CC BY
68
Последипломное образование
/Postgraduate Education/
СИМПОЗ1УМ «ЗАГАЛЬНА ТИРЕО1ДОЛОГ1Я»
Проводить: Донецький нацiональний медичний уыверситет iMeHi М. Горького. Рекомендован: ендокринологам, терапевтам, пeдiатрам, сiмeйним лкарям.
ПАНЬК1В В.1.
Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!xipypnl трансплантат! ендокринних opraHiB i тканин МОЗ Укра!ни
ЗАГАЛЬНА ТИРЕО1ДОЛОГ1Я
Вступ
Пщвищення штересу до проблеми тирео1дно1 патологи за останш роки спричинене ii зростаючою поши-ренiстю серед населення Украши, високою частотою тимчасово! i стшко! непрацездатностi, що визначае соцiальну значущють захворювань. Так, у структурi ендокринних захворювань основне мiсце належить саме патологи щитоподiбно'i залози (ЩЗ) (47,3 %). Внаслiдок прогресу теоретично! i практично! тирео!дологи уявлен-ня про сутшсть захворювань ЩЗ зазнали ютотних змiн.
Зростання частоти тиреощно! патологи зумовлене впливом несприятливих факторiв довкiлля, попршен-ням загально! еколопчно! обстановки, що сприяють зниженню iмунологiчного захисту органiзму. З ендокринних оргашв радiацiйний удар внаслiдок Чорно-бильсько! катастрофи з масивним викидом радгазото-пiв йоду насамперед припав на ЩЗ. Накопичення цих рад^зототв саме у ЩЗ визначае 1хню «органотроп-шсть» як можливих i реальних патогенетичних факто-рiв тиреощно! патологи у найближчi та вщдалеш строки пiсля опромiнення.
Описав ЩЗ 1543 року Везалш (Vesalius), а 1659 року англiець Томас Вартон (T. Wharton) назвав Г! щитоподiб-ною. «Вона значною мiрою надае ши! округлiсть i красу, виповнюючи вiльний простiр навколо гортанi, накри-ваючи i згладжуючи И виступакш частини, особливо у жiнок. Все це робить Тхню шию бшьш витонченою i прекрасною».
Думки щодо функци ЩЗ були найрiзноманiтнiши-ми. Вiд поглядiв Галена про те, що цей орган е части-ною голосового апарату, а ггалшського патолога Дж. Моргань! та шших вiдомих учених XVIII столптя про вироблення залозою особливих «змазуючих» речовин до мiркувань про не! як про судинний бар'ер, що запобтае надмiрному надходженню кровi до мозку.
ЩЗ — найбiльший орган внутршньо! секрецл ор-гашзму людини. Маса ЩЗ здорово! доросло! людини становить 15—20 г, а тиреоТдний об'ем — вiд 9 до 18 мл (у жшок) i до 25 мл (у чоловтв), що визначаеться при ультразвуковому дослщженш.
ЩЗ складаеться з двох часток i перешийка. У третини людей трапляеться додаткова шрамщальна частка, що вщходить вiд перешийка. Боковi частки розмщуються в дiлянцi нижньо! половини латераль-но! поверхнi щитоподiбного хряща, перснеподiбного хряща i трахе!. Нижнш полюс опускаеться до 5-6-го кшець трахе!. Перешийок розмiщений на рiвнi 2-4-го кiлець трахе!. Боковi частки покривають спiльну сонну артерiю, яремну вену, поворотний гортанний нерв, прищитоподiбнi залози i примикають позаду до стравоходу. Уявлення про топографiю ЩЗ допомагае пояснити порушення з боку сусщшх органiв унаслi-док !х стискання зобом.
За допомогою зв'язок капсула фiксуе ЩЗ до перс-неподiбного хряща i трахе!, що зумовлюе змiщення залози при ковтанш разом iз гортанню i трахеею. Це по-легшуе розпiзнавання при пальпаци навiть невеликих вузлiв у ЩЗ i дозволяе диференщювати нетирео!днi утворення ши!.
Для тканини залози характерним е досить високий темп кровопостачання, що досягае 5 мл/г/хв. За юль-кiстю кров1, що протжае через залозу впродовж хвили-ни, вона поступаеться лише нирщ (нав1ть не серцю 1 не головному мозку).
Пстолопчно щитоподiбна залоза складаеться з фолiкулiв i сполучнотканинно! строми, сформовано! з колагенових i еластичних волокон. Основною морфофункщональною гiстологiчною одиницею щи-топодiбно! залози е фолжул — замкнене утворення округло! форми розмiрами вiд 20 до 300 мкм. У по-рожниш фолiкулiв знаходиться речовина — коло!д, що продукуеться епiтелiальними, або А-клггинами. Стiнка фолiкула сформована одношаровими кубiч-ними епiтелiальними А-клiтинами (тиреоцитами). Ашкальна частина тиреоцитiв повернута до просвггу фолiкула, заповненого коло!дом. Основний компонент коло!ду — тиреоглобулш (ТГ), який е основою для синтезу тирео!дних гормонiв та !х депонування. Тироксин (Т4), трийодтиронiн (Т3) i ТГ синтезуються А-клiтинами ЩЗ.
При pi3Hrn захворюваннях у ЩЗ з'являються В-клгтини (клiтини Гюртле — AmKeHa3i, оксифшьш кль тини, онкоцити). Цi клгтини нiколи не зустрiчаються в нормальнш тканинi ЩЗ i притаманнi aBTOiMyHHOMy тиреощиту (А1Т), дифузному токсичному зобу (ДТЗ), а також пухлинам з В-клгтин.
