CC BY
93
ЯНЧЙ 1.Р., БОЛГОВ М.Ю.
Державна установа «Нститут ендокринолог'И та обмну речовин 'мен В.П. Комсаренка НАМН Украни», м. Кит
ПИТАННЯ ТА ПОХОДИ ДО ВИБОРУ ТАКТИКИ ХiРУРГiЧНОГО ЛкУВАННЯ ДИФЕРЕНЦМОВАНОГО РАКУ
ЩИТОПОДiБНОÍ ЗАЛОЗИ
Резюме. Диферен^йован тиреоiднi карциноми (паплярн I фолiкулярнi) характеризуются дуже спри-ятливим прогнозом — виживансть хворих перевищуе 90 %. Разом з тим тактика iх лiкування достатньо агресивна — радикальне видалення вае'1' залози, часто доповнене лiмфодисекцieю, з подальшою абля-щею залишково':' тирео'щно'!' тканини радоактивним йодом. Ефективнсть такого подходу обумовлена хорошими в'1ддаленими результатами: низьким в'щсотком рецидивiв, довготривалими строками виживан-ня хворих, а також можливстю проводити монторинг па^енлв за рiвнем тиреоглобулну в кров/ i у такий споаб своечасно виявляти та руйнувати виникл/ метастази за допомогою радиоактивного йоду. Однак тепер багато юрурпв доводять можливсть виконання оперативного втручання органозбергаючого характеру при низьконвазивних диферен^йованих формах раку щитоподiбноi залози (ЩЗ). Ця проблема надзвичайно актуальна для Украни, оскльки захворюван'1сть на диферен^йований рак ЩЗ у групi пщви-щеного ризику (дти та пдлтки п'щ час авари на ЧАЕС) зберiгаеться високою. При цьому, з одного боку, факт ра^а^йного опромiнення в анамнезi патента е чтким показанням до радикально '¡' тирео 'щектоми з подальшою радойодабля^ею. З iншого — у мiру дорослiшання па^енлв та в^алення в'щ дати авари збiльшуеться частка карцином \з низьким потен^алом агресивност — мiкрокарциноми, iнкапсульованi пухлини. У зв'язку з цим постае актуальним проведення ретельного анал'зу вах випадюв «пслячорно-бильських» карцином, в яких була виконана органозбергаюча опера^я, а па^енти категорично в'щмо-вились в 'щ повторного х'рурпчного лiкування. Можливо, саме так досл^ення дозволять у майбутньому обГрунтовано змiнити тактикух'рурпчного лiкування потен^йно радондукованих карцином ЩЗ. Ключовi слова: диферен^йований рак щитоподiбноiзалози, паплярна карцинома, фолiкулярна карцинома.
CZl £ ® Обзор литературы
/Literature Review/
International journal of endocrinology
Порiвняно з рiзними злояысними пухлинами рак щитоподiбноl залози (ЩЗ) трапляеться досить р!д-ко (менше шж 1 % ушх онколопчних випадюв), про-те конкретно серед ендокринних злояюсних пухлин найчастше спостертаються саме тирео'1дш карциноми [41, 116, 139]. Як показують статистичш даш, принай-мш 5 % ушх новоутворень ЩЗ е злояюсними [98].
Залежно вщ ступеня диференцшвання карцином, що розвиваються з фол^лярних тирео'1дних клггин, 1х класифшують як диференцшоваш (часто використо-вують термш «високодиференцшоваш»), низькодифе-ренцшоваш (шсулярш) i недиференцшоваш (анаплас-тичш) [41, 116]. До високодиференцшованих раюв ЩЗ зараховують паптярш та фолшулярш карциноми [41, 116]. Захворювашсть на диференцшований рак у всьому свт поступово зростае [47, 89, 139]. Упродовж останшх десятирiч ця онкопатолопя за темпами росту вже вийшла на перше мюце в свт серед ушх злояюс-них пухлин [61, 66, 134]. Зараз ттьки у США щорiчно
рееструються 48 000 нових випадюв диференцшовано-го раку ЩЗ [66]. Залежно вщ вшу, стаи та геогрaфiчноl зони мешкання пащенпв, а також вщ чутливост вико-ристаних дiагностичних методiв у багатьох ендокрино-логiчних клiнiках частота виявлення таких карцином наближаеться до 20—50 % вщ загального числа обсте-жуваних пацiентiв [68, 126, 131].
Пашлярш карциноми
Нaйпоширенiшою формою диференцшованого тирео'1дного раку (приблизно 80 % ушх злояюсних пухлин ЩЗ) е папшярна карцинома [41, 116]. Слiд вщзначити, що до 60—70-х рокiв минулого столп" -тя тaкi пухлини реестрували нечасто. В подaльшi роки показники захворюваност стали зростати, що пов'язують з низкою причин. Зокрема, з наслщка-
© Янчш 1.Р., Болгов М.Ю., 2013 © «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
ми ядерних вибух!в (XipociMa i HaracaKi, Маршало-Bi острови, Семипалатинськ), техногенних аварш (Чорнобиль), широкого застосування променево! те-раш! для лiкувaння дoбpoякicних захворювань голо-ви та ши!, еколопчними проблемами [2, 38, 62, 64]. Сьогодш зaхвopювaнicть на пaпiляpний рак ЩЗ у piзних кра!нах перебувае в межах 0,5—10 випaдкiв на 100 тис. населення, причому в усьому свт чггко про-стежуеться тенденцiя до збiльшення даного показ-ника [28, 68, 89]. Зазвичай пашлярш карциноми роз-виваються у пащенпв вiкoм понад 40 роыв, причому значно чacтiше у жшок, нiж у чoлoвiкiв [19, 116].
За своею пстолопчною будовою пашлярш карциноми досить piзнoмaнiтнi, тому в М1жнароднш пстолопч-нiй класифкацй пухлин ЩЗ !х роздтяють на пщтипи: типовий пaпiляpний, фoлiкуляpний, солдний, дифуз-но-склерозуючий тощо [41]. Деяю пщтипи, наприклад, дифузно-склерозуючий i висококлиинний, характери-зуються агресивною бioлoгiчнoю поведшкою i мають не-сприятливий прогноз, тому при оцшщ прогностичних критери'в клiнiциcти поряд зi стад!ею пухлинного про-цесу враховують i пстолопчний п!дтип пухлини [18, 111].
Для паптярних карцином характерне ранне i часте метастазування в pегioнapнi лiмфaтичнi вузли ши! [43, 45]. За даними лггератури, так! метастази виявляються в 23—60 % випaдкiв, причому у дтей частота pегioнapнoгo метастазування вища, шж у дорослих, i може досягати 80 % [18, 72, 91]. Найчастше уражаються лiмфaтичнi вузли центрального вщшку, piдше — латерального [17, 48]. Вщдалеш метастази в легеш, истки, головний мо-зок розвиваються приблизно в 5—10 % [43, 45, 98, 111].
Слд зазначити, що загалом прогноз при паптяр-шй кapцинoмi ЩЗ дуже сприятливий — показники не тльки 10 i 20, але й 30-р!чно! виживaнocтi переви-щують 90 % [33, 72, 94]. Дуже високий також вщсоток безрецидивно! виживaнocтi [45, 122]. Разом тим тактика лiкувaння хворих на пaпiляpний рак ЩЗ достат-ньо агресивна — радикальне видалення вciеi' залози (тотальна тиpеo'iдектoмiя), часто доповнене дисекщею лiмфaтичних кoлектopiв подальшою aбляцiею за-лишково! тирео!дно! тканини [35, 52, 98, 111].
Дещо дoклaднiше зупинимось на питанш про л!м-фoдиcекцiю. Безперечно, що тдтверджеш на момент операци метастази в лiмфaтичнi вузли ши! пiдлягaють обов'язковому видаленню [19, 35, 98]. При цьому таке оперативне втручання повинно бути радикальним i до-статньо широким. Хоча в лiтеpaтуpi i oпиcaнi методики виб!ркового видалення окремих явних метacтaзiв (berry picking), такий пщхщ, як свщчить практика, супрово-джуеться значною ильыстю pецидивiв, оскшьки попри клшчно явш метастази можуть cпocтеpiгaтиcя i не ви-явленi мшрометастази, причому численш й на шших р!внях л!мфов!дтоку [19, 48, 84]. Оптимальним вважа-ють такий пщхщ: проведення серединно! систематично! дисекцй л!мфатичних вузл!в за наявност метастаз!в хоча б в одному л!мфатичному вузл! центрального вщшку, а при виявленш метастаз!в у л!мфатичних вузлах яремних колектор!в показана радикальна бокова дисекцгя ши!, доповнена серединною дисекщею [22, 48, 74].
Багато aBTopiB переконують, що тотальна тирео!д-ектомiя при диференцiйованому раку ЩЗ навпъ за вiдсутностi метастазiв повинна доповнюватися профь лактичною дисекцieю центрального колектору лiмфа-тичних вузлiв [43, 114]. Однак питання про доречшсть виконання профтактично! дисекцй' залишаеться дис-кусiйним. I! прибiчники оперують даними про висо-ку частоту метастазiв, що дуже часто не виявляються клшко-шструментальними методами. Крiм того, вони вiдмiчають, що профiлактична дисекцiя призводить до зниження частоти рецидивiв, зменшення числа повторних операцiй i пщвищення показникiв вижи-ваностi [48, 127, 130, 137]. Супротивники описаного методичного пщходу не виправдовують профтактич-ну центральну дисекцiю через вiдносно високу частоту можливих ускладнень i не розцшюють ii як пiдхiд, що сприяе пщвищенню ефективностi лiкування [44, 100].
Отже, питання про проведення дисекцй' i тактики ii виконання при диференцiйованому раку залишаеться дискусшним. У той же час сама тотальна тирео'декто-мiя визнана золотим стандартом хiрургiчного лкуван-ня диференцшованих карцином ЩЗ [35, 51, 52, 106]. Документально пщтверджено, що в результат такого радикального пiдходу знижуеться рiвень рецидивiв, оскiльки видаляеться !х природне джерело, а також можливi локуси поширення пухлини, що не в1зуал1зо-вувалися на до- та штраоперацшному етапi [39, 86, 87, 96]. Слщ вiдзначити, що, за даними лггератури, вогни-ща багатофокусного росту рееструються приблизно в 30 % хворих на паптярш карциноми ЩЗ [18, 96].
