CC BY
42
УДК618.36: 612.017.1:616.441-006.6-059 ОС1: 10.22141/2224-0721.6.78.2016.81864
ПАНЬК1В В.1.1, ПА€НОКО.С.2, КОСТ1В М.О.2
1Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!хiрурпl трансплантат! ендокринних органв \ тканин МОЗ Украни, м. Ки!в, Укра!на
2Львiвський нацюнальний медичний унверситетiменiДанила Галицького, м. Льв'в, Укра!на
СУЧАСН ПОГЛЯДИ НА АЛГОРИТМИ ВЕДЕННЯ ВАПТНИХ i ПОРОД^Ь iз ДИФУЗНИМ ТОКСИЧНИМ ЗОБОМ
Резюме. У статт/ наведен сучасн погляди та дан щодо чинниюв ризику, механiзмiв розвитку, клiнiчних осо-бливостей та ускладнень дифузного токсичного зоба пд час ваптносл, полопв, у псляпологовому перюдi та у новонароджених. Висвтлена iнформацiя щодо сучасних пщхо^в до дагностики, л^вання та профлак-тики цього захворювання, що надае п'щставурекомендувати '¡'¡для впровадження в практику. Ключовi слова: дифузний токсичний зоб, ваптнють, перинатальнi ускладнення, профшактика.
a Я ® Обзор литературы
/Literature Review/
International journal of endocrinology
Вщомо, що ендокринна система вщграе найваж-лившу роль у забезпеченш репродуктивно! функцй' в процес гестацп. Тгеш гормональш двобiчнi вщ-ношення мiж мапр'ю i плодом, як виникають пiд час вагiтностi, що проявляються в функцiонуваннi фетоплацентарного комплексу (ФПК), забезпечують фiзiологiчний переб^ вагiтностi й успiшне завершення для матерi та плода.
Захворювання щитоподiбноl залози (ЩЗ), що су-проводжуються порушенням li функцй', справляють виражений негативний вплив на процеси ембрюгенезу, плацентацй' i гестацй', що значно попршуе перинатальний результат [1]. Ваптнють, у свою чергу, негативно впливае на перебiг ендокринних захворювань i призводить до зри-вiв компенсаторних процешв в органiзмi.
Гестацiя у жшок iз захворюваннями ЩЗ розвиваеть-ся на тлi значних порушень 'li функцй' i взаемозв'язив у системi «гшоталамус — гiпофiз — яечники — матка», яи встановлюються ще до настання вагiтностi [2]. Захворювання ЩЗ е найчастшою ендокринною патологiею, при цьому '1х вiдрiзняе велика поширенiсть серед жшок репродуктивного вку [3].
Порушення функцй' ЩЗ призводить до розвитку таких тяжких ускладнень ваптноста, як загроза переривання, передчасш пологи, раннiй розвиток прееклампси, фето-плацентарно! недостатностi (ФПН), гшотрофи та дистресу плода, що попршуе перинатальний результат i визначае високу перинатальну смертнiсть [4].
Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) — органоспецифiчне автоiмунне захворювання, що обумовлене надлишковою секрецiею тирео!дних гормонiв дифузно збтьшеною щитоподiбною залозою. Частота ДТЗ шд час вагiтностi не перевищуе 0,2 %, проте ускладнення ваптносп та полопв, а також висока частота дитячо! захворюваносл у ще! категорй' пацiенток — серйозна акушерська проблема. Не-
лiкований ДТЗ призводить до високо! частоти ускладнень для Marepi i плода.
Пологи у дано! категори пaцieнток також характе-ризуються високою частотою ускладнень (46 %). Багато дослщниив вказують, що ваптнють на тл1 ДТЗ нерщко супроводжуе ФПН та заинчуеться народженням плода з малою масою тла [7].
Порушення функцй ЩЗ у дггей, яи народилися вiд мaтеpiв 1з ДТЗ, досягають 12 %. За даними H.A. Hadi та D. Strickland, у дггей, народжених в1д мaтеpiв 1з ДТЗ, висока частота фетального тиреотоксикозу [8]. С. Wallace i спiвaвт. (1995) стверджують, що хвороба Грейвса у мате-р1 викликае ризик вродженого тиреотоксикозу у плода у зв'язку з трансплацентарним транспортом тирео!дсти-мулюючих антитт [9].
Частота аномалш розвитку плода у ваптних 1з ДТЗ досягае 6 % (у тому числ1 вади серця, дефекти лицьового черепа, гриж передньо! черевно! ст1нки, а також полщак-тил1я i трахеостравохщш нориц1). Описaнi також aтpезiя ануса, aплaзiя шири, aтpезiя хоан i так званий синдром Поттера — aплaзiя нирок [10].
Ведення ваптносл i розродження жшок, яи страж-дають в1д ДТЗ, залишаеться серйозною проблемою в сучасному aкушеpствi. Для сприятливого завершення ваптносп лiкapю необидно виршити три основн1 про-блеми: ендокринолопчну, акушерську та пеpинaтологiчнy
Виршення ендокpинологiчного завдання полягае в компенсаци ДТЗ у жшкн до ваптносп, правильному
Адреса для листування з авторами: Паньюв Володимир 1ванович E-mail: [email protected]
© Паньюв В.1., Паенок О.С., Косив М.О., 2016 © «М1жнародний ен,докрииолог1чиий журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
пщбор! дози тиреостатичного препарату пщ час гестаци, а також проф1лактиц1 рецидиву ДТЗ пщ час ваг1тност1 та в тсляпологовому пер1од1. Акушерське завдання вклю-чае проф1лактику ускладнень ваг1тност1, виб1р терм1ну та методу розродження. В плаш перинатально! охорони плода слщ створити умови для народження життездатно! дитини без вроджених вад розвитку. Безумовно, р1шення вс1х цих завдань здшснюються одночасно, 1 концевою метою е полшшення материнських 1 перинатальних на-слщюв у ваг1тних жшок 1з ДТЗ.
Фамвцями акушерсько! ендокринологй придтяеться пост1йна увага розробц1 оптимальних вар1ант1в ведення ваг1тност1 та полопв у жшок 1з ДТЗ. 1стотне м1сце в да-них розробках выводиться пошуку адекватних метод1в прогнозування переб1гу 1 наслщюв ваг1тност1 при данш патолог!!. Однак у бтьшосп випадюв використовуються критерй прогнозу, що включають у себе або анамнестичш дан1 без урахування характеру переб1гу дано! ваг1тност1, або результати обстеження ваптно! 1 плода у III триместр! ваг1тност1. Це не дозволяе вщкоригувати вплив ДТЗ 1 ускладнень ваптносп на р1ст 1 розвиток плода 1 полш-шити результати переб1гу гестаци. При цьому ефектив-н1сть прогнозування та л1кувальних заход1в виявляеться незначною, 1 перинатальна захворюванють 1 смертн1сть у цш груп1 пац1енток продовжують залишатися сьогодш бтьш високими, н1ж в популяци.
Тиреотоксикоз при пухлинах трофобласта пов'язаний 1з патолог1чно високим виробленням хорюшчного гонадотроп1ну людини (ХГЛ), який мае здатнють сти-мулювати функц1ю ЩЗ 1 може викликати тиреотоксикоз у пащенток 1з трофобластичною хворобою. ХГЛ за структурою схожий 1з тиреотропним гормоном гшо-ф1за (ТТГ): гормони мають однаков1 а-субодиниц1 1 спе-циф1чн1 Р-субодиницг П1двищення р1вня ХГЛ на 10 000 призводить до пщвищення р1вня в1льного тироксину (вТ4) на 0,6 ммоль/л 1 зниження базального р1вня ТТГ на 0,1 мМО/л. При м1хуровому занош та хорюнадено-карцином1, коли мае мюце значна секрец1я ХГЛ, часто розвиваеться клшчно виражений тиреотоксикоз, який 1 пщтверджуеться лабораторно, а шсля оперативного л1кування цих захворювань вщбуваеться швидке вщ-новлення еутиреозу [11].
