CC BY
310
Проводить: Донецький нацюнальний медичний унiверситет iM. М. Горького. Рекомендований: ендокринологам, терапевтам, амейним лiкарям.
ПАНЬК1В В.1.
Укранський науково-практичний центр ендокринно!xipypnl трансплантат'Ï ендокринних opraHiB i тканин МОЗ Украни, м. Кив
ЕНДЕМiЧНИЙ ЗОБ (ЙОДОДЕФЩИТЫ ЗАХВОРЮВАННЯ)
Последипломное образование
/Postgraduate Education/
^Mn03ÏYM «ЕНДЕМiЧНИЙ ЗОБ (ЙОДОДЕФЩИТЫ ЗАХВОРЮВАННЯ)»
Йододефiцитнi захворювання (ЙДЗ) — патолопч-ш стани, обумовлеш зниженням споживання йоду. Ця група захворювань включае йододефiцитний ппо-тиреоз, дифузний нетоксичний зоб (ДНЗ), вузловий i багатовузловий еутирео1дний зоб, функцюнальну ав-тономiю щитоподiбноl залози (ЩЗ). Найчастiше тра-пляеться збiльшення в розмiрах ЩЗ — зоб. Оскшьки цей зоб пов'язаний iз певними геоендемiчними про-вiнцiями з мiзерним вмiстом йоду в зовнiшньому се-редовищi, вiн дiстав назву ендемiчного. Регiон нази-ваеться ендемiчним за зобом, коли в бшьше шж 10 % жителiв ще! територи визначаеться зоб.
У регiонах iз нестачею йоду проживае майже 30 % населення планети iз значним ризиком розвитку ЙДЗ. Йододефщитш розлади — одш з найпошире-шших неiнфекцiйних захворювань людини.
Ендемiчний зоб — основний наслщок нестачi йоду в довкшль Тому впродовж тривалого часу зоб вважався единим проявом такого стану. На сьогодш доведено, що, крiм зоба, дефiцит йоду мае також ш-ший негативний вплив на здоров'я людини. Термш «ЙДЗ», або «розлади, спричинеш нестачею йоду» (iodine deficiency disorders — IDD), використову-еться для позначення Bcix несприятливих вплив1в дефiциту йоду на ркт i розвиток оргашзму, насам-перед на формування мозку дитини.
Цi захворювання зумовленi зниженням функцю-нально! активностi ЩЗ у вщповщь на дефiцит йоду. Очевидно, що найбшьш несприятливi наслiдки ви-никають на раннiх етапах формування оргашзму, розпочинаючи з внутрiшньоутробного перюду й завершуючи вiком статевого дозрiвання. Основний етiологiчний чинник ще! патологи — недостатнiсть йоду в бiосферi — практично незмiнний, тому про-фмактика ЙДЗ i контроль за йодною забезпечешс-тю населення в репонах з йододефiцитом е постш-ною медико-соцiальною проблемою.
В Укра'1Ш проблема ЙДЗ упродовж ocTaHHix роыв значно загострилася. Це пов'язано як i3 лiквiдацieю попередньо!' системи профшактики ЙДЗ, що Грун-тувалася на масовому використанш йодовано!' солi, так i з помггаим зменшенням у харчуванш населення частки продукпв, вiдносно багатих йодом. У вах обстежених на сьогоднi регiонах краши встанов-лений дефiцит йоду в харчуванш. Йодний дефщит притаманний також областям Украши, якi постраж-дали внаслiдок катастрофи на Чорнобильськiй АЕС. Нестача йоду зумовила шдвищене накопичення ра-дiоактивного йоду в ЩЗ у значного числа жителiв (особливо в дггей) i вважаеться чинником шдвище-ного ризику розвитку онколопчних захворювань.
Народження розумово неповноцiнних дггей — найфатальнiший наслiдок дефiциту йоду. Доведено: якщо у 10—15 % населення збшьшена ЩЗ, вщпо-вщно знижуються iндекси, що характеризують ш-телект особи. У зв'язку з цим медико-сощальне та економiчне значення нестачi йоду в Украïнi (а бшь-ша частина ïï територи' е йододефщитною) полягае в ютотнш втратi iнтелектуального, освiтнього i про-фесiйного потенцiалу наци'.
Причини йододефщитних захворювань. Йод — не-обхщний елемент для нормального росту й розвитку тварин i людини. Цей леткий галоген за кольором його пари назвали грецькою мовою iodes, тобто фь олетовий. В органiзмi людини вш присутнiй у неве-ликiй кiлькостi (15—20 мг), а його кшьшсть, необ-хiдна для нормального розвитку, становить лише 100—150 мкг на добу.
У процес еволюцп' Землi значна кiлькiсть йоду була змита з поверхш Грунту льодовиками, сшгом, дощем та занесена впром i рiками в море. Йод ви-паровуеться з поверхш моря (океану) в атмосферу, концентруеться й з опадами повертаеться знову в землю. Маемо, таким чином, замкнутий цикл. Од-
нак повернення йоду вщбуваеться повшьно й у вщ-носно незначнiй порiвняно iз втратою кiлькостi. Концентрацiя йоду в мюцевш питнiй водi вщобра-жае вмют цього мiкроелементу в Грунть У йододефь цитних регiонах концентращя йоду в Грунтi не пере-вищуе 2 мкг/л. Вода зазвичай не вважаеться вагомим джерелом надходження йоду в оргашзм людини.
