CC BY
29
УДК 616.441-006-07-08:614.876 DOI: 10.22141/2224-0721.14.7.2018.148775
Тронько М.Д., Коваленко А.£., Таращенко Ю.М., ОстафiйчукМ.В.
ДУ «1нститут эндокринологи та обмну речовин 1м. В.П. Комсаренка НАМН Укра'Тни», м. КиТв, УкраТна
ТиреоТдш вузли в населення УкраТни, протокол дiагностики та лкування в перюд шсля аварiТ на Чорнобильсьмй АЕС (огляд лiтератури та власш данi)
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(7):677-683. doi: 10.22141/2224-0721.14.7.2018.148775
Резюме. У статт описанi сучасн уявлення про патогенез виникнення рiзних тип:в вузлових утворень щитопо^бно!' залози (ЩЗ). Наданий алгоритм д'шгностики захворювань ЩЗ, що спрямований на верифi-кац':ю морфолопчно! структури зоба до початку лкування, ¡з метою прийняття правильного ршення щодо показань до х\рурпчного лкування та його обсягу. Розглян^i основы методи як консервативного, так i xi-рурпчного лiкування вузлово! патологи ЩЗ. Визначен питання особливостей лкувально! тактики ваптних iз вузловими утвореннями ЩЗ.
Ключовi слова: вузловий зоб; карцинома щитопо^бно!' залози; цитолопчна дагностика; х\рурпчне лi-кування; огляд
—1 ' ,—1 ® Огляд лператури
b
— /Literature Review/
International Journal of Endocrinology
Питання етюлогп, патогенезу, клжчно! зна-чимост вузлiв щитоподiбноI залози (ЩЗ) остан-шм часом зазнали значних змш. Дослвдження геному тиреохдних пухлин, радiацiйний вплив шсля аварп на Чорнобильськш АЕС, помiрний йод-ний дефщит, що зберiгаeться в багатьох областях Укра1ни, висока роздiльна здатшсть вiзуалiзуючих ультразвукових методiв, сучаснi iмуноцитохiмiчнi дослiдження стали факторами, що впливають на перегляд питань дiагностики та л^вання захворювань ЩЗ.
Епщемюлопчш дослщження показали, пошире-нiсть пальпованих вузлових утворень ЩЗ серед оаб, якi проживають у регiонах свиу з достатнiм йодним забезпеченням, становить приблизно 5 % жшок i 1 % чоловiкiв [1]. Використання сучасних ультразвукових апаратiв iз високою роздшьною здатшс-тю дозволяе дiагностувати вузловi утворення ЩЗ у 19—67 % випадково вщбраних людей. Клшчна зна-чимiсть вузлових утворень ЩЗ полягае в необхщ-носп виключення 1х злоякiсностi, що вщзначаеться в 7—15 % випадкiв i залежить вщ вiку, статi, факту радiацiйного опромiнення, спадковостi [2].
Даш статистичних звтв показали, що в Украш за piK виявляеться до 36 000 нових тиреощних утворень, з яких 8,4 % е злояюсними. За даними офь цшно! статистики, захвоpюванiсть на тиреощний рак збшьшилася в усьому свт, i в Украш вона становить 6,5 спостереження на 100 000 населення. За ощнкою Нащонального шституту раку в мiстi Бе-тесда (Меpiленд), захвоpюванiсть на тиреощний рак у США становить 11 спостережень на 100 000 населення, що, безсумшвно, пов'язане з високоточною дiагностикою [3, 4].
Клшка ДУ «1нститут ендокринолоп! та обмшу речовин iM. В.П. Комiсаpенка НАМН Украши» мае досвщ спостереження та лжування 97 813 пацiентiв iз захворюваннями ЩЗ, переважно це пашенти з тиреощними вузлами piзного походження — 55 378 спостережень [5—7].
Клшжо-патогенетичш форми зобно!" трансформаций В основi сучасного протоколу дiагностики та лiкування вузлових форм зоба лежить тзнання патогенетично! i морфолопчно! сутност хвороби до початку л^вання. Клiнiчне поняття «вузловий зоб» об'еднуе морфолопчно piзноманiтнi патоло-
© «Ммнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Коваленко Андрм €вгенович, доктор медичних наук, професор вiддiлу хiрургíí ендокринних залоз, ДУ «1нститут ендокринологи та обмшу речовин iM. В.П. Комкаренка НАМН УкраТни», вул. Вишгородська, 69, м. КиТв, 04114, УкраТна; e-mail: [email protected]; конт. тел.: +38 (044) 254-12-88
For correspondence: Andrey Kovalenko, MD, Professor at the Department of surgery of endocrin glands, State Institution "V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine', Vyshgorodska st., 69, Kyiv, 04114, Ukraine; e-mail: [email protected]; contact phone: +38 (044) 254-12-88
ri4Hi стани ЩЗ, TaKi як вузловий колощний зоб, аденома, карцинома, хрошчний тиреощит, KicTa, рак, дермощ, туберкульоз, метастази раку iнших локaлiзaцiй, що потребують рiзних лiкувaльних пiдходiв.