Бтьше того, деяи автори пропонують виконувати тотальну тирео'iдектомiя не тiльки у випадку раку ЩЗ, але й при доброяиснш патологи, зокрема при багато-вузловому та тиреотоксичному зобi [133]. Свою точку зору вони аргументують тим, що в клшчшй практищ рецидиви вiдзначаються i при доброяыснш тирео'iднiй патологи, а тотальна тирео'iдектомiя знижуе ризик !х виникнення. Крiм того, за даними лiтератури, близько 30 % доброяисних вузлiв ЩЗ (за результатами тонко-голково! аспiрацiйноi' бiопсii) на остаточних пстоло-пчних препаратах виявляються злоякiсними пухлина-ми [55, 124, 138]. Нерщко трапляються також ситуаци випадкового виявлення карцином ЩЗ у пащенпв, якi були проопероваш з приводу рiзних форм доброяис-но! тирео'iдноi' патологи [31, 69, 108]. У всгх зазначених випадках виконання тотальноi' тирео'iдектомii дозво-ляе уникнути повторно! операци i пов'язаних iз нею ускладнень [133].
Разом iз тим далеко не вш автори вважають тире-ощектомш золотим стандартом при диференцшова-ному раку ЩЗ. Навпъ у рекомендащях бвропейсько! тирео!дно! асоцiацii (6ТА) вщзначаеться, що у випадку солгтарних тирео!дних карцином, розмiри яких не перевищують 1 см, а репонарш та вщдалеш метастази вiдсутнi, можна обмежитися менш радикальною опе-ращею [98]. Однак це положення доволi ухильне i не е стандартизованою практичною рекомендащею.
Слiд зазначити, що принципи хiрургiчного лшу-вання диференцшованого раку ЩЗ змiнювалися. На-
приюнщ 80-х роюв бiльшiсть хiрургiв, у тому чи^ в клiнiцi нашого 1нституту, надавали перевагу вико-нанню органозбериаючих операцiй, а тирео'1дектоми виконували тiльки у випадках тотального ураження залози [11, 12, 15, 40, 88]. У подальш1 роки поступово стала домшувати точка зору про доречнють видален-ня вше'1 залози при раку ЩЗ. Ефективнiсть подiбноi тактики шдтверджувалася вщдаленими результатами — низьким вщсотком рецидивiв, довготривалими строками виживання хворих i можливютю мошто-рингу пaцiентiв щодо своечасного виявлення мета-стaзiв за рiвнем тиреоглобулiну в кровi [35, 39, 111]. Однак сьогодш багатьма хiрургaми знову вщстоюеть-ся можливiсть виконання оперативного втручання оргaнозберiгaючого характеру при лшуванш хворих на пaпiлярнi форми раку ЩЗ, якщо вiдсутнi озна-ки виходу пухлинного процесу за межi органа [3, 34, 53, 59, 125, 142]. Автори вважають, що такий пiдхiд суттево зменшуе рiвень хiрургiчних ускладнень i проблем, пов'язаних з терашею препаратами тирео'1дних гормонiв, а також, на 1хню думку, не впливае на по-казники виживaностi хворих. МШмальним об'емом при подiбних оперaцiях вважають гемииреощектомш з видаленням перешийку ЩЗ [16, 57, 95].
Коли мова йде про органозбериаюш операци, до-цiльно подiлити 1х умовно на двi групи — запланова-ш i випaдковi. В першому випадку хiрург обирае таку оперaцiю, знаючи, що у пащента наявна паптярна карцинома. В другому випадку карцинома виявляеться вже пiсля виконання операци при aнaлiзi остаточних гiстологiчних препарапв. Критерiями для запланова-но1 органозбериаючо'1 операци можуть бути розмiри, локал1защя, дaнi тонкоголково! асшрацшно'1' пункцш-но1 бiопсii (ТАПБ), характер i темп росту карциноми, наявнють метaстaзiв, вш хворих. Дотримуючись цих критерив, деяю хирурги вважають за можливе прове-дення оргaнозберiгaючих оперaцiй, таких як субтотальна резекщя ЩЗ i гемiтиреоiдектомiя при паптяр-нiй кaрциномi до 1 см у дiaметрi, обмежена тканиною ЩЗ, i без локальних i вiддaлених метaстaзiв [39, 57, 99]. Лопка клiнiцистiв, яю обирають цей пiдхiд, базуеться на таких фактах. За даними автопсшних спостережень, паптярна мшрокарцинома без ознак метастазування виявляеться у 6—35 % померлих. Таю пухлини розщ-нюють як ктшчно лaтентнi, тобто таю, що не мають схильност до пухлинно'1 прогреси. Цiлком iмовiрно, що тд час виявлення вони вже тривало юнували в ор-гaнiзмi без будь-яко'1 шкоди для нього [32, 82, 93].
Крiм того, численними дослтженнями було доведено, що ктшчний прогноз мiкрокaрцином зазвичай сприятливий — частота рецидивiв упродовж 30^ч-ного пiсляоперaцiйного перiоду не перевищуе 4 %, а летальнють спостерiгaеться менше нiж у 0,5 % ви-пaдкiв [83, 97,102, 142]. Однак не слт забувати, що в лiтерaтурi зустрiчaються описаш випадки агресивних мiкрокaрцином, що iнодi нaвiть е причиною леталь-ност [27, 104]. Тому при виборi тактики хiрургiчного лiкувaння мiкрокaрцином багато хiрургiв враховують низку критерив, зпдно з якими ознаками можливого
несприятливого кшшчного прогнозу мiкрокaрциноми вважають: И субкапсулярну локал1зацш, прилягання пухлини до трахе'1, метастатичне ураження регiонaрних лiмфaтичних вузлiв, нaявнiсть вiддaлених метaстaзiв або шдозршня на них, пiдозрiння на висококлгтинний вaрiaнт пухлини (за даними ТАПБ) [18, 94, 122].
Виникають дискуси i навколо iнкaпсульовaних па-пiлярних карцином ЩЗ. Вважають, що загалом тaкi пухлини мають дуже низький потенцi^ aгресивностi [103, 105]. Однак виникае ще одне лопчне запитання: чи варто при виборi тактики х^рурпчного лiкувaння враховувати розмiр пухлини? Деякi автори вважають, що в!д тотально'1 тирео'1дектом11' можна вщмовитись, якщо максим^ьний лiнiйний розмiр шкапсульо-вано'1 пaпiлярноi карциноми не перевищуе 2 см [18, 112]. Iншi розширюють цей дiaпaзон до 4 см [29, 105]. Озвучуються i бiльш лiберaльнi пiдходи — проведення оргaнозберiгaючих оперaцiй у випадках будь-яких со-лiтaрних iнкaпсульовaних пaпiлярних карцином без ознак швазивного росту, незалежно вiд !х розмiру [103]. Безперечно, що у випадках численних, навпъ невеликих шкапсульованих карцином, виконання тотально'1 тирео'1дектом11' е обов'язковим [76, 79].
Доказом обГрунтованоста оргaнозберiгaючих опе-рaцiй можуть бути результати клшчних спостережень, що показ^и переважне ураження одше'1 частки i вiд-носно р!дку появу рецидивiв раку в протилежнш чaстцi з^ози [45, 123]. Крiм того, при появi рецидивiв раку ЩЗ залишкову частину тканини можна видалити без особливо'1 небезпеки для хворого. Багато х^рурпв озву-чують i той аргумент, що ризик рщких повторних опе-рацш набагато нижчий, нiж можливi ускладнення при виконaннi рутинних тиреоiдектомiй [84, 109]. Варто вимггати ще один важливий аргумент. Визначаючи об'ем операци при паптярному раку ЩЗ у людей по-хилого вiку, не варто забувати про те, що внаслщок на-явностi кaрдiовaскулярних захворювань пащенти цiеi вiковоi групи не завжди можуть довiчно приймати пре-парати тирео'1дних гормонiв, тому потрiбно оцiнювaти iндивiду^ьну можливiсть збереження тканини ЩЗ [14, 49].
Випaдковi органозбериаюш операц11' бувають у двох ситуащях. Перша — коли карцинома випадково виявляеться патологом у пащентав, прооперованих з приводу доброяюсно'1 тирео'1дно'1' патологи (вузловий або багатовузловий зоб, ДТЗ, аденома ЩЗ, тирео'1дит). Друга — коли цитологи на дооперацшному етат, а патологи пiд час операци, не встановили факт наявносп карциноми. Вiдповiдно до золотого стандарту ендо-кринно'1 х1рург11' всiм зазначеним пащентам рекомен-дують повторну операцш для радикального видален-ня вше'1 з^ози [35, 52, 98]. Проте, як показують даш лiтерaтури, дебати мiж спецiaлiстaми про необхiднiсть повторного оперативного втручання не заюнчуються, та й пащенти на завжди згоджуються на повторну операцш. Тому розглянемо вищевказаш ситуаци бiльш детально.
Так зваш випaдковi карциноми на тш супутньо'1 ти-рео'1дно'1' патологи — явище доволi поширене. Зокрема,
в Шмеччиш майже половину вшх випадкiв диферен-цiйованого раку ЩЗ становлять саме такi карциноми [83, 111]. Високий вщсоток випадково виявлених тире-о!дних карцином декларують й iншi клiнiки свiту [36, 69, 108]. Варто вщзначити, що в останне десятирiччя спостерiгаeться багато публшащй, якi аналiзують кль нiчний переби i прогноз карцином, здебiльшого паш-лярних, що розвиваються на тлi супутньо! тирео!дно! патологи [7, 8, 67, 120]. Якщо на тлi гiпотиреозу карциноми розвиваються дуже рiдко [18, 121], тому даш про характер !х поведiнки вщсутш. У той же час факти ви-явлення папiлярних карцином на тлi ДТЗ фiксуються приблизно в 5—15 % випадыв [69, 101, 120]. При цьому даш лггератури вказують на агресивну поведiнку таких злояысних пухлин ЩЗ [37, 78, 141]. Слд вiдзначити, що найбтьш поширеною фоновою патологieю при паптярнш карциномi ЩЗ е хронiчний тирео!дит. По-еднання паптярно! карциноми i тирео!диту фшсуеть-ся патологами в 40—50 % випадыв [18, 63, 77, 107], а численш даш лггератури свщчать вже про сприятливий прогноз карциноми ЩЗ iз такою супутньою тирео!д-ною патологieю [8, 23, 67, 71].
Поеднання паптярних карцином ЩЗ iз вузловими формами зоба (солггарними та численними) i аденомами, на думку багатьох авторiв, також е сприятливим чинником [108, 136]. Вщзначають переважання таких випадыв у пацieнтiв старших вшових груп, бiльш по-вiльний переби захворювання, рiдкiсне метастазуван-ня i лише поодинокi випадки з ознаками пухлинного росту за меж! капсули залози [8, 16, 60]. Разом iз тим наявнiсть численних вузлiв значно ускладнюе !х до-операцшну дiагностику, оскльки, по можливостi, ре-комендують пунктувати всi наявнi новоутворення, оскльки потенцiйно кожне з них може виявитись зло-якiсним [31, 85]. При цьому точшсть цитолопчних до-слiджень iнкапсульованих пухлин значно вщстае вiд 100 % [85, 86, 98].