Недостатнш умiст йоду в рацiонi харчування зу-мовлюе зниження бiосинтезу тирео!дних гормонiв. Знижений рiвень тироксину (Т4) в кровi призводить до стимуляци секрецп тиреотропного гормону (ТТГ). Останнш збiльшуе поглинання йоду ЩЗ з кровi i про-дукцiю тирео!дних гормонiв. Вiдбуваеться гшертро-фiя i гiперплазiя ЩЗ, що призводить до формування зоба. ТТГ вважаеться не единим стимулятором проль фераци тиреоципв, а пролiферативнi i трофiчнi ефек-ти ТТГ часто опосередковуються шшими чинниками. Зниження вмiсту йоду в тканиш ЩЗ призводить до посилено! продукцп мiсцевих тканинних факторiв росту. Найбшьш значущими мiсцевими ростовими факторами е iнсулiноподiбний ростовий фактор 1-го типу (1РФ-1), епiдермальний ростовий фактор, осно-вний фактор росту фiбробластiв i трансформуючий ростовий фактор р. Йод, потрапляючи у тиреоцит, ^м йодтиронiнiв, утворюе сполуки з лшщами (йо-долактони). Йодованi лiпiди е потужними шпбггора-ми продукцп 1РФ-1 та iнших ростових факторiв. За вщсутносп ще! блокади фактори росту запускають пролiферативнi процеси, унаслiдок чого виникае п-перплазiя тиреоцитiв. Крiм того, йодованi лiпiди при-гшчують у тиреоцитi цАМФ-залежнi процеси, що, власне, й запобпае стимулюючим ефектам ТТГ за умов достатнього штратирео'1дного вмюту йоду.
Найважливiшими ознаками ендемiчного зоба вважають: а) захворювання, зумовлене абсолютною або вщносною йодною недостатнiстю; б) ма-совiсть ураження населення у певних географiчних регюнах; в) змiни в органiзмi не обмежуються лише збiльшенням ЩЗ. Тому ендемiчний зоб — загальне захворювання оргашзму, основною ознакою якого е збшьшення ЩЗ.
На сьогоднi вщомо багато чинникiв довкiлля, як природних, так i антропогенних, що несприятливо впливають на структуру i функцш ЩЗ, збiльшуючи ризик 11 захворювань. Щ чинники можуть спричи-няти зобну трансформацш ЩЗ, впливаючи на не! як безпосередньо, так i через регуляторш механiзми, периферичний метаболiзм або екскрецiю тирео!д-них гормошв.
Слiд також звернути увагу на роль селену в розви-тку тирео!дно1 дисфункцп. Селен сприяе активацп дейодиназ у ЩЗ, печiнцi, нирках, гiпофiзi i тим самим перетворенню Т4 у Т3. Дефщит селену порушуе систему антиоксидантного захисту, що здшснюеться селенопротешами, i таким чином сприяе дп вiльних радикалiв на лiпофiльнi мембрани, призводячи до розвитку некрозу, фiброзу, атрофп ЩЗ.
Отже, у патогенезi ендемiчного зоба задiяна цiла низка чинникiв. Складшсть !х взаемоди створюе осно-
вну трудшсть для вирiшення проблеми зобогенних речовин в ендемiчних районах. Зобогенний ефект антитирео!дних сполук за таких умов посилюеться. Тому боротьбу з ендемiчним зобом i профiлактику пов'язаних iз ним захворювань слiд розпочинати з по-лiпшення соцiально-економiчних умов життя населення йододефщитних репошв. Такi програми повиннi передбачати не лише забезпечення населення йодо-ваною кухонною сiллю, а й здшснення адекватних са-нiтарно-гiгiенiчних заходiв з ефективним очищенням води вiд оргашчних i бактерiальних забруднень.
Клiнiчнi прояви йододефщитних захворювань
Спектр ЙДЗ досить широкий (табл. 1) i залежить вщ перiоду життя, у якому щ захворювання прояв-ляються. Широке трактування проблеми йодного дефiциту залучае до поглиблених дослщжень захворювань, спричинених нестачею йоду, не лише ендо-кринолопв, але й лiкарiв iнших спецiальностей, спе-цiалiстiв у галузi харчування, а також громадськость
Йодна недостатшсть у плода. ЩЗ формуеться до кшця 12-го тижня внутршньоутробного розвитку. До цього ж часу вона набувае здатносп накопичува-ти йод i синтезувати йодтиронши. До 16-17-го тижня ЩЗ плода повшстю диференцiйована й розпочи-нае активно функцiонувати. До цього моменту вже вщбуваеться закладка й диференщащя основних структур ЦНС. Висновок очевидний: формування ЦНС у плода вщбуваеться пiд впливом тирео!дних гормошв матерь
Йодна недостатшсть у новонароджених. У йододефщитних районах збшьшуеться частота смерт-носп серед дггей першого року життя. У дией при народженнi звичайно фiксуеться низька маса тша, пiдвищуеться частота природжених аномалiй. У них бiльший ризик розвитку шфекцшних захворювань у дитинствь Одним iз показникiв тяжкостi ЙДЗ у ре-гiонi е частота неонатального гiпотиреозу. Проблема вродженого (неонатального) гшотиреозу вважаеться однiею з найактуальшших для ендокринологГ! та пе-дiатрií. Це визначаеться значною поширенiстю захворювання, ранньою швалщизащею i в той же час мож-ливютю своечасно! дiагностики, що закладае основу для запобтання тяжким наслiдкам гшотиреозу.
Враховуючи труднощi клiнiчноí дiагностики вродженого гшотиреозу, провщну роль в його своечас-ному виявленнi вщграють лабораторнi методи. У ба-гатьох кра!нах здiйснюеться неонатальний скринiнг на вроджений гшотиреоз, що дозволяе встановити дiагноз у першi днi життя дитини, вчасно призначи-ти лшування й уникнути тяжких наслiдкiв дефщиту тирео!дних гормонiв пiд час формування функцш мозку. Цей метод експрес^агностики передбачае визначення концентрацп ТТГ у сухих плямах кровi з допомогою радЫмунних наборiв. Автоматизацiя методики дозволяе одному лаборанту аналiзувати до 1500—2000 проб на тиждень, що значно пришвидшуе дiагностику захворювання.