Вщомосп про частоту даного захворювання у ваптних суперечлив1. 1снуе думка, що ДТЗ е другою за частотою, шсля цукрового д1абету, ендокринопапею у вагггних. За даними D. Glinoer (1998), частота ДТЗ пщ час ваг1тност1 досягае 4 % [80]. Однак бтьшють дослщниюв вважае, що частота ДТЗ пщ час ваптносп не перевищуе 0,2 % [13].
Частота тиреотоксикозу серед дорослого населення в умовах пом1рного 1 легкого йодного дефщиту досягае 5 %, проте в той самий час при випадковш виб1рщ жшок на р1зних терм1нах ваг1тност1 цими ж дослщниками тиреотоксикоз не виявляють [7].
Проведено дослщження реально! поширеносл тирео-щно! патологй' серед ваптних, в яке було включено 336 жшок на р1зних термшах гестаци. 1стинний тиреотоксикоз (обумовлений ДТЗ) був виявлений в одше! ваптно!, що становило 0,3 %. Ф1зюлопчне зниження р1вня ТТГ менше 120,5 мМО/л, обумовлене транзиторним гестац1йним
тиреотоксикозом (ТГТ), зазначалося у 3,97 % ваптних, як! обстежен1 в I 1 II триместрах ваптносп [14].
Клшчна диагностика ДТЗ пщ час ваптносп затруднена, тому що так! значно поширеш ознаки ваптносп, як неспокш, п1тлив1сть, драт1влив1сть, швидка втомлюва-н1сть, тамкардя, вегетативн1 розлади, зростання серцевого викиду, характерн1 1 для тиреотоксикозу [15].
Пщставою для встановлення д1агнозу ДТЗ при ва-г1тност1 е наступн1 кл1н1чн1 симптоми, шструментальш та лабораторн1 дан1.
1. Типова ктшчна картина тиреотоксикозу.
Для тиреотоксикозу у ваптних характерш виражене серцебиття (пульс б!льше 100 удар1в за 1 хвилину), високий пульсовий тиск, м'язова слабюсть, емоц1йна лабтьнють, сверб1ж шк1ри, тремор рук. Можуть посилюватися так! симптоми ваг1тност1, як загальна слабк^сть, п1тлив1сть, знижена толерантнють до ф1зичних навантажень [7].
2. Дифузне збтьшення ЩЗ при пальпацИ, особливо в рег1онах йодного дефщиту.
3. Збтьшення об'ему ЩЗ, дифузне зниження ехо-генносп 1 неоднорщшсть залози при ультразвуковому досл]дженн1 (УЗД).
4. Високий р1вень в!льних форм тирео!дних гормон1в (в1льний трийодтирон1н (вТ3) 1 вТ4) 1 низький вмют ТТГ в кров1 (при ДТЗ р1вень ТТГ зазвичай нижчий 0,1 мОд/л). Сл]д враховувати, що дослщження р1вня ТТГ не завжди бувае 1нформативним, тому що у ранш терм1ни ваг1тност1 1 при вщсутносп тиреотоксикозу в]дбуваеться зниження р1вня ТТГ через вплив ХГЛ [16].
Кр1м того, типовою помилкою 1нтерпретацй результат дослщження гормонально! функци ЩЗ у ваптних можна вважати визначення загальних фракцш тирео-!дних гормошв (загальний тироксин (зТ4) ! загальний трийодтирон!н (зТ3)) в кров!, а не вТ4 ! вТ3. Зростання здатносп б!лк1в до зв'язування плазми та тканин п!д час ваптносп призводить до п!двищення в кров! р!вшв зТ4 ! зТ3 (приблизно в 1,5 раза), що не вщображае справжнього функц!онального стану ЩЗ ! може призвести до грубо! д!агностично! помилки [17].
5. Наявнють тиреостимулюючих антит!л (АТ-рТТГ) ! антитиреощних антит!л (до м!кросомального антигену, АТ-ТГ ! АТ-ТПО).
ДТЗ у I триместр! ваг!тност! необх!дно диференц!ювати з транзиторним гестацшним тиреотоксикозом, який е крайшм виявом стимуляц!! ЩЗ ХГЛ [17].
Диференщальна д!агностика тиреотоксикозу ! ТГТ затруднена, оск1льки молекули ХГЛ ! ТТГ складаються з однакових а- ! схожих Р-субодиниць, що дозволяе ХГЛ впливати на рецептори ТТГ ! справляти стимулюючий вплив на ЩЗ (причому цей вплив найбтьш виражений у перш! тижш ваптносп). Д!ючи як слабкий «аналог» ТТГ, ХГЛ викликае невелике пщвищення сироваткового р!вня вТ4 ! вТ3 та зниження сироваткового р!вня ТТГ [12] (табл. 1).
У бтьшосп здорових ваптних стимулюючий ефект ХГЛ на ЩЗ е коротким ! не призводить до клшчно зна-чущих наслщюв. У I триместр! у 20 % ваптних на тку секреци ХГЛ виявляються концентрац!! ТТГ, нижи в!д нормальних значень [18].
Шк концентраци ХГЛ припадае на 10—12-й тиждень ваптносп, при цьому максимальному р1вню ХГЛ вщповь дае м1н1мальна концентрац1я ТТГ. Зниження концентраци ТТГ у 10 % випадюв супроводжуеться зб1льшенням р1вня вТ4 вище нормальних меж. Лише у 1,5 % уск ваптних у I триместр1 зниження концентраци ТТГ 1 п1двищення р1вня вТ3 1 вТ4 супроводжуеться кл1н1чною картиною тиреотоксикозу 1 часто асоцшеться з нестримною блювотою ваг1тних, що ускладнюе його д1агностику [1].
У тяжких випадках, що характеризуються вираженою 1 тривалою нудотою 1 блювотою на початку ваптносп, в1дбуваеться зниження маси тла на 5 %, розвиваються дегщратац1я 1 кетоацидоз [19].
ТГТ трапляеться серед ваг1тних часпше, н1ж 1стинний тиреотоксикоз, мае сприятливий прогноз 1 не е загрозою для патолопчного розвитку плода. Цей стан зазвичай мае тимчасовий характер, самостшно минае до II триместру ваптносп 1 не потребуе л1кування тиреостатичними препаратами. Таким чином, симптоматика ДТЗ при ваптносп мае специф1чш вщмшносп 1 може бути на-слщком не тльки авто1мунного процесу в ЩЗ, але також метабол1чних 1 гормональних зм1н, притаманних самш ваг1тност1 [21].
Багато дослщниюв вважають, що переб1г ДТЗ попр-шуеться в I триместр1 ваг1тност1, а з початком II триместру спостертаеться прогресивне пол1пшення [7]. 1снуе точка зору, що ваптш жшки з м'яким тиреотоксикозом можуть не отримувати л1кування п1д час ваг1тност1. 1нш1 автори вказують на ризик рецидиву ДТЗ пщ час ваг1тност1.
Початок ваптносп, як правило, супроводжуеться на-ростанням симптом1в ДТЗ. Подальший переб1г залежить вщ форми захворювання: при легкш форм1 з1 збтьшенням термшу ваг1тност1, за спостереженнями автора, нерщко спостер1гався еутирео!дний стан. При захворюванш се-
редньо! тяжкостi та тяжюй формi BariTHicTb поглиблювала тяжисть процесу, що найчаспше виражалося в розвитку серцево-судинних розладав [23].
Зменшення симптомiв тиреотоксикозу в процесi ваптносп може бути обумовлене зниженням рiвня концентраций стимулюючих АТ-рТТГ i пiдвищенням блокуючих АТ-рТТГ Однак юнуе точка зору, що кшьюсть антитирео-1дних антитт може змiнюватися шд час вагiтностi, але ix рiвень, найчастiше, не корелюе з клшчним перебiгом тиреотоксикозу [18].
На високий ризик рецидиву ДТЗ пiсля розродження вказують багато авторiв з рiзниx кра'ш, 37 % матерiв мали пiсляпологовий рецидив захворювання [7, 17]. Частота дебюту ДТЗ тсля полопв становить 10 % ус1х тсляполо-гових захворювань ЩЗ [24].
