CC BY
17
BiCHHK ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна ак аде Mi я»
УДК 616.24-002-085.281.9:616.98
Костртова Ю.А., Пустовойт Г.Л., Ярмола T.I.
ПИТАННЯ АНТИБАКТЕР1АЛЬН01 ТЕРАПМ У ХВОРИХ НА НЕГОСГИТАЛЬНУ ПНЕВМ0Н1Ю В УМОВАХ ЕП1ДЕММ ГРИПУ
ВДНЗУ «Украшська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Вивчена специфта та узагалънено nidxodu до АБТ для госттал{зованих хворих на НП з ураху-ванням особливостей етдсезону 2009. Проанал{зовано програми АБТ, ix eidnoeiduicmb кл{тчним протоколам надання допомоги хворим НП та ix ефективтстъ.Встановлена низъка терапевти-чна ефективтстъ монотерапп та доцшътстъ призначення в якост{ cmapmoeoi enympiiuHbo-венног комбтацп двох АБП. Доведена безпека та висока терапевтична ефективтстъ респграто-рних фторзанолотв.
Ключов1 слова: ГРВ1, грип, негосгмтальна пневмония,
Грип та irnui rocTpi ресгмраторш BipycHi ¡нфек-ци (ГРВ1) вщносяться до найбтьш масових за-хворювань i за даними багатьох спец1алют1в за-ймають провщне м1сце в структур! ¡нфекцшних захворювань, складаючи 80-90% BCix випадюв ¡нфекцшноТ патологи [6]. Констатуеться, що за piK в УкраТш на ГРВ1 XBopie близько 10-12 млн. oci6. Однак при цьому вщсутне хоча б приблизив етюлопчне розшифрування [3].
Доведен! в багатьох дослщженнях факти зни-ження ¡мунолопчноТ резистентносп та пригш-чення функцюнальноТ активносп р1зних ланок ¡муытету, пщ впливом дм грипу та багатьох ¡н-ших в1русних ¡нфекц1й, призводять до загострен-ня багатьох cynyTHix хрон1чних захворювань, а також до розвитку вторинних бактер1альних ускладнень. Все це дае змогу розглядати ГРВ1 або грип як фактор, який значно пщвищуе за-хворюванють у цтому, а проблема лкування та проф1лактики fx набувае особливоТ значимост1 та актуальное^.
Питания застосування рац1онально'|' антибак-тер1альноТ терапП' (АБТ) е одн1ею ¡з найб1льш ак-туальних проблем сучасноТ медицини взагал1, а при негосштальнш пневмонП' (НП) - основою и ycnimHoro л1кування, особливо в умовах enifleMi-чного процесу. Незважаючи на постшне удоско-налення та збтьшення ктькост1 антибактер1а-льних препарат1в (АБП) майже скр1зь вщм1чаеть-ся зростання захворюваносп на НП i попршення и наслщюв, показник помилок у д1агностиц1 пневмонП' досягае 35-50%, а у вибор1 антибактер1а-льного препарату - 80% [5].
Метою нашого дослщження було оцшити спе-циф1ку i узагальнити пщходи до АБТ для стацю-нарних хворих на НП з урахуванням особливостей епщем1чного стану 2009р., проанал1зувати програми АБТ, Тх вщповщн1сть до кп1н1чних про-токол1в сучасних рекомендацш та ефективн1сть. Робота проведена на 6a3i трьох вщдтень 5' MKJ1, яю на nepiofl епщемм грипу та ГРЗ працю-вали в режим1 ¡нфекц1йних вщд1лень.
Матср1али та методи дослпджсння
Для вир1шення дано'Г мети було вщ1брано та проведена експертна оцшка 250 icTopifi хвороб oci6, яю л1кувалися в ¡нфекцшних вщдтеннях 5-Т
антибактер1альна терап1я МКЛ. 3 02.11.2009 р. по 28.02.2010 р. пролкова-но 239 хворих, основним д1агнозом яких BiflnoBi-дно була НП III i IV KniHiHHoT груп.