Дослщження слщ здшснювати ще пiд час перебу-вання новонароджених у пологовому будинку, але не рашше 3-4-го дня шсля народження. Це пов'язано з фiзiологiчними коливаннями концентрацп гормо-шв ЩЗ i ТТГ у кровi впродовж перших днiв пiсля народження, яы вiдповiдають трьом фазам адаптацп новонароджених у ранньому неонатальному перю-дi. У першiй фазi адаптацп, яка тривае першi 3 го-дини життя, у кровi новонародженого транзиторно збшьшуеться концентрацiя ТТГ iз подальшим по-вiльним наростанням рiвня Т4. Пiдвищення секрецп ТТГ вважають типовою фiзiологiчною адаптацш-но-стресовою реакщею у вiдповiдь на пологи i зни-ження температури навколишнього середовища при переходi до позаутробного юнування. Пiд час друго! фази, що тривае до кiнця третьо! доби, вщбуваеться зниження концентрацп ТТГ i Т4 в кровi. Упродовж третьо! фази адаптацп (з 4-! до 6-! доби) рiвнi Т4 i ТТГ стабiлiзуються, у зв'язку з чим саме цей перюд найзручшший для гормонально! дiагностики вро-дженого гшотиреозу новонароджених. Вiдповiдно до фiзiологiчних коливань установлено нормативи концентрацiй ТТГ для новонароджених: у перший день життя — не вище 30 мОД/л, у 2-3-й дш — не вище 25 мОД/л, з 4-го дня — не бшьше 20 мОД/л.
Вроджений гшотиреоз — захворювання, що вра-жае 1 з 4000 новонароджених. Частота природжено-го гшотиреозу приблизно однакова у багатьох кра!-нах i становить у середньому 0,025 %.
У районах iз вираженою йодною недостатшстю частота неонатального гiпотиреозу може становити вщ 75 до 115 випадшв на 1000 новонароджених. При здшсненш програм йодно! профiлактики частота п-потиреозу значно знижуеться.
Йодна недостатшсть у дтей г пгдлткгв. Харак-терним проявом йодно! недостатностi у дггей е зоб. Найчастiше еутирео!дний зоб зустрiчаеться в шд-лптав пiд час перiоду статевого дозрiвання. У цьому вiцi навантаження на ЩЗ зростае у зв'язку з бшь-шою потребою в тирео!дних гормонах i формуван-ням вщносно! йодно! недостатностi за рахунок по-силення метаболiчних процесiв.
Наслiдки йодного дефщиту в дiтей не обмежу-ються лише розвитком зоба. Залежно вiд вираження йодно! недостатностi спостерпаються рiзного сту-пеня iнтелектуальнi розлади й порушення фiзичного розвитку. У районах iз тяжким дефiцитом йоду (спо-живання йоду нижче вщ 20 мкг/добу) вiд 1 до 10 % населення мае ознаки кретишзму, у 5—30 % спостерпаються легы моторш порушення i психiчнi розлади зi зниженням здатност до навчання, абстрактного мислення й сошально! адаптацп. У 30—70 % населення цих репошв вщзначаеться зниження ро-зумових здiбностей.
Йодна недостатшсть у дорослих. У дорослих, як i в дггей, найтиповiшим проявом йодно! недостатнос-т е зоб. Симптоми ендемiчного зоба не вiдрiзняють-ся вiд ознак при нетоксичному спорадичному зобь
Таблиця 1. Спектр проявiв йододеф1цитних захворювань
Перюд життя Потенцiйнi прояви
Плщ Аборти, мертвонародження Пiдвищена перинатальна смертнiсть Вроджен вади розвитку Ендемiчний неврологiчний кретиызм (затримка розумового розвитку, глухонiмота, спа-стична диплегiя, косоокiсть) Ендемiчний мкседематозний кретинiзм (затримка розумового й фiзичного розвитку, кар-ликовiсть) Психомоторнi порушення Пщвищена чутливiсть щитоподiбноi залози до радюактивного випромiнювання (пiсля 12-го тижня)
Новонароджений Пщвищена смертнють Неонатальний зоб Явний або субкл^чний гiпотиреоз Пiдвищена чутливють щитоподiбноi залози до радiоактивного випромЫювання
Д™ та пiдлiтки Ендемiчний зоб Ювенiльний гiпотиреоз Порушення розумового i фiзичного розвитку Порушення формування репродуктивно'| функцii Пiдвищена чутливють щитоподiбноi залози до радiоактивного випромЫювання
Дорослi Зоб та його ускладнення Ппотиреоз Зниження фiзичноi та iнтелектуальноi працездатност Йодоiндукований гiпертиреоз Пiдвищена чутливiсть щитоподiбноi залози до радiоактивного випромiнювання
ЖЫки дiтородного BiKy Зоб Анемiя Порушення репродуктивноi функцii (безплщнють, невиношування вагiтностi, передчаснi пологи) Ризик народження дитини з ендемiчним кретиызмом Пiдвищена чутливiсть щитоподiбноi залози до радюактивного випромЫювання
Клiнiчна картина ендемiчного зоба залежить вщ сту-пеня збiльшення ЩЗ, вщ и структури i функцюналь-ного стану. Розрiзняють дифузнi, вузловi i змiшанi форми зоба. Зазвичай ендемiчний зоб розвиваеться роками й тривалий час залишаеться лише косметич-ним дефектом для хворого.
Даш стосовно зростання при ендемiчному зобi абсолютного числа раку щитоподiбноí залози зали-шаються суперечливими. Однак смертшсть вiд раку iстотно зростае через несвоечасну дiагностику вна-слiдок високо! частоти збiльшених щитоподiбних залоз у популяцп i за рахунок шдвищення з ендемiч-ними регiонами вщносно! частоти агресивних форм раку, таких як фолшулярш й апластичнi карциноми й саркоми.
Вузловi форми захворювань щитоподiбноí залози
Вузол (вузли) у ЩЗ — це завжди переживання хворого i вщповщальшсть лшаря за точний дiагноз й оптимальний виб1р методу лiкування. Наявнiсть будь-якого вузлового утворення в щитопод1бн1й за-лозi слiд розцшювати з точки зору онколопчно!" на-стороженостi.
