CC BY
143
СИМПОЗiУМ «РАК ЩИТОПОДiБНОÍ ЗАЛОЗИ»
Проводить: Донецький нацiональний медичний унiверситет iм. М. Горького. Рекомендований: ендокринологам, онкологам, хiрурraм( сiмейним лiкарям.
ПАНЬК1В В.1.
Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!хiрурпl трансплантат!' ендокринних органiв \ тканин МОЗ Укра!ни, м. Ки!в
РАК ЩИТОПОДiБНОÍ ЗАЛОЗИ
Последипломное образование
/Postgraduate Education/
Рак щитоподiбноl залози (ЩЗ) — це збiрна група злоякiсних новоутворень людини, що складаеться з чотирьох основних тишв пухлин, якi вiдрiзняються за походженням, морфологiчними характеристиками, кшшчним перебiгом, ступенем бюлопчно1 агресивност й вiдповiдно рiзними дiагностично-лшувальними пiдходами. Рак — злоякiсна пухлина з кпiтин тиреощного епiтелiю (фолшулярних, па-рафолiкулярних). У переважнiй бшьшосп випадкiв мова йде про високодиференцшований рак ЩЗ, комплексне лiкування якого навпъ на вiдносно шз-шх стадiях забезпечуе високу виживанiсть i належну якiсть життя.
Видiляють папшярний i фолiкулярний рак, що розвиваеться з фолшулярних клiтин ЩЗ. Вони належать до диференцшованих пухлин i мають спри-ятливий прогноз. Промiжне мiсце за прогнозом за-ймае медулярний рак iз парафолшулярних С-клiтин. Найбiльш злоякiсною й агресивною формою е не-диференцiйований анапластичний рак iз фолшуляр-них кштин.
Спiввiдношення основних форм раку ЩЗ при-близно таке: папiлярний — 60—80 %, фолшуляр-ний — 15—30 %, медулярний — 7—10 %, анапластичний — 2—5 %.
Етюлопя раку щитоподiбноT залози
Етюлопя раку в бiльшостi випадшв невiдома, од-нак встановлено низку чинниыв, що провокують його розвиток. До таких факторiв належать спадко-ва схильнiсть до медулярного раку, вплив юшзуючо! радiацil, рентгенопромiнення голови, ши1, грудно! клiтки з приводу рiзних захворювань, особливо у дь тей, що може сприяти виникненню раку ЩЗ через 10—40 роыв пiсля опромiнення.
Найбiльшу радiочутливiсть мають щитоподiбнi залози новонароджених i дней, що пов'язують з високою пролiферативною активнiстю тиреоци-
тiв, формуванням нейрогормонально! системи регуляци.
Доза зовнiшнього опромшення, що iндукуе розвиток раку ЩЗ, вiрогiдно невiдома. Доказовi данi про те, що дiагностичнi й терапевтичш дози 1311 можуть iндукувати рак ЩЗ, вщсутш. Най-бiльш iмовiрно, що зовнiшне опромiнення також може сприяти шдукци раку ЩЗ (зазвичай паш-лярного), переважно у дней i осiб, молодших за 20 роив. Шсля авари на Чорнобильськш атомнiй електростанци (ЧАЕС) захворюванiсть на рак ЩЗ у дней за перюд вiд 1985 до 1993 року зрос-ла в 34 рази. Проте в сусщшх репонах Польщi, де була налагоджена масова йодна профшакти-ка, цього не сталося. У зв'язку з цим викид ра-дюактивного йоду, очевидно, здатний проявляти канцерогенну дш переважно на тлi йодного де-фщиту за рахунок активного поглинання iзотопу збiднiлою на йод ЩЗ.
Йодний дефщит або надмiрне споживання йоду не призводять до збшьшення абсолютно1 захворю-ваностi на рак ЩЗ, проте в репонах iз нормальним споживанням йоду дещо менше трапляеться вщнос-но агресивнiший фолiкулярний рак ЩЗ.
Причиною медулярного раку ЩЗ у рамках синдрому множинних ендокринних неоплазш 2-го типу — МЕН-2 (поеднання медулярного раку ЩЗ з феохромоцитомою) е мутащя в RET-nроmоонкогенi на довгому плечi хромосоми 10. Аналопчш мутаци виявляються в багатьох ви-падках папiлярного раку ЩЗ (5—30 %), особливо радiацiйно-iндукованого. Крiм того, при високо-диференцшованому раку ЩЗ виявленi мутаци су-пресора пухлин р53, гiперекспресiя ras-онкогенiв та iншi генетичнi змiни. Медулярний рак ЩЗ (МРЩЗ) трапляеться в трьох основних формах: спорадичний (75 %), iзольований имейний (5 %), имейний в рамках МЕН-2 (20 %).
