CC BY
566
Последипломное образование
/Postgraduate Education/
СИМПОЗiУМ «СИНДРОМ ППОТИРЕОЗУ»
Проводить: Донецький нацiональний медичний уыверситет iм. М. Горького. Рекомендований: ендокринологам, терапевтам, сiмейним лiкарям.
ПАНЬК1В В.1.
Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!хiрурпl трансплантат!' ендокринних органiв \ тканин МОЗ Укра!ни, м. Ки!в
СИНДРОМ ППОТИРЕОЗУ
Гшотиреоз — ктшчний синдром, зумовлений зни-женням або повним випадшням функци щитоподiбно'l залози (ЩЗ), що супроводжуеться порушенням про-дукци тирео1дних гормонiв.
Упродовж останнього десятилггтя опублiкована велика юльюсть робiт, присвячених проблемi гiпотиреозу, яю в коренi змiнили нашi погляди на проблему патологи ЩЗ у цтому. Вщомо, що гiпотиреоз е одним iз найпо-ширенiших захворювань. За даними епiдемiологiчних дослiджень, в окремих групах населення поширенiсть субклЫчного гiпотиреозу досягае 10—12 %. Дiагностика гiпотиреозу, тобто докази факту зниження функци ЩЗ, проста i дуже доступна: вона передбачае визначення рiв-ня тиреотропного гормону (ТТГ) i тироксину (Т4), при цьому виявлення iзольованого пщвищення ТТГ свщ-чить про субклшчний гiпотиреоз, а одночасне тдви-щення рiвня ТТГ i зниження рiвня Т4 — про явний або машфестний гiпотиреоз. Значно бтьшою проблемою е визначення показань для проведення цього дослщжен-ня, осктьки добре вiдомо, що клшчна картина гшо-тиреозу вкрай неспецифiчна: навiть «явш» симптоми можуть не знайти шдтвердження при гормональному дослщженш. Разом з цим явний гшотиреоз, що супроводжуеться значним пщвищенням рiвня ТТГ, iнодi пе-ребтае безсимптомно. Якщо говорити про субклшчний гiпотиреоз, то вiн у переважнш бiльшостi випадюв вза-галi не мае проявiв, як1 б дозволили його зашдозрити. Дуже часто гшотиреоз маскуе численнi соматичнi, пне-колопчш та iншi ендокриннi захворювання.
Поширенють гiпотиреозу серед населення постш-но збтьшуеться. У дорослих частота його серед жшок становить вiд 1,4 до 2 %, а серед чоловтв — 0,2 %. В Укра'1ш станом на 01.01.2012 року зареестровано 90 884 тис. хворих на гшотиреоз (у 1999 р. — 53 тис.), показник захворюваност населення становив у 2011 рощ 22,1 на 100 000. Найбтьша поширенють гшотире-озу спостериаеться у вшовш групi понад 60 рок1в. Так, серед обстежених (без захворювань ЩЗ в анамнез^ вщсоток хворих на гшотиреоз досягае 6 % серед жшок i 2,5 % у чоловшв. Частота вроджено1 форми гшотире-озу у дiтей становить 1 : 3000—4000.
Синдром гшотиреозу вперше описаний 1873 року В. Галлом.
Синдром гшотиреозу дiаraостуeться у хворих як i3 нормальним, так i 3i змiненим (збiльшеним або змен-шеним) об'емом ЩЗ. Наявнiсть зоба не розглядаеться як показник гшотиреозу, у тому чи^ в ендемiчних за зобом регiонах.
Патогенетично синдром гшотиреозу неоднорщний. Залежно вiд рiвня порушення бiосинтезу тирео!дних гормонiв розрiзняють:
- первинний (тиреогенний) гiпотиреоз, зумовлений первинною патологieю ЩЗ:
а) внаслщок зменшення кiлькостi функцюнально активно! 11 тканини;
б) внаслiдок рiзних дефектiв бiосинтезу тирео!дних гормонiв;
- вторинний (гiпофiзарний) гiпотиреоз — унасль док зниження чи випадiння продукци ТТГ;
- третинний (гшоталамiчний) гшотиреоз — уна-слiдок зниження чи випадшня продукци тиреолiбери-ну. На сьогодш цю форму нерiдко приеднують до дру-го! — вторинного гшотиреозу;
- периферичну (тканинну) резистентнють до ди тирео!дних гормонiв.
Класифшащя гшотиреозу:
1. Первинний гiпотиреоз:
- Гтотиреоз, зумовлений порушенням ембронального розвитку ЩЗ (вроджений гтотиреоз):
- аплазiя;
- гiпоплазiя.
- Гтотиреоз, зумовлений зменшенням Kinb^cmi фун-кцшнуючоь тканини ЩЗ:
- пюляоперацшний гшотиреоз;
- пострадiацiйний гшотиреоз;
- гшотиреоз, зумовлений автоiмунним ураженням ЩЗ (А1Т);
- гшотиреоз, зумовлений вiрусним ураженням ЩЗ;
- гшотиреоз на rai новоутворень ЩЗ.
- Гтотиреоз, .зумовлений порушенням синтезу тирео-1дних гормотв:
- ендемiчний зоб iз гiпотиреозом;
— спорадичний зоб i3 гiпотиреозом (дефекти бюсин-тезу гормошв ЩЗ на pi3H^ бiосинтетичних pîbhhx);
— медикаментозний гшотиреоз (прийом тиреоста-тиюв та шших препаратiв);
— зоб i гiпотиреоз, яы розвиваються внаслiдок спо-живання '¿ш, що мiстить зобогенш речовини.
2. Гiпотиреоз центрального Генезу:
— гiпотиреоз унаслiдок дефiциту ТТГ (або вторин-ний).
— Гшотиреоз унаслток дефiциту ТТГ-рилiзинг фактора (або третинний).
3. Гшотиреоз унаслток порушення транспорту, ме-таболiзму й да тирео'тних гормонiв.
4. Периферичний гiпотиреоз:
— генералiзована резистентнiсть до гормошв ЩЗ;
— часткова периферична резистентшсть до тирео'тних гормонiв;
— шактиващя циркулюючих Т3 i Т4 або ТТГ.
Первинний (набутий) гтотиреоз. Найчастшою причиною гiпотиреозу вважаеться автоiмунний тирео'тит (А1Т). Поширенiсть гшотиреозу серед цих хворих ста-новить близько 20 %. До ïx числа належать хворi як iз наявнiстю зоба, так i з його втсутшстю. Однак слiд зазначити, що найбтьша кiлькiсть хворих на гшотиреоз, що досягае 90 %, дiагностуеться при атрофiчнiй формi А1Т (iдiопатичний гiпотиреоз). Патогенез гшотиреозу зумовлений автоiмунним процесом у ЩЗ, який призводить до дегенераци' фол^лярних клiтин i зменшення функцюнально активно!' тканини залози, що замдауеться фiброзною тканиною. При атрофiчнiй формi А1Т фолiкулярна тканина практично втсут-ня. Наявнiсть зоба при А1Т не вважаеться гарантiею вiд зниження функци' ЩЗ, оскiльки вона може бути фiброзно змiненою, iнфiльтрованою плазматичними клiтинами, лейкоцитами, макрофагами, а фол^лярна тканина, що залишилася, не втзначаеться достатньою гормональною активнiстю.
Значно ртше клiнiчнi прояви гiпотиреозу вини-кають у хворих на пiдгострий тирео'тит (тирео'тит де Кервена) i мають транзиторну форму. Однак, за дани-ми лггератури, у 10 % таких хворих розвиваеться стш-кий гшотиреоз. Причиною деструктивного процесу при цьому е вiрусна шфекщя.
Шсляоперацшний гiпотиреоз розвиваеться у 35— 48 % хворих шсля операцп' на ЩЗ. Тиреоïдектомiя у 100 % випадыв супроводжуеться стiйким гшотирео-зом. Мехашзм розвитку гiпотиреозу пiсля субтоталь-но1 резекцп' не цiлком зрозумший. Можна припусти-ти, що вш зумовлений регенераторною здатнiстю ЩЗ, що залежать вiд вiку оперованих. У молодих пащенпв, оперованих iз приводу ДТЗ, частота гшотиреозу нижча i, навпъ навпаки, частше виникають рецидиви ДТЗ iз гiперплазiею ЩЗ. У пащенпв вiком понад 40 роыв компенсаторнi можливостi можуть бути зниженими у зв'язку з наявшстю недiагносто-ваного А1Т, що поеднуеться з ДТЗ. У цих випадках процес автоагреси' продовжуеться шсля операцп', i на нього не впливае ктькють тканини ЩЗ, залишено!' шсля операцп'.
Шсляоперацшний гшотиреоз розвиваеться зазви-чай упродовж року; бтьш втдалеш за строками форми трапляються ртше.
Пострадiацiйний гiпотиреоз (пiсля лiкування ДТЗ 1311) спостерiгаеться у 20—30 % хворих. При цьому 1'х ктькють зростае паралельно збiльшенню строку життя пiсля прийому л^вально! дози радюактивного йоду. Застосування малих, розрахованих за рiзними кри-терiями найбiльш ефективних доз радюфармпрепарату особливо не впливае на частоту гшотиреозу. Очевидно, все визначаеться шдивтуальною чутливютю клiтин ЩЗ до впливу юшзуючо! радiацií. Крiм того, вплив 1311 пригнiчуе здатнють ЩЗ до регенераци, що в пашентав вiком понад 40 роив проявляеться гшотиреозом.
Особливо яскраво дефщит функцiонально активно'' тканини ЩЗ проявляеться при порушенш И ембрю-нального розвитку (ембрiопатiя), що полягае в повнш вiдсутностi (агенезi) чи гшоплазп залози. За вiдсутностi залози на звичайному мющ iнодi спостерiгаеться екто-пiя 11' тканини у виглядi окремих дiлянок, розташова-них частше в коренi язика i по середнш лiнií передньо'1 поверхнi ши'1. Однак ця додаткова тканина не здатна шдтримувати нормальну активнiсть для забезпечення звичайного росту й розвитку дитини.
Осктьки Т3 матерi проникае через плаценту, озна-ки вродженого гiпотиреозу розвиваються вiдразу пiсля народження дитини, а при гiпоплазií чи наявност ек-топовано'1 тканини ЩЗ — значно шзшше.