Вузловий зоб — це клшчний дiагноз, що не збiгаеться з однойменним морфолопчним визна-ченням. Пiд термiном «вузол» у клшчшй практицi розумiють утворення у ЩЗ будь-якого розмiру, що мае капсулу й визначаеться пальпаторно чи з допо-могою вiзуалiзуючого дослщження. Вузловий зоб — збiрне клiнiчне поняття, що об'еднуе вс пальпованi вогнищевi утвори у ЩЗ iз рiзними морфологiчними характеристиками. 1деться про попереднiй дiагноз, що констатуе наявшсть у ЩЗ певного утворення, яким можуть бути вузловий коло!дний пролiферую-чий зоб або пухлини ЩЗ (доброякiснi та злоякiснi).
Величина пальпованого вузла в ЩЗ зазвичай пе-ревищуе 1 см. З допомогою високочастотного датчика методом УЗД можна встановити основну озна-ку вузла, а саме наявшсть капсули, а також i вузли менших розмiрiв (яш не пальпуються), що ютотно розширюе можливостi практичного лшаря щодо дiа-гностичного пошуку, але iнодi бувае i причиною не цшком виправданих радикальних втручань.
Кшцевою метою обстеження хворого з вузловим зобом е виршення питання: чи потребуе пашент операцп на ЩЗ, чи можна рекомендувати йому ме-дикаментозне лшування i динамiчне спостережен-ня? Тому на еташ клiнiчного обстеження хворого необхiдно:
— шдтвердити або виключити наявнiсть злояшс-но! чи доброяысно! пухлини ЩЗ;
— визначити розмiри вузла (вузлiв) та його (!х) локалiзацiю.
Тактика лшування й монiторингу пацiентiв з вузловим зобом i пухлинами ЩЗ залежить вiд результа-пв вирiшення цих завдань.
Згiдно з кшшчними рекомендацiями бiльшостi ендокринологiчних i тиреощолопчних асоцiацiй,
клiнiчне значення мають вузловi утворення, якi до-ступш пальпацп i/або перевищують у дiаметрi 1 см за даними УЗД ЩЗ. При вузлових утворах у ЩЗ, яы не перевищують у розмiрах 1 см ^або не пальпуються (що на практиш майже идентично), пашен-там слщ рекомендувати перiодичне (1—2 рази на рш) ультразвукове обстеження й подальше динамiчне спостереження.
Слiд зазначити, що вузловий коло!дний зоб невеликих розмiрiв часто не вважаеться обов'язковим показанням не лише до хiрургiчного лшування, а й взагалi до будь-якого медичного втручання. Якщо не йдеться про порушення функцп ЩЗ або про ме-хашчне стиснення оточуючих залозу органiв, пато-логiчне значення вузлового коло!дного пролiферую-чого зоба для всього оргашзму вкрай незначне.
При наявносп вузла у ЩЗ дiаметром понад 1 см необхщна його пункцiйна бiопсiя пiд контролем УЗД.
Одшею з найбiльш серйозних проблем навпъ легкого йодного дефщиту е висока поширенiсть тиреотоксикозу у старшш вiковiй групi. Клiнiчно ця проблема досить актуальна тим, що в пашенпв похилого вшу тиреотоксикоз важче дiагностуеться, оскшьки йому притаманна незначна кшшчна картина. Ще одним фактом, який свщчить про те, що ба-гатовузловий токсичний зоб як найчастший прояв функцюнально! автономП ЩЗ це ЙДЗ, е зменшення поширеносп тиреотоксикозу на тлi здiйснення йод-но! профiлактики.
На основi результатiв зазначених дослiджень найчастше встановлюють дiагноз вузлового коло!д-ного зоба. Коло'щний зоб не вважаеться пухлиною, його розвиток зазвичай пов'язаний iз тривалим пе-ребуванням у репош йодного дефiциту, тобто це — йододефщитна тиреопатiя. При коло!дному зобi в групi пролiферуючих фолiкулiв порушуеться процес накопичення коло!ду, внаслщок чого цi фолiкули значно розтягуються з утворенням вузла. Якщо вузловий коло!дний зоб не перевищуе в розмiрах 3 см, рекомендуеться, як правило, консервативне лшу-вання. Якщо вузол перевищуе в дiаметрi 3 см, наявш показання до операцп (струмектомп).
1нший варiант дiагнозу — фолiкулярна аденома щитоподiбноí залози (доброякiсна пухлина). Оскiльки процес диференшально! дiагностики фо-лiкулярноí аденоми вщ високодиференцiйованого раку при цитолопчному дослiдженнi дуже складний, тому при фолшулярнш аденомi в обов'язковому порядку показане оперативне лшування. Призначення при фолшулярнш аденомi препарат1в тирео'щних гормонiв, як зрештою i будь-яких ¡нших, — груба помилка.
За даними УЗД можна запiдозрити ысту щито-подiбноí залози (порожнину, заповнену рщиною). Пункцiйна бiопсiя у даному випадку е не лише дiа-гностичною, але й лшувальною процедурою. Шсля вiдсмоктування рiдини може настати повне вилшу-вання. Принципово вщзначити, що пiсля аспiрацií
Таблиця 2. Епщем1олог1чн1 критери оц1нки ступеня тяжкост йододефцитних захворювань
1ндикатори Референтна популя^я CTyniHb тяжкостi ЙД 13
Легкий Помiрний Тяжкий
Медiана йодyрii, мкг/л Шкопярi 50-99 20-49 < 20
Частота зоба за даними папьпаци та УЗД (збтьшення щитоподiбноi запози понад 0 ст.), % Шкопярi 5,0-19,9 20,0-29,9 > 30,0
Медiана тиреоглобутну сироватки, нг/п Дiти та дороспi 10,0-19,9 20,0-39,9 > 40,0
Частота рiвня ТТГ кровi > 5 мОД/п при не-онатальному скринiнгy, % Новонародженi 3,0-19,9 20,0-39,9 > 40,0
Таблиця 3. Добова потреба органзму в йодi (рекомендацп ВООЗ, 2007)
BiKOBi групи Потреба в йодi (мкг/добу)
Д^и грудного BiKy (до 1 року) 90
Дiти дошктьного вiкy (до 6 рокiв) 90
Шкопярi (до 12 рокiв) 120
Пiдпiтки вщ 12 рокiв i дороспi 150
Вапты та жiнки, якi годують груддю 250
рщини необхщно здшснити повторне УЗД iз метою виключення пухлини ЩЗ (цистаденоми або циста-денокарциноми).
