель з1 слизисто-гн1йним харкотинням, ф1зикальн1 дан1, за-пальн1 зм1ни в гемограм1. У бтьшосл одночасно спосте-р1галися ознаки запалення мигдаликгв, аденотонзил1т, явища гншного ришту, отит.
Ус1 пац1енти пройшли семиденний курс лкування антибактер1альним препаратом Цефутил у в1кових дозах: д!тям в1ком в!д 2 рок!в до 12 рок1в — 250 мг 2 рази на добу, д1тям 12 рок!в або з вагою бшьше нгж 50 кг — 250-500 мг 2 рази на добу. У комплекснш терап!! також використовувалися муколГтики, вщхаркувальш засоби, виамши, симптоматична терапгя, у тому числ1 за показаннями антитретики, та ф1з1отерапевтичн1 методи лiкувания; за необх!дност1 застосовувались антипста-м1нн1 препарати.
За результатами досл!джень позитивна динамка кл1-н1чних симптом1в та гематолог1чних показникгв на фон1 проведено! комплексно! терап!! з використанням препарату Цефутил спостеркалась в обох групах пац1ент1в 1з гострим бронхгтом. Зг!дно з отриманими даними, статистично в1рог!дно в групах спостер1галося покра-щення загального стану пац1ент1в, самопочуття вже на 3-й день л1кування, значно зменшувались 1нтоксикац!я, температура т1ла з нормал1зац1ею до к!нця курсу терап!! (р < 0,05, р < 0,01). В1рог!дно змшювалася характеристика кашлю: вже до 3-го дня терап!! зменшувалась штен-сивн1сть кашлю та покращувався характер мокротиння з полегшенням його вiдходжения 1 практичною л1кв!да-ц1ею кашлю до 7-го дня лГкування (незначний кашель збер1гався у 2 дтгей I групи), що не потребувало подаль-шого продовження прийому антиб1отик!в. Цим д1тям застосовувалася симптоматична терапгя. Т1льки одному пац1енту (3,3 %) був призначений шший антиб1отик у зв'язку з1 збереженням симптом1в бронхгту.
У груш дгтей в1ком понад 7 рокгв пор1вняно з молод-шою групою полегшення характеру 1 зменшення кашлю та покращення реолог1чних характеристик харкотиння з ефективним його виведенням було бтьш вираженим.
На фон нормалiзацil загального стану дггей та характеру трахеобронмального секрету в обох групах аускульта-тивна картина в легенях характеризувалась зменшенням кiлькостi хрипiв уже з 3-го дня й лквщащею !х до 7-го дня терапй, причому ця закономiрнiсть була вщчутшшою в дiтей старшо1 вково1 групи.
Одночасно спостерiгалася позитивна динамiка змш iз боку мигдаликiв, лiквiдувалися явища гнiйного ришту, аденотонзилiту. Гематолопчш показники (збшьшен-ня ШОЕ, лейкоцитоз, нейтрофшьоз) пiсля проведеного курсу терапй Цефутилом нормалiзувалися, тiльки в од-ше1 дитини першо1 групи й одше1 дитини друго1 групи вiдмiчено незначне пiдвищения ШОЕ, що усувалося через 3—4 днi без подовження терапй антибютиком. Препарат добре переносився пащентами обох груп, побiч-них реакцiй на прийом Цефутилу нами не вщзначено.
У щлому препарат Цефутил був ефективним у терапй 96,7 % пащенлв.
Таким чином, аналiз динамiки клшко-лаборатор-них даних свiдчить про високу ефективнiсть антибакте-рiальноl терапй бронхтв у дiтей препаратом Цефутил, причому швидший регрес клiнiко-лабораторних показ-ниыв спостерiгаеться в дiтей вiком понад 7 роив порiв-няно з молодшими дiтьми [17] (рис. 2).
За даними В.О. Шкорботун, К.В. Лях [31], емтричне призначення Цефутилу при гострому середньому отитi з термшом його прийому 5—7 дiб забезпечуе ефективне лiкувания цього захворювання i вiн може бути рекомен-дованим як препарат вибору до широкого використання в практищ.
