CC BY
13
© Борисова 1.С.
УДК 616.24-002-02:612.017.2
ВИЗНАЧЕННЯ АЛГОРИТМУ Д1АГНОСТИКИ ПНЕВМОНП НА П1ДСТАВ1 ОСОБЛИВОСТЕЙ КЛ1Н1ЧНОГО ПЕРЕБ1ГУ У ХВОРИХ 3 ТЯЖКИМИ ПОРУШЕННЯМИ 1МУН1ТЕТУ НА ФОН1 ОНКОЛОГ1ЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ КРОВ1
Борисова 1.С.
ДЗ «Дыпропетровська медична академт МОЗ Украши», м. Днтропетровськ
Исследованы 156 больных пневмонией с тяжелым нарушением иммунитета на фоне онкологических заболеваний крови, проходивших лечение на базе гематологического центра КП «Днепропетровской городской многопрофильной клинической больницы № 4 ДОР» в течение 2010-2012 гг. Возраст больных - от 32 до 76 лет, женщин - 67 и 89 мужчин. На основании установленных особенностей клинической картины заболевания определен алгоритм диагностического поиска пневмонии больных с тяжелым нарушением иммунитета.
Ключевые слова: пневмония, диагностика, нарушения иммунитета, онкологические заболевания крови
Дослщжено 156 хворих на пневмоыю з тяжким по-рушенням ¡муытету на фон онколопчних захворю-вань кров1, що проходили лкування на баз1 гематоло-пчного центру КЗ «ДнтропетровськоТ мюькоТ багато-профтьноТ кыычноТ лкары № 4 ДОР» на протяз1 2010-2012 рр. В1к хворих - вщ 32 до 76 роюв, жток -67 \ 89 чоловшв. На пщстав1 визначених особливос-тей кл1ычноТ картини захворювання визначений алгоритм д1агностичного пошуку пневмонм хворих з тяжким порушенням ¡муытету.
Вщповщно до сучасних кпасифкацм, що сьогоды визнаються та використовуються в США, Свропейсь-ких краТнах та в УкраТы видтеы наступы форми пневмонп: негосытальна, нозоком1альна, астрацмна пневмоыя та пневмоыя в ос1б з тяжкими порушення-ми ¡муытету [7, 10, 11, 13, 14]. Особливосл етюлопч-них чинниюв, патогенетичы вщмтносл переб1гу захворювання, певы труднощ1 в д1агностиц1 та особлив! пщходи до лкування - фактори, що обумовили необ-хщысть вщокремлення групи хворих на пневмоыю з тяжкими порушеннями ¡муытету. Значна частина ц1еТ групи - хвор1 з онколопчними захворюваннями кров1 у зв'язку з проявами основного захворювання, мають значы порушення ¡муытету, що проявляються у функ-цюнальнш неспроможносл кл1тинних \ гуморальних фактор1в та неспециф1чних фактор1в резистентносл оргаызму [1, 4, 15, 19]. Вплив загальноприйнятих ме-тод1в лкування - цитостатиноТ, х1мю- та глюкокорти-костерощноТ терапп стае вщповщним за так звану, ят-рогенну ¡муносупреаю [1, 9, 16, 21]. Практично 50% пац1ент1в з онколопчними захворюваннями кров1 хворать на пневмонм. При цьому, летальысть е досить високою \ становить 28% [2].
Д1агностика пневмонм базусться на основ! комплексного анал1зу к^ычних симптом1в та додаткових ме-тод1в дослщження: рентгену легень, мкроскоычного та бактерюскоычного дослщження мокротиння. Кл1н1-чними проявами пневмонм е: кашель; гострий початок
захворювання, пщвищення температури тта вище 38°С та видтення мокротиння. Ф1зкальними ознака-ми захворювання е: укорочення перкуторного звука над вогнищем ураження, жорстке бронх1альне або по-слаблене дихання, посилення голосового тремтшня, локальы дзвтю волоп др1бнопухирцев1 хрипи та/або креттац1я. Д1агноз пневмонм повинен бути пщтвер-джений рентгенолопчно визначеноТ ¡нфтьтрацм легень. [7, 8, 10, 13, 14]. Даы критерм е обов'язковими \ для пневмонм, що виникае у хворих з тяжкими порушеннями ¡муытету на фоы онколопчних захворювань кровк Але, порушення ¡муытету та зумовлеы цим особливосл кл1ычних прояв1в пневмонм, ускладнюють д1агностику цього захворювання, вщдаляють своечас-ний початок лкування, пщвищуючи частоту \ тяжкють ускладнень та попршуючи прогноз захворювання [1, 2, 4, 12, 18, 20]. У цьому зв'язку, проблема своечасноТ д1агностики пневмонп у хворих з тяжкими порушеннями ¡муытету на сьогоды залишаеться невиршеною та актуальною.