Певну роль вщграе i тривала стимулящя щито-подiбноl залози ТТГ, що призводить до И гшерпла-311' з можливою малiгнiзацiею вузлiв за умов зобно'1 ендемп.
Патогенез
Кштини високодиференцiйовaного раку ЩЗ (папiлярний i фолiкулярний), як i нормальнi ти-реоцити, характеризуються здатнiстю захоплювати йод. Для нього характерш повiльний рют i досить пiзне метастазування. На вщдаленому етапi пух-линного прогресування кштини метастазiв можуть втрачати диференцшвання i здатнiсть захоплювати йод. Медулярний рак ЩЗ формуеться з С-кштин, що продукують кальцитонiн; цей рак характеризуемся раннiм метастазуванням i несприятли-вим прогнозом. Найгiрший прогноз спостер^а-еться при недиференцiйованому анапластичному раку ЩЗ, що трапляеться в поодиноких випадках (табл. 1).
Зпдно з даними дослщжень останнiх рокiв, ме-хашзм розвитку раку ЩЗ розглядають як наслщок порушень активностi та взаемоди онкогенiв i пух-линних супресорних генiв, деяких ростових фак-торiв. Онкогени, що е частиною геному, в нормальному сташ перебувають у «репресованому», «неактивному» станi. Активащя '1х вiдбуваеться
пiд впливом мутаци, делеци чи хромосомно'1 тран-слокаци з подальшою трансформацiею клiтин ти-рео'1дного епiтелiю до стану «неконтрольованого росту».
Епiдемiологiя
На рак ЩЗ припадае до 1 % раку вах локаизацш i менше 0,5 % випадыв смертi вiд раку. Рак ЩЗ — найчастший рак серед уах ендокринних органiв (90 %); солщний рак людини, що зазнае найбшьш динамiчного росту в частот (5 % приросту захворю-ваностi за рiк). Частота нових випадыв раку ЩЗ ста-новить 0,5—10 випадыв на 100 тис. населення за рш. У США щороку дiагностуеться 18 000 випадыв раку ЩЗ, вiд якого щороку помирае 1200 оаб. У бшьшос-тi випадкiв рак ЩЗ дiагностуеться при обстеженнi пацiентiв з вузловим зобом (в етюлопчнш структурi вузлового зоба на рак ЩЗ припадае 1—4 % випадыв). Поширешсть папшярних мiкрокарцином (дiаметр < 1 см), що е випадковими знахщками при плановому пстолопчному дослiдженнi тканини ЩЗ, видале-но'1 з приводу шших захворювань, досягае 10—20 % випадыв, при цьому клiнiчне значення таких пухлин зазвичай обмежене. Рак ЩЗ, як правило, виявляеть-ся у вщ 40—50 рокiв, у жшок трапляеться частiше (2 : 1—3 : 1), але в людей похилого вшу вщносна част-ка чоловiкiв дещо вища (табл. 2). На сьогодш спо-
Таблиця 1. Рак щитоподiбноl залози
Етюлопя У бшьшосл випадкiв невiдома. Збiльшення захворюваност на високодиферен-цiйований рак ЩЗ у дiтей i пiдлiткiв описане в йододефщитних регiонах, що по-страждали внаслiдок Чорнобильсько! аварií. При медулярному раку — мутащя ЯЕТ-протоонкогена
Патогенез Високодиференцiйований рак ЩЗ характеризуеться повтьним ростом i пiзнiм метастазуванням, медулярний i анапластичний рак — агресивним переб^ом
Епщемюлопя 1 випадок на 100 тис. населення за рк; у 90-95 % випадюв — високодиферен-цiйований (папiлярний i фолiкулярний); 1-4 % в нозолопчнм структурi вузлово-го зоба
Основы кл^чы прояви У бшьшосл випадкiв вузловий зоб, виявлений при пальпаци або УЗД. Нечасто: компресмний синдром, шийнi або ввален метастази
Дiагностика УЗД, тонкоголкова астрацшна бiопсiя
Диферен^альна дiагностика lншi захворювання, що мають переб^ iз вузловим зобом
Л^вання При високодиференцшованому раку: тиреоíдектомiя + тератя 1311 + супресивна терапiя левотироксином + моыторинг рiвня тиреоглобулiну. При медулярному i анапластичному раку — тиреоíдектомiя + комбiнована шийна лiмфаденектомiя
Прогноз Найкращий при високодиференцiйованному раку (10^чна виживанiсть > 95 %), найпрший — при анапластичному (5-рiчна виживанють до 7 %)
Рак ЩЗ Частка в загальнгй CTpyKTypi захворювання на рак щз, % BiK манiфестацГГ, poKiB
Папшярний 70-80 30-50
Фолiкулярний 15 40-50
Медулярний 5 Спорадичний: 50-60 ^мейний: 40-50 При МЕН-2: 10-30
Анапластичний < 5 60-80
Таблиця 2. Епщемюлопя раку щитоподiбноl залози
стернаеться збiльшення кiлькостi хворих серед мо-лодих дорослих oci6, що були дпъми i пiдлiтками пiд час авари на ЧАЕС.
