CC BY
15
УДК 616.441-006.6+616-08-035
РЕЗУЛЬТАТИ В Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ДР1БНИХ КАРЦИНОМ
ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ
Представлений аналiз результатiв комплексного обстеження (ультразвукове дослщження + цитолоriчне дослiдження) у пащенпв з карциномами щитоиодiбиоí залози розмiрами до 1,0 см. Результати патоморфолопчного, цитолоriчного та ультразвукового висновкiв були зютавлеш, оцiнено агресивнi властивостi злояюсних вузлiв щитоиодiбиоí залози розмiрами до 1см. Визначено частоту репонарного метастазування та мультифокального росту серед пащенив, яю проживають в ендемiчнiй зош.
Ключовi слова: щитоподiбна залоза, мкрокарцинома, тонкоголкова аспiрацiйна бiопсiя, ультразвукове дослщження, цитолопчне дослщження, пстолопчне дослщження.
Захворювання щитопод1бно1 залози е найбшьш поширеною формою ураження ендокринних оргашв в свт [1]. Вщ 30% до 50% дорослого населения мають структурш змши в щитоиод1бн1й залози [5]. Вогнищев1 утворення щитоподiбноl залози займають дом1нуюче положення серед всiх захворювань i складають бiль иiж 60% випадюв [2]. Малi вогиищевi утворення (до 1см включно) складають вщ 30% до 80 % випадюв [3]. З широким впровадженням в клшчну практику ультразвукових методiв дiагностики все частiше виявляються вогиищевi утвори щитоподiбноl залози, що не перевищують одного сантиметра в иайбiльшому дiаметрi, вiд 10% до 25% таких утворiв е злоякiсиими [6]. Протягом останшх десятирiч цiла плеяда втизняних иауковцiв невпинно займаеться питанням дiагностики та лiкуваиия ракових вогнищ щитоподiбноl залози. Неабияку зацiкавлеиiсть становлять еидемiчиi зони, в яких в рази шдвищена загальна захворюваиiсть ЩЗ [4, 9]. Закарпатська область найчисельшший iзольований регiои, що пiдлягае вивченню. В сучасному науковому свт кардинально рiзняться погляди щодо иебезпечиостi високо диференцшовано! злоякюно1 пухлини ЩЗ малих розмiрiв, вiдповiдио i тактика дiагиостики i лiкуваиия носить дiаметральио протилежний характер [8, 19]. Активним дискушям шддаються всi етапи дiагиостичио-лiкувальиого процесу [7, 12]. На вiдмiну вiд великих вогнищ де аксiомою е тсля визначення морфологiчиого характеру вогнища i негайне специфiчие радикальне лiкуваиня зпдно канонiв онкопринципiв [13, 14], в дрiбних утворах дослiдники вказують на сумшвну доцiльнiсть тако! методики, бшьше того не рекомендують навiть проводити швазивш методи дiагностики. Таку позищю обгрунтовують тривалим спостереженням за злояюсними утворами без виявлення ознак пухлинно1 агресil [16]. 1нша частина науковщв в сво1х дослiдженнях апелюе до наведених даних i показуе, що в 40% мшрокарцином виявлено рейонарш, а в 8% в вщдалеш метастази, що пiдтверджуе необхiднiсть ранньо1 дiагностики та хiрургiчного лiкування з дотриманням всiх онкопринципiв (видалення органу та рейонарних лiмфатичних колекторiв) [10, 17, 20]. Наявшсть цiлого ряду нез'ясованих питань, щодо причин незадовшьного лiкування дрiбних вогнищевих утворiв щитоподiбноl залози, вiдсутнiсть унiфiкованих пiдходiв до дiагностичноl тактики та вибору методу лшування, хiрургiчноl тактики, профiлактики ускладнень стали основою для проведення даного дослщження.
Матер1ал та методи дослщження. Дана робота складаеться з ретроспективного i проспективного дослiдження, в основу яких покладено аналiз результатiв обстеження та хiрургiчного лiкування 137 карциномами щитоподiбноl залози розмiрами до 1 см. Вш оперативнi втручання були проведет в хiрургiчному вiддiленi УОКЛ в перюд з 2009 по 2014 р.