Однiею з причин гшотиреозу, здебтьшого в доро-слих, е рiзнi злоякiснi пухлини ЩЗ чи метастази до не'1 з iнших органiв, а також деяы рiдкiснi захворювання (амiло'íдоз, сифшс) ЩЗ.
1нша група етiологiчних факторiв при первинному гiпотиреозi представлена рiзними порушеннями бю-синтезу тирео'1дних гормошв. Одшею з причин зниження функци ЩЗ у цш груш етюлопчних чинниюв е дефiцит йоду в довкшт (Грунт, вода), що призводить до виникнення ендемiчного зоба — захворювання, що характеризуеться збтьшенням розмiрiв залози (зоб) серед населення в певних географiчних районах.
В ендемiчнiй за зобом мiсцевостi зменшення над-ходження йоду в оргашзм приводить до зменшення бiосинтезу тирео'дних гормонiв (гшотироксинеми) i компенсаторно'1 реакци органiзму, що супроводжуеться збтьшенням продукци ТТГ. У свою чергу ТТГ стимулюе гiперплазiю ЩЗ (виникае зоб) i бiосинтез тирео'1дних гормошв, збтьшуе захоплення йоду ЩЗ. Бюсинтез тирео'1дних гормонiв переходить на бтьш ощадний режим, тобто значно збтьшуеться утворення Т3 порiвняно з Т4, осктьки молекула трийодтиронiну мiстить 3, а не 4 атоми йоду. Якщо компенсаторна ре-акцiя оргашзму стае недостатньою, розвиваеться гшо-тиреоз iз наявнiстю зоба.
1ншою причиною виникнення гшотиреозу з утво-ренням зоба (при вщсутносп дефiциту йоду в бюсфер^ е зобогеннi фактори, що мютяться в продуктах харчу-вання, чи речовини, якi перешкоджають всмоктуванню йоду в шлунково-кишковому тракта, а також спадково зумовлеш дефекти бюсинтезу тирео'1дних гормонiв.
До таких порушень бюсинтезу вщносять:
— дефект захоплення йоду ЩЗ;
— дефект оргашфшаци;
— дефект комплексування;
— дефект дегалогешзаци (дейодування);
— дефект синтезу ТГ i секрецiю анормальних йод-проте!шв.
Багато лiкарських препарапв здатнi пригнiчувати функцiю ЩЗ, спричинюючи транзиторний гшотире-оз. У першу чергу це стосуеться препаратiв, яы вико-ристовуються для лiкування тиреотоксикозу. Тривале застосування в неадекватних дозах метимазолу, таа-мазолу, мерказолiлу, пропттюурацилу призводить до клiнiчного гiпотиреозу. Останшм часом з метою комплексно! терапи ДТЗ разом iз тиреостатичними препаратами широко застосовуються Р-адреноблокатори, якi блокують перетворення тироксину (прогормону) у трийодтиронш, що сприяе досягненню еутиреозу, а при тривалому застосуванш — гiпотиреозу.
Серед хворих з артерiальною гiпертензiею на тлi л^вання Р-адреноблокаторами також спостериають-ся випадки зниження функци ЩЗ. Мають здатнють пригнiчувати продукцiю тирео!дних гормонiв карбонат лтю, перхлорат калiю, сульфанiламiди, тюшанати, етiонамiд, параамшосалщилова кислота, фенiлбута-зон, кобальт, резорцин.
Вторинний (гтоф1зарний) гтотиреоз. Значення ТТГ, який утворюеться в переднш частцi гiпофiза, полягае в стимуляци бiосинтезу тирео!дних гормонiв для забез-печення потреб оргашзму. Крiм того, ТТГ мае й гшер-пластичну дiю на щитоподiбну залозу, спричинюючи зобогенний ефект як результат компенсаторно! реакци на зниження бюсинтезу тирео!дних гормонiв унаслщок впливу рiзних етiологiчних факторiв при первинному гшотиреозь
Якщо припиняеться чи знижуеться продукцiя ТТГ, то, вщповщно, знижуеться чи припиняеться бiосинтез тирео!дних гормонiв i розвиваеться гiпоплазiя ЩЗ.
Порушення продукци ТТГ у дорослих вiдбуваеться здебiльшого внаслiдок деструктивного процесу в гшо-фiзi. Причиною його можуть бути наслiдки лiкувальних впливiв (протонотерапiя, рентгенотерапiя, riпофiз-ектомiя), травматичне ушкодження турецького сiдла, а також рiзнi пухлини гiпофiза (хромофобна аденома, кранюфарингюма, кiста, гемахроматоз, туберкульоз, гютюцитоз) i метастази злоякiсних пухлин. Одшею з причин вторинного гiпотиреозу в жшок е шсляполого-вий iшемiчний некроз передньо! частки гiпофiза (синдром Шиена), коли випадае продукщя не лише ТТГ, але i гонадотропних гормонiв, а iнодi АКТГ i гормону росту.
1зольований дефщит ТТГ трапляеться рiдко. За-звичай деструктивний процес у гiпофiзi призводить до зниження продукци й шших тропних гормонiв у рiзних комбшащях.
При вторинному гiпотиреозi рiвень тирео!дних гор-монiв у сироватцi кровi знижений, а ТТГ може бути на нижнш меж! норми чи дуже низьким. Проба iз стиму-ляцiею ТТГ пiсля введення тиреолiберину негативна,
тобто не супроводжуеться нормальним збiльшенням секреци ТТГ. У хворих iз вторинним гiпотиреозом внаслiдок вродженого гiпопiту!таризму рiвень ТТГ залишаеться у межах нормальних значень, при цьому рееструеться поступове вшове зниження базально! секреци ТТГ.
Iнодi рентгенографiя турецького шдла свiдчить про наявнiсть iнтраселярно! пухлини в хворого з кишкою тривало iснуючого гiпотиреозу i пiдвищеним вмютом ТТГ у кровi. У цьому випадку мае мюце вторинна ти-реотропiнома як наслiдок гiперплазi! клггин передньо! частки гiпофiза, що продукують велику кiлькiсть ТТГ при первинному гшотиреозь Зменшення розмiрiв ти-реотротноми (за даними КТ) пiсля призначення адекватно! дози тирео!дних гормошв пiдтверджуе генез «пухлини».
Третинний гтотиреоз. Причиною третинного гшо-тиреозу може бути зниження чи припинення секреци гiпоталамiчного гормону тиреолiберину, який бере участь у регуляци продукци ТТГ. Загалом третинний гiпотиреоз розвиваеться нечасто, до нього призводять пухлини гшоталамуса, травми, метастази злоякюних пухлин з шших оргашв. Гiпоталамус — «улюблена» локалiзацiя гiстiоцитозу (хвороба Хенда — Шулера — Крючена). У лiтературi описаш як iзольованi третиннi форми гшотиреозу, так i в поеднанш з iншими захво-рюваннями, зумовленими зменшенням продукци ш-ших гшоталам1чних рилiзинг-гормонiв. При третинно-му гiпотиреозi рiвень тиреолiберину в кровi знижений чи нормальний. Пiсля введення екзогенного тиреоль берину рiвень ТТГ шдвищуеться (проба позитивна).
За останнi роки в лiтературi широко обговорюеться гшотеза синтезу ТТГ зi зменшеною бюлопчною актив-нiстю.
Периферичнарезистенттсть до тиреогдних гормотв. Часткова резистентнють до тирео!дних гормонiв описана в декшькох хворих. Клiнiчно у хворих спостерь гався еутиреоз. Рiвень Т4 i Т3 у сироватцi кровi в цих випадках пiдвищуеться, а ТТГ — знижуеться. Л^ван-ня препаратами тирео!дних гормонiв за цих умов не-ефективне. У деяких пацiентiв виявленi глухота й дис-генез епiфiзiв у поеднаннi з гшотиреозом. Периферична резистентнiсть до тирео!дних гормонiв спостерiга-лася надзвичайно рщко i проявлялася здебiльшого у виглядi сiмейних форм.
Мiкседема — слизистий набряк шыри i п^дширно! клiтковини, що розвиваеться внаслiдок позакштин-ного накопичення в органах i тканинах мукополiсаха-ридiв, якi пщвищують !х гiдрофiльнiсть (цей термiн не розглядаеться як синошм для визначення гшотиреозу). Накопичення в кровi продуклв розпаду м'язового бiлка — креатинфосфокшази, глiкозамiноглiканiв, холестерину й шших лшщних фракцiй — свiдчить про зниження процешв розпаду, а не збтьшення синтезу. Дефiцит тирео!дних гормошв у дитячому вщ г^ьмуе фiзичний i розумовий розвиток, аж до гшотирео'!дного нанiзму i кретинiзмy
Патологоанатом1чт змти у ЩЗ залежать вщ пато-генетичних й етiологiчних факторiв, якi беруть участь
у розвитку гшотиреозу. При первинному гшотиреоз^ зумовленому дефiцитом функцiонально активно! тка-нини залози, вiдзначаeться перевага атрофiчних проце-сiв iз зменшенням маси залози. При вираженш атрофи маса 11 не перевищуе 3—6 г. Тканина залози представлена осщвцями з дрiбних фолiкулiв iз густим коло!дом i плоскими фолiкулярними кштинами чи клiтинами Гюртля — Ашкеназь У стромi мiстяться лiмфоlднi ш-фiльтрати з домiшкою макрофагiв. Вщзначаються збiльшення фiброзно! тканини i жирова iнфiльтрацiя. Аналогiчна морфологiчна картина спостертаеться при вторинному й третинному гшотиреозь
Змiна сполучно! тканини характеризуеться нако-пиченням у нiй муцинозно! речовини, багато! на ки-слi мукополюахариди (глiкозамiноглiкани), з великою гiдрофiльнiстю. Муцинозний набряк проявляеться та-кож у сполучнш тканинi слизових оболонок язика, по-рожнини рота, гортанi, шлунково-кишкового тракту. У сполучнiй тканинi периферичних нервiв в ендоневри й периневри також наявнi вiдкладення муцинозно! речовини, дистрофiчнi змiни аксонiв i мieлiново! оболонки. Аналогiчнi змiни спостертаються в сполучнiй тканинi поперечносмугастих i гладких м'язiв.