Поширенiсть раку ЩЗ в Укра!ш у 2011 рощ ста-новила 74,8 на 100 тис. населення (для порiвнян-ня — 38,2 на 100 тис. населення у 2001 р.), показник захворюваност — 6,5 на 100 тис. населення (4,5 на 100 тис. населення — у 2001 р.) (даш МОЗ Укра!ни, 2012).
КлЫчш прояви
Бшьшють випадшв раку ЩЗ дiагностуеться при тонкоголковш асшрацшнш бюпсп (ТАПБ) у рамках обстеження хворих на вузловий зоб, що виявляеть-ся при пальпацп або УЗД ЩЗ. Особливост окремих пстолопчних варiантiв раку ЩЗ наведенi в табл. 3.
Рак ЩЗ найчастше виявляеться пальпаторно або пiд час сонографiчного дослiдження у виглядi соль тарного вогнищевого утворення в однш з li частин, iнколи утворень бувае декшька. Вузол у залозi ха-рактеризуеться пiдвищеною щiльнiстю, обмеженою рухомiстю. Нерiдко спостерiгаеться регiонарна лiм-фаденопатiя. При великих розмiрах пухлини вини-кае компресiйний синдром з боку трахе!, стравоходу, шийних судин (утруднення дихання, ковтання, роз-ширення шийних вен). Хриплiсть голосу може бути наслщком паралiчу голосово! зв'язки. Бшь виникае у разi компресп чи проростання нервових стовбурiв. Загальний стан хворих порушуеться вiдносно р1дко (зниження маси тiла, пiдвищення температури тша), вони перебувають в еутирео!дному станi. Дуже рiдко спостерiгаеться гшотиреоз. Поеднання тиреотоксикозу i раку спостернаеться частiше при дифузному зобi у виглядi вогнищ мiкрокарциноми, що виявля-ють при остаточному патопстолопчному дослщжен-нi видалених залоз. При кшшчному обстеженнi слiд брати до уваги анамнестичш данi, що можуть свщ-чити на користь малншзацп (чинник радiацiйного впливу, онкологiчнi захворювання та рак ЩЗ у ро-дичiв, наявнiсть вузла у залоз^ що почав збшьшува-тися, став болючим, жiноча стать, вiк до 14 i понад 65 рошв).
При вивченнi анамнезу i кшшчно! картини па-цiентiв, якi проходять обстеження з приводу вуз-
лового зоба, слщ звертати увагу на ознаки, яы щд-вищують ¡мов1рнкть того, що виявлений вузол ЩЗ е раком:
— опромiнення голови i ши! в анамнезi;
— медулярний рак або МЕН-2 у родичiв;
— вiк до 20 або понад 70 роыв;
— швидкий рiст вузлового утворення;
— щшьна або тверда консистенцiя вузла;
— шийна лiмфаденопатiя;
— незмщувашсть вузлового утворення;
— постiйна охриплють, дисфонiя, дисфагiя або задишка.
Iнодi рак ЩЗ, особливо високодиференцшо-ваний, машфестуе вщдаленими метастазами; в деяких випадках спочатку виявляеться шийна лiмфаденопатiя, шсля чого при УЗД виявляють рак ЩЗ.
Для визначення поширеност патолопчного про-цесу застосовують мiжнародну клШчну класифша-цiю TNM, де Т — це характеристика первинно'( пух-лини, N — регюнарних метастазiв, М — вщдалених метастазiв. Схема дае можливють визначити стан хворого, обрати оптимальш схеми лiкування, оцши-ти !х результати.
Класифжащя поширеностг раку ЩЗ за системою ТИМ
Первинна пухлина (Т):
Тх — недостатньо даних для оцшки;
Т0 — доказiв щодо наявностi первинного вогни-ща немае;
Т1 — пухлина до 1,0 см, у межах тканини за-лози;
Т2 — пухлина до 4,0 см, у межах тканини залози;
Т3 — пухлина завбшьшки 4,0 см, у межах тканини залози;
Т4 — пухлина будь-якого розмiру, поширюеться за межi капсули залози.