Серед 135 прооперованих пащенпв, 120 були ж1нки (88,9%) 15 були чоловши (11,1%), стввщношенш ж1нок i чоловiкiв складало 8: 1. Середнш вiк на момент операцп склав 45,9 рокiв (щапазон 19-80 рокiв), 71 пацiентiв (52,6%) були вшом <45 рокiв, i 64 пацiентiв (47,4%) були > 45 рокiв. Дооперацiйну ТАПБ проведено в 97 (71,9%) пащенпв, це пащенти в яких мiкрокарцинома була солгарною, або була найбiльшим вогнищем багатовузлового зоба або володша явними ознаками злояюсносп при ультразвуковому обстежеш, в усiх iнших випадках карцинома була випадковою пстолопчною знахiдкою при шсляоперацшному обстеженi. Серед солiтарних вузлiв ТАПБ проведено в 100% випадюв. Цитологiчна iнтерпретацiя ТАПБ проводилсь зпдно системи оцшки Bethesda 2010р [20], яка дозволяе оцшювати правильнiсть забору матерiалу, i не тiльки фшсуе цитологiчну картину, а й дозволяе формувати ймовiрний дiагноз.
Система оцшки цитолопчних результа^в за Bethesda [167, 171]
Д1агностична категор1я Ризик злояюсносп, % Рекомендацп
Нед1агностичний матер1ал Повторна пункщя з УЗД
Доброяк1сний утв1р 0-3 Кл1н1чне спостереження
Атитя нез'ясованого значення 5-15 Повторна пункщя або гем1тиро!дектом1я
Пщозра на фолкулярну неоплаз1ю або фол1кулярна неоплаз1я 15-30 Видалення дол1 з 1нтраоперац1йною експрес д1агностикою
Пщозра на рак 60-75 Субтотальна тирео!дектом1я
Злояк1сна пухлина 97-99 Екстрафасц1альна
Результати були класифшоваш наступним чином: 6 випадюв недiагностичний матерiал (4,4%), 18 доброякiснi 13,3%, атитя нез'ясованого значения, пiдозр на фолшулярну неоплазiю (12,6%), i 101 випадок пiдозри на рак або власне рак ЩЗ (74,1%). З 101 тдтверджених злоякiсних випадкiв в 15 пальпувались латероцервiкальнi лiмфатичнi вузли яким також було проведено цитолопчне дослщження для верифшацп метастатичного ураження лiмфатичних вузлiв. Bei випадки ТАПБ з двiчi неiнформативним результатом, та неопл^я пiдлягали iнтраоперацiйному експрес гiстологiчному дослщженню. Серед яких, злоякiснi захворювання тдтверджено в 15 хворих (88,2%), у 2 пащенпв (14,8%) був хибно позитивний або сумшвний.
Лабораторне обстеження показало, що 19 пацieнтiв (14,1%) мали дисфункцiю щитовидно! залози, 7 i 12 з яких мали гшертиреоз i гiпотиреоз, вiдповiдно. Bсiм пащентам з доведеними мiкрокарциномами в нашому вiддiленi проводили екстрафасцiальну тирео!дектомда, для 2 хворих проведено повторну комплектуючу операцiю. Bсiм хворим проводили профшактичну модифiковану центральну лiмфодисекцiю з видаленням латероцервiкальних вузлiв. Середнiй перiод спостереження пiсля першо! процедури був 20 мюящв (дiапазон 6-32 мiсяцiв). Спостереження складалося з клiнiчного обстеження, вимiрювання сироваткового тиреоглобулiну i рiвнiв антитш до тиреоглобулiну УЗД ши! з високою роздiльною здатнiстю.