При тяжкiй формi первинного гiпотиреозу муци-нозна рщина накопичуеться в серозних порожнинах перикарда, плеври i черевно! порожнини. У мюкар-дi спостерiгаeться набряк м'язових волокон штер-стицiально! тканини, а також змши м'язових волокон, характерш для скелетних м'язiв; у коронарних артерiях — явища атеросклерозу. При тривало юну-ючому нелшованому гiпотиреозi з'являеться аденома, що складаеться з y-клiтин (вторинна тирео-тропiнома).
При вторинному гiпотиреозi виникають деструк-тивнi змiни передньо! частки гiпофiза, зумовленi рiз-ними етюлопчними факторами (пухлини, травма й ш).
Останнiм часом починае широко використовувати-ся класифiкацiя гiпотиреозу, яка базуеться здебтьшого на даних гормональних дослщжень. За ступенем тяж-костi гшотиреоз подiляeться:
— на субклiнiчний ^вень ТТГ пiдвищений, рiвень Т4у норм^;
— манiфестний (рiвень ТТГ тдвищений, рiвень Т4 знижений):
а) компенсований;
б) субкомпенсований;
в) некомпенсований;
— ускладнений (кретинiзм, серцева недостатнiсть, випiт у серозш порожнини, вторинна аденома гшо-фiза).
Клiнiчнi форми гiпотиреозу
Субклшчний гтотиреоз. Субкшшчний гшотире-оз — кшшчний синдром, зумовлений стiйким погра-ничним зниженням рiвня тирео!дних гормошв у ор-ганiзмi, при якому визначаеться нормальний рiвень тирео!дних гормошв у поеднанш з помiрно шдвище-ним рiвнем ТТГ
Поняття про субкшшчне порушення функцi! ЩЗ Грунтуеться на характерi взаeмовiдношення продукций ТТГ i Т4, заснованому на принципi негативного зворотного зв'язку. Мiж змiнами рiвнiв ТТГ i Т4 е логарифмiчна залежнiсть, вщповщно до яко! навiть невелике, ще в межах нормальних значень, знижен-ня рiвня Т4 приводить до багаторазового пдвищення рiвня ТТГ. Таким чином, рiвень ТТГ бiльш вiдчутно вiдображуe функцш ЩЗ i е тестом першого рiвня для !! дослiдження.
Термш «субкшшчний» буквально означае вщсуг-шсть будь-яких клiнiчних проявiв захворювання. На-справдi наявнiсть чи вiдсутнiсть симптомiв залежить вiд уваги лiкаря, який оглядае хворого, i ставлення пащента навiть до незначних змiн у своему оргашзмь Лiкарi часто не звертають уваги на так! скарги хворого, як незначне зниження працездатносп, поганий настрш, порушення сну. Самi хворi звикають до перь орбiтальних набрякiв, списуючи !х на втому, безсоння. Пащенти похилого вшу пояснюють вiковими змiнами в органiзмi сонливiсть, млявiсть, повiльнiсть, забудьку-ватють, сухость шкiри й iншi симптоми.
Таю симптоми дуже часто пов'язують з гшотирео-зом не при первинному огляда, а вже шсля встановлен-ня вiдповiдних гормональних зрушень при лабораторному дослщженш, що нерщко проводять за вiдсутностi явно! щдозри на гiпотиреоз. Аналогiчним чином низку симптомiв вдаеться ретроспективно виявити й при субкшшчному гшотиреозь Саме тому деяю автори вва-жають термiн «субкшшчний» не цтком вiрним i про-понують термш «мшмальна тирео!дна недостатнють».
Субклiнiчний гшотиреоз — досить поширений стан, що приблизно втричi частше трапляеться в жь нок, нiж у чоловтв. За даними Фремiнгемського до-слщження, з обстежених 892 чоловiкiв i 1256 жшок вiком понад 60 роив субкшшчний гiпотиреоз було встановлено у 126 (5,9 %), причому серед жшок майже вдвiчi частше (7,7 % проти 3,3 %).
В ошб iз високим рiвнем ТТГ антитирео!днi ан-титiла виявляють частше, нiж в осiб iз нормальним рiвнем ТТГ. Упродовж одного року у 5—15 % випадках субкшшчний гшотиреоз переходить у машфестний.
Поширенють субклiнiчного гiпотиреозу збть-шуеться з вшом. Так, у жшок вшом понад 40 рокiв субкшшчний гiпотиреоз виявляють у 4,3 %, а у вщ 50—60 роив — у 5,9 % випадыв. За даними 20^чного Вш-гемського дослiдження, ризик розвитку гшотиреозу безпосередньо залежить вщ початкового рiвня ТТГ. Ризик розвитку гшотиреозу протягом наступних 20 роив у жшки вшом 40 роив з рiвнем ТТГ 2,1 мОД/л стано-вить менше нiж 1 до 50. За даними цього дослщження, ризик розвитку машфестного гiпотиреозу у жшки за умови виявлення в не! пдвищеного рiвня ТТГ у поеднанш з пдвищеним титром антитт до ЩЗ становить 4,3 % за рш, при iзольованому пiдвищеннi рiвня ТТГ 2,6 % за рш, а при iзольованому пiдвищеннi рiвня ан-титирео!дних антитт — усього 2,1 % за рш.
Дiагностика субклiнiчного гiпотиреозу проста й конкретна. бдиний критерш, на пiдставi якого встановлю-
ють цей дiагноз, — нормальний piBeHb Т4 i noMipHO пiдвищений piBeHb ТТГ (вщ 4,01 до 10 мОД/л при норм! 0,4—4 мОД/л). PiBeHb Т3 жодного значення для диагностики не мае. Варто зазначити, що piвeнь Т3 при гшотиреоз! мае тeндeнцiю знижуватися пiзнiшe, н1ж Т4. У багатьох випадках при гiпoтиpeoзi piвeнь Т3 може бути навпъ дещо пщвищеним унаслщок компенсаторно!' активаци' дей-одування Т4 у бюлопчно активнiший Т3 у периферичних тканинах. Таким чином, необхщним i достатшм досл!д-женням для оцшки функци' ЩЗ е визначення piвня ТТГ за допомогою високочутливих мeтoдiв.
В oсiб iз явним А1Т прийомом пpeпаpатiв, якi мь стять велик! дози йоду (амюдарон), можна пришвид-шити манiфeстацiю субктшчного гшотиреозу. Трива-ле зoвнiшне застосування йодовмюних антисептиков у багатьох випадках також може призвести до розвитку субклшчного гшотиреозу.
Про клМчну картину субклшчного гiпoтиpeoзу може йти мова лише ретроспективно, осктьки зазви-чай виражена ктшчна симптоматика в!дсутня або вона нeспeцифiчна. Наявнi скарги пов'язують !з гшотирео-зом лише тсля виявлення гормональних змш. Хоча, за визначенням, субктшчний гiпoтиpeoз асимптома-тичний, у 25—50 % пащентав спoстepiгаються пом!рш ознаки гiпoтиpeoзу. При субктшчному гiпoтиpeoзi вiдзначаються порушення з боку багатьох оргашв i систем.
Найчастше страждае eмoцiйна сфера. Головний мозок надзвичайно чутливий до дeфiциту тиреощних гормошв в opганiзмi. Це проявляеться пригшченим настроем, тугою, вираженою депрешею. Дeпpeсiя при субклшчному гiпoтиpeoзi вiдpiзняеться в!д депреси' в ошб без ще1 патологи' присутнютю вщчуття пашки i ре-зистeнтнiстю до л!кування антидепресантами.
При бюх1м!чному дoслiджeннi у хворих на суб-клМчний гшотиреоз виявляють дислшопроте'ше-мш. Пор!вняно !з здоровими особами в пацiентiв !з субклшчним гiпoтиpeoзoм знижений piвeнь ЛПВЩ, пiдвищeний piвeнь ЛПНЩ, тpиглiцepидiв, загального холестерину, збiльшeний iндeкс атepoгeннoстi.
Досить часто единим клМчним проявом гшотиреозу е порушення ритму i провщноста, нер!дко «ре-зистентш» до антиаримчно!' терапи'.
У хворих на 1ХС у пoеднаннi з субктшчним гшо-тиреозом вiдзначаються ознаки безболюно!' iшeмiï мю-карда у 50 % випадыв та iстoтнe тдвищення показни-ыв дiастoлiчнoгo артер!ального тиску.
Субктшчний гiпoтиpeoз може стати причиною розвитку порушення менструально!' функци' й безплщ-ность Встановлено кopeляцiйний зв'язок м!ж piвнeм ТТГ i концентращею пролактину, а також м!ж р!внем Т4 i концентращею пролактину в жшок !з нормопро-лактинем!ею i первинним гшотиреозом, у той час як у пащенток !з гшерпролактинем!ею такий зв'язок був вщсутшй. При обстеженш 25 жшок (вшом 22—26 ро-ыв) !з безплщшстю i гшерпролактинем!ею у 28 % було д!агностовано субктшчний гшотиреоз.
Встановлено взаемозв'язок м!ж субклшчним гшо-тиреозом i внутршньоочним тиском, полшозною ди-
строфieю голосових зв'язок, а також пщвищеним ри-зиком розвитку набряку Рейнке.
У пащентав i3 субкпiнiчним гшотиреозом вщзнача-ються пiдвищена стомлюванiсть м'язiв, мiалгii, зни-ження рефлексу стремена (акустичний рефлекс).