Регiонарнi лiмфаmичнi вузли
№ — даних для оцшки регюнарних лiмфатичних вузлiв недостатньо;
N0 — ознак ураження регюнарних лiмфатичних вузлiв немае;
N1 — е ураження лiмфатичних вузлiв з боку пух-лини;
Таблиця 3. Особливост кл¡н1чно1 картини рiзних пстолопчних вар 'антв раку щитоподiбноl залози
Рак ЩЗ Кл^чш особливост
Паптярний Повiльно прогресуе, може залишатися на однiй i тiй самiй стадií до 10 роюв i бiльше. Мультифокальний у 30 % випадюв. У 95 % хворих ураження не виходить за межi ши'(; ме-тастази в шийн лiмфовузли в 15-20 % пащен^в. Характерне лiмфогенне метастазування
Фол^лярний Агресивнший, нiж фолiкулярний; характеризуеться гематогенним метастазуванням, частше в легенi
Медулярний Йому передуе мультифокальна гiперплазiя С-клiтин ЩЗ. Швидке прогресування; на стадií метастазування часто наявний симптом — дiарея (30 %). Пщвищення рiвня кальци-тонiну (гiпокальцiемiя не трапляеться), вкрай рщко — iнших гормонiв (АКТГ iз розвитком ектопованого синдрому Кушинга)
Анапластичний Швидкий iнфiльтративний рiст з ураженням гортанi, великих судин та розвитком рестра-торноí симптоматики
N2 — е двобiчне ураження регюнарних лiмфа-тичних вузлiв.
Вiддаленi метастази (М):
М0 — немае вщдалених метастазiв;
М1 — наявш вщдалеш метастази.
Дiагностика раку ЩЗ базуеться на даних кль шчного i лабораторно-iнструментального досль дження. Клшчш ознаки, за якими припускаеться наявшсть мал^шзацп, викладенi вище. Основним методом виявлення вогнищево'1 патологи ЩЗ е УЗД. Наявшсть певних ознак може свщчити про зло-якiсний характер новоутворення (гшоехогеншсть, нерiвнi контури, переривчаста капсула тощо), але вони не е абсолютними. Супутня лiмфоаденопа-пя — серйозний симптом щодо розвитку раку. Най-ефективнiшим методом дiагностики е тонкоголкова аспiрацiйна пункцiйна бюпая ЩЗ iз подальшим цитологiчним дослщженням отриманих зразкiв. II точнiсть досягае 90—95 %. Пункщя виконуеться шд контролем УЗД або без нього при великих розмiрах пухлин. Варiанти цитологiчних висновкiв можуть бути такими: доброяысне утворення (вузловий зоб, тирео'дит, аденома та iн.), рак (папшярний, меду-лярний, анапластичний), пiдозра на рак, невизна-ченi результати. У деяких випадках проводять до-даткове цитохiмiчне дослiдження для iдентифiкацiI пухлинних маркерiв.
За наявностi доброякiсного утворення питання про подальше лшування виршують iндивiдуально. Висновок «рак», «пiдозра на рак» — абсолютш по-казання для операцп. Якщо результати невизначеш, ТАПБ повторюють.
У разi наявност висновку ТАПБ «пiдозра на рак» проводять обов'язкове штраоперацшне експрес-пстолопчне дослiдження видалено'1 пухлини. Якщо дiагноз пiдтверджуеться (це може бути папшярний, медулярний чи анапластичний рак), виконують опе-рацш вiдповiдного обсягу.
Дiагностика фолкулярного раку
За цитологiчними даними пункцшно! бiопсiI зробити це практично неможливо. У таких випадках висновок мае такий вигляд — фолшулярна нео-плазiя, наявнiсть мiкрофолiкулярних структур, мшрофолшулярна аденома. У 15—17 % таких хво-рих при остаточному патопстолопчному досль дженнi виявляють фолшулярний рак. Вiдтак усi хворi з вищезазначеними висновками пiдлягають оперативному лшуванню. Це ж саме стосуеться випадшв дiагностованих аденом з P-клiтин (Аш-кеназi — Гюртле).
Радiоiзотопне сканування ЩЗ за допомогою пре-парапв йоду дае змогу виявити «гарячЬ> («теплi») та «холоднi» вузли. Останш часто виявляються зло-якiсними, проте й «гарячЬ» вузли так само можуть мати пухлинну природу. Тому це дослщження не мае великого значення. КТ, тиреолiмфо-, пневмо-тирео-, термо-, ангiо- та рентгенографiя не мають виршального значення для дiагностики раку ЩЗ.
Вони можуть використовуватися шд час визначення поширеностi процесу.
Для визначення функцюнального стану ЩЗ проводять дослщження ТТГ, вiльного тироксину, трийодтироншу. У частини хворих на диференш-йований рак ЩЗ спостериаеться багаторазове шд-вищення тиреоглобулiну. При медулярному раку значно зростае рiвень кальцитоншу в кровi, що е маркером цього виду пухлин.
