CC BY
253
СИМПОЗiУМ «СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗУ»
Проводить: Донецький нацюнальний медичний унiверситет iм. М. Горького. Рекомендований: ендокринологам, терапевтам, сiмейним ликарям.
ПАНЬК1В В.1.
Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!хiрурпl трансплантат!' ендокринних органiв \ тканин МОЗ Укра!ни
СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗУ
Последипломное образование
/Postgraduate Education/
Тиреотоксикоз — синдром, при якому спостерта-ються клтчш та бiохiмiчнi прояви надмiрного BMicTy тиреощних гормонiв у кровi незалежно вiд причини шд-вищення гхнього рiвня. У бiльшостi випадюв тиреотоксикоз розвиваеться внаслiдок надмiрноl продукци гор-монiв щитопод16но! залози (ЩЗ) (гiпертиреоз).
Серед уск форм тиреотоксикозу 90 % становлять дифуз-ний токсичний зоб (ДТЗ) i тиреотоксична аденома, у зв'язку з чим нами найдокладнше розглянуто принципи диагностики i л1кування тиреотоксикозу саме при цих захворюваннях.
Дифузний токсичний зоб
ДТЗ (хвороба Грейвса, хвороба Базедова) — системне авто1мунне захворювання, що розвиваеться внасл1док вироблення антитш до рецептора тиреотропного гормону (ТТГ) i кл1н1чно проявляеться ураженням ЩЗ з роз-витком синдрому тиреотоксикозу в поеднанш з екстра-тиреощною патолог1ею: ендокринною офтальмопат1ею (ЕО), претиб1альною м1кседемою, акропат1ею (табл. 1).
Ще в 1786 рощ вперше звернув увагу на взаемозв'язок м1ж пухлиною в д1лянц1 ЩЗ, екзофтальмом i розвитком серцево! недостатност з гiпертрофiею серця лiкар Калеб Паррi (Caleb Parry), хоча його публжащя датуеться 1825 роком. Згодом !рландський лiкар Роберт Грейвс (1835) i нiмецький лiкар Карл фон Базедов (1840) незалежно один вщ одного описали наявнють у хворого серцебиття та екзофтальму на xni збшьшено1 ЩЗ.
В Укршш традицшно використовуеться термiн «ДТЗ», не позбавлений певних недолтв. По-перше, в1н характеризуе лише макроскошчш (дифузний зоб) i фyнкцiональнi (токсичний зоб) зм1ни ЩЗ, що не вва-жаеться обов'язковим для хвороби Грейвса. З одного боку, шод1 збшьшення ЩЗ вщсутне, з 1ншого — воно не завжди дифузне. кр1м того, дифузне збшьшення ЩЗ у поеднанш з тиреотоксикозом трапляеться i при шших li захворюваннях. Використання ширшого термшу «хвороба», а не просто токсичний зоб, бшьш виправдано, оскшьки в1н 61льшою м1рою пiдкреслюе системшсть автоiмyнного процесу. До того ж майже в усьому св1т1 використовуеться термш «хвороба Грейвса», а в шмець-комовних кра1нах — «хвороба Базедова».
Етюлопя I патогенез
ДТЗ розглядаеться як багатофакторне захворювання, при якому генетичш особливостi iмунного реагуван-ня реалiзуються на хш дц чинникiв довк1лля. Поряд з ет-нiчно асоцiйованою генетичною схильнютю (носiйство гаплотипiв HLA-В8, -DR3 i -DQA1*0501 у европейцiв) у розвитку ДТЗ певне значення надаеться психосощаль-ним чинникам i чинникам довкшля. Емоцiйнi стресорн1 та екзогеннi чинники, таю як палшня, можуть сприяти реалiзацií генетично! схильностi до ДТЗ. Палшня пщви-щуе ризик розвитку ДТЗ в 1,9 раза, а розвиток ЕО за вже наявного ДТЗ — у 7,7 раза. Можливе поеднання ДТЗ з шшими автоiмунними ендокринними захворюваннями (ЦД 1-го типу, первинний гшокортицизм) — автоiмун-ний полтаандулярний синдром II типу.
