CC BY
7
УДК 616.24-002: 616-15-006]-06-092 Борисова 1.С.
ФАКТОРИ, ЩО ОБУМОВЛЮЮТЬ ТЯЖК1СТЬ ПНЕВМОН1Й У ХВОРИХ З ПОРУШЕННЯМИ 1МУН1ТЕТУ НА ФОН1 ОНКОГЕМАТОЛОГ1ЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украши»
Метою досл'дження було визначення фактор'т, як зумовлюють тяжксть пневмонй на основ/ ви-вчення комплексу клiнiко-лабораторних, анамнестичних / iмунологiчних показник'т хворих з важкими порушеннями '¡муштету на тлi онкогематолог'чних захворювань. Для виршення завдання була створена комп'ютерна база даних результат'¡в досл'джень 541 випадк'т госп'1тал'1зац'1й хворих на пневмонп, як розвинулися на фон онкогематолог'чних захворювань. Дослiдження проводилося на баз! гематолог'чного центру «КЗ мська багатопрофльна клiнiчна лкарня №4», м. Днiпро, 20102015 рр. Серед дослджуваних - 178 ж/'нок та 363 чолов/'к/'в; в/ком вд 38 до 72 роюв. Результатами дослдження доведено, що на ступнь тяжкост/ пневмонп i несприятливий прогноз захворювання найвагомше впливали так показники: збудник пневмонп; наявнсть ускладнень; вк хворого; к'ть-кють курсв хмотерапп, нейтропенiя, анем'я. Внесок ступеня вираженост!' '¡мунодеф'циту склав близько 52% при визначенн/ загальноТ дисперсп, яка визначае фактори, як зумовлюють тяжксть пневмонп i виникнення несприятливого прогнозу у хворих на тлi онкогематолог 'чних захворювань. Ключов1 слова: пневмония, тяжкють переб1гу, порушення 1мун1тету, онкогематолопчн1 захворювання.
Робота е фрагментом плановоТ комплексноТ науково-дослiдноi' роботи «Вивчення особливостей перебiгу захворювань брон-холегеневоТ системи (хронiчний бронхiт, бронхiальна астма, пневмонiя) у вковому аспет та розробка схем комплексноТ профлактики iлкування» № державноТреестрацп 0199и002120, шифр lH.09.99.
Вступ
Проблема щодо значноТ поширеност пневмонш виникла з кшця 80-х рош i на сучасному етап характеризуемся тенден^ею до зростання захворюваност та летальност як у нас в краТш, так i в усьому свт [1;2]. Питання устшного лку-вання пневмонп визначаеться своечасною дiаг-ностикою захворювання з визначенням мюця лн кування, розумшням ступеню тяжкостi та прогнозу несприятливого переб^у. Вiдповiдно до су-часних класифiкацiй пневмонiТ розподiляють на негосштальш (набутi поза лiкувальним закладом), (НП) та госттальш (нозокомiальнi, набутi в лiкувальному закладi) (ГП) [3;4]. Особливу групу складають хворi на пневмонiТ, що виникають на фош виражених порушень iмунiтету [3;4]. Це хворi з синдромом набутого iмунодефiциту (В1Л/СН1Д), реципiенти донорських оргашв; пацн енти, що отримують цитостатичну терашю. До цiеТ групи вщносять i хворих з пневмонiями, що розвинулися на фош онкогематолопчних захворювань, бо вщповщно до основного захворювання таю хворi мають тяжк порушення iмунiте-ту, як посилюються впливом цитостатичноТ хiмi-отерапп (ХТ). Сучаснi схеми ХТ, що розроблеш вiдповiдно до особливостей патогенезу онкогематолопчних захворювань, в значнш мiрi дозво-ляють контролювати пухлинну прогресiю. Але внаслiдок вторинного iмунодефiциту iнфекцiйнi ускладнення (1У) у цих хворих дуже поширеш. Так, на рiзних етапах лiкування у хворих на гост-рi лейкози 1У рееструють вiд 40 до 88% випад-ках; у хворих на хрошчш лейкози - у 85% випад-ках; у хворих на множинну мiелому та при нехо-джкiнських лiмфомах - у 40% та 50% випадках, вщповщно [5]. При цьому, у 30-80% хворих на онкогематолопчш захворювання виявляються пневмонп, як визначають найбтьшу леталь-нють, порiвняно з iншими 1У [5]. Не дивлячись на
зниження смертност в УкраТш за останнi 12 ро-кiв, показник лiкарняноТ летальност при пнев-монiТ залишаеться практично без змш (2010 р. -0,84; 2011 р.- 0,87) [1].
Сучасш вiтчизнянi клiнiчнi настанови детально не розглядають особливост пiдходiв дiагнос-тики, лiкування та визначення факторiв, що обу-мовлюють тяжкий переб^ та несприятливий прогноз при пневмошях у хворих з порушеннями iмунiтету на фонi онкогематолопчних захворювань. Питання щодо виникнення 1У у хворих з порушеннями iмунiтету дослщжують найчастiше онкологи та гематологи в контекст супровщноТ терапп. Але до 1У належать досить рiзнорiднi но-зологiчнi форми шфекцшного процесу - вiд пнп-втв, мукозитiв та гострих респiраторних шфек-цiй з нетяжким перебiгом до пневмонп та сепсису, як стають безпосередньою причиною смерт не менше шж 1/3 всiх хворих з тяжкими порушеннями iмунiтету на фош онкогематолопчних захворювань [6].