Серед пероральних цефалоспоринiв III поколiния цефподоксиму проксетил (Цефодокс) мае антибактерь альну активнiсть проти грампозитивних та грамнегатив-них бактерiй, високу стабiльнiсть до дй бета-лактамаз. Цефодокс високоактивний щодо S.aureus, S.saprophyticus, Str.pneumoniae, Str.pyogenes, Str.agalactiae, Streptococcus spp. (групи C, F, G), H.influenzae (включаючи штами, що продукують ß-лактамазу) й parainfluenzae, K.pneumoniae й oxytoca, M.catarrhalis, N.gonorrhoeae (включаючи штами, що продукують ß-лактамазу), Pr.mirabilis, Pr.vulgaris, E.coli, Citrobacter diversus, Providentia rettgeri та шшь
Цефодокс належить до пролшв (prodrugs), що в ор-ганiзмi (у тонкш кишцi) деестерифiкуеться, перетворю-ючись на активний метаболгт цефподоксим, таким чином, мiнiмiзуеться ризик розвитку дисбюзу кишечника.
Позитивний досвщ використання Цефодоксу пода-ний у роботах В.В. Бережного та сшвавт. (2007), О.П. Во-лосовця та спiвавт. (2007, 2009), М.Л. Аряева та сшвавт. (2008) та шших.
У робота О.П. Волосовця та сшвавт. (2007) [10] ви-вчена ефектившсть та безпека препарату Цефодокс як антимкробно1 перорально1 терапй в дггей iз пневмонiею легкого ступеня тяжкостi. Уш дти отримували антибю-тик Цефодокс перорально в дозi 10 мг/кг на 2 прийоми, максимальна доза — 400 мг/добу.
Ефективнiсть лiкування Цефодоксом у даному огля-дi оцiнена як добра у 27,3 %, дуже добра — у 16 (72,7 %) дггей. Задовтьних i незадовiльних оцiнок не було. Алер-гiчних реакцiй не виявлено. Препарат добре переносився диьми. Побiчнi дй не виявлено.
%
У
100
96 96,70
80
60
40
20
0 W W W /
O.G. Абатуров та сшвавт., 2006 (n = 38, пневмошя) e.i. Юлш та сшвавт., 2007 (n = 44, пневмошя) Ю.В. Марушко та сшвавт., 2009 (n = 30, гострий бронх^)
Рисунок 2. Кл1н1чна ефективнсть застосування препарату Цефутил при iнфекцiях дихальних шляхв у дтей
Також О.П. Волосовцем та сшвавт. (2007) була ви-вчена ефектившсть та безпека препарату Цефодокс у cxeMi стушнчасто1 терапй у дггей i3 пневмошею в умовах педiатричного стащонару [9]. Усi дiти були роздалет на 2 групи. Дiти I групи i3 пневмонiею середнього ступеня тяжкост отримували Цефотаксим внутрiшньом'язово протягом усього курсу. Дгга II групи — стутнчасту терапiю: з першого дня парентерально Цефотаксим внутрiшньом'язово у вкових дозах, потiм на 4-й день, за умови досягнення позитивно! клшчно! динамки, пе-реводилися на терапш Цефодоксом перорально в дозi 10 мг/кг у 2 прийоми, максимальна доза — 400 мг/добу. О^м антибактерiальноï терапй, дiти обох груп отримували дезштоксикацшну терапш (за показниками), му-колiтичну терапш, фiзiотерапевтичнi процедури.
За даними авторiв, аналiз клiнiко-лабораторних даних у динамщ засвщчив, що ступiнчаста терапш з ви-користанням препарату Цефодокс у дггей iз пневмонiею середньо! тяжкостi була ефективною. Динамiка клшч-них проявiв практично не в^^знялася вщ тако! в дггей, яю отримували парентеральний цефалоспорин III по-колiння упродовж усього курсу лкування. Дiти II групи з 4-го дня не мали iн'екцiй, що значно пщвищувало як1сть 'к життя та усувало необГрунтовану психологiчну травму, що пщтверджувалось анкетами.
Таким чином, за сучасних умов у педатра для терапй нетяжких захворювань оргашв дихання, ЛОР-органiв е достатньо вагомий арсенал пероральних цефалоспори-нiв. Серед них Лексин, Цефутил, Цефодокс. Заслуговуе на увагу можливiсть застосування пероральних цефало-споринiв у ступiнчастiй терапй. На нашу думку, таю пре-парати повинш широко використатися в практищ лкаря педиатра.
Список лператури
1. Абатуров А.Е., Герасименко О.Н. Цефалоспорины для орального применения при лечении неосложненных форм пневмонии у детей // Современная педиатрия. — 2006. — № 4. — C. 56-58.
