CC BY
31
СИМПОЗiУМ «МЕТОДИ ДОСЛiДЖЕННЯ ФУНКЦií ЩИТОПОДiБНОÍ ЗАЛОЗИ»
Проводить: Донецький нацiональний медичний уыверситет iменi М. Горького. Рекомендован: ендокринологам, лкарям функцюнально'|' дiагностики, терапевтам, амейним лiкарям.
ПАНЬК1В В.1.
Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!хiрурпl трансплантат!' ендокринних органiв \ тканин МОЗ Укра!ни, м. Ки!в
МЕТОДИ ДОСЛ^ЖЕННЯ ФУНКЦП ЩИТОПОДiБНОÍ ЗАЛОЗИ
Последипломное образование
/Postgraduate Education/
КлЫчш методи
Огляд щитопод1бно1 залози
До анатомiчних структур серединно! лiнii передньо! поверхнi ши!, якi допомагають встановити розташуван-ня перешийка щитоподiбно! залози (ЩЗ), належать на-самперед кiстковi i хрящовi утворення. Безпосередньо пiд нижньою щелепою знаходиться рухома пiд'язикова кiстка. Нижче розташований щитоподiбний хрящ, який легко розтзнати за вирiзкою на його верхньому кра!. Щитоподiбний хрящ — найбшьш виступаюче утворення на переднш поверхнi ши!, його легко помггати i пальпувати. Нижче щитоподiбного хряща знаходиться перснеподiбний хрящ. Перешийок ЩЗ розташовуеться безпосередньо пiд ним. Правда, у деяких випадках вш може бути розташований i нижче — аж до рiвня четвертого кшьця трахе!.
Щоб пропальпувати перешийок, слiд покласти дру-гий i третiй пальцi на середню лiнiю ши! i провести к донизу вiд пiдборiддя, аж до вщчуття найбiльш виступаю-чо! кiстки або щитоподiбного хряща з його серединною вирiзкою. На двi ширини пальця нижче (3 см) пальпу-еться перснеподiбний хрящ. Вщразу пiд ним розташований перешийок ЩЗ, що перетинае трахею, з'еднуючи праву й лiву частки ЩЗ.
Двi бiчнi частки ЩЗ вщходять вiд и перешийка нижче перснеподiбного хряща й обгинають по обидва боки трахею й стравохщ. Нижш кра! обох часток ЩЗ розта-шованi звичайно на 2 см вище ключиць. Верхнi кра! ^ пiрамiдальна частка) поширюються вище до щитопо-дiбного хряща. Вся ЩЗ, за винятком серединно! лши, прикрита тонкими стропоподiбними м'язами. З них при оглядi помiтнi тшьки груднино-ключично-соскоподiб-нi. Фасцiальний футляр ЩЗ продовжуеться претрахе-альною фасцiею перснеподiбного хряща i пiд'язиковоi кiстки. Ця анатомiчна особливiсть змушуе перешийок ЩЗ пщшматися й опускатися разом зi структурами гор-танi пiд час ковтання й дозволяе вiдрiзнити ЩЗ вщ ш-ших утворень ши! при фiзикальному дослiдженнi.
Способи огляду ЩЗ. Хворого слiд попросити стояти або сидгга, дивлячись уперед. М'язи ши! повинш бути розслабленi, а шия — злегка роз^нута. Враховуючи, де за нормальних умов знаходиться ЩЗ, необидно розпочати огляд ши! на 2 см вище ключиць, намагаючись побачи-ти нижш кра! ЩЗ м1ж груднино-ключично-соскоподiб-ними м'язами. Попм слщ пошукати перешийок залози (нижче перснеподiбного хряща). На закшчення можна побачити верхнi кра! ЩЗ (поруч з виступаючим щито-подiбним хрящем) i, можливо, шрамщальну частку.
Iнодi корисний такий прийом: попроспъ хворого трохи закинути голову (розтаувши шию приблизно на 10°). При цьому низько розташована ЩЗ пщшмаеться вгору, шюра над нею натягуеться, i залоза краще вiзуалi-зуеться. Аналогiчно незначнi бiчнi нахили голови в бага-тьох випадках допомагають виявити об'емш утворення, вузли або асиметричшсть ЩЗ. Огляд залози збоку також дозволяе помiтити можливi аномали чи випинання. При виявленш випинання його розмiри визначаються з до-помогою звичайно! лiнiйки. Можна з упевнешстю ви-ключити зоб, якщо ЩЗ не помггаа при оглядi збоку i при роз^нутш ши!. Наприкiнцi потрiбно оцiнити стан вен ши! i вiдзначити вс можливi патологiчнi змiни.
Значення ковтання при оглядi чи пальпацл ЩЗ. За традищею цей прийом вважаеться корисним доповне-нням до дослщження залози. Найчастiше лiкарi просять хворих ковтати при оглядi i пальпаци ЩЗ. Пщ час ковтання змшюеться розташування тiней вiд будь-яких па-тологiчних утворень i пщвищуеться ймовiрнiсть !х вияв-лення; залоза пщшмаеться вгору i стае бшьш доступною як огляду, так i пальпаци; залоза (чи и змшена дiлянка) ковзае пiд пальцями лжаря, при цьому пщсилюються тактильнi вщчуття i пiдвищуеться ймовiрнiсть виявлен-ня патолопчних утворень; аномальна структура локаль зуеться (при ковтаннi пiднiмаються й опускаються лише ЩЗ, нижня частина трахе! i гортань).
Iнодi хворому варто давати пити воду. Стушнь пщ-йому гортанi i ЩЗ прямо пропорцшний обсягу ковтка. Тому для пщвищення iнформативностi прийому слщ
попросити пащента набрати в рот води зi склянки i про-ковтнути 11 за командою. При необхщност цей прийом можна повторити.
При оглядi ЩЗ можна отримати досить велику ш-формацiю, адже це найщншший з фiзикальних методiв, оскшьки залоза розташована безпосередньо пщ шюрою на переднiй поверхнi ши1. При оглядi можна визначити розташування залози, 11 розмiри, форму, симетричнiсть i стан поверхнi. Крiм того, можна визначити стушнь рух-ливостi залози при ковтанш. Остання ознака мае важли-ве значення, оскiльки дозволяе вiдрiзнити ЩЗ вiд iнших об'емних утворень ши1.
Симптом Мараньйона — це почервоншня (iнодi зi сверблячкою) шкiри, розташовано! безпосередньо над ЩЗ. Симптом спостертаеться при ДТЗ i носить iм'я ю-панського ендокринолога Грегорю Мараньона (1887— 1960).