Таким чином, при всш актуальност даноТ проблеми в наукових публка^ях питанню визначення факторiв, що обумовлюють тяжкий пе-ребiг пневмонш та чинниками несприятливого прогнозу у хворих з порушеннями iмунiтету не придтяеться достатньоТ уваги. Вивчаються ви-ключно окремi фактори i науковi дослiдження, якi б вивчали дану проблему комплексно практично вщсутш.
Мета роботи
Визначити фактори, що обумовлюють тяжкють переб^у пневмонш на основi вивчення комплексу клшко-лабораторних, анамнестичних та iмунологiчних показникiв хворих на пневмонп з тяжкими порушеннями iмунiтету на фош онкогематолопчних захворювань.
Матерiали та методи дослщження
Дослiдження проводилося на базi гематоло-гiчного центру «КЗ мюька багатопрофiльна клшн чна лкарня №4», м. Днiпро, 2005-2015 рр. Для виршення поставлено! задачi нами була створена комп'ютерна база даних результат дослн джень 541 випадш госпiталiзацiй хворих на пневмонп, якi розвинулися на фонi онкогемато-логiчних захворювань. Серед дослiджуваних бу-ло 178 жiнок та 363 чоловтв; вiк хворих - вщ 38 до 72 рокiв. Дiагнози онкогематологiчних захворювань були верифковаш згiдно загальноприй-нятим клiнiчним та морфолопчним критерiям [7]. Дiагноз пневмонп визначали вщповщно до Наказу МОЗ Укра'ни №128 вiд 19.03.2007 р. [4]. Ос-новними критерiями включення хворих у дисер-тацшне дослiдження були: верифiкований дiаг-ноз онкогематолопчного захворювання, що пщт-верджував у хворого порушення iмунiтету; наяв-нiсть пневмонп; iнформована згода хворого. Критерiями виключення хворих iз дослщження були: вщмова прийняти участь у дослщжены; наявнiсть специфiчного запалення легень на фон туберкульозу; наявнiсть у хворих СН1Ду або В1Ч; декомпенса^я стану хворого з приводу будь-яко' супутньо' патологи; потреба у кисневш оксигенацп; зловживання алкоголем та/або нар-котичними препаратами. Дослiдження проводили у вщповщносп з етичними принципами Гель-сшсько' Декларацп з дозволу комiсil з бiоетики ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Укра'ни».
Ус показники (112 кiлькiсних та якюних (номн нальних) показникiв), отриманi в дослщжены, вносилися в електронну базу даних формалiзо-ваних iсторiй хвороб у виглядi таблицi "об'ект-ознака", яка в подальшому пiддавалася поетап-нiй багатоплановiй математико-статистичнiй об-робцк Це дозволило досить повно описати най-рiзноманiтнiшi аспекти стану об'екту дослщжен-ня i характеризувати: переб^ пневмонп, перебiг основного онкогематологiчного захворювання та стан iмунноT системи хворих. В створенш базi даних наведен результати клiнiчних, шструмен-тальних та лабораторних методiв дослiдження (в тому чи^ мiкробiологiчнi та iмунологiчнi); основы групи антибактерiальних препаратiв, що використовували; термши Тх застосування. Ви-вчали i аналiзували також показники: вк хворих; форма, стадiя, тривалють основного захворювання, кiлькiсть курав ХТ; збудники пневмонп; наявнiсть кашлю i харкотиння, данi фiзикального обстеження (сухi та вологi хрипи, перкуторн да-нi), час появи скарг, температура тта, рентгено-логiчнi дат, переб^ пневмонп ТТ ускладнення, ЧСС, РS; лабораторнi данi: показники загально-го аналiзу кровi, з визначенням пулу лейкоци^в i нейтрофiлiв, дан iмунограм хворих; супутнi захворювання та шшк Характер перебiгу пневмонп i ускладнень оцiнювався в динамiцi, незалежно вiд фази перебiгу онкогематолопчного захворювання. Створена комп'ютерна база даних слугу-
вала виршенню статистичних задач: виявлення кореляцшних зв'язкiв мiж тяжкiстю пневмонп та показниками що характеризували особу хворого, анамнез, фiзикальними даними, даними лабораторних дослщжень та показниками iмунограм, ознаками онкогематолопчного захворювання.
Статистичну обробку результат дослщження проводили за допомогою методiв описовоТ та аналiтичноТ бiостатистики, реалiзованих у пакетах програмних продук^в STATISTICA 6.1 (StatSoftlnc., серiйний № AGAR909E415822FA); Microsoft Excel (Office Home Business 2KB4Y-6H9DB-BM47K-749PV-PG3KT) Для описання ю-лькiсних ознак використовувалася медiана (Me) як мiра центрально! тенденци; iнтерквартильний розмах ((25 %; 75 %) - 25 та 75 процентилi вщ-повiдно Q1 та Q3 - перший та третш квартилО для описання варiацil ознак. При статистичному аналiзi результатiв дослщження проводився не-параметричний дисперсiйний аналiз Краскела-Уолiса та кореляцiйний аналiз з розрахунком ко-ефiцieнтiв ранговоТ кореляци Спiрмена (р). Мно-жинн порiвняння проводилися з поправками Бо-нферронi та Холма. Статистично достовiрним вважалося значення рiвня значущостi p<0,05 (5 %) [8]. Для визначення факторiв впливу на несприятливий результат проводився фактор-ний аналiз за методом головних компонент з ви-користанням варiмакс обертання [9].