Дiaгноcтикa i вибiр методу лiкувaння вузлiв ЩЗ повиннi базуватися на визначенш патогенетичних причин формування зоба. При цьому доцшьно видь ляти три основш пaтофiзiологiчнi мехaнiзми зобноï трансформации
1. Зоб вна^док неоплази — клтчно проявляеть-ся у виглящ cолiтaрного фокального неопластичного процесу. Найчастше це моноклональне добро-яюсне пухлинне захворювання без змiн в оточуючш тиреощнш ткaнинi. Злоякicнi пухлини трапляються лише в невеликому вщсотку випaдкiв. Доброякicнi cолiтaрнi неоплазИ ЩЗ можуть мати функцiонaльну aвтономiю, тобто здатшсть синтезувати та секрету-вати тиреощш гормони незалежно вщ тиреотроп-ного гормона (ТТГ). Якщо автономна продукц!я тиреощних гормон1в новоутвореннями ЩЗ переви-щить ф1з1олог1чну потребу, у пащента розвиваеться тиреотоксикоз. Однак найчастше кл1тини неопла-з1й ЩЗ не можуть накопичувати йод i/або секрету-вати тиреощш гормони. У такому раз! йдеться про «холодний» вузол.
База даних клшжи м1стить шформацго про 31 035 пaцiентiв ¡з cолiтaрними вузловими утворен-нями, ¡з них було оперовано 6197 пащенпв i вста-новлено 3917 аденом ЩЗ. Пащентам ¡з cолiтaрними аденомами переважно виконувались органозберта-юч1 операцИ в о6сяз1 гемггиреощектомН — 3381 особа (86,3 %).
Останшм часом значно збшьшилась частка опе-рaцiй, що виконуються з приводу карцином ЩЗ. Патлярна карцинома встановлена в 7831 спосте-реженнi, фол^лярна карцинома — у 810, медуляр-на карцинома — у 383, низькодиференцшований рак — у 10 спостереженнях. У 2505 спостереженнях вщзначалося регiонaрне метастазування, у 256 спостереженнях — вщдалене метастазування. Ради-кальне хiрургiчне лiкувaння — тиреоïдектомiя з ди-cекцiею шш було виконане 6872 пащентам.
2. Зоб, пов'язаний з aemoiMyrnuM тиреоЯдитом (А1Т) — це iмунозaлежне захворювання, що характеризуемся активащею рецепторiв ТТГ антитирео-щними aнтитiлaми з подальшою пролiферaцiею ти-реоцитiв i вузлоутворенням. Ппертрофiчнa форма захворювання ¡з зобною трaнcформaцiею ЩЗ тра-пляеться в 15 % пащенпв з А1Т. Серед 21 958 пащ-енпв, як1 cпоcтерiгaлиcь ¡з приводу хрошчного А1Т та зобноï трaнcформaцïï, оперативне втручання в о6сяз1 тиреощектомИ було виконано в 523 спостереженнях (2,3 %).
3. Багатовузловий кологдний рiзного ступеня пролiферyючий зоб — найбшьш поширений i па-тогенетично складний вaрiaнт збiльшення ЩЗ, переважно гетерогенного полiфокaльного i поль клонального характеру, в основ! якого лежать гене-тична схильн1сть i незавершений синтез тиреощних гормон1в, що залежить в1д р1вня споживання йоду.
Йод необхщний для утворення тирео'Гдних гормо-нiв. При зниженнi 'Гх секрецп внаслiдок нестачi йоду за принципом оберненого зв'язку шдвищу-еться продукщя ТТГ, що i призводить до об'емного збiльшення ЩЗ. У патогенезi формування зоба важливими е автокринна продукцiя факторiв росту й активацiя ангiогенезу, у результатi чого вщбува-еться гiперплазiя тиреоцитiв. При цьому частина клггин, що мають високу пролiферативну актив-нiсть, продовжуе рости та через роки може пере-творюватися у вузлове утворення, оточене власною капсулою. Процес вузлоутворення, як правило, не обмежуеться одшею дшянкою або часткою ЩЗ, внаслiдок чого утворюеться багатовузловий зоб. Безсумшвно, що всi щ механiзми можуть поедну-ватися i брати участь у формуваннi зоба в одного i того ж пащента, i з'ясування найбiльш вiрогiдних причин вузлоутворення в кожного обстежуваного хворого допоможе визначити оптимальну терапев-тичну програму.
Загальна кiлькiсть пацiентiв, якi спостертались iз приводу багатовузлового коло'Гдного зоба, стано-вила 14 174, в 5276 випадках були показання до оперативного лжування (37,2 %).
Дiагностична програма захворювань ЩЗ Грун-туеться на використаннi ультразвукових, гормо-нальних, цитологiчних, радiонуклiдних, рентге-нолопчних методiв, що дозволяють верифiкувати морфолопчну структуру зоба до початку л^вання, прийняти правильне рiшення про показання й об-сяг операцп.
Мета клшчного обстеження хворих iз тирео-'Гдними вузлами полягае в ршенш трьох основних дiагностичних питань, що визначають вибiр методу лiкування:
— об'ективна ощнка можливостi малятазацп;
— наявшсть мiсцевих компресiйних ускладнень i косметичних змiн;
— оцiнка клшчних i субклiнiчних порушень ти-рео'Гдно'Г функцп.