Бтьшють авторiв не рекомендуе призначати L-тиро-ксин при безсимптомному гшотиреоз^ а волiють спо-стерiгати за пацieнтом, перевiряючи функцш ЩЗ через кожнi 4—6 мю. Замiсна терапiя призначаеться в тому випадку, коли на rai подальшого пiдвищення рiв-ня ТТГ знижуеться рiвень Т4 i з'являються чiткi клМч-нi ознаки гшотиреозу. Такий пщхщ дозволяе уникну-ти призначення L-тироксину при захворюваннях, що супроводжуються транзиторним гiпотиреозом, на-приклад при «мовчазному» (безболiсному) тирео'дип, який, як i субклiнiчний гiпотиреоз, може не мати жод-них ктшчних проявiв. Стiйке пiдвищення рiвня ТТГ свщчить про сталий субклiнiчний гшотиреоз. Варто зазначити, що призначення замюно'' терапи L-тирок-сином уже на час дiагностики субклiнiчного гшотирео-зу може справити несприятливий психолопчний вплив на пацieнта. У цiй ситуаци пацieнт нерiдко починае пов'язувати будь-яю виникаючi у нього неприeмнi вщ-чуття i симптоми з наявним захворюванням ЩЗ. Спро-би лiкаря вiдмiнити терапiю L-тироксином можуть зустрiти активний опiр такого пащента. Узв'язку з цим не рекомендуешься призначення зам1сно1 терапи до того часу, поки не буде выявлено стшкий характер субклтч-ного гшотиреозу. Виняток у цьому плат становлять лише вагтш жтки.
Вагомою щдставою для призначення Т4 може бути поеднання субклшчного гшотиреозу iз збтьшенням об'ему ЩЗ i високим титром циркулюючих антирео-"дних антитiл. Метою лiкування е нормалiзацiя рiвня ТТГ, що досягаеться призначенням L-тироксину в дозi 1 мкг на 1 кг маси на день (50—75 мкг). При явному збтьшенш ЩЗ мова може йти про супресивну тератю L-тироксином, метою яко'' е пригшчення рiвня ТТГ до нижньо'' меж1 норми.
Якщо призначення L-тироксину молодим пащен-там iз субклiнiчним гiпотиреозом особливих побою-вань зазвичай не спричинюе, то замюна терапiя суб-клiнiчного гшотиреозу в ошб похилого вiку, у яких цей стан найчастше й трапляеться, викликае найбiльшi дискуси. Циком очевидно, що не всяка навть явна па-толог1я вимагае терапевтичного втручання, особливо в тих ситуащях, коли це втручання завдае бльшого ризику для пащента, шж сама хвороба. У цьому плаш найбтьш небезпечне призначення L-тироксину хворим iз сер-цево-судинними захворюваннями, насамперед з арит-мiями серця. Якщо в цш ситуаци прийняте ршення про призначення L-тироксину, препарат призначають у мшмальнш початковiй дозi пiд контролем показни-к1в гемодинамiки.
Якщо питання про доцтьшсть тотального скринш-гу гшотиреозу в дорослих залишаеться вщкритим, не-обхiднiсть перiодичного дослiдження рiвня ТТГ у гру-пах ризику розвитку гшотиреозу визнаеться бтьшютю дослщниыв.
До факторiв ризику розвитку гшотиреозу можна вщ-нести наявнiсть антитиреощних антитл, ендокриннi й неендокриннi автоiмуннi захворювання, опромiнення в анамнезi, будь-яку патолопю ЩЗ чи и лiкування в анамнез^ цукровий дiабет, нестiйкiсть настрою, депре-сивнi стани, зниження пам'ята, гiперхолестеринемiю i гiперлiпiдемiю, безплiднiсть, порушення менструального циклу, зниження слуху, хромосомш аномали (синдром Дауна, Шерешевського — Тернера, Клайнфелте-ра), прийом лшарських препаратiв, як! впливають на функцiю ЩЗ (лiтiй, амюдарон та iн.), набряк Рейнке, анеми, мiалri'i, мiопатii (табл. 1).
Таблиця 1. Групи ризику з розвитку ппотиреозу
□ мейний анамнез Захворювання ЩЗ Пернщюзна анемiя Цукровий дiабет Первинна недостатнiсть надниркових залоз
Анемнез Порушення функци ЩЗ у минулому Зоб Операцп на ЩЗ або тератя 131I Цукровий дiабет Вiтилiго Пернщюзна анемiя Використання лiкарських препаратiв (карбонат лтю, амiодарон, контраст-нi середники)
Лабораторы да^ Атерогенн дислiпiдемiï Гiпонатрieмiя Анемiя Пщвищення рiвнiв креатинфосфою-нази й лактатдегщрогенази Гiперпролактинемiя
Ситуащею, у якш Heo6xidHicmb призначення замкноЧ mepaniï L-тироксином не викликае сумнiвiв, е выявления субклтчного гтотиреозу у вагтних жток. Популяцш-ш дослщження показали, що при скриншговому до-слщженш функци' ЩЗ субктшчний гiпотиреоз було виявлено у 2,5 % жшок на раншх строках вагiтностi. Численнi дослiдження свщчать про те, що навiть суб-кпiнiчний гiпотиреоз пiд час ваптносл супроводжуеть-ся високим ризиком вад розвитку в плода й акушерсь-ких ускладнень. У зв'язку з цим бтьшють дослiдникiв визнае необхщшсть скринiнгового дослiдження рiвня ТТГ i антитiл до ТПО у вшх вагiтних. На думку бть-шост експертiв, лiкування субклiнiчного гiпотиреозу тд час вагiтностi не повинне шчим вiдрiзнятися вiд лiкування манiфестного гшотиреозу. При виявленш у вагiтноï жшки як манiфестного гiпотиреозу, так i суб-клiнiчного гiпотиреозу ш вщразу показане призначення повно1 замюно!' дози L-тироксину.
Число фахiвцiв, яю дотримуються концепци' про необхiднiсть лшування субклiнiчного гiпотиреоз, зро-стае. Проте остаточну вщповщь на питання про доцшь-нiсть призначення замiсноï терапи' при субклiнiчному гiпотиреозi можуть дати велиы контрольованi досль дження, яы дотепер не здшснювалися.
Матфестний гтотиреоз. Ппотиреоз зазвичай роз-виваеться повтьно, настае швидка фiзична й розумова стомлюванiсть, вiдбуваеться зниження працездатно-ста, «вщсутне бажання працювати», з'являються со-
нливiсть, мерзлякуватiсть, запори. Шкiра стае сухою, Hirri — ламкими, волосся на голов^ лобку i шд пахва-ми — рiдким, а в зовшшнш частинi 6piB — випадае повнютю. У деяких випадках (частше при А1Т) вини-кають ознаки плiшивостi. Обличчя округлюеться, стае одутлим, блiдо-жовтяничноrо кольору, iнодi на щоках виникае рум'янець. Очнi щтини зменшуються через перiорбiтальний набряк. Набряклють, залежно вiд сту-пеня вираженост захворювання, може поширюватися на верхш й нижнi кiнцiвки, стiнку живота, мошонку. Маса тла збiльшуеться за вщсутносп пiдвищеноrо апетиту. Хворi стають повiльними, вiдзначають попр-шення слуху, охриплють голосу (набряклiсть голосових зв'язок), мова стае повтьною, нечiткою (набряклють язика). Шюра на дотик холодна, суха, значно зни-жуеться штливють, з наявнiстю ознак riперкератозу, особливо виражених на лштях, колiнах i стопах. Перю-дично виникае вщчуття ознобу в теплому примiщеннi. Температура тла знижуеться й зазвичай перебувае на нижнiй межi норми (внаслщок зниження основного обмiну). Загальна жовтяниця шири, особливо до-лонь, тдошов i твердого пiднебiння виникае внаслщок гiперкаротинемiï (накопичення в кровi каротину — по-передника вггамшу А).
ЩЗ може пальпаторно не визначатися при атрофи', атиреозi, атрофiчнiй формi А1Т, пiсля лiкування радю-активним йодом. При спадкових дефектах бюсинтезу тиреощних гормонiв, йоднiй недостатносп зазвичай пальпуеться зоб рiзних розмiрiв i будови (дифузний, дифузно-вузловий), як i при гiпертрофiчнiй формi А1Т. В останньому випадку ЩЗ може бути м'якою, дифузно збiльшеною ^мфоцитарний зоб) або щiльною, нерiв-ною, що створюе враження вузлiв.
Дефщит тиреощних гормонiв впливае на функцю-нальний стан багатьох органiв i стан обмшних про-цесiв.
Порушення функци' серцево-судинно!' системи е одним iз головних проявiв гiпотиреозу. Розмiри серця у бiльшостi хворих збтьшеш за рахунок накопичення мукополiсахаридiв, затримки рiдини i порушення електролггаого обмiнy Однак iстинною причиною збтьшення розмiрiв серця часто слугуе накопичення муцинозно!' рiдини в перикардi, що досягае значних розмiрiв. Прямо!' залежност мiж наявнiстю пдропе-рикарда i ступенем тяжкост гiпотиреозу не встановле-но. Для дiагностики гiдроперикарда використовуеться ехокардiографiчне дослiдження. Пiд впливом лшуван-ня препаратами тиреощних гормонiв вщбуваеться роз-смоктування випоту в строки вщ одного мiсяця до 1,5 року.
Показники скоротливост серцевого м'яза, що ви-являються рiзними методами, вщповщають фазовому синдрому гiподинамiï. Змши центрально!' гшодина-мiки вiдповiдають гiподинамiчному типу кровообь гу. Зниження циркуляци' кровi в шкiрi спричинюе il блiдiсть i чутливiсть хворих до холоду. Притаманш гiпотиреозу змiни ЕКГ полягають у подовженнi R-R штервалу, зниженнi вольтажу всiх зубцiв, зниженш ST iнтервалу i появi двохфазного чи негативного зубця Т.
Щ змши зумовлеш мiокардiодистрофieю, а також на-явнiстю гiдроперикарда.
У 50—60 % хворих спостерпаеться брадикардiя, в шших випадках частота серцевих скорочень може бути нормальною чи виявляють тахшардш, найчастiше зу-мовлену наявнiстю анеми рiзного генезу. Гшотирео'!д-на мiокардiодистрофiя може супроводжуватися сте-нокардieю, яка зникае за умов досягнення еутиреозу i може виникати при передозуванш тирео!дних препа-ратiв. 1нфаркт мюкарда й серцева недостатнiсть вини-кають порiвняно рiдко. Артер!альний тиск змшюеться за рахунок пiдвищення дiастолiчного, а систолiчний дещо знижуеться у хворих молодого вшу. У пацieнтiв похилого вiку нерiдко виникае артер!альна гiпертензiя, особливо пiсля субтотально! резекци ЩЗ iз приводу ДТЗ. Лжування препаратами тиреогдних гормотв сприяе зниженню арmерiальноl гтертони.