При пальпаци можна переконатися в розмiрi, фор-мi, локалiзацii, симетричностi й рухливост залози, по-передньо встановлених пiд час огляду. Пальпацiя також дозволяе визначити структуру i консистенщю залози, вогнищеву або дифузну болючють, наявнiсть флуктуа-ци. Наприклад, хрящова щiльнiсть залози зазвичай вка-зуе на рак.
Важливо встановити, чи е вузол у ЩЗ поодиноким, чи це багатовузловий зоб. Дифузна, дрiбна, округла бу-гристють, що нагадуе поверхню малини, трапляеться при ДТЗ. Болючють ущiльненоi, дифузно збшьшено! залози з множинними вузликами вказуе на тдгострий тирео1дит.
На дотик ЩЗ схожа на м'якоть мигдального горь ха. Частки залози мають розмiр цiлого горiха i не пере-вершують за величиною дистальну фалангу великого пальця.
Пальпувати нормальну ЩЗ вдаеться не завжди. ЩЗ масою 15—20 г (верхня границя норми) важко пальпу-еться, а менша за масою (10—15 г) залоза звичайно зовам не пальпуеться.
На вщмшу вiд вiзуального огляду пальпацiя ЩЗ може виконуватися рiзними способами, включаючи пальпацiю одшею або двома руками з переднього чи за-днього доступу.
Залозу можна пальпувати двома руками iз заднього доступу. Лжар стае за спиною хворого i кладе кiнчики других i третiх пальцiв обох рук на середню лiнiю шш. Вони повинш розташовуватися на ширину пальця (2 см) вище вирiзки груднини i на 1,5 см всередину вщ медiаль-ного краю груднино-ключично-соскоподiбного м'яза. З цього положення спочатку намагаються визначити пе-решийок (нижче перснеподiбного хряща i вище вирiзки груднини), а потам пальпують частки ЩЗ. При виявлен-нi вузлiв або асиметри залози змiнена частка ретельно пальпуеться. При цьому одшею рукою фжсують трахею, а шшою пальпують частку залози.
Як i при вiзуальному огляд^ невелике згинання i поворот ши! можуть сприяти виявленню iнфiльтрату, вузла або асиметри залози. Наприклад, щоб краще пальпувати праву частку ЩЗ, слщ попросити хворого з^нути голову i повер-нути 11 праворуч. Протилежна дш виконуеться при паль-
паци л1во1 частки. I, нарештi, можна попросити пащента зробити декшька ковтальних рух1в, одночасно пальпуючи залозу, яка рухаеться. Невелике розгинання шт (10°) може сприяти пальпаци загруднинного зоба, оскшьки пщшмае його верхiвку в зручну для дослщження позиц1ю.
б1льш1сть фах1вщв вiддае перевагу пальпаци ЩЗ з переднього доступу. Стоячи обличчям до хворого, паль-пують кожну частку залози великим ! вказ!вним паль-цями одше'1 руки. Як було описано вище, пальпащя виконуеться суворо м1ж груднино-ключично-соскопо-д16ними м'язами.
При цьому для практики можна покласти другий ! третiй пальцi обох рук до свое1 ши1 в д1лянки вир!зки грудини (рукоятки грудини) i поступово змiщувати 1х вгору на 2 см вище ключиць. Тут повинш бути розташо-ванi нижн1 полюси обох часток ЩЗ.
Варiанти норми розм1р1в i локалiзащl ЩЗ. У ж1нок ЩЗ легше пальпуеться, н1ж у чолов1к1в. Права частка часто бшьша в1д л1во1. Приблизно в 1 % випадюв нижня половина або вся л!ва частка взагал! в1дсутня. Пiрамi-дальна частка мае форму трикутника з основою на пе-решийку i досягае своею вершиною шд'язиково'1 к1стки. За консистенщею пiрамiдальна частка не вiдрiзняеться вщ 1ншо1 тканини ЩЗ. Як i вся залоза, пiрамiдальна частка рухаеться вгору i вниз при ковтанш.
У 5% людей позаду нормально'].' ЩЗ, поза капсулою, може бути присутньою залозиста тирео1дна тканина. Ектотчна тканина може поширюватися в1д задньо1 по-верхнi язика до пiрамiдальноi частки. Ця пiд'язикова тирео1дна тканина може також поширюватися вниз до середостшня.
Незважаючи на добре розроблену методику ф1зи-кального дослiдження ЩЗ, слщ пам'ятати, що у певних випадках можливоста цього методу обмежеш.
Хибнопозитивне зб1льшення ЩЗ (наявнiсть зоба). Помггне випинання нормально1 залози при пальпаци може вщзначатися в таких випадках:
— у худих пащенпв залоза легко доступна огляду, що створюе шюзш 11 збiльшення; незважаючи на нормаль-ну локалiзацiю i розм1р, ЩЗ пом1тно випинаеться i легко пальпуеться в пащенпв 1з довгою i вигнутою шиею (такий несправжнiй зоб отримав назву синдрому Мо-д1льян1 — за iменем iталiйського художника, який мав особливий стиль зображення ши1);
— в уйх випадках, коли ЩЗ розташована вище свое1 звичайно1 локалiзацil;
— дуже часто в оаб з ожир1нням i в молодих ж1нок на передньобоковiй поверхнi ши1 наявна жирова подушка. Це утворення легко диференцiювати в1д ЩЗ, оскшьки подушка не змщуеться вгору при ковтанш;
— об'емш утворення в переднш частинi ши1 сл1д ди-ференцiювати в!д ЩЗ. Об'емнi утворення й пухлини ши1 не так часто пов'язаш з гортанню i звичайно не зм1щу-ються при ковтанш, що дозволяе вщр1знити 1х в1д ЩЗ.
Хибнонегативнi результати дослщження при збiль-шенн1 ЩЗ:
— недостатня квалiфiкацiя лiкаря — найчастша причина хибнонегативних результатiв фiзикального досл1-дження;
— у пацiентiв 1з короткою i товстою шиею, особливо з ожиршням, хрон1чними обструктивними захворюван-нями легень або в похилому вщ1;
— при атиповому або ектотчному розташуванш ЩЗ (загруднинно чи латерально розташованих частках, а та-кож якщо вони прикрит груднино-ключично-соскопо-д16ними м'язами).