Результати дослщжень та 1х обговорення
Характеристика хворих груп дослщження за онкогематолопчними захворюваннями була на-ступною: хворих на хронiчний лiмфолейкоз - 105 (19,41 %); хронiчний мieлолейкоз - 45 (8,32 %); мieломну хворобу (МХ) - 63 (11,65 %); гострi лейкози (ГЛ) - 125 ( 23,11 %) 0з них гострий лн мфолейкоз - 52 (9,61 %), гострий мieлолейкоз -61 (11,28 %), сублейкемiчний мieлоз - 10 (1,85 %), гострий монобластний лейкоз - 2 (о,37 %)); апластичну анемiю (АА) - 43 (7,95 %); хворобу Вальденстрема (ХВ) - 27 (4,99 %); лiм-фоми - 46 (8,50 %); мieлодиспластичний синдром - 13 (2,40 %); еритремieю - 31 (5,73 %); ме-ланому шкiри - 7 (1,29 %); iдiопатичну тромбо-цитопенiчну пурпуру - 24 (4,44 %); лiмфопролi-фератiвнi захворювання - 4 (0,74 %) та iншi -8 / 1,48 % (тромбастешя, геморапчний васкулiт, лiмфосаркома, плазмоцитома екстрамедуляр-на). 1з загальноТ кiлькостi дослiджуваних хворих було: госпiталiзованих для верифiкацiТ дiагнозу та визначення подальшоТ тактики лкування -158 (29,20 %) хворих; госпiталiзованих у стацю-нар з приводу пневмонп - 98 хворих (18,11 %); хворих, госпiталiзованих для проведення про-грамноТ ХТ - 285 (52,69 %) хворих.
Для виршення поставленоТ задачi хворi роз-подiленi на три групи: 1 групу склали 162 (29,94 %) хворих, у яких дiагностовано пневмонп без тяжких легеневих ускладнень (не будо двох-стороннього ураження легень, двохстороннього плевриту, дихальноТ недостатност (ДН) та шших
ускладнень, що б потребувало госпiталiзацiT у вщдтення реашмацп i штенсивноТ терапп i (Вр1Т) з позитивним завершенням пневмонп; 2 групу - 112 (20,70 %) хворих з пневмоыями тяжкого перебiгу та з позитивним завершенням пневмонп; 3 групу - 267 (49,35%) хворих з пневмо-нiями рiзного ступеню тяжкостi та з летальним наслщком пневмонп.
Попарне порiвняння груп за вком показало, що хворi 1-Т (63 (54,0; 71,0)) та 2-Т (60 (51,0; 71,0)) груп суттево вiдрiзнялися (p<0,001) вiд вку хворих 3 групи, де виявлялися молодшi за вiком хворi (53 (42,0; 66,0)). Стввщношення чоловiкiв i жiнок в групах становило 3:1.
В структурi онкогематологiчних захворювань, на фон яких частiше була визначена пневмоыя серед хворих 1 та 2 груп перше i друге ранговi мiсця займали хронiчнi форми онкогематолопч-них захворювань (ХЛЛ, МХ), трете рангове мюце - ГЛ. Суттево вщр1зняеться вщ ¡нших за структу-
рою онкогематологiчних захворювань 3 група хворих: перше рангове мюце займали ГЛ - 86 хворих (32,2%); 2 рангове мюце - апластична анемiя - 51 (19,1 %) хворих; трете - хрошчш форми онкогематолопчних захворювань - ХВ -39 хворих (14,61 %).
Результати кореляцшного аналiзу кiлькiсних та номшальних показникiв анамнезу, фiзикаль-них даних, даних лабораторних дослщжень та показниш iмунограм хворих груп дослщження довiв наявнiсть статистично значущих зв'язюв мiж ступенем тяжкостi пневмонп та 61-м ктькю-ним i якюним чинником. Детальний аналiз отри-маних результат кореляцiйних зв'язкiв у хворих груп дослщження дозволив визначити показники з статистично суттевими, середшми та високими коефiцiентами кореляцп мiж тяжкютю захворю-вання та кiлькiсними i якiсними показниками ре-зультатiв дослщження (рис. 1).
Рис. 1. Кореляц1йн1 зв'язки лабораторних показник1в хворих груп дослЮження та тяжкютю захворювання (за ранговою кореляц1ею Сп1рмена - р).
Примтка: для наведених коеф1ц1ент1в кореляцп - р<0,001.
Результатами кореляцшного аналiзу доведено, що серед ктькюних показникiв хворих груп дослщження з тяжкiстю захворювання корелю-вали: лейкоцити (р=-0,63; р<0,001); еритроцити (р=-0,61; р<0,001); НВ (р=-0,48; р<0,001); тром-боцити (р=-0,40; р<0,001); нейтрофiли (р=-0,34; р<0,001); ступiнь нейтропенп (р=0,37; р<0,001); ШОЕ (р=0,38; р<0,001); ЧД (р=0,32; р<0,001); РS (р=0,50; р<0,001), CD56, % (р=-0,86; р<0,001); CD56, Г/л (р=-0,86; р<0,001); СD4/СD8 (р=-0,62; р<0,001); лiмфоцити,% (р=-0,58; р<0,001); СD4, % (р=-0,56; р<0,001); СD4, Г/л (р=-0,49; р<0,001); В CD19, Г/л (р=-0,46; р<0,001); Т CD19, % (р=0,53; р<0,001); НСТ-тест стимульований (р=-0,45; р<0,001); НСТ-тест спонтанний (р=-0,30; р<0,001); ФА (р=-0,41; р<0,001); 1д G (р=-0,34; р<0,001).