Мета роботи: на основ! особливостей ключного переб1гу визначити пщходи для своечасноТ д1агности-ки пневмонм у хворих з тяжкими порушеннями ¡мун1-тету на фон онколопчних захворювань кровг
Матерйали та методи дослщження
Всього дослщжено 156 хворих на пневмоыю з тяжким порушенням ¡муытету на фоы онколопчних захворювань кров1, що проходили лкування на 6аз\ ге-матолопчного центру КЗ «ДнтропетровськоТ мюькоТ багатопрофтьноТ кл1ычноТ лкары № 4 ДОР» на про-тяз1 2010-2012 рр. В1к хворих становив вщ 32 до 76 роюв. Серед дослщжуваних - 67 жшок \ 89 чоловшв. Проспективно дослщжували 65 пац1снт1в та ретроспективно - 91. У пац1ент1в, що дослщжувались ретроспективно, проводився детальний анал1з ¡стор1й хвороби та звтв патологоанатом1чних досл1джень. Особливо-ст1 ключного переб1гу пневмон1й, симптоми та синд-роми, ступ1нь вираженост1 вивчали на пщстав1 ком-
* Цитування при атестаци кадрю: Борисова 1.С. визначення алгоритму д1агностики пневмонп на пЮстав/' особливостей кл/н/чного переб/гу у хворих з тяжкими порушеннями ¡муттету на фон/ онколог1чних захворювань кров/ // Проблеми екологп /' медицини. - 2013. - Т. 17, № 1-2. - С. 48 -51.
Проблемы екологп та медицины
плексу кыычних, лабораторних та рентгенолопчних метод1в дослщження в динамщ1. Особливе значения придтялося вивченню скарг та анамнезу захворю-вання, виявленню часу виникнення ф1зикальних \ рентгенолопчних зм1н. Д1агноз онколопчних захворювань кров1 був вер1ф1кований згщно загальноприйнятим кп1ычним та морфолопчним критер1ям, вщповщно до Наказу МОЗ УкраТни № 554 вщ 17.09.2007р. ¡з допов-неннями згщно Наказу МОЗ УкраТни № 647 вщ 30.07.2010р [5, 6]. Д1агноз пневмонп було вер1ф1кова-но вщповщно до Наказу МОЗ УкраТни №128 вщ 19.03.2007р. [7].
Результати та IX обговорення
При анал1з1 скарг хворих дослщжуваноТ групи встановлено, що у 84 хворих (53,8%), пневмоыя де-бютувала значним пщвищенням температурноТ реак-ц!Т у першу добу захворювання. У 71 пац1снт1в визна-чалася фебрильна температура (38,1 - 39,0°С), що склало 45,5 %, у 13 хворих визначалася температура вище за 39,1°С, що скпало 8,3 %. Початок пневмонм у 72 хворих дослщжуваноТ групи (46,2%) був непом1т-ний: у 44 хворих (28,2%) не було пщвищеноТ температурноТ реакцм в першу добу захворювання, а субфеб-рильы цифри спостер1гали у 28 хворих (17,9%).
Отже, майже в половин! випадюв початок пневмонм у хворих з порушенням ¡муытету був непом1тний або не визначений ч1тко. Це пояснювалося тим, що субфебрильна температура або ТТ поява вважалася проявом онколопчного захворювання кровк Саме цей факт ставав на завад1 проведения у цих хворих на-ступного д1агностичного кроку для виявлення пневмонм - рентгенолопчного дослщження.
Кашель на початку захворювання зустр1чався у 33 хворих, що скпадало 21,1%. При цьому, у 27 хворих кашель був непродуктивним, що становило 81,8% хворих, що кашляли. Хвор1, з вологим кашлем та ви-дгпенням мокротиння, мали хроычы захворювання легень в анамнез! - хроычний не обструктивний бронх^, ХОЗЛ, або професмы захворювання легень. Таких хворих було лише 6, що становило 18,2% хворих, що кашляли та 3,8% хворих групи дослщження.
При об'ективному обстежены хворих групи дослн дження ф1зикальы змши у вигляд1 укорочення перкуторного звуку над легенями в перший день захворювання визначали у 42 хворих, що становило 26,9%; волоп хрипи - у 18 хворих, що скпадало 11,6%; по-слаблене дихання - у 51 хворого, що скпадало 32,9%, кретта^я не визначена в жодного хворого.