Клiнiчне значення розм1р1в ЩЗ полягае, звичайно, не у встановленш факту захворювання. У випадку пщ-озри або виявлення захворювання ЩЗ и розм1ри мають головне значення для пщтвердження захворювання; ди-ференщально! дiагностики; проведення й штерпретаци лабораторних дослщжень; вибору лiкування й оцшки його ефективностi. Наприклад, якщо у хворого е симпто-ми гшертиреозу i збiльшення ЩЗ, це свщчить на користь тиреотоксикозу. У той же час за в1дсутност1 зоба назван симптоми можуть бути зв'язаш з хвилюванням хворого.
розм1р ЩЗ мае значення навпъ у тих випадках, коли захворювання ЩЗ не викликае сумшв1в. Наприклад, при ДТЗ 1з великими його розмiрами потрiбне спещаль-не лiкування, оск1льки при великих розмiрах ЩЗ менш ймов1рний розвиток 1мунолог1чно! ремiсii вщ стандартного антитирео!дного лiкування. I нарешта, визначення розм1р1в зоба необхщне для оцшки ефективност л1ку-вання.
Нормальнi розм1ри залози значною м1рою залежать вщ вм1сту йоду в харчовому рацюш жителiв певно! мю-цевостi. У не настшьки вiддаленi часи ^ навiть у наш час у кра!нах, де не використовуеться йодована сшь), розмь ри ЩЗ збiльшувалися в м1ру вiддалення людей вщ моря. У результатi великi еутиреощш зоби були настiльки по-ширеним явищем у горах Швейцари i Швшчно! 1тали, що стали частиною мюцевого фольклору. Наприклад, серед персонажтв iталiйськоi' СошшеШа ёеП'АЛе був го-рець за iменем дж1оп1но. Його характерною ознакою був пгантський тричастковий зоб.
Слово «кретин» (що стосуеться ендемiчного або вро-дженого гшотиреозу) також мае певне вiдношення до ендемiчних зо61в горц1в. Багато роюв тому груп1 хрис-тиян удалося оселитися у французьких Пiренеях, щоб уникнути релiгiйного переслiдування. Хоча вони ви-жили, у вс1х члешв цiеi' громади розвинувся гiпотиреоз ^ як наслiдок його, розумова вщсталють. Коли члени цiеi' громади з'являлися в навколишшх селах, !х негайно втзнавали i називали кретинами (сИгеНеп у перекладi з французько! означае «християнин»).
У наш час надзвичайно велию зоби можна бачити тшьки в дуже вiддалених i прських районах св1ту (наприклад, у Пмалаях), де не користуються йодними добавками до !ж1. Однак поодиною випадки вузлових зо61в значних розм1р1в трапляються i в Укршш.
в1др1знити зоб в1д нормально! ЩЗ досить легко. Нормальна ЩЗ практично невидима при огляд1 i в кращому випадку ледь пальпуеться, оскшьки оточуюч1 структури (у першу чергу груднино-ключично-соскопо-д16н1 м'язи) роблять и малодоступною для фiзикального дослiдження. Таким чином, першим симптомом зоба звичайно е збшьшення розм1р1в 61чних часток залози, як1 легко пальпуються. Звичайно це супроводжуеться
видимим збiльшенням уае! залози. Спочатку це збшь-шення визначаеться при боковому огляд1 ши!, а пот1м i при огляд1 роз^нуто! ши! спереду. На той час, коли зоб стае доступним пальпаци, вш звичайно вже давно добре видимий при огляд1 як спереду, так i збоку.
Точшсть фiзикального дослщження в дiагностицi зоба досить висока. Чутливють фiзикального досль дження в дiагностицi зоба становить 70 % (при дов1рчо-му iнтервалi 95 % чутлив1сть становить вщ 68 до 73 %), у той час як специфiчнiсть досягае 82 % (при дов1рчому iнтервалi 95 % цей показник становить вщ 79 до 85 %). Якщо при фiзикальному дослщженш виявляеться зоб, коефiцiент позитивно!' ймов1рност1, що зоб справдi ю-нуе, становить 3,8. Навпаки, якщо при фiзикальному дослщженш зоб не виявлений, коефщент негативно! ймов1рност1 становить 0,37. ц1 коефiцiенти ймов1рност1 нагадують аналопчш (i навiть перевершують 1х) в шших дiлянках фiзикального дослiдження, наприклад у визна-ченнi розм1р1в селезшки.
Досить висока точн1сть фiзикального дослщження i в оц1нц1 розм1р1в ЩЗ. Видшяють три категорН розм1р1в ЩЗ: нормальна залоза (до 20 г), невеликий зоб (в 1—2 рази бшьше норми, тобто 20—40 г) i великий зоб (бшь-ше шж удв1ч1 вище норми, тобто понад 40 г). Точшсть результата фiзикального досл^дження в розпод1л1 роз-м1р1в ЩЗ на три категори мае коефiцiент позитивно!' ймов1рност1 0,15; 1,9 i 25 в1дпов1дно. Загалом при роз-мiрах залози в 1—2 рази бшьше норми и розм1р звичайно завищуеться. Навпаки, при розмiрах залози у два з половиною рази бшьше норми спостертаеться тенденщя до заниження розм1р1в.
На сьогодн1 найчастiше використовуеться класи-фiкацiя розм1р1в ЩЗ, рекомендована ВООЗ 2001 року (табл. 1) для оцшки розм1р1в ендемiчного зоба при ет-демiологiчних дослiдженнях. розм1ри часток ЩЗ в нор-м1 вщповщають за розм1ром дистальнiй фаланзi великого пальця пацiента. Якщо за даними пальпаци частка ЩЗ перевищуе цей розм1р, але сама залоза невидима при огляд1, мова йде про зоб I ступеня. Якщо залозу видно при огляд1, встановлюеться зоб II ступеня (видимий зоб). Перевагами цiеi класифiкацi! е ц простота, доступ-н1сть, а також можлив1сть пор1вняти данi про пошире-н1сть зоба в р1зних регiонах.
Аускультацiю ЩЗ використовують у тих випадках, коли у хворого наявний зоб i симптоми, пщозрш на г1-пертиреоз. У таких хворих шум над ЩЗ вказуе на пщви-щену васкуляризацш залози. Ця ознака дуже сжциф1ч-на для тиреотоксикозу при ДТЗ i рщко вислуховуеться при 1нших гшертиреощних станах. Отже, аускультацiю ЩЗ слщ виконувати у вс1х хворих з ознаками гшертиреозу.