Результати дослщження та ix обговорення. Середньо статистичний розмiр пухлини був 5,8 мм ^апазон 1,0-10 мм). У 102 пащенпв (75,5%), виявлено один фокус патлярного раку, в той час як у 33 (24,5%) пащенпв були мультифокальш форми раку в 12 (8,8%) з яких було кшька вогнищ пухлини тiльки в однш частцi щитовидно! залози, i в 21 випадку (15,5%) були осередки в обох частках ЩЗ. Пстолопчне дослщження встановило папшярну мшрокрциному в 128 хворих (94,8%), фолшулярний варiант папiлярно! мiкрокарциноми у 5 хворих (3,7%), склеротичний варiант у 2 хворих (1,5%). У 6 хворих (4,4%), спостерналася iнвазiя в перпуморальну склеротичну капсулу. В 17 випадюв (12,5%), i було проведено штраоперацшне експрес гiстологiчне дослiдження шляхом виготовлення зрiзiв заморожено! тканини вогнища, в 8 випадках пiдтверджено папшярний рак в 8 випадках встановлено фолшулярний варiант папiлярного раку, в решти пiдтвердити не вдалось лише при пюляоперацшному гiстологiчному дослiдженi парафшових блокiв. Екстракапсулярна iнвазiя щитовидно! залози була виявлена у 18 пацiентiв (11,8%). Серед 101 пащента, в якого проведено центральну лiмфодисекцiю шийних лiмфатичних вузлiв, метастази були виявленi в 17 випадках (17,8%). Дооперацшний комплекс дiагностичних процедур в 9 пащенпв пiдтвердив або встановив високу iмовiрнiсть метастатичного ураження лiмфатичних вузлiв. Модифшована радикальна лiмфодисекцiя ши! була виконана, з вилученням центральних колекторiв ши! де було визначено 8 позитивних випадюв (7,9%). Таблиця 1 показуе, клшчш, дiагностичнi, терапевтичнi та гютолопчно! характеристики популяцп пацiентiв. Дванадцять пащенпв в яких iнтраоперацiйне експрес пстолопчне дослщження встановило хибно негативний результат було реоперовано протягом шести мюящв. Серед реоперовних ильки в двох пащенпв було виявлено рак в залишковш тканиш ЩЗ. У жодного з ушх iнших пацiентiв яю вiдмовились вiд повторно! операц^' на протязi 2 рокiв не виявлено будь-яких ознак рецидиву або метастазiв.
Поеднання мiкрокарцином з багатовузловим зобом було виявлено в 61 хворого (45,2%), з автоiмунним тиро!дитом хворобою Хашимото у 39 пацiентiв (28,8%), фолшулярною або Гюртлеклiтинною аденомою в 5 пащенпв (3,7%) з хворобою Грейвса у 2 хворих (1,5%), решта 28 без супутшх захворювань. В ранньому пiсляоперацiйному перiодi було виявлено 22 випадюв перехiдно! гшокальциемп (16,3%) та 2 випадки (1,5%) транзиторного парезу гортанного нерву, уш вказанi стани минули протягом 14 дiб. Мiкрокарциноми визначенi ВООЗ як злояюсш папiлярнi осередки розмiрами максимум 10 мм в дiаметрi, i становлять до 30% всiх злояюсних пухлин щитовидно! залози [6, 19]. Незважаючи на застосування в клшчнш практицi рiзних
терапевтичних пiдходiв до МЩЗ оптимально! унiфiкованоi стратеги лшування на сьогоднiшнiй день нажаль не iснуe.
Таблиця 1
_Кммчм та морфологiчнi характеристики прооперованих карцином до 1см_
Пащенти
Середнш вк (д1апазон)
45.9 (19-80)
Жшки/Чоловки
120 / 15
Д1агноз
ТАПБ (виконано/ не виконано.)
117/ 18 (13.3%)
Експрес пстолопчна д1агностика (тдтверджено рак / заг. загальна юльюсть проведених) 15 / 18 (88.8%)
Вогнища
Розм1р
5.8±2,1 мм
Кшьюсть
Сол1тарш
102 (75.5%)
Уншатеральш мультифокальш
12 (8.8%)
Бшатеральш мультифокальш
21 (15.5%)
Папшярна мжрокарцинома
128 (94.8%)
Фолжулярний/склеротичний вар1ант ПМ
5 (3.7%)/2(1,5%)
Лжування
Екстрафасщальна тиро!дектом1я/вторинна (реоперащя )
133/2
Уражеш л1мфатичш колектори
Центральне ураження (позитив №/загальна юльюсть №)
17/101 (17.8%)
Латероцерв1кльне ураження(позитив №/загальна юльюсть №)
2/17 (11.7%)
Ускладення
Транзиторна гшокальцием1я
22 (16,3%)
Парез гортанного нерва
2 (1,5%)
Найбшьш економiчно вигiдним в плат морфолопчно!' iдентифiкацii вогнищ е ТАПБ, точшсть яко! перевищуе 78% у бшьшосп серiй [12]. Однак в порiвнянi з iнтраоперцiйною експрес пстолопею даний метод е менш шформативним, в цьому дослiдженнi, чутливiсть ТАПБ i штраоперацшно!' експрес гiстологii становила 88,6% (117/135) i 97,8% (132/135), вщповщно. Високу ефективнiсть ТАПБ тд ультразвуковым контролем для ультрамалих вогнищ, вдалось тдвищити на 1/5 за застосування спецiальних голок [15, 16]. Тим не менш, незважаючи на високу шформатившсть морфологiчних методiв ключева роль в скринiнгу злоякiсних дрiбних утворiв особливо в випадках множинних вогнищ належить УЗДО.
