CC BY
41
is^^T/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.2-002.1-018.73-08:615.33-053.2
ЛУКА К.Д.1,IЛЬЧЕНКО C.I.1, КОРЕНЮК О.С.1, А1ГТЯР С.П.2, ФОМЕНКОВА Н.В.3 1АЗ «Анпропетровська медична академя МОЗ Укра!ни» 2КЗ «Анпропетровська дитяча мська кл1нчна л1карня № 2» 3КЗ «Анпропетровська дитяча мСька кл1ннна л1карня № 5»
AKTYAAbHi ПИТАНИЯ 3 ПРОВЕДЕНИЯ AHTMBAKTEPiAAbHOI ТЕРАПП Y ДПЕЙ i3 ГОСТРИМИ PECПiPATOPHИMИ
3AXВOPЮВAHHЯMИ
Резюме. Уcmammiрозглянуmi питання проведення aHmu6aKmepiaabHoi терапи у дтей 1з гостримирес-шраторними захворюваннями (ГРЗ): обТрунтовашсть призначення, вибiр стартового антиботика iметодики терапп. Наведено aнaлiз 369 кторш хвороби дтей, ят перебували на стацонарному лжувант з приводу гострихрестраторних вiрусних тфекцш, бронхiтiв i пневмонш. Шдзначено, щоу третини дтей i3 ГРЗ призначення aнтибaктерiaльноi терапп було необТрунтованим i передчасним. Як стартовий антиботик при терапи ГРЗ домшують цефалоспорини II i IIIпоколшь. Виявлено нечасте використання тактики ступенево'1'терапи i переважно парентеральне призначення антибштишв. Ключовi слова:ресшраторт захворювання, aнтибaктерiaльнa тератя, дти.
Вступ
Одним iз найважлив1ших питань при лжуванш гострих захворювань оргашв дихання у дггей е проведення антибактер1ально! терапи.
Зпдно iз затвердженим протоколом [1, 2], проведення антибактер1ально! терапп з включенням антибютиюв можливе т!льки при ускладненому пе-ребiгу гострих респiраторних захворювань (ГРЗ) та приеднанш середнього отиту, гострого тонзилiту, бронхiту i пневмон!! або з урахуванням вiку дитини (першi 6 мiсяцiв життя).
Слщ зазначити, що саме у дггей раннього вiку гс-нуе високий ризик розвитку ускладнень при гострих рестраторних вiрусних iнфекцiях (ГРВ1) будь-яко! етюлогп. У них значно частше зустрiчаються за-хворювання з високим ризиком розвитку тяжких синдром1в (нейротоксикоз, судомний синдром, синдром крупа, бронхообструктивний синдром) 1 бактер1альних ускладнень, що визначають тяжкють, тривал1сть 1 результат захворювання. Вони реестру-ються у кожно! третьо! хворо! дитини. Чим молодша дитина, тим вищий у не! ризик розвитку ускладнень. Ця ймов1рнють зменшуеться на 20 % кожш наступн1 6 рок1в життя дитини [3]. Тому повинш бути ч1тко обГрунтоваш критер!! для призначення антибакте-р1ально! терапп.
Суттевою проблемою залишаеться широке i необГрунтоване призначення антибютиюв при не-ускладнених формах ГРЗ у дггей, мiфологiчно спря-моване на профГлактику бактерГальних ускладнень або для зняття тдвищено! тривожносп батьюв.
Другим питанням при лГкуванш ГРЗ е вибГр стартового антибютика. ОскГльки часто при го-строму захворюванш вщсутш даш про збудника у конкретного хворого, вибГр препарату базуеться на рекомендащях емтрично! стартово! терапи з урахуванням вГропдно! етюлогп хвороби та чутли-восп вГропдного збудника в даному регюш.
Зпдно з даними клжчних дослщжень остан-шх роюв, при позалжарняних пневмошях у дГтей першого року життя переважають E.coli, S.aureus, S.epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
Адреса для листування з авторами: Коренюк Олена Сергивна E-mail: okoreniuk@ukr.net
© Дука К.Д., 1льченко С.1., Коренюк О.С., ДГгтяр С.П.,
Фоменкова Н.В., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
pneumoniae; 1—6 роюв — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae; 7—15 роюв — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. При цьому слщ розрГзняти типовГ по-залжарняш пневмонГ!, що викликанi класични-ми патогенами, та атиповГ позалжарняш форми, що обумовлеш Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae [4, 5].