Серед наявних номшальних показникiв з тяж-кютю захворювання iз статистично суттевими, середшми та високими коефiцiентами кореляцп
Факторна структура показниюв клнчних та лабораторI
корелювали: кашель (р=0,30; р<0,001); курсiв ХТ 8 i бтьше (р=0,33; р<0,001); кровохаркання (р=0,36; р<0,001); глiкемiя (р=0,43; р<0,001); нейтропенiя 3 ст. (р=0,46; р<0,001); Гр- збудники (р=0,48; р<0,001); вологi хрипи (р=0,48; р<0,001).
Враховуючи те, що кшькюы показники об'ективного обстеження i лабораторних дослн джень хворих груп дослщження корелювали мiж собою, для редукци даних було проведено фак-торний аналiз кiлькiсних ознак, що впливали на виникнення несприятливого прогнозу переб^у пневмонп. Застосовувався метод видiлення го-ловних компонентiв та процедура обертання ва-рiмакс [7;8].
Факторна структура показникв об'ективного обстеження та клшко-лабораторних дослiджень, в тому числi показникв iмунограм хворих з пне-вмошями на фонi онкогематологiчних захворю-вань наведет в табл. 1.
Таблиця 1
до^джень хворих з пневмонiями на фонi онкогематологЧних захворювань, що визначали тяжшсть перебiгу пневмонп
Компоненти/скпадс^ фактс^в Факторы навантаження
Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3 Фактор 4 Фактор 5
ЧД 0,242 0,028 0,078 0,170 0,8*
PS 0,488 0,071 0,093 0,028 0,552*
Лейкоцити 0,087 0,079 0,151 0,036 0,842*
Лiмфоцити, % 0,597* 0,367 0,174 0,167 0,073
В CD19, % 0,485 0,179 0,090 0,392 0,171
В CD19, Г/л 0,772* 0,320 0,189 0,154 0,242
Т CD19, % 0,216 0,334 0,078 0,534* 0,319
СD4, % 0,708* 0,062 0,255 0,418 0,270
СD4, Г/л 0,753* 0,245 0,123 0,342 0,006
СD4/СD8 0,641* 0,252 0,151 0,177 0,187
CD56, % 0,685* 0,088 0,076 0,179 0,129
CD56, Г/л 0,587* 0,098 0,388 0,033 0,126
1д G, г/л 0,394 0,138 0,209 0,53* 0,240
ФА 0,281 0,230 0,057 0,440 0,244
НСТ-тест спонтанний 0,202 0,653* 0,439 0,036 0,030
НСТ-тест стимульований 0,345 0,619* 0,230 0,319 0,004
НВ 0,333 0,089 0,566* 0,219 0,108
Еритроцити 0,112 0,013 0,839* 0,098 0,182
ШОЕ 0,452 0,014 0,077 0,140 0,554*
Тромбоцити 0,171 0,186 0,074 0,106 0,755*
Нейтрофти 0,157 0,814* 0,239 0,007 0,053
Ступiнь нейтропенп 0,174 0,753* 0,009 0,071 0,068
Власш значення факторiв 8,21 1,46 1,36 1,21 1,05
Факторна вага, % 39,1 6,96 6,5 5,75 4,99
Примiтка: * - факторнi навантаження >0,50
В результат виявлено п'ять груп факторiв, як визначали загальну дисперсш впливу на виникнення несприятливого переб^у пневмонп у дос-лщжуваних хворих на 63,3 %.
Узагальнюючи отриман дат факторного аналiзу, можна зробити висновок, що несприят-ливий переб^ пневмонп у хворих з порушеннями iмунiтету на фонi онкогематолопчних захворювань обумовлюе низка показникв, якi можливо умовно визначити як: кттинний iмунiтет (39,1 % у загальнш дисперсп); нейтропенiя та стан фагоцитозу (6,96 %); анемiя (6,5 %); гуморальний iмунiтет (5,75 %) та клiнiчна симптоматика пневмонп (4,99 %). Загальна факторна вага визначе-них чинникiв - 63,3 %; решту складають шш^ не
врахованi у даному дослщжены фактори. Важ-ливо, що найбтьший вплив на виникнення несприятливого переб^у пневмонп у дослщжува-них хворих мали показники iмунограм. Загалом Тх внесок у можливiсть виникнення несприятливого переб^у пневмонп становить близько 52 % iз визначеноТ загальноТ факторно! ваги чинникiв, що обумовлюють перебiг пневмонiТ у хворих на фон онкогематологiчних захворювань.