Виходячи з результанв обстеження вважаемо, що ТАПБ шдлягають вогнища незалежно вiд розмiрiв з наступними характеристиками: овально! форми, гшо або гетерогеннi, нечiткi меж1, з нерiвним краем, з наявшстю мiкрокальцинатiв по периметру паренхiми. Незважаючи на нечисленнють групи, результати цього дослщження пiдтвердили необхiднiсть комплексно! системно! до та штраопацшно! дiагностики малих та ультра малих вогнищ з тдозрою на злоякiснiсть. Ми рекомендуемо використовувати рутинну штраоперацшне експрес пстолопчне дослщження для оперативно! оцiнки вузлових утворень щитовидно! залози шдозрших по результатам ТАПБ.
Встановлено, що високоиференцшоваш карциноми ЩЗ навiть малих розмiрiв володiють схильнiстю до агресii в формi iнвазивног росту пухлини, в 20% випадюв вогнища мультифокальнi, таю вогнища в 1/3 уражують контр латеральну долю та мають регюнарш двостороннi метастази. При виконанi гем^иро!'дектомп в такому випадку ця група, швидше за все, дасть рецидив i мае поганий прогноз п'ятирiчного виживання.
Тому обгрунтованим е об'ем хiрургiчного лiкування - екстрфасцiльна тиреоiдектомiя з лiмфодисекцiею та при потребi з наступною абляцiею тканин 1311 [7, 8, 9, 17]. Наявшсть вказаних агресивних характеристик малих пухлин зумовлюе необхiднiсть видiляти 2 тдтипи пацiентiв з малими карциномами: тдтип дрiбних карцином високого ризику i низькою групи ризику пухлинно! агреси, що мае важливе значення при визначенш методу лiкування.
В малих карциномах ЩЗ доволi часто спостерпаеться двосторонне, мультифокальне ураження та метастази в лiмфатичнi вузли. Проведення бюпсп вкрай малих вогнищ модифiкованими голками [4] шд контролем УЗ збшьшуе шанси виявлення злоякiсних вогнищ. Виконання тотально1 тирео1дектомн е оптимальним об'емом оперативного лшування в пацiентiв з високим ризиком екстра органного поширення, де окрiм рутинно1 центрально1 лiмфодисекцil показана ревiзiя та при потребi видалення групи латерального югулярно-каротидного колектора.
Ш
1. Аветисьян И. Л. Интраоперационная диагностика патологии щитовидной железы: шестилетний опыт специализированной клиники / И. Л. Аветисьян, А. А. Самойлов, Н.В. Гульчий [и др.] // Укр. мед. часопис, - 2001. -№6(26). - С. 125-130.
2. Гульчш М. В. Особливост раку щитоподiбноi залози на raí шшо! тирео'щно! патологи / М. В. Гульчш, О. Б. Олшник, А.В. Сташук [та ш.] // Ендокринолопя-2001-№ 6. - С. 75-77.
3. Паламарчук В. I. Методи попередження специфiчних ускладнень при хiрургiчному лiкуваннi захворювань щитоподiбноl залози // автореф. дис. канд. мед. наук: / Паламарчук В. I. - К.,- 2004-. - 19 с.
4. Рейт А. О. Клтачш особливост мкрокарцином, поеднаних з дрiбновогнищевою доброякiсною патологieю щитоподiбноl залози / А. О. Рейт / А. О. Рейт // Хiрургiя Укра!ни. - 2014. - № 4. - С. 67-71.
5. Черенько С. М. Дiагностика, тенденци патоморфозу i захворюваност, прогноз розвитку та хiрургiчне лiкування вогнищево! патологи щитовидно! залози / С. М. Черенько // автореф. дис. д-ра мед. Наук -1999 р.-С. 45-50.
6. Федоренко З.П. Бюлетень нащонального канцер реестру / З. П. Федоренко //-2012- №13.
7. Abboud B. Are papillary microcarcinomas of the thyroid gland revealed by cervical adenopathy more aggressive? / B. Abboud, R. Daher, G. Sleilaty [et al.] // - Am Surg. - 2010, Vol. 76, Р. 306-311.
8. Ardito G. Aggressive papillary thyroid microcarcinoma: prognostic factors and therapeutic strategy / G. Ardito, L. Revelli, E. Giustozzi [et al.] // - Clin Nucl Med. -2013, Vol. 38, Р. 25-28.