Отже, факт супутньо! тирео!дно! патологи при паш-лярному раку ЩЗ слщ ураховувати при виршенш пи-тання про призначення повторно! операци. Крiм того, випадково виявлеш карциноми, як i п, що дiагносту-ють при автопсшних дослiдженнях, зазвичай мають невелик! розмiри (менше нiж 1 см), характеризуются низькою iнвазивнiстю (вiдсутнiстю ознак метастазу-вання i поширення пухлини по залозi i за Г! меж^ i тому багато авторiв не вважають за доцтьне виконувати по-вторну операцiю в таких випадках [58, 122, 128].
1нша категорiя органозберiгаючих операцiй з приводу паптярних карцином ЩЗ зумовлена не-можливютю встановлення правильного попере-днього дiагнозу на дооперацiйному етапi. Основним i дуже ефективним методом виявлення пашлярно! карциноми е тонкоголкова аспiрацiйна пункцшна бiопсiя, виконана пiд контролем УЗД, iз подальшим аналiзом цитологiчних препарапв. Точнiсть, чутли-вiсть i специфiчнiсть ТАПБ дуже висока. За даними лггератури, цитологи виявляють папiлярну карциному в 67—90 % випадыв [4, 42, 113]. Однак на прак-тищ не все виглядае так однозначно. По-перше,
10—30 % невиявлених карцином — це не так i мало. По-друге, оцшюючи ефектившсть методу, цитологи враховують не ттьки висновок «паптярна карцинома», але й «шдозршня на паптярну карциному» [42, 138]. Разом iз тим останне формулювання дiа-гнозу е лише абсолютним показанням до операци, але ж не для радикально! тотально! тирео!дектоми. Вщомо, що в бшьшосп випадыв шдозршня цито-лопв пiдтверджуeться на остаточних пстолопчних препаратах. Однак невеликий вiдсоток хибно-по-зитивних цитологiчних дiагнозiв спостерiгаeться в уах клiнiках свiту [42, 90].
Тому загальна стратепя хiрурга полягае в такому: при висновку цитолога «шдозршня на папшярну карциному» виконуеться органозберйаюча опера-щя, i лише шсля пiдтвердження патолога хворого «дооперовують» [86, 98]. При цьому фахiвцi враховують високу ймовiрнiсть повторного хiрургiчного лiкування, тому при виконанш первинно! операцП особливим чином iммобiлiзують залишкову тканину ЩЗ [13, 143]. У багатьох подiбних випадках своечасно встановити дiагноз допомагають штра-операцiйнi експрес-гiстологiчнi дослiдження, про-те i вони мають сво! обмеження [6, 26]. Як показуе практика, у випадку нешкапсульованих папiлярних карцином ефектившсть такого методу справдi дуже висока — майже 100 %, але для шкапсульованих пухлин солщно!, фолшулярно! чи фолiкулярно-со-лiдно! структури цей показник становить лише 30 % [6, 26].
Отже, як свщчать даш лггератури, в усьому свт вщ-значаеться частка своечасно не виявлених паптярних карцином ЩЗ, ^ як наслiдок, факт виконання органо-зберiгаючих первинних операцiй. I, незважаючи на те, що стандартш протоколи рекомендують проведення повторного оперативного втручання, в ре^ьнiй прак-тищ хiрурги стоять перед вибором. При цьому, ^м усiх вищевикладених чинниыв, вони враховують ри-зики можливих ускладнень, що при повторнiй операци вищ^ нiж при первиннiй тирео!дектоми [5, 143, 145], а також зштовхуються з категоричними вiдмовами па-цieнтiв вiд запропонованого повторного оперативного втручання.
Варто зазначити, що для Укра!ни проблема па-пiлярного раку ЩЗ, його виявлення й адекватного лшування е надзвичайно актуальною. Шсля Чорно-бильсько! катастрофи, починаючи з 1990 року, в кра-!нi зафшсовано значне збiльшення (в 10—12 разiв) кiлькостi випадкiв раку ЩЗ у ошб, яким було вiд 0 до 18 роыв пiд час авари. Переважна бiльшiсть таких пухлин (понад 90 %) — папшярш карциноми [2, 20]. Шсля Чорнобильсько! катастрофи минуло майже 30 роыв, але захворювашсть на рак ЩЗ у данш когорп пацieнтiв не знижуеться [21, 56, 129].
Отже, в Укра!ш щорiчно збiльшуeться ыльысть ви-падкiв потенцiйно радiоiндукованого раку ЩЗ. Вщпо-вiдно до вшх мiжнародних стандартiв факт радiацiй-ного опромшення в анамнезi пацieнта розглядаеться як абсолютне показання до тотально! тирео!дектоми
з подальшою aбляцiею залишково'1 тирео'1дно'1' ткани-ни [35, 52, 98]. Саме така тактика лкування хворих на паптярний рак ЩЗ здшснюеться в клiнiцi нашого 1нституту [10]. Разом з тим, як показують статистичш даш, у мiру вщдалення вiд дати авари i дорослшання пaцiентiв значно збiльшуеться частка мкрокарцином i iнкaпсульовaних пухлин [1, 9, 81], тобто карцином iз дуже сприятливим прогнозом.
Як зазначалося вище, iнкaпсульовaну пaпiлярну карциному не завжди можна виявити на до- i штраопе-рaцiйному рiвнi i тому первинна оперaцiя в таких ви-падках зазвичай мае органозбериаючий характер. Спо-стерiгaються також i ситуаци випадкового виявлення карцином у пащентав, прооперованих з приводу рiзноi доброяюсно'1 тирео'1дно'1' патологи. При цьому не вс па-щенти дають згоду на повторну операцш. Як свiдчaть дaнi нашого 1нституту, частка первинних оперaцiй ор-ганозбериаючого характеру у пaцiентiв iз групи пдви-щеного ризику (дiти та п^ддатки пiд час авари на ЧАЕС) щорiчно збiльшуеться (рис. 1).
У щй роботi ми не анал1зували об'ективнi та суб'ективнi причини такого росту, тим часом це пи-тання постае дуже актуальним. Чим саме обумовлена така динамша? Чи збшьшуеться кшьысть випадково виявлених карцином на тлi шшо'1 патологи, чи зростае вщсоток пухлин, яю неможливо щентифшувати на до-або iнтрaоперaцiйних етапах? Як часто пащенти вщ-мовляються вщ повторного оперативного втручання i якi вщдалеш результати !х лiкувaння? Такий aнaлiз i буде темою наших подальших дослiджень.
6 ще один аспект. Оскшьки пaпiлярнi карциноми здебшьшого розвиваються у хворих вшом понад 35 рокiв [17, 38, 39, 80, 116] i багато хто з ошб iз когор-ти пaцiентiв пiдвищеного ризику (дгти та пiдлiтки у
момент аварп на ЧАЕС) вже перетнули цей вшовий рубiж, цiлком можливо, що в структурi ще1 патологи збшьшуеться частка спонтанних рaкiв. Про це опо-середковано свiдчaть дaнi щодо зростання захворю-вaностi на папшярш карциноми у мешкaнцiв не тшь-ки шести нaйбiльш постраждалих регюшв Украши, але й iз незабруднених унаслщок аварп на ЧАЕС областей [9, 21]. Тим часом вiдрiзнити радюшдуковану i спонтанну карциному сьогодш неможливо. Проводились численш спроби виявити ознаки радю-шдукованого раку ЩЗ — морфологiчнi, бiохiмiчнi, молекулярно-бiологiчнi, але жодна з них не мала абсолютного усшху.
Як бачимо, з одного боку, в Укра'1ш зберпаеться зростання захворюваност на пaпiлярний рак ЩЗ у ошб, яким було вiд 0 до 18 роюв у перюд аварп. З iншого боку, збшьшуеться число випадюв карцином зi сприятливим прогнозом (мiкрокaрциноми i шкапсульоваш пaпiлярнi карциноми). У зв'язку з цим збшьшуеться частка первинних операцш орга-нозберпаючого характеру. При цьому неможливють роздiлити спонтaннi та радюшдуковаш пaпiлярнi карциноми ставить перед хiрургaми новi запитан-ня, зокрема, прийняття ршення про повторне опе-ративне втручання, тим бшьше, що деяю пaцiенти категорично вiд нього вщмовляються. З огляду на це довготривалий мошторинг пaцiентiв iз групи шдвищеного ризику, що, незважаючи на аргумента лшаря, категорично вiдмовились вщ повторного оперативного втручання, е дуже важливим i акту-альним. Можливо, ретельний усебiчний aнaлiз таких випадюв дозволить у майбутньому обГрунтова-но змiнити тактику хiрургiчного лшування вказано'1 когорти хворих.
Рисунок 1. Динам1ка виконання первинних органозбер1гаючих операц1й у пац1ент1в з групи п'щвищеного ризику (дти та п^тки пд час авари на ЧАЕС), як прооперован1 з приводу паплярноI карциноми щитоподiбноi залози
Фолкулярш карциноми
Ще однieю формою диференцшованого раку ЩЗ е фолiкулярнi карциноми [41]. Порiвняно з паптяр-ними карциномами фолкулярш трапляються значно рщше — !х частка в структурi злоякiсних новоутво-рень ЩЗ становить 10—15 %. Слщ зазначити, що частота розвитку фолкулярних карцином значно вища в йододефщитних регюнах, де !хня частка зростае до 25—40 % випадыв усiх виявлених тирео!дних ракiв [18, 19, 46, 69].
Фол^лярний i папiлярний рак мають низку сшль-них ознак: !хш клiтини накопичують йод i синтезують тиреоглобулiн, тому рецидиви i метастази можливо виявити i лкувати за допомогою радiоактивного йоду. Але на вщмшу вiд папiлярних фол^лярш карциноми е бiльш агресивними i мають гiрший прогноз [18, 24, 110]. Середнш вiк хворих становить 45—50 роив, i пiк !х виявлення припадае на 50-рiчний вш, що приблиз-но на 10 роыв бiльше, нiж для паптярно! карциноми, хоча гендерна схильнiсть однакова — фолшулярш карциноми в 2—3 рази частше виявляються у жшок, нiж у чоловiкiв [18, 19, 46, 69].