Диференщальна д1агностика раку ЩЗ проводиться з вузловим коло'шним зобом, аденомою, хрошч-ним тирео!дитом, шстою, метастазом пухлини поза-тирео!дно1 локатзащ!, рiдкiсними паразитарними й iнфекцiйними захворюваннями ЩЗ (туберкульоз, ехiнококоз та ш.), захворюваннями органiв i структур ши1 (стравохiд, судини, м'язи). Диференшальна дiагностика Грунтуеться на клiнiчних ознаках, результатах шструментального обстеження (УЗД, КТ, МРТ, радЫзотопне сканування, ТАПБ, визначення пухлинних маркерiв).
Лiкування раку ЩЗ мае бути комбшованим. Воно включае хiрургiчне втручання, застосування проме-невих методiв (радiойодотерапiя, дистанцiйна про-менева терапiя), супресивну терапiю препаратами тирео'1дних гормонiв, хiмiотерапiю. Вибiр i комбiна-цiя методiв лiкування залежать вiд типу раку, ступеня поширеносп процесу, загального стану хворого. Не-залежно вiд форми раку операщею вибору е екстра-фасцiальна тиреоlдектомiя. За наявностi клiнiчно та морфолопчно верифiкованих регiональних метастазiв виконують центральну i латеральну одно- чи двобiчну модифiковану дисекцiю лiмфовузлiв ши'1. У винятко-вих випадках, за наявносп у хворих вiком 20—60 роыв диференцiйованоl карциноми до 15 мм без метастазiв, ознак iнвазil в оточукш тканини, припустимо робити майже тотальну тиреоlдектомiю. Хворим пiсля тире-о'1дектомГ1 з приводу папiлярного та фолкулярного раку через 6 тижшв призначаеться лiкування радiоак-тивним йодом задля знищення залишково'1 тканини залози (абляцiя) i мiкрометастазiв, якщо вони е. До отримання радюактивного йоду хворi не приймають препарати тирео'1дних гормонiв. У подальшому з ш-тервалом у 6 мiсяцiв упродовж 3 роыв проводять дiа-гностичне сканування з 1311, а за наявносп осередкiв нагромадження iзотопу (залишкова тканина, метастази) призначають лшувальну дозу радiоактивного йоду. Якщо шсля трьох рокiв е ознаки наявносп тирео'1дно1 тканини в органiзмi хворого, питання стосовно по-дальшого лшування вирiшують iндивiдуально.
Дистанцiйна променева терашя призначаеться пiсля тирео1дектомГ1 з приводу медулярного й ана-пластичного раку i в разi нерадикальних операцш iз приводу диференцiйованих типiв пухлин.
Хiмiотерапiя цитостатичними препаратами загального профшю пропонуеться пiсля нерадикальних операцш, в шоперабельних випадках. Ефектив-нiсть 11 зазвичай низька.
Хвор^ якi оперованi з приводу диференцшова-них форм раку ЩЗ, отримують постiйну супресив-
ну терапш препаратами тирео1дних гормонiв шд контролем рiвня ТТГ у кровi (бажано не вище 0— 0,3 мкОД/мл). Шсля операцiй з приводу медулярно-го й анапластичного раку прийом препарапв тирео-1дних гормошв проводять в обсязi замюно'1 терапп.
Своечасне й адекватне оперативне втручання в комбiнацií з лiкуванням препаратами тирео1дних гормонiв i радiоiзотопною чи променевою терапiею за показаннями забезпечуе 5- i 10-рiчне виживання 98—92 % хворих iз папiлярним та фолшулярним раком, 68—50 % — з медулярним. Результати лшування анапластичного раку незадовiльнi. Майже вс хворi по-мирають упродовж року з часу встановлення дiагнозу. 1ндивщуальш результати лiкування залежать вiд вшу, стаи хворих, ступеня локального поширення пухлини, наявностi регiонарних i вщдалених метастазiв. Якщо е рецидив пухлини або регюнарних метастазiв, можли-ве оперативне лшування разом iз застосуванням iнших методiв за програмою для первинних пухлин.
Рекомендована збалансована дiета з використан-ням бiлкiв, жирiв, вуглеводiв, мiкроелементiв, вгга-
мШв, обмеження продукпв iз вмiстом струмогенiв. Хворi, опероваш з приводу раку ЩЗ, мають дотри-муватися певного режиму пращ. Не рекомендуеться робота в гарячих цехах, з радюактивними iзотопами, рентгешвським опромiненням, електромагнiтною апаратурою. Слiд обмежувати час перебування на сонщ.
