CC BY
12
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
© Борисова 1.С.
УДК 616.24-002-02:612.017.2
ФАТАЛЬН1 ПНЕВМОНИ В ГЕМАТОЛОГ11: ОСНОВН1 ЕТ1ОЛОГ1ЧН1
¡и
ЗБУДНИКИ
Борисова 1.С.
ДЗ «Дшпропетровська медична академiя МОЗ УкраТни»
В работе опеделена частота возникновения и спектр основних инфекционных возбудителей фатальних пневмоний у больны>/х с тяжелыми нарушениями иммунитета на фоне онкогематологических заболеваний, которые проходили лечение в гематологическом центре КЗ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4 ДОР» на протяжении 2005-2011 гг. Удельная часть возникновения пневмоний в группе исследуемых составила 19,94%. В структуре смертности больных на фоне онкогематологических заболеваний удельная часть больных с пневмонией составила почти 50%. По результатам микробиологических, серологических и патологоа-натомических исследований 151 больного с пневмонией на фоне онкогематологических заболевний возбудители пневмонии были выявлены/ в 44,37% исследований. Грампозитивные микроорганизмы/ определены/ в 25,38% исследований, грамнегативные - в 56,14°% исследований; в 8,95% исследований доказана грибкова этиология пневмоний и поражение цитомегаловирусом. Признаки вирусного поражения легких определено 20,8%>.
Ключевые слова: пневмония, инфекционные возбудители, онкогематологические заболевания
Розповсюдженють пневмонш, не дивлячись на до-сягнення сучасноТ медицини (стандартизовав пщходи до дiагностики захворювання, сучасн протоколи лку-вання, заснован на принципах доказовоТ медицини), постшно пщвищуеться. За даними ВООЗ, в 40% ви-падюв тривалють життя людей у свт зменшуеться за рахунок Ыфекцмних захворювань, при цьому пневмо-шя займае четверте мюце серед причин смертности в загальшй популяцп [8, 10]. Хворi з онкогематолопчни-ми захворюваннями мають бтьш високий ризик роз-витку пневмони, чим в середньому в популяцп, зпдно з рiвнем доказовостi I, у зв'язку iз наявнiстю багатьох фаюгрв ризику [10]. Вiд 20 до 50% хворих з онкоге-матолопчними захворюваннями на тлi цитостатичного лкування хворiють на пневмонiТ. При цьому, леталь-нiсть е досить високою i становить 28% [4, 10].
Серйознють даноТ проблеми в онкогематологи пояс-нюеться значною частотою виникнення, мiзернiстю клУ-чних проявiв, тяжким перебiгом, частими ускладнення-ми, та ст^мкютю розвитку фатальних iсходiв пневмонiТ, що може розглядатися як прояв цитостатичноТ хвороби [1]. Проблемы питання етюлопчного дiагнозу та л^ван-ня позагоспiтальноТ i нозокомiальноТ пневмони активно вивчаються i широко висвгглеы у вiтчизнянiй науковiй лiтературi [2, 3, 7]. В той же час, вщсуты роботи, що при-свячен проблемi визначення спектру збуднигав фатальних пневмонiй хворих з онкогематолопчними захворюваннями. Всi рекомендаци та клiнiчнi дослiдження, що доступы i використовуються в гематологiТ що до супро-вщноТ терапiТ, в тому чи^ i антибiотокотерапiя (АБТ),
заснованi на мiжнародному досвiтi та проведен в зару-бiжних краТнах [9, 10]. Саме тому, увагу дослщнигав при-вертае питання етюлопчноТ дiагностики та лiкування пневмонiТ у хворих на фон онкогематологiчноТ патологи, що пов'язано в першу чергу з високою частотою леталь-них iсходiв.
Мета роботи: визначити частоту виникнення та спектр основних Ыфекцмних збудниш фатальних пневмонiй на фон онкогематологiчних захворювань.