Проявом тяжко! форми гшотиреозу може бути пдроторакс, що дiагностуeться при рентгенографи грудно! клiтки. У частини хворих може виникати за-дишка. Зазвичай функцiя легень не порушена, за ви-нятком супутньо! легенево! патологи. При авто!мун-ному гiпотиреозi iнодi спостерiгаeться поеднання з бронхiальною астмою.
У хворих переважають гiпокiнезiя кишечника, запори, метеоризм, розтягнення жовчного мiхура зi схильнютю до калькульозу. Апетит у хворих зазвичай знижений, секрещя шлункового соку й кислотнють його зменшена, що зумовлено набряком стшок шлун-ка й атрофieю його слизово! оболонки. У частини хворих на автоiмунний гiпотиреоз спостерiгаeться його поеднання з цукровим дiабетом.
Гiповолемiя й зниження ниркового кровотоку спричинюють зменшення клубочково! фiльтрацi!. Ре-абсорбцiйна й секреторна функци канальцiв не змь ненi. Вмiст у сироватцi кровi сечовини i креатинiну не виходять за меж! нормальних показникiв.
Продукщя кортизолу й альдостерону при первин-ному гiпотиреозi нормальна чи трохи знижена. Однак вмют !х у кров! не виходить за меж! нормальних зна-чень. Це явище зумовлене зниженням швидкост мета-бол!зму гормошв (так само, як i лшарських препарапв, що вводяться) при гшотиреозь Введення препарапв Т3 може призвести до пришвидшення метабол!зму кортизолу, що при недостатнш адаптаци надниркових залоз може спричинити !х гостру недостатнють. Тому при лшуванш хворих у стан! мшседематозно! коми i прекоми спочатку необидно вводити препарати глю-кокортикощв, а потам — тирео!дних гормошв. Пер-винний гшокортицизм у поеднанш з А1Т (гшотирео-зом), а шода з цукровим д!абетом трапляеться р!дко й квал!ф!куеться як синдром Шмдта.
Порушення псих^чно! д!яльност належать до по-стшних i раншх прояв!в гшотиреозу. Особливост псих!чно! д!яльност хворих на гшотиреоз проявля-ються астешчним, астеноневротичним i психопато-под!бним синдромами. Псих!чний статус хворих характеризуемся млявютю, загальмованютю, апатаею i в той же час емоцшною нестшкютю, нер!дко стшкими
афективно-вольовими розладами, зниженням пам'ять У хворих з астеноневротичним синдромом виявляють зниження темпу псих!чно! д!яльност й продуктивной! псих!чних процешв. 1стотний вплив на динам!ку й прогноз псих!чних розлад!в при гшотиреоз! справляють так! фактори, як тривалють захворювання, премор-бщш особливост та вш хворого. Церебральний атеросклероз !з псих!чними порушеннями значно частше й швидше виникае у хворих !з гшофункщею ЩЗ. Депре-сивш симптоми спостериаються як при явному, так i при субклшчному гшотиреозь
Розлади периферично! нервово! системи полягають в уповтьненш сухожильних рефлекшв. Визначення часу рефлексу ахтлесового сухожилля використо-вуеться як додатковий тест д!агностики гшотиреозу.
Ознаки полшейропати характеризуються сенсор-ними порушеннями у вигляд! парестезш, зниження вь брацшно! й тактильно! чутливость Нер!дко виникають ознаки порушення функци окремих периферичних не-рв!в (мононейропатая). Так, ошмшня кистей рук i па-рестези зумовлеш притискуванням нервових стовбур!в у кютковозв'язуючих каналах (муцинозний набряк) — карпальний i кубгтальний тунельш синдроми. Зниження слуху, що спостериаеться часто, зумовлюеться на-копиченням муцинозно! р!дини в оболонках слухових нерв!в. Бтьшють невролопчних порушень шддаеться зворотному розвитку (шода частково).
Секрещя ТТГ при первинному гшотиреоз! тдви-щена, а при вторинному й третинному — знижена. Вмют у кров! ФСГ i ЛГ зазвичай у нормальних межах, що в!дпов!дають ановуляторному стану, а циктчна секрещя !х порушена. У результат! у хворих на гшотиреоз розвиваеться ановуляторний цикл i безпл!д-нють. Менструаци у хворих здебтьшого нерегулярш, часто спостериаються мено- i метрораги й аменорея. У кл!мактеричному перюд! вмют ФСГ i ЛГ у кров!, а також у в!дпов!дь на введення гонадотрошшв знижений. Метабол!зм стеро!дних статевих гормошв пору-шений, синтез i розпад естрадюлу знижеш. Незважа-ючи на зниження загально! концентраци естрадюлу, вмют його втьно! фракци перебувае в межах норми чи пдвищений, секрещя прогестерону порушена, як i секрещя СТГ i пролактину. Вмют пролактину в бтьшосп хворих у сироватщ кров! нормальний. Значно р!дше вмют пролактину в сироватщ кров! пдвищений, що поеднуеться з лактореею й аменореею. Лакторея у хворих на гшотиреоз виникае досить часто, але не завжди корелюе з р!внем пролактину.
Вагггнють у хворих на гшотиреоз часто супрово-джуеться спонтанними абортами, але може перебиа-ти нормально, i д!ти народжуються в стан! еутиреозу. Ж!нки, що страждають в!д г!потиреозу, можуть зберь гати д!тородну функц!ю. При своечаснш i адекватн!й терап!! тирео!дними гормонами ваптнють i пологи пе-ребиають без особливостей.
Найяскрав!шим проявом патологи м'яз!в у хворих на гшотиреоз е гшотиреогдна мiопаmiя. У 1982 рощ Кохер вперше описав у дггей незвичайний для гшотиреозу синдром, що полягае в збшьшенш об'ему
скелетних м'яз1в при зменшенш м'язово' сили 1 ре-лаксацп'.
Зм1ни м'яз1в при гшотирео'днш мюпати' характери-зуються ïx зб1льшенням i ущ1льненням. Значне збть-шення скелетних м'язiв у жшок створюе враження маскулiнiзацiï за вщсутносп гiпертриxозу i вiрилiзацiï клiтора. Хворi часто скаржаться на болючiсть M^3iB при пальпацiï i рухах. Характерним для псевдомю-тонiчного синдрому е уповтьнення скорочення i роз-слаблення м'язiв, що не супроводжуеться порушенням електричноï провiдностi.
У хворих на ппотиреоз часто розвиваеться анемiя, генез яко'' може бути зумовлений:
— порушенням синтезу гемоглобшу внаслiдок де-фiциту тирео'дних гормонiв;
— дефщитом залiза через збiльшення втрати заиза при менораги' й порушення всмоктування його в кишечнику;
— порушенням абсорбци' фолiевоï кислоти в кишечнику i розвитком пернщюзно'' анеми'. Пернiцiозна анемiя е одним iз проявiв автоiмунниx захворювань (гiпотиреозу на rai AIT, цукрового дiабету 1-го типу, первинного хрошчного гiпокортицизму автоiмунного генезу та iн.).
Порушення бткового обмiну полягають у збть-шенш рiвня загального бiлка й амшокислот у кровi. При автоiмуннiй формi гiпотиреозу спостерiгаеться гiпергаммаглобулiнемiя. Синтез деяких бiлкiв може бути незмiнений, але, незважаючи на пришвидшення 'х розпаду, концентрацiя у кровi залишаеться нормальною через гшоволемш, властиву для гшотиреозу.
Порушення лiпiдного обмiну характеризуются гiперлiпiдемiею, гiперxолестеринемiею, гшертриглще-ридемiею i порушенням сшввщношення лiпопротеïдiв високо'' й низько'' щiльностi. На вiдмiну вщ хворих iз атеросклерозом рiвень ЛПВЩ при гiпотиреозi нор-мальний, чим можна пояснити вiдносно меншi показ-ники частоти iнфаркту мiокарда. Гiперxолестеринемiя бiльш виражена при первинному гiпотиреозi й зумов-лена гальмуванням розпаду холестерину, а не змен-шенням його синтезу.
Вуглеводний обмiн зазвичай не порушений. Цукро-ва крива частше е плоскою. Гiпоглiкемiя може розви-ватися при тяжкiй формi гiпотиреозу, i особливо пiд час гшотирео'дно'' коми. Для гiпотиреозу характерна гiперкаротинемiя, зумовлена зниженням перетворен-ня Р-каротину у вiтамiн А.
Дагноз i диференщальна д1агностика. Дiагностика гшотиреозу, незважаючи на загальновщому класич-ну картину захворювання, становить значнi трудно-щi. Основш проблеми клтчно1' дiагностики гтотиреозу: вщсутшсть специфiчниx симптомiв (якi трапляються лише при ппотиреоз^; висока поширенiсть подiбниx до гшотиреозу симптомiв у загальнш популяци', що пов'язаш з iншими xронiчними соматичними i псиxiч-ними захворюваннями (майже у 15 % дорослих людей iз нормальною функщею ЩЗ можна виявити деюль-ка симптомiв, притаманних гшотиреозу); вщсутшсть прямо'' залежностi мiж ступенем дефiциту тирео'дних
гормонiв i вираженютю клiнiчниx проявiв (в одному випадку симптоми повнютю вiдсутнi при явному гшотиреозу в шших вони чiтко проявляються вже при суб-клiнiчному гiпотиреозi).
Зазвичай велике число дiагностичниx помилок зумовлене переважанням у клшчнш картинi «моно-симптомних» форм хвороби, що вiдволiкае лiкарiв вiд правильно'' оцiнки загального стану хворого.
Яскравим прикладом тако'' маски гшотиреозу е наявшсть у хворих похилого вшу пдроперикарда, плеврогiдроперикарда чи асциту, яы часто розцшю-ються як прояв серцево'' недостатностi. Переважання в кшшчнш картинi хвороби судом, м'язово'' слабко-стi, парастезiй, гшертрофп' скелетних м'язiв супроводжуеться тривалим обстеженням у неврологiчному стацiонарi з приводу мюпати' нез'ясованого генезу. Порушення менструального циклу, ускладнеш мено- i метрорапею, а також аменорея чи безплщшсть нерщ-ко е причиною спостереження й лшування в гшеко-логiв. Наявнiсть депреси', емоцiйноï нестабтьносп чи явищ парано'дного психозу е шдставою для лiкування в псиxiатрiв (рис. 1).