В нашому дослiдженнi проаналiзованi данi щодо особливостей переб^у пневмонiй 541 хворого з онкогематолопчними захворюваннями. Визначено, що у 68,94 % хворих групи дослн дження переб^ пневмонп був тяжким i характе-ризувався значними легеневими ускладненнями
(двохсторонньою шфшьтра^ею, плевритом, ди-хальною недостатнютю); у 32,92 % хворих пне-вмошя мала фатальний наслщок. Саме тяжкий перебiг пневмони обумовлював високий вщсоток фатальних наслiдкiв хворих груп дослщження. За даними дослщниш США, госпiтальнi пневмони у хворих на фош онкогематологiчних за-хворювань розвиваються в 37,1% випадш госш-талiзацiй, i бiльш шж в 60% випадкiв призводить до летального результату [10;11]. Автори, що вивчали переб^ пневмонiй у хворих з тяжкими порушеннями iмунiтету, пщкреслюють, що вiн мае певнi особливост в залежностi вiд форми онкогематолопчного захворювання [12] та етю-лопчного збудника пневмони [13;14]. В проведе-ному дослiдженнi визначено, що частота виник-нення пневмонiй залежала вщ форми онкогема-тологiчного захворювання. Частше пневмони виникали на фонi ГЛ (р<0,001); при цьому, най-вищий показник частоти виникнення пневмони на фош ГЛ був у груш хворих з фатальним нас-лщком i становив 70,7 % проти 25,1 % та 26,3 % в 1 та 2 групах хворих з нетяжким та тяжким перебром пневмони. Показник кiлькостi курав ХТ, що передували виникненню пневмони (вщ 8) та-кож вiрогiдно впливав на тяжкiсть пневмонп (р=0,33, р<0,001). Виявлено вiрогiдний зворотнiй зв'язок (р<0,001) показниш кiлькостi еритроци-тiв та рiвня НВ iз ступенем тяжкостi пневмонп (вiдповiднi коефiцiенти кореляци Спiрмена р=-0,48 та р=-0,61). Таким чином, анемiя у хворих з порушеннями iмунiтету на фош онколопчних за-хворювань е чинником, що обумовлюе тяжкють переб^у пневмонп i е фактором несприятливого прогнозу.
Смертнють вiд 1У займае друге мюце у па^е-нтiв з оцшки ризику розвитку 1У у онкогематоло-гiчних хворих [15]. Нейтропешю вважають одш-ею з головних причин виникнення 1У [16;17]. В нашому дослiдженнi продемонстровано, що на-явнiсть нейтропени та и глибина була чинником, що обумовлювала тяжкють переб^у пневмонп. У хворих з нетяжким переб^ом вiрогiдно частше (р<0,001) визначали нейтропешю 1 ст.; у хворих з тяжким переб^ом - нейтропешю 3 та 4 ст. Ко-реляцшний аналiз визнав наявнiсть нейтропени 3 ст. фактором, що обумовлюе тяжкють пневмони i е фактором несприятливого прогнозу (р= 0,46, р<0,001).
Увагу дослiдникiв привертае сьогоднi вивчен-ня особливостей iмунноТ вiдповiдi при запальних захворюваннях бронхолегеневоТ системи. Про-демонстрована роль С реактивного протеТну як одного з факторiв, що входить до штегрального показника прогнозу госпiталiзацiТ (тяжкостi) пневмонп [18]. Вiдомi науковi роботи, що присвячеш вивченню iмунологiчних показникiв як предикто-рiв тяжкостi 1У у д^ей на лiмфобластнi лейкози та не-В-неходжкшськ лiмфоми на фонi ПХТ з вираженою нейтропешею [19]. Як найбтьш зна-чимi визначенi показники iмунноТ вiдповiдi: CD25, CD95, HLA-DR - лiмфоцити, та рiвень IgG.
Але, iмунологiчнi показники не оцiнювалися у хворих на пневмони i дослщження проводилося без урахування етюлопчних збудниш захворювання. В проведеному дослщженш отриманi да-нi, якi математичними методами доводять, що стан iмунноТ вщпов^д хворих на онкогематолоп-чш захворювання обумовлюе тяжкiсть перебiгу пневмони. Кореляцшний аналiз кiлькiсних ознак, що впливали на виникнення несприятливого прогнозу у хворих на пневмони на фош онкогематолопчних захворювань, довiв наявнiсть вiро-гiдних зв'язкiв мiж тяжкiстю перебiгу пневмонiТ та показниками кл^инного (лiмфоцити,% (р=-0,58; p<0,001); CD4, % (р=-0,56; р<0,001); CD4, Г/л (р=-0,49; р<0,001); CD4/CD8 (р=-0,62; p<0,001); CD56, % (р=-0,86; p<0,001); CD56, Г/л (р=-0,86; p<0,001); B CD19, Г/л (р=-0,46; р<0,001); T CD19, % (р=0,53; р<0,001)) та гуморального iмунiтету -lg G (р=-0,34; р<0,001), а також стану фагоцитозу: НСТ-тест ст. (р=-0,45; р<0,001); НСТ-тест сп. (р=-0,30; р<0,001); ФА (р=-0,41; р<0,001). Отже, отриманi результати доводять вагомий вплив стану iмунноТ реактивност хворих на тяжкiсть пневмони на фош онкогематолопчних захворю-вань та е факторами прогнозу несприятливого переб^у.