Матерiали та методи дослщження
Всього дослiджено етiологiю фатальних пневмонiй 151 хворого з тяжкими порушенням iмунiтету на фонi онкогематолопчних захворювань кровi, що проходили лкування на базi гематологiчного центру КЗ «Дшпропетровська мюька багатопрофiльна кгишчна лiкарня № 4 ДОР» на протязi 2005-2011 рр. Вiк хворих стано-вив вiд 32 до 73 рогав. Серед дослiджуваних - 53 жЫки i 98 чолов^в. Дiагноз онкогематологiчних захворювань був верiфiкований згiдно загальноприйнятим кль ычним та морфологiчним критерiям [1, 6, 10]. Дiагноз пневмонiТ було верiфiковано згiдно сучасним науко-вим критерiям та вiдповiдно до Наказу МОЗ УкраТни №128 вiд 19.03.2007р. [5, 8]. Дослщження включало: аналiз архiвного i клiнiчного матерiалу для оцЫки час-тоти виникнення пневмонiй на рiзних етапах програм-ного лкування та протоколи патологоанатомiчного дослiдження. Для визначення етюлопчних збудникiв пневмонiй проводилися бактерюлопчш та серологiчнi методи щентифкаци мiкроорганiзмiв, аналiзувалися ма-
* Цитування при атестаци кадрiв: Борисова 1.С. Фатальн пневмони в гематологи: основн ет1олог1чн1 збудники // Проблеми вкологп I медицини. - 2013. - Т. 17, № 5-6. - С. 3 -6.
Том 17. N 5-6 2013 р.
кроанатомлчы даш патологоанатс^чних дослiджень [5, 8]. Матерiалом для iдентифiкацií збуднигав пневмонií були: мокротиння, що отримане методом Ыдукци мокро-тиння, рщина трахеобронхiального лаважа, венозна кров [5, 8, 10]. Мiкробiологiчне дослщження проводилося шляхом вивчення нативних мазгав iз визначенням осно-вних морфолопчних типiв. Проведення якiсного мкробь олопчного дослiдження проводили поетапно на щ^ьних дiференцiально-поживних середовищах: Блаурока, ЖСА, ЕНДО, Сабуро, кровяний та шоколадний агари. Вид^ення анаеробiв проводили на збагаченому кровяному агарi +0,5 твЫ-80, в умовах анаеробного культиву-вання в анаеростал. Ступiнь обсiменiння вихщного ма-терiалу визначався пiдрахунком ктькосл колонiй (КУО), якi виросли з урахуванням ступеню розведення та обся-гу засiвноí дози. Показники 104 - 105 оцiнювали як сере-днiй ступiнь мiкробного обсiменiння, понад 105 - як висо-кий. Статистична обробка отриманих результат вико-нана за допомогою стандартного пакету функцм "МБ Ехе1".
Результати та IX обговорення
За перiод 2005-2011 рр. в гематологiчному центрi КЗ «Днтропетровська мiська багатопрофiльна кшшч-на лкарня № 4 ДОР» було госппаизовано та проль ковано бтьше нiж 10 тисяч хворих iз онкогематолопч-ними захворюваннями. Розподiл за роками гостталь
зованих хворих та хворих на пневмоню, в тому чи^ фатальну, наведено в таблиц 1.
В 2005 р. iз 1337 госпiталiзованих 294 (21,9%) хворих перенесли пневмонiю. Померло 20 хворих на пневмошю, що становило 35,7% вщ всiх померлих та 6,8% вщ всiх хворих на пневмошю. В 2006 р. iз 1330 госпiталiзованих 318 (23,9%) хворих перенесли пнев-монiю. Померло 23 хворих на пневмошю, що становило 40,0% вщ всiх померлих та 7,2% вщ всiх хворих на пневмошю. В 2007 р. iз 1383 госпiталiзованих 271 (19,6%) хворих перенесли пневмошю. Померло 19 хворих на пневмошю, що становило 34,5% вщ всiх померлих та 7,0% вщ всiх хворих на пневмошю. В 2008 р. iз 1441 госпiталiзованих 268 (18,6%) хворих перенесли пневмошю. Померло 17 хворих на пневмо-нiю, що становило 13,0% вщ всiх померлих та 2,6% вщ всiх хворих на пневмошю. В 2009 р. з 1457госпiталiзованих 298 (20,5%) хворих перенесли пневмошю. Померло 22 хворих на пневмошю, що становило 40,7% вщ всiх померлих та 7,4% вщ всiх хворих на пневмошю. В 2010 та 2011 рр. госпiталiзовано 1650 i 1620 хворих, хворти на пневмонiю 301 (18,2%) i 267 (16,5%) хворих вщповщно. Померло 24 та 26 хворих на пневмошю, що становило 44,4% та 63,4% вщ вах померлих та 8,0% i 9,7% вщ хворих на пневмошю, вiдповiдно.