Вщповщно до пстолопчно! класифiкацii пухлин ЩЗ фолшулярш карциноми подiляють на широкош-вазивш та мшмально iнвазивнi [41]. Декларують, що спiввiдношення даних пiдварiантiв становить 70 i 30 % випадыв вiдповiдно [18]. Широкоiнвазивнi фолшу-лярш карциноми вiдрiзняються агресивнiстю клИч-ного перебиу. За даними лiтератури, приблизно у 50 % хворих iз такими карциномами виникають рецидиви, а показники 10^чно! летальност наближенi лише до 30 % [18, 92, 135]. На вщмшу вщ широкошвазивного мМмально iнвазивний варiант фолiкулярного раку характеризуемся достатньо низьким ступенем агресив-ностi i мае сприятливий прогноз. Зокрема, для нього е нетиповими ознаки багатофокусного росту, а репонар-ш й вщдалеш метастази мають мюце менше нiж у 3 % випадыв [18, 53].
Слщ зазначити, що багато патолопв та клшщис-тiв окремо видтяють ще один пiдтип фолiкулярних карцином — оксифтьноклгганш, що розвивають-ся не iз звичайних фолiкулярних клгган, а iз окси-фiльних (морфологи використовують також термши В-клiтини, клггани Гюртле, Ашкеназi або Ашкеназi — Гюртле). Частка оксифтьноклгганних карцином становить близько 3—4 % ушх випадыв тирео!дного раку [18, 54, 116, 140]. Причина видтення таких пухлин в окрему пщгрупу полягае в такому. Оксифтьноклгганш карциноми мають бтьш високий потенщал злояыс-ност порiвняно з новоутвореннями, що розвиваються iз звичайних фолiкулярних тиреоцитiв, i !х клiнiчний перебiг е бтьш агресивним. За даними лiтератури, в оксифтьноклгганних фолiкулярних карциномах ознаки багатофокусносп фшсуються в 30—70 % випадыв, метастатичш ураження регiонарних лiмфатичних вуз-лГв — у 25 %, а вщдалеш метастази — у 10—28 % [18, 54]. КрГм того, хоча оксифтьш пухлинш клггани i здатнi продукувати тиреоглобулш, радiоактивний йод вони накопичують погано, а в багатьох випадках зовшм ви-
являють резистентнiсть до цього iзотопу, що суттево погiршуe шсляоперацшний прогноз пацieнтiв через неефективнiсть радюйодтерапи [18, 54]. Разом iз тим, як i звичайнi фолiкулярнi карциноми, оксифтьнокль тиннi пухлини також можуть бути мМмально i широ-кошвазивними [18, 25, 54, 116]. Однак даш лiтератури про бiологiчну поведшку i прогноз конкретно мiнi-мально iнвазивних оксифiльноклiтинних новоутво-рень практично вщсутш. Найiмовiрнiше це пов'язано з тим, що подiбнi пухлини трапляються досить рщко, що ускладнюе отримання об'ективних i переконливих статистичних даних.
Як важливi додатковi прогностичнi критерх! фолiку-лярного раку ЩЗ поряд зi ступенем швазивноста низка авторiв пропонуе також враховувати стать i вiк пащен-тiв у момент операцГ!. Мультиварiантний аналiз 251 ви-падку пащенпв iз даним типом карцином показав, що кумулятивна виживанють хворих вшом понад 45 рок^в значно нижча, шж у молодих пацieнтiв [125]. Iншi ав-тори до прогностичних критерив зараховують стать па-щентав. Вони вiдзначають бiльш агресивний ктшчний перебiг захворювання в чоловiкiв порiвняно з женками i рекомендують проводити посилений скринiнг чоловi-чого населення з метою раннього виявлення i видален-ня фолiкулярних тирео!дних карцином [94].
КлМчна симптоматика фолiкулярних аденом i карцином практично однакова [19, 125]. бдиною зна-чущою складовою клiнiки фолiкулярного раку ЩЗ е метастази. На вщмшу вiд паптярних карцином для фолiкулярного раку е характерним гематогенний шлях метастазування, тому вщдалеш метастази виникають частiше i ранiше, нiж регiонарнi. Поява регюнарних метастазiв констатуеться досить рiдко — в 5—6 % випадыв. Частота розвитку вщдалених метастазiв вища, але також невелика (11—20 %) i корелюе зi стадieю пух-линного процесу [119, 125]. Фолкулярш карциноми можуть метастазувати в ыстки, легенi, головний мозок, рiдше — в печшку, наднирковi залози, нирки [54, 110, 119].
На вщмшу вщ паптярних фолкулярш карциноми немо^иво виявити за допомогою ТАПБ [2, 6, 132], осыльки единим вiрогiдним критерieм, що дозволяе розмежувати доброякiснi i злоякiснi фолiкулярнi пухлини, е наявшсть iнвазi! до капсули пухлини або и су-дин. Цю ознаку можна виявити лише на пстолопчних препаратах. Слiд вiдмiтити, що навколо дiагностично! значимостi ТАПБ у випадку фолкулярних пухлин цитологами ведуться багаторiчнi дискусх!: вiд ствердження тези про високу ефективнiсть методу до повного запе-речення. Багато авторiв намагались знайти цитологiчнi критери фолiкулярного раку — виражена атитя i по-лiморфiзм ядер, наявшсть багаточисленних ядерець, змша ядерно-цитоплазматичного сшввщношення в пухлинних клiтинах [73]. Однак уш цi ознаки з однако-вим ступенем вiрогiдностi фiксуються як у фол^ляр-них карциномах, так i в аденомах. Тому в переважнш бiльшостi випадк^в фолiкулярних карцином цитологи обмежуються неконкретним висновком «фолкулярна неоплазiя» або «фолiкулярна пухлина» з невизначе-
ним потенщалом злоякiсностi [30, 118]. 1нтраопера-цiйнi експрес-гiстологiчнi дослiдження, як правило, також недостатньо ефективш, осктьки даний метод дозволяе виявити лише широкошвазивш фолiкулярнi карциноми, а у випадку мшмально iнвазивних пухлин попереднш дiагноз патолога зазвичай збiгаeться з ци-тологiчним — «фолiкулярна неоплазiя» [6, 26]. Отже, бiльшiсть фолкулярних карцином не iдентифiкуються на до- i iнтраоперацiйному етапах.
Тактика хiрургiчного лiкування фолiкулярних тире-о!дних карцином така сама, як i при паптярних раках. У переважнiй бтьшосл хiрургiчних публiкацiй автори розглядають щ форми раку разом пiд рубрикою <шрур-гiчне лiкування диференцiйованого раку ЩЗ», а основною рекомендащею е виконання тотально! тирео!-дектоми з подальшою абляцieю залишково! тирео!дно! тканини [35, 52, 98]. Такий пiдхiд обумовлений тими ж чинниками, що i при папiлярному раку ЩЗ: зни-женням ризику виникнення рецидивiв та метастазiв, можливiстю здшснювати монiторинг хворих за рiвнем тиреоглобулшу в сироватцi кровi i своечасно виявляти та руйнувати метастази, що виникли, за допомогою ра-дюйодтерапи.
Як вiдзначалося, низька iнформативнiсть методiв дооперацiйно! цитологiчно! дiагностики часто е причиною того, що дiагноз «фолкулярна карцинома» в бiльшостi випадив встановлюеться вже пiсля операци при остаточному гiстологiчному дослiдженнi. Тому об'ем первинно! операци, як правило, обмежуеться ге-мiтирео!дектомieю. Вiдповiдно до мiжнародних прак-тичних керiвництв шсля виявлення фолiкулярно! кар-циноми хворому рекомендують повторне оперативне втручання для радикального видалення всie! ЩЗ [35, 52, 98]. Разом iз тим у цих керiвництвах вказано, що якщо фол^лярна карцинома виявлена вже шсля операци, а и розмiр не перевищуе 2 см i метастази вiдсутнi, рiшення про проведення заключно! тирео!дектоми повинно обговорюватись iз хворим. При цьому необидно враховувати iнвазивнi характеристики пухлини, а також ризики та переваги повторно! операци, включаю-чи потенцiйний ризик хiрургiчно! летальност [44, 98].
Отже, сучасна тактика хiрургiчного лiкування фолi-кулярних карцином полягае у такому. Стандартним ре-комендованим об'емом операци при широкошвазив-ному фолiкулярному раку е тотальна тирео!дектомiя, яку у випадку оксифтьнокттинного пiдтипу допо-внюють превентивною центральною лiмфодисекцieю [18, 44]. Якщо така фолкулярна карцинома виявлена при остаточному пстолопчному дослiдженнi i первин-на операцiя мала органозбериаючий характер, хворого направляють на повторну радикальну операцiю [35, 52, 98]. Проте щодо «дооперування» мiнiмально швазив-них фолiкулярних карцином, як i у випадках паптяр-них карцином iз низьким потенцiалом агресивностi (мкрокарциноми й iнкапсульованi пухлини), мiж кль нiцистами йдуть активнi дискуси.
Слд вiдзначити, що питання про тактику лкування фолiкулярно! мiкрокарциноми не сто!ть так гостро, як для патлярно!. Це пов'язано з тим, що фолкулярш мь
крокарциноми iдентифiкуються досить ргдко порГвня-но з папглярними, частка яких у структур! диференщ-йованого раку ЩЗ постшно збгльшуеться, особливо в останш десятирГччя [19, 83, 97]. КрГм того, фолкулярш мкрокарциноми, як правило, виявляються випадково при операщях Гз приводу доброяысно! тирео!дно! патологи [36, 97]. При цьому тенденщя, яка спостериаеться щодо виконання радикально! операци при багатовуз-ловому i тиреотоксичному зобГ, а також тиреощита, в бгльшосп випадив автоматично знГмае питання про необхгдшсть виконання заключно! тирео!дектомГ! при випадково виявленш фолГкулярнГй мГкрокарциномГ [19, 122]. А ось стосовно розмГрГв пухлини, що допус-кають можливють не виконувати повторну радик^ьну операцш, дебати не припиняються. I якщо в рекомен-дацГях бвропейсько! тирео!дно! асоцГацГ! допустимий максимальний розмГр пухлини лГмГтований — 2 см [98], то ГншГ автори збГльшують його вже до 4 см [18, 34, 106].
Спещалюти, яы дотримуються позицГ! органозбе-рГгаючих операцГй при низькоГнвазивному фолГку-лярному раку ЩЗ як основний аргумент вибору тако! тактики, наводять схож! вГдд^енГ результати, отриманГ як шсля гемиирео!дектомй, так i шсля тотально! ти-рео!дектомй\ У сво!х роботах вони вказують на низь-ку частоту (4,0—7,5 %) рецидивГв у контралатеральнГй частцГ, повГльний рют, вГдсутнГсть прихованих мульти-фокальних пухлин, i, як наслГдок, бГльшГсть пащентав зараховують до групи зГ сприятливим прогнозом, а розширення об'ему операци асоцшють зГ збГльшенням частоти шсляоперацшних ускладнень [86, 128, 145].