Дослщження з вивчення етюлопчно! структури пневмонш у дггей, проведет Г.С. Сенаторовою та ствавторами у 2011 рощ, показали стабшьну ви-сговашсть S.pneumoniae (48,24 %), гемолггичного стрептокока (49,25 %) i К.pneumoniae (48,24 %). Вщ-значено зниження частки грамнегативно! флори в пейзаж1 збудниюв пневмонГ! (р < 0,05) [36]. У зв'язку з цим як стартовий препарат слщ застосовувати на-швсинтетичш пенщилши, а краще — натвсинте-тичш пенщилши з клавулановою кислотою [6].
Однак останшми роками вщзначаеться не-ухильна тенденщя поширення пенщилшрезис-тентних штамГв Str.pneumoniae, стшких до амшо-пенщилшГв, цефалоспоришв I—II поколшь, у той же час показано вплив на !х життедГяльшсть цефалоспоришв III поколшня [5, 7, 8].
Поряд ¡з ними можна застосовувати макролщи або амшоглжозиди II—III поколшь. Згщно з протоколом можливо використання вах цих груп ан-тибютиюв, але слщ придшити увагу рекомендова-нш ранжированш послщовносп !х застосування.
MaTepiaAM та методи дocлiджeння
Нашою метою було вивчення терапевтично! тактики при лГкуванш ГРЗ у дГтей раннього вжу. Було акцентовано увагу на таких питаннях: об-Грунтовашсть призначення антибактерГально! те-рапн, вибГр стартового антибютика, вибГр методики проведення антибактерГально! терапп.
Нами проведений аналГз юторш хвороби 369 дь тей перших 5 роюв життя, яю знаходились на ста-щонарному лГкуванш у педГатричних вщдшеннях Дншропетровсько! дитячо! мюько! лжарш № 2 та
120 100 80 60 40 20 0
108
92
36 47 35
■ 25 1
In ■н
Дiти першого року життя Дiти вщ 1 до 3 poKiB Дiти вiд 3 до 5 рошв
□ ГРВ1 ■ Гострi та обструктивнi бронхiти ■ Пневмонп
№ 5 з приводу гострого захворювання оргашв ди-хання. Були видшеш три вiкoвi групи: дiти першого року життя — 148 дггей; вiд 1 до 3 роюв — 129 дггей; вщ 3 до 5 рокгв — 92 дитини. Нозолопчна структура рестраторних захворювань у обстеже-них дгтей наведена на рис. 1. Математична оброб-ка отриманих результатгв проводилася з викорис-танням пакета сучасних статистичних прикладних програм Statistics for Windows.
Результати та ix обговорення
Аналгз структури гостро! рестраторно! патологи у дослщжуванш грут показав, що серед захворювань оргашв дихання у дгтей раннього вгку, як i рашше, переважають ресшраторш вгруснг гнфек-ци з ураженням верхшх вщдЫв ресшраторного тракту. Друге мгсце стабГльно займають гострг та обструктивш бронхгти. Необхщно вщзначити, що захворювашсть на пневмонп у дгтей раннього вгку нижча, нгж у дггей старшо! вгково! групи.
Пд час нашого дослщження особливе значен-ня придглялося аналгзу призначення антибактерг-ально! терапп при лгкуваннг дггей гз ГРЗ. Так, при лгкуваннг ГРВ1 антибготики призначалися в груш дггей першого року життя — у 29,6 % випадкгв; у вгковгй груш вщ 1 до 3 рокгв — у 74,3 %; вщ 3 до 5 рокгв — у 54,5 %. При лгкуваннг гострого брон-хгту, у тому числг i його обструктивних форм, ми вщзначили бГльш часте використання антибюти-юв. Дгтям грудного вшу антибактерГальна терапГя призначалася в 75 % випадюв, вщ 1 до 3 роюв — у 88,9 %, а у вжовш груш вщ 3 до 5 роюв — у 100 % випадюв (рис. 2).
Основними показаннями до призначення ан-тибактерГально! терапп у дггей раннього вшу при лГкуванш гострих рестраторних захворювань були лихоманка протягом бГльше нгж 3 дГб, клтчно ви-ражена штоксикацГя, лабораторно пщтверджений лейкоцитоз в кровь Як правило, антибютики за-стосовувалися дГтям, яю надГйшли в стацГонар на третю й бГльше добу вГд початку захворювання, з урахуванням неефективно! терапп на амбулаторному етапГ.
Однак ми переконалися, що призначення ан-тибактерГально! терапГ! при лГкуваннГ ГРЗ у дггей не завжди було обГрунтованим. На нашу думку, у 37,5 % пащенпв застосування антибГотикГв було
Дiти вiд 3 до 5 ротв
Дiти вiд 1 до 3 ротв
Дiти до 1 року життя
54,5
1 29,6
74,3 75,0
188,9
100,0
20
40
60
80
100 120 %
□ ГРВ1 □ Гострi та обструктивнi бронхiти
Рисунок 1. Нозолог'чна структура рестраторних захворювань в обстежених дтей
Рисунок 2. Частота призначення антибютиюв при л '1куванн'1 ГРЗ у д 'ией (за даними власних спостережень)
0
передчасним. У деяких випадках антибактерiальна тератя призначалася з першого дня рестратор-ного захворювання, з урахуванням раннього BiKy дитини (1—2 мiсяцi життя).