У<а дослдники одностайнi в думцi, що нелюэваний ДТЗ призводить до високо! частоти гестацiйниx усклад-нень для матерi i плода. Ускладнення ваптносп за дано! патологи у матер^ за даними деяких авторiв, досягають 55 %. Вщомо, що захворювання ЩЗ, яю супроводжуються порушенням ii функци, справляють виражений негатив-ний вплив на процеси ембрiогенезу, плацентаци протягом вагiтностi [7].
За даними багатьох автор!в, нелiкований ДТЗ може призводити i до передчасних полопв. Загроза передчасних полог1в виникла у 24 (18,3 %) хворих, i у 7 1з них вщбули-ся передчаснi пологи в термши 28—36 тижн1в вагiтностi [23]. Загроза переривання ваптносп е найxарактернiшим ускладненням вагiтностi у пацiенток 1з ДТЗ i зумовлена пiдвищеним вм1стом тирео!дних гормон1в [19].
Багато дослщниюв вказують, що ваптнють на тл1 не-лiкованого ДТЗ нерщко призводить до синдрому затримки розвитку плода (СЗРП) та народження плода з низькою масою тта [18].
Таблиця 1. Диференц1альна д1агностика ДТЗ i транзиторного гестацйного тиреотоксикозу
(тиреотоксикозу ваптних) [6, 20]
Тиреотоксикоз ваптних Транзиторний гестацшний тиреотоксикоз
Безсимптомний переб^ або симптоми, що характеры для ваптносп з нормальним переб^ом: серцебиття, нудота, слабкють, блювання, вегетативн порушення та iн. Виражен симптоми тиреотоксикозу: стiйка тахiкардiя (у тому чист i в споко'О, високий пульсовий тиск, зниження маси тта або вiдсутнiсть збтьшення ваги вщпо-вiдно до термшу вагiтностi
Немае попереднiх захворювань ЩЗ Попереднi автоiмуннi захворювання ЩЗ
Ендокринна офтальмопа^я вiдсутня Часто ендокринна офтальмопапя
Розвиваеться в раннi термши ваптносп Рiзке попршення перебiгу захворювання в раннi термши ваптносп
Титри антитiп до ЩЗ не пщвищеы Високi титри АТ-ТПО i АТ-рТТГ
При УЗД структура ЩЗ без змш, об'ем ЩЗ нормаль-ний або збiпьшений (без структурних змiн, тобто еути-рео'щний зоб) При УЗД знижена або пщвищена ехогеннiсть ткани-ни ЩЗ, неоднорщнють структури, часто збтьшення об'ему ЩЗ
Невелике пiдвищення рiвня вТ4 i зниження ТТГ у поеднанн зi значним пiдвищенням рiвня ХГЛ в кро-вi > 100 000 Од/л Виражене пригычення рiвня ТТГ, пiдвищення вiпьного Т4 при звичайному для термшу ваптносп рiвнi ХГЛ
З пщвищеною частотою зус^чаеться при багатоплщ-нiй ваптносп або мiхуровому заносi -
У динамц при збiпьшеннi термiну вагiтностi рiвнi ТТГ i вТ4 повертаються до норми Рiвень вТ4 при збтьшены термiну вагiтностi зали-шаеться значно пiдвищеним або прогресивно пщви-щуеться
ДТЗ мaтеpi в Ill тpиместpi може призводити до ризику народження дтей з низькою масою тта (незалежно вщ ризику виникнення неонатального тиреотоксикозу). За даними роби остaннiх роив, ФПН у ваптних 1з ДТЗ виявлена у 33 %. Однак юнуе думка, що в paзi ДТЗ у мaтеpi ризик виникнення вад розвитку внутрштоутробнох за-тримки розвитку плода не дуже високий [11]. Можливо, це пов'язано з р1зною тривалютю та ступенем тяжкосп захворювання у пaцieнток, яи спостеpiгaлися р1зними дослiдникaми.
Частота прееклампсй у ваптних 1з ДТЗ становить 18,3 %, у тому числ1 тяжких форм — у 5 пащенток з 24 (3,8 % 1з загального числа).
На даний час юнують три основн1 методи лiкувaння ДТЗ поза ваптнютю: тиреостатична теpaпiя, хipуpгiчне лiкувaння i paдiойодтеpaпiя.
Кожен 1з цих методiв мае сво! показання i повинен ви-биратися для хворих шдивщуально. хвор1 на ДТЗ повинш отримувати тиреостатичну теpaпiю вщ 12 до 18 м1сяц1в i бiльше з метою досягнення тривало! ремюй.
Рaдiоaктивнa теpaпiя широко використовуеться для лкування ДТЗ поза ваптнютю. Це теpaпiя вибору 69 % ендокринолопв у США. В бврош aнaлогiчний показник становить 22 %, в Японй — 11 %. Радюактивна теpaпiя абсолютно протипоказана тд час вaгiтностi, оск1льки тканина ЩЗ плода може бути зруйнована. Поряд 1з цим е повiдомлення про застосування радюйодгерапй в теpмiнi ваптносп в1д 8 до 19 тижшв без подальшого розвитку гiпотиpеозу у плода. I тим не менше при направленш пащентки на радюактивну теpaпiю доц1льно провести тест на ваптнють [25].
Хipуpгiчне лiкувaння може застосовуватися i пщ час ваптносп [16], проте в даний час показання до даного виду лкування пщ час вaгiтностi значно звужеш.
Хipуpгiчне лiкувaння з приводу ДТЗ гад час вaгiтностi рекомендуеться лише у виняткових випадках, таких як вщ-мова пaцieнтки вщ прийому тиреостатичних препарат; виражеш по61чн1 ефекти тиреостатичних пpепapaтiв (aлеpгiя, лейкопенiя); необхщнють використання високих доз тиреостатиив для пщтримки стану еутиреозу у матерц зоб дуже великого розм1ру з симптомами стиснення при-леглих оргашв (трахея i стравохщ) [28].
Рашше iснувaлa точка зору, що для проведення оперативного лкування цтком п1дходить I триместр ваптносп. У даний час 61льш1сть aвтоpiв вважае, що найбтьш сприятливий час для операцй — II триместр, коли ризик оперативного лкування для мaтеpi та плода мiнiмaльний. Вважаеться, що оперативне л^вання вaгiтних 1з ДТЗ
дозволяе уникнути негативного впливу тиреотоксикозу на плщ i сприяе нормальному пеpебiгу ваптносп i полог1в.
Метою хТрурпчного лкування е досягнення еутиреозу, зниження ризику вторинного гшотиреозу i рецидиву ДТЗ, а також ускладнень, пов'язаних 1з пораненням поворотного нерва i розвитку гiпопapaтиpеозу. Пщ час операцй доцтьне збереження тканини ЩЗ для отримання пiсляопеpaцiйного еутиреозу. В даний час рекомендована резек^ ЩЗ (тиреощектом1я) [28].
Хipуpгiчне лiкувaння пщ час ваптносп може збтьшити ризик самовтьного викидня i передчасних полог1в [7]. Для сприятливого результату операцй та подальшого перебйу вaгiтностi необхщне проведення передоперацшно! пщго-товки. У комплексну пщготовку до операцй повинн1 бути включеш тиpеостaтичнi препарати в мИмальних дозах, а також спaзмолiтичнa i седативна теpaпiя [28].
по61чн1 ефекти лшування пох1дними тiосечовини нaведенi в табл. 2.
Агранулоцитоз визначаеться при вмюп гpaнулоцитiв менше 500 на 1 мл i нaйбiльш часто розвиваеться в шрш1 3—4 мюящ в1д початку терапй. кл1н1чно агранулоцитоз може розвинутися раптово, так що рутинне дослщження к1лькост1 лейкоцитiв у загальному aнaлiзi кров1 в ряд1 випадыв не передбачае його розвитку. Дане ускладнення проявляеться лихоманкою, болями в горл1, пщйомом тем-ператури, приеднанням iнфекцiйного ураження слизово! рота та горташ.