KpiM А-клiтин, у тканиш незмiненоï ЩЗ е i С-клгтини (парафолiкyлярнi клiтини), що розмiщyються пом1ж фолiкyлами. С-клiтини вiдрiзняються вiд А-клгтин як за ембрiогенезом, так i за функщею. Цi клiтини проду-кують кальцитонiн — основний гормональний фактор регуляци обмiнy кальцiю i фосфору в органiзмi (рис. 1).
Головною функщею тиреощних гормонiв е шдтри-мання основного обмiнy i регyляцiя тканинного дихан-ня. Стимулящя рецепторiв тиреощних гормонiв зумов-люе змшу експреси' генiв з вщповщними метаболiчними ефектами, основним з яких е стимyляцiя основного об-мшу. На внyтрiшньоyтробномy етапi розвитку головне значення гормошв ЩЗ полягае у диференщюванш тканин, насамперед нервово'1, серцево-судинно'1 та опор-но-рухово'1 систем.
Без гормошв ЩЗ або при ïx несгач1 неможливий нормальний розвиток жодноУ функцюнальноУ системи оргашзму; гормони регулюють клiтинний цикл i проль ферацiю тканин, гх фiзiологiчнy i посттравматичну ре-парацiю. Регулюючи експресш генiв, тиреоïднi гормони забезпечують реалiзацiю генотипу в фенотип, тобто в конкретний людський образ (при вщсутност ЩЗ без замюно'1 терапи розвиваеться кретинiзм, що шдкрес-люе значення гормонiв для фенотипу). Яку б гешальну спадкову шформащю, одержану в1д предтв, не мала
б дитина, за вщсутносп тиреощних гормошв вона не буде реашзована. Гормони пщсилюють окислювальнi процеси, контролюють теплопродукщю; пiдвищують споживання кисню та швидюсть реакцiй обмiну; впли-вають на псих^чний стан органiзму та ошршсть його до несприятливих факторiв довкшля, а також на фiзичний та псих^чний розвиток, диференцiювання та формуван-ня тканин.
Для розвитку головного мозку гормони ЩЗ мають важливе значення, особливо впродовж перших трьох роюв життя. Пiд !х впливом вщбуваеться розвиток моз-кових структур, формування i пiдтримання протягом усього життя штелекту.
ЩЗ формуеться з випинання вентрально! стiнки глотки м1ж першою i другою парами зябрових кишень поблизу основи язика приблизно на третьому тижш вну-трiшньоутробного розвитку. До кшця третього мкяця розвитку (10—12 тижшв ваг1тност1) ЩЗ вже здатна на-копичувати йод 1 самостийно синтезувати гормони. Ста-новлення нейроендокринно! регуляци розпочинаеться пiсля 20-го тижня. ТТГ визначаеться в кровi м1ж 18-м i 22-м тижнями розвитку плода. У цей час залоза вже здатна вiдповiдати на гiпоталамо-гiпофiзарну стимуля-цiю адекватним пщвищенням рiвня Т4. Концентрация Т3 залишаеться низькою у зв'язку з синтезом здебшьшого реверсивного Т3 (рТ3). Починаючи вiд середини ваггг-ностi, рiвень загального Т4 (зТ4) у плода прогресивно зростае, а безпосередньо перед народженням пщвищу-еться концентрацiя Т3 i знижуеться рiвень рТ3. До наро-дження ЩЗ плода важить за умов норми близько 2 г, у вщ 6 рокiв — 4 г, у 13 роюв — 8 г, у 15—18 роюв — 15 г.
Передня поверхня ши'Г м ¡ж щитопод1бним хрящем i 5-6-м трахейними кшьцями
Локал1зацш
Макробудова та розымри
ЩЗ мае вигляд метелика, крила якого представлен! правою та л1вою частками, сполученими перешийком, розм1р
кожноТ з часток становить 2,5-4,0 см завдовжки, 1,5-2,0 см завширшки, товщина — 1,0-1,5 см
Кровопостачання та ¡ннервацт
BepxHi i нижы тиреощж артери, що вщходять вщ 30BHimHix сонних i пщключичних артерш вщповщно; ¡ннервацт: адренерпчна (вщ шийних симпатичних ганглмв), холшерпчна (вщ блукаючого нерва)
Мкробудова
ЩЗ складаеться з фолкулярних (формують фол1кули i продукують ЙОДОВМЮЫ тирео'щш гормони) i парафол1кулярних
(синтезують кальцитонш) кл1тин
Рисунок 1
з сечею нирками, залежить вщ функцiонального стану залози i величини надходження йоду з !жею. У нормi ЩЗ нагромаджуе до 17 % йоду, що надходить в органiзм; решта його виводиться з сечею. Однак при недостат-ньому надходженш йоду чи пiдвищенiй функцюнальнш активностi ЩЗ остання поглинае значно бшьше цього мiкроелемента.