Анамнез захворювання та даш ф1зикального до-слiдження мають велике значення при обстеженш пацiента. Важлива iнформацiя про наявнiсть захворювань ЩЗ у родичiв, про те, чи ввдзначалися в минулому в пащента будь-яю iншi захворювання ши'Г i як вони л^валися. Необхiдно ощню-вати розмiри ши'Г, звертати увагу на захриплiсть, дисфошю, дисфагiю, задишку. При пальпацп ЩЗ слщ визначати розташування, щiльнiсть, розмiри вузлового утворення, болючiсть у дшянщ ши'Г, на-явнiсть шийно'Г лiмфаденопатii. Необхiдно звертати увагу на наявшсть симптомiв гiпер- або гшоти-реозу.
Ультразвуковий метод дослiдження е найпошире-нiшим методом вiзуалiзацli ЩЗ, що може вщповюти на такi питання: чи е дiйсно вузол, який вщповщае iдентифiкованiй ранiше аномалп? Насюльки великий вузол? Яка картина ультразвукових характеристик вузла? Чи е тдозра на шийну лiмфаденопатiю? Чи е кiстозний компонент вузла? Чи розташований вузол у товщi тирео'Гдног тканини?
За допомогою ультразвукового дослщження (УЗД) повиннi оцiнюватися таю параметри: па-ренхiма (гомогенна або гетерогенна) ЩЗ, розмiри, розташування й ехографiчнi характеристики вузлiв, наявнiсть або вщсутшсть будь-яких пiдозрiлих ший-них лiмфатичних вузлiв у центральному або бiчних вiдсiках.
Висновок УЗД повинний мютити розмiри (у трьох вимiрах) i розташування вузлiв (наприклад, верхня частина право'' частки), а також опис 'Гх ехо-графiчних характеристик: склад (солщний, юстоз-ний, губчастий), ехогеннiсть, кра'Г, наявнiсть i тип кальцифжапв, форма (якщо висота бшьше шири-ни), васкуляризац1я.
Висновок УЗД не е тотожним клiнiчному або морфолопчному дiагнозу i, безсумнiвно, повинний бути штерпретований клшщистом-ендокриноло-гом i хiрургом, оскiльки варiабельнiсть результатiв при обстеженш одного i того ж пащента рiзними дослiдниками становить 10—30 %. 1нформатившсть i вiдтворюванiсть методу значно залежать вщ рiвня апаратури, що використовуеться, й квалiфiкащ'i ль каря.
Сьогоднi висновок УЗД мае бути не просто опи-совим, а бути акцентованим на ризику злояюсносп. Сучасна високороздiльна ехографiя дозволяе ощни-ти доброякiснiсть i злояюсшсть новоутворень ЩЗ iз точнiстю до 81,8 % [3].
Сьогодш в умовах, що склалися в Укра'Гш пiсля аварп на Чорнобильськiй АЕС, виправданий се-лективний ультразвуковий тирео'гдний скринiнг у групах ризику, тобто серед оаб, якi в дитячому вщ перебували в «йодний» перюд 1986 р. в радiацiйно постраждалих областях Укра'ни [5—7].
УЗД ЩЗ широко використовуеться для страти-фжацп ризику злояюсносп вузлових утворень i при-йняття рiшення про необхiднiсть проведення бю-псп. Низка ультразвукових характеристик пов'язана з ризиком патлярного раку ЩЗ. Вони мютять: на-явнють мiкрокальцифiкатiв; гiпоехогеннiсть вузлiв; нерiвномiрнiсть кра'Гв; форму вище по висотi, н1ж по ширинi, при вимiрюваннi в поперечнш площинi; васкуляризацiю вузла; його солщнють. З огляду на нюанси в ультразвукових картинах рiзних пстоло-гiчних типах раку ЩЗ запропонована стратифжа-ц1я ризику, заснована на поеднанш ультразвукових ознак. Ультразвукову картину вузлiв ЩЗ можна роз-подшити на такi категорп ультразвукових моделей, як поеднують у собi клька окремих ехографiчних характеристик.
Сильна щдозра — ризик злоякiсностi > 70—90 %. Солщний гiпоехогенний вузол або солщний гшоехо-генний компонент у частково юстозному вузлi з од-шею або бшьше ознак: нерiвномiрнi краг (зокрема, визначеш як iнфiльтративний, мжродольчастий); мiкрокальцифiкати; за формою вищi, н1ж ширшi; кальцифiкати з перерваним краем та малим екстру-зiйним гшоехогенним компонентом м'яких тканин; данi про екстратиреоГдне поширення. Вузол, що де-монструе цю картину УЗД, досить ймовiрно, е пат-лярним раком ЩЗ. За наявност вузлiв iз картиною
високо'Г пiдозри > 1 см треба провести дiагностичну тонкоголкову бюпсш, щоб спростувати або пiд-твердити злояюснють.
Пром1жна пiдозра — ризик злояюсносп 10—20 %. Гiпоехогенний солщний вузол iз гладким рiвно-мiрним краем, без мiкрокальцифiкатiв, екстра-тиреоГдного поширення або з бiльшою висотою, н1ж шириною, за формою. Ця картина мае високу чутливiсть (60—80 %) для патлярного раку ЩЗ, але нижчу специфiчнiсть, н1ж вищеописаш картини з високою пiдозрою. Для спростування злояюсносп цих вузлiв > 1 см повинна розглядатися тонкогол-кова бюп^.