2. Александрова М.А., Дворецкий Л.И. Роль цефалоспоринов в лечении внебольничной пневмонии // РМЖ. — 2006. — Т. 14, № 21. — С. 1540-1544.
3. Антибактериальная терапия при заболеваниях респираторного тракта: реалии, проблемы, перспективы / С.В. Сидоренко, А. С. Лопатин, Л.В. Богун и др. // Здоров 'я Украти. — 2008. — № 8. — С. 52-53.
4. Белоусов Ю.Б. Антимикробная терапия// РМЖ.. — 1998. — Т. 2, № 12. — С. 231.
5. Використання препарату «Цефутил» в комплексному лжувант дтей з шфекцыми дихальних mrnxie та ЛОР-оргатв / I.I. Незгода, В.А. Кириленко, В.М. Южанта та т. // Современная педиатрия. — 2007. — № 1. — C. 43-46.
6. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Цефалоспорины в практике современной педиатрии. — Харьков: Прапор, 2007. — 184 с.
7. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Эволюция, проблемы и современные стандарты антимикробной терапии у детей // Ми-стецтво л^вання. — 2003. — № 5(5). — С. 19-23.
8. Волосовец А.П., Кривопустов С.П, Юлиш Е.И. Антимикробная терапия распространенных заболеваний в детском возрасте. — К, 2004. — 96с.
9. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Пероральный цефалоспори-новый антибиотик цефодокс (цефподоксима проксетил) в практике современной педиатрии: Метод. рекомендации. — К., 2007. — 26с.
10. Волосовец А.П., Кривопустов С.П, Дзюба О.Л., Мягкая Н.Н., Мороз Т.С. Опыт применения перорального цефалоспо-рина «Цефодокс» у детей с пневмониями // Современная педиатрия. — 2009. — № 6(28). — C. 48-50.
11. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Шишмарева Е.В. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей //Детские инфекции. — 2004. — № 1. — 7 с.
12. Гаращенко Т.И., Богомольский Т.И. Рациональная анти-биотикотерапия острых синуситов и тонзиллофарингитов у детей как профилактика осложнений // Актуальные вопросы отоларингологии детского возраста и фармакотерапия болезней ЛОР-органов. — М., 2001. — С. 83-84.
13. Костромта В.П., Речкта О.О. Рацюнальна антибютикотерапы бронхШв в педiатричнiй практищ//Клтчна iмунологiя. Алергологя. 1нфектологя. — 2007. — № 2(07). — С. 5-9.
14. Крамарев С.О, Костинська Н.6. Сучаст погляди на л^вання та профыактику ГРВ1 у дтей (методичт рекомендацй). — К., 2004. — 30 с.
15. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. — К.: Знання Украти, 2002. —108с.
16. Майданник В.Г. Эффективность применения препарата «Милистан от кашля» при острых бронхитах у детей (4 фаза клинических исследований) // Современная педиатрия. — 2006. — № 3(12). — С. 218-222.
17. Марушко Ю.В., Шеф Г.Г. Досвiд застосування препарату Цефутил в комплекстй терапи бронхШв у дтей // Современная педиатрия. — 2009. — № 2(24). — С. 29-31.
18. Марушко Ю.В., Шеф Г.Г, Марушко Т.В. Використання препарату Лексин в терапи стрептококового тонзилту у дтей// Современная педиатрия. — 2008. — № 3(20). — С. 49-51.
19. Марушко Ю.В., Лкоченко О.О. Дождження ефективностi застосування препарату Лексин в педiатричнiй практищ//Современная педиатрия. — 2009. — № 5(27). — С. 114-118.
20. Нагорная Н.В., Бордюгова О.С, Карташова О. С., Айдарова К.Ф. Особенности микрофлоры зева и пути ее коррекции при обострении хронического тонзиллита у детей с соединительнотканной дисплазией сердца // Современная педиатрия. — 2005. — № 4. — С. 61-63.
21. Орлюк И.Б. Антибиотикотерапия в педиатрии //Medicus Amicus. — 2002. — № 4. — С. 10-11.