Йодований ТГ резервуеться у порожниш фолiкулiв ЩЗ. Пщтримання стiйкого резерву (пулу) тирео!дних гормонiв безпосередньо залежить вщ надходження в оргашзм неорганiчного йоду. Для нормального бюсин-тезу гормонiв йодний пул повинен становити 8000 мкг. Цей запас йоду витрачаеться у тих випадках, коли при-пиняеться надходження йодвдв до ЩЗ (голодування, тдгострий тирео!дит), а продукщя гормонiв за рахунок резерву тривае впродовж декшькох мiсяцiв. Головним крш^ем нормального обмiну йоду i, отже, достатнього бюсинтезу гормонiв вважають величину екскреци йоду з сечею на рiвнi не менше 50 мкг/добу.
На рис. 2 зображено обмш йоду в органiзмi лю-дини, яка щоденно одержуе з !жею 500 мкг йоду. Весь спожитий з !жею та водою йод повшстю всмок-
115 мкг I
З в^ 30—40 роюв у ЩЗ можна виявити ознаки атрофи паренх1ми, а також (особливо в йододефщитних регю-нах) регресивно-дегенеративш змiни з кальцинатами, юстами та утворенням вузлiв.
Бiосинтез горможв щитоподiбноí залози
Основними й необхщними компонентами синтезу тирео!дних гормонiв Т4 i Т3 е йод, що надходить в адек-ватних кшькостях до щитоподiбно! залози, i амшокис-лота тирозин. Йод практично повшстю всмоктуеться в кишечнику, звщки в юшзованш формi надходить у плазму кровь Перенесення йоду всередину тиреоцита енергозалежне i здшснюеться разом iз зворотним тран-спортуванням натрiю натрш-йодидним симпортером (NIS). У клiтинах йод окислюеться, шсля чого зазнае оргашфжащ!, приеднуючись до наявних у ТГ залишюв молекул тирозину. Пiсля цього ТГ змшюе свою структуру шляхом зближення тирозильних залишкiв, полег-шуючи реакцiю конденсаци мiж ними. Йодування тирозильних залишюв i реакцiя конденсацi! вiдбуваються за участю тирео!дно! пероксидази (ТПО), локалiзова-но! в мiкросомальнiй фракци фо-л^лярних клiтин. За допомогою активного процесу фол^лярш кль тини накопичують йодид проти х1-мiчного та електричного градiентiв: внутрiшньоклiтинна концентрация цього юну зазвичай у 25—50 разiв пе-ревищуе його концентрацiю у плаз-мi кровi. Кожний грам ЩЗ мютить вiд 300 до 600 мкг йоду. Секрещя тирео!дних гормошв розпочинаеть-ся з резорбц!! коло!ду пiд впливом протеолiтичних ферментiв. Внасль док протеолiзу звiльнюються моно-йодтирозин (МЙТ), дийодтирозин (ДЙТ), Т4 i Т3. МЙТ i ДЙТ п1дда-ються зворотному дейодуванню, а йод, що звiльняеться внаслiдок цьо-го процесу, знову використовуеться для синтезу тирео!дних гормонiв.
ЩЗ синтезуе гормон тироксин, який мiстить 4 атоми йоду^ В шших тканинах i органах (печiнка, нирки та 1н.) за допомогою дейодиназ в!д Т4 в!дщеплюеться один атом йоду i утво-рюеться б1льш активний Т3. Невелика кшьюсть Т3 синтезуеться й у самш ЩЗ. До кровотоку здеб^льшого надходять Т3 i Т4 i циркулюють там у зв'язанш транспортними балками формi.
Спiввiдношення кшькоста йоду, що потрапляе до ЩЗ i екскретуеться Рисунок 2. Обмш йоду в оргашзм! людини
500 мкг I
Позаюмтинна рщина 150 мкг I
500 мкг I
Щитопод^на залоза 8000 мкг I
Печ1нка
15 мкг I
75 мкг I (Т3 + Т4)
75 мкг I (Т4 + Т3)
Гормональний пул 600 мкг I
Шлунково-кишковий тракт
485 мкг I (сеча)
15 мкг I (фекал ii)
туеться в шлунково-кишковому тракт i поповнюе пул неоргашчного йоду в позаклiтиннiй рщинг При нормальнiй функцп нирок йод швидко виводиться з сечею (перюд напiврозпаду цього пулу не переви-щуе 2 год). Додатково запаси неоргашчного екстра-клiтинного йоду (150 мкг) поповнюються за рахунок дейодування тирео!дних гормонiв у периферичних тканинах (60 мкг/добу) i надходження надлишку йоду з ЩЗ (10—50 мкг/добу). З позаклггинно! рiдини йодиди здебшьшого виводяться з сечею (485 мкг), а з величезного резерву йоду в ЩЗ щоденна його потреба для бюсинтезу тирео!дних гормонiв становить лише 75 мкг. Загальний пул тирео!дних гормонiв в органiзмi доросло! людини у перерахунку на йод становить 600 мкг.
Отже, основною ланкою процеив бюсинтезу ти-реощних гормонiв вважаеться достатне надходження в оргашзм неоргашчного йоду. ТТГ — головний фактор, що регулюе дiяльнiсть ще! системи i впливае на вс стадп метаболiзму йоду.
Транспорт i метаболiзм тиреоТдних гормонiв
До кровотоку здебiльшого надходять Т3 i Т4 i цир-кулюють там у зв'язанш транспортними бiлками формi.