Таблиця 1.
Розподл хворих з онкогематоло^чними захворюваннями та пневмонiями гематологЧного центру КЗ «Днiпропетровська
мська багатопрофльнаш^чна лiкарня № 4» ДОР» за роками
Р1к Госглтал1зовано Померли Хворих на пневмонию Хворих на пневмошю, що померли
Ктькють Ктькють % Ктькють % Ктькють % вщ по-мерлих % вщ хворих на пневмоыю
2005 1337 56 4,19 294 21,9 20 35,7 6,8
2006 1330 57 4,28 318 23,9 23 40,3 7,2
2007 1383 55 3,98 271 19,6 19 34,5 7,0
2008 1441 54 3,75 268 18,6 17 13,0 2,6
2009 1457 54 3,70 298 20,5 22 40,7 7,4
2010 1650 54 3,27 301 18,2 24 44,4 8,0
2011 1620 41 2,53 267 16,5 26 63,4 9,7
Всього 10218 371 3,34 2017 19,94 151 40,7 7,49
Отже, за перюд 2005-2011 рр. питома вага виник-нення пневмони у хворих на фош онкогематолопчно''' патологи становила 19,94%. Показник смертност вщ пневмони склав 7,49%. При цьому, в структурi смерт-ностi хворих на фош онкогематолопчно''' патологи хворi з пневмошею становили 40,7%.
Розподiл хворих групи дослщження за нозолопч-ними формами онкогематолопчно' патологи був на-ступний: у 54 (36%) хворих фатальш пневмони вини-кали на фош гострого мieлобласного лейкозу; у 23 (16%) хворих - на фош гострого лiмфобласного лейкозу; у 38 (25%) хворих - на фош хрошчного лiмфо-лейкозу; у 12 (5%) хворих - на фош хрошчного мieло-лейкозу; iншi захворювання (множинна мieлома, ци-топешчний синдром, агранулоцитоз, мieлодиспласти-чний синдром) складали 18%.
В групi дослщження, у 77 хворих на фош гострих лейю^в фатальш пневмонп виникали в 1-й стади захворювання за умов виникнення нейтропени. Серед хворих на хрошчш онкогематологiчнi захворювання фатальш пневмони виникали: у 25 хворих - в термЫа-льних ст^ях захворювання, у 14 хворих - при немо-жливост досягти ремiсií на фонi нейтропенií. Виник-ненню пневмонií в групi дослщження у 114 хворих передували шфекцмш ускладнення: фебрильна нейтро-пешя - 77 хворих, прояви гостро' вiрусноí iнфекцií - 8
хворих, кгишчш ознаки важких кандiдозних стомати^в та/або гiнгiвiтiв мали 19 хворих, 6 хворих мали ЛОР-патолопю (тонзилiти або синусiти), у 4 хворих пневмони передував бронх^.
Отже, фатальш пневмони у хворих на фош онко-гематолопчних захворювань в 75,5% виникали на фош Ыфекцшних ускладнень, частiше на фош фебрь льно' нейтропени. Таким чином, фебрильна нейтро-пенiя та iншi iнфекцiйнi ускладнення можуть вважати-ся факторами ризику виникнення фатальних пневмо-нш на фонi онкогематологiчних захворювань.