Щодо провiдних збудникiв пневмонiй у хворих на фош онкогематолопчних захворювань думки науков^в рiзняться. За даними EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), на початку 70-х рош ми-нулого стол^тя частка Гр- шфекци доходила до 70%, наприкшц столiття вона зменшилась до 30%. Вважаеться, що застосування сучасних ан-тибiотикiв, активних у вщношенш Гр- мiкроорга-нiзмiв, широке застосування центральних вено-зних катетерiв, використання протипухлинних препаратiв, призвели до зростання Гр+ флори [21]. Сьогодш вiдомi роботи, що демонструють високу частоту визначення Гр+ флори: Staphylococcus aureus, гемол^ичних стрептокок-мв, ентерококкiв и корiнобактерiй, частка яких становить бтьше 50 % уах документованих еш-зодiв iнфекцiТ у хворих на фош онкогематолопчних захворювань [21]. 1з загального числа культур у хворих на онкогематолопчш захворювання, визначених в дослщженш 2006-2009 рр. в гема-толопчнш клшщ^ Гр+ мiкроорганiзми становили 81,9 % (вщ 75 % до 86,6 % в рiзнi роки), Гр- в 18,1% (вщ 13,3 % до 25 %) випадш [22]. Iншi дослiдження доводять провiдну роль Гр- флори [20;23]. В 2006-2009 рр. в 1спани за результатами Центру раку виявлено, що 50 % бактерiемiй були обумовлеш Гр- збудниками, 14 % з яких мали мультирезистентнють [24]. Про зростаючу резистентнють провщних бактерiальних збудни-кiв 1У у хворих на фош онкогематолопчних хворих свщчать i данi великомаштабного метаана-лiзу, що включив дослiдження 9 держав протя-гом 2009-2015 рош [25]. Такi суперечливi данi обумовлюють необхщнють проведення дослн джень щодо провщноТ ролi збудникiв пневмонiТ у
хворих з порушеннями iмунiтету для визначення ситуаци на сучасному етапi. Результатами про-веденого дослiдження визначено, що тяжкють перебiгу пневмони у хворих на фош онкогемато-логiчних захворювань була асоцшована з Гр-флорою. Кореляцшний аналiз щодо частоти визначення Гр- збудниш довiв суттевi розбiжностi (р<0,001) в групах дослщження, що пiдтверджуе висновок про вплив наявност Гр- збудникiв на тяжкють переб^у пневмони. У хворих з фаталь-ним наслiдком пневмони Гр- збудники визначенi в 55,43%.
Висновки
1. Результатами проведеного дослщження доведено, що пневмони у хворих з порушеннями iмунiтету на фош онкогематолопчних захворювань мають певш особливосп, якi обумовлюють тяжкий переб^ пневмони. 1з загального масиву проаналiзованих випадкiв практично в 70% пе-ребiг пневмони характеризувався значними ле-геневими ускладненнями: двохсторонньою шфн льтра^ею, плевритом, дихальною недостатню-тю; практично у половини дослщжуваних (49,35%) хворих пневмошя мала летальний на-слщок.
2. Аналiз результатiв дослiдження довiв, що частота виникнення пневмонiй у хворих з тяжкими порушеннями iмунiтету залежала вщ форми онкогематолопчного захворювання (р=0,29, р<0,001). Серед уах дослiджуваних частка виникнення пневмони на фош гострих лейкозiв скла-дала 22,69 % i мала вiрогiдну тенденцiю до збн льшення в залежностi вiд тяжкостi пневмони. Найвищий показник частоти виникнення пнев-мони на фонi гострих лейкозiв був в групi хворих з летальним наслщком i становив 32,2 %.
3. На основi вивчення комплексу кпшко-лабораторних, анамнестичних та iмунологiчних показникiв хворих на пневмони з тяжкими порушеннями iмунiтету на фош онкогематолопчних захворювань визначеш фактори, що обумовлюють тяжкють пневмони, як умовно можливо роз-дiлити на групи: показники, що характеризують онкогематолопчне захворювання; показники, що характеризують запальний процес в легенях та показники iмунноТ реактивности що характеризують ступшь iмунноТ недостатностк
4. Методами бiостатистичного аналiзу доведено, що ступшь тяжкостi пневмони обумовлю-ють фактори, що характеризують особу хворого та онкогематолопчне захворювання: вк хворого (р=-0,25, р<0,001); форма онкогематолопчного захворювання (р=0,29, р<0,001); кiлькiсть курав ХТ (в1д 8) (р= 0,33, р<0,001), анемiя (р=0,61, р<0,001); наявнють нейтропени (р=0,46, р<0,001).
5. Результатами проведеного дослщження з використанням кореляцшного аналiзу доведено, що на ступшь тяжкост пневмони та несприятли-вий прогноз захворювання найбтьш вагомо впливали наступш показники, що характеризу-
вали запальний процес в легенях: Гр- збудник пневмони (р=0,48, p<0,001); наявнють усклад-нень: кровохаркання (р=0,36, p<0,001), плевриту (р=0,58, p<0,001), дихально''' недостатносп (р=
0.32. p<0,001); наявнiсть кашлю (р=0,30; р<0,001); вологих хрипiв (р=0,48; р<0,001); ШОЕ (р=0,38; р<0,001).