СлГд зупинитись ще на одному аспект!, який е важ-ливим i актуальним для Укра!ни. В ушх мГжнародних практичних рекомендацГях i керГвництвах вГдмГчаеть-ся, що факт радГацГйного опромГнення в анамнез! пацГ-ента з диференцшованим раком ЩЗ розцшюеться як несприятливий i тому в таких випадках обов'язково ви-конують тотальну тирео!дектомГю з подальшою радю-йодабляцГею [35, 52, 98]. Щодо папглярних карцином така радик^ьна позищя в цГлому зрозумГла i була роз-глянута нами вище. СправдГ, вплив радГацГ! на ГнГцГа-цш i промоцГю папГлярних карцином ЩЗ доведений i визнаний усГма вченими свГту [2, 21, 65, 144]. А що сто-суеться фолГкулярних карцином ЩЗ, то тут ситуащя дещо Гнша. Хоча в багатьох джерелах лгтератури i вГд-значаеться, що юшзуюча радГацГя е чинником ризику розвитку папГлярних карцином та шших типГв пухлин ЩЗ, причому як злояысних, так i доброяисних [70, 115], ^е переконливими аргументами i фактами цей постулат не пГдтверджений.
У контекст! Чорнобиля варто вгдзначити таке. Якщо рГст захворюваноста на папГлярний рак ЩЗ в Укра!ш прогнозувався свГтовими експертами через 15—20 роив шсля техногенно! катастрофи, то для фолГкуляр-них карцином його очкували в бгльш вГддаленГ пГсля опромГнення строки — через 30—40 роив [117]. Реаль-не збгльшення числа випадкГв папГлярного раку у дГтей Укра!ни було документально зафксовано вже через 4 роки шсля авари, у пГдлГткГв на декГлька рокГв пГзнГше
[2, 20], i показники захворюваностi у даного контингенту (дни i пилики у момент авари) зберiгaються ви-сокими i тепер [21, 129]. Збшьшення ж числа випaдкiв фолкулярного раку ЩЗ в Укра!ш не зафксовано, хоча минуло майже 30 роив тсля техногенно! катастрофи [21, 129]. Цшком можливо, що для шдукци фолку-лярних карцином потрiбен бiльш довготривалий ла-тентний перюд i зростання тако! зaхворювaностi ще попереду. Однак дaнi лiтерaтури про збшьшення числа випадюв фолiкулярного раку ЩЗ у ошб, яю постраж-дали в результaтi бомбардування Хiросiми i Нагасаки, або пiсля застосування променево! терапи для лкуван-ня доброяюсних захворювань голови та ши!, також вщ-сутнi. Дiйсно, багато aвторiв фiксують у вищевкaзaнiй когорт рiст зaхворювaностi на диференцiйовaний рак ЩЗ [50, 75, 144], але не конкретно фолкулярний.
З огляду на вищевикладене постае запитання: чи слщ враховувати чорнобильський чинник при виборi тактики лiкувaння мiнiмaльно швазивних фолкуляр-них карцином ЩЗ i чи можливе виконання оперaцiй органозберпаючого характеру в таких випадках? Це питання спрaвдi е актуальним, тому що, наприклад, лише у клшщ нашого 1нституту з 1993 по 2012 рк з приводу фолкулярно! карциноми ЩЗ було проопе-ровано 125 ошб, якi були дпъми або пiдлiткaми пiд час авари. У бiльшостi з них (60 %) первинна операщя мала органозбериаючий характер. Ретельний aнaлiз цих ви-пaдкiв щодо встановлення спiввiдношення широко i мМмально iнвaзивних пухлин, «дооперованих» i «не-дооперованих», а також aнaлiз вщдалених результaтiв лiкувaння пащентав, якi вiдмовилися вiд повторного оперативного втручання, буде проведений у подаль-ших роботах. Тим часом наведеш цифри доказово свщ-чать про актуальнють ще! проблеми.
Отже, епщемюлопчш дaнi фiксують чiтку свiтову тенденщю — зростання зaхворювaностi на диференщ-йований рак ЩЗ iз дуже високими темпами росту даного показника. Тому проблема адекватного лкування ще! онкопатологи зберiгaе свою актуальнють. При цьо-му хiрургiчнi пщходи до лiкувaння диференцiйовaного раку ЩЗ змшюються. Якщо в минулому сторiччi кль нiчнa тактика еволюцiонувaлa у бк бшьшо! радикаль-ностi (максимально повне видалення i деструкцiя ти-рео!дно! тканини i можливих джерел рецидивування), то тепер багато спещалюпв згадують про послання президента Американсько! aсоцiaцií ендокринних хь рургiв, що вш озвучив ще в минулому сторiччi: «Наша сьогоднiшня спроба досягнути гранично! досконaлостi в лiкувaннi невелико! кшькосл хворих iз диференцшо-ваним раком ЩЗ шляхом перелковування бшьшосп з них буде виглядати великим жалкуванням». У наш час чимало хiрургiв намагаються вщстоювати принципову можливiсть виконання оргaнозберiгaючих операцш при диференцiйовaному рaцi ЩЗ i розробляють крите-рП такого пщходу. Ця проблема е надзвичайно актуальною i для Укра!ни, де спостерiгaються двi рiзноспря-мовaнi тенденци. З одше! сторони, факт рaдiaцiйного опромiнення е загальновизнаним фактом ризику роз-витку i рецидивування диференцшованого раку ЩЗ,
зaхворювaнiсть на який в опромшено! внaслiдок техногенно! катастрофи на ЧАЕС когорти населення збе-риаеться високою. З шшо! сторони, при дорослiшaннi пaцiентiв i вщдаленш вiд дати авари в структурi пат-лярного раку збшьшуеться частка карцином iз низьким потенщалом aгресивностi — мiкрокaрциноми та шкап-сульовaнi пухлини. Оскшьки мaсштaбнi рaндомiзовaнi дослiдження, що оцiнюють ефективнiсть рiзних видiв хiрургiчного лiкувaння потенцiйно радюшдукованого диференцiйовaного раку ЩЗ, неможливi, дуже важли-вим i актуальним постае ретельний aнaлiз усiх випадюв «шслячорнобильських» тирео!дних карцином, в яких була проведена оргaнозберiгaючi оперaцiя, а пащенти категорично вiдмовились вiд повторного хiрургiчного втручання. Можливо, що саме так! дослщження дозволять у майбутньому змiнити хiрургiчну тактику ль кування потенцшно рaдiоiндуковaних диференцiйовa-них карцином ЩЗ.
Список лператури
1. Богданова Т.1., Зурнаджи Л.Ю. Морфологiчна характеристика карцином щитовидног залози дтей i тдлтшв Украг-ни, постраждалих внаслiдок Чорнобильськог катастрофи // Ендокринологiя. — 2006. — Т. 11, № 1. — С. 93-108.
2. Богданова Т.И., Козырицкий В.Г., Тронько Н.Д. Патология щитовидной железы у детей (Атлас). — К. : Чернобыль-интеринформ, 2000. — 160 с.
3. Болгов М.Ю. Вiддаленi результати органозберiгаючих операцш при високодиференцтованих карциномах щито-подiбноí залози // Ендокринологiя. — 2009. — Т. 14, № 1. — С. 21-26.
4. Божок Ю.М., Зелнська Г.В., Хоруженко А.1. Шляхи вдосконалення дооперацтног дiагностики карцином щито-видног залози на основi вивчення змт адгезивностi клтин при малимзаци // Журнал АМН Украти. — 1999. — № 2. — Р. 344-351.
5. Ванушко В.Э., Цуркан А.Ю. Лечение дифференцированного рака щитовидной железы: состояние проблемы // Клин. эксп. тиреоид. — 2010. — Т. 6, № 2. — С. 24-33.
6. Воскобойник Л.Г., Богданова Т.1., Зурнаджи Л.Ю, Дег-тярьова Т.Л. Оцнка ефекmивносmi використання експрес-гiсmологiчних та циmологiчних меmодiв в iнmраоперацшнш дiагносmицi новоутворень щитовидногзалози//Ендокриноло-гя. — 2009. — Т. 14, № 1. — С. 4-13.
7. Воскобойник Л.Г., Тулий Т.В. Может ли сопутствующая тиреоидная патология влиять на фенотип карцином щитовидной железы // Журнал НАМН Украины. — 2013. — Т. 19, № 1. — С. 46-56.
8. Тульчт М.В. Клiнiчнi особливосmi переб^у раку щито-подiбноíзалози у поеднанш з ншою тиреогдною паmологieю та без нег//Лжи Украни. — 2007. — № 11. — С. 81-85.
9. Зурнаджи Л.Ю. Паплярна карцинома щитовидног залози: морфологiчна характеристика в рiзнi перюди тсля Чор-нобильськог катастрофи: Автореф. дис... канд. мед. наук. — К., 2009. — 24 с.
10. Коваленко А. 6., Омельчук О.В., Зиныч П.П. та н. Хiрургiчне лкування патлярного раку щиmоподiбноí залози у дтей i тдлтшв // КлЫчна хiрургiя. — 2008. — № 4—5. — С. 71-73.
11. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. Хирургическое лечение рака щитовидной железы // Клиническая хирургия. — 1993. — № 12. — C. 40-43.
12. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.Й., Коваленко А.Е. Выполнение органосохраняющих операций по поводу высокодиф-ференцированногорака щитовидной железы у детей//Клиническая хирургия. — 1999. — № 1. — С. 27-30.
13. Люткевич О.В. Особливостi тактики i вибiр методу хiрургiчного лкування злояккних пухлин щитоподiбноí залози в перюд тсля авари на Чорнобильськт АЕС: Автореф. дис... канд. мед. наук. — К., 2007. — 21 с.
14. Мельниченко Г.А. и др. Спорные вопросы лечения дифференцированного рака щитовидной железы // Пробл. эндо-кринол. — 2008. — Т. 54, № 2. — С. 14-22.
15. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. — М, 1984. — 319 с.
16. Романчишин А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. — СПб. : ИПК «Вести», 2009. — 647с.
17. Романчишин А.Ф., Колосюк В.А., Багатурия Т.О. Рак щитовидной железы — проблемы эпидемиологии, этиопато-генеза и лечения. — СПб.: Издательство «Welcome», 2003. — 256 с.
18. Румянцев П. О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саен-ко В.А. Рак щитовидной железы: современные подходы к диагностике и лечению (Библиотека врача-специалиста). — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. — 448 с.
19. Рыбаков С.И. Рак щитовидной железы: клинические лекции. — Полтава: ООО «АСМИ», 2012. — 572 с.