Певнi труднощi виникають при встановленш генезу анеми', що важко пщдаеться лiкуванню загально-прийнятими засобами. Укрупнення рис обличчя через його набряклють у поеднанш iз збiльшенням турець-кого сщла iнодi е приводом для дiагностики акромега-ли'. Уповiльнення росту, передчасне статеве дозрiван-ня також становлять значш труднощi для дiагностики гшотиреозу в подпитав. Необxiднiсть ранньо'' дiагно-стики вродженого гiпотиреозу в дггей вимагае залу-чення педiатрiв-ендокринологiв. Дiагноз як атипових, так i класичних варiантiв гiпотиреозу пiдтверджуеться дослiдженням рiвня тирео'дних гормонiв у сироватцi кровь Вмют загального чи вiльного Т4 у кровi нижче вiд нормальних показникiв незалежно вiд патогенетично'' форми гшотиреозу щатверджуе дiагноз.
Первинний ппотиреоз, поряд iз зниженням рiвня Т4 у кровi, характеризуеться пiдвищенням вмюту ТТГ. При вторинному й третинному гiпотиреозi вмiст ТТГ знижений чи може перебувати у межах нижньо'' межi нормальних значень. Для диференщально'' дiагности-ки вторинного i третинного гiпотиреозу використо-вують пробу iз введенням тиреолiберину i подальшим визначенням реакци' ТТГ. Якщо пiсля внутршньо-венного введення тиреолiберину рiвень ТТГ не пдви-щуеться, це пщтверджуе дiагноз вторинного гшотирео-зу (деструктивне ураження гiпофiза). Збiльшення рiвня ТТГ шсля проби з тиреолiберином указуе на третинну (гiпоталамiчну) форму хвороби.
Для уточнення етюлопчних факторiв гшотиреозу використовують додатковi методи дослiдження. Так, для дiагностики А1Т, що е найчастшою причиною первинного гiпотиреозу, застосовують визначення ав-тоантитiл до ТПО i мшросомально'' фракци' фолшуляр-ного ештелш. Останнiм часом радiоiзотопнi методи дослщження ЩЗ стали застосовуватися значно рщше (радiойоддiагностика, сканування з радюфармпрепа-ратами), осюльки пункцiйна бiопсiя на rai УЗД е ш-
Рисунок 1. Маски гпотиреозу
формативною i дозволяе в багатьох випадках уникнути променевого навантаження.
Додатковим методом дiагностики гiпотиреозу е ви-мiрювання часу вiдповiдi ахтлесового рефлексу. При гiпотиреозi час вщповщ становить 300—600 мс замiсть нормальних значень 230—250 мс.
Гтотиреогдна кома. Гшотирео!дна кома — усклад-нення нелшованого чи неадекватно лiкованого ппотиреозу на тлi провокуючих сташв чи захворювань. Так, гiпотирео!дну кому можуть спровокувати переохоло-дження, штеркурентш захворювання, хiрургiчнi втру-чання, застосування снодiйних i наркотичних препа-ратав, гострi iнфекцiйнi захворювання й рiзнi стресовi ситуацй. Гшотиреощна кома е завершальною стадieю нелiкованого гiпотиреозу. Вона характеризуеться наро-стаючою слабюстю, набряком головного мозку, ступором, гiпотермieю, гшеркапшею, гiповентиляцieю (зни-ження збудливост дихального центру), гiпонатрieмieю, водною штоксикащею, шоком i смертю. Останнiм часом вона часлше трапляеться у хворих iз недiагносто-ваним гшотиреозом i пацieнтiв, лiкованих радюактив-ним йодом iз приводу ДТЗ. Осюльки кома в бiльшостi випадюв виникае у хворих похилого вiку iз супутнiми захворюваннями легень i серцево-судинно! системи, смертнiсть, незважаючи на лiкування, досягае 80 %.
При обстеженш хворих частiше спостерiгаються брадикардiя, ппотошя й зменшення серцевого викиду, а також виражена гiпотермiя 3i зниженням темпера-тури тiла до 24 °С. Для вимiрювання температури тта хворих i3 пiдозрою на ппотиреощну кому необхiдно використовувати лабораторний термометр, осктьки мiнiмальна температура, вимiрювана звичайним термометром, становить 34 °С.
Кома частше розвиваеться у повних жшок похилого вiку з жовтуватим вщтшком шири, збiльшеним язиком, зниженням слуху, набряклим обличчям, низь-ким голосом, уповтьненими рефлексами. Iнодi розвиваеться паралггичний iлеус. Нерiдко спостертаються поеднання коми з пневмонiею, шфарктом мiокарда чи церебральним тромбозом.
У сироватцi вщзначаеться збiльшений вмiст лакта-ту, каротину, холестерину, а в спинномозковш рщиш — бiлка. Досить часто спостертаеться накопичення му-цинозно! рiдини в порожниш плеври, перикарда чи абдомшальнш. Рiвнi Т4 i Т3 у кровi дуже низью, а ТТГ — значно шдвищений. При А1Т вiдзначаеться тдвищен-ня титру тиреощних автоантитiл, на ЕКГ — синусова брадикардiя i низький вольтаж.
Патофiзiологiчно гiпотиреоïдна кома мае 3 аспекти: — затримка СО2 (гiперкапнiя) i ппокшя;
— водний i електролiтний дисбаланс;
— гiпотермiя.
Зниження збудливостi дихального центру у в!дпо-вiдь на гшоксш й гiперкапнiю зумовлене дефiцитом тирео'дних гормонiв i гiпонатрiемiею. Водний i елек-тролiтний дисбаланс спричинений гiпонатрiемiею i затримкою натрiю й води у позасудинних просторах. Гiпотермiя зумовлена зниженням стимуляци натрш-калiевого транспортного механiзму. Активне згргван-ня хворих у сташ гтотирео'дног коми протипоказане, оскЛьки це призводить до дилатаци судин I судинного колапсу.
Лтування. Для лшування гшотиреозу як замюна терашя (незалежно вiд патогенетично! форми хворо-би) використовуються лiкарськi препарати, що мiстять тирео!дш гормони. Одш з них мiстять тироксин, дру-гi — трийодтиронiн, а треп — комбшацш зазначених гормонiв у рiзних пропорцiях. Препарати одного три-йодтиронiну для лiкування гiпотиреозу зазвичай не ви-користовуються.
Замюна терапiя необидна для тдтримання нормального обмшу речовин у хворих на гшотиреоз будь-яко! етюлоги. Надiйний критерiй адекватност й ефективностi лiкування — зникнення симптомiв не-достатностi функци ЩЗ. Рiвень ТТГ i тирео'дних гор-монiв у кровi при цьому повинен перебувати в межах нормальних значень.
Супресивна терашя препаратами тирео'дних гормошв використовуеться пiсля хiрургiчного лiкування раку ЩЗ та л!кування радiоактивним йодом з метою профилактики рецидиву пухлини. Призначають бiльш висок! дози L-тироксину, якi пригнiчують рiвень ТТГ нижче нормальних показникiв.
Препарати тирео'дних гормошв вiдзначаються ви-сокою бюлопчною доступнютю: тсля прийому всере-дину в!д 60 до 100 % дози всмоктуеться в кров. Т4 мае високий латентний перюд ди (2—3 дт), у той же час Т3 розпочинае свою дгю через 6—12 годин тсля прийому. Основне показання для використання Т3 (у поеднан-ш з Т) — порушення периферично'' конверси Т4 у Т3. Максимум терапевтично'1 ди £-тироксину настае через 10—12 дтв тсля прийому, а трийодтиротну — набага-то швидше (2—3 дт). Перюд натврозпаду L-тироксину становить 6—8 дшв, а повнютю вш виводиться з ор-гашзму через 6 i бiльше тижшв.
Для лiкування гiпотиреозу найчастiше використовуеться L-тироксин, осюльки вш мае бтьш тривалу даю (24 години) i забезпечуе постшну концентрацiю в кров!. Оскшьки L-тироксин е прогормоном i не мае клггинно! ди, л!кувальний ефект зумовлений перетво-ренням його в Т3 п!д д!ею тканинно'' дейодинази залеж-но в!д потреб оргашзму в Т3. Добова доза L-тироксину для дорослих становить 0,05—0,3 мг/добу, у середньому 0,18 мг/добу. Деяы автори рекомендують розраховува-ти дозу препарату виходячи з маси тла. Так, дггям вшом до року рекомендують 6 мкг/кг/добу, в!д 2 до 12 роыв — 3—4 мкг/кг/добу, а дорослим — 2,2 мкг/кг/добу.
Трийодтиронш призначають у дозах 0,02—0,1 мг/добу, перюд натврозпаду становить 24 години. Щоден-
ний прийом 0,15 мг Т4 або 0,05 мг Т3 супроводжують-ся зниженням до норми piBM ТТГ у KpoBi в бтьшосп хворих на гiпотиреоз.
Iншi гормональнi препарати становлять комбша-цш Т4 i Т3 у рiзних пропорцiях. Створення комбшо-ваних препаратав Грунтувалося на спробi створення в кровi фiзiологiчного спiввiдношення Т3 i Т4. Однак на-далi з'ясувалося, що процес тканинного перетворення Т4 у Т3 у переважно! бтьшосп хворих на гiпотиреоз не порушений, у зв'язку з чим прийом лише одного L-ти-роксину забезпечуе потребу оргашзму в Т3.
Усг препарати тиреогдних гормотв xeopi повинш при-ймати один раз на добу зранку до ^i, що iMimye фiзiоло-гiчний ритм добовог секрещ тиреогдних гормотв у здоровых людей.
При проведенш замюно! терапи необхщно врахову-вати наявнють супутнiх захворювань, особливо серце-во-судинних, 1ХС, церебрального атеросклерозу й ш., оскiльки призначення повно! добово! дози препаратав може спричинити побiчний ефект у виглядi стенокар-ди, тахшарди, аритми, а iнодi — алерпчних реакцiй. При зазначенiй супутнiй патологи рекомендуеться лшування L-тироксином починаючи з 1/4—1/2 добово! дози, поступово збтьшуючи и через кожнi два тижнi до досягнення необхiдного терапевтичного ефекту. За-стосування Т3 для лшування цих хворих протипоказане через побiчнi ефекти. Молодим хворим i дггям можна вiдразу призначати оптимальну дозу (розраховану за масою тiла) як L-тироксину, так i трийодтиронiну.