Лшування високодиференцiйованого раку ЩЗ Грунтуеться на чотирьох основних принципах (рис. 1):
1. Тиреоíдектомiя з видаленням, залежно вiд поширення процесу, того чи шшого об'ему шийно1 клггковини з лiмфатичними вузлами.
2. Шсля тирео'1дектомп — терапiя радiоактивним 1311, направлена на лiквiдацiю всiх клгган ЩЗ (нор-мальних, пухлинних) i потенцiйно можливих мета-стазiв.
3. Супресивна терашя левотироксином, скеро-вана на шдтримання зниженого рiвня ТТГ, що е стимулятором росту i пролiферацií тиреоцитiв (нор-мальних i пухлинних).
Тотальна тиреощектом1я
Препарати тиреощних гормоыв не призначаються
Терашя 1311 через 3-6 тижшв
Супресивна терап1я L-T4
Через 6 мпсящв — кшшчш дослщження, сцинтиграф1я всього тша з 1311, УЗД шиТ, визначення р1вня тиреоглобулшу
Пщозра на рецидив ¡/або метастази
Сцинтиграф1я всього тша з 1311, визначення р1вня тиреоглобулту гпсля вщг/мни L-T4, УЗД
При рецидив! — повторна терап1я 1311
Рисунок 1. Алгоритм л1кування i спостереження хворих на високодиференцйований
рак щитоподiбноi' залози
4. Динамiчна оцшка основного маркера рецидиву високодиференцшованого раку ЩЗ — тирео-глобулiну, що продукуеться як нормальними, так i пухлинними клггинами. Поряд iз оцiнкою рiвня тиреоглобулшу перiодично проводиться сцинти-графiя всього тша з 1231 або 1311, яка дозволяе вiзуа-лiзувати йодонагромаджуючу тканину (метастази); дослщження проводиться шсля попередньо'1 вiдмiни левотироксину на тлi пiдвищеного рiвня ТТГ, що стимулюе захоплення йоду кштинами пухлини. Про рецидив пухлини свщчать пiдвищення рiвня тирео-глобулiну i поява даних за мюцевий рецидив або вщ-даленi метастази за результатами сцинтиграфп.
При МРЩЗ показане проведення екстирпацп ЩЗ iз проведенням комбiнованоI шийно'1 лiмфаде-нектомп. При виявленнi у члешв сiм'I хворого ро-динно'1 форми медулярного раку ЩЗ або МЕН-2 розглядаеться питання про профшактичну тиреоI-дектомiю навiть за вщсутносп даних за медулярний рак ЩЗ. При виявленш анапластичного раку показана операщя аналогiчного обсягу.
Папмярний рак. Це найчастший вид злояшсно! пухлини ЩЗ, який здебiльшого виявляеться як по-одинокий щiльний вузол на тлi нормально!! чи ди-фузно збiльшеноI ЩЗ. При багатовузловому зобi раковий вузол видiляеться значною щшьшстю i роз-мiрами. Регюнарш шийнi лiмфатичнi вузли часто збшьшеш й ущiльненi. У 10 % дггей при малих роз-м1ра\ пухлини збiльшення лiмфатичних залоз ши! може бути единою ознакою паш лярного раку.
Папiлярний рак характеризуеться найбiльш до-броякiсним перебiгом порiвняно з шшими видами раку ЩЗ через повтьний його розвиток i значно мен-шу частоту метастазування в iншi органи. Метастазу-вання зазвичай вщбуваеться лiмфатичними шляхами у капсулу i регiонарнi лiмфатичнi вузли. Метастази частiше виявляють у легенях i рiдше — у кiстках.
Макроскошчно папiлярний рак являе собою не-великi округлоI форми щiльнi вогнища тканин бшо-го чи арого кольорiв без капсули. У деяких випадках пухлина може поширюватися на всю залозу. Iнодi розмiри пухлини таы малi, що II виявляють лише при мшроскошчних дослiдженнях.
Мшроскошчно пухлина складаеться з окремих чи багатьох шарiв стовпчастого епiтелiю, що утворюе характерш папiлярнi (сосочковi) структури, i кю-тозних порожнин, заповнених колощом чи кров'ю. Мiтози у клгганах трапляються рiдко.
Поряд iз ознаками папiлярного раку у пухлинах нерiдко виявляють дiлянки фолiкулярного раку. Па-пiлярний рак не мае гормональноI активностi.
Фолжулярний рак (фолжулярна карцинома). Вогнища фолшулярного раку мають м'яку консистен-цiю. За кольором вони не вiдрiзняються вщ тканини ЩЗ i являють собою вузли рiзних розмiрiв, обмеженi капсулою, IX важко вiдрiзнити вiд доброякiсноI аде-номи. Iнодi у тканиш ЩЗ виникають множиннi вогнища раку на тлi ДТЗ (особливо шсля впливу про-меневоI радiацiI).