Оцшка шяжкостХ йододефгцитннх захворювань. На сьогодш з метою оцшки тяжкостi йододефщит-них захворювань i контролю за !х лiквiдацiею вико-ристовують рекомендаций виробленi ВООЗ/ЮН1-СЕФ/ICCIDD.
Згiдно з цими рекомендацiями, видшяють двi групи параметрiв для визначення початкового стану йодного дефщиту в обстежуваному регюш i для контролю ефективност заходiв щодо лшвщацп його наслiдкiв. Вони мiстять клшчш (розмiр i структура ЩЗ, наявшсть розумово! вiдсталостi i кретинiзму) i бiохiмiчнi (концентрацiя тирео!дних гормонiв, ТТГ, ТГ, ушст йоду в сеч^ iндикатори.
У табл. 2 наведено ешдемюлопчш критери оцш-ки ступеня тяжкост ЙДЗ, що Грунтуються на сукуп-ностi клiнiчних i бiохiмiчних показникiв в обстежу-ванiй популяци.
З метою встановлення ступеня тяжкост йодного дефiциту слiд оцшити принаймнi два параметри. Зазвичай визначають поширешсть зоба в популяци (методом пальпаци i/або УЗД) i концентрацш йоду в сечi.
Профыактика та лгкування йододефгцитних захворювань. Ще у 20-т роки XX столггтя D. Marine писав, що «ендемiчний зоб може бути викреслений з перелшу захворювань людини так швидко, як тiльки суспiльство вирiшить докласти необхiдних зусиль у цьому напрямку». До сьогоднi цю думку шхто аргу-ментовано не спростував.
Профiлактика ЙДЗ набагато ефектившша, нiж лiкування наслiдкiв йодного дефщиту, тим бшьше що деякi з них (розумова вщсталють, кретинiзм) практично необоротш. Незважаючи на велику по-
ширешсть, ендемiчний зоб належить до тих захворювань, яы шдлягають ефективнiй первиннiй про-фiлактицi.
У табл. 3 наведено добову потребу оргашзму в йодь Як бачимо, вона зовшм невелика, а за все жит-тя людина споживае 3—5 г йоду, що менше вщ од-нiе! чайно! ложки. Свою норму йоду слщ отримувати щоденно, iз року в рш. Досить забути про це, як де-фiцит йоду нагадае про себе. За даними проведених дослщжень, реальне споживання йоду в Укра!ш ста-новить всього 40—60 мкг на день, що вдвiчi-втричi нижче рекомендованого рiвня. Недостатне споживання йоду створюе серйозну загрозу здоров'ю на-селення i вимагае здшснення заходiв щодо масово! та групово! профiлактики. Експертна група ВООЗ i ЮН1СЕФ у 2007 р. переглянула рекомендоваш рiвнi споживання йоду в групах найбшьшого ризику в бш !х збiльшення. До цього ВООЗ рекомендувала вагiт-ним i жшкам, якi годують груддю, 200 мкг/добу йоду (у США, Канад^ Шмеччиш й АвстрГ! рекомендована потреба була вищою — 220—230 мкг/добу). Врахову-ючи пiдвищену потребу в йодi в зазначенi критичнi перiоди, експерти рекомендували пiдвищити норму його споживання ваптними до 250 мкг/добу.
З метою подолання недостатносп йоду в харчу-ваннi використовують методи шдивщуально!, групово! та масово! йодно! профiлактики.
Iндивiдуальна йодна профiлактика полягае у споживанш продуктiв iз шдвищеним вмiстом йоду (морська риба, продукти моря), а також лшарських препарапв, що забезпечують надходження фiзiоло-пчно! кiлькостi йоду (йодид калiю). Для ефективно-го подолання йодного дефщиту шдивщуальна про-фiлактика вимагае вщ людини достатнього навчання i мотиваци. Найбiльший умiст йоду в морськш рибi. Мало йоду в шших продуктах харчування. Тому при
неможливост регулярного харчування морською рибою i продуктами моря слiд використовувати для профшактики препарати йоду.
Групова йодна профшактика передбачае призна-чення препарапв йоду пiд контролем спецiалiстiв у групах найбшьшого ризику розвитку ЙДЗ (дии, пiдлiтки; вагiтнi i жiнки, якi годують груддю; особи детородного вiку; особи, якi тимчасово проживають в ендемiчному зобному регiонi; при позитивному родинному анамнезц пацiенти, яы завершили курс лiкування ендемiчного зоба), особливо в оргашзо-ваних колективах (дитячi садки, школи, iнтернати).
Йодна профшактика здшснюеться шляхом регулярного тривалого вживання медикаментозних препарапв, що мiстять фiксовану фiзiологiчну дозу йоду:
— для дггей вiком до 12 роыв: вiд 50 до 100 мкг на день;
— для шдлгтыв i дорослих: 100—200 мкг на день;
— при вагiтностi та шд час годування груддю: 200 мкг на день.
Препарати йодиду калш мiстять добову фiзiоло-гiчну дозу йоду, тому !х слiд приймати щоденно, шс-ля !ж, запиваючи водою.