Необхiдно акцентувати увагу лiкарiв на шдивь дуальному та комплексному пiдходi до обГрунту-вання антибiотикiв з урахуванням не тшьки вiкy дитини, але i клiнiчних особливостей, переб^ хвороби, а також ризику розвитку бактерiальних ускладнень. Основоположними у виборi ращо-нально! етюпатогенетично! терапи ГРЗ у дией по-виннi бути мiнiмiзацiя використання антибiотикiв i профшактика антибiотикорезистентностi.
На наш погляд, важливим аспектом у прове-деннi антибактерiальноI терапи е не тiльки ll об-Грyнтованiсть, але i вибiр стартового антибiотика. Згiдно з нашими дослщженнями, в бiльшостi ви-падюв проведення антибактерiальноI терапи ГРЗ починаеться з призначення препаратiв широкого спектра ди з групи цефалоспоринiв II та III поко-лiння. Так, при лжуванш rPBI та бронхтв у дiтей раннього вiкy у 74,3 % випадюв як стартовий анти-бiотик застосовувався цефуроксим та його аналоги. Призначення захищених амоксицилжв та ма-кролiдiв як препарапв вибору були поодинокими (рис. 3).
Необхщно пiдкреслити, що методами доказово! медицини тдтверджено зниження частки грамне-гативно! флори в пейзажi збyдникiв гострих рест-раторних захворювань у дггей, зокрема пневмонiй. Вiдзначаеться деяке полшшення чyтливостi коко-во! флори до цефуроксиму (58 %), однак чутли-вють до захищених амоксицилiнiв (амоксиклаву) значно вища (68 %).Також вiрогiдно не змiнилася чyтливiсть кокових збудниюв до макролiдiв (ази-тромiцинy) [6, 8].
У зв'язку з цим при лжуванш неускладнених форм бронхтв i пневмонiй бiльш рацiональним е застосовування антибактерiальноI терапи step up i використання як антибютика першо! лшп натв-синтетичних пенiцилiнiв з клавулановою кисло -тою (амоксиклаву). У випадку тяжкого, ускладне-ного перебiгy рестраторних захворювань можливе
Дiти вiд 3 до 5 poKiB
Дiти вщ 1 до 3 poKiB
Дiти до 1 року життя
L---------- 33,30 58,30 69,20 62,50
8,40 23,10
h 7,70 25,00
0 1 12,50
0 10 20 30 40 50 60 %
70 80
□ Захищеш амоксицилши ■ Макpoлiди
□ Цефалоспорини I пoкoлiння □ Цефалоспорини II поколшня [] Цефалоспорини III поколшня
Рисунок 3. Стартова антибактер'альна терап1я ГРЗ у дтей раннього BiKy (за даними власних спостережень)
застосування терапи з позицш step down з призна-ченням стартового антибютика — цефалоспоришв II або III поколшь.
Аналiзyючи методику проведення антибактерь ально! терапи у дiтей iз ГРЗ, ми вiдмiтили переваж-не використання парентерального шляху введен-ня антибютиюв. Так, у дiтей першого року життя, хворих на rPBI або бронхи", пероральш антибюти-ки призначалися лише у 23,8 % випадюв. У бшьш старших вжових групах ми спостерiгали ще бшьш нечасте призначення пероральних форм антибю-тиюв — в 11,5 % випадюв. При лiкyваннi пневмо-нш майже всi дiти отримували антибактерiальнy терапiю у виглядi iн'екцiй протягом 7—10 дшв.
Ми практично не спостериали застосування тактики ступенево! терапи, що, безсyмнiвно, е серйозним вщступом вiд рекомендацiй клiнiчного протоколу. Частше ступенева терапiя використо-вувалася як терапiя долiкyвання у пацiентiв, хворих на пневмонш.
Тому необхщно акцентувати увагу практику-ючих лiкарiв на важливостi щадно! тактики лжу-вання, особливо у дiтей раннього вжу. Перехiд на пероральний шлях застосування антибютиюв не тiльки виключае психотравмуючу дiю iн'екцiй як больового фактора, але й е бшьш безпечним методом порiвняно з парентеральним введенням, оскшьки зменшуе ризик поширення шфекцш та ймовiрнiсть постш'екцшних ускладнень.