Серед хворих на НП було 113 (47,28%) чоло-вiKiв i 126 (52,72%) жшок, середнш в1к пац1ент1в складав 43,3±1,1 роки. Хворих на НП III групи було 226 чол. (94,56%), серед яких 9 (3,77%) ва-птнихж1нок i вщповщно 13 (5,44%) oci6 IV групи. Обстеження включало ктыко-лабораторш та ¡н-струментальн1 методи дослщження, оцшка ос-новних в1тальних функцш, а при необхщност1 проведения додаткових обстежень (за показаниями ехоКС, УЗД оргашв черевноТ порожнини, сшрограф1я, пневмотахометр1я, РЕГ, РВГ тощо), консультаци сум1жних спец1алют1в.
Обов'язковим критер1ем включения пац1ента до анал1зу була рентгенолопчна вериф1кац1я дн агнозу НП.
Xeopi поступали на лкування в стацюнар на 1-шу - 23-тю добу вщ початку захворювання. Мед1ана термшу вщ появи симптом1в до rocniTa-л1зацП' (верифкацП' д1агнозу НП) склала 4,81 ±0,98 дня. Термш стацюнарного лкування складав вщ 6 до 15 д1б.
Клш1чну ефективнють АБТ оцшювали вщповн дно до критерП'в Свропейських настанов з клшн чноТ оцшки антимкробних лкарських речовин (1993) [8].
Ефективнють застосування АБТ оцшювалася за динамкою клш1чних симптом1в, показниюв ЗАК та рентгенолопчноТ картини в легенях. Змн ни клш1чних симптом1в та лабораторних даних враховували до початку лкування, пщ час лку-вання (на 3-тю - 5-ту добу) та перед випискою ¡з стацюнару.
BciM без винятку хворим, яю були госп1тал1зо-ван1 в стацюнар, окр1м рентгенолопчного доелн дження легень у двох проекц1ях, проводилося неодноразове щоденне визначення насичення киснем кашлярноТ кров1 за допомогою простого нешвазивного методу - пульсоксиметри. Цтьов1 piBHi сатураци складали бтьше 90%, а у ваптних i пац1ент1в ¡з супутньою патолопею - бтьше 94%.
В1русолопчн1 методи д1агностики грипу та ¡н-ших ГРВ1 включали: дослщження мазюв з носа методом ПЛР на РНК Bipycy, серолопчн1 методи
* Робота е власною ¡нЩ1ативою авторш
Лктуи.п.н i проблеми сучасно!" медицини
(дослщження парних сироваток кров1 з грипоз-ними д1агностикумами), дослщження змив1в з носа методом 1ФА на виявлення антигешв Bipycy грипу тощо.
Етюлопчний чинник пневмонП' верифкувався за допомогою м1кробюлопчного дослщження. Оцшка бактерюлопчного дослщження мокротин-ня проводилася лише у тих пац1ент1в, де вдало-ся м з1брати для дослщження. Найчаспшими ба-ктер1альними збудниками пневмонП', що усклад-нювала nepeöir грипу, були Str.pyogenes (11чол.), Klebsiella oxytoca (3 чол.), Klebsiella pneumoniae (1 чол.) тощо.
Для призначення схем лкування хворих кори-стувалися нормативними документами МОЗ Украши.
Результати та "ix обговорення
Згщно наказу МОЗ Украши за N° 832 в1д 13.11.2009 р. протягом перших п'яти дшв лку-вання у CTaqiOHapi Bei XBopi отримували противн русний 3aci6 там1флю (озельтам1в1р) в доз1 0,075 flßi4i на день, а в реашмацшному вщдтенш у подв1йн1й fl03i, осктьки його призначення при ускладненому nepeöiry захворювання е обов'язковим в будь-яю терм1ни хвороби.