Т4 мае високу спорiдненiсть до глобулшу (тиро-ксинзв'язуючий або, точнiше, тироншзв'язуючий глобулiн — ТЗГ). Т4 зв'язуеться i з преальбумiном (тироксинзв'язуючий преальбумш — ТЗПА) i у невеликих кшькостях — з альбумшовою фракцiею плазми. 1з загально! кшькосп Т4, що циркулюе у кров^ 75 % зв'язано з ТЗГ, 15—20 % — з ТЗПА i лише 0,05 % зали-шаються у незв'язаному (вiльному) стань Т3 зв'язуеться практично лише з ТЗГ Оскшьки Т3 мае меншу спо-рiдненiсть до бiлкiв плазми порiвняно з Т4, вiдсоток вшьно! його фракци у плазмi ютотно вищий (близько 0,5), н1ж вщсоток вшьно! форми Т4. Тому Т4 триваль ше збер1гаеться у кров1 (б1олог1чний пер1од нап1вжиття (11/2) становить приблизно 7—9 дн1в) 1 тзшше розпочи-нае свою б1олог1чну дш (приблизно через 72 год), нпж Т3,11/2 якого становить 2 дш, а латентний пер1од дн — 12 год.
Зв'язанi i вiльнi форми гормонiв перебувають у динамiчнiй рiвновазi. Будь-яке зниження концентраций вшьного гормону у кровi автоматично зменшуе зв'язування, i навпаки. Оскiльки здатшсть проника-ти у клiтини, взаемодiяти iз специфiчними рецепторами i спричинювати бiологiчнi ефекти мають лише вшьш форми тирео!дних гормонiв (не зв'язаш з бш-ками плазми), зрозумшо, що не лише сама ЩЗ, але i бiлки плазми е джерелом доступних для клггин вшь-них гормонiв, тобто вшграють найважливiшу роль у визначеннi тирео!дного статусу органiзму.
Вiльнi йодтиронiни вщносно легко проникають крiзь мембрану клггин. Внутршньоклггинш ефекти тирео!дних гормонiв псно пов'язанi з процесами !х-нього метаболiзму (насамперед з механiзмами дейодування). Найважлившим з таких перетворень вважаеться конвер^я Т4 у бшьш активний Т3. Секрецiя Т3 нормальною ЩЗ визначае лише 20 % позатирео-!дно! кiлькостi цього гормону, а решта його утворю-еться внаслщок монодейодування зовнiшнього ти-розильного кiльця Т4 у периферичних тканинах. За допомогою цього мехашзму самi клiтини регулюють кiлькiсть активного гормону, оскшьки Т3 у перераху-ваннi на моль набагато актившший за Т4. Перетво-рення (конвер^я) Т4 у Т3 каталiзуеться рiзними де-йодиназами, що мають як субстратну, так i тканинну специфiчнiсть. 1снування механ1зму кл1тинно1 кон-верс11 Т4 у Т3 дозволяе вважати Т4 прогормоном, а Т3 — ¡стинним гормоном щитопод1бно'1 залози. Од-нак i сам Т4 справляе певш ефекти, маючи, очевидно, власш рецептори у деяких клгганах-мшенях.
Периферичнi тканини можуть перетворювати Т4 не лише в активнiший Т3, але й у практично позбав-лений активностi рТ3, у якому атом йоду вщсутнш у внутршньому кiльцi молекули. У самiй ЩЗ утворю-еться до 3 % наявного у кровi рТ3 (14—32 нг%, або близько 0,3 нмоль/л); решта його утворюеться вна-слщок периферично! конверсГ! Т4 у тканинах.
Регуляфя функцiТ щитоподiбноТ залози
Гiпотaлaмо-гiпофiзaрно-тиреоlднa система функ-цiонуе за принципом зворотних зв'язюв. Основним ланцюжком мехашзму зворотного зв'язку вважають змшу чутливосп клiтин aденогiпофiзa до стимулюю-чо! дП тиреолiберину (ТРГ) залежно вщ концентрацП тирео!дних гормонiв.
Рiвень тиреощних гормонiв у периферичних тканинах визначае вироблення гiпотaлaмiчного ТРГ, який, у свою чергу, регулюе бюсинтез i звiльнення до портально! системи гiпофiзa ТТГ.
Розвиток гiпотaлaмо-гiпофiзaрного контролю функци ЩЗ у людини вщбуваеться протягом перiоду мiж 20 i 30 тижнями антенатального розвитку i пер-шого мiсяця постнатального життя. В основi регуляцП секрецП ТТГ лежить мехашзм негативного i позитивного зворотного зв'язку: висою концентрацп вiльних Т4 i Т3 шпбують, а низькi — стимулюють його викид. Необхщно пам'ятати, що в aденогiпофiзi дейодування Т4 з утворенням Т3 здiйснюеться iнтенсивнiше, нiж у периферичних тканинах. Саме тому р1вень ТТГ, який визначаеться у крови не зазнае миттевих змш при призначенш того чи 1ншого лжарського препарату.
Принцип зворотно! аферентацП або принцип зворотних зв'язюв у гiпотaлaмо-гiпофiзaрно-тиреоlднiй
системi лежить в основi дослiдження функщональ-ного стану ЩЗ в нормi i при рiзних захворюваннях. Знання цього принципу необхщне для корекщ! здш-снюваного лiкування.