При лiкувaннi хворих на ДТЗ бувае тяжко визна-чити, чи е низька илькють гранулоципв транзиторною або це зниження в подальшому призведе до агрануло-цитозу. Деяи автори рекомендують проводити базальне дослщження илькосп лейкоцитiв. При нормальнш ви-хщнш илькосп лейкоципв чи зниженнi !х до 1,5 • 107/л рекомендуеться перервати теpaпiю. кр1м скасування тиреостатичного препарату, лкування агранулоцитозу мае на увaзi призначення антибютиив широкого спектра дй i глюкокортикощв [28].
Проблема лiкувaння ДТЗ у ваптних тривалий час була дискусшною. У лiтеpaтуpi в1дсутня едина думка щодо вибору методу лкування дано! патологй з огляду на можлив1 теpaтогеннi ефекти тиреостатичних препарапв на плщ. Однак неконтрольований тиреотоксикоз у вaгiтноi' може викликати вpодженi вади розвитку плода, а сприятливий ефект лкування невеликими дозами метимазолу пере-вершуе його тератогенний ефект [1].
Ще не так давно деяи дослщники вважали, що ДТЗ е медичним показанням до переривання ваптносп в тер-мши до 12 тижн1в вaгiтностi. В даний час консервативне
Таблиця 2. Пюб'чн ефекти л'1кування похдними тюсечювини [28]
Мaлi ефекти Поширенi (1-5 %) Висип, кропив'янка; свербiж шкiри; транзиторна гранулоцитопенiя
Менш поширенi Артралпя, мiалгiя; пропасниця
Рiдкiснi Шлунково-кишковi розлади; порушення смаку та нюху (метимазол); артрит
Велию ефекти Рiдкiснi (0,2-0,5 %) Агранулоцитоз
Дуже рiдкiснi Тяжкий васкулщ системний люпусподiбний синдром; холестатична жовтяниця (метимазол); токсичний гепатит (пропщил); апластична анемiя; тромбоцитопеыя, гiпопротромбiнемiя; гiпоглiкемiя (викликана утворенням антиЫсулшових антитiл)
лкування ваптних 1з ДТЗ е загальновизнаним, мета яко-го — забезпечення еутирео!дного стану [17].
Думки з приводу проникносп плаценти для тиреощних гормон1в 1 тиреостатиюв тривалий час були суперечливи-ми. Одн1 дослщники вважали, що плацента втьно прохщ-на для тироксину 1 трийодтироншу в обох напрямках, у той час як ТТГ через плацентарний бар'ер не проникае [31].
1нш1 дослщники дотримувалися дещо шшо! думки: плацентарний бар'ер нездоланний т для тиреощних гормошв, н1 для ТТГ [1]. Завдяки дослщженням останшх роив тривалий час загальноприйнятий факт щодо непроникност1 плаценти для тиреощних гормошв визнаний неправиль-ним. У даний час не викликае сумшву факт проникнення Т4 матер1 через плаценту, особливо в I триместр1 ваг1тност1.
Кр1м тироксину, через плаценту проникають йод 1 ан-титиреощш антипла. За сучасними уявленнями, плацента частково проникна для тиреощних гормошв, 1 Т4 визна-чаеться в амнютичних водах плода до 12 тижшв, тобто до того як починае функцюнувати ЩЗ плода [26].
Тиреостатична тератя — терап1я вибору пщ час ва-птносп. При пор1внянн1 л1кувального ефекту протцилу та метимазолу думки дослщниюв розходяться. Ряд автор1в вказуе на те, що метимазол 1 протцил однаково ефективт в л1куванн1 тиреотоксикозу при ваптносп, 1 результати !х застосування не мають кл1н1чних вщмшностей. Обидва препарати — метимазол 1 протцил — можуть застосову-ватися пщ час ваг1тност1, але, проникаючи через плаценту 1 маючи однакову кшетику, можуть призводити до розвитку у плода фетального зоба та гшотиреозу. Ц1 ускладнення е дозозалежними [32, 33].
Проп1цил, який бтьшою м1рою зв'язуеться з альбу-мшом плазми та г1рше проникае через плаценту, теоретично мае перевагу перед метимазолом 1 памазолом, але на практиц ц вщмшносп не мають принципового значения, 1 в деяких роботах було доведено, що проникшсть плаценти для тиреостатиюв не визначаеться !х здатн1стю зв'язуватися з бтками. В1дносно ж блокуючого ефекту на ЩЗ плода протцил також не мае переваг перед за-стосуванням похщних 1мщазолу [30, 32].
У США прошцил традицшно мае перевагу перед метимазолом пщ час ваг1тност1 у зв'язку з меншим про-никненням через плаценту 1 епггелш молочно! залози, а також з огляду на наявшсть повщомлень про зв'язок застосування мерказолту з аплаз1ею шюри у новонаро-джених та 1ншими рщюсними вадами розвитку. Але при цьому метимазол 1 шш1 пох1дн1 карб1мазолу широко вико-ристовуються в усьому свт. I все ж для лкування ваг1тних 1з ДТЗ переважно використовувати проп1цил, тому що в1н меншою м1рою проникае через плаценту 1 не мае повщо-млень про його тератогенний ефект [30].
Осюльки тиреостатичш препарати б1льшою чи меншою м1рою проникають через плаценту, !х застосування впливае на перинатальш наслщки. Тому рекомендуеться п1дтримувати сироватков1 концентраци Т4 на верхн1й меж! норми 1 концентрат! ТТГ на нижтй меж! норми при застосувант мшмальних доз тиреостатичних пре-парат1в [16, 33].
На доц1льн1сть застосування низьких доз тиреостатичних препарапв пщ час ваг1тност1 (5 мг мерказолту
або 50 мг протцилу щодня) вказують автори з Япони [26]. Доза тиреостатичних препарапв повинна бути по-ст1йно коригованою для запобйання можливому ризику розвитку гшотиреозу у матер1 та плода [31].
На думку деяких дослщниюв, при д1агностуванш тиреотоксикозу середньо! тяжкост1 або тяжко! форми початкова доза прошцилу повинна становити 100 мг кожш 8 годин. У бтьш легких випадках доза може бути знижена. У тому випадку, якщо пашентка приймала метимазол до настання ваптносп, доцшьно перейти на прийом протцилу на етат планування ваг1тност1 або в I триместр1 в перюд органогенезу [30]. Оптимальною дозою протцилу е не бтьше 50 мг 2 рази на день. Доза препарату, що перевищуе 200 мг на день, часто призводить до формування зоба та гшотиреозу у новонародженого [16].
Ус досл1дники солщарш, що при л1куванн1 ваг1тних 1з ДТЗ необх]дно не р1дше 1 раза на мюяць перев1ряти функцш ЩЗ 1 кл1н1чний стан матер1 та плода. Для контролю тирео!дно! функцй у матер1 визначаються р1вш ТТГ 1 вТ4. 1снуе думка, що метою л1кування ДТЗ пщ час ваг1т-ност1 е пщтримка м'якого г1пертиреозу у матер1 (про що св]дчить низька концентрац1я сироваткового ТТГ), що перешкоджае розвитку гшотиреозу у плода [19]. Прагнути нормал1зувати р1вень ТТГ не потр1бно, бо в1н може зали-шатися пригшченим протягом ус1е! ваг1тност1.
Деяю автори вважають, що в м1ру прогресування ва-г1тност1 необх^дне зменшення дози тиреостатичних препарат 1 часто навиъ можлива !х повна вщмша п1сля шос-того мюяця ваг1тност1 [17]. На думку деяких дослщниюв, у к1нц1 II триместру ваптносп тиреостатичн1 препарати можуть бути скасоваш, проте за !хн1ми ж даними, 37 % матер1в мали п1сляпологовий рецидив захворювання [25].
Застосування L-тироксину в поеднанн1 з тюнамща-ми (схема «блокуй 1 замщай») не рекомендуеться протягом ваптносп. L-тироксин незначно проникае через плаценту, створюючи велик! труднощ1 для визначення мш1мальних доз т1онам1д1в, необх1дних для контролю ефективносп л1кування тиреотоксикозу матерь Кр1м цього, при застосуванн1 схеми «блокуй 1 замщай» зазви-чай потр1бш велик! дози тиреостатичних препарапв, що зб1льшують небезпеку негативного впливу на пл1д 1 ви-кликають у нього тяжкий г1потиреоз.