Адекватнють проведено! терапи оцiнюють за клшч-ними проявами, що свiдчать про зникнення ознак, властивих гшотиреозу, i за рiвнем ТТГ у кровь Однак слщ пам'ятати про те, що зниження рiвня ТТГ у деяких хворих вщбуваеться повiльно, протягом деюлькох мь сяцiв. Якщо вмст у кровi Т3 i Т4 на mлi проведеноiтерапи нормальний, немае необхiдносmi збльшувати лтувальну дозу тиреогдних гормотв, незважаючи на тдвищений ТТГ.
Останшм часом збтьшилася юлькють випадюв гiпотиреозу, зумовленого прийомом рiзних лiкарських препаратiв, зокрема адренобетаблокаторiв, що широко використовуються в лшуванш 1ХС i гiпертонiчно! хво-роби. Ц препарати пригнiчують перетворення Т4 у Т3 i сприяють вияву прихованого гшотиреозу.
Якщо у хворого на гшотиреоз у поеднанш з ар-терiальною гiпертензiею та аритмiею виникае необхщ-нiсть у призначенш бета-адреноблокаторiв, то замiсну гормональну терашю рекомендуеться здiйснювати комбiнованими препаратами або з додаванням три-йодтиронiну до L-тироксину до досягнення нормаль заци вмiсту Т3 у сироватцi кровь Iнодi призначають препарати тирео!дних гормошв за схемою через день з метою стимуляци ТТГ i посилення процешв регенерат! тканини ЩЗ у хворих на пюляоперацшний або пострадiацiйний гiпотиреоз. Слiд нагадати, що перюд натврозпаду тироксину становить 8 дшв i вш вiдiграе роль депо прогормону, а перетворення ж Т4 у Т3 у тканинах вщбуваеться рiвномiрно. Тому шяких коливань секреци ТТГ не вщбуваеться. Крiм того, при ДТЗ сти-
мулюе гiперплазiю i бiосинтез тирео!дних гормонiв не ТТГ, а тиреостимулюкш iмуноглобулiни. Тому таку схему лшування хворих на гiпотиреоз застосовувати недоцтьно.
У станi еутиреозу рiвень тирео!дних гормонiв у кро-вi стабтьний i не залежить вiд часу доби, сезону року тощо. У зв'язку з цим шсля встановлення адекватно! дози для замюно! терапи L-тироксином вона може за-лишатися практично незмiнною впродовж тривалого часу. Разом з тим потреба в тироксиш змшюеться при багатьох фiзiологiчних (вагiтнiсть) i патологiчних станах, а також у випадку одночасного прийому деяких лшарських засобiв.
Шдвищення потреби в тироксиш необхiдне за таких ситуацш: зниження абсорбци в кишечнику (захворю-вання тонко! кишки, стан шсля резекци тонко! кишки, вживання сульфату залiза, окису алюмшш, холести-рамiну, ловастатину), тривалi поноси, цироз печшки, вагiтнiсть; вживання препаратав, яю посилюють ви-ведення неметаболiзованого тироксину (рифампiцин, карбамазепiн), а також препаратав, якi блокують кон-версш Т4 у Т3 (амiодарон). Зниження потреби у тироксиш настае в пащенпв вшом понад 65 роыв.
Лтування гтотирео'дног коми. Л^вання хворих пiд час гiпотирео!дно! коми включае:
1) введення препаратiв тирео!дних гормонiв;
2) введення глюкокортико!дiв;
3) корекцш гiпотермi!;
4) полiпшення вентиляци легень;
5) обмеження рiдини для зменшення гiпонатрiемi!;
6) введення гшертошчного розчину глюкози при гiпоглiкемi!;
7) лшування захворювань, що спровокували розви-ток коми.
Препарати тирео!дних гормонiв вводить внутрш-нь-овенно, осктьки !х всмоктування з шлунково-кишко-вого тракту послаблене. З шею метою використовують розчин L-тироксину чи трийодтиронiну. L-тироксин вводять вщразу внутрiшньовенно у дозах 0,3—0,4 мг, а потам по 0,05—0,1 мг на день. Трийодтиронш для вну-тршньовенного введення не випускаеться, у зв'язку з чим його стерильний розчин готують у лужному буферi при потребi. Введення Т3 у великих дозах не рекомен-дуеться, осюльки це може спричинити ускладнення, аж до трепетання шлуночюв. Рекомендуються дози: 0,1 мг (100 мкг) одноразово внутрiшньовенно, потiм по 10—25 мкг через кожних 8—12 годин. Полшшення стану хворого повинне настати через 6—12 годин.
Осктьки виршення питання про можливу гостру недостатнють кори надниркових залоз вважаеться до-сить складним, рекомендуеться превентивне введення глюкокортикощв. Тому вводять гiдрокортизону гемь сукцинат одноразово в дозi 100 мг внутршньовенно, потiм по 50 мг через кожних 6 годин. З метою корекци гшотерми пащент повинен перебувати у примiщеннi з температурою повггря 25 °С. Штучне зiгрiвання хворого протипоказане. Полшшення вентиляци легень до-сягаеться тдключенням пацiента до апарату штучного дихання.
У зв'язку i3 загрозою водно! штоксикаци' усунення rinoHaTpieMÎ! досягаеться обмеженням введення р!ди-ни до 1 л на добу. При виникненш загрози гiпоглiкемiï слiд ввести 40% розчин глюкози внутршньовенно. Од-ночасно зусилля слiд спрямувати на усунення шфек-цiйних та iнших захворювань i станiв, що спровокува-ли розвиток коми.
Гтотиреоз у дтей. Вроджений гiпотиpеоз е результатом зменшення продукци' тирео!дних гормошв пiд час перинатального або неонатального життя. Частота його становить 1 випадок на 4000—5000 новонаро-джених. Клшчно вiн може проявитися вщразу шсля народження або в бтьш вiддаленi строки. Причиною вродженого гiпотиpеозу може бути ферментний дефект бюсинтезу тирео!дних гоpмонiв плода, що частше спо-стеpiгаeться в зонах ендеми'. Ця форма зазвичай поед-нуеться з наявнiстю зоба (ендемiчний кpетинiзм).
Однieю з причин транзиторного гiпотиpеозу мо-жуть бути антитла до мiкpосомальноï фракци' фолшу-лярного ештелш, що здатнi проникати через плаценту до плода вщ матер^ хворо! на А1Т, а також дiя тирео-статичних пpепаpатiв та радюактивного йоду, якi були призначеш пiд час вагiтностi з приводу ДТЗ.
КлШчно вроджений гiпотиpеоз новонароджено-го проявляеться утрудненням дихання (набрякшсть слизових носових ходiв), приступами щанозу, збшь-шеною масою тiла, шзшм вiдпаданням пупкового канатика, наявнiстю пупково! гpижi. Характерною ознакою е вщсутшсть проксимальних епiфiзiв велико! гомшково! кiстки i дистальних епiфiзiв стегново!. Зазвичай у дiтей, народжених з масою тша понад 2,5 кг, вони присутш. Надалi (при вщсутносп лшу-вання) впродовж декiлькох мюящв виникають пога-ний апетит, запори, метеоризм, збшьшення язика, низький голос, сухють шкipи, гiпотеpмiя, швидка стомлюванють, сонливiсть. Хаpактеpнi схильнiсть до ресшраторних захворювань, затримка фiзичного i розумового розвитку (шзне закриття тiм'ячок, затримка появи зубiв). Дiти значно шзшше починають тримати голову, сидгги, ходити, вiдстають у pостi. Порушення розумового розвитку дiтей iз вродженим гшотиреозом зумовлене тим, що шд час ембрюналь-ного розвитку мозку необхщш тиpеоïднi гормони. Дефiцит тирео!дних гоpмонiв знижуе синтез бiлка, необхщного для нормально! функци' мозку, порушуе синаптичну передачу, знижуе синтез мieлiну. Кри-тичними пеpiодами для нормального розвитку мозку е останш мюящ розвитку плода й перший рш пiсля народження. Цей пеpiод характеризуеться швидкою мieлiнiзацieю, пpолiфеpацieю дендpитiв i аксошв, клiтин гли' й продовженням утворення нейробласпв. Розумовий розвиток дггей iз вродженим гшотирео-зом залежить вщ тpивалостi пеpiоду дефiциту тирео-!дних гоpмонiв пiсля народження. Затримка розумового розвитку на противагу затримщ росту надалi не вщновлюеться навiть при оптимальнiй замiснiй терапи'. Якщо лiкування дiтей розпочинали до три-мiсячного вiку, то результати були значно лшшими, нiж при лшуванш в бiльш пiзньому вщь Навiть при
ранньому початку лхкування препаратами тиреохд-них гормошв залишаеться деяка недостатнiсть розу-мовоi' i моторноi' дiяльностi. Усi iншi ознаки гшоти-реозу на тлi лiкування зникають.
Дагноз вродженого гтотиреозу. Через 5 дшв пiсля народження в дитини беруть плями кровi на пашр i визначають вмют ТТГ i Т4. Цей термш дослiдження зумовлений тим, що у вшх немовлят протягом перших 4 дшв життя рiвень ТТГ пхдвищений, а Т4 — зни-жений. Зниження ТТГ до норми вхдбуваеться на 5-й день. Якщо вмiст ТТГ у дитини через 5 дшв перевищуе 25 мОД/л, то передбачаеться вроджений гiпотиреоз, а повторне дослхдження ТТГ i Т4 дозволяе встановити остаточний дiагноз.
ЛХкування гiпотиреозу проводиться здебiльшого L-тироксином. Немовлятам призначають препарат у дозi 4 мкг/кг маси тхла на добу, грудним дггям до три-мюячного вiку — 25 мкг/добу, вхд 6 мiс. до 1 року — 37,5 мкг/добу, дхтям вхд 1 року до 5 роив — 50 мкг, вхд 5 до 7,5 роив — 75—100 мкг i вiд 7,5 до 12 роив — 100 мкг на добу. При необххдносп дози можуть бути змшеш.