ТТГ стимулюе поглинання залозою йодиду з кровi, шдвищуючи активнiсть йодидного «насосу» або, збшьшуючи число таких «насо^в» на базальнш мембранi фолiкулярних клiтин, пiдвищуе актившсть ТПО i посилюе синтез ТГ. Утворення мжроворси-нок, ендоцитоз коло!дних крапель, !хне злиття з ль зосомами i розпад ТГ з вившьненням Т3 i Т4 у кров — у« цi процеси також стимулюються ТТГ. Секрещя тирео!дних гормонiв пiсля введення ТТГ зростае вже через декшька хвилин. Рецептори ТТГ викликають особливий штерес тому, що за певних обставин вони набувають властивостей антигешв, до яких виробля-ються рiзнi автоантитiла, i цей процес вiдiграе дуже важливу роль у патологи ЩЗ.
ТТГ синтезуеться базофшьними клiтинами перед-ньо! частки гiпофiза. Тиреотрофи становлять 3—5 % клгган цiе! частки. Молекула ТТГ складаеться з двох рiзних нековалентно зв'язаних субодиниць: а-субодинищ, щентично! за амiнокислотним складом а-субодинищ ЛГ, ФСГ, ХГ i Р-субодинищ, що визначае iмунобiологiчну i бюлопчну специфiчнiсть кожного з них. Вважають, що а-субодиниця вщповь дае за функщю «шзнавання» рецептора i подальшого утворення гормонорецепторного комплексу, пiсля чого Р-ланцюжок активуе вiдповiднi ферментнi сис-теми i призводить до специфiчно! бiологiчно! реакци. Гени, що кодують а- i Р-субодиницi, локaлiзуються на рiзних хромосомах. У людини ген а-субодинищ розмiщуеться на хромосомi 6, а Р-субодинищ — на хромосомi 1. Регуляцiя експреси вказаних гешв за принципом зворотного зв'язку здшснюеться тирео-!дними гормонами. Мутаци гешв, вщповщальних за синтез а- i Р-субодиниць, вважаються причиною по-рушення функци ЩЗ.
Для ТТГ притаманний добовий ритм секрецп. Пiк вившьнення ТТГ припадае на години перед початком сну, хоча шдвищення його вмюту у сировaтцi розпочинаеться у шсляполуденний час. Ця особли-вiсть (нiчне вивiльнення) порушуеться при трива-лому голодувaннi, гiпотиреозi центрального генезу, тиреотоксикозi i зaмiснiй тераш! L-тироксином. Циркадний ритм секрецп ТТГ виникае через 1—1,5 мюяця шсля народження i зберiгaеться впродовж усього життя. З вжом у здорових оиб знижуеться чутливiсть до стимулюючого впливу ТРГ, що супро-воджуеться зменшенням кшькосп ТТГ. Цей факт значною мiрою пояснюе бiльш низький рiвень ТТГ, який спостерiгaеться в о«б похилого вiку без ознак гшотиреозу. У похилому вiцi знижуеться вмют вшь-них фрaкцiй тирео!дних гормонiв у кровi, що вщо-
бражуе змiну порогу чутливостi гiпофiзa i встанов-лення нових взаемовщносин у зворотному зв'язку регуляцп ТТГ.
Продукщя гiпофiзaрного ТТГ, у свою чергу, пе-ребувае пiд контролем гiпотaлaмiчних гормонiв — стимулюючого ТРГ та шпбуючого соматостатину. Нейрогормон ТРГ — це трипептид, найбшьша кон-центрaцiя якого вiдзнaчaеться у медюбазальному гiпотaлaмусi, звiдки цей гормон по гшоталамо-гшо-фiзaрнiй портaльнiй системi судин надходить до ти-реотрофних клп"ин aденогiпофiзa. ТРГ був не лише першим виявленим, але i першим штучно синтезо-ваним i першим введеним людиш гiпотaлaмiчним гормоном. Для його видшення (1969) необхiдно було одержати 50 тонн гiпотaлaмiчно! тканини з 300 000 овець.
Введення ТРГ спричинюе швидке шдвищення рiвня ТТГ у кров^ що досягае максимуму через 15—45 хв i нормaлiзуеться через 1—4 год. Реакщя ТТГ на ТРГ дещо знижуеться з вжом i у жшок (особливо в преовуляторнiй фaзi циклу) вища, н1ж у чоловiкiв.
Секрещя ТТГ перебувае шд жорстким гaльмiвним контролем з боку рiвня Т3 i Т4 у кровi. Зниження цього рiвня (нaвiть у межах нормальних значень) збшь-шуе концентращю ТТГ у кровi. Навпаки, введення Т3 швидко знижуе концентращю ТТГ. Аналопчний ефект i у Т4, але для цього потрiбнi у 10 рaзiв бiль-шi його дози, а гальмування тривае у 10 рaзiв довше. Крiм того, Т3 i Т4 знижують реакщю ТТГ на ТРГ.
Класифка^я захворювань щитоподiбноí залози
бдино! загальновизнано! клaсифiкaцi! захворювань ЩЗ не юнуе. Нaйпростiшим принципом розпо-дшу патолог11 ЩЗ е Н функщональний стан (гiпер-тиреоз, еутиреоз, гшотиреоз). Ендокринологiчним науковим центром (м. Москва) запропоновано класи-фiкaцiю, в основi яко! лежить стан тирео!дно! функщ!.