Адекватна терашя тиреостатичними препаратами призводить до сприятливого результату для матер1 1 плода [34].
Легю випадки ендокринно! офтальмопатй не потре-бують л1кування. У випадках, що ускладнен1 диплотею, проптозом, оптичною нейропат1ею, може бути призна-чена терап1я кортикостеро!дами, навпъ великими дозами. Ризик можливого негативного ефекту на потомство низький. При неефективносп медикаментозно! терапй оперативне л1кування ендокринно! офтальмопатй мож-ливе в II триместр1 ваг1тност1 [28].
Р-блокатори у ваптних можуть використовуватися для л!квщаш! симптом1в тиреотоксикозу у ваг1тних. Щ пре-парати не мають тератогенного ефекту, але застосування !х обмежене у зв'язку з !х трансплацентарним переходом 1 негативною д1ею на пл!д у виглядк затримки внутр1ш-
ньоутробного росту, брадикарди, гiпоглiкемii' у ново-народжених, пpигнiчення дихання, а також шдвищення тонусу матки [35].
6 повщомлення про зростання ризику самовольного переривання вaгiтностi при викоpистaннi пропранололу та тиреостатичних препарапв на вщмшу в1д вaгiтних, у яких застосовувалися пльки тиpеостaтичнi препарати. Тому ц1 препарати повинн1 застосовуватися т1льки у тих пащенток, у яких е виражена картина захворювання. Застосування Р-aдpеноблокaтоpiв для лiкувaння вапт-них 1з ДТЗ можливе, але не довше 4—6 тижшв. Тривале використання великих доз Р-aдpеноблокaтоpiв (ана-прил1ну, обзидану в доз1 120—160 мг) небажано, i вони можуть бути використаш т1льки протягом короткого пеpiоду для п1дготовки до оперативного лiкувaння, для лiкувaння прееклампси або при розвитку тиреотоксич-ного кризу. Препаратами вибору можуть бути селективш Р-адреноблокатори (атенолол, ж61волол). При ДТЗ при-значення препарат йоду вaгiтним протипоказано [19].
Жшки, як1 планують вaгiтнiсть, можуть отримати лкування радюактивним йодом або мрурпчне лiкувaння за 6 мюящв до и настання, щоб уникнути необхiдностi застосування тиреостатичних препарат п1д час вaгiтностi, у хворих 1з ДТЗ мае бути досягнутий еутирео!дний стан до заплщнення [6].
Динaмiчне спостереження за вaгiтною ендокриноло-гом при компенсованому ДТЗ проводиться 1 раз на 3 тиж-ш, aкушеp-гiнекологом — зг1дно з клЫчними протоколами. При декомпенсованому перебйу ДТЗ pегуляpнiсть спостереження ендокринологом становить не менше одного разу на 2 тижш або при необхщносп часпше, aкушеp-гiнекологом — один раз на 2 тижш. Пщфр тире-остатичного препарату i компенсований перебй ДТЗ при вщсутносп гестацшних ускладнень i ускладнень тирео-статично! терапи не потребуе стaцiонapного лкування.
При ДТЗ доц1льно проводити оцшку стану плода, у першу чергу за розрахунком його 61оф1зичного профтю (БПП) у поeднaннi з даними допплерометрй. Акушерська тактика в основному визначаеться оцшкою БПП (табл. 3). Наявнють теpмiнaльного пaтологiчного кровотоку в арте-р1ях пуповини або аорта плода е показанням до термшо-вого розродження шляхом кесаревого розтину.
Порушення функцiонaльного стану ФПК при ДТЗ характеризуются пpигнiченням гормонально! функци (зниження р1вня плацентарного лактогену, прогестерону i фетального альфа-фетопроте!ну), зменшенням показни-к1в БПП, погipшенням матково-плацентарно-плодово! гемодинaмiки. Первинною ланкою при цьому вважа-еться порушення системи м^роциркуляци плаценти, оцшка показниив кровотоку, яка дозволяе прогнозувати формування плацентарно! недостaтностi, проявами яко! е дистрес плода (30 %) i затримка його росту (31,9 %). Зважаючи на важливу роль, яку вщграе плацента в регу-ляци гормонального статусу у ваптних, саме порушення функци плаценти е пусковим мехашзмом для розвитку акушерських i перинатальних ускладнень при ДТЗ.
Таким чином, комплексна функцюнальна оцшка стану плода, за даними сучасних метода дослiдження (гормони, кapдiотокогpaфiя (КТГ), 61оф1зичний проф1ль плода, допплеpометpiя), дозволяе 61льш повноц1нно i своечасно провести антенатальну дiaгностику та усшшно прогнозувати пеpебiг i наслщки вaгiтностi у ж1нок 1з плацентарною недостaтнiстю та СЗРП на тш ДТЗ (рис. 1).
Основною умовою устшного проведення полог1в у жшок 1з ДТЗ е досягнення до моменту розродження ст1йкого кл1н1чного i 6юх1м1чного еутиреозу. Методом збудження пологово! д1яльност1 е aмнiотомiя. У пологах здшснюеться ретельне спостереження за станом серцево-судинно! системи (контроль apтеpiaльного тиску i частоти серцевих скорочень) родшт, пост1йний мон1торинг за станом плода i характером пологово! д1яльносп. На початку першого перюду полог1в призначають 20—30 мг таамазолу для пpофiлaктики п1сляпологово! тиреотоксично! кризи. На початку другого перюду полопв вводять глюкокорти-ко!ди: 75—100 мг гщрокортизону або 30—60 мг предшзо-лону внутр1шньом'язово. У пологах для обробки шк!рних покрив1в забороняеться використання концентрованих розчин1в йоду, оск!льки надлишок йоду може р1зко по-пршити пеpебiг тиреотоксикозу.
При веденнi полопв у жшок 1з ДТЗ необхщно врахову-вати ще й деяи осо6ливост1, наприклад, що у жшок досить часто (в!д 10 до 20 %) спостерйаються пеpедчaснi пологи, що потребуе ретельного ведення !х в штересах плода. Пологи в бтьшосп випадив пеpебiгaють без ускладнень,
Таблиця 3. Тактика ведення ваптност при ДТЗ залежно вд оц1нки б1оф1зичного профлю плода
Оцшка БПП (бал) 1нтерпретафя Ведення ваптних
10 Нормальний стан плода Вщсуты показання для втручання з боку плода, повторення тесту 1 раз на тиждень
7-10 — при нормально ктькосп вод Нормальний стан плода Вщсуты показання для втручання з боку плода, повтор тесту за показаннями
7-8 — при мало-во,вд Пщозра на хроычну ппоксю плода Розродження
5-6 Ознаки гiпоксil плода При малово,вд — розродження; при нормальнш юлькосп вод i зртш шийцi матки — розродження; при повторному — розродження. При повторному БПП >6 — спостереження i повтор за показаннями
3-4 Ппокая плода Повтор БПП у цей день, якщо БПП < 6 — розродження
0-2 Гостра гiпоксiя плода Розродження
СЗРП l-ll-lll ст.
1 1
Порушення матково-плацентарно-плодового кровотоку Змiни КТГ, БПП, критичнi та комплексы порушення матково-плацентарно-плодового кровотоку
1 / 1
Тератя, спрямована на покращення матково-плацентарно-плодового кровотоку ^->■ Вщсутнють ефекту вiд терапй
1 1
Наявнiсть ефекту вщ терапй Дотермiнове розродження
1 1
Родорозрiшення в 37-40 тижыв Кесарiв розтин
Рисунок 1. Схема ведення ваптност при СЗРП у ж1нок ¡з ДТЗ
проте наголошуеться на прискоренш перебйу родового процесу через пщвищену функцш ЩЗ. У зв'язку зi швид-кими пологами, а також порушеннями в системi згор-тання кровi виникае небезпека кровотеч у послщовому i ранньому шсляпологовому перiодах. Тому таким хворим необхщно проводити профiлактику кровотечi в пологах.