Таким чином, перебк пневмонм хворих з тяжкими порушеннями ¡муытету на початку захворювання, ха-рактеризувався недостатыстю кл1ычних прояв1в: клн ычно значуще пщвищення температури, зустр1чалось у 59% хворих дослщжуваноТ групи, кашель - у 21,0% хворих, видгпення мокротиння лише у 3,8% хворих, а д1агностична значущють ф1зкальних даних не пере-вищувала 30%.
Саме цими особливостями кыычного переб1гу пневмонп у хворих з порушеннями ¡муытету на фон онкогематолопчних захворювань \ пояснювався той факт, що 58 хворим групи дослщження не було при-значено рентгенолопчне дослщження для верифкацм пневмонп. 1ще 8 хворим рентгенограф1я не була проведена в першу добу захворювання у зв'язку з тяжким станом, який обумовлювався: гектичною лихоманкою, задишкою в стаы спокою при ЧД бтьше за 28 за хв.
або вираженим астеычним синдром на фоы дефщиту маси Tina.
Важпиво зазначити, що на 7-10 день захворювання, нав1ть на фон призначених АБП, спостеркалося прогресування пневмонм, що проявлялося змшами в об'ективному статуа хворих: волоп хрипи вислухову-вали у 106 хворих, що скпало 67,9%, послаблене дихання - у 132 хворих, що скпало 84,6%, укорочення перкуторного звуку визначали у Bcix хворих дослщжуваноТ групи. Поява ознак класичного nepeöiry пневмонп у вигляд1 характерних скарг та ф1зикальних даних слугувало пщставою для проведения у Bcix хворих групи дослщження рентгенолопчного дослщження легень. Але, призначення рентгенографм лише за умов наявносл зм1н при об'ективному обстежены, е 3ani3-HiM для пщтвердження д1агнозу пневмонп'. Це пщтве-рджувалося тим фактом, що в данш rpyni у 47 хворих, що скпадало 30,1%, був виявлений плеврит, причому у 12 хворих (7,7%) - двоб1чний.
Рентгенолопчне дослщження на початку захворювання було проведено 96 хворим, з яких ¡нфтьтрац1ю було визначено у 69 хворих, що становило 71,9%. Вщповщно, в 28,1% випадках пневмоыя у хворих групи досл1дження на початку захворювання залишилась д1агностично невизначеною. Отримаы даы збкаються з даними ¡нших дослщниюв, що у хворих на пневмо-ыю з порушеннями ¡муытету ознаки ¡нфтьтрацм мо-жуть бути вщсуты в дебюл захворювання вщ 30 до 50% випадюв [2].
Вщсутысть кпасичних ф1зикальних змш при об'ективному обстежены та ознак ¡нфтьтрацм на початку пневмонм у хворих з порушеннями ¡муытету на фоы онколопчних захворювань кров1 пояснюеться «феноменом затзнення» [2, 18, 19]. Цитопеычний синдром, в першу чергу нейтропеыя, не дас повною Mi-рою розвинутися ознакам запалення, тому пневмоыя у таких хворих часто проткае без формування тка-нинного вогнища ¡нфекцм, що ускладнюе д1агностику.
Дмсно, Bei XBopi, у яких не було виявлено ф1зика-льних зм1н та ¡нфтьтрацм легень в дебюл пневмонм мали тяжю CTyneHi цитопенп: у 41(26,3%) хворого - III ст., у 34 (21,8%) хворих - IV ст. За умов кл1ычного по-лтшення та при пщвищены к1лькост1 лейкоцилв або тенденц1Т до зменшення нейтропенм, на 10-14 день захворювання при проведены повторного рентгенолопчного дослщження ¡нфтьтративы змши в легенях були виявлен1 у Bcix хворих групи дослщження. Отже, у хворих з порушенням ¡муытету, особливо на фоы цитопеычного синдрому, слщ вважати за потр1бне проводити рентгенолог1чне досл1дження в динамщг У б1льш скпадних випадках, коли звичайне кыыко-рентгенолог1чне дослщження в динамщ1 не виявляс ¡нфтьтрацп хворим потр1бно проводити комп'ютерну томограф1ю (KT) легень. Таке додаткове дослщження доцтьно також проводити хворим, як1 мають пщви-щення температури на протяз1 5-7 д1б на фоы засто-сування АБТ, як д1агностичний крок виявлення м1коз-них пневмонм.