Питання термшолоп'ь Пiд термiном «тиреотоксикоз» розумшть клiнiчний синдром, зумовлений над-лишком тирео!дних гормонiв в оргашзм^ при цьому патогенетично вш розподiляеться на 3 вaрiaнти:
— ппертиреоз — гiперпродукцiя тирео!дних гор-монiв ЩЗ (ДТЗ, багатовузловий токсичний зоб);
деструктивний (тиреол1тичний) тиреотоксикоз — типова реакщя ЩЗ на зовшшш i внутрiшнi чинники, яка полягае в масованш деструкцГ! тирео-!дних фолiкулiв iз виходом !хнього вмiсту в русло кровi. При цьому вaрiaнтi гiперфункцiя ЩЗ вщсут-ня. Захворювання, якi перебiгaють з деструктивним тиреотоксикозом (наприклад, шдгострий i пiсляпо-логовий тирео!дити), супроводжуються значно менш вираженим тиреотоксикозом, н1ж зумовлеш гiпер-функцiею ЩЗ (ДТЗ);
— медикаментозний тиреотоксикоз, пов'язаний з передозуванням препарапв тирео!дних гормошв.
ЩЗ належить до гiпoфiззалежних залоз, недо-CTaTHiCTb яких poзпoдiляють на первинну i вторинну. Пiд первинним гшотиреозом poзумiють дефiцит тиреощних гормошв в opганiзмi, спричинений патоло-пею само! ЩЗ, а пiд вторинним гшотиреозом — де-фiцит тирео!дних гopмoнiв, зумовлений зниженням (вiдсутнiстю) тpoфiчних i секреторних ефектiв ТТГ на ЩЗ (гiпoталамo-гiпoфiзаpний гiпoтиpеoз).
Пiд зобом (струмою, волом) poзумieться збшь-шення об'ему ЩЗ пopiвнянo з установленими нормативами (18 мл — у жшок, 25 мл — у чоловтв). За макроскошчною характеристикою вш пoдiляeться на дифузний (збшьшена вся ЩЗ), вузловий, багато-вузловий (два i бiльше вузлових утворень) i змшаний (поеднання загального збшьшення ЩЗ з наявнiстю одного або декшькох вузлових утворень). За функщо-нальним станом ЩЗ зоб бувае еутиреоИдним, токсич-ним або 3i зниженою функ^ею ЩЗ (табл. 1).
Зоб (з лат. guttur — горло) — це хрошчне збшьшення ЩЗ. Видшяють ендемiчний зоб в окремих районах (особливо в прських) i спорадичш випадки зоба. У медицин зоб iменують латинським словом struma. Спочатку цей термш означав не збшьшену ЩЗ, а ту-беркульозний шийний лiмфаденiт — скрофулу, при якому через широку шию хворий нагадуе свиноматку (вщ лат. scrofula — свиня). Збшьшену ЩЗ (тобто зоб) стали називати струмою значно шзшше — за назвою ржи Струма в Болгарп, де знаходиться один з енде-мiчних стосовно зобу регюшв.
Зоб не вважають неопластичним процесом. Зви-чайно «зоб» означае гшертрофш ЩЗ, а не пухлину чи запалення. Таким чином, наявшсть зоба сама по сoбi нiчoгo не говорить про функщональний стан за-лози.
Гшертрофгя ЩЗ упродовж вагiтнoстi трапляеться досить часто внаслщок змiни в жшки гормонального фону. У минулому ця ознака навггь використовувала-ся для з'ясування питання, чи спpавдi жшка е ваггг-ною. Наприклад, у Древньому Римi висoкoпoважнi батьки имейств уважно спoстеpiгали за шиями сво!х дочок i розпочинали перюдично вимipювати !хню oкpужнiсть при будь-якш пiдoзpi на втрату цнотли-вость
Класифiкацiя захворювань щитоподiбноí залози (ЕНЦ, Москва, 1998)
Синдром тиреотоксикозу
I. Тиреотоксикоз, зумовлений пщвищеною про-дукщею гормошв ЩЗ:
1. Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса — Базедова).
2. Багатовузловий токсичний зоб.
3. Токсична аденома.
4. Йодошдукований тиреотоксикоз.
5. Гшертиреощна фаза А1Т.
6. ТТГ-зумовлений тиреотоксикоз:
а) ТТГ-продукуюча аденома гiпофiза;
б) синдром неадекватно! секрещ! ТТГ (резистент-нiсть тиреотрофiв до тиреощних гормонiв).
7. Трофобластичний тиреотоксикоз.
II. Тиреотоксикоз, зумовлений продукщею тиреощних гормошв поза ЩЗ:
1. Пухлина яечника, що продукуе гормони ЩЗ (Struma ovarii).
2. Метастази раку органа, що продукують тирео-!дш гормони.
III. Тиреотоксикоз, не пов'язаний i3 гшерпродук-цieю гормошв ЩЗ:
1. Медикаментозний (передозування препарапв гормошв ЩЗ).
2. Стадгя пiдгострого тиреощиту де Кервена.
3. Внаслiдок шдвищено! чутливостi тканин до тиреощних гормонiв.
Синдром гпотиреозу
I. Первинний гшотиреоз
1. Зумовлений зменшенням шлькост функщону-ючо1 тканини ЩЗ:
а) порушення ембрiонального розвитку ЩЗ (вро-джений гiпотиреоз);
б) пiсляоперацiйний;
в) пострадiацiйний;
г) автоiмунне ураження ЩЗ (А1Т, наслiдок лжу-вання ДТЗ);
д) спричинений вiрусним ураженням ЩЗ;
е) гшотиреоз на rai новоутворень ЩЗ.