Масова йодна профшактика вважаеться най-ефективнiшим i найекономiчнiшим методом i до-сягаеться шляхом додавання солей йоду (йодиду або йодату калш) до найпоширешших продуктiв харчування (кухонно! солi, хлiба, води) та розрахована на вах жителiв певного ендемiчного регiону. Цей метод профшактики називають також шмим, адже споживач може не знати, що використовуе продукт харчування, збагачений йодом. Використання йода-ту калш шдвищуе якiсть йодування солi i дозволяе збiльшити термш придатностi тако! солi з трьох мь сяцiв до року.
Вживання йодовано! кухонно! солi вважаеться базовим i найунiверсальнiшим методом профшакти-ки йододефiцитних захворювань: сiль вживае бшь-шiсть населення незалежно вiд сощального й еконо-мiчного статусу, дiапазон !! споживання незначний (вiд 5 до 10 г на добу), вартють йодовано! кухонно! солi практично не вiдрiзняеться вiд нейодовано!.
Iншi способи (йодування хлiба, води, плавленого сиру, кондитерських виробiв тощо) використову-ються не так часто й не можуть конкурувати iз вжи-ванням йодовано! солi.
Рекламоваш в засобах масово! шформацп харчо-вi добавки з йодом типу йодованого молока, йогур-тiв, дрiжджiв тощо за ефективнiстю, доступнiстю, цшою та iншими аспектами не можуть бути реко-мендованими для популяцшно! профiлактики дефь циту йоду, для профшактики дефщиту гормонiв ЩЗ, для нормального фiзичного та розумового розвитку дггей.
Разом iз тим категорично забороняеться використовувати для профшактики зоба краплi спиртового розчину йоду або розчину Люголя. Навпъ в однш краплi розчину Люголя мютиться йоду в 100
разiв бiльше, нiж потрiбно органiзму на день. Над-лишок йоду може призвести до небажаних наслщыв.
Лшування дифузного нетоксичного зоба. Мiж про-фiлактикою й лшуванням ДНЗ, що виникае на тлi йодного дефiциту, немае принципових вщмшнос-тей. Якщо в популяцп ДНЗ трапляеться з високою частотою (понад 5 %), то такий зоб називають енде-мiчним, тобто притаманним данш мюцевость Осно-внi заходи повинш бути скерованими на лшвщацш йодно! недостатностi як основно! причини захворю-вання.
Упродовж багатьох роыв основним методом лшу-вання ДНЗ вважалося використання препарапв гор-монiв ЩЗ. Тиреощш препарати при ДНЗ признача-ли з метою пригнiчення стимулюючого впливу ТТГ на рют тирео!дно! тканини. При цьому не врахову-вався основний етiологiчний чинник розвитку ще! патологГ! в осiб, яш проживають у йододефiцитних районах — недостатне надходження йоду з харчови-ми продуктами. Саме нестача цього субстрату для бюсинтезу тирео!дних гормонiв вважаеться провщ-ною причиною розвитку гiпертрофií ЩЗ. Крiм того, зменшення концентрацГ! ТТГ призводило до ще бшьшого зниження накопичення йоду ЩЗ i швид-кого вiдновлення попереднiх розмiрiв залози шсля вiдмiни лiкування.
Для лшування ДНЗ необхiдно використовувати препарати йоду, яы мiстять фiзiологiчнi кiлькостi цього мшроелементу. На сьогоднi використанню таких препарапв вiддають перевагу перед середника-ми, до складу яких входить тижнева доза йоду. Препарати йодиду калш в добових дозах забезпечують рiвномiрне фiзiологiчне надходження йоду без ризику виникнення алергп на його високий умют.
Показання для призначення препарапв йоду:
— профшактика дефщиту йоду й розвитку ДНЗ;
— лшування ДНЗ у дггей, шдлгге1в i дорослих (особливо у ваптних жiнок i впродовж лактацП);
— комплексна терашя ДНЗ в поеднаннi з L-тироксином.
Протипоказання для призначення препаратiв йоду:
— гшерфункщя ЩЗ будь-яко! етiологií;
— вузловий зоб iз пiдвищеним накопиченням радь оактивного йоду у вузлi i/або зниженою (< 0,5 мОД/л) базальною концентрацiею ТТГ у кровц
— пiдвищена чутливiсть до йоду.
У дггей i молодих людей iз ДНЗ лiкування розпо-чинають саме з призначення йодиду калш: маленьким дп\ям (до 12 рошв) — 100 мкг на день, шдлгткам i дорослим — 200 мкг. Терапш препаратами йоду слщ здiйснювати безперервно не менше 6 мюящв. При вiдсутностi ефекту переходять до наступного етапу лшування, що передбачае додаткове призначення або монотерапш L-тироксином.
L-тироксин призначають при багатьох захворю-ваннях ЩЗ у двох принципових варiантах: замiсноí терапп (наприклад, замiсна терапiя при первинному гшотиреоз^ i супресивно! терапГ! (з метою пригш-
чення секрецп до нижньо1 межi нормальних значень основного стимулятора росту ЩЗ — ТТГ; реальна супресивна доза для дорослого становить не менше 75-100 мкг).
При вщсутносп ефекту вщ монотерапп препаратами калш йодиду, що вважаеться методом вибору при лшуванш йододефiцитних тиреопатш у дiтей i молодих людей, додають L-тироксин у супресив-ному варiантi терапп. Якщо в пащента наявний зоб значних розмiрiв — призначення комбшацп пре-паратiв калш йодиду i L-тироксину можливе вже на початку лшування. До реч^ якщо терапiя ка-лiю йодидом мае етютропний характер, то терашя L-тироксином — патогенетичний, адже збшьшення ЩЗ пов'язане iз зростанням чутливост !! клiтин до стимулюючих ефекпв ТТГ При використаннi комбшацп йоду i L-тироксину вдаеться поеднати два варiанти терапП. Курс лшування при використаннi будь-яко! з трьох схем повинен становити вщ 6 мь сяцiв до 2 роыв. Надалi для профiлактики рецидиву зоба призначають прийом профшактичних доз йоду (100-200 мкг).