Особливютю пiсляпологового перiоду у цих хворих е загострення тиреотоксикозу, що виникають досить часто, особливо в зв'язку з лактащею. Шд час лактацй застосову-вати антитиреощш засоби не можна, тому необхщне при-пинення лактацй та штенсивне лiкування тиреотоксикозу.
Слiд зупинитися на дiагностицi гiпотиреозу новона-роджених. Щ дти мають характерний зовнiшнiй вигляд: набрякла суха шыра, холодна на дотик, пергаментш кустки черепа, западання перенiсся, товста коротка шия, язик збтьшений, нерiдко наявна пупкова грижа. Ха-рактерним е гiпотонiя, гiпотермiя, брадикардая, тривала жовтяниця. Важливим е рентгенолопчне дослiдження трубчастих кусток, при цьому в епiфiзах не визначаються ядра окостенiння. Приблизно у 50 % дггей при народженнi не виявляеться вiдхилень у розвитку, перюд новонародже-ностi перебiгае без ускладнень. Однак при подальшому спостереженнi за станом цих дггей виявляються певш особливостi !х розвитку.
У новонароджених вщ матерiв iз ДТЗ порiвняно з по-пуляцiйними показниками вища частота внутршньо-утробно! гiпоксii та асфшсй, частота i вираженiсть за-тримки внутрiшньоутробного розвитку плода, шших ускладнень (недоношенiсть, аспiрацiя, вродженi аномалй розвитку, респiраторний дистрес-синдром), що потребуе у 10—12 % дiтей своечасного переведення на етапне ви-ходжування. У дiтей вiд матерiв iз ДТЗ пщвищений ризик порушень функцй ЩЗ, у зв'язку з чим новонародженi потребують своечасного дослщження тиреощного статусу i, при необхiдностi, в подальшому спостереження в дитя-чого ендокринолога.
Частота аномалш розвитку плода при захворюваннях ЩЗ у матерi становить 18—25 %. Найбтьш частi при цьому ураження центрально! нервово! системи (гiдроцефалiя, мiкроцефалiя, хвороба Дауна, функцiональнi порушення) та ендокринно! системи (вроджений гшотиреоз, тиреотоксикоз) [2].
Проведенi дослгдження з вивчення здоров'я дггей вгд MaTepiB i3 ДТЗ показали, що коефщент iнтелекту дiтей, якi внутршньоутробно зазнали дй тиреостатичних препарат, не вiдрiзнявся вiд норми [34], але на можливi тератогеннi ефекти тиреостатичних препарат вказують автори з Францй [31]. За ix даними, вродженi аномалй розвитку зустрглися у 3 % дггей пацiенток, яы приймали пропiцил, i в 2,7 % спостережень у ваптних, яким про-водилася терапiя метимазолом.
Американсьт вченi зi штату Вашингтон повгдомили про 12 випадкiв аплазп шири у новонароджених вiд матерiв iз ДТЗ, у 2 спостереженнях матерi отримували метимазол [32]. Серйознiшi вроджеш вади, так! як тра-хеостравомдна нориця або атрезiя хоан, також можуть бути пов'язанi Гз застосуванням метимазолу, хоча цей взаемозв'язок сумшвний.
6 повiдомлення про двосторонню агенезш нирок (Potter's syndrome) у новонародженого в!д матерi з ДТЗ, яка одержувала метимазол в ранньому термш вагiтностi, дитина померла через 2 дш шсля полопв [10].
Вщомо, що закладка ЩЗ у плода вгдбуваеться на 4— 5-му тижш внутршньоутробного розвитку, на 10-12-му тижш вона набувае здатностi накопичувати йод i син-тезувати йодтиронши, а до 16-17-го тижня ЩЗ плода повнютю диференцiйована i функцiонуе, з 20-го тижня рецептори стають чутливГ до дй антитгл до рТТГ.
Неонатальний гiпотиреоз може бути пов'язаний i з низькими титрами АТ-рТТГ i частiше розвиваеться при застосуванш високих доз тиреостатичних препаратiв у матерi (бiльше 150 мг пропщилу на день, або бгльше 15 мг мерказолглу на день, або бгльше 100 мг бензилтю-урацилу) [30].
Частота вродженого тиреотоксикозу при ДТЗ у матерi становить 1,7 %. S.I. Mandel et al. (2001) описують випадки народження дггей Гз неонатальним тиреотоксикозом вгд матерiв, як! отримували лiкування в зв'язку з ДТЗ [30].
Фетальний тиреотоксикоз розвиваеться тодГ, коли функцГя зрг^' ЩЗ плода стимулюеться достатньою кшь-ыстю ГмуноглобулшГв Гз кровГ матерь Це може статися приблизно шсля 25-го тижня гестацй. 6 пряма кореляцГя мГж тяжистю захворювання матерГ, неонатальним тиреотоксикозом i рГвнем антитгл до рТТГ в кровГ [9].
До раннк симптом1в неонатального тиреотоксикозу вщносяться: гiпеpзбудливiсть, гiпеpтензiя, низька маса ттла при нapодженнi та збiльшення ЩЗ. б1льш п1зн1й початок (вщ 5 до 10 дн1в тсля полог1в) неонатального тиреотоксикозу може бути у новонароджених в1д мaтеpiв, як1 отримували тиреостатичну теpaпiю до розродження. У ц1й ситуаци трансплацентарний пасаж тiонaмiдiв пpигнiчуe плодовий синтез гормошв ЩЗ, але п1сля полопв вони швидко виводяться, i АТ-рТТГ стимулюють ЩЗ плода. Тaкi новонароджеш потребують динaмiчного дослщження тирео!дно! функци.
Протягом багатьох рок1в грудне вигодовування було заборонене, якщо мати застосовуе тиреостатичш пре-парати. В даний час вщомо, що застосування тиреоста-тичних пpепapaтiв п1д час грудного вигодовування навпъ протягом року не призводить до зм1ни тиреощного статусу новонароджених i не позначаеться негативно на !х ште-лектуальному розвитку. Проте при тpивaлiй лактаци на тл прийому тиреостатично! терапи необхщно контролювати тирео!дну функц1ю дитини (ТТГ, Т3 i Т4 в 1, 3 i 6 м1сяц1в). У вшх дiтей, як1 отримують грудне вигодовування, р1вш ТТГ, вТ4 i вТ3 були нормальними протягом i п1сля 12 м1-сяц1в застосування тиреостатичних пpепapaтiв жшками, як1 годують [35].
Лaктaцiя у пород1ль 1з ДТЗ була достатньою в 60 % випадив, гiпогaлaктiя щагностована у 33 %, лактащя була вщсутня в 7 % спостережень. Описуеться загострення ДТЗ у першу добу тсля полопв, i симптоми тиреотоксикозу наростали з початком лактаци. Рiзке загострення захворювання у цих пащенток стало показанням для при-пинення лактаци та початку лкування тиреостатичними препаратами [23].
Таким чином, попри невисоку частоту спостереження ДТЗ у ваптних, дане захворювання привертае увагу дослщ-ник1в багатьох кра!н у зв'язку з тяжкими ускладненнями ваптносп i часто незaдовiльними перинатальними на-слiдкaми нaвiть на тл1 тиреостатично! терапи.
У св1тов1й пpaктицi накопичений певний досвщ ве-дення ваптних 1з ДТЗ, однак багато питань залишаються вщкритими дотепер.