Проанал1зовано 239 юторш хвороб з fliamo-зом НП, серед них 9 ваптних. Клш1чний ycnix був досягнутий у 220 (92,05%) пац1ент1в. У 19 (7,95%) пац1ент1в встановлена клш1чна невдача. Серед хворих IV групи, яю лкувалися в реашмацшному вщдтенш, у 8(61,54%) пац1ент1в fliamo-стована супутня патолопя, причому у двох цук-ровий д1абет i ожиршня, ще у одного - цукровий д1абет, ХОЗЛ, IXC, ГХ II ст., наявнють яких знач-но обтяжували nepeöir НП. Важкють стану хворих перш за все була обумовлена ппокаею, тому у лшуванш використовували оксигенотерашю 100% киснем через маску з постшним моштори-нгом показниш пульсоксиметри.
Досвщ роботи в умовах епщем1чноТ' ситуаци 2009 p. flOBiB необхщн1сть призначення комбшо-ваноТ' АБТ, переважно парентерального застосу-вання. Також широко використовувалося лку-вання в режим! ступеневоТ (step-down) терапП', особливо у пац1ент1в ¡з ранньою (адекватною) клш1чною «вщповщдю» на призначену АБТ.
Проведена експертна оцшка icTopifi хвороб BCix хворих на НП, яю л1кувалися у, перепрофн льованих в ¡нфекц1йн1 вщд1лення, 5-й MKJ1, дозволила проанал1зувати частоту призначення антибютиш р1зних клаав та Тх комб1нац1й у склад1 поеднаноТ АБТ i дати пор1вняльну оцшку ефективност1 л1кування L(ieT категорП' хворих в умовах епщем1чного процесу 2009-2010 pp.
В таблиц! 1 детально проанал1зоваш Bei мож-лив1 комбшацм АБП, яю використовувалися при л1куванн1 хворих на НП як стартова (першочер-гова, емп1рична) терап1я, так i для повторного курсу лкування. При цьому обов'язково врахо-вувалася ефективнють м призначення з ураху-ванням клшко-рентгенолопчних даних.
У переважноТ бтьшост1 хворих (94,14%) за-стосовувалася комбшована АБТ, тод1 як у 14 хворих (5,86%) - монотерашя антибютиками, причому у 4-х (28,57%), тобто у кожного третього хворого вона була неефективною. У 11 хворих на амбулаторному етап1 проводилася попередня (стартова) пероральна антибютикотерашя, яка виявилася неефективною, з приводу чого хвор1 I були госп1тал1зоваш до стацюнару. Повторний курс АБТ був застосований у 52 (21,76%) хворих, тобто майже в кожному п'ятому випадку. Наведет дат проведеного пор1вняльного аналн зу продемонстрували, що застосування сучас-них АБП у вигляд1 монотерапи може свщчити про сповтьнений позитивний терапевтичний ефект. Низька терапевтична ефективнють стар-товоТ (емп1рично'0 монотерапП' (4,18%) та висо-кий вщсоток необхщносп повторного призначення ново'!' комбшацм АБП е свщченням доцть-носп застосування у пац1ент1в на НП в перюд пандем1чного грипу агресивноТ комбшовано'1 АБТ переважно парентерального застосування. Отримаш результати пор1вняльно'|' оцшки АБТ узгоджуються з л1тературними даними, яю дово-дять переваги застосування комбшованоТ АБТ над монотерап1ею в план1 госп1тально'|' смертно-ст1 хворих на НП [10,11]. Якщо рашше була доведена доцтьнють застосування комбшованоТ АБТ у хворих з важким переб1гом НП, то в останш роки з'явилися публкаци про користь вщ аналопчноТ терапП' у хворих з1 середньо важким переб1гом НП [9].