Вщомо, що визначення ет1олог1чного збудника пневмон1Т доц1льно проводити у хворих, коли це може вплинути на результати лкування. У зв'язку з тим, що спектр потенц1йних збудниюв пневмон1й у хворих з порушеннями ¡муытету постмно змшюсться та наяв-н1сть резистентноТ флори (метицил1н-резистентних стафгпокоюв, пен1цил1н-резистентних стрептокок1в i ентерокок1в), визначення етюлопчного д1агнозу у таких хворих набувае особливоТ актуальност1 [3]. Тра-
диц1иним I доступним матер1алом для визначення па-тогенних збудниюв пневмонм е мокротиння [7, 10, 13, 14]. В груп1 дослщження у хворих з порушеннями ¡муытету на фоы онкогематолопчних захворювань кров1, особливютю ключного переб1гу пневмонм було - вщ-сутысть або недостатня кгпькють мокротиння для проведения дослщження щентифкацп мкрооргаыз-м1в. У зв'язку з цим, дослщження мокротиння було можпиво провести лише у 30 (19,2%) хворих. Серед них, лише у 11 хворих був визначений патолопчний збудник захворювання, що становило 36,6%. За думкою деяких науков^в, дослщження мокротиння у хворих з порушеннями ¡муытету на фоы онколопчних захворювань кров1 може бути ¡нформативно ттьки для виявлення мкобактерм, легюнер та асперплл [16]. Для визначення етюлопчних збудниюв пневмонм у 126 хворих групи дослщження використовували брон-хоальвеолярну рщину, отриману при бронхоскопм. Серед них, у 100 хворих був визначений патолопчний збудник захворювання, що становило 89% \ вказувало на значно вищ1 д1агностичы можпивосл даного дослн дження.
Таким чином, у хворих на пневмоыю з порушеннями ¡муытету на фоы онкогематолопчних захворю-
вань, обов'язковим д1агностичним кроком мае бути бронхоскоычне дослщження для отримання бронхоа-львеолярноТ рщини з наступним проведениям культу-рального видтення патолопчних мкрооргаызм1в з метою свосчасного визначення етюлопчного д1агнозу пневмонм.
Отже, виявлеы особливосл д1агностики пневмонп у хворих з порушеннями ¡муытету на фоы онколопчних захворювань кров1, вщр1зняються вщ загально-прийнятих та потребують бгпьшоТ уваги з боку л1кар1в. У зв'язку з «феноменом затзнення» динам1чне об-стеження та моыторинг скарг набувас особливо!' актуальность Додатков1 методи дослщження, таю як ре-нтгенограф1я легень в динамщ, бронхоскоыя, культу-ральне видтення етюлопчного збудника пневмонм в р1дин1 бронхоальвеолярного лаважа повины викорис-товуватись в алгоритм! д1агностичного пщходу вери-фкацп пневмонп у хворих з порушеннями ¡муытету на фоы онколопчних захворювань кровк Алгоритм стратеги д1агностики пневмонп у хворих з порушеннями ¡муытету на фоы онкогематолопчних захворювань представлено на Рисунку 1.
Л ¡купании фебрнльно! неигроиенм
вшповщио до стандарте
I
При наявносп темлературноТ реакцп на фош АБТ на про чя31 72 год продовжити пошук пневмонп (КТ ОГК, бронхоскошя 1 дослщженням БАЛ Ж )
Дослшження рщини бронхоальвеолярного лаважа для визначення збудника
Проблемы екологп та медицини
Рис.1. Алгоритм стратеги д1агностики пневмониу хворих з порушеннями ¡муштету на фон1 онкогематологмних
захворювань
Висновки
1. Пщходи до д1агностики пневмонм у хворих з порушеннями ¡муытету на фоы онколопчних захворювань KpoBi у зв'язку з особливостями ключного пере-6iry захворювання вщр1зняються вщ загальноприйня-тих та потребують бшьшоТ уваги з боку лкар1в, обу-мовлюючи необхщысть додаткових д1агностичних за-
XOfliB.
2. «Феномен затзнення» виникнення ф1зикальних та рентгенолопчних ознак пневмонп у хворих з порушеннями ¡муытету на фоы онколопчних захворювань KpoBi обумовлюе необхщысть кожноденного моыто-рингу кл1н1чного стану хворих та проведения рентгенолопчного дослщження в динамщг Важпивим кроком д1агностичного пошуку пневмоыТ за умов негативних результалв рентгенографм е комп'ютерна томограф1я легень, особливо для викпючення ознак кандидозного ураження.