Внаслщок порушення iмунологiчноl толерантност1 автореактивш лiмфоцити (CD4+ i CD8+ Т^мфоцити, В-лiмфоцити) за участi адгезивних молекул (1САМ-1, 1САМ-2, Е-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD-44) iнфiльтрують паренхиму ЩЗ, де розшзнають низку ан-тигешв, що презентуються дендритними клiтинами, макрофагами i В-лiмфоцитами. Надалi цитокiни i сиг-нальнi молекули iнiцiюють антигенспецифiчну стиму-ляцiю В-лiмфоцитiв, внаслiдок чого розпочинаеться продукщя специфiчних iмуноглобулiнiв проти рiзних компонентiв тиреоцитiв. У патогенезi ДТЗ основне значення надаеться утворенню стимулюючих антитiл до рецептора ТТГ
На вщмшу вщ бшьшост iнших автоiмунних захворю-вань при ДТЗ вщбуваеться не руйнування, а стимулящя органа-мiшенi. У цьому випадку автоантитiла виробля-ються до фрагмента рецептора ТТГ, що знаходиться на мембраш тиреоцита. Внаслщок взаемоди з антитшом цей рецептор набувае активного стану, запускаючи пост-рецепторний каскад синтезу тиреощних гормонiв (тиреотоксикоз) ^ крiм того, стимулюючи гшертрофш ти-реоцитiв (збiльшення ЩЗ). До кшця не з'ясовано, чому сенсибшзоваш до антигенiв ЩЗ Т-лiмфоцити шфшьтру-ють i призводять до iмунного запалення в iнших структурах, таких як ретробульбарна клiтковина (ЕО), кшткови-на передньо! поверхнi гомшки (претибiальна мiкседема).
Кшшчно найвагомшим синдромом, що розвиваеть-ся при ДТЗ внаслщок гiперстимуляцii ЩЗ антитiлами до рецептора ТТГ, е тиреотоксикоз. Патогенез змш iз боку оргашв i систем, що виникають при тиреотоксикозi, по-лягае в значному пщвищенш рiвня основного обмшу з подальшими дистрофiчними змiнами. Найчутлившими до тиреотоксикозу структурами, у яких найбшьша щшь-нiсть рецепторiв до тиреощних гормонiв, е серцево-су-динна (особливо мюкард передсердь) i нервова система.
ЕпдемОлопя
Поширешсть синдрому тиреотоксикозу в Украш (станом на 1.01.2012 р.) становила 117,9 на 100 тис. насе-лення, захворюванiсть населення Украши на тиреотоксикоз у 2011 р. становила 13,6 на 100 тис. населення. Щорiч-ний прирют числа зареестрованих хворих досягае 4,7 %.
Захворювання у жшок трапляеться у 5 разiв частше, н1ж у чоловiкiв, i може розвинутися у будь-якому вiцi.
Клнчн прояви
Для ДТЗ у бшьшост випадюв характерний вiдносно короткий анамнез: першi симптоми зазвичай виникають за 4—6 мюящв до звертання до лжаря i постановки дiагнозу
Надлишок тиреоiдних гормонiв у кровi призводить до порушення стану рiзноманiтних органiв i систем 1 розвитку клiнiчних проявiв синдрому тиреотоксикозу:
— Ураження серцево-судинноi системи.
— Порушення серцевого ритму.
— Постшна синусова тахiкардiя.
— Постiйна миготлива танарштшя.
— Пароксизми миготливоi тахiаритмii на хш синусо-воi тахшарди.
— Пароксизми миготливо! тахiаритмii на тлi нормального синусового ритму, можлива екстрасистолiя.
— Високий пульсовий тиск.
— Недостатшсть кровообiгу внаслiдок розвитку дис-гормонально'1' мiокардiодистрофii.
— Ураження периферично'1 i центрально'1 нервово1 систем.
— Пщвищена збудливiсть i швидка втомлюванiсть.
— Плаксивiсть.
— Розлад сну.
— Тремор тша (синдром «телеграфного стовпа») i особливо пальщв рук (синдром Марi).