У серпш 2016 року опублiковaнi нов1 рекомендацй Американсько! тиреощно! aсоцiaцi! (АТА) «^агностика i менеджмент гiпеpтиpеозу та шших причин тиреотоксикозу» [37]. нов1 рекомендацй АТА на основ1 доказово! медицини вказують на нов1 парадигми лiкувaння хворих 1з синдромом гшертиреозу загалом i пщ час ваптносп, з чпкими показаннями до операци. Зазначено, що теpмiн «тиреотоксикоз» стосуеться клИчного стану, зумовле-ного пщвищеною дieю тирео!дних гормон1в, а термш «гшертиреоз» розглядаеться як форма тиреотоксикозу внаслщок пiдвищеного синтезу i секреци гормон1в ЩЗ. У США гшертиреоз спостеpiгaeться приблизно у 1,2 % популяци, його основною причиною е хвороба Грейвса. В Укра!ш традицшно використовуеться теpмiн «дифузний токсичний зоб (ДТЗ)», не позбавлений певних недолшв. По-перше, вш характеризуе лише макро^о^ч^ (дифузний зоб) i функцюнальш (токсичний зоб) ЩЗ, що не вва-жаеться обов'язковим для хвороби Грейвса. З одного боку, шо,щ збтьшення ЩЗ вiдсутнe, з шшого — воно не завжди
дифузне. кр1м того, дифузне збiльшення ЩЗ у поеднанш з тиреотоксикозом трапляеться i при 1нших !! захворюван-нях. Використання ширшого теpмiнa «хвороба», а не просто «токсичний зоб», бтьш виправдано, оскльки вш бть-шою м1рою пщкреслюе системтсть aвтоiмунного процесу. До того ж майже в усьому свт використовуеться термш «хвороба Грейвса», а в шмецькомовних кра!нах — «хвороба Базедова». Але повернемося до нових американських рекомендацш. На початковому етат сл1д встановити етiологiю тиреотоксикозу на пiдстaвi гормонального до-слiдження, визначення р1вня aнтитiл до рецептора ТТГ, оцшки тирео!дного кровотоку шляхом ультразвукового дослщження залози (у вхдомих pекомендaцiях 2011 року вказувалося лише на визначення поглинання радюактив-ного йоду). нов1 настанови пхдкреслюють необхiднiсть бтьш широкого використання р1вня aнтитiл до рецептора ТТГ як для диагностики, так i динaмiки pезультaтiв терапи ДТЗ чи його pемiсl!, з рекомендащею контролювати piвень aнтитiл через 12 i 18 м1сяц1в вщповщного лiкувaння для визначення подальшо! тактики.
У вaгiтних жшок нов1 настанови закликають до визначення р1вня aнтитiл до рТТГ упродовж першого триместру незалежно в!д методу попереднього лiкувaння тиреотоксикозу. При пщвищеному титр1 радять повторити анатз у 18—22 тижн1 вaгiтностi. За умов позитивного титру антипл у третьому тpиместpi рекомендуеться обстеження новонародженого для виключення можливого гiпеpтиpео-зу. Документ 2011 року радив контролювати piвень антитт до рецептора ТТГ лише один раз у другому триместро
У минулому у США рекомендували припиняти тиреостатичну тератю в перюд в1д 12 до 18 мюящв i, якщо у пащента не досягалася pемiсiя, проводили тиреощекто-м1ю або лiкувaння радюактивним йодом. Ця порада передуем Грунтувалася на потенцiйнiй небезпецi виникнення серйозних по61чних ефектiв лiкapських зaсобiв, зокрема агранулоцитозу та уражень печшки. У той же час медика-ментозна тиреостатична теpaпiя у кра!нах бвропи та Азй' проводилася бтьш тривалий час. Остaннiми роками встановлено, що зазначеш ускладнення медикаментозно! терапи ДТЗ здебтьшого трапляються саме в жрш! 180 дн1в лiкувaння. Вщдалеш ризики тиреостатично! терапй' не пщтверджуються результатами поточних дослiджень. кр1м того, в окремих дослщженнях встановлена безпека тривалого (до 10 рок!в) використання тиреостатичних препарапв.
У нових pекомендaцiях все ще пропонуеться радикаль-не лiкувaння (тиpео:íдектомiя або використання радиоактивного йоду) як ви61р для пащенпв, як1 не досягнули ремюи в пеpiод в1д 12 до 18 мюящв. Однак i продовження медикаментозного тиреостатичного лшування вiдтепеp також рекомендуеться на розгляд пащента. Якщо пащент надае перевагу медикаментозному лкуванню, його сл1д продовжувати за вщсутносп нaдiйних контpapгументiв (це не стосуеться жшок репродуктивного вку). Нaвiть при вузловому токсичному зо61, при якому тяжко досягнути ремюн, нов1 рекомендацй' пропонують використання антитирео!дних пpепapaтiв як ви61р пaцieнтa. Цiкaво, що в 2011 року лише 41 % тиреощолопв у США вщдавали перевагу тривалому застосуванню тиреостатичних пре-
парапв пор!вняно з 86 % — в бврош. З шшого боку, 59 % спещалютав у США вважали, що ранне радикальне лкування (тирео1дектом!я або радiоактивний йод) е най-кращим подходом для пащенпв з ДТЗ порiвняно з лише 14 % — в бврош.
Менеджмент гшертиреозу у ваптних жшок i при плануваннi вагiтностi залишаеться клiнiчною загадкою. Iнформацiя стосовно тератогенносп як метимазолу, так i пропттюурацилу, неоднозначна. Загалом новi настано-ви 2016 року радять використання метимазолу у бтьшосп пацiентiв, як! отримують медикаментозну тиреостатичну терапiю ДТЗ, за винятком першого триместру вагiтностi, коли доцтьшше призначення пропiлтiоурацилу. Однак у 2011 рощ американська Food and Drug Administration вказала на ризик використання пропттюурацилу щодо виникнення печшково! недостатносто нов! данi з Дат-ського реестру здоров'я вказують, що використання пропттюурацилу в першому триместр! ваптност також супроводжувалося зростанням частоти природжених дефекпв плода на 2,3 %. Зазначаеться, що у жшок на rai прийому як пропттюурацилу, так i метимазолу впро-довж ваптносп спостеркалася бтьш висока частота природжених дефекпв плода. Зважаючи на вщсутнють в!рогщних даних менеджменту жшок з ДТЗ, як! добре компенсоваш на rai прийому метимазолу i планують ваптнють, експерти рекомендують чотири р!внощнш вар!анти: радикальна терашя (тирео1дектом!я, радюак-тивний йод) до ваптносп; переведення хворих на про-пттюурацил перед плануванням ваптносп; переведення на пропттюурацил з моменту д!агностики ваптносп; спробувати вщмшити медикаментозне лкування вже з моменту настання ваптносп, щотижнево контролюючи функщональний стан ЩЗ аж до повного завершення органогенезу плода [37].
Як бачимо, i в нових настановах залишаються про-блемш питання. У цш ситуацй' можливий лише щдивщу-альний пщхщ до пащентки, сшвпраця i взаеморозумшня лшаря i пащентки, обГрунтований виб!р методу лщування, враховуючи вш переваги i ризики. Одна можлива альтернатива згадуеться в нових настановах (але не пропонуеться як рекомендация через недостатню доказову базу). Мова йде про використання звичайного йодиду калш, який на початку XX столптя застосовувався для лкування ДТЗ. Лише в одному японському ретроспективному до-слщженш за участю 283 ваптних встановлено, що хоча призначення йодиду калш не призвело до стабтьного контролю функци ЩЗ, як при вживанш метимазолу, його використання в першому триместр! було асоцшо-ване з в!рогщно нижчою частотою природжених дефекпв (1,53 проти 4,14 %). Однак це лише одне дослщження, що не дозволяе зробити остаточних висновив.
1нш! вагсм змши в американських рекомендациях 2016 року стосуються необхщносп визначення р!вня кальцш та вп"амшу D у сироватщ кров! перед проведенням тирео-щектоми з приводу ДТЗ. При встановленш недостатнос-п чи дефщиту виамшу D уперше рекомендуеться впро-довж двох тижн!в до оперативного втручання призначення препарапв кальцш i впамшу D3 з метою профилактики пюляоперацшно! гшокальщеми.
Список лiтератури
1. Щитовидная железа и репродуктивная система женщины: Пособие для врачей/Потин В.В., Крихели И.О., Логинов А.Б., Му-саева Т.Т. [и др.] / Под редакциейЭ.К.. Айламазян. — СПб.:Изд-во «OZON.RU», 2008. — 48с.
2. Redmond G.P. Thyroid dysfunction and women's reproductive health/G.P. Redmond//Thyroid. — 2004. — Vol. 14(S. 1). — P. 5-15.