Пор1вняльна оцшка ефективност1 застосування р1зних комбшацш АБП у поеднанш терапП' хворих на НП засвщчила високу ефективнють антимкробноТ ди фторхшолон1в, а саме: останн1 були компонентом комбшованоТ АБТ у 75,31% випадш (тобто у трьох ¡з кожних чотирьох хворих), тод1 як неефективними були комбшацм Т'х у склад1 поеднання 27 (11,29%) хворих. Отримаш результати високоТ' ефективносп фторхшолон1в, особливо у комбшацП' з р-лактамами (57,32% на I еташ та 40,38% на II еташ), що вщповщае ос-новним стандартам лкування НП [4]. Отриман1 результати свщчать про високу позитивну тера-певтичну активнють фторхшолон1в, що узгоджу-еться з л1тературними даними [11]. Останш кон-сенсусн1 документи Американського товариства ¡нфекцшних хвороб та Американського торакального товариства по лкуванню НП [12] рекоме-ндують ресшраторш фторхшолони як антибюти-ки першоТ' лшП' для лкування госп1тал1зованих пац1ент1в з хрон1чними захворюваннями серця, легень, печшки або нирок, цукровим д1абетом, злоякюними новоутвореннями та ¡ншими фоно-вими хворобами. Нов1 (респ1раторн1) фторхшолони пщтвердили свою ефективнють [12] у хворих як з легким, нетяжким I тяжким переб1гом пневмонП' та високим ризиком смерт1 (в тому чи-сл1 у трупах пац1ент1в старшого вку, з супутньою патолопею тощо).
Том 10, Выпуск 3
173
В1СНИК ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна акадежЬя»
Таблиця 1.
Ефективнють застосування монотерапп та комб/'нованоУ АБТ як стартова / терап/я для повторного курсу
Комбшац1я препаратов Першочергова (стартова) АБТ Повторний курс АБТ
Ефективна Неефективна Ефективна Неефективна
Абс | % Абс | % Абс. | % Абс | %
Цефалоспорин + макролщ:
Цефтриаксон + азитромщин 23 9,62 2 0,84 9 3,76 2 0,84
Цефтриаксон+ровамщин(сшрамщин) 4 1,67 1 0,42 1 0,42
Цефтриаксон + кпаритромщин 1 0,42 1 0,42 1 0,42 -
Сульбактомакс + азитромщин 1 0,42 - - -
Цефазолш + азитромщин 1 0,42 - - -
Квадроцеф (цефешм) + азитромщин - - 1 0,42 -
Всього (п=34 +14): 30 12,55 4 1,67 12 5,02 2 0,84
Амшопешцилш + макролщ:
Амоксицилш/кпавуланат + азитромщин 7 2,93 - 3 1,26 1 0,42
Амоксицилш/кпавуланат + кпаритромщин 1 0,42 - 2 0,84 -
Амоксицилш/кпавуланат+ровамщин 3 1,26 1 0,42 1 0,42 -
Всього (п=12 + 7): 11 4,60 1 0,42 6 2,51 1 0,42
Цефалоспорин + фторхшолон:
Цефазолш + левофлоксацин 2 0,84 - 1 0,42 -
Цефазолш + гатифлоксацин - 1 0,42 - -
Цефотаксим + ципрофлоксацин 1 0,42
Цефотаксим + левофлоксацин - 1 0,42 1 0,42
Цефтриаксон + ципрофлоксацин 10 4,18 4 1,67 1 0,42 -
Цефтриаксон + левофлоксацин 94 39,33 6 2,51 12 5,02 2 0,84
Цефтриаксон+ гатифлоксацин 3 1,26 2 0,84 1 0,42 1 0,42
Сульбактомакс + левофлоксацин 2 0,84 - 1 0,42 -
Сульбактомакс + гатифлоксацин 2 0,84 - - -