6. Факторний аналiз кiлькiсних ознак, що впливали на тяжкють переб^у та виникнення не-сприятливого прогнозу у хворих на пневмони на фош онкогематолопчних захворювань, довiв наявнють вiрогiдних зв'язш мiж тяжкiстю переб^у пневмони та показниками клiтинного та гуморального iмунiтету. Внесок ступеню недостатньо'' iмунноl' вiдповiдi за показниками кл^инного та гуморального iмунiтету i стану фагоцитозу, становив бтьше, шж 50 % при визначенш загально'' дисперси, яка визначае чинники, що обумовлюють тяжкють пневмони та виникнення несприят-ливого прогнозу пневмони у хворих на фош онкогематолопчних захворювань.
Перспективи подальших дослщжень
В дослiдженнi визначенi фактори, як обумовлюють тяжкiсть пневмонш у хворих з порушеннями iмунiтету на фонi онкогематологiчних захворювань. Перспективним е використання ви-значених критерив для розробки математично' моделi прогнозу тяжкого перебiгу та/або летального результату пневмонш з порушеннями iмунi-тету на фош онкогематолопчноТ патологи.
Лтература
1. Пс^вняльш данi про розповсюдженiсть хвороб оргашв дихан-ня i медичну допомогу хворим пульмонолопчного профшю в Укра'ш за 2008-2014 рр. // Нацiональна академiя наук УкраТ'ни. Центр медично''' статистики Укра'ни МОЗ Укра'ни. Державна установа «Нацюнальний iнститут фтизiатрi''' i пульмонологи iм. Ф.Г. Яновського АМН Укра'ни». - Ки'в. - 2014. - 365c.
2. Torres A. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). / A.Torres, M.S. Niederman, J. Chastre // Eur. Respir J. - 2017. - N 50 (3). - P. 399-403.
3. Фещенко Ю. I. Негосштальна пневмошя у дорослих оЫб: етю-лопя, патогенез, класифка^я, дiагностика, антибактерiальна терашя (Проект кшшчних настанов) / Ю. I. Фещенко, О. А. Го-лубовська, К. А. Гончаров, О. Я. Дзюблик. // Укра'нський пуль-монологiчний журнал. - 2012. - №4. - С. 5-17.
4. Негосштальна та нозокомiальна (госштальна) пневмошя у дорослих оЫб: етюлопя, патогенез, класифка^я, дiагностика, антибактерiальна терапiя (методичш рекомендацп) // Наказ МОЗ Укра'ни «Про затвердження кпiнiчних протоколiв надання медично'' допомоги за спе^альшстю «Пульмонолопя» вiд 19.03.2007 р. № 128, - К.: Велес, 2007. - С. 105 -146.
5. Войцеховский В.В. Инфекционные осложнения гемобластозов при проведении программной химиотерапии. / В.В. Войцеховский, Т.В. Есенина, Е.А. Филатова, Н.В. Макарова // Амурский медицинский журнал. - 2016. - 2(14). - С. 19-24.
6. Торопова И. Ю. Клинический мониторинг инфекционных осложнений у больных гемобластозами на фоне программной химиотерапии / И. Ю. Торопова, Е. Н. Паровичникова, Г. А. Клясова [и др.]. // Гематология и трансфузиология. - 2011. -№6. - С. 10-20.
7. Стандарти дiагностики та лкування онколопчних хворих /Наказ МОЗ Укра'ни «Про затвердження протоков надання медично'' допомоги за спе^альнютю «Онколопя» вщ 30.07.2010 р. № 647 iз доповненнями згщно: Наказу МОЗ Украши вщ 30.01.2013 №72; Наказу МОЗ Украши вщ 26.06.2014 № 433; Наказу МОЗ Украши вщ 02.11.2015 № 709; Наказу МОЗ
Укра'ни вщ 02.11.2015 № 711; 02.11.2015 № 710.
Наказу МОЗ Укра'ши вщ
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. -СПб., 2002. - 266 с.
Ланг Т.А. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т.А. Ланг, М. Сесик; пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. - Москва: Практическая медицина. - 2016. - 480 с.
Lipchik R.J. Nosocomial pneumonia / R.J. Lipchik, R.S. Kuzo // Radiologic Clinics of North America. - 1996. - Vol. 34, №1. - P. 47 - 58.
Freifeld A.G. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. / A.G. Freifeld, E.J. Bow, K.A. Sepkowitzy [et al.] // Clin Infect Dis. - 2011. - 52(4). - Р. 5659.
Пересада Л. А. Клиническое течение и диагностика нозокоми-альной пневмонии у детей с острой лимфобластной лейкемией / Л.А. Пересада // Укра'нський журнал гематологи та тран-сфузюлогп. - 2006. - № 4. - С. 36 - 41.
Kumashi P. Streptococcus pneumoniae bacteremia in patients with cancer: disease characteristics and outcomes in the era of escalating drug resistence (1998-2002) / P. Kumashi // Medicine (Baltimore). - 2005. - Vol. 84, № 5. - P. 303-312. Taj M. Clinical and Microbiological Profile of Pathogens in Febrile Neutropenia in Hematological Malignancies: A Single Center Prospective Analysis / M. Taj, T. Farzana, T. Shah [et al.] // Journal of Oncology. - 2015. - V. 2015. - 5p.
Cooper Joseph David Infections of Immunosuppressed and Immunocompromised Patient. / Joseph David Cooper, Shravan Kethireddy, Anand Kumar // ICU Management & Practice. - 2015. - V.15, Issue 3 - Р. 461-490.