20. Тронько Н.Д., Богданова Т.И. Рак щитовидной железы у детей Украины (последствия Чернобыльской катастрофы). — К.: Чернобыльинтеринформ, 1997. — 200 с.
21. Тронько М.Д., Богданова Т.1. Рак щитовидноí залози у дтей та пiдлiткiв Украти тсля авари на Чорнобильськт АЕС (епiдемiологiя, клшчт, патоморфологiчнi та молекуляр-но-генетичнi аспекти)//Журнал НАМН Украши. — 2011. — Т. 17, № 2. — С. 139-143.
22. Чернишов С.В. Регюнарне лiмфогенне метастазування памлярних карцином щитоподiбноíзалози дтей та тдлтшв: клнчна характеристика, дiагностика та хiрургiчне лкуван-ня: Автореф. дис... канд. мед. наук. — 2009. — 24с.
23. Ahn D., Heo S.J., Park J.H. et al. Clinical relationship between Hashimoto's thyroiditis and papillary thyroid cancer // Acta Oncol. — 2011. — Vol. 50, № 8. — P. 1228-1234.
24. Aliyev A., Ylmaz S., Ozhan M. et al. FDG PET/CT in the detection of metastases in a patient with Tg and 131IWBS negative follicular thyroid cancer // Clin. Nucl. Med. — 2013. — Vol. 38, № 3. — P. 226-227.
25. Al-Shraim M.M., Hussein M.R., Musalam A.O. et al. Hurthle cell neoplasms of thyroid in south-western region of Saudi Arabia // West. Afr. J. Med. — 2010. — Vol. 29, № 6. — P. 398402.
26. Antic T., Taxy J.B. Thyroid frozen section: supplementary or unnecessary? // Am. J. Surg. Pathol. — 2013. — Vol. 37, № 2. — P. 282-286.
27. Ardito G., Revelli L., Giustozzi E. et al. Aggressive papillary thyroid microcarcinoma: prognostic factors and therapeutic strategy // Clin. Nucl. Med. — 2013. — Vol. 38, № 1. — P. 25-28.
28. Aschebrook-Kilfoy B., Kaplan E.L., Chiu B.C. et al. The acceleration in papillary thyroid cancer incidence rates is similar
among racial and ethnic groups in the United States // Ann. Surg. Oncol. — 2013. — (on-line).
29. Baloch Z.W., Shafique K, Flannagan M, Livolsi V.A. Encapsulated classic and follicular variants of papillary thyroid carcinoma: comparative clinicopathologic study // Endocr. Pract. — 2010. — Vol. 16, № 6. — P. 952-959.
30. Bose S, Walts A.E. Thyroid fine needle aspirate: a post-Bethesda update//Adv. Anat. Pathol. — 2012. — Vol. 19, № 3. — P. 160-169.
31. Botrugno I., Lovisetto F, Cobianchi L. et al. Incidental carcinoma in multinodular goiter: risk factors // Am. Surg. —
2011. — Vol. 77, № 11. — P. 1553-1558.
32. Boucek J., Kastner J., Skrivan J. et al. Occult thyroid carcinoma // Acta Otorhinolaryngol. Ital. — 2009. — Vol. 29, № 6. — P. 296-304.
33. Brownlie B.J., Turner J., Abdelaal A.S. Deaths due to differentiated thyroid cancer: a South Island, New Zealand experience: 1984-2009// N. Z. Med. J. — 2012. — Vol. 125. — P. 13-21.
34. Chukudebelu O., Dias A., Timon C. Changing trends in thyroidectomy // Ir. Med. J. — 2012. — Vol. 105, № 6. — P. 167179.
35. CooperD.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer//Thyroid. — 2006. — Vol. 16, № 2. — P. 109-142.
36. Costamagna D., Pagano L., Caputo M. et al. Incidental cancer in patients surgically treated for benign thyroid disease. Our experience at a single institution // G. Chir — 2013. — Vol. 34, № 1-2. — P. 21-26.
37. Cross G.A., Suarez H., Pitoia F. et al. Fatal outcome of a young woman with papillary thyroid carcinoma and Graves' disease: possible implication of «cross-signalling» mechanism // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. — 2008. — Vol. 52, № 7. — P. 1194-1200.
38. Dal Maso L., Bosetti C., La Vecchia C., Franceschi S. Risk factors for thyroid cancer: an epidemiological review focused on nutritional factors // Cancer Causes Control. — 2009. — Vol. 20, № 1. — P. 75-86.
39. Davies L., Welch H.G. Thyroid cancer survival in the United States: observational data from 1973 to 2005// Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2010. — Vol. 136, № 5. — P. 440-444.
40. DeGroot L.J., Kaplan E.L., McCormick M., Straus F.H. Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1990. — Vol. 71, № 2. — P. 414-424.
41. DeLelis R., Lloyd R., Heitz Ph., Eng Ch. Pathology and genetics of tumours of endocrine organs. WHO classification of tumours. — Lyon: IARC Press, 2004. — 320p.
42. Del Rio P., Cataldo S., Nizzoli R. et al. Preoperative diagnosis of thyroid follicular lesion: malignant postoperative ratio //Minerva Chir. — 2012. — Vol. 67, № 5. — P. 429-432.
43. Dralle H., Machens A. Primary surgery for differentiated thyroid cancer in the new millennium // J. Endocrinol. Invest. —
2012. — Vol. 35, № 6. — P. 10-15.
44. Dralle H., Musholt T.J., Schabram J. et al. German Association of Endocrine Surgeons practice guideline for the surgical management of malignant thyroid tumors // Langenbecks Arch. Surg. — 2013. — Vol. 398, № 3. — P. 347-375.
45. Durante C., Montesano T., Torlontano M. et al. Papillary thyroid cancer: time course of recurrences during postsurgery
surveillance // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2013. — Vol. 98, № 2. — P. 636-642.
46. Eastman C.J. Screening for thyroid disease and iodine deficiency // Pathology. — 2012. — Vol. 44, № 2. — P. 153-159.
47. Ellison L.F., Wilkins K. Canadian trends in cancer prevalence // Health Rep. — 2012. — Vol. 23, № 1. — P. 7-16.
48. Enyioha C., Roman S.A., Sosa J.A. Central lymph node dissection in patients with papillary thyroid cancer: a population level analysis of 14,257 cases // Am. J. Surg. — 2013. — (in press).
49. Faggiano A., Del Prete M., Marciello F. et al. Thyroid diseases in elderly // Minerva Endocrinol. — 2011. — Vol. 36, № 3. — P. 211-231.
50. Furukawa K., Preston D., Funamoto S. et al. Long-term trend of thyroid cancer risk among Japanese atomic-bomb survivors: 60 years after exposure // Int. J. Cancer. — 2013. — Vol. 132, № 5. — P. 1222-1226.
51. Gharib H., Papini E., Valcavi R. et al. AACE/AME American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocr. Pract. — 2006. — Vol. 12, № 1. — P. 63-102.
52. Gharib H, Papini E, Paschke R. et al. AACE/AME/ETA American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // J. Endocrinol. Invest. — 2010. — Vol. 33, № 5 (Suppl). — P. 1-50.
53. Goffredo P., Cheung K., Roman S.A., Sosa J.A. Can minimally invasive follicular thyroid cancer be approached as a benign lesion?: a population-level analysis of survival among 1,200 patients//Ann. Surg. Oncol. — 2013. — Vol. 3. — P. 767-772.
54. Goffredo P., Roman S.A., Sosa J.A. Hurthle cell carcinoma: a population-level analysis of 3311 patients// Cancer. — 2013. — Vol. 119, № 3. — P. 504-511.
55. Gul K., Di Koc A., Ki-Yak G. et al. Thyroid carcinoma risk in patients with hyperthyroidism and role of preoperative cytology in diagnosis // Minerva Endocrinol. — 2009. — Vol. 34, № 4. — P. 281-288.
56. Hatch V., Brenner A., Bogdanova T. et al. A screening study of thyroid cancer and other thyroid diseases among individuals exposed in utero to iodine-131 from Chernobyl fallout // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2009. — Vol. 94, № 3. — P. 899-906.
57. Hassanain M., Wexler M. Conservative management of well-differentiated thyroid cancer // Can. J. Surg. — 2010. — Vol. 53, № 2. — P. 109-118.
58. Hay I., Grant C., Van Heerden J. et al. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 900 cases observed in a 60-year period// Surgery. — 2008. — Vol. 144. — P. 980-988.
59. He Q., Zhuang D., Zheng L. et al. The surgical management of papillary thyroid microcarcinoma: a 162-month single-center experience of273 cases//Am. Surg. — 2012. — Vol. 78, № 11. — P. 1215-1218.
60. Hegedus L. Clinical practice. The thyroid nodule // New Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 351. — P. 1764-1771.
61. Hodgson N.C., Button J., Solorzano C.C. Thyroid cancer: is the incidence still increasing?// Ann. Surg. Oncol. — 2004. — Vol. 11. — P. 1093-1097.
62. How J., Tabah R. Explaining the increasing incidence of differentiated thyroid cancer // CMAJ. — 2007. — Vol. 177, № 11. — P. 1383-1394.
63. Huang B.Y., Hseuh C., Chao T.C. et al. Well-differentiated thyroid carcinoma with concomitant Hashimoto's thyroiditis present with less aggressive clinical stage and low recurrence // Endocr. Pathol. — 2011. — Vol. 22, № 3. — P. 144-149.
64. Ivanov V.K., Chekin S.Y., Kashcheev V.V. et al. Risk of thyroid cancer among Chernobyl emergency workers of Russia// Radiat. Environ. Biophys. — 2008. — Vol. 47, № 4. — P. 463-467.
65. Jacob P., Bogdanova T.I., Buglova E. et al. Thyroid cancer among Ukrainian and Belarusians who were children or adolescents at the time of the Chernobyl accident // J. Radiol. Protec. — 2006. — Vol. 26. — P. 51-67.
66. Jemal A., Bray F., Center M.M. et al. Global cancer statistics//CA Cancer J. Clin. — 2011. — Vol. 61, № 2. — P. 69-90.
67. Jeong J.S., Kim H.K., Lee C.R. et al. Coexistence of chronic lymphocytic thyroiditis with papillary thyroid carcinoma: clinical manifestation and prognostic outcome // J. Korean Med. Sci. — 2012. — Vol. 27, № 8. — P. 883-889.
68. Kachuri L., De P., Ellison L.F., Semenciw R. Cancer incidence, mortality and survival trends in Canada,1970—2007// Chronic. Dis. Inj. Can. — 2013. — Vol. 33, № 2. — P. 69-80.
69. Karagulle E., Yildirim S., Karakayali F. et al. Malignancy rates in operated patients with hyperthyroidism in an area ofendemic goiter//Int. Surg.. — 2009. — Vol. 94, № 4. — P. 325-329.