Шум над ЩЗ вщ шших судинних шушв на ши! вщ-рiзняеться за локалiзацiею. Безупинний характер венозного шуму не вважаеться його в1рогщною вщмшною ознакою в1д шуму над ЩЗ. Справд^ у 20—36 % випадюв шум над ЩЗ також бувае безупинним, що пов'язано з утворенням артерювенозних нориць у гшерплазованш залозi. Шум над сонними артерiями (каротидний шум) звичайно вислуховуеться латеральшше ЩЗ. Шум над
Таблиця 1. Класифкаця розм1р1в зоба (ВООЗ, 2001)
Стушнь Опис
0 Зоба немае (об'ем часток не перевищуе об'ему дистально! фаланги великого пальця обстежуваного)
I Розмiри часток бiльшi вщ дистально! фаланги великого пальця. Зоб пальпуеться, але невидимий при нормальному положены ши!. Сюди ж належать вузловi утво-ри, яю не призводять до збтьшення само! щитоподiбно! залози
II Зоб пальпуеться i чiтко видимий оком при нормальному положены ши!
ЩЗ слщ диференцшвати з провщним шумом при аортальному стенозi чи склерозi аорти. З щею метою пiсля дослщження ЩЗ необхщно провести повне обстеження серця.
Шд час дослiдження ЩЗ потрiбно звернути увагу на мiсцевi рубщ (слщи попереднiх хiрургiчних операцiй на ЩЗ), еритему i змiни вен (наприклад, симптом Пембер-тона). Необхщно вщзначити положення трахе! i наяв-нiсть лiмфаденопатii.
Якщо великий медiастинальний або загруднинний зоб здавлюе верхню порожнисту вену, набрякт вени стають видимi на переднiй стiнцi грудно! клiтки i ши!. Крiм порушення венозного вiдтоку вiд верхнiх кшщвок i грудно! стiнки, великий зоб може також порушити вщ-тж кровi вiд голови. Цей вид обструкци дiагностуеться за симптомом Пембертона.
Симптом Пембертона полягае в перехщнш обструк-ци верхньо! порожнисто! вени позаключичним зобом, що поширюеться у верхню апертуру грудно! клики. 1ншими словами, зоб нагадуе корок, що закривае вхщ у порожнину грудно! клики i перешкоджае венозному вщтоку. Для перевiрки симптому Пембертона слiд попросити пащента пщняти руки над головою. Якщо впродовж трьох хвилин нiчого не вщбуваеться, симптом вважаеться негативним. Навпаки, симптом вважаеться позитивним, якщо у хворого розвиваеться синюшне або рожеве забарвлення ши! ^або обличчя внаслщок венозного застою, вщчуття тяжкост в головi, запаморочення або закладешсть у вухах. У тяжких випадках пщвищення тиску в яремнiй веш може призвести до задишки.
Симптом Пембертона не вважаеться специфiчним для загруднинного зоба. Вш може траплятися у хворих iз перехiдним синдромом верхньо! порожнисто! вени, спричиненим лiмфомами чи шшими пухлинами, а також при обструкщях верхньо! апертури грудно! клики будь-яко! етiологii.
Ыструментальш методи дослiдження
До iнструментaльних методiв обстеження хворих iз тирео!дною патолопею належать ультразвукове досль дження (УЗД) ЩЗ, сцинтигрaфiя, пункцiйнa бiопсiя, комп'ютерна i мaгнiторезонaнснa томогрaфiя. Найпро-стшим, iнформaтивним, безпечним i неiнвaзивним методом дослщження ЩЗ е УЗД, що дозволяе з великою
точшстю визначати и розмiри, об'ем i структуру, що важливо не лише для ощнки поширеностi зоба в попу-ляци, але i для спостереження за динамжою лiкувaння або профшактики.
Особливостi ехоструктури як само! ЩЗ, так i виявле-них у нiй вузлових утворень, поеднано з даними шших методiв дослщжень можуть мати важливе дiaгностичне значення. Тим не менше за допомогою лише самого УЗД неможливо встановити морфологiчну структуру вияв-лених змiн. Важливим питанням, на яке дае вщповщь УЗД, е ощнка об'ему ЩЗ.
Розрахунок об'ему часток здшснюеться за формулою розрахунку об'ему елшсоща, при цьому об'ем кожно! частки пiдрaховуеться шляхом перемноження товщини (Т), ширини (Ш) i довжини (Д) з коефiцiентом корекци на елшсощну будову частки (0,479):
Об'ем = [(Т1 х Ш1 х Д1) + (Т2 х Ш2 х Д2)] х 0,479.
Незважаючи на те що ультразвуковий метод для визначення патологи ЩЗ використовуеться понад 30 роюв, все ще немае загальновизнаного уявлення про те, що слщ вважати нормою в ультразвуковому зобра-женш.
Згщно з м1жнародними нормативами, при вико-ристанш УЗД у дорослих осiб зоб дiaгностуеться, якщо об'ем ЩЗ у жшок перевищуе 18 см3, а у чоловтв — 25 см3.
При УЗД також можливi помилки з частотою до 25 %, зумовлеш об'ективними i суб'ективними чинни-ками: малий розмiр ЩЗ, необхщшсть використовувати датчик з частотою менше 7,5 мГц, неправильне положення датчика пщ час дослщження, вщсутшсть стандартизовано! методики самого визначення.
Висновок УЗД повинен мати описовий характер i не мiстити клiнiчного дiагнозу. Метод УЗД мае сво! об-меження, з його допомогою неможливо визначити мор-фолопчш характеристики досл^джуваного вузлового утворення ЩЗ. Однак метод дае змогу встановити не-прямi ознаки того чи шшого захворювання, яю дозволять клiнiцисту здiйснити дiaгностичний пошук бiльш обГрунтовано.
УЗД регюнальних лiмфaтичних вузлiв вважаеться необхщним додатком до УЗД ЩЗ при пщозршш на мaлiгнiзaцiю чи при встановленому дiaгнозi злоякiсно! пухлини ЩЗ.
При дифузнш формi спостерiгaеться рiвномiрне збiльшення щитоподiбноi залози, тирео!дна тканина чaстiше неоднородна, нерiдко Н ехогеннiсть знижена. До особливостей вузлових форм ендемiчного зоба належать: вузли здебшьшого множинш, вiзуaлiзуються як утворення округло!, овально! чи неправильно! форми, контури вузлiв можуть бути як чикими, так i нечiтки-ми, ехогеннiсть вузлiв частше середньо! iнтенсивностi (однак трапляються випадки i пiдвищеноi, i понижено!), часто у вузлах визначаються ехонегативш дшянки, iнодi — гiперехогеннi включення з акустичною тiнню (кaльцифiкaти), багатовузловий зоб може поеднуватися з аденомами (частота аденом у багатовузлових зобах до-сягае 24 %) i карциномами (за даними лператури, вщ 1 до 17 %). Для аденом притаманш овальна або округла
форма, ч1тк1 контури, гiпоехогенний общок при серед-н1й i пщвищенш ехогенностi аденом, вогнища з рщиною i кальцифiкати.