Низька п1дозра — ризик злояюсносп 5—10 %. 1зо-ехогенний або гiперехогенний солгдний або частково юстозний вузол з ексцентричними рiвномiрно солiдними дглянками без мжрокальцифжапв, не-рiвномiрного краю або екстратиреоГдного поширення, з бшьшою висотою, н1ж шириною, за формою. Лише близько 15—20 % випадюв раку ЩЗ е iзо- або гшерехогенними на УЗД, i вони, як правило, пред-ставляють фол^лярний варiант папглярного раку ЩЗ або фолкулярний рак ЩЗ. Менше 20 % цих вузлiв частково юстозш. Таким чином, вузли роз-мiром до 1,5 см з ультразвуковою картиною низько'Г ймовiрностi до мал^шзаци можуть спостерiгатися тривалий час.
Дуже низька пiдозра — < 3 %. Губчасп або частково юстозш вузли без будь-яких ультразвукових ознак, описаних у моделях низько'Г, пром1жно'Г i ви-соко'Г пщозри, мають низький ризик злоякiсностi (< 3 %). Якщо проводиться бюп^, то вузол повинен бути не менше 2 см. Спостереження без бюпсп також може розглядатися для вуМв > 2 см.
Доброяюсний — < 1 %. Чисто юстозш вузли дуже малоймовiрно будуть злояюсними, й тонкоголкова бюп^ не показана в дiагностичних щлях. Аспi-рацiя з етаноловою аблящею або без не'Г може розглядатися як терапевтичне втручання. У разi проведення аспiрацii мае здшснюватися цитологiчне дослгдження.
Цитологiчна дiагностика. Бiльшiсть утворень ЩЗ е безсимптомними, при цьому вщсутшсть клi-шчних проявiв не виключае злоякiсностi. Ризик наявносп раку однаковий як при солггарному вуз-ловому утвореннi, так i при багатовузловому зобi. бдиним дооперацiйним методом прямоТ оцiнки структурних змш у ЩЗ, що дозволяе визначити онколопчну небезпеку виявлених вузлiв, е 'Гх тонкоголкова асшрацшна пункцiйна бiопсiя (ТАПБ), що проводиться гад контролем УЗД, точнiсть яко'Г досягае 95-99 % [3].
На сучасному етапi розвитку ендокринно'i хiрур-гй для успiшного лiкування вузлових утворень ЩЗ насамперед необхщно мати адекватну шформащю про 'Гх морфолопчну структуру. Саме цитологiчно пiдтверджений дiагноз е основою для вибору правильно'' тактики лкування та адекватного обсягу оперативного втручання.
Показання до бiопсii' тирео'щних вузлiв. Клiнiчнi критерГ' злоякiсностi тиреощних вузлiв, якi не паль-
пуються, здебшьшого в1дсутн1. Цитолог1чна д!агнос-тика патолопчного процесу в ЩЗ базуеться на су-купност1 певних ознак. На результативнють методу ТАПБ впливають так1 чинники: квал1ф1кац1я л1каря, який проводить пункцго, дотримання правильно! техшки виготовлення мазк1в, к1льк1сть отриманого матер1алу, квал1ф1кац1я цитолога. Число невдач зво-диться до м1н1муму за умови тюно! взаемодп х1рурга з досвщченим цитологом. У середньому хибноне-гативш результати при оц1нц1 злояк1сност1 процесу становлять менше 5 %, а хибнопозитивш — до 1 %. Сумарний д1агностичний потенц1ал ехографй та ТАПБ перевищуе 99 %, тому в сучаснш св1тов1й практищ ключова роль у дооперац1йн1й диференщ-альн1й д1агностиц1 новоутворень ЩЗ належить ви-ключно цим двом методам, i саме на !х результатах обГрунтоваш показання до оперативного л1кування. Широке впровадження ТАПБ дозволило скоротити на 25—30 % число невиправданих операцш на ЩЗ, збшьшивши при цьому на 30—50 % дооперацшну д1агностику раку ЩЗ [5—7].
Використання стандартних висновк1в цитоло-г1чного дослщження полегшуе прийняття р1шення по кожному конкретному пащенту. У 2007 рощ на науковш конференцп Нац1онального шституту раку були надан1 рекомендаций з цитопатологп ЩЗ, вщо-мо! як система Bethesda.
Система Bethesda визнае шють д1агностичних категор1й i забезпечуе оц1нку ризику раку в кожнш категорп.
I. Нед1агностичний/незадов1льний (б1опс1ю по-тр1бно повторити п1д УЗД-контролем 1з цитолопч-ною оц1нкою адекватност1 отриманого матер1алу in situ).
II. Доброяюсний — ризик злояк1сност1 менш як 1 % (подальших негайних д1агностичних досл1джень або л1кування не потр1бно, рекомендуеться спосте-реження).
III. Атип1я невизначеного значення/фол1ку-лярне ураження невизначеного значення (AUS/ FLUS) — ризик злояюсносп до 10 % (тактика спо-стереження або д1агностичного х1рурпчного втру-чання може визначатися клшчними факторами ризику, ультразвуковою картиною i бажанням па-ц1ента, можливе проведення повторно! б1опс!! або молекулярного тестування як додаткового методу оц1нки ризику злояюсносп зам1сть спостереження або д1агностичного х1рург1чного втручання).