Прогноз i працездатнсть. При своечаснiй дХагно-стищ й адекватному лiкуваннi бiльшiсть хворих на гшотиреоз зберiгають добре самопочуття й працездат-нiсть (за вщсутноста супутнiх захворювань, що значно попршують стан хворих).
Гормональш препарати хворi повиннi приймати довiчно, що е неодмшною умовою пiдтримання активного способу життя. Однак юнують ускладнення гшо-тиреозу, що знижують за певних умов працездатнють хворих.
Критерп ощнки стану хворих для визначення групи iнвалiдностi. Третя група iнвалiдностi встановлюеться хворим на гшотиреоз (у стадхх' гормонально! компенса-цii або субкомпенсацхх') iз помiрними функцiональними порушеннями (помiрно вираженими психiчними змь нами); гшотиреохдними мiопатiями середньох тяжко-ста, мiокардiострофiею з вираженими змiнами мюкар-да з порушенням ритму (шлуночкова екстрасистолiя, миготлива аритмiя), перикардХальним випотом, що потребують тривалох терапхх' для розсмоктування ви-поту i супроводжуються недостатшстю кровообiгу 1—11 ступеня за наявност протипоказань щодо працi (знач-не фiзичне або нервово-психiчне перенапруження, водшня транспорту та iн.), коли рацюнальне праце-влаштування призводить до зниження квалiфiкацii або значного зменшення обсягу робгт з основнох професхх'.
Друга група iнвалiдностi встановлюеться хворим на гшотиреоз у стадiях гормональнох компенсаций чи субкомпенсацхх', що проявляеться вираженими фун-кцiональними порушеннями з боку оргашв i систем, у випадку сумшвного клiнiчного й трудового прогнозу при неефективност ранiше здшснюванох терапхх', при тяжкому ступенi гшотиреохднох мiопатii, при ви-ражених змшах психiки iз стiйкою адинамiею, ефек-тивними вольовими порушеннями, при вираженш мiокардiодистрофii з порушенням ритму (шлуночкова екстрасистолiя, миготлива аритмiя) i недостатностi кровообiгу II ступеня.
Перша група iнвалiдностi при гiпотиреозi практично не встановлюеться. У певних випадках I група може бути встановлена при рiзко виражених змшах психiки (при вродженому гiпотиреозi з шзшм початком замi-сно! гормонально1 терапГх", кретинiзмi), коли хворi до пращ непридатш й потребують постшного сторон-нього догляду.
Найчастiше причинами помилок в експертних ршеннях е неточна й шзня дiагностика, а також не-дооблiк клiнiчного прогнозу (оборотнiсть явищ гшо-тиреозу пiд впливом адекватнох терапхх'), недооцiнка вираженостi патоморфологiчних i функцiональних по-рушень з боку рiзних органiв i систем, а також характеру виконувано1 роботи й умов пращ.
Пкляоперацшний гтотиреоз вна^док оператив-них втручань з приводу ДТЗ. Як вхдомо, ДТЗ — це си-стемне автоiмунне захворювання, що розвиваеться внаслхдок вироблення антитт до рецептора ТТГ. Слхд шдкреслити, що при ДТЗ ЩЖ е мiшенню (однiею з мшеней) для антитiл, що виробляються iмунною системою. У зв'язку з цим ш оперативне лiкування, ш терапiя радiоактивним йодом не розглядаються як етютропш (тобто скерованi на усунення першопри-чини захворювання) методи, передбачають лише ви-далення з оргашзму гiперфункцiонуючох ЩЗ, що практично не впливае на переб^ автоiмунного процесу. До того, як був з'ясований патогенез ДТЗ, методика хiрургiчного лшування цього захворювання вигляд^а так: у пащента з тиреотоксикозом найчастше виявля-лося збiльшення розмiру ЩЗ, i для того, щоб нормаль зувати рiвень тирео1дних гормонiв, слхд було видалити частину залози.
Найбiльш поширеною операщею була й залишаеть-ся дош субтотальна резекцiя ЩЗ. Надалi стало очевидно, що ДТЗ — це системне автоiмунне захворювання, i той факт, що при субтотальнш резекцii залишаеться частина ЩЗ, означае, що в органiзмi знаходитиметься мшень для стимулюючих антитiл, а це, у свою чергу, призводить до рецидиву тиреотоксикозу. Осктьки видалення частини залози практично не впливае на переби автоiмунного процесу, прогнозованих резуль-татiв у оперативного лшування ДТЗ може бути ттьки два: при збереженнi великого тирео1дного з^ишку у пацiента внаслхдок дц на нього стимулюючих антитiл розвиваеться рецидив тиреотоксикозу; у даному випадку традицшно використовуеться термш «рецидив», хоча, по суп, йдеться про продовження захворювання; при видаленш усiех ЩЗ або 6Хльшох х! частини у пацiен-та розвиваеться гшотиреоз, оскхльки з органiзму вида-ляеться мiшень для антитiл.
У багатьох випадках шсля часткового видалення ЩЗ у пацiента розвиваеться ремiсiя захворювання (зберiгаеться еутиреоз). Причини цього не цтком зрозумХлХ, оскХльки при ДТЗ, як Х при будь-якому ш-шому автоХмунному захворюваннХ, ремХсХя може бути лише ХмунологХчною, а Хмунолопчний механХзм цХех ремХсХх' шсля видалення частини ЩЗ справдХ до кшця не вивчений. Такий результат оперативного лХкуван-ня спостерХгаеться вхдносно рХдко, Х його неможливо
прогнозувати в окремих пацiентiв. За даними лгге-ратури останнiх рокiв, у бшьшосп зарубiжних клiнiк операцiею вибору при ДТЗ (золотим стандартом) стала тиреоïдектомiя, або гранично субтотальна ре-зекщя ЩЗ.
Тому можна зробити висновок, що результат субтотально!' резекци' ЩЗ з приводу ДТЗ непередбачуваний (часто розвиваються рецидив тиреотоксикозу, а також шсляоперацшний гшотиреоз, дуже рiдко спостерь гаеться збереження стшкого еутиреозу). Ризик тсля-операцiйних ускладнень при субтотальнiй резекци' ЩЗ i тиреощектоми' однаковий, у зв'язку з чим на сьогодш проведення субтотальних резекцiй ЩЗ з приводу ДТЗ лопчно (виходячи з патогенезу захворювання) i практично не обгрунтоване. Такий пiдхiд до лшування ДТЗ став принципово можливим пiсля того, як в кшшчну практику були впровадженi сучаснi препарати L-ти-роксину i були розроблеш принципи лiкування гiпо-тиреозу.
Справдi, на rai вщносно малообтяжливого прийому цих препаратав гiпотиреоз стае для пащента, по сутi, не хворобою, а способом життя, який практично не передбачае особливих обмежень. До середини ХХ ст. л^вання гшотиреозу передбачало призначення па-цiентам екстрактiв ЩЗ тварин. Щ препарати, у яких практично неможливо було точно дозувати вмют тире-о1дних гормонiв, не могли достатньою мiрою забезпе-чувати стiйкий еутиреоз.
На жаль, ще й досi iнодi побутуе думка, що гiпоти-реоз е тяжким, якщо не сказати фатальним, ускладнен-ням рiзних захворювань (наприклад, А1Т) або методiв ix лiкування (ДТЗ, рак ЩЗ, багатовузловий зоб). Безу-мовно, такий тд:ид був цiлком виправданий за ситуаций, коли в розпорядженнi ендокринолопв був лише екстракт ЩЗ тварин. Поява точно дозованих синтетич-них препарапв тиреощних гормонiв докорiнно змшила уявлення про лiкування захворювань ЩЗ.
Проте й тепер трапляються непоодиною випадки, коли пацiенти звертаються в спецiалiзованi клiнiки т-сля лшувальних втручань, спрямованих (на думку тих, хто ix здiйснюе) на запобтання гiпотиреозу при А1Т
(iмуносупресори, глюкокортикощи i плазмаферез) або на збереження еутиреозу (органозбертакш операцй' при раку ЩЗ, «економш» резекцй' ЩЗ при ДТЗ). Таы «лшувальш» втручання стають в сотнi разiв небезпеч-шшими (рецидив тиреотоксикозу, метастазування раку i т.д.), шж гiпотиреоз, який на rai прийому сучасних препаратiв L-T4 стае для пацieнта не захворюванням, а способом життя.
Рекомендована лпература
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология: Руководство. — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. — 2-е изд. — М.: Медиа, 2009. — 432 с.
3. Ендокринологiя. Шдручник / За ред. А.С. бфтова. — К.: Вища школа, 2004. — 494 с.
4. Ендокринологiя. Шдручник / За ред. П.М. Боднара. — Втниця: Нова Книга, 2007. — 344 с.
5. Казаков А.В., Кравчун Н.А., Ильина И.М. и др. Словарь-справочник эндокринолога. — Харьков: С.А.М., 2009. — 682 с.
6. МакДермотт М.Т. Секреты эндокринологии. — М.: БИНОМ, 1998. — 416 с.
7. Наказ МОЗ Украти№254вiд 27.04.2006р. Про затвер-дження протоколiв надання медичноЧ допомоги дтям за спе-цальтстю «Дитяча ендокринологiя».
8. Панькив В.И. Ранняя диагностика тиреоидной патологии в амбулаторных условиях // 100 избранных лекций по эндокринологии / Под ред. Ю.И. Караченцева и др. — Харьков, 2009. — 948 с.
9. Паньшв В.1. Практична тиреоïдологiя. — Донецьк: Ви-давець Заславський О.Ю., 2011. — 224 с.
10. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и обмена веществ / Под общ.ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Литтерра, 2006. — 1080 с.
11. Швед М.1., Пасечко Н.В., Мартинюк Л.П. та rn. КлШчна ендокринологiя в схемах i таблицях. — Терномль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2006. — 344 с.
12. Clinical Management of Thyroid Disease // Ed. by F.E. Wondisford, S. Radovick. — Baltimore, Maryland: John Hopkins University School of Medicine, 2009. — 860p. D