злояк1сн1 вузли характеризуются нечiткими контурами, сол1дною структурою, тдвищеною ехогеншс-тю, наявнiстю мжрокальцифжапв (у 40 % тирео!дних карцином), збшьшенням регiональних лiмфатичних вузл1в.
Якщо гормональне дослщження оцiнюе функц1ю ЩЗ, а пальпащя та УЗД — структуру, то сцинтигра-ф1я ЩЗ дозволяе отримати Г! морфофункцiональну характеристику, зокрема, проаналiзувати два осно-вш параметри: захват радiофармпрепарату та його розподш у ЩЗ. Власне для ощнки розм1ру, виявлен-ня структурних змш (наявнiсть вузл1в) i функци ЩЗ сцинтиграфiя малоiнформативна. Для сцинтиграфп ЩЗ здебiльшого використовуеться 1зотоп технещю 99шТс-пертехнетат (99шТс) — моновалентний анюн, який активно захоплюеться ЩЗ (як i йодид), але, на вщмшу в1д йоду, не зазнае оргашфжаци. Короткий перiод напiврозпаду 99шТс (6 год) поряд 1з незначним поглинанням 1зотопу ЩЗ значно зменшуе дозу опро-мiнення. 99шТс вводять внутршньовенно i практично вiдразу зд1йснюють дослщження. Основш показання до проведення сцинтиграфп з 99шТс: диференцiальна дiагностика р1зних патогенетичних варiантiв тиреотоксикозу (ютинно! гшерфункцп ЩЗ i деструктивного тиреотоксикозу); дiагностика компенсовано! (на тл1 еутиреозу) i декомпенсовано! (при тиреотоксико-з1) функщонально! автономГ! ЩЗ, особливо при вуз-ловому г багатовузловому зобГ
При д1агностиц1 функц1онально! автономГ! ЩЗ ви-д1ляють дек1лька сцинтиграф1чних характеристик вуз-лових утворень. «Гарячий», або автономно функщо-нуючий, вузол д1агностуеться в тих випадках, коли дшянка ЩЗ, яка визначаеться при УЗД як вузол, на-копичуе бшьше Гзотопу, н1ж нормальна тканина. На-копичення Гзотопу в оточуючш вузол тканин1 може бути або зниженим, або повшстю припиненим; при цьому в1зуал1зуеться лише г1перфункц1онуючий вузол. «Тепл1» вузли мають такий же р1вень накопичен-ня Гзотопу, як 1 оточуюча тканина. «Холодш» вузли визначаються як дефекти накопичення Гзотопу на сцинтиграм1. У функщональному в1дношенн1 вони мають нормальну або знижену активн1сть. Сцинти-граф1я ЩЗ не дозволяе зробити висновок про морфо-лог1ю вузлових утворень: найщншша в цьому план1 тонкоголкова бюпсГя. «Холодн1» вузли виявляються злояк1сними пухлинами у 5—8 % випадк1в, «гаряч1» вузли — винятково р1дко.
Поряд 1з 99шТс для сцинтиграфГ! ЩЗ використову-ються два Гзотопи йоду: 1311 1 1231. Через вГдносно велике променеве навантаження 1 досить великий перюд на-п1врозпаду використання 1311 обмежуеться ситуац1ями, коли на основ1 показник1в його захвату та ел1мшацГ! з ЩЗ розраховуеться л1кувальна доза цього ж Гзотопу (терапГя 1311 токсичного зоба 1 раку ЩЗ). Кр1м того, в1н може використовуватися для вГзуал1зацГ! функщоную-чих, з властивостями захоплювати йод, метастаз1в ви-
сокодиференцiйованого раку ЩЗ. З щею метою значно зручнiше використовувати 1231, оскiльки сцинтиграфiю можна здшснювати через невеликий перiод часу тсля введення iзотопу.
Оскiльки на вщмшу вiд 99mTc iзотопи йоду зазна-ють органiфiкацii, вони незамiннi для етюлопчно!' дiагностики вродженого гiпотиреозу, пов'язаного з дефектами оргашфжацп йоду. ^iM того, iзотопи йоду можуть використовуватися для вiзуалiзацii ектопова-ноi тканини ЩЗ.
Тонкоголкова асшрацшна бiопсiя (ТАБ) ЩЗ показана при всГх вузлових утвореннях, якi пальпуються, а та-кож при утвореннях iз дiаметром понад 1 см (за даними УЗД). При вузлових утвореннях меншого розмiру ТАБ показана у тому випадку, якщо наявнi пщозрш на рак ЩЗ ехографiчнi ознаки. Основне призначення ТАБ — диференщальна дiагностика захворювань, якi пере-бтають з вузловим зобом. Здiйснення ТАБ пщ ультра-звуковим контролем значно пщвищуе iнформативнiсть дослiдження, особливо у випадку юстозних i невеликих за дiаметром вузлових утворень. Слiд зазначити, що пiс-ля ТАБ здшснюеться цитологiчне, а не гiстологiчне дослщження, тобто вивчення розрiзнених груп клiтин, а не зрiзу ЩЗ.
З додаткових методiв досл^дження в дiагностицi захворювань ЩЗ можуть використовуватися МРТ i КТ. Показання для них обмежуються досить рщюсними випадками, коли необх^дно вiзуалiзувати великий за-груднинний зоб зi здавлюванням органiв середостiння. У цьому випадку значно шформативнше проведення МРТ. Крiм того, МРТ використовуеться для дiагностики та оцiнки ефективностi лiкування ендокринно'! офталь-мопат11'. Серед iнструментальних методiв дослiдження не втратила свого значення рентгенографiя органiв ши!' (трахея, стравохщ) i загруднинного простору з контрас-туванням стравоходу барiем. Таке дослщження показане при пщозршш на змщення трахе!' зобом великого роз-мiру.