— Шдвищена штливють.
— Стiйкий червоний дермографiзм.
— Пiдвищення сухожильних рефлексiв.
— Очш симптоми тиреотоксикозу (Грефе, Кохера, Дальримпля, Мебiуса, Жофруа, Боткiна тощо) пов'язанi з порушенням вегетативно'х шнерваци окорухаючих м'язiв на вiдмiну вщ ураження параорбiтальних тканин при ендокриннш офтальмопатii.
— Синдром катаболiчних порушень.
— Схуднення на тлi тдвищеного апетиту
— Субфебрильна температура тша.
— М'язова слабють.
— Тиреогенний остеопороз.
— Синдром ектодермальних порушень.
— Розшаровування i пщвищена ламюсть нiгтiв (ш-готь Пламмера).
— Ламюсть i випадiння волосся.
— Ураження шлунково-кишкового тракту
— Нестшш часта випорожнення (гшердефекащя).
— Порушення функци печiнки аж до гепатиту
— Ураження шших залоз внутршньо'х секрецii.
— Розвиток недостатностi надниркових залоз.
— Дисфункцiя яечникiв.
— Порушення менструального циклу аж до аме-норе'].'.
— Невиношування ваптност!
— Ураження молочних i грудних залоз.
— Фiброзно-кiстозна мастопатiя.
— Пнекомастая у чоловiкiв.
— Порушення толерантност до вуглеводiв, розвиток цукрового дiабету
Таблиця 1. Характеристика ДТЗ
Етюлопя Невiдома; асоцiацiя з гаплотипами HLA-DR3, HLA-DQA1*0501; протективний гапло-тип: HLA-DQA1*0701
Патогенез Вироблення стимулюючих антитш до рецептора ТТГ з розвитком синдрому тиреотоксикозу i запальними змiнами в ретробульбарнiй клiтковинi
Епщемюлопя ЖЫки хворiють у 5 разiв частше, у бiльшостi випадкiв мiж 20 i 50 роками. Поширенiсть тиреотоксикозу в регюн з нормальним споживанням йоду досягае 2 % серед жЫок; частота нових випадюв ДТЗ: 3 на 1000 жЫок на рк
Основы кшычы прояви Тахiкардiя, суправентрикулярнi аритмií, серцева недостатнють, схуднення на тлi пщвищеного апетиту, м'язова слабкiсть, тремор, птпивють, дратiвливiсть, плак-сивiсть, очнi симптоми тиреотоксикозу, еО
Дiагностика ТТГ^, Т4 i Т3Т, ЕО, дифузне збiльшення об'ему ЩЗ, дифузне посилення захоплення 99тТс заданими сцинтиграфи ЩЗ, антитiла до рецептора ТТГТ
Диференцiальна дiагностика lншi захворювання, що переб^ають iз тиреотоксикозом
Лiкування Тиреостатична тератя (тiамазол, пропiлтiоурацил); радикальнi методи: тирео'щекто-мiя, субтотальна резекцiя ЩЗ, тератя 1311
Прогноз Сприятливий при досягненнi стмкого еутиреозу. Ймовiрнiсть вилiковування пiсля курсу тиреостатично'|' терапií 25-50 %. Постшна замюна терапiя препаратами тиреощних гормонiв пiсля застосування радикальних метсщв
Основна клiнiчна симптоматика ДТЗ зумовлена пщ-вищеною секрецiею Т4 i Т3, пiдвищеною чутливiстю до катехоламiнiв. Надлишок Т4 i Т3 збiльшуе обмш речо-вин в органiзмi, спричинюе калоригенний ефект, пщ-силюе катаболiзм жирiв i бiлкiв, що призводить до по-яви численних клшчних ознак. У хворих вiдзначаються пщвищена нервова збудливiсть, плаксивiсть, метушли-вють, порушення сну, посилене серцебиття, пщвищена пiтливiсть, вiдчуття жару, тремтiння кшщвок чи всього тiла, частi випорожнення, схуднення, м'язова слабiсть, витрiшкуватiсть, припухлють верхнiх повiк. Шкiра стае тонкою, надмiрно еластичною, гарячою, волосся стае тонким.