Тканина пухлини — це фолшулярш й трабеку-лярнi структури. Фолшули можуть бути як дрiбни-ми, так i нормальними, що мiстять колоIд. Ступiнь злоякiсностi визначаеться проростанням капсули й iнвазiею в кровоносш судини. Фолiкулярний рак розвиваеться повшьно. При повнiстю шкапсульо-ванiй пухлиш або з мiнiмальною iнвазiею у капсулу тривалють життя досягае 10 роыв у 85 % пащенпв, а при частково iнкапсульованiй пухлиш зi значним II проростанням у навколишш тканини ЩЗ — у 50 % хворих.
Фолшулярний рак може поширюватися лiмфа-тичними шляхами у регюнарш шийш вузли i гема-тогенно. В останньому випадку метастази виявляють частше в легенях, шстках, печiнцi.
Фолiкулярний рак характеризуеться бшьш зло-якiсним перебiгом порiвняно з папiлярним i на вщ-мiну вiд нього мае гормональну активнiсть. Пухлин-нi вузли здатш нагромаджувати радiоактивний йод i при скануванш мають вигляд «теплих» або «гаря-чих». При виявленнi метастазiв застосовуеться лiку-вання радiоактивним йодом.
Варiантом фолiкулярного раку е карцинома, що складаеться з клгган Гюртля.
Медулярний рак (медулярна карцинома). Медулярний рак розвиваеться з С-кштин, яш у здорових людей секретують гормон кальцитонш. Тому ра-кова пухлина е гормонально активною i продукуе кальцитонш, рiвень якого в кровi пiдвищуеться. У деяких випадках пухлина здатна секретувати й iншi пептидш гормони (простагландини, гiстамiн, серо-тонiн, АКТГ тощо). Така пухлина, що продукуе не властивi ш гормони, вiдома пiд назвою апудома.
Участь спадкового фактора у розвитку медулярного раку призводить до необхщносп обстеження найближчих родичiв на вмют у кровi кальцитонiну, шдвищення якого може бути маркером початку п-перплазП С-клiтин i злояысного процесу.
Мiкроскопiчно пухлина рiдко шкапсульована, бiлувато-сiрого кольору, II важко вiдрiзнити вiд па-пiлярного раку. Кштини дрiбнi, округлi чи веретено-подiбнi. У пухлинi визначаеться амiлоIд, що мютить ланцюжки кальцитонiну.
Пухлина часто проникае у тканину ЩЗ, шфшь-труе II капсулу, проростае у стшки судин, що ото-чують тканини (м'язи, трахею). Характерне як лiм-фогенне, так i гематогенне метастазування (шийш лiмфатичнi вузли, легеш, кiстки, внутрiшнi органи).
Недиференцшований (анапластичний)рак. Пухлина дуже агресивна, вiдрiзняеться швидким ростом, захоплюючи всю ЩЗ, i проростае в оточукш II тканини (м'язи, нерви, шыру, гортань, стравохщ). При ковтанш зазвичай ЩЗ не змiщуеться. Пухлина не мае гормональноI активностi. Мшроскошчно виявляють клiтини з частими мггозами (ознака високоI злоякiсностi). Це можуть бути багатоядерш гiгант-сьы клiтини, веретеноподiбнi чи дрiбнi. Характерне гематогенне метастазування у легеш, шстки i вну-трiшнi органи.
Швидкий рют пухлини може призвести до дис-фагп, парезу голосових зв'язок, стравохщно-трахей-них нориць, кровотеч.
1нш1 злояшст пухлини щитоподгбног залози. До таких пухлин належать: лiмфома, фiбросаркома, ет-дермо'дна карцинома, злояшсна гемангюендотелю-ма i метастази раку з шших органiв. У ЩЗ частiше виявляють метастази раку грудно'1 залози, нирок, бронхогенного раку i меланоми. Встановити характер первинного чи метастатичного раку ЩЗ можли-во лише за допомогою пункцшно'1 бюпсп або хiрур-гiчного втручання.
Дгагностика можливих рецидивгв раку. Дiагнос-тика рецидивiв диференцiйованого раку Грунту-еться на здатностi клiтин пухлини пашлярного, фолiкулярного i змiшаного раку (незалежно вщ його локалiзацií) продукувати бшок тиреоглобулiн, а тканина фолшулярного раку здатна, крiм цього, захоплювати i нагромаджувати радiоактивний йод (як у ЩЗ, так i у метастазах). 6 клiнiчнi спосте-реження, що метастази папiлярного раку шсля ти-рео'дектомп набувають здатностi захоплювати 1311, що дозволяе використовувати радюактивний йод для лiкування.