Вс померлi хворi на пневмошю групи дослiдження вiдповiдно до критерив тяжкостi пневмонп мали важ-кий переб^ захворювання [5, 10]. Так, за даними ана-лiзу переб^у пневмонiй групи дослiдження у 119 (78,8%) хворих виявлено двобiчну локалiзацiю пневмонп; плеврит - у 97 (64,2%) хворих, з них - у 73 (48,5%) хворих - двохстороншй плеврит; абсцес - у 15 (9,9%) хворих; кровохаркання - у 9 (5,9%) хворих; Дн -у вах хворих дослщжувано' групи.
Хворi групи дослщження також мали iншi фактори, що впливали на тяжкють переб^у пневмони - вш старше за 60 роюв та наявнють супутньо' патологи. В групi дослщження частка хворих старше 60 роюв становила 64,9% (98 хворих), молодше за 60 рогав -35,1% (53 хворих). Ктькють дослщжуваних, що хворь
ли на пневмоню без супутшх захворювань складало 9 (5,9%) хворих; 29 (19,2%) хворих мали 1 супутне за-хворювання; 54 (35,8%) хворих - 2 супутшх захворю-вання; 55 (36,4%) хворих - 3 супутшх захворювання i бiльше. Перебiг пневмони хворих групи дослщження найчастiше обтяжували: гепатит i анемiя; у хворих вь ком старших за 60 рогав - iшемiчна хвороба серця з порушеннями серцевого ритму та/або хрошчною сер-цевою недостатнiстю. У хворих з 2 та 3 супутшми за-
Результати бактер1олог1чних та серолог:чних досл1джень
хворюваннями зустрiчались хрошчш захворювання шлунково-кишкового тракту i нирок.
Результати щентифкаци етiологiчних збудникiв фатальних пневмошй хворих на фонi онкогематолоп-чних захворювань що проходили лкування на базi гематологiчного центру КЗ «Днiпропетровська мiська багатопрофiльна клiнiчна лкарня № 4 ДОР» за перюд 2005-2011 рр. представленi в таблиц 2.
Таблиця 2.
хворих на пневмоню на фонi онкогематолог1чних захворювань
Показники Ктькють
n %
Хворих на пневмони на фон онкогематолопчних захворювань 151 100
1дентифкований етюлопчний збудник пневмони за життя 67 44,37
Гр - бактер^льы патогени 38 56,72
Гр + бактер^льы патогени 17 25,38
1дентифковано грибков¡ патогени 6 8,95
1дентифковано ураження ЦМВ 6 8,95
За результатами бактерюлопчних та серолопчних дослiджень етiологiчних збудникiв фатальних пневмошй на фош онкогематолопчних захворювань 151 хворого групи дослщження, етюлопчш збудники пневмони були визначеш у 67 хворих, що склало 44,37% дослiджених. Грампозитивнi мiкроорганiзми в групi дослiдження були визначеш у 17 хворих, що станови-ло 25,38%, грамнегативш - у 38 хворих, що становило 56,72%; у 6 хворих доведено грибкову етюлопю пневмони, що становило 8,95%, у 6 хворих доведено ураження цитомегаловiрусом, що становило 8,95%. При цьому, асо^аци збуднигав були визначеш у 43 хворих, що склало в 64,18%. Серед грамнегативних мiкроорганiзмiв частше визначали неферментую^ бактери - Pseudomonas aeroginosa, E. Coli, Enterobacter spp., Proteus spp. та невизначеш Гр - НФБ. Серед грампозитивних мiкроорганiзмiв частше визначали Streptococcus рneumoniae. Серед асо^ацм збуд-никiв частiше зустрiчались грамнегативнi мiкроорганi-зми з грибами роду Candida spp. Етюлопчним чинни-ком фатальних пневмонiй мiкозноí етюлоги були гри-би роду Aspergillus spp. Не визначено етюлопчний збудник пневмони у 15 хворих, що становило 20,8%, але за даними протоков патологоанатомiчного роз-тину у них були визначеш макроанатомiчнi ознаки вь русного ураження легень.