Лабораторнi методи у дiагностицi захворювань щитоподiбноT залози
Впродовж останнiх двох десятилггь суттево вдо-сконаленi лабораторш методи, що застосовуються для дiагностики захворювань ЩЗ. Якщо до середини 70-х роюв минулого столiття практично единими лабо-раторними методами ощнки функщонального стану ЩЗ були визначення бшково-зв'язаного йоду i рiвня холестерину в кров^ то протягом наступних 20 роюв змiнилося вже кшька поколiнь тестiв для дiагностики тирео'дних захворювань in vitro: вщ класичних радiо-iмунологiчних до сучасних високочутливих iмунохе-мiлюмiнесцентних методiв визначення рiвня гормонiв ЩЗ i ТТГ у кровь
Змшилися i пщходи до вибору оптимальних методiв дiагностики порушень функцй ЩЗ. На сьогодш тестом першого рiвня, який застосовують на початковому ета-пi дiагностичного пошуку i при скринiнгу вродженого гшотиреозу у новонароджених, вважаеться визначення концентраци ТТГ чутливим методом, а не аналiз рiвня
гормошв ЩЗ. Без визначення рiвня ТТГ, за сучасними уявленнями, оцшка функци' ЩЗ у бшьшост випадкiв некоректна.
Лабораторнi методи займають одне з провщних мюць у дiагностицi захворювань ЩЗ i подiляються на три основнi групи:
1) визначення гормошв ЩЗ (Т4 i Т3), ТТГ гiпофiза, що свiдчить про функцiональний стан залози;
2) визначення концентраций полiпептидiв, що синте-зуються у тканинi ЩЗ (ТГ, кальцитоншу) i вважаються важливими маркерами онкологiчноï патологи' ЩЗ;
3) визначення антитш до антигенiв клггин ЩЗ (ТГ, ТПО, рецепторiв ТТГ), що дозволяють дiагностувати ав-тоiмуннi захворювання ЩЗ.
Оцiнка функцiонального стану ЩЗ мае важливе зна-чення для дiагностики ÏÏ захворювань i вибору адекватного методу лжування. Створення радгамунолопчних методiв (Р1М) дослщження гормонiв ЩЗ дае можли-вють безпосередньо оцiнювати функцiональний стан залози i докоршно полiпшило дiагностику ïï захворювань. Першi Р1М дозволяли визначати лише рiвнi Т4 i Т3, зв'язаних з транспортними б1лками (тобто загальнi Т4 i Т3 — зТ4 i зТ3), але не низькi (< 0,1 мМО/л) концентраций ТТГ. Пiзнiше були розроблеш методики iз застосуван-ням твердофазних носив i моноклональних антитiл, що дозволило поряд iз зТ4 i зТ3 визначати також гх вшьш форми, що характеризують бiологiчну активнють.
Розробка принципово нових неiзотопних технологш гормонального iмунологiчного аналiзу, що Грунтуються на використаннi флюорометричного методу i методу по-силено'1 люмiнесценцiï, дозволила тдвищити чутливiсть методу визначення ТТГ до рiвня менше 0,01 мМО/л (методики 2-го поколiння) i навпъ менше 0,001 мМО/л (методики 3-го поколшня), а вiльних форм Т4 (вТ4) i Т3 (вТ3) — до рiвня менше 0,5 пмоль/л. До переваг не-iзотопних методiв належать гх висока продуктивнiсть, можливють тривалого збереження i використання на-борiв (до 6 мiсяцiв i бшьше), вiдсутнiсть забруднення навколишнього середовища радiоактивними iзотопами. Тому неiзотопнi методи поступово витiсняють класичнi Р1М.
Вмют зТ4 у здорових людей становить у середньому 104 нмоль/л з дiапазоном 65—160 нмоль/л. Рiвень зТ3 у здорових людей перебувае у межах вщ 1,04 до 2,5 нмоль/л (середне значення 1,7 нмоль/л). У бшьшост кшшчних випадкiв рiвень зТ3 корелюе з умiстом зТ4. Разом iз тим рiвень зТ3 може залишатися у межах норми (iнодi навiть дещо пiдвищеним) у пащентав iз гiпотиреозом i зниже-ним рiвнем Т4 на тш вираженого йодного дефiциту, що пов'язано з переключенням на синтез у залозi бюлопч-но активнiшого Т3 з метою максимального засвоення йоду, що надходить. Разом з тим рiвень зТ3 знижуеться у пащентав без тиреощно'1 патологи' на xni деяких тяжких соматичних захворювань (синдром низького Т3).
У багатьох випадках рiвнi зТ4 i зТ3 не вщображають функцiонаnьного стану ЩЗ, що може бути зумовлено змшою зв'язувально'1 здатностi чи концентраций транспортних бшюв. Пiдвищення вмiсту зТ4 i зТ3 (без кш-нiчних проявiв гiпертиреозу) зумовлюеться генетично
детермiновaним збшьшенням концентраций ТЗГ, а також спостериаеться при вaгiтностi, пiд час вживання пре-пaрaтiв естрогенiв i естрогеновмюних контрацептивних середникiв, тамоксифену, при деяких соматичних захво-рюваннях (гострий i хронiчний активний гепатит, бш-арний цироз печшки).
У той же час рiвень зТ4 i зТ3 у кровi може бути зни-женим при захворюваннях, що перебиають з великою втратою бiлкiв (тяжка системна патолопя, нефротичний синдром, синдром Кушинга), у хворих, якi одержують андрогени, aнaболiчнi стеро!ди, даназол, глюкокорти-ко!ди у великих дозах. Зниження рiвня зТ4 i зТ3 може бути зумовлене генетично детермiновaним станом, що характеризуеться змшою зв'язуючо! здатност бiлкiв.
На сьогоднi вТ4 е одним з основних мaркерiв для ощнки функцiонaльного стану ЩЗ. У нормi дiaпaзон концентрaцiй вТ4 становить 9,0—25 пмоль/л (середне значення 15,7 пмоль/л). Вмют вТ3 у кровi здорових людей перебувае у межах вщ 4 до 8 пмоль/л i в середньому становить 5,6 пмоль/л. Його концентрaцiя у 3—4 рази нижча вщ рiвня вТ4.
Оскiльки вмiст вТ4 i вТ3 у кровi не залежить вiд концентраций транспортних бшгав кровi, цi гормони розгля-дають як найбшьш aдеквaтнi маркери функцюнально! aктивностi ЩЗ. Визначення вТ4 i вТ3 насамперед реко-мендуеться при ваптноста, у жшок, якi приймають перо-рaльнi контрацептиви чи iншi естрогеннi та aндрогеннi препарати, а також особам iз спадково зумовленим пщ-вищеним або зниженим умютом ТЗГ Бiльшiсть лжар-ських препарата, що спотворюють результати визначення зТ4 i зТ3, не впливають на вмют вТ4 i вТ3. У цьому принципова перевага визначення вшьних фрaкцiй гор-монiв.