Квадроцеф + левофлоксацин 1 0,42 - 1 0,42 -
Квадроцеф + гатифлоксацин 1 0,42 - - 1 0,42
Всього (п=130 + 22): 116 48,54 14 5,86 18 7,53 4 1,67
Амшопешцилш + фторхшолон:
Амоксицилш/кпавуланат + ципрофлоксацин 2 0,84 - - -
Амоксицилш/кпавуланат + левофлоксацин 15 6,28 2 0,84 2 0,84 1 0,42
Амоксицилш/кпавуланат + гатифлоксацин 4 1,67 1 0,42 1 0,42 -
Всього (п=24 + 4): 21 8,79 3 1,26 3 1,26 1 0,42
Фторхшолон + макролщ:
Левофлоксацин + азитромщин 9 3,76 4 1,67 - 1 0,42
Левофлоксацин + кпаритромщин 2 0,84 - - -
Гатифлоксацин + азитромщин 1 0,42 2 0,84
Гатифлоксацин + кпаритромщин 2 0,84 - 2 0,84 -
Всього (п=18 + 5): 14 5,86 4 1,67 4 1,67 1 0,42
Фторхшолон + карбепенем (меропенем)
Гатифлоксацин + меропенем 1 0,42 - - -
Всього: 1 0,42 - - -
Карбепенем (меропенем) + амшоглкозид (амкацин)
Ронем (меропенем) + лоркацин (амкацин) 1 0,42 - - -
Меропенем + гатифлоксацин 1 0,42 - - -
Всього: 2 0,84 - - -
Амшоглкозид + фторхшолон:
Амкацин + гатифлоксацин 1 0,42 - - -
Всього: 1 0,42 - - -
Комбшац1я ¡з трьох АБП:
Цефотаксим + амоксицилш/кпавуланат +азитромщин 1 0,42
Цефтриаксон + левофлоксацин + азитромщин 2 0,84 - - -
Всього: 3 1,26 - - -
Разом (п=225 + 52): (94,14 + 21,76%) 199 88,44 26 11,56 43 82,69 9 17,31
Монотерашя стартова ( п=14; 5,86%):
Цефазолш
Цефотаксим 1 0,42
Цефтриаксон 3 1,26 1 0,42
Сульбактомакс
Квадроцеф (цефешм)
Азитромщин 3 1,26 1 0,42 4 1,67
Кларитромщин 1 0,42
Ровамщин (сшрамщин)
Ципрофлоксацин 1 0,42 1 0,42
Левофлоксацин 3 1,26 1 0,42 2 0,84 1 0,42
Гатифлоксацин 1 0,42 2 0,84
Всього (п=14+ 12): 10,88% 10 4,18 4 1,67 10 4,18 2 0,84
Лктуи.п.н i проблемы сучасно!' медицины
Висновки
1. За даними реально'!' лкарськоТ практики лн кування хворих на НП в умовах епщемП' грипу та ГРВ1 2009 р. виявлено низьку терапевтичну ефективнють монотерапи та доцтьнють призна-чення довенноТ стартовоТ (емшричноТ) комбшаци двох АБП.
2. Ресшраторш фторхшолони пщтвердили свою безпечнють та високу терапевтичну ефективнють у хворих як з неважким, так \ з важким перебком НП та високим ризиком смерт1 (у тому числ1 у пац1ент1в старшого в1ку та з наявною су-путньою патолопею).
3. Серед недолшв, на як1 необхщно звернути увагу шд час лкування грипу та ГРВ1 в ешдем1ч-ний перюд, слщ вважати феномен зашзнення адекватно'! квал1ф1кованоТ допомоги (п1зы звер-нення хворих до лкаря, п1зня д1агностика, тзне приймання стартовоТ дози антибютика, безреце-птурний продаж антибютиш, нерщко самостшне лкування хворих, недостатня об1знанють населения про тяжкий перебк захворювання з блис-кавичним розвитком ускладнень, що е досить частою причиною смерт1).
Лпсратура
1. Березняков И.Г. Внебольничные пневмонии / И.Г.Березняков. -Донецк : Издатель Заславский А.Ю., 2009. - 160 с.
10.
11.
12.