3. Балаболкин М.И. Фундаментальная и клиническая тирео-идология: руководство / Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кре-минская В.М. — М.: Медицина, 2007. — 816с.
4. Moscicka A. The influence of iodine deficiency during pregnancy of fetal and neonatal development / A. Moscicka, J. Gadzinowski // Ginekologia Pobka. — 2001. — Vol. 72. — P. 908-916.
5. Паньшв B.I. Практична тиреогдологы/ B.I. Паньюв. — До-нецьк, 2011. — 224с.
6. Снопкова Л. В. Течение беременности, родов и состояние новорожденных у женщин с гиперплазией щитовидной железы / Снопкова Л.В., Новикова Е.А., Черепова В.И. // Патогенетичт аспекти фармакотерапп ендокринних захворювань: статтi. — Харюв, 2002. — С. 108-109.
7. Каширова Т.В. Особенности репродуктивной функции женщин с болезнью Грейвса: Автореф. дис... канд. мед. наук /Т.В. Каширова. — М., 2008. — 24с.
8. Hadi H.A., Strickland D. Prenatal diagnosis and management of fetal goiter caused by maternal Graves' disease // American Journal of Perinatology. — 1995. — Vol. 12, № 4. — P. 240-242.
9. Wallace С., Couch R., Ginsberg J. Fetal thyrotoxicosis: a case report and recommendations for prediction, diagnosis, and treatment // Thyroid. — 1995. — Vol. 5, № 2. — P. 125-128.
10. Rodriguez-Garcia R. Bilateral renal agenesis (Potter'ssyndrome) in a girl bom to a hyperthyroid mother who received methimazole in early pregnancy//Ginecol. Obstet. Мех. — 1999. — Vol. 67. — P. 587-589.
11. Ajjan R.A. Medical management of hyperthyroidism / R.A. Aj-jan, A..P. Weetman // European Journal of Endocrinology. — 2007. — Vol. 1. — P. 77-80.
12. Managament ofGraves Disease duringpregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring/Luton D, Le GacI., VuillardE. [etal.]// Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2005. — Vol. 90, № 11. — P. 6093-6098.
13. Glinoer D. What happens to the normal thyroid duringpregnancy?/ D. Glinoer//Thyroid. — 1999. — Vol. 9. — P. 631-635.
14. Распространенность тиреоидной патологии среди беременных, проживающих на территории Московской области / Пе-трухинВА., Бурумкулова Ф.Ф., ШидловскаяН.В., Витушко С.А., Склянкина И.В. // Клиническая тиреоидология. — 2004. — Т. 2, № 2. — С. 30-32.
15. Vaidya B., Anthony S., Bilous M. et al. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high-risk case finding?// J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol. 92. — P. 203-207.
16. Hamburger J I. Diagnosis and management ofGraves 'disease in pregnancy // Thyroid. — 1992. — Vol. 2. — P. 219.
17. Glinoer D. The systematic screening and management of hypothyroidism and hyperthyroidism duringpregnancy // Trends Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 9. — P. 403.
18. Negro R., Schwartz A., Gismondi R., Tinelli A., Mangieri T., Stagnaro-Green A. Universal screening vs.case-finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2010. — № 95. — Р. 1699-707.
19. Alexander E.K.. Here 's to you, baby: A step forward in support of universal screening of thyroid function during pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2010. — Vol. 95. — P. 1699-1707.
20. Lazarus J.H., Premawardhana L.D. Screening for thyroid disease in pregnancy// J. Clin. Pathol. — 2005. — Vol. 58. — P. 449-452.
21. Gärtner R. Thyroid disorders during pregnancy / R Gärtner // Dtsch. Med. Wochenschr. — 2009. — Vol. 134, № 3.
22. Casey B.M., Dashe J.S., Wells C.E. et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes // Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 105. — P. 239-245.
23. Pop V.J., Kuijpens J.L., van Baar A.L. et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 1999. — Vol. 50. — P. 149.
24. Lao N. Thyroid disorders in pregnancy / N. Lao, T. Terence // Current Opinions in Obstetrics and Gynecology. — 2005. — V. 17, № 2. — P. 123-127.
25. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline/ Abalovich M., Amino N., Barbour L. [et al.]// Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2007. — Vol. 92, № 8. — P. 1-47.
26. Amino N., Yzumi Y., Hidaka Y. et al. No increast if blocking type anti-thyrotropin receptor antibodies during pregnancy in pacients with Graves'disease//J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88, № 12. — P. 5871-5874.
27. Cesarean section in a patient with uncontrolled hyperthyroidism, preeclampsia, and congestive heart failure / Kagawa T, Terui K., Gotoh R. [et al.] // Masui. — 1996. — Vol. 45, № 2. — P. 230-234.
28. Vermiglio F., Lo Presti V.P., Moleti M. et al. Attention deficit and hyperactivity disorders in the offspring of mothers exposed to mild-moderate iodine deficiency: A possible novel iodine deficiency disorder in de-
veloped countries// J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004. — Vol. 89. — P. 6054-6060.
29. Resolution of fetal goiter after discontinuation of propylthiouracil in apregnantwoman with Graves'hyperthyroidism / OchoaMayaM.R., Frates M.C., Lee-Parritz A., Seely E.W. //Thyroid. — 1999. — Vol. 9, № 11. — P. 1111-1114.
30. Mandel S.J., Cooper D.S. The use of antithyroid drugs in pregnancy and lactation // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86, № 6. — P. 2354-2359.
31. Lieutaud H. Pregnancy and the thyroid gland// Ann. Med. Interne. — 1999. — Vol. 150 — P. 397-407.
32. Mortimer R..H, Cannell G.R., Addison R..S. et al. Methimazple and propylthiouracil equally cross the perfused human term placental lobule //J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1997. — Vol. 82. — P. 3099.
33. Mestman J.H. Hyperthyroidism in pregnancy // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. — 1998 — Vol. 27, № 1. — P. 127-149.
34. Effects of transient neonatal hyperthyrotropinemia on intellectual quotient and psychomotor performance / Azizi F, Afkhami M., Sar-shar A, Nafarabadi M. // International Journal for Vitamin and Nutrition Research. — 2001. — Vol. 71. — P. 70-73.
35. Soldin O.P. Therapeutic drug monitoring during pregnancy and lactation: thyroid function assessment in pregnancy—challenges and solutions / O.P. Soldin // Therapeutic Drug Monitoring. — 2010. — Vol. 32, № 3. — P. 265-268.
36. Negro R.., Schwartz A, Gismondi R et al. Thyroid antibody positivity during pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2011. — Vol. 96. — P. 920-924.
37. Ross D.S., Burch H.B., Cooper D.S. et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis // Thyroid. — 2016. — Vol. 26(10). — P. 1343-1421. — Doi: 10.1089/thy.2016.0229.
OrpuMaHO 24.09.16 ■
Панькив В.И.1, ПаенокА.С.2, Костив М.А.2
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ С ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ
Резюме. В статье представлены современные взгляды и данные относительно факторов риска, механизмов развития, клинических особенностей и осложнений диффузного токсического зоба во время беременности, родов, в послеродовом периоде и у новорожденных. Освещена информация о совре-
менных подходах к диагностике, лечению и профилактике указанного заболевания, что дает возможность рекомендовать ее для внедрения в практику.
Ключевые слова: диффузный токсический зоб, беременность, перинатальные осложнения, профилактика.
Pankiv V.I.1, Payenok O.S.2, Kostiv M.O.2
1Ukrainian Scientific and Practical Centre for Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs
and Tissues of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv, Ukraine
2Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
MODERN VIEWS ON THE ALGORITHM OF MANAGEMENT OF PREGNANT WOMEN AND WOMEN IN LABOR
WITH DIFFUSE TOXIC GOITER
Summary. The article presents the modern views and data on the risk factors, mechanisms of development, clinical features and complications of diffuse toxic goiter during the pregnancy, labor, in the postpartum period and in newborns. Information about the modern approaches to the diagnosis, treatment and
prevention of this disease has been investigated that makes it possible to recommend it for the implementation in the clinical practice.
Key words: diffuse toxic goiter, pregnancy, perinatal complications, prevention.