Jay A. Fishman Pulmonary infections in immunocompromised patients [Електронний ресурс] / Jay A. Fishman // UpToDate. -2017. - Режим доступу до ресурсу: https://www.uptodate.com/contents/pulmonary-infections-in-immunocompromised-patients
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Гельфонд В.М. Инфекционные осложнения у онкологических больных / В.М. Гельфонд // Практическая онкология. - 2009. -Т. 10, № 3 - С. 141 - 146.
Перцева Т. А. Шкалы для оценки тяжести состояния больных внегоспитальной пневмонией / Т.А. Перцева, В. В. Дмитричен-ко // Укр. пульмонол. журнал. - 2013. - № 1. - С. 24-30. Пешикова М.В. Содержание некоторых субпопуляций лимфоцитов у детей с острыми лейкозами в зависимости от наличия и выраженности нейтропении / М.В. Пешикова, Н.Н. Долгушин,
0.Л. Колесников, Н.И. Русанова // Мед. иммунология. - 2005. -Т.7 (№5-6). - С.551 - 556.
Cornejo-Juárez Patricia Hospital-acquired infections at an oncological intensive care cancer unit: differences between solid and hematological cancer patients / Patricia Cornejo-Juárez, Diana Vilar-Compte, Alejandro García-Horton [та ш.]. // BMC Infectious Diseases. - 2016. - №16. - С. 274-277.
Averbuch Diana European Guidelines For Empirical Antibacterial Therapy For Febrile Neutropenic Patients In The Era Of Growing Resistance: Summary Of The 2011 4th European Conference On Infections In Leukemia / Diana Averbuch, Christina Orasch, Catherine Cordonnier та ш.]. // Haematologica. - 2013. - №98. - С. 1826-1835.
Чуданова Т. В. Особенности применения цефепима в комбинации с амикацином в режиме эмпирической антибактериальной терапии у больных различными формами гемобластозов / Т. В. Чуданова, К. М. Абдулкадыров, В. Н. Чеботкевич // Антибиотики и химиотерапия. - 2003. - № 7. - С.29-32. Перцева Т. О. Мiкробiологiчна характеристика пневмонш у хворих з порушеннями iмyнiтетy / Т.О. Перцева, I. С. Борисова // Вюник проблем бюлогп i медицини. - 2014. - Випуск 4, Том
1. - С.172-177.
Багирова Н.С. Таксономическая структура и резистентность к антибиотикам возбудителей инфекций кровотока у онкогема-тологических больных / Н.С. Багирова // Клиническая онкоге-матология. - 2015. - №8(2). - С. 191-200. Blennow Ola. The challenge of antibiotic resistance in haematolo-gy patients / Ola Blennow, Per Ljungman. // British Journal of He-matology. - 2016. - №172. - С. 497-511.
Реферат
ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ ПНЕВМОНИЙ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ИММУНИТЕТА НА ФОНЕ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Борисова И.С.
Ключевые слова: пневмония, нарушение иммунитета, тяжесть течения, факторы неблагоприятного прогноза.
Целью исследования было определение факторов, которые обусловливают тяжесть пневмоний на основе изучения комплекса клинико-лабораторных, анамнестических и иммунологических показателей больных с тяжелыми нарушениями иммунитета на фоне онкогематологических заболеваний. Для решения поставленной задачи была создана компьютерная база данных результатов исследований 541 случая госпитализаций больных пневмонией, которые развились на фоне онкогематологических заболеваний. Исследование проводилось на базе гематологического центра «КЗ городская многопрофильная клиническая больница №4», г. Днепр, 2010-2015 гг. Среди исследуемых - 178 женщин и 363 мужчин; возраст - от 38 до 72 лет. Результатами исследования доказано, что на степень тяжести пневмонии и неблагоприятный прогноз заболевания наиболее весомо влияли следующие показатели: возбудитель пневмонии; наличие осложнений; возраст больного; количество курсов химиотерапии, нейтропения, анемия. Вклад степени выраженности иммунодефицита составил около 52% при определении общей дисперсии, которая определяет факторы, которые обусловливают тяжесть пневмонии и возникновения неблагоприятного прогноза у больных на фоне онкогематологических заболеваний.
Summary
FACTORS DETERMINING SEVERITY OF PNEUMONIA IN IMMUNOCOMPROMAISED PATIENTS WITH BLOOD CANCEROUS
DISEASES
Borisova I.S.
Key words: pneumonia, immunity disorders, severity of pneumonia, factors of poor prognosis.
The aim of this research was to identify factors determining the severity of pneumonia based on the study of a complex of clinical, laboratory, anamnestic and immunological parameters of patients with severe immunity disorders and concomitant blood cancerous diseases. In order to achieve this goal, we formed a computer database including the findings of 451 cases of patients with blood cancerous diseases admitted to the hospital with pneumonia. The study was carries out at the haematological centre "Municipal general clinical hospital №4 (public utility company)", a city of Dnipro, for 2010 - 2015. The study comprised 178 women and 363 men aged from 38 to 72. The results obtained have proven the course of pneumonia, its severity and prognosis is considerably affected by the nature of causative agent, presence of complications; age of the patient; number of chemotherapy courses, neutropenia, anemia. Immunodeficiency has been found out to contribute about 52% into the severity of the pneumonia course by identifying total dispersion that determines the possibility of unfavourable prognosis for patients with concomitant blood cancerous diseases.
8
9