IV. Фол1кулярна пухлина/пщозра на фолжуляр-ну пухлину (FN) — категория охоплюе також д1агноз новоутворення з кл1тин Hurthle/з тдозрою на ново-утворення з клггин Hurthle — ризик злояк1сност1 до 30 % (д1агностичне х1рург1чне втручання, частше — гем1тирео'!дектом1я).
V. Пщозра на злояк1сн1сть (SUSP) — ризик зло-як1сност1 75 % (оперативне л1кування).
VI. Злояк1сн1сть — д1агностична точн1сть 100 % (оперативне л1кування).
Результативн1сть цитолог1чного досл1дження за-лежить вщ багатьох чинник1в: квал1ф1кац1! цитолога, квал1ф1кац!! л1каря, який виконуе пункщю вузла,
правильно1 технiки виготовлення мазкш, тiсноl взаемодп хiрурга та цитолога. Останнiм часом нашим дiагностам вдалося знизити кiлькiсть неадекватних бiопсiй iз 22 до 4 %.
Класифiкацiя з використанням системи Bethesda корисна для клшчно! практики, дозволяе краще оцiнити ризик злояюсносп вузла i допомогти ви-брати вщповщне молекулярне тестування для пащ-ентiв iз невизначеною цитологiею.
Рентгенорадюлопчна дiагностика. Останнiм часом шформативна цитологiчна дiагностика значно потiснила використовуваш ранiше радiонуклiднi дослiдження ЩЗ. Застосування сцинтиграфп препаратами 1231 та 99тТс не втратило свого дiагнос-тичного значення i дозволяе отримати вщомосп про характер накопичення iзотопу як всiею ЩЗ, так i окремими 11 частинами, тобто ту шформащю, що не дае жоден шший метод. Сцинтиграфiя не-замшна в дiагностицi функщонально! автономп ЩЗ, токсичних аденом, коли рiвень ТТГ знахо-диться на нижнiй межi норми або нижче норми (< 0,5 мМО/л), а також для тотчно! дiагностики загрудинного, рецидивного зоба, ектоповано! ти-рео1дно1 тканини.
Одним iз важливих дiагностичних питань е ви-значення ступеня компресiйних ускладнень анато-мiчних структур й оргашв ши! зобом, що е шдищду-альним та досить суб'ективним у кожного пащента. Тому при визначенш показань для хiрургiчного ль кування зоба великого розмiру, часто з загрудинним розташуванням, необхiдно проведення об'ективно! оцiнки порушень легенево! вентиляцп i ступеня об-струкцп аеродигестивного тракту. У цих випадках показано застосування таких дослщжень, як стандартна рентгенограф1я грудно! клiтки, ларинготра-хеоскоп1я, езофагоскопiя, статична i динамiчна ст-рометр1я.
Сучасна рентгенологiчна дiагностика (магшт-но-резонансна, мультиспiральна комп'ютерна то-мографiя з болюсним контрастуванням, протонно-емюшна томографiя з 18-FDG) дозволяють виявити особливостi хiрургiчноi анатом!! органiв ши! i серед-остiння при загрудинному зобi, визначити глибину розташування ЩЗ, уточнити взаемозв'язок зоба з органами й мапстральними судинами грудно! по-рожнини та переднього середостiння, намггити оптимальний оперативний доступ i припустити можливi особливостi проведення операци.
ДосЛдження тиреовдних гормотв при вузлах щи-топодiбноl залози. У сучаснiй клшчнш практицi перевага надаеться iмунохемiлюмiнесцентному аналiзу третього поколiння. Перший дiагностичний крок — дослщження концентрацп сироваткового ТТГ. При його пщвищенш дослiджуеться вшьний тироксин (вТ4) та антитiла до тиреощно! пероксида-зи (АТ-ТПО) для ощнки гiпотиреозу, при знижен-ш — вшьний трийодтиронiн (вТ3) та вТ4 для оцiнки гiпертиреозу.
Дослвдження тиреоглобулiну. Думка европей-ських ендокринолопв про те, що в дiагностицi вузлово! патологи ЩЗ дослiдження сироваткового
тиреоглобулiну не рекомендуеться, однозначна. Пдвищений рiвень тиреоглобулiну при вузлово-му зо61 вводить лiкaря i пaцiентa в дiaгноcтичну оману.
Диску^йним питанням е клшчна вaжливicть антитиреощних антитш. Ми продовжуемо стика-тися не з л^ванням кл1н1чних нacлiдкiв хрошчно-го А1Т, а з л^ванням носшства aнтитiл. У зв'язку з цим важливо проведення межi мш нос1йством та хворобою. Терапевтами Украшсь^ acоцiaцïï ендо-кринолог1в сп1льно з клшщистами Американсь^ тиреоïдноï acоцiaцïï розроблеш критерïï дiaгноcти-ки хрон1чного А1Т. В основ! точноï верифiкaцïï дia-гнозу лежить визначення не менше двох основних критерïïв:
— рiвень aнтитiл до ТПО понад 250 ОД/мл або антитш до тиреоглобулшу понад 500 ОД/мл;
— рiвень ТТГ понад 10 мМО/л;
— гiпоехогеннicть та гетерогеншсть тканини за-лози при УЗД.