Пiсля радикально'1 операци на ЩЗ хворi отри-мують препарати тирео'дних гормонiв у дозах, що сприяють пригшченню продукци ТТГ. Реко-мендуеться L-тироксин (0,15—0,25 мг на добу) у виглядi монотерапп або у комбшаци з трийодти-ронiном (0,05—0,075 мг/добу). Оскшьки для ви-явлення рецидивно'1 тканини при фолшулярному раку необхiдна участь ТТГ для стимуляцп захо-плення 1311 клiтинами пухлини, прийом препара-тiв тирео'дних гормонiв слiд припинити. Якщо пацiент приймав L-тироксин, то з огляду на пе-рюд його напiврозпаду вживання таблеток необ-хiдно припинити за 1—1,5 мюяця до обстеження. Пiсля припинення прийому трийодтироншу цей термiн скорочуеться до 2 тижшв. Основним кри-терiем дiагностики рецидиву при медулярному раку е здатшсть С-клiтин пухлини секретувати гормон кальцитонш.
Прогноз залежить вщ форми раку, стадп проце-су, при якш виставлений дiагноз, i можливостi радикально'1 терапп. При високодиференцшованому раку ЩЗ — сприятливий. Навпъ у разi наявностi вщдалених метастазiв, що накопичують 1311, прове-дення систематичного лiкування (тирео1'дектом1я + терашя 1311 + супресивна терашя левотироксином) забезпечуе бiльш нiж 95% 10^чну виживанiсть. Найгiрший прогноз при анапластичному раку: се-редня тривалють життя з моменту дiагностики — 6 мюящв, 5-рiчна виживанiсть — 7 %.
Залежно в1д поширеност раково'1 пухлини видь ляють декшька стадiй захворювання:
I стад1я: невелика шкапсульована пухлина в од-нш iз часток щитоподiбноí залози.
II стадгя: а) пухлина займае половину залози, проростае 11' капсулу, рухома; б) пухлина таких самих
чи менших po3MÍpÍB Í3 рухомими регюнарними метастазами на ши! з одше! сторони.
III cmadin: а) пухлина займае понад половину залози, спаяна iз сусщшми органами, обмежено рухома; б) пухлина з двобiчними метастазами у шийш лiмфатичнi вузли.
IV cmadin: а) пухлина проростае у навколишш тканини й органи, нерухома; б) пухлина будь-яких розмiрiв, але з вiддаленими метастазами.
Для виявлення вщдалених метастазiв викорис-товують рентгенографiю, КТ, сканування з радюак-тивним йодом та ш.
Список AiTepoTypM
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тиреоидология: Руководство. — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. — 2-е изд. — М.: Медиа, 2009. — 432 с.
3. Ендокринолог1я: П1дручник / За ред. А.С. Еф1мова. — К. : Вища школа, 2004. — 494 с.
4. Ендокринолог1я: П1дручник / За ред. П.М. Боднара. — Втниця: Нова Книга, 2007. — 344 с.
5. Лар1н О.С., Черенько С.М., КШченко В.Г. Д1агнос-тика та л\кування високодиференцшованогораку щитопо-д[бно\ залози. — К., 2011.
6. Паньк1в В.1. Практична тиреогдолог1я. — Донецьк: Видавець Заславський О.Ю., 2011. — 224 с.
7. Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саен-ко В.А. Рак щитовидной железы. Современные подходы к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 476 с.
8. Рыбаков С.И. Рак щитовидной железы: клинические лекции. — Полтава: АСМИ, 2012. — 571 с.
9. Тонковид О.А., Коваленко А.6. Медулярний рак щи-топод1бно1 залози: кл1н1ка, д1агностика, л1кування, прогноз //Ендокринологгя. — 2007. — Т. 12, № 1. — С. 136-150.
10. Черенько С.М., Ларин А.С. Особенности мониторинга пациентов, оперированных на щитовидной железе. — К.: Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, 2012.
11. Clinical Management of Thyroid Disease // Ed. by F.E. Wondisford, S. Radovick. — John Hopkins University School of Medicine. — Baltimore, Maryland, 2009. — 860p.
12. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer// Thyroid. — 2009. — Vol. 19, № 11.
13. De Lelis R., Lloyd R., Heitz Ph. Pathology and genetics of tumours of endocrine organs. WHO classification of tumours. — Lyon: IARC Press, 2004. — 320 p.
14. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. F. Pacini, M.G. Castagna, L. Brilli, G. Pentheroudakis on behalf of the ESMO Guidelines Working Group // Annals of Oncology. — 2010. — Vol. 21. — P. 214-219.