ТТГ е стратепчним маркером при оцшщ функцiо-нального стану ЩЗ. В основi регуляцГ! секрецГ! ТТГ ле-жить мехaнiзм зворотного зв'язку: висою концентрацГ! вТ4 i вТ3 шпбують, а низькi — стимулюють викид ТТГ Вмют ТТГ у кровi не зазнае значних змш упродовж доби.
Вмiст ТТГ у людей в еутирео!дному стaнi перебувае у межах 0,5—5,0 мМО/л. У випадку первинного гiпоти-реозу рiвень ТТГ пщвищуеться. Для субклiнiчного гiпо-тиреозу характерне пщвищення рiвня ТТГ, при цьому концентращя вТ4 i зТ4 у кровi перебувае у межах норми. Низький рiвень ТТГ при зниженш концентрац!! Т4 може свщчити про недостaтнiсть гiпофiзa чи гшотала-муса (вторинний гiпотиреоз). Таю випадки трапляються досить рщко. При гiпертиреозi синтез i секрецiя ТТГ у гшоф1з1 за принципом зворотного зв'язку блоковаш ви-сокими р1внями Т4 i Т3.
У клшчнш прaктицi виникають ситуац1!, коли у хворих на тш еутиреозу та нормального р1вня ТТГ спо-стериаеться значне пiдвищення чи зниження вмюту за-гального Т4. Ц! стани в заруб1жнш лiтерaтурi одержали назви «еутиреощно! г!пертироксинем1!» та «еутирео!дно! гшотироксинеми».
Причиною г!пертироксинем1! можуть бути збшь-шення тироксинзв'язуючо! здатност! б1лк!в кров! (ТЗГ, ТЗПА), зменшення конверс!! Т4 у ТЗ ! периферична ре-зистентн!сть до тирео'!дних гормон!в.
МГж умстом ТТГ 1 р1внем Т4 у кров1 спостер1гаеться зворотна залежн1сть, у випадку г! в1дсутност1 сл1д здш-снити повторн1 анал1зи й уточнити д1агноз.
Мутна сироватка, у якш присутн1 формен1 елемен-ти кров1, гемол1з (р1вень гемоглоб1ну понад 0,33 мг/мл) роблять 11 непридатною для 1мунолог1чного анал1зу. П1двищений вм1ст у кров1 л1п1д1в (р1вень триолеГну по-над 60 мг/мл) 1 бшрубшу (понад 0,04 мг/мл) може спо-творювати результати 1мунолог1чного анал1зу зТ4 1 зТ3. Неправдиво завищен1 результати при визначенш зТ4 можуть бути зумовлеш деякими хрон1чними захворю-ваннями кров1, зокрема м1еломною хворобою з висо-ким р1внем 1муноглобул1ну класу G. Нагр1вання зразк1в досл1джуваного матер1алу за рахунок денатурацГ! б1лк1в призводить до збшьшення вм1сту вТ4 1 вТ3. Наявн1сть ан-тит1л Т4 зумовлюе наявн1сть високого р1вня вТ4, що не в1дображае кл1н1чний стан хворого.
Слщ пам'ятати, що результати, отриман при ви-користанн1 будь-якого д1агностичного методу, можна 1нтерпретувати лише в поеднанн з кл1н1чною картиною захворювання, а також даними шших методов доагнос-тики.
Як вГдомо, йод — найважлив1ший субстрат для синтезу тиреоГдних гормон1в, тому йодовмюш пре-парати здатн1 впливати на функщональний стан ЩЗ. Йод входить до складу багатьох л1карських препара-т1в: антисептик1в для зовн1шнього застосування, ен-теросептолу, антиаритм1чного препарату амюдарону (кордарону) 1 багатьох рентгеноконтрастних речовин. Надлишок надходження йоду може спричинити роз-виток як г1пер-, так 1 гшотиреозу. На тл1 дифузного збшьшення ЩЗ, автономного вузлового зоба надходження велико! кшькост1 субстрату для синтезу тиреоГдних гормошв стимулюе !х синтез 1 секрещю. Цей стан називають йодо1ндукованим тиреотоксикозом, або феноменом «йод-Базедов». У деяких випадках йод може шдукувати г1потиреоз, шпбуючи синтез 1 секрец1ю тиреоГдних гормошв (феномен Вольфа — Чайкова). Цей ефект великих доз йоду тривалий час використовувався для л1кування гшертиреозу, поки зам1сть йоду почали використовувати бшьш ефектив-н1 тиреостатичн1 препарати. Йодовмюш рентгенокон-трастн1 препарати шпбують метабол1зм Т4 у Т3. У цьо-му випадку вм1ст вТ4 у кров1 п1двищуеться, а р1вень вТ3 залишаеться нормальним. Препарати лтю, що використовуються у псих1атричн1й практищ, пригш-чують секрец1ю Т4 1 Т3 1 знижують перетворення Т4 у Т3. Препарати сульфан1лам1д1в справляють слабку су-пресивну д1ю на тиреоГдну функц1ю. Сал1цилати бло-кують захват йоду ЩЗ, а також пГдвищують р1вень вТ4 за рахунок зниження зв'язування Т4 з ТЗГ. На тл1 при-йому феншбутазону (бутад1ону) р1вень зТ4 1 вТ4 змен-шуеться за рахунок зниження синтезу. Глюкокортико-Гди значно знижують перетворення Т4 у Т3 за рахунок збшьшення синтезу неактивного рТ3. Бета-блокатори також сповшьнюють конверс1ю Т4 у Т3. Фуросем1д у великих дозах призводить до зниження концентрацГ! зТ4 1 вТ4 1 подальшого п1двищення р1вня ТТГ. Феш-то!н посилюе катабол1зм Т4 ферментними системами
печшки. При тривалому застосуванн1 цього протиеш-лептичного препарату сл1д здшснювати контроль за функц1ею ЩЗ.
Визначення р1вня зТ3 не показане при пГдозр1 на г1пертиреоз в усГх без винятку хворих. Досить визна-чити концентрац1ю зТ4, при пщвищенш яко! пГд-тверджуеться г1перфункц1я ЩЗ. Визначення р1вня зТ3 доц1льне лише у тих хворих (найчаст1ше з вузло-вим зобом), у кого при наявност1 досить переконли-вих симптом1в тиреотоксикозу визначена нормальна концентрацГя зТ4. У цих випадках для виключення так званого Т3 тиреотоксикозу може бути показане визначення р1вня зТ3. Однак на практищ це може знадоби-тися приблизно лише у 10—15 % хворих, обстежуваних 1з приводу гшертиреозу.