70. Kikuchi S., Perrier N.D., Ituarte Ph. et al. Latency period of thyroid neoplasia after radiation exposure //Ann. Surg. — 2004. — Vol. 239. — P. 536-543.
71. Kim E.Y., Kim W.G., Kim W.B. et al. Coexistence ofchronic lymphocytic thyroiditis is associated with lower recurrence rates in patients with papillary thyroid carcinoma // Clin. Endocrinol. — 2009. — Vol. 71. — P. 581-586.
72. Kim S.S., Kim S.J., Kim I.J. et al. Comparison of clinical outcomes in differentiated thyroid carcinoma between children and young adult patients // Clin. Nucl. Med. — 2012. — Vol. 37, № 9. — P. 850-853.
73. Kirillov V., Emeliyanova O. Differential diagnosis of follicular tumor by expert systems based on a set of quantitative features of thyrocyte nuclei and aggregates // Anal. Quant. Cytol. Histol. — 2012. — Vol. 34, № 2. — P. 86-95.
74. Kobayashi S. Appropriate extent of lymph node dissection in thyroid cancer // Nippon Geka Gakkai Zasshi. — 2001. — Vol. 102, № 6. — P. 459-464.
75. Kumagai A., Yamashita S. Risk of thyroid cancer occurrence by nuclear disasters and its countermeasures // Nihon. Rinsho. — 2012. — Vol. 70, № 11. — P. 1988-1994.
76. Kuo S.F., Chao T.C., Chang H.Y. et al. Prognostic evaluation of patients with multicentric papillary thyroid microcarcinoma // J. Form. Med. Assoc. — 2011. — Vol. 110, № 8. — P. 511-517.
77. Latrofa F., Ricci D., Montanelli L. et al. Lymphocytic thyroiditis on histology correlates with serum thyroglobulin autoantibodies in patients with papillary thyroid carcinoma: impact on detection of serum thyroglobulin // Clin. Endocrinol. Metab. — 2012. — Vol. 97, № 7. — P. 2380-2387.
78. Lee J., Nam K.H., Chung W.Y. et al. Clinicopathologic features and treatment outcomes in differentiated thyroid carcinoma patients with concurrent Graves'disease// J. Korean Med. Sci. — 2008. — Vol. 23. — P. 796-801.
79. Lin J.D., Chao T.C., Hsueh C, Kuo S.F. High recurrent rate of multicentric papillary thyroid carcinoma // Ann. Surg. Oncol. — 2009. — Vol. 16, № 9. — P. 2609-2616.
80. LiVolsy V.A. Surgical Pathology ofThyroid. — Philadelphia: Saunders, 1990. — 422p.
81. LiVolsi V.A., Abrosimov A.A., Bogdanova T.I. et al. The Chernobyl thyroid cancer experience: pathology // Clin. Oncology. — 2011. — Vol. 23, № 4. — P. 261-267.
82. Lo C.Y., Chan W.F., Lang B.H. et al. Papillary microcarcinoma: is there any difference between clinically overt and occult tumors?// World J. Surg. — 2006. — Vol. 30, № 5. — P. 759-766.
83. Londero S.C., Krogdahl A., Bastholt L. et al. Papillary thyroid microcarcinoma in Denmark 1996—2008: A national study of epidemiology and clinical significance // Thyroid. — 2013. — Vol. 21, № 1. — P. 117-124.
84. Lundgren C., Hall P., Dickman P. et al. Influence of surgical and postoperative treatment on survival in differentiated thyroid cancer// Br. J. Surg. — 2007. — Vol. 94. — P. 571-577.
85. Luo J., McManus C., Chen H., Sippel R.S. Are there predictors of malignancy in patients with multinodular goiter? // J. Surg;. Res. — 2012. — Vol. 174, № 2. — P. 207-210.
86. Marrazzo A., Taormina P., David M. Thyroid carcinoma: from diagnosis to therapy // Chir. Ital. — 2008. — Vol. 3, № 5. — P. 685-695.
87. Mazeh H., Samet Y., Hochstein D. et al. Multifocality in well-differentiated thyroid carcinomas calls for total thyroidectomy // Am. J. Surg;. — 2010. — Vol. 22. — P. 38-42.
88. Mazz.aferri E.L. Papillary thyroid carcinoma: a 10 year follow-up report of the impact of therapy in 576 patients / E.L. Mazzaferri, R.L. Young// Am. J. Med. — 1981. — Vol. 70, № 3. — P. 511-518.
89. McNally R.J., Blakey K., James P.W. et al. Increasing incidence of thyroid cancer in Great Britain, 1976-2005: age-period-cohort analysis//Eur. J. Epidemiol. — 2012. — Vol. 27, № 8. — P. 615-622.
90. Mehanna R., Murphy M., McCarthy J. et al. False negatives in thyroid cytology: Impact of large nodule size and follicular variant of papillary carcinoma // Laryngoscope. — 2013. — Vol. 123, № 5. — P. 1305-1309.
91. Morris L.F., Waguespack S.G., Warneke C.L. et al. Long-term follow-up data may help manage patient and parent expectations for pediatric patients undergoing thyroidectomy // Surg;. — 2012. — Vol. 152, № 6. — P. 1165-1171.
92. Nakashima T., Nakashima A., Murakami D. et al. Follicular carcinoma of the thyroid with massive invasion into the cervical and mediastinum great veins: our own experience and literature review// Laryngoscope. — 2012. — Vol. 122, № 12. — P. 2855-2877.
93. Neuhold N., Schultheis A., Hermann M. et al. Incidental papillary microcarcinoma of the thyroid — further evidence of a very low malignant potential: a retrospective clinicopathological study with up to 30 years of follow-up // Ann. Surg. Oncol. — 2011. — Vol. 18, № 12. — P. 3430-3436.
94. Nilubol N., Zhang L., Kebebew E. Multivariate analysis of the relationship between male gender, disease specific survival and features of tumor aggressiveness in thyroid cancer of follicular cell origin// Thyroid. — 2012. — (inpress on-line).
95. Oertli D., Harder F. Surgical approach to thyroid nodules and cancer//Best. Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 14, № 4. — P. 651-666.
96. Okere P.C., Olusina D.B., Shamim S.A. et al. Pattern of second primary malignancies in thyroid cancer patients // Niger. J. Clin. Pract. — 2013. — Vol. 16, № 1. — P. 96-99.
97. Pacini F. Thyroid microcarcinoma//Best. Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. — 2012. — Vol. 26, № 3. — P. 381-389.
98. Pacini F., Schlumberger M., Dralle H. et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium // Eur. J. Endocrinol. — 2006. — Vol. 154, № 6. — P. 787-803.
99. Page C., Biet A., Zaatar R. et al. Management of the papillary microcarcinoma of the thyroid gland // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2008. — Vol. 37, № 5. — P. 649-656.
100. Palestrini N., Borasi A., Cestino L. et al. Is central dissection a safe procedure in the treatment of papillary thyroid cancer? Our experience // Langenbecks Arch. Surg. — 2008. — Vol. 393. — P. 693-698.
101. Pazaitou-Panayiotou K., Perros P., Boudina M. et al. Mortality from thyroid cancer in patients with hyperthyroidism: the theagenion cancer hospital experience // Eur. J. Endocrinol. — 2008. — Vol. 159. — P. 799-803.
102. Pelizzo M.R., Boschin I.M., Toniato A. et al. Natural history, diagnosis, treatment and outcome of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC): a monoinstitutional 12-year experience// Nucl. Med. Commun. — 2004. — Vol. 25. — P. 547-552.
103. Piana S., Frasoldati A., Di Felice E. et al. Encapsulated well-differentiated follicular-patterned thyroid carcinomas do not play a significant role in the fatality rates from thyroid carcinoma // Am. J. Surg.. Pathol. — 2010. — Vol. 34, № 6. — P. 868-872.
104. Piana S., Ragazzi M., Tallini G. et al. Papillary thyroid microcarcinoma with fatal outcome: evidence of tumor progression in lymph node metastases: Report of 3 cases, with morphological and molecular analysis // Hum. Pathol. — 2013. — Vol. 44, № 4. — P. 556-565.
105. Pisanu A., Deplano D., Reccia I. et al. Encapsulated papillary thyroid carcinoma: is it a distinctive clinical entity with low grade malignancy?// J. Endocrinol. Invest. — 2013. — Vol. 36, № 2. — P. 78-83.
106. Pitoia F., Cavallo A. Cancer de tiroides en busqueda del trattamento individualizando // Medicina. — 2012. — Vol. 72. — P. 503-513.
107. Pradeep P.V., Ragavan M., Ramakrishna B.A. et al. Surgery in Hashimoto's thyroiditis: indications, complications, and associated cancers // Postgrad. Med. — 2011. — Vol. 57, № 2. — P. 120-122.
108. Pradhan G.B., Shrestha R., Shrestha S. et al. The incidence of thyroid carcinoma in multinodular goiter: prospective study // Nepal. Med. Coll. J. — 2011. — Vol. 13, № 3. — P. 169-171.
109. Rahbar K., Hutzenlaub V., Fischer R.J. et al. Risk-profile and outcome of small papillary and follicular thyroid carcinomas (< or = 1 cm)//Nukl. Med. — 2008. — Vol. 47, № 5. — P. 188-193.
110. Rahmani N., Abbas Hashemi S., Fazli M., Raisian M. Clinical management and outcomes of papillary, follicular and medullary thyroid cancer surgery // Med. Glas. (Zenica). — 2013. — Vol. 1. — P. 164-167.
111. Reiners Ch. Radio-iodine therapy in differentiated thyroid cancer: indications and procedures // Best. Pract. Res. — 2008. — Vol. 22, № 6. — P. 989-1007.
112. Rivera M., Tuttle R.M., Patel S. et al. Encapsulated papillary thyroid carcinoma: a clinico-pathologic study of 106
cases with emphasis on its morphologic subtypes (histologic growth pattern)// Thyroid. — 2009. — Vol. 19, № 2. — P. 119-127.
113. Rizzo M., Sindoni A., Talamo Rossi R. et al. Annual increase in the frequency of papillary thyroid carcinoma as diagnosed by fine-needle aspiration at a cytology unit in Sicily // Hormones (Athens). — 2013. — Vol. 12, № 1. — P. 46-57.
114. Romanchischen A.F., Gostimskii A.V., Kuznetsova lu.V. Inadequate operations for carcinoma of the thyroid gland // Vestn. Khir. — 2012. — Vol. 171, № 4. — P. 55-57.
115. Ron E., Brenner A. Non-malignant thyroid diseases after a wide range of radiation exposures // Radiat. Res. — 2010. — Vol. 174, № 6. — P. 877-888.