Дослдження антит1л до рецептора ТТГ — важли-вий дiaгноcтичний тест, що проводиться в пащен-т1в ¡з низькими значеннями ТТГ i гшертиреозом ¡з метою бшьш точного встановлення його етiологïï та визначення прогнозу терапевтичного або х1рурпч-ного лiкувaння.
Консервативне л1кування вузлових форм зоба. З огляду на те, що переважна 61льш1сть колощних пролiферуючих вузлових утворень без порушення функцïï ЩЗ мають невеликий розм1р, що не стано-вить загрози компреcïï або коcметичноï проблеми, ïх пaтологiчне значення для оргaнiзму найчастше cумнiвне. Особливо це стосуеться др16них, випад-ково виявлених вузл1в. Тому при дiaгноcтицi вузло-вого пролiферуючого зоба активне медикаментозне i тим бшьше швазивне втручання здебiльшого не е виправданими.
Динaмiчне спостереження е кращою тактикою при вузловому коловдному пролiферуючому зо61 невеликого розм1ру без порушення функцИ ЩЗ, оск1льки на сьогодш в1дсутн1 дaнi з високим р1в-нем докaзовоcтi, що в цш ситуацп активне х1рур-гiчне або медикаментозне втручання мае очевидну перевагу в плат збшьшення тривaлоcтi й покра-щання якост1 життя пащенпв. Динaмiчне спостереження включае перюдичну оц1нку функцïï ЩЗ та розм1р1в вузлових утворень. За в1дсутност1 збшьшення розм1ру вузлових утворень у проведены по-вторних 61опс1й потреби, як правило, немае. Зага-лом слщ мати на увaзi, що для бшьшосп випaдкiв колощного пролiферуючого зоба характерний по-ступовий, повшьний р1ст, але не обов'язковий, i сам по со61 в1н ще не свщчить про злояк1сн1сть вузлового утворення.
Супресивна терап1я препаратами тиреощних гор-мошв, метою я^ е пригнiчення секрецИ ТТГ, 61льш ефективна в плат зменшення обсягу ЩЗ при ди-фузному зо61. Погляди на можливють ефективного лiкувaння вузлових форм зоба проведенням супре-cивноï терaпïï тиреощними препаратами з плином часу переглядаються i стали бшьш обмеженими.
Досв1д застосування препаратiв левотироксину показав клтчно значиме зменшення розм1р1в вузло-вого утворення в дуже невелико'' кшькосп пащен-тГв. СлГд враховувати, що добрий терапевтичний ефект при л^ванш вузлового або багатовузлового зоба може бути отримано призначенням тиреощних препарапв при явному клГнГчному та субклтчному гiпотиреозi. В Гнших випадках таке л^вання може виявитися неефективним.
Рутинна супресивна терап1я ТТГ при добро-якГсних вузлових утвореннях ЩЗ у популяци з до-статнiм надходженням йоду не рекомендуеться. Призначення супресивно'' терап1' обГрунтоване г може мати ефект у молодих пац1ент1в 1з невеликими вузловими утвореннями, як1 проживають у районах йодного деф1циту при р1вш ТТГ 2,5 мМО/л та вище, без ознак функцюнально' автономГ'. При проведен-н1 супресивно'' терапГ' вузлових форм зоба сл1д уни-кати повного пригн1чення р1вня ТТГ, тобто до р1вня не менше < 0,1 мМО/л. За вщсутносп ефекту про-тягом 6-12 мюящв л1кування можна припинити, а при зменшенш розм1р1в вузлового утворення тера-п1ю бажано продовжити.
Проведення супресивно'' терапГ' препаратами тирео'1дних гормон1в е малоефективним 1 невиправ-дане у раз1 великих вузлових утворень, особливо при 'Гх функц1ональн1й автономГ', при цитолопчно п1дозр1лих та неоднозначних пухлинах. З огляду на так1 поб1чш ефекти супресивно'Г терапГГ, як втрата юстковоГ маси, можлив1сть розвитку аритмш 1 пе-ревантаження серцево'Г д1яльност1, сл1д уникати ГГ проведення у жшок у постменопауз1, у чоловЫв понад 60 рок1в, за наявност1 серцево-судинних зм1н, остеопорозу або системних захворювань.
Одним 1з метод1в л1кування зоба е препарати йоду, оск1льки б1льш1сть випадк1в зб1льшення ЩЗ розц1нюються як йододеф1цитний стан. У деяких пац1ент1в 1з доброякюними, солГдними або пере-важно солщними вузлами виправдане адекватне надходження йоду. Якщо знаходять або п1дозрюють недостатне харчування, рекомендуеться щоденне надходження 150 мкг йоду.
Необх1дно в1дзначити, що до питання прийнят-тя та призначення препарат1в, що м1стять йод, треба шдходити дуже виважено. Якщо в пащента д1й-сно е йодна недостатшсть, то рекомендуеться як зас1б 1ндив1дуальноГ проф1лактики тд контролем л1каря приймати препарати йодиду кал1ю. Само-ст1йне, безконтрольне прийняття йодовм1сних препарат1в може зашкодити, надлишок йоду на-багато небезпечн1ший, н1ж його деф1цит. Передо-зування йоду може швидко спровокувати розвиток захворювань ЩЗ.