Таким чином, практиковане призначення вГдразу трьох гормональних тест1в (ТТГ, зТ3 1 зТ4) для д1агнос-тики захворювань щитопод1бно! залози (чи контролю за ефективнютю Гхнього л1кування) е явно надм1рним 1 значно п1двищуе вартють обстеження.
Маркери онкологiчних захворювань ЩЗ
Визначення тиреоглобулту у кровi. ТГ — гл1копроте-!н колоГду ЩЗ, бшкова матриця, на як1й синтезуються тирео!дн1 гормони. ТГ у норм1 у невелик1й к1лькост1 ви-дшяеться залозою у кров, його вм1ст у н1й п1двищуеться при багатьох тиреоГдних захворюваннях, а також у най-ближчий терм1н п1сля операцш на щитопод1бн1й залоз1. Так, р1вень ТГ може бути п1двищений при ДТЗ 1 навпъ при еутиреоГдному зб1льшенн1 ЩЗ. Поряд 1з цим р1вень ТГ п1двищений при диференцшованому раку ЩЗ. Тому за р1внем ТГ у кров1 неможливо диференщювати добро-як1сн1 1 злояк1сн1 захворювання ЩЗ.
Визначення р1вня ТГ у кров1 насамперед показане для мошторингу хворих п1сля комплексного радикального л1кування (тобто тирео!дектом1я 1 терапГя рад1о-активним йодом) 1з приводу диференцшованого раку залози. При рецидивуванш захворювання 1 метастазу-ванн1 пухлини р1вень ТГ у кров1 пГдвищений. Оск1льки хвор1 п1сля радикального л1кування диференц1йованого раку ЩЗ зазвичай одержують висок1 дози препарат1в тиреоГдних гормошв (з метою пригшчення секрецГ! ТТГ), на тл1 якого також знижуеться р1вень ТГ, його концен-трац1ю варто визначати через 2—3 тижш п1сля в1дм1ни супресивно! терапГ! цими препаратами.
З практично! точки зору важливо вГдзначити, що визначення ТГ недоцшьне у найближч1 2—3 тижш тс-ля ТАБ ЩЗ, оскшьки р1вень ТГ може бути пГдвищеним унаслГдок пасивного виходу колоГду у кров при травма-тизацГ! тканини залози.
Визначення кальцитонту у кровi. Кальцитонш — гормон, що продукуеться С-клГганами ЩЗ, до по-няття «тирео!дн1 гормони» зазвичай не вноситься. Високий його вм1ст у кров1 е найважлив1шим д1а-гностичним критер1ем медулярного раку ЩЗ. П1сля радикального л1кування кальцитон1н досл1джують повторно у динамщ з метою своечасного виявлення рецидиву захворювання. У л1тератур1 повГдомляють
про щншсть цього методу для обстеження члешв родин iз спадковою множинною ендокринною неопла-зiею II типу, для яко'1 характерна висока частота меду-лярного раку ЩЗ.
Маркери автоiмунних захворювань ЩЗ
Для дiагностики автоiмунних захворювань ЩЗ ви-користовуеться визначення рiвня рiзних автоантитiл. До класичних антитш належать антитiла до ТГ i анти-тша до ТПО. Ц антитша розглядаються як маркери будь-яко'1 автоiмунноï патологи ЩЗ, тобто визначення гхнього рiвня не дозволяе диференцшвати численнi ав-тоiмуннi захворювання ЩЗ. Вони визначаються майже у 70-90 % хворих на А1Т, у 75 % хворих на ДТЗ i не менше шж у 10 % здорових людей без порушення функ-цл ЩЗ. Бiльш специфiчним дослщженням е визначення антитш до рецептора ТТГ, що виявляються у бшь-шост випадюв ДТЗ. Розвиток гiпертиреозу при цьому захворюванш пов'язаний з утворенням антитш саме до рецептора ТТГ. При цьому взаемодiя антигену (рецептора) з антитшом iмiтуе дiю самого ТТГ i призводить до гшерстимуляцй' ЩЗ.
Найбшьший вiдсоток (80—100 %) пщвищення рiв-ня антитiл до рецептора ТТГ спостериаеться у хворих з початковими стадiями ДТЗ, згодом вш знижуеться до 60 %. У хворих на А1Т вщсоток пiдвищення вмiсту антитш до рецепторiв ТТГ не перевищуе зазвичай 8 %. При наявност тиреотоксично'1 аденоми i багатовузлового зоба результат дослщження не вiдхиляеться вiд норми. Тест визначення антитш до рецепторiв ТТГ використо-вують для дiагностики ДТЗ, динамiки результатiв терапи' ДТЗ чи його ремгси, а також дiагностики гiпертиреозу у новонароджених.
Рекомендована лпература
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология: Руководство. — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. 2-е изд. — М.: Медиа, 2009. — 432 с.
3. Ендокринологiя. Шдручник / За ред. А.С. Gфiмова. — К.: Вища школа, 2004. — 494 с.
4. Ендокринологiя. Шдручник / За ред. П.М. Боднара. — Втниця: Нова Книга, 2007. — 344 с
5. Казаков А.В., Кравчун Н.А., Ильина И.М. и др. Словарь-справочник эндокринолога. — Харьков: «С.А.М.», 2009. — 682 с.
6. МакДермотт М.Т. Секреты эндокринологии. — М.: БИНОМ, 1998. — 416 с.
7. Наказ МОЗ Укрални № 254 вiд 27.04.2006 р. Про за-твердження протоколiв надання медичноЧ допомоги дтям за спе^альнктю «Дитяча ендокринологiя».
8. Панькив В.И. Ранняя диагностика тиреоидной патологии в амбулаторных условиях // 100 избранных лекций по эндокринологии / Под ред. Ю.И. Караченцева и др. — Харьков, 2009. — 948 с.
9. Паньшв В.1. Практична тиреоïдологiя. — Донецьк: Ви-давець Заславський О.Ю., 2011. — 224 с.
10. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и обмена веществ / Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Литтерра, 2006. — 1080 с.
11. Швед М.1., Пасечко Н.В., Мартинюк Л.П. та т. haí-нiчна ендокринологiя в схемах i таблицях. — Терномль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2006. — 344 с.
12. ClinicalManagementofThyroid Disease / Ed. byF.E. Wondisford, S. Radovick. — John Hopkins University School of Medicine. — Baltimore, Maryland, 2009. — 860p.