116. Rosai J., Cargangiu M.L., Dellelis R.A. Tumors of the Thyroid Gland. — Washington, D.C.: Armed Forces Institute of Pathology, 1992. — 343 p.
117. Samaan N.A., Schultz P.N., Ordones N.G. A comparison of thyroid carcinoma in those who have and have not had head and neck irradiation in childhood // J. Clin. Endocrinol. Metabol. — 1987. — V. 64, № 2. — P. 219-223.
118. Seningen J.L., Nassar A., Henry M.R. Correlation of thyroid nodule fine-needle aspiration cytology with corresponding histology at Mayo Clinic, 2001—2007: an institutional experience of 1,945 cases // Diagn. Cytopathol. — 2012. — Vol. 40. — P. 27-32.
119. Shen Y., Ruan M., Luo Q. et al. Brain metastasis from follicular thyroid carcinoma: treatment with sorafenib // Thyroid. — 2012. — Vol. 22, № 8. — P. 856-860.
120. Shu X., Ji J., Li X. et al. Cancer risk in patients hospitalised for Graves' disease: a population-based cohort study in Sweden // Br. J. Cancer. — 2010. — Vol. 102, № 9. — P. 1397-1399.
121. Siklar Z., Berberoglu M, Yagmurlu A. et al. Synchronous occurrence of papillary carcinoma in the thyroid gland and thyroglossal duct in an adolescent with congenital hypothyroidism // J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol. — 2012. — Vol. 4, № 1. — P. 30-33.
122. Smith J.J., Chen X., Schneider D.F. et al. Cancer after thyroidectomy: a multi-institutional experience with 1,523patients// J. Am. Coll. Surg. — 2013. — Vol. 216, № 4. — P. 571-577.
123. Song H.J., Xue Y.L., Xu Y.H. et al. Rare metastases of differentiated thyroid carcinoma: pictorial review // Endocr. Relat. Cancer. — 2011. — Vol. 18, № 5. — P. R165-R174.
124. Soyder A., Unubol M., Sen O. et al. The predictive value of the clinical features of malignancy in cases of preoperative follicular thyroid neoplasia // Minerva Chir. — 2012. — Vol. 67, № 6. — P. 475-480.
125. Sugino K., Kameyama K., Ito K. et al. Outcomes and prognostic factors of 251 patients with minimally invasive follicular thyroid carcinoma //Thyroid. — 2012. — Vol. 8. — P. 798-804.
126. Sung J.Y., Na D.G., Kim K.S. et al. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration versus core-needle biopsy for the diagnosis of thyroid malignancy in a clinical cohort // Eur. Radiol. — 2012. — Vol. 22, № 7. — P. 1564-1572.
127. Sywak M., Cornford L., Roach P. et al. Routine ipsilateral level YI lymphadenoectomy reduces postoperative thyroglobulin levels in papillary thyroid cancer // Surg. — 2006. — Vol. 140. — P. 1000-1005.
128. Torfs A., Laureyns G., Lemkens P. Outpatient hemithyroidectomy: safety and feasibility // B. Ent. — 2012. — Vol. 8, № 4. — P. 279-283.
129. Tronko M., Bogdanova T., Voskoboynyk L. et al. Radiation induced cancer: fundamental and applied aspects // Exp. Oncol. — 2010. — Vol. 32, № 3. — P. 200-204.
130. Uchino S., Noguchi S., Yamashita H. et al. Modified radical neck dissection for differentiated thyroid cancer: operative technique //World J. Surg. — 2004. — Vol. 28. — P. 1199-1203.
131. Uhry Z., Belot A., Colonna M. et al. National cancer incidence is estimated using the incidence/mortality ratio in countries with local incidence data: Is this estimation correct? // Cancer Epidemiol. — 2013. (on-line).
132. Ustun H., Astarci H. M., Altunkaya C. et al. Fine-needle aspiration of follicular patterned lesions of the thyroid: diagnosis, management, and follow-up according to thyroid Bethesda system// Acta Cytol. — 2012. — Vol. 56, № 4. — P. 361-369.
133. Vassiliou I., Tympa A., Arkadopoulos N. et al. Total thyroidectomy as the single surgical option for benign and malignant thyroid disease: a surgical challenge // Arch. Med. Sci. — 2013. — Vol. 9, № 1. — P. 74-78.
134. Venkat R., Guerro M.A. Recent advances in the surgical treatment of differentiated thyroid cancer: A comprehensive review // Sci. World J. — 2013. (on line).
135. Verburg F.A., Mader U., Tanase K. et al. Life expectancy is reduced in differentiated thyroid cancer patients > 45 years old with extensive local tumor invasion, lateral lymph node, or distant metastases at diagnosis and normal in all other DTC patients // Clin. Endocrinol. Metab. — 2013. — Vol. 98, № 1. — P. 172-180.
136. Verburg F.A., Reiners C. The association between multinodular goiter and thyroid cancer // Minerva Endocrinol. — 2010. — Vol. 35, № 3. — P. 187-192.
137. White M., Gauger P., Doherty G. Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer // World J. Surg. — 2007. — Vol. 31. — P. 895-904.
138. Wojtczak B., Sutkowski K., Bolanowski M. et al. The prognostic value of fine-needle aspiration biopsy of the thyroid gland — analysis of results of 1078patients // Neuro. Endocrinol. Lett. — 2012. — Vol. 33, № 5. — P. 511-516.
139. Xie W.C., Chan M.H., Mak K.C. et al. Trends in the incidence of 15 common cancers in Hong Kong, 1983—2008//Asian Pac. J. Cancer Prev. — 2012. — Vol. 13, № 8. — P. 3911-3916.
140. Yalla N.M., Reynolds L.R. Hurthle cell thyroid carcinoma presenting as a «hot» nodule // Endocr. Pract. — 2011. — Vol. 17, № 3. — P. 68-72.
141. Yano Y., Shibuya H., Kitagawa W. et al. Recent outcome of Graves' disease patients with papillary thyroid cancer // Eur. J. Endocrinol. — 2007. — Vol. 157, № 3. — P. 325-329.
142. Yu X.M., Lloyd R., Chen H. Current treatment of papillary thyroid microcarcinoma // Adv. Surg. — 2012. — Vol. 46. — P. 191-203.
143. Yu W-B., Song Y.T., Zang N.S. Completion lobectomy and central compartment dissection in low-risk patients who had undergone less extensive surgery // Oncol. Lett. — 2013. — Vol. 5. — P. 743-748.
144. Yuan L., Yang J. Radioiodine treatment in pediatric Graves' disease and thyroid carcinoma // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 2011. — Vol. 24, № 11-12. — P. 877-883.
145. Zerey M. Short-term outcomes after unilateral versus complete thyroidectomy for malignancy: a national perspective // Surg. — 2009. — Vol. 75, № 1. — P. 20-24.
OmpuMaHO 04.09.13 D
Янчий И.Р., Болгов МЮ.
Государственное учреждение «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев
ВОПРОСЫ И ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Резюме. Дифференцированные тиреоидные карциномы (папиллярные и фолликулярные) характеризуются очень благоприятным прогнозом — выживаемость больных превышает 90 %. Вместе с тем тактика их лечения достаточно агрессивна — радикальное удаление всей железы, часто дополненное лимфодиссекцией, с последующей абляцией остаточной тире-оидной ткани. Эффективность такого подхода обусловлена хорошими отдаленными результатами: низким процентом рецидивов, длительными сроками выживания больных, возможностью проводить мониторинг пациентов по уровню тиреоглобу-лина в крови и своевременно выявлять и разрушать возникшие метастазы с помощью радиоактивного йода. Однако в настоящее время многие хирурги доказывают возможность выполнения оперативного вмешательства органосохраняющего характера при низкоинвазивных дифференцированных формах рака щитовидной железы (ЩЖ). Эта проблема чрезвычайно актуальна для Украины, поскольку заболеваемость дифференцированным раком ЩЖ в группе повышенного риска (дети и подростки на момент аварии на ЧАЭС) сохраняется высокой. При этом, с одной стороны, факт радиационного облучения в анамнезе пациента является четким показанием к радикальной тиреоидэктомии с последующей радиойодабляцией. Однако, с другой стороны, по мере взросления пациентов и отдаления от даты аварии, возрастает доля карцином с низким потенциалом агрессивности — микрокарциномы и инкапсулированные опухоли. В связи с этим представляется актуальным проведение тщательного анализа всех случаев «послечернобыльских» тире-оидных карцином, в которых была проведена органосохраня-ющая операция, а пациенты категорически отказались от повторного хирургического вмешательства. Возможно, что именно такие исследования позволят в будущем обоснованно изменить тактику хирургического лечения потенциально радио-индуцированных карцином ЩЖ.
Ключевые слова: дифференцированный рак щитовидной железы, папиллярная карцинома, фолликулярная карцинома.
Yanchiy I.R., Bolgov M.Yu.
State Institution «Institute of Endocrinology and Metabolism named after V.P. Komisarenko of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
QUESTIONS AND APPROACHES TO THE CHOICE OF SURGICAL TREATMENT OF THE DIFFERENTIATED THYROID CANCER
Summary. The differentiated thyroid carcinomas (papillary and follicular) are characterized by very favorable prognosis — the survival of patients exceeds 90 %. At the same time, tactics of their treatment is rather aggressive — radical removal of all thyroid gland, often added by a lymph nodes dissection, with the subsequent ablation of residual thyroid tissue. Efficiency of such approach is caused by the good follow-up results: low level of recurrence, long terms of a survival of patients, opportunity to carry out monitoring of patients by thyroglobuline level in blood and in due time to reveal and destroy metastases by radioactive iodine. However, today many surgeons prove possibility of carrying out organ-preserving surgery at the low-invasive differentiated forms of a thyroid cancer. This problem is extremely actually for Ukraine as the incidence of the differentiated thyroid cancer in group of high risk (those who were children and adolescents at the moment of the Chernobyl accident) remains still high. Thus, on the one hand, the fact of radiation exposure in the history of the patient is the accurate indication to a radical thyroidectomy with the subsequent radio iodide ablation. However, on the other hand, with growing-up of patients and moving from the date of the accident, there is increasing the percentage of carcinomas with a low potential of aggressiveness — microcarcinomas and the encapsulated tumors. In this regard carrying out the careful analysis of all cases of «post-Chernobyl» thyroid carcinomas in which organ-preserving surgery was performed, and patients categorically refused from repeated surgical intervention, is very actual. Probably, exactly such researches will make it possible to change reasonably in the future the tactics of surgical treatment of potentially radio-induced thyroid carcinomas.
Key words: differentiated thyroid cancer, papillary carcinoma, follicular carcinoma.