Х1рурпчна тактика л1кування пац1ент1в 1з вузловими формами зоба, що застосовуеться нами остан-н1м часом, зазнала значних зм1н. У структур1 нашого госттального реестру п1сля впровадження цитоло-г1чно'Г д1агностики, розпочинаючи з 1992 р., значно знизилася частка оперативних втручань, як1 вико-нуються з приводу вузлових форм зоба. Так, якщо в 1987 р. у структур! вс1х операцш на ЩЗ 1з приводу
вузлового зоба було виконано 66,8 % втручань, а з приводу злояюсних пухлин — 5,5 %, то через 30 ро-кiв (у 2017 р.) частка операцш у зв'язку з вузловим зобом зменшилася до 37,2 %, а юльюсть втручань iз приводу карцином ЩЗ зросла до 40,8 %.
Показаннями до оперативного л^вання в паць енпв iз вузловим зобом е:
— цитолопчно пiдтвердженi карциноми;
— новоутворення, пiдозрiлi щодо злоякiсного характеру;
— випадки складно! цитоморфолопчно! дiа-гностики (фол^лярш й В-клiтиннi пухлини — частота злояюсносп в цiй груш досягае 20—30 %);
— локальний компресшний синдром органiв ши! великими доброяюсними новоутвореннями;
— тиреотоксикоз при вузловому i багатовузло-вому зобi великого розмiру.
Змiнилися також тдходи до обсягу операцiй, що виконуються з приводу вузлових форм зоба. На вибiр обсягу втручання впливали результати поеднаного штраоперацшного експрес-пстоло-гiчного дослiдження методом заморожених зрiзiв i методом мазюв-вщбитюв. Мiнiмальне оператив-не втручання в обсязi гемггирео!дектомп можли-ве при вузловому зобi з ураженням одше! частки ЩЗ, фолiкулярнiй неоплазп, солггарнш токсич-нiй аденомi.
Широке впровадження в клiнiчну практику синтетичних препарапв левотироксину, перегляд патогенезу автоiмунних захворювань ЩЗ дозволили розширити обсяги операцш до тиреощектоми або втручань, близьких до тиреощектомп, при ба-гатовузловому коло!дному зобi з ураженням двох часток, гшерпластичних формах А1Т iз вузлоутво-ренням, багатовузловому зобi з функцiональною автономiею.
Розширення обсяпв оперативних втручань на ЩЗ потребуе в!д хiрургiв високо! якостi техшки ви-конання операцп, що дозволяе мiнiмiзувати мож-ливiсть таких специфiчних ускладнень, як ларин-геальний парез та паратирео!дну недостатнiсть. Впровадження нових оперативних технологш дозволяе при високому досвщ хiрургiв (не менше 100 операцiй на рiк) видаляти ЩЗ iз мiнiмальними втра-тами для пашента, не знижуючи якосп життя.
Тиреовдш вузли у ваптних. Важливу частину протоколу становить тактика ведення тирео!дних вузлiв у ваптних. Сьогодш, через 25 роюв пiсля аварп, гру-па оаб iз високим ризиком розвитку карцином ЩЗ досягла тка фертильностi. Вщзначено, що переваж-на кiлькiсть хворих iз тирео!дними неоплаз1ями — це жшки в розквiтi репродуктивного в^ (до 25—30 рокiв). Цi факти призвели до того, що останшм часом вiрогiдно збшьшилася кшьюсть пацiенток, у яких пiд час ваптносп виявляються доброякiснi та злояюсш новоутворення ЩЗ.
Хiрургiчний вщдш ДУ «1нститут ендокриноло-гП та обмшу речовин iм. В.П. Комiсаренка НАМН Укра!ни» мае досвiд лiкування 81 ваптно! iз карциномами ЩЗ, вузловими формами зоба — 41 спосте-реження та хворобою Грейвса — 37 спостережень.
Здебiльшого клiнiчна значимiсть доброякiсних вузлiв ЩЗ невелика, вони не впливають на перебп ваптносп й пiдлягають спостереженню. За наяв-ностi невизначеного цитологiчного висновку «фо-лiкулярна неоплазiя», невелико! папiлярноi карциноми та вщсутносп даних щодо прогресування процесу при бажаннi хворо! вщкласти лiкування до пiсляпологового перюду вiд оперативного втручання тд час вагiтностi можна утриматися. Доведено, що процес гестацп не впливае на еволюцш карциноми й перенесення операцп на пiсляполо-говий перюд вiрогiдно не змiнюе прогноз захво-рювання, особливо якщо дiагноз встановлюеться пiсля 22 тижнiв ваптность
Карциноми, виявленi в I i II триместрi, п!для-гають хiрургiчному лiкуванню до 22-го тижня ва-гiтностi, щоб мiнiмiзувати ризик !! переривання до того, як плщ стане життездатним. Вагiтнiсть при цьому ш в якому разi не повинна перериватися. Шс-ля тиреощектомп показана повна замiсна терап1я препаратами тирео!дних гормонiв, а в тсляполо-говому перiодi — блокування лактацп з подальшим раннiм лiкуванням радюактивним йодом [8].