3. Бронхоскотя з культуральним визначенням ел-олопчного збудника в рщиы бронхоальвеолярного лаважа повинна ширше використовуватись в повсяк-деннш практик, що дозволить значно пщвищити pi-вень д1агностики пневмоыТ у хворих з порушеннями ¡муытету на фоы онколопчних захворювань кров1. За-пропонований пошаговий д1агностичний алгоритм сприятиме своечасному визначенню пневмонп та бгпьш ранньому початку лкування хворих з порушеннями ¡муытету на фоы онколопчних захворювань KpoBi.
Л1тература
1. Багирова Н.С. Инфекции в онкогематологии. В кн. «Новое в онкологии», Под ред. И.В. Поддубной и H.A. Огне-рубова, Воронеж, 2001.- С. 366-380.
2. Галстян Г.М., Соколов А.Н., Савченко В.Г. Легочные осложнения у больных гематологическими заболевания-ми.//Респираторная медицина. Т.2. под ред. А.Г.Чучалина: М., изд. группа Гэотар- медиа, 2007,- С. 605-619.
3. Дзюблик Я. О. Антибиотикорезистентнють збуднигав ¡н-фекцГ| дихальних щлях1в: огляд лтератури дослщження SOAR та перспективи м1кробюлопчного моыторингу в УкраУш. Укр. пульмон. журнал 2010; 4: 33-35.
4. Иванюк М.Н., Бударин A.M., Яковлева Е.А. Особенности течения пневмонии у больных с миелодепрессией. // Актуальные вопросы внутренней патологии. Материалы конференции/Омск.-1998.-С. 161-163.
5. Наказ МОЗ УкраУни № 554 вщ 17.09.2007р.
6. Наказ МОЗ УкраУни № 647 вщ 30.07.2010р.
7. Наказ МОЗ УкраУни вщ 19.03.2007 р. № 128.
8. Перцева Т. О., Богатская К.Ю. Попович Я. В. Анал1з тяж-koctí nepe6iry негосп1тальноУ пневмон1У на стацюнарному eTani/ Укр.пульмон. журнал,- 2005, - № 1.- C.25-28.
9. Торопова И. Ю., Паровичникова Е. Н., Клясова Г. А. и др. Клинический мониторинг инфекционных осложнений у больных гемобластозами на фоне программной химиотерапии Гематология и трансфузиология№6 2011, с, 1020.
10. Фещенко Ю. И., Дзюблик А. Я. Национальные рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии УкраУнський пульмонолопчний журнал. 2008, № 3. Додаток
11. Фещенко Ю. И., Яшина Л. А., Ищук С. Г. Доказательная медицина как инструмент принятия решения к клинической практике УкраУнський пульмонолопчний журнал. 2010, № 2.
12. Чеботкевич В.Н., Бурылев В.В., Кайтанджан Е.И., Этиологические и клинические особенности инфекционных ослонений при гемобластозах Онкогематология №4 2010 С.14-19.
13. American Thoracic Society. Guidelines for the Initial Management of Adults with Community-Acquired Pneumonia. Amer. Rev. of Resp. Dis. 1993;148(5):1418-26.
14. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax, Dec. 2001. - V. 56. - p. 1iv -64.
15. Incidence and outcome of pneumonia in patients with acute leukemia receiving first induction therapy with anthracycline-containing regimens/ Rossini F., Verga M. Giltri G. et al. // Haematologica 2000; 85:1255-1260.
16. Locksley R.M., Wilson C.B. In: Principles and practice of 76. Saag M.S., Powderly W.G., Cloud G.A. et al. New Engl.infection diseases/Eds. G.L.Mandelt, J.E.Bennett, J. Med.—1992.—Vol. 326.—P. 83.
17. Multicenter, noncomparative study of caspofungin in combination with other antifungals as salvage therapy in adults with invasive aspergillosis. Maertens J., Glasmacher A., Herbrecht R. Cancer 2006; 107(12):2888-97.
18. Pneumonia in febrile neutropenic patients and in bone marrow and blood stem-cell transplant recipients: use of high resolution computed tomography. Heussel C., Kauczor H., Heussel G. et al. Journal of clinical oncology 1999; 17:796805.
19. Pulmonary infiltrates in non-HIV-infected immunocompro-mised patient: etiologies, diagnostic strategies and outcomes. Shorr A., Susla M., O'Grady N. Chest 2004; 125:260-271.
20. Respiratory viral infections in adults with hematologic malignancies and human stem cell transplantation recipients: a retrospective study at a major cancer center. Chermaly R., Ghosh S., Bodey G. et al. Medicine (Baltimore) 2006; 85:278-287.
21. Walsh TJ, Hiemenz J, Pizzo PA. Clin Infect Dis 1994; 18: 793.