Дзюблик О.Я. Ефективнють та безпечнють лефлоцину в Tepanii поза госштальноТ пневмони не тяжкого nepe6iry у хворих, ям потребують госшташзацм / О.Я.Дзюблик, O.O.MyxiH // Doctor. -2006,- № 1. - С.48-49.
Наказ МОЗ Укра'ши № 128 вщ 19.03.2007 р. "Про затвердження кл1н1чних протокол1в надання медичноТ допомоги за спец1альш-стю "Пульмонолог1я" - КиТв., 2007.
Перцева А.Т. Ошибки диагностики и лечения внебольничных пневмоний (анализ качества оказания пульмонологической помощи жителям Днепропетровской области/ Киреева Т.В. // Медичи! перспективи. - № 1(Х1У). - С. 112-117. Сологуб Т.В. Грипп./ Ледванов М.Ю., Малый В.П. и др.// Современные подходы к терапии: Пособие для врачей. - М., 2007. -47с.
Цой А.Н. Место левофлоксацина в фармакотерапии внеболь-ничной пневмонии./ А.Н.Цой, В.В.Архипов // РМЖ. - 2003. - № 11(4).-С. 164-169.
Beam Jr.T.R. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. / Под ред. Чу-чалина А.Г., Страчунского Л.С// Амипресс, Смоленск, 1996. -320 с.
Garcia Vazquerz Е. Lower mortality among patients with commu-nity-acquired pneumonia treated with a macrolide plus a beta-lactam agent versus a beta-lactam agent alone / E.Garcia Vazquerz, J.Meensa, J.A.Martinez // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.- 2005. - №24 (3).-P.190-195.
Mandell L.A. Infectious Diseases Society of America /Wunderink R.G., Azuento A. [et al.] // American Thoracic Society consensus of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. - V. 44, Suppl.2. - S27-S72.
Wateres G.W. Monotherapy may be suboptimal for severe bac-teriemic pneumococcfl pneumoniae/ Somes G.W., Wunderink R.G. //Arch. Sntern. Med. - 2001.-V. 161.-P. 1837-1842. Weiss K. Clinical characteristics at initial presentation, and impact of dual therapy on the outcome of bacteriemic Streptococcus pneumoniae in adults / Low D.E., Cortes L. [et al.] // Can. Respir. J. -2004. -V.11. -P. 589-93.
The Joint Commission and the Centers for Medicare and Medicaid Services. Specifications Manual for National Hospital Quality Measures. Version 2.6 b. April 2009.
Реферат
ВОПРОСЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИИ ГРИППА
Кострикова Ю.А, Пустовойт А.Л., Ярмола Т.И.
Ключевые слова: ОРВИ, грипп, негоспитальная пневмония, антибактериальная терапия
Изучена специфика и обобщены подходы к АБТ для госпитализированных больных НП с учетом особенностей эпидсезона 2009 г. Проанализированы программы АБТ, их соответствие клиническим протоколам оказания помощи больным НП и их эффективность. Установлена низкая терапевтическая эффективность монотерапии и целесообразность назначения стартовой внутривенной комбинации двух АБП. Доказана безопасность и высокая эфективность респираторных фторхинолонов.
Summary
ANTIBACTERIAL THERAPY OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN FLU EPIDEMIC Kostrikova Ya.A., Pustovoit A.L., Yarmola T.I
Key words: SARS, influenza, community acquired pneumonia, antibacterial therapy
This paper is devoted to study of specific character and to generalize the approaches referring to antibacterial therapy for patients hospitalizes with community acquired pneumonia taking into consideration the peculiarities of epidemic period 2009. The authors have analyzed the antibacterial therapy programs, their appropriateness to the clinical protocols of medical care for patients with community acquired pneumonia and their effectiveness. It has been found out the low therapeutic effectiveness of monotherapy and low advisability in administering initial intravenous combination of two antibacterial drugs. There ahs been proved the safety and high effectiveness of respiratory fluoroquinolones.
Tom 10, Выпуск 3
175