Схуднення (одна з основних ознак тиреотоксикозу) зумовлене катаболiчною дiею тиреощних гормонiв на жири i бшки, посиленим видiленням води з оргашзму. У тяжких випадках може розвинутись кахексiя.
Змiни серцево-судинно! системи у хворих на ДТЗ полягають насамперед у частшанш серцевих скоро-чень. ЧСС збшьшуеться до 90—150 уд/хв (навпъ у споко! i пд час сну). Тиреотоксикоз супроводжуеться дилата-цiею резистивних артерiол i децентралiзацiею кровообь гу. З одного боку, це призводить до того, що пащенти мо-жуть вiдчувати серцебиття не лише в груднш кттщ, але i в головi, руках, животь З iншого боку, гшеркшетичний стан серця (висока ЧСС) у поеднанш з децентралiзацiею кровообiгу призводить до пщвищення пульсового тиску.
Шд впливом тиреощних гормонiв у серщ вщбува-ються глибокi бiохiмiчнi порушення: гшоксш, зменшен-ня вмiсту глжогену, бiлка, креатинiну, АТФ, порушення електролггаого балансу в мiокардi, зменшення вмюту калiю i збiльшення натрiю у кттинах мiокарда.
Пiдвищуеться хвилинний об'ем кровь Серце при перкуси збшьшуеться в розмiрi влiво. Рентгенологiчно спостергаеться збiльшення обох шлуночкiв, частiшае серцевий ритм. При аускультаци вщзначаеться акценту-ацiя тонiв, систолiчний шум на верх^вщ з проведенням на легеневу артерш. Встановлено послаблення ско-ротливо! здатностi мiокарда, оскiльки через надлишок тиреощних гормонiв роз'еднуеться окисне фосфори-лювання: пiдсилюеться розпад б1лка, у серцевому м'яз1 знижуеться синтез глжогену, синтез бiлка i вмiст АТФ.
Невщповщшсть м1ж потребою мiокарда в кисш i його надходженням може сприяти розвитку миготливо! арит-ми, яка спостерiгаеться у 15 % усiх хворих i у 30—40 % iз тяжким тиреотоксикозом в осiб похилого вiкy Спочат-ку миготлива аритмiя мае пароксизмальний характер, а згодом переходить у стшку форму. Невщповщшсть м1ж вимогами серцевого м'яза в кисш i зниженням скорот-ливо! здатностi призводить до недостатносп кровообiгу по малому i великому колах.
1нше порушення серцевого ритму у виглядi тршотш-ня передсердь спостертаеться в 1,2—1,5 % хворих похилого в^ з тяжкою формою ДТЗ. Екстрасистолiя (шлу-ночкова) i пароксизмальна тахiкардiя виникають рщко. Блокада н1жок пучка Пса спостертаеться у хворих у поеднанш з перенесеними рашше захворюваннями серця чи кардюсклерозом. ЕКГ залежить вщ тривалостi та тяжкостi захворювання.
Характерними е змша зубця Р (збшьшення, роз-ширення, розщеплення), ознаки гшертрофи лiвого шлуночка, деформацiя QRS-комплексу i Т-зубця в ль вих грудних вiдведеннях. Нередко у хворих молодого вжу вiдзначаються коронароподiбнi зубщ (негативний зубець Т, подовження QRSТ-комплексу, змiщення SТ-iнтервалу донизу), поява яких пов'язана з метаболiчни-ми порушеннями в мюкардг
Порушення ЦНС полягають у пщвищенш дратiв-ливосп, нестiйкостi настрою, плаксивостi, надмiрних рухах (гiперкiнез), психологiчнiй нестiйкостi. 1нод1 трапляються психози. Периферичнi сухожильнi реф-лекси зазвичай пщвищеш. Характерна м'язова слабють i часткова атрофiя м'язiв плечового i тазового поясiв. Хворим тяжко пщшматися по сходах, вставати зi стiль-ця. Ця м'язова патолопя ведома як тиреотоксична проксимальна мюпатя, що корелюе зi ступенем тяжкоста ДТЗ. Одним iз нечастих проявiв м'язово! патологГ! е тиреотоксичний гiпокалiемiчний перiодичний паралiч, що трапляеться з рiзною частотою серед окремих етшч-них груп населення. Так, серед китайщв, хворих на ДТЗ, частота його становить 1,3 % у чоловтв i 0,17 % у жшок, серед японцiв — 1,9 %. У бврош й Америщ перiодичний паралiч трапляеться рщко.