Отже, на сьогодш юнують три методи консервативного лшування ендемiчного зоба. За даними бшьшосп авторiв, клiнiчний ефект у плаш змен-шення або нормалiзацi1 розмiрiв ЩЗ практично од-наковий при використанш будь-якого з цих методiв.
Тактика лшування й мотторингу вузлового (бага-товузлового) зоба. Вибiр консервативного методу ль кування виправданий лише при наявност у хворого вузлового коло!дного пролiферуючого еутирео!дно-го зоба невеликих розмiрiв (вузол не > 3 см).
Показання до початкового консервативного ль кування:
— розмiр вузла вщ 1 до 3 см у дiаметрi при вщ-сутностi у хворого чинниыв ризику i/або клiнiчних i цитолопчних ознак пухлини ЩЗ.
Показання до продовження консервативного ль кування ^або спостереження:
— вiдсутнiсть росту вузла за перюд лiкування (рiст вузла — це збшьшення його дiаметра на 5 мм вщ початкового за 6 мюяшв за умови, що УЗД ЩЗ здшснюеться на одному й тому ж апарап).
Лшування продовжують 6-12 мiсяцiв, а розмiри вузла оцiнюють з допомогою УЗД. У тому випадку, якщо на тлi лшування вiдзначаеться подальший рiст вузла, L-тироксин вiдмiняють, здшснюють повтор-ну пункцiйну бiопсiю i вирiшують питання хiрургiч-ного втручання.
Якщо рiст вузла припинився або вiн зменшився в розмiрах, у лiкуваннi L-тироксином роблять перерву на 6 мюяшв i продовжують його знову лише за умов повторного збшьшення розмiрiв вузла. Упродовж усього вказаного перюду пащент повинен отриму-вати фiзiологiчну кiлькiсть йоду (з !жею або додат-ково у виглядi медикаментозних засобiв).
При багатовузлових формах зоба терашя L-тироксином рекомендована лише тим хворим, у яких початковий базальний рiвень ТТГ у кровi не
нижчий вщ 1,0 мОД/л. Якщо на тлi лiкування вщ-буваеться зменшення розмiрiв зоба або принаймш стабiлiзацiя його росту, то терапш L-тироксином продовжують, перiодично контролюючи рiвень ТТГ у кровi. Якщо шд час лiкування вiдбуваеться подальше зниження рiвня ТТГ, це може свщчити або про розвиток функцюнально! автономи залози або про передозування препарату. У цьому випадку лшуван-ня слщ зупинити на 2 мюяш i знову визначити рiвень ТТГ За умов зниженого рiвня ТТГ подальше призначення L-тироксину недоцiльне. Слiд детальнiше обстежити хворого, включно з пункцiйною бiопсiею ЩЗ, iз вирiшенням питання про хiрургiчне лшуван-ня. Тако! ж тактики необидно дотримуватися i при по-дальшому ростi вузла на тлi лiкування L-тироксином. Немае показань для лкування цим препаратом хворих iз багатовузловим зобом за умов зниженого (< 1,0 мОД/л) рiвня ТТГ, що свщчить про наявнiсть функцюнально! автономи залози (вимагае спостереження з по-дальшим хiрургiчним втручанням).
Вищевказаш дози L-тироксину, що призводять до зниження ТТГ, не повинш бути абсолютним постулатом для лшування вах без винятку хворих. Так, перед призначенням L-тироксину пашентам по-хилого вiку з вузловим зобом слщ здшснити ЕКГ-обстеження, у таких випадках недоцшьними вважа-ють монотерапiю Т3 або застосування комбшованих препаратiв, що мiстять Т4 i Т3. Розпочинають лiку-вання L-тироксином з невелико! дози (12,5-25 мкг на день), пщвищуючи !! пiд контролем ЕКГ i рiвня ТТГ. У випадку негативно! динамши показникiв ЕКГ лiкування L-тироксином слщ припинити i здiй-снювати спостереження за хворими шд контролем УЗД принаймш 1 раз на 6 мюяшв. Хворi з вираже-ною тяжкою патолопею серцево-судинно! системи й вузловим зобом потребують лише динамiчного спостереження з повторним УЗД ЩЗ, а при необхщ-носп й пункцшно! бiопсi!.
Суперечливим залишаеться питання дiагнозу й методiв лiкування випадково виявлених при УЗД непальпованих вузлових утворень щитоподiбно1 залози. Дiагноз «вузловий зоб» правомiрний у тому випадку, якщо при УЗД чп-ко визначено вщповщш ознаки вузла, тобто утворення певно! ехогенностi i структури з наявнютю капсули. Точнiсть оцшки уль-тразвукових ознак насамперед залежить вщ квалiфi-кацП лiкаря, який здшснюе дослiдження, i здатностi апарата УЗД. Враховуючи, що максимальний розмiр нормального фолiкула щитоподiбно! залози досягае 300 мкм, трактувати утворення дiаметром 1-2 мм як вузол здебшьшого неможливо. При цьому не слщ призначати лшування препаратами гормонiв ЩЗ. У таких випадках лише за умов наявносп у хворого чиннишв ризику раку ЩЗ можна поставити кшшч-ний дiагноз «вузловий зоб» i здiйснювати подальше лiкування i спостереження. У тому випадку, коли вогнище ехогенностi малих розмiрiв у тканиш ЩЗ не мае чп-ко! капсули, його розцiнюють як фокальш змiни тканини залози.