2. Зумовлений порушенням синтезу тиреощних гормошв:
а) ендемiчний зоб з гшотиреозом (йодна недо-статшсть);
б) спорадичний зоб з гшотиреозом (дефекти бю-синтезу гормошв на рiзних бюсинтетичних рiвнях);
в) медикаментозний (вживання тиреостатиюв та iнших препарапв);
г) зоб i гiпотиреоз унаслщок вживання ïжi, що мiстить зобогенш речовини.
II. Гiпотиреоз центрального генезу (вторинний)
1. Гiпофiзарного генезу.
2. Гiпоталамiчного генезу.
III. Гiпотиреоз унаслщок порушення транспорту, метаболiзму та до тиреощних гормон1в (периферичний)
Захворювання ЩЗ без порушення ïï функцп
Еутиреог'дний зоб
1. Спричинений порушенням синтезу тиреощних гормошв:
а) ендемiчний (дифузний, вузловий);
б) спорадичний (дифузний, вузловий);
в) ятрогенний (медикаментозний).
2. Зумовлений зобогенними речовинами, що Mic-тяться в 1ЖЬ
Тирео'гдна неоплазгя
1. Доброяюсш пухлини:
а) аденома;
б) тератома.
2. Злоятсш пухлини:
а) папiлярна карцинома;
б) фолжулярна карцинома;
в) медулярна карцинома;
г) недиференцшована карцинома;
д) iншi злоякiснi пухлини (саркома, лiмфома, ет-дермощна карцинома та ш.).
Тирео'гдити
1. Гострий:
а) гншний;
б) нeгнiйний;
2. Шдгострий (вiруcний, де Кервена).
3. Хрошчний:
а) автоiмунний;
б) швазивний фiброзний;
в) прихований бeзболiсний.
Незважаючи на всю простоту i логжу наведено'1 класифiкацiï захворювань ЩЗ, вона мае недолжи, якi полягають в тому, що при быьшосл захворювань функщя ЩЗ е непостшною. Це стосуеться всiх захворювань, як пeрeбiгають iз деструктивним тиреотоксикозом. При хрошчному А1Т тiеï чи шшо'1 тривалостi еутиреощна фаза може завершитися суб-клiнiчним, а згодом — явним гшотиреозом. При ба-гатовузловому зобi в рeгiонах йодного дефщиту при наростаннi функцiональноï автономп' тирeоцитiв еутиреоз поступово змiнюеться тиреотоксикозом. Тому пропонуеться розподщ захворювань ЩЗ залеж-но вiд 1хньо'1 етюлогп'.
ETioAori4Ha класифiкацiя захворювань ЩЗ (ЕНЦ, Москва, 2009)
I. Ав^мунш тиреопатп
1. Дифузний токсичний зоб
1.1. 1зольована тирeопатiя
1.2. З екстратиреощними проявами (ендокринна офтальмопатiя)
2. Автоiмунний тиреощит
2.1. Хронiчний
2.2. Транзиторний
2.2.1. Безбольовий («мовчазний»)
2.2.2. Шсляпологовий
2.2.3. Цитокiнiндукований
II. Колощний рiзного ступеня пролiферуючий зоб (доброякicнi иперпластичш процеси в ЩЗ)
1. Дифузний еутирео1дний зоб
2. Вузловий i багатовузловий еутирео1дний зоб
3. Без функщонально1 автономп
4. З функщональною автономieю
III. Iнфекцiйнi тиреопатп
1. Шдгострий тирео1дит
2. Гострий гншний тирео1дит
3. Специфiчнi тирео1дити
IV. Пухлини
1. Доброяюсш
2. Злояюсш
V. Вроджеш (спадков^ тиреопатй'
VI. Захворювання ЩЗ при патологи ¡нших орга-н1в i систем.
Як бачимо, до першо1 групи належать aBTOiMyH-Hi захворювання ЩЗ. За своею загальною популя-цiйною поширешстю вони посiдають перше мш-це серед шшо! автоiмунноl патологи людини. Ще частiше вiдзначаються доброякiснi гшерпластичш процеси ЩЗ, до яких належать рiзнi форми коло'1д-ного пролiферуючого зоба. Найчастiше формуван-ню зоба сприяють рiзнi струмогеннi чинники, най-поширенiшим серед яких е дефщит надходження йоду в органiзм i ЩЗ. Спостерiгаеться унiкальна особливiсть тирео!дно1 патологй' загалом: спектр, поширенiсть i прогноз бiльшостi захворювань ЩЗ багато в чому залежить вщ споживання йоду в конкретному регюш.
Нижче наводимо мюце захворювань ЩЗ у струк-турi Мiжнародноl класифжаци хвороб.
Мiжнародна класифiкацiя хвороб (10-й перегляд)
Ендокринш хвороби, розлади харчування та по-рушення обмiну речовин (Е00-Е90) (клас IV).