Приступи паралiчiв лiквiдуються краплинним вну-трiшньовенним введенням хлориду калiю, прийомом верошшрону. Лiкування ДТЗ при досягненш еутирео!д-ного стану супроводжуеться повним припиненням при-ступiв.
Iнтенсифiкацiя юстково! резорбцГ! призводить до розвитку синдрому остеопеш!, а сам тиреотоксикоз роз-глядаеться як один iз найвагомших факторiв ризику ос-теопорозу.
Порушення функци шлунково-кишкового тракту при ДТЗ полягають у посиленш апетиту в поеднанш з прогресуючим схудненням. Збшьшення апетиту на по-чатковiй стади захворювання зумовлене п!двищенням секрецГ! шлункового соку, що може знижуватися при тяжкш формi захворювання. Пришвидшене проходжен-ня iжi шлунково-кишковим трактом може супроводжу-ватися розладом шлунка (поносом).
Печшка при тяжкiй формi ДТЗ також втягуеться в патолопчний процес: вщзначаеться Н збiльшення у зв'язку з жировим гепатозом. На сканограмi спостерi-гаеться зб1льшення печiнки та зниження накопичення iзотопу, що свщчить про порушення функцй печiнкових клгган. Пiд впливом тирео!дних гормонiв порушуються бiлково-синтетична, глiкогенфiксуюча функц!! печiн-ки; часто вщзначаеться пщвищення вмюту бшрубшу Рiвень холестерину в кровi знижений, оскiльки процеси розпаду холестерину переважають над його синтезом. Чим тяжчий тиреотоксикоз, тим бшьше знижуеться вмют холестерину. Внаслщок порушень функцiй печш-ки змiнюеться метаболiзм тестостерону й утворюються естрогеноподiбнi сполуки, що спричинюють розвиток пнекомасти у чоловiкiв, хворих на ДТЗ.
При ДТЗ порушуеться функщя нирок: клубочкова фiльтрацiя збшьшуеться, знижуеться реабсорбцiя води, пiдсилюеться видшення кальцiю з сечею.
Вщзначаються також порушення функци статевих залоз (олiго- чи аменорея, спонтаннi аборти, зниження лiбiдо i потенци). На вщмшу вiд гiпотиреозу тиреотоксикоз помiрноi вираженостi може не супроводжуватися зниженням фертильностi i не виключае можливостi на-стання вагiтностi. Антитша до рецептора ТТГ проника-ють через плаценту, у зв'язку з чим у дггей, народжених (1 %) вщ жiнок з ДТЗ (iнодi через роки пiсля проведено-го радикального лiкування), може розвинутися транзи-торний неонатальний тиреотоксикоз.
У хворих на ДТЗ часто спостертаеться лiмфоiдна п-перплазiя у виглядi збiльшення селезiнки, лiмфатичних вузлiв i гiперплазii тимуса. У периферичнiй кровi вщзна-чаеться вiдносний i абсолютний лiмфоцитоз. Пернщюз-на анемiя спостертаеться у 2—3 % хворих на ДТЗ. ШОЕ зазвичай перебувае у межах норми.
У зв'язку з порушенням обмшних процесiв страж-дае функщя залоз внутрiшньоi секрецii: можуть вщзна-чатися порушення вуглеводного обмшу, аж до тирео-генного цукрового дiабету. Зазвичай секрецiя iнсулiну збережена. Розвиваеться вщносна надниркова недостатшсть, оскiльки пiд впливом надлишку тирео'дних гормонiв вiдбуваеться посилена iнактивацiя гщрокор-тизону i перетворення його в печшщ на кортизон i те-трагiдрокортизон.