Показання до оперативного лшування при вуз-ловому зобi i пухлинах ЩЗ:
а) в ургентному порядку — рак ЩЗ, обГрунтова-на шдозра на малйшзацш при вузловому зобi (вуз-ловий зоб у дiтей, у чоловшв, швидкий рiст вузла, щшьна консистенцiя чи обмежена рухомiсть), фоль кулярна аденома ЩЗ (причина — схожють пстоло-пчно! картини з високодиференцшованою фолiку-лярною аденокарциномою);
б) у плановому порядку — хворi з вузлом у ЩЗ iз розмiром понад 3 см; хворi на вузловий зоб iз негативною динамшою впродовж перiоду консервативного лшування (рiст вузла); хворi з багатовузловим токсичним зобом (шсля здiйснення вщповщно! медикаментозно! пiдготовки); хворi з великими шстами (понад 3 см) при наявност фiброзноí кап-сули i стабiльним нагромадженням рiдини пiсля дворазово! асшраци; хворi з аденомами ЩЗ будь-якого морфологiчного типу; дистошчний зоб (се-редостiння, корiнь язика), хворi iз загрудинним вузловим зобом.
Побгчш прояви йодног профыактики. Будь-який масовий профшактичний захщ може призвести до небажаних наслщшв щодо здоров'я окремих оаб. Разом iз тим цей факт не слщ вважати основою для згортання профшактично! дiяльностi.
У лiтературi трапляються данi, що пiдвищене споживання йоду сприяе виникненню автоiмунноí патологи ЩЗ. Слщ зазначити, що фiзiологiчнi дози йоду (згiдно з рекомендащями ВООЗ/ЮН1СЕФ/ ICCIDD) для органiзму нешюдливь
У США середня величина споживання йоду ста-новить приблизно 200 мкг/день i може досягати 500 мкг/день. ЩЗ мае внутршш мехашзми, якi шд-тримують нормальну функцш навiть за умов над-лишку йоду. Шсля вживання великих кшькостей йоду особами з нормальною тирео!дною функщею вiдбуваеться транзиторне зменшення синтезу Т3 i Т4 впродовж майже 48 годин. Цей гострий пригш-чуючий ефект йоду на синтез тирео!дних гормошв (ефект Вольфа — Чайкова) е наслщком збiльшення внутршньотирео!дно! концентраци йоду. Синтез гормонiв щитоподiбноí залози згодом нормалiзуеть-ся, незважаючи на подальше вживання фармаколо-пчних доз йоду.
В Укра!ш, де споживання йоду знижене, осно-вне мюце в структурi патологи ЩЗ займае дифузний та вузловий зоб. У кра!нах iз високим споживанням йоду дифузний нетоксичний зоб практично не тра-пляеться, а частота вузлового зоба помггао нижча. За рахунок цього вщносна частка автоiмунноí патологГ! ЩЗ (ДТЗ та А1Т) стае вищою. Разом iз тим на тлi адекватного споживання йоду знижуеться частота прогностично найбшьш несприятливих низько-диференцiйованих форм раку ЩЗ (анапластичного i фолiкулярного). Поглинання радiоактивного йоду також нижче при нормальному забезпеченш йодом, що за умов ядерних катастроф (подiбних до авари на Чорнобильськiй АЕС) запобйае надмiрному опромь
ненню ЩЗ внаслщок зниження iнкорпорацii йоду в залозу.
На сьогоднi загальноприйнятий факт: загалом для здоров'я населення переваги корекцп дефщиту йоду шляхом йодування солi значно переважають за значимктю потенцiйну небезпеку захворювання на йодошдукований тиреотоксикоз.
Рекомендована AiTepaTypa
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тиреоидология (руководство). — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
2. Богданова Т.И., Козырицкий В.Г., Тронько Н.Д. Патология щитовидной железы у детей. Атлас. — К.: Чернобыль-интеринформ, 2000. — 160 с.
3. Эндокринология / Под ред. П.Н. Боднар. — Винница: Нова книга, 2007. — 344 с.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. — 2-е изд. — М.: Медиа, 2009. — 432 с.
5. Зельцер М.Е., Базарбекова Р.Б. Мать и дитя в очаге йодного дефицита. — Алматы, 1999. — 184 с.
6. Йододефицитные заболевания в Российской Федерации. Время принятия решений / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М., 2012. — 232 с.
7. Казаков А.В., Кравчун Н.А., Ильина И.М. и др. Словарь-справочник эндокринолога. — Харьков: С.А.М., 2009. — 682 с.
8. Кравченко В.1., Ткачук Л.А., Турчин В.1. та т. Споживання йодованихпродуктiв та стан йодног забезпеченостi населення Украши// Доповiдi Нацюнальног академи наук Украг-ни. — 2005. — № 10. — C. 188-194.
9. Олшник В.А. Патологiя щитовидног залози в УкраМ (еniдемiологiя та регiональнi особливостi) // Журнал практичного лкаря. — 2001. — № 2. — С. 5-7.
10. Панькив В.И. Ранняя диагностика тиреоидной патологии в амбулаторных условиях // 100 избранных лекций по эндокринологии / Под ред. Ю.И. Караченцева и др. — Харьков, 2009. — 948 с.
11. Паньшв В.1. Практична тиреоi'дологiя. — Донецьк: Ви-давець Заславський О.Ю., 2011. — 224 с.
12. Швед М.1., Пасечко Н.В., Мартинюк Л.П. та н. КлЫчна ендокринологiя в схемах i таблицях. — Терномль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2006. — 344 с.
13. Canaris G.I., Manovitz N.R., Mayor G.M., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160. — P. 526-534.
14. Clinical Management of Thyroid Disease / Ed. by F.E. Wondisford, S. Radovick. — Baltimore, Maryland: John Hopkins University School of Medicine, 2009. — 860 p.
15. Delange F., Fischer D.A. The thyroid gland // Clinical Paediatric Endocrinology. — Oxford: Blackwwell Science, 1995. — P. 397-433.
16. Lind P., Langsteger W., Molnar M. et al. Epidemiology of thyroid diseases in iodine sufficiency // Thyroid. — 1998. — Vol. 8. — P. 1179-1183.
17. Martino E., Bartalena L., Pinchera A. Central hypothyroidism // Werner andIngbars' the Thyroid/Ed. by L.E. Braver-man. — Philadelphia, 2000. — P. 762-771.
18/Nussey S.S., Whitehead S.A. Endocrinology. An integrated approach. — BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. — 358p.