Висновки
1. Призначення антибактерiальноI терапи дь тям iз ГРЗ повинно бути обГрунтовано вагомими клшжо-лабораторними ознаками бактерiальних ускладнень або тяжким перебиом захворювання, без огляду на вж дитини. Основоположною у ви-борi рацюнально! етюпатогенетично! терапи ГРЗ у дией повинна бути мiнiмiзацiя використання ан-тибiотикiв.
2. Слщ придiляти увагу рекомендованiй клшч-ними протоколами ранжированш послiдовностi застосування антибютиюв при ГРЗ. Чи не при-зведе широке застосування цефалоспоринiв II—III поколшня до формування стшко! антибютикоре-зистентностi патогенно! мiкрофлори?
3. При лжуванш захворювань органiв дихання у дией раннього вiкy рекомендувати переважне використання класично! тактики ступенево! терапи, а у випадках легкого i середньотяжкого перебиу — застосування пероральних форм антибютиюв.
Список л^ератури
1. Наказ МОЗ Украгни № 354 eid 09.07.2004 «Про затвер-дження npomoKOüie дiагностuкu та л^вання тфекцшних хвороб у дтей».
2. Наказ МОЗ Украгни № 18 eid 13.01.2005 «Протоколи надання медичног допомоги дтям за спещальтстю «дитяча пульмонологЯ».
3. Крамарев С.А. Лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей / С.А. Крамарев // Рациональная фармакотерапия. — 2008. — № 3/2. — С. 24-28.
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
4. Таточенко В.К Пневмония у детей — диагностика и лечение / В.К. Таточенко // Современная педиатрия. — 2010. — № 2(30). — С. 72-76.
5. Волосовец А.П. Пероральные цефалоспорины в практике современной педиатрии / А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов // Новости медицины и фармации. — 2008. — № 236. — С. 31-36.
6. Выбор стартовой антибактериальной терапии пневмонии у детей / А. С. Сенаторова, О.Л. Логвинова, И.А. Басюк, Г.Р. Муратов [и др.]// Здоров'я Украши. — 2011. — С. 8-9.
7. Стартовая антибактериальная терапия внебольнич-ных форм пневмонии у детей / А.Е. Абатуров, Е.А. Агафонова, О.Н. Герасименко [и др.]// Современная педиатрия. — 2011. — № 4(38). — С. 95-98.
8. Свистушкин В.М. Возможности лечения больных с острыми респираторными вирусными инфекциями в настоящее время/ В.М. Свистушкин, Т.Н. Никифорова, Н.П. Власова // Лечащий врач. — 2013. — № 1. — С. 34-36.
Отримано 31.10.15 ■
Дука Е.А-1, Ильченко СИ.1, КоренюкЕ.С.1, Дегтярь С.П.2, Фоменкова Н.В.3
1ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
2КУ «Днепропетровская детская городская клиническая больница № 2»
3КУ «Днепропетровская детская городская клиническая больница № 5»
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Резюме. В статье рассмотрены вопросы проведения антибактериальной терапии у детей с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ): обоснованность назначения, выбор стартового антибиотика и методики терапии. Приведен анализ 369 историй болезни детей, находившихся на стационарном лечении по поводу острых респираторных вирусных инфекций, бронхитов и пневмоний. Отмечено, что у трети детей с ОРЗ назначение антибактериальной терапии было необоснованным и преждевременным. В качестве стартового антибиотика при терапии ОРЗ доминируют цефалоспорины II и III поколений. Выявлено редкое использование тактики ступенчатой терапии и преимущественное парентеральное назначение антибиотиков.
Ключевые слова: респираторные заболевания, антибактериальная терапия, дети.
Duka K.D.1, Ilchenko S.I.1, Koreniuk O.S.1, DegtiarS.P.2, Fomenkova N.V.3
1Dnipropetrovsk Medical Academy
2Dnipropetrovsk Children Hospital № 2
3Dnipropetrovsk Children Hospital № 5, Dnipropetrovsk, Ukraine
CURRENT ISSUES OF ANTIBIOTIC USE FOR ACUTE INFECTIONS TREATMENT IN CHILDREN
Summary. In the article we considered the antibacterial therapy in children with acute respiratory disease: rational of administration, the choice of an initial antibiotic and the selection of methods of antibiotic therapy. 369 case records of children with acute respiratory infection, bronchitis and pneumonias were analyzed. It was detected that the prescription of antibacterial therapy was groundless and timeless in 1/3 children with acute respiratory diseases. The Cephalosporins of the II and III generation dominates as a starting treatment of acute respiratory disease in children. We registered the rare use of sequential therapy and prevailing administration of parenteral antibiotics.
Key words: respiratory diseases, antibiotic therapy, children.