При поеднаннi ДТЗ iз первинним гiпокортицизмом виникають гiперпiгментацiя шюрних покривiв, адина-мiя, зниження судинного тонусу. В аналiзах кровi спо-стерiгаеться лiмфоцитоз, зниження рiвня кортизолу.
У бшьшосл випадкiв при ДТЗ вщбуваеться збшь-шення розмiрiв ЩЗ, яке зазвичай мае дифузний характер. Нерщко залоза значно збшьшуеться в розмiрах, над ЩЗ можна почути систолiчний шум. Однак зоб не розглядаеться облтатним симптомом ДТЗ, оскшьки вiн вiдсутнiй у 25—30 % пащенлв.
Вагоме значення в дiагностицi ДТЗ мають змiни з боку очей, яю е «дазиткою» ДТЗ, оскiльки ]х виявлення у хворого з тиреотоксикозом практично однозначно свщ-чить саме про ДТЗ, а не про шше захворювання. Дуже часто завдяки наявностi вираженоi офтальмопати в по-еднаннi з симптомами тиреотоксикозу дiагноз ДТЗ оче-видний вже при оглядi пащента.
ДТЗ може перебiгати у клшчнш (легкiй, середнiй i тяжкiй) форм^ а також у виглядi субклшчного тиреотоксикозу. Критери оцiнки тяжкосп тиреотоксикозу: частота серцевих скорочень, стушнь втрати маси тiла, наявнiсть ускладнень (тиреотоксичне серце, мiопатiя, психоз, гепатоз, вторинна недостатшсть надниркових залоз, вторинний цукровий дiабет).
Субклiнiчний тиреотоксикоз характеризуеться зни-женим рiвнем ТТГ при нормальному вмюп Т4 i Т3 i вщ-сутностi клiнiчних проявiв. Спостерiгаеться частiше у хворих похилого вiку, при багатовузловому зобi, без-симптомному тиреощш!
При легкiй формi тиреотоксикозу основнi симптоми хвороби виражеш нерiзко. Величина зоба може бути рiз-ною — вщ I до II ступеня, частота пульсу не перевищуе 85—100 уд/хв. Артерiальний тиск (АТ) не змшений, недостатшсть кровообшу вiдсутня. На ЕКГ рееструються
високi зубцi Р, К i Т, укорочення iнтервалу Р^, сину-соiдна тахiкардiя. При реографи легенево1 артерii вщ-значаються нормальш показники фаз систоли правого шлуночка, показники ударного i хвилинного об'емiв кровi (за даними тетраполярноi грудно'' реографii) — у межах нормальних величин; можливi невеликi вщхи-лення показниюв, характернi для гiперкiнетичного типу кровообшу. Ехокардiографiя не вiдзначае ютотно'! сер-цево'! патологii. У деяких випадках спостертаеться не-рiзке збшьшення амплiтуди систолодiастолiчних рух1в мiокарда лiвого шлуночка. Стан периферично' гемоди-намжи, за даними реовазографГ' (РВГ), не вiдрiзняеться в^д контрольно' групи.
Змши нервово-психiчноi сфери характеризуються явищами астешзаци, вегетосудинною дисфункцiею i вольовими порушеннями; ЕЕГ — у межах норми. Ве-гетативш розлади проявляються здебшьшого порушенням регуляц!' серцево-судинно'' дiяльностi, пiдвищеною пiтливiстю, вираженим дермографiзмом. Хворi погано переносять спеку, у них з'являеться дрiбний тремор пальщв витягнутих рук, повiк, язика.
Розлади з боку псш^чно'' сфери полягають у драпв-ливостi, пiдвищенiй збудливоста, занепокоеннi, квапли-востi, лабiльностi настрою, безсонш. Втрата маси тiла не бшьше 10—15 % вiд початковоц вiдзначаеться помiрне пiдвищення рiвнiв Т3, Т4 у сироватцi кровi.
При легкому ступенi тиреотоксикозу хворi зазвичай працездатнц в окремих випадках вони е лише тимчасо-во непрацездатними на перюд оперативного лiкування, коли величина зоба досягае великих розмiрiв.