22. Применение цефалоспоринового антибиотика цефутил у детей с заболеваниями органов дыхания// О.И. Ласица, К.В. Мел-
Марушко Ю.В., Гищак Т.В. Национальный медицинский университет им. A.A. Богомольца, г. Киев
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРОРАЛЬНЫХ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ, ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Резюме. В статье представлены данные об использовании пероральных цефалоспоринов (Лексин, Цефутил, Цефодокс) в педиатрической практике, для лечения заболеваний органов дыхания у детей. Представлены данные литературы и собственных исследований о клинической эффективности и безопасности пероральных цефалоспоринов.
лина, Е.Н. Охотникова и др.//Современная педиатрия. — 2006. — № 1. — С. 18-21.
23. Протоколи надання медичноi допомоги за спещальтстю «Дитяча пульмонологя». Наказ МОЗ Украни № 18 вiд 13.01.2005р.
24. Рациональная антибактериальная терапия у детей в амбулаторных условиях: Метод. рекомендации / И.Е. Иванова и др. — Чебоксары: Чуваш. ун-т, МУЗ, 2000. — 75с.
25. Самсыгина Г.А.. Антибиотики в лечении острых бронхитов у детей //Лечащий врач. — 2001. — № 1. — С. 21-26.
26. Сенаторова А..С, Бужинская Н.Р., Башкирова Н.В. Применение препарата лексин в лечении больных с рецидивирующим бронхитом// Современная педиатрия. — 2006. — № 4. — C. 53-54.
27. Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов // Клиническая фармакология и терапия. — 1997. — Т. 6, № 4.
28. Совершенствование антибактериальной терапии ОРВИ с бактериальными осложнениями у детей / Ф.С. Харламова, Т.П. Легкова, Л.И. Фельдфикс и др.//Здоров 'я Украгни. — 2009. — № 4/1. — С. 46-47.
29. Таточенко В.К., Кочесова Л.К., 1ланова М.А. Периодические и географические различия серотинового спектра пневмококков у детей с респираторными заболеваниями// ЖМЕИ. —1994. — № 3. — С. 3-10.
30. Тяжка О.В., Мартинова Л.6., Строй О.А., Слтачук Л.В. Застосування препарату лексин в л^вант хворих на гострий бронхт// Современная педиатрия. — 2006. — № 3. — С. 88-92.
31. Шкорботун В.О., Лях К.В. Наш достд використання препарату цефутил при л^вант пацiентiв з гострим гншним середтм отитом //Журнал вушних, носових та горлових хвороб. — 2005. — № 5. — С. 180.
32. Юлиш Е.И, Волосовец А..П. Клиника, диагностика и лечение внебольничной пневмонии у детей. — Донецк, 2004. — 215 с.
33. Юлиш Е.И, Подоляка В.Л., Бухтияров Э.В., Коринева Л.С. Изменение этиологической структуры возбудителей внебольнич-ных пневмоний и их чувствительности к антибиотикам у детей в течение пяти лет — 2001—2006гг. // Здоровье ребенка. — 2006. — № 2. — С. 11-15.
34. Юлиш Е.И, Сорока Ю.А.. Подходы к рациональной антибактериальной терапии осложненных форм острых респираторных вирусных инфекций у детей// Здоровье ребенка. — 2007. — № 5. — С. 38-42.
35. Юлиш Е.И, Сорока Ю.А., Левченко С.А.. Подходы к оптимизации антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у детей // Здоровье ребенка. — 2007. — № 4. — С. 29-32.
36. Яковлев С.В., Суворова М.П. Тактика эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у амбулаторных больных//Антибиотики и химиотерапия. — 1997. — № 10(42). — С. 23-28.
37. Casey J.R.. Metа-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children // Pediatrics. — 2004. — V. 113. — P. 866-82.
38. Comparison of two dosages ofazithromicin for three days versus penicillin V for ten days in acute group A streptococcal tonsillopharyngitis/Cohen R. et al. //The Pediatric infectious diseasejournal. — 2002. — № 21. — P. 297-303.
Отримано 20.10.11 □
Marushko Yu.V., Gyshchak T.V.
National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, Ukraine
THE PROSPECTS OF PERORAL CEPHALOSPORINS USE IN PEDIATRIC PRACTICE, OF PULMONARY DISEASES THERAPY
Summary. In the article there are presented the data about peroral cephalosporins (Lexin, Cefutil, Cefodox) use in pediatric practice, for treatment of pulmonary diseases in children. Literature data and data of our own researches on efficiency and safety of peroral cephalosporins are cited.