Хвороби щитопод1бно1 залози (Е00-Е07)
Е00 Синдром вроджено'' йодно'' недостатностi
Е00.0 Синдром вроджено'1 йодно'1 недостатностi, неврологiчна форма
Ендемiчний кретинiзм, неврологiчна форма Е00.1 Синдром вроджено'' йодно'' недостатностi, мiкседематозна форма
Ендемiчний кретинiзм (гшотиреощний, мiкседе-матозна форма)
Е00.2 Синдром вроджено'1 йодно'1 недостатностi, змшана форма
Ендемiчний кретинiзм, змiшана форма Е00.9 Синдром природно! йодно! недостатност неуточнений
Е01 Хвороби щитоподiбноi залози, пов'язаш з йодною недостатнiстю, та подiбнi стани
Е01.0 Дифузний (ендемiчний) зоб, пов'язаний з йодною недостатшстю
Е01.1 Багатовузловий (ендемiчний) зоб, пов'язаний з йодною недостатшстю
Вузловий (ендемiчний) зоб, пов'язаний з йодною недостатшстю
Е01.2 Зоб (ендем1чний), пов'язаний з йодною недостатшстю неуточнений
Е01.8 1нш1 хвороби щитопод1бно'1 залози, пов'язаш з йодною недостатшстю, та под1бш стани
Е02 СубклШчний гiпотиреоз внаслiдок йодно! недостaтностi
Е03 Iншi форми гшотиреозу Е03.0 Iншi форми гiпотиреозу Зоб (нетоксичний) природжений Е03.1 Природжений гшотиреоз без зоба Аплaзiя щитоподiбноl залози (з мiкседемою) Вроджена aтрофiя щитоподiбноl залози Е03.2 Гшотиреоз, спричинений медикаментами та шшими екзогенними речовинами Е03.3 Постшфекцшний гiпотиреоз Е03.4 Атрофiя щитоподiбноl залози (набута) Е03.5 Мжседематозна кома Е03.8 1нший уточнений гшотиреоз Е03.9 Гшотиреоз неуточнений Е04 1нш1 форми нетоксичного зоба Е04.0 Нетоксичний дифузний зоб Зоб нетоксичний: дифузний (колощний), про-стий
Е04.1 Нетоксичний одновузловий зоб Колощний вузол (юстозний) (тиреощний) Нетоксичний монодозний зоб Е04.2 Нетоксичний багатовузловий зоб Е04.8 Iншi уточненi форми нетоксичного зоба Е04.9 Нетоксичний зоб неуточнений Е05 Тиреотоксикоз (гшертиреоз) Е05.0 Тиреотоксикоз з дифузним зобом Хвороба Грейвса Дифузний токсичний зоб
Е05.1 Тиреотоксикоз з токсичним одновузловим зобом
Тиреотоксикоз з токсичним монодозним зобом
Е05.2 Тиреотоксикоз з токсичним багатовузловим зобом
Е05.3 Тиреотоксикоз з ектошею тиреощно! тка-нини
Е05.4 Тиреотоксикоз штучний Е05.5 Тиреотоксичний криз або кома Е05.8 Iншi форми тиреотоксикозу Е05.9 Тиреотоксикоз неуточнений Е06 Тирео1дит Е06.0 Гострий тиреощит Абсцес щитоподiбноl залози Тиреощит: шогенний, гншний Е06.1 Шдгострий тиреощит
Тиреощит: де Кервена, гiгантоклiтинний, грану-ломатозний, негнiйний
Е06.2 Хронiчний тиреощит з транзиторним тиреотоксикозом
Е06.3 Автоiмунний тиреощит Тиреощит Хашимото, лiмфоаденоматозний зоб, лiмфоцитарний тиреощит, лiмфоцитарна струма
Е06.4 Тиреощит, спричинений лжарським препаратом
Е06.5 1нший хронiчний тиреощит Тиреощит: фiброзний, дерев'янистий, Рiделя Е06.9 Тиреощит неуточнений Е07 Iншi хвороби щитоподiбноï залози
Е07.0 Гiперсекрецiя кальцитонiну Е07.1 Дисгормональний зоб Омейний дисгормональний зоб Синдром Пендреда
Е07.8 Iншi уточнен хвороби щитоподiбноï залози Е07.9 Хвороба щитоподiбноï залози неуточнена
Рекомендована л^ература
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тиреоидология: Руководство. — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. — 2-е изд. — М.: Медиа, 2009. — 432 с.
3. Ендокринологiя: Шдручник / За ред. А.С. бфтова. — К.: Вища школа, 2004. — 494 с.
4. Ендокринологiя: Шдручник / За ред. П.М. Боднара. — Втниця: Нова Книга, 2007. — 344 с.
5. Казаков А.В., Кравчун Н.А., Ильина И.М. и др. Словарь-справочник эндокринолога. — Харьков: С.А.М., 2009. — 682 с.
6. МакДермотт М.Т. Секреты эндокринологии. — М.: БИНОМ, 1998. — 416 с.
7. Наказ МОЗ Украти № 254 вiд 27.04.2006 р. Про за-твердження протоколiв надання медичноЧ допомоги дтям за спе^альтстю «дитяча ендокринологiя».
8. Панькив В.И. Ранняя диагностика тиреоидной патологии в амбулаторных условиях // 100 избранных лекций по эндокринологии / Под ред. Ю.И. Караченцева и др. — Харьков, 2009. — 948 с.
9. Паньшв В.1. Практична тиреоïдологiя. — Донецьк: Ви-давець Заславський О.Ю., 2011. — 224 с.
10. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и обмена веществ / Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Литтерра, 2006. — 1080 с.
11. Швед М.1., Пасечко Н.В., Мартинюк Л.П. та rn. Клшчна ендокринологiя в схемах i таблицях. — Терномль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2006. — 344 с.
12. Clinical Management of Thyroid Disease / Ed. by F.E. Wondisford, S. Radovick. — Baltimore, Maryland: John Hopkins University School of Medicine, 2009. — 860p.