При тиреотоксикозi середньо'' тяжкостi основш симптоми хвороби бiльш вираженi. Величина зоба може бути рiзною — вщ I до II ступеня. Мiокардiодистрофiя помiрно виражена. ЧСС перебувае в межах вiд 100 до 120 уд/хв; систолiчний АТ пщвищений, дiастолiчний — знижений.
В^дзначаеться недостатшсть кровообшу I ступеня. На ЕКГ зубець Т стае двохфазним i негативним, сегмент S-Т опускаеться нижче iзоелектричноi лiнii. На ПКГ вщзначаються помiрнi вiдхилення з боку основних фаз та ''хшх комплексних показниюв — за типом синдрому гшодинами.
Ехографiя вказуе на помiрне потовщення стiнок i збiльшення розмiрiв порожнин серця з переважною гi-пертрофiею лiвого шлуночка. На РВГ вщзначаються ознаки помiрного зниження судинного тонусу.
Змши з боку нервово' системи полягають у загаль-нiй i м'язовiй слабкостi, атрофГ' м'язiв, здебшьшого в дь лянцi плечового i тазового поясiв, змiнi тонусу м'язiв у руках i ногах за типом гшотони, помiрному пригнiченнi сухожильних i перiостальних рефлексiв.
З боку псих^чно'' сфери спостерiгаються в основному астеноневротичний та астенодепресивний синдроми, що характеризуються помiрно вираженою астенiзацiею психики, стiйко зниженим настроем iз постiйною вразливiс-тю, слiзливiстю, тривожшстю i депресивними реакцiями.
ЕЕГ свщчить про змiни бiопотенцiалiв у виглядi дифузно'' часто'' активностi на тлi редукованого альфа-ритму.
Втрата маси тiла становить 15—30 % вщ початково!. Рiвнi Т3, Т4 у сироватцi кровi пiдвищенi.
Тяжку форму тиреотоксикозу визначають вираже-нi змiни серцево-судинно! (розвиток тиреотоксичного серця) та шших систем (нервово!, м'язово!, шлунко-во-кишково!). Величина зоба може бути рiзною — вщ I до II ступенiв. Частота пульсу — понад 120 уд/хв. Спо-стерiгаються рiзнi порушення ритму серця з недостат-нiстю кровообИгу II i III ступеня.
На ЕКГ рееструеться мерехтшня передсердь, вира-женi змiни мiокарда. Данi ПКГ i РГЛ вказують на ви-раженi порушення функцiонального стану мюкарда. Тетраполярна грудна реографiя свiдчить про гшокь нетичний тип кровообiгу; ехокардiографiя — про ви-ражене збшьшення розмiрiв порожнин камер серця, зниження показникИв скоротливостi мiокарда; РВГ — про зниження тонусу судин на гомшках i стопах i про пщвищення його на передплiччях i кистях.
З боку психИчно! сфери вщзначаються зазвичай ас-теноневротичний i астенодепресивний синдроми, що проявляються вираженою астешзащею психiки, стий-кими емоцшно-вольовими порушеннями, мiнливiстю настрою, тужливiстю, нервозшстю, iпохондричною фiксацiею на сво!х скаргах i тяжкостi соматичного стану, страхом i тривогою за свое здоров'я, песимiзмом стосовно лiкування та прогнозу захворювання, а та-кож уповшьненим темпом виробничо! дiяльностi.
ЕЕГ показуе дезорганизацию ритму, зниження амп-лiтудного рiвня бiопотенцiалiв з явищами iритацii. Втрата маси тiла становить понад 30 % вщ початково!. Вщзначаеться суттеве пiдвищення рiвнiв Т3 i Т4 у си-роватщ кровi.
На тлi лiкування ДТЗ видшяють такi стани: декомпенсация (вiдзначаеться характерна класична симптоматика i гормональнi змiни); компенсацiя (клшИчна симптоматика вiдсутня, показники гормонального дослщження кровi у межах норми); рецидив (вщнов-лення клiнiчних симптомiв i гормональних порушень пiсля припинення лИкування за вiдсутностi Имуноло-гiчноi' ремИси).