9. Connor M. P. Variables predictive of bilateral occult papillary microcarcinoma following total thyroidectomy / M. P. Connor, D. Wells, C. E. Schmalbach [et al.] // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2011, Vol. 144, Р. 210-215.
10. Giordano D. Treatment and prognostic factors of papillary thyroid microcarcinoma / D. Giordano, P. Gradoni, G. Oretti [et al.] // Clin Otolaryngol. - 2010, Vol. 35, Р. 118-124.
11. Ito Y. A therapeutic strategy for incidentally detected papillary microcarcinoma of the thyroid / Y. Ito, A. Miyauchi // - Nat Clin Pract Endocrinol Metab. - 2007, Vol. 3, P. 240-248.
12. Yang G.C. Thyroid microcarcinoma: fine-needle aspiration diagnosis and histologic follow-up / G.C. Yang, V. A. LiVolsi, Z. W. Baloch // Int J Surg Pathol. - 2002, Vol. 10, P.133-139.
13. Kasai N. New subgrouping of small thyroid carcinomas / N. Kasai, A. Sakamoto // Cancer. - 1987. - Vol. 60, N 8. - P. 1767-1770.
14. Lin H. S. Follicular variant of papillary carcinoma: the diagnostic limitations of preoperative fine-needle aspiration and intraoperative frozen section evaluation / H. S. Lin, A. Komisar, E. Opher [et al.] // Laryngoscope. - 2000, Vol. 110, P.1431-1436.
15. Makay O. The ongoing debate in thyroid surgery: should frozen section analysis be omitted? / O. Makay, G. Icoz, B. Gurcu [et al.] // Endocr J. - 2007, Vol. 54, P. 385-390.
16. Nam-Goong I. S. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings / I. S. Nam-Goong, H. Y. Kim, G. Gong // - Clin Endocrinol (Oxf) - 2004, Vol. 60, P.21-28.
17. Pelizzo M. R. Papillary thyroid microcarcinoma (PTMC): prognostic factors, management and outcome in 403 patients / M. R. Pelizzo, I.M. Boschin, A. Toniato [et al.] // Eur J Surg Oncol. - 2006, Vol. 32, Р. 1144-1148.
18. Park J. H. Incidence and malignancy rates of diagnoses in the Bethesda system for reporting thyroid aspiration cytology: an institutional experience / J. H. Park, E. J. Yoon, E. J. Son [et al.] // Korean J. Pathol. - 2014. - Vol. 48, N 2. - P. 133-139.
19. Shaha A. R. Intraoperative decision making during thyroid surgery based on the results of preoperative needle biopsy and frozen section / A. R. Shaha, T. DiMaio, C. Webber [et al.] // Surgery. - 1990, Vol. 108, P.964-967./
20. Vasileiadis I. Papillary thyroid microcarcinoma: clinicopathological characteristics and implications for treatment in 276 patients / I. Vasileiadis, E. Karakostas, G. Charitoudis [et al.] // - Eur J Clin Invest. - 2012, Vol. 42, P. 657-664.
РЕЗУЛЬТАТЫ В ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕЛКИХ КАРЦИНОМЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Русин В. I. Кебкало А. Б.
Представленный анализ результатов комплексного обследования (ультразвуковое исследование + цитологичне исследования) у пациентов с карциномой щитовидной железы размерами до 1,0 см. Результаты патоморфологических, цитологических заключний были сопоставлены, оценены агрессивные свойства злокачественных узлов щитовидной железы размерами до 1 см. Определена частота регионарного метастазирования и мультифокального роста среди пациентов, проживающих в эндемической зоне.
Ключевые слова: щитовидная железа, микрокарцинома, тонкоигольная аспирационная биопсия, ультразвуковое исследование, цитология, гистология.
Стаття надшшла 9.00.2015 р.
RESULTS IN THE SURGICAL TREATMENT OF SMALL CELL CARCINOMA OF THE THYROID GLAND Rusin V. I. Kebkalo A. B.
The analysis of the results of a comprehensive examination (ultrasound + cytology) in patients with carcinoma of the thyroid gland size to 1.0 cm. The results of pathomorphological, cytological and ultrasound findings were compared, evaluated the aggressive properties of malignant thyroid size units to 1cm. Determined the frequency of regional metastases and multifocal growth among patients who live in endemic areas.
Key words: thyroid gland, mikrokartsynoma, Fine needle aspiration biopsy, ultrasound, cytology, histology.
Рецензент Старченко I.I.