Висновки:
1. За перюд 2005-2011 рр. питома вага виникнення пневмони у хворих в гематолопчному центрi КЗ «Дшпропетровська мюька багатопрофтьна клiнiчна лкарня № 4 ДОР» становила 19,94%. В структурi смертностi хворих на фош онкогематолопчних захворювань хворi з пневмошею становили майже 50%.
2. Переб^ фатальних пневмонiй у хворих на фош онкогематолопчних захворювань характеризувався тяжким переб^ом. Факторами, що обтяжували переб^ пневмони були: задишка, двобiчне ураження легень, плеврит одно- або двохстороншй, абсцес, швидке прогресування захворювання на фош АБТ, вк хворих за 60 роюв та наявнють супутнiх захворювань. Тяжкий переб^ захворювання, фебрiльна нейтропенiя та ^i iнфекцií верхнiх дихальних шляхiв можуть вважитися факторами ризику розвитку фатальних пневмошй.
3. За результатами мiкробiологiчних, серолопчних та патологоанатомiчних дослщжень 151 хворого з пневмошю на фош онкогематолопчних захворювань
за перюд 2005-2011 рр. етюлопчш збудники захворювання було визначено в 44,37% дослщжень. Грампо-зитивш мiкроорганiзми визначеш в 25,38% досль джень, грамнегативш - в 56,14% дослщжень; в 8,95% дослщжень доведено грибкову етюлопю пневмони та ураження цитомегаловiрусом. Ознаки вiрусного ураження легень за даними протоколiв патологоанатомь чного розтину визначеш в 20,8%.
4. За даними позитивних результат мiкробiологi-чних дослщжень мокротиння та рщини бронхоальве-олярного лаважа визначено, що найчастшими етюло-пчними збудниками фатальних пневмонiй у хворих на фош онкогематолопчних захворювань були предста-вники нозок^альних Ыфекцш: Pseudomonas aeroginosa, E. Coli, Enterobacter spp., Proteus spp. та невизначеш Гр- НФБ. Асо^аци збудниюв визначено в 64,18% випадгав.
Лiтература
1. Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева. -М: Ньюдиамед. - Том 3, 2005. - 361 с.
2. Дзюблик, О.Я. Спектр вiрусних збудниш у хворих на не-госптаьну пневмоню / О.Я Дзюблик., 1.В. Дзюблик, Р.е. СухЫ та ¡н. // УкраТнський пульмонологiчний журнал. -2010.-№ 1. - С. 27-30.
3. Дзюблик, О.Я. Кпiнiчнi аспекти антибютикорезистентносп збудникiв негоспiтальних iнфекцiй дихальних шляхю / О.Я. Дзюблик // УкраТнський пульмонологнний журнал. -2010 - №3. - С.53-56.
4. Клясова, Г.А. Фунгемия у больных с гемобластозами и ее исходы. / Г.А. Клясова, Н.А. Петрова, Л.К. Алехина и со-ав.// Проблемы гематологии - 2002. - № 1. - С. 39-45.
5. Наказ «Про затвердження клУчних протокол® надання медичноТ допомоги за спе^альыстю «Пульмонологи». -К.: Велес, 2007. - С. 105-146.
6. Наказ МОЗ УкраТни № 647 вщ 30.07.2010 р.
7. Перцева, Т.А. Особенности этиологической диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии /Мистецтво л^-вання // Т.А. Перцева, Р.А. Бонцевич - 2003. - № 4. - С. 31-34.
8. Фещенко, Ю.1. Негосптальна пневмонт у дорослих оаб: етюлопя, патогенез, класифкаци, д^гностика, антибюти-бактерiальна терапiя (Проект шннних настанов) / Ю.1. Фещенко, О.А. Голубовська, К.А. Гончаров, О.Я. Дзюблик // УкраТнський пульмонологнний журнал. - 2012. - №4. - С. 5-17.
9. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL): Report of the European society of pneumology task group on BAL // Eur. Resp. J.- 1990.- Vol.3- 937-934.
10. Heizmann, W. R. Infektionen bei schwerkranken Patienten / W.R. Heizmann, S. Kljucar, P. Heizmann. - Berlin: Vademecum Infektiologie 2003/2004. - 179 S.