Така тактика застосована нами у велико! кшь-косп ж!нок iз подальшим успiшним розродженням. Важливим питанням е проблема замюно! терапП препаратами тирео!дних гормонiв у хворих, яю перенесли часткове або повне видалення ЩЗ. Сучасш точно дозованi синтетичнi препарати левотироксину за структурою не вiдрiзняються вщ тироксину людини та дозволяють легко й ефективно пщтри-мувати стшкий еутиреоз на фонi !х прийому всього один раз на день.
Висновки
1. Визначення показань для операцП та вибiр обсягу втручання при вузлових формах зоба потре-бують вiд х!рурга глибоких знань патофiзiологii й патанатомй органа, класифжаци захворювань ЩЗ, чiтких уявлень про сучасш принципи лжування. Надзвичайно важливi нозологiчний принцип по-будови дiагнозу й iндивiдуальний пiдхiд до кожного конкретного пащента. Показання для операцп при вузлових формах зоба слщ визначати залежно вiд клшко-морфолопчних форм захворювання, об'ективно оцiненого онколопчного ризику i реально! клтчно! значимостi для здоров'я пацiента.
2. Стандартизацiя й аналiз роботи тирео!до-логiв Укра!ни можливi за наявносп клiнiчних ре-комендацiй — офщшного робочого системного документа, що складаеться й обговорюеться асо-цiацiями фахiвцiв, затверджуеться мiнiстерством i призначаеться для допомоги фахiвцям при при-йняттi ршень у певних клiнiчних ситуацiях. На нашу думку, лише дотримання викладених вище умов дозволить полшшити допомогу пашентам iз захворюваннями ЩЗ.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту штереав при пiдготовцi дано! статтi.
References
1. Land CE, Kwon D, Hoffman FO, et al. Accounting for shared and unshared dosimetric uncertainties in the dose response for ultrasound-detected thyroid nodules after exposure to radioactive fallout. Radiat Res. 2015 Feb;183(2):159-173. doi: 10.1667/RR13794.1.
2. Zhao CK, Xu HX, Xu JM, et al. Risk stratification of thyroid nodules with Bethesda category III results on fine-needle aspiration cytology: The additional value of acoustic radiation force impulse elastography. Oncotarget. 2017 Jan 3;8(1):1580-1592. doi: 10.18632/oncotar-get.13685.
3. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
4. Burman KD, Wartofsky L. Clinical Practice. Thyroid Nodules. N Engl J Med. 2015 Dec 10;373(24):2347-56. doi: 10.1056/NEJM-
cp1415786.
5. Tronko M, Bogdanova T, Komisarenko I, et al. Thyroid cancer in Ukraine after the Chernobyl catastrophe: 25-year experience of follow-up. A challenge of radiation health risk management. Nagasaki Newspaper Publish. 2012:239-244.
6. Tronko ND, Komisarenko IV, Kovalenko AE, Omelchuk AV. Papillary thyroid cancer in Ukraine in a period after Chornobyl accident. Endokrynologiya. 2011;16(1):4-12. (in Ukrainian).
7. Kovalenko AE, Omelchuk OV, Tarash-chenko YuM, Zinych PP, Yanchiy IR. Clinical and pathogenetic approach to treatment of nodular goiter and thyroid tumours. Endokrynologiya. 2010;15(2):327-328. (in Ukrainian).
8. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457.
OTpuMaHO 13.10.2018 ■
Тронько H.A., Коваленко А.Е., Таращенко Ю.Н., Остафийчук М.В.
ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев, Украина
Тиреоидные узлы у населения Украины, протокол диагностики и лечения в период после аварии на Чернобыльской АЭС (обзор литературы и собственные данные)
Резюме. В статье описаны современные представления о патогенезе возникновения различных типов узловых образований щитовидной железы (ЩЖ). Представлен алгоритм диагностики заболеваний ЩЖ, который направлен на верификацию морфологической структуры зоба до начала лечения, с целью принятия правильного решения относительно показаний к хирургическому лечению и его
объема. Рассмотрены основные методы как консервативного, так и хирургического лечения узловой патологии ЩЖ. Определены вопросы особенностей лечебной тактики беременных с узловыми образованиями ЩЖ. Ключевые слова: узловой зоб; карцинома щитовидной железы; цитологическая диагностика; хирургическое лечение; обзор
M.D. Tronko, A.Ye. Kovalenko, Yu.M. Tarashchenko, M.V. Ostafiychuk
SI "V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Thyroid nodules in the population of Ukraine, protocol of diagnosis and treatment after the Chernobyl accident (literature review and own data)
Abstract. The article describes the current understanding of the pathogenesis of different types of thyroid nodules. An algorithm for the diagnosis of thyroid diseases, which is aimed at verifying the morphological structure of goiter before the start of treatment, is presented in order to make the right decision on the indications for surgical treatment and its scope.
The main methods for both conservative and surgical treatment of thyroid nodules are considered. The features of the treatment of pregnant women with thyroid nodules have been determined.
Keywords: nodular goiter; thyroid cancer; cytological diagnosis; surgical treatment; review