Особливостi клiнiчних проявiв ДТЗ у похилому вщ
Вiковий фактор — один iз найбiльш значущих у шкалi ризику розвитку автоiмунних захворювань ЩЗ. Так, серед жiнок вИком понад 60 рокiв !х поширешсть досягае 6—11 % (у молодих — 0,1—1,2 %). Хоча на ДТЗ частИше хворшть у 20—40 рокИв, однак 15 % вщ загаль-ного числа цих хворих припадае на пащенпв вiком понад 65 рокИв. Епiдемiологiчне обстеження, проведене в США, встановило частоту тиреотоксикозу у 2,3 % чоловтв i 5,9 % жшок вИком понад 60 рокiв.
Дiагностика та лИкування тиреощних порушень у людей похилого вИку становлять труднощi у зв'язку з атиповими клИнИчними проявами, для яких прита-манне «згладжування» класичних симптомiв хворо-би, а також з наявшстю у цих хворих шших супутшх захворювань. Тиреотоксикоз перебИгае або взагал1 безсимптомно, або проявляючись 1—2 симптомами.
НайчастИше трапляються зниження маси тша (у 44 %), пришвидшене серцебиття (у 36 %) i слабкИсть (у 32 %). Звертае на себе увагу, що саме в цш вжовш груш у 20 % хворих захворювання машфестуе вперше встановле-ним пароксизмом миготливо! аритми.
Таким чином, у людей похилого вИку на перший план виступають порушення функцп серцево-судин-но! системи за вщсутностИ iнших зовнiшнiх проявiв тиреотоксикозу. Мерехтшня передсердь спостерИ-гаеться у 40—60 % хворих. Частою ознакою е недо-статшсть кровообiгу з розвитком анасарки й асциту При цьому збшьшення ЩЗ зазвичай невелике при значно вираженому треморi витягнутих пальщв рук. Якщо зоб виявляють переважно у молодих хворих, то у людей похилого вИку — 60 % i лише у 14 % — старечого. ОчнИ симптоми слабко виражеш, а в осИб старечого вИку трапляються вкрай рщко. ВмИст холестерину в сироватщ кровi дещо пiдвищений або пере-бувае в межах норми. Звертае на себе увагу слабкий терапевтичний ефект вщ застосування препаратИв наперстянки. Неефектившсть антиаритмiчноi' тера-пп повинна нацшювати лiкарiв на виключення тиреотоксикозу як причини розладiв серцевого ритму Якщо припущення пщтверджуеться, досягнути позитивного результату можна лише на тлi компенсаций тиреотоксикозу, поеднуючи антиаритмИчш середни-ки з тиреостатиками. НетиповИ прояви ДТЗ у людей похилого вИку нерИдко призводять до помилково! диагностики первинно! серцево! патологи. Для уточнен-ня дИагнозу необхИдне дослщження вмИсту тиреощних гормошв И ТТГ у кровИ.
ЛИкування тиреотоксикозу у людей похилого вИку найчастИше консервативне, з використанням тирео-статикИв И симптоматичних засобИв.
Апатетична форма тиреотоксикозу. Цю форму тиреотоксикозу вперше описав Lahey у 1931 рощ. Апате-тичний тиреотоксикоз трапляеться нечасто (у свгговш лИтературИ було вщзначено близько 30 випадкИв захворювання) И здебшьшого у жшок похилого вИку.
Основною особливютю хвороби е вщсутшсть ха-рактерних для тиреотоксикозу емоцшно! лабИльностИ, дратИвливостИ, штливостИ И гшеркшетичного синдрому ТакИ хворИ виглядають старше сво!х рокИв, апатичнИ, сонливИ. ХарактернИ значне схуднення, астешчний синдром. Дуже часто спостерИгаеться пароксизмальна або постИйна форма мерехтшня передсердь, збшьшення розмИрИв серця, клшИчш прояви тиреотоксично! проксимально! мюпати й одно- чи двобИчний птоз. ЩЗ незначно збшьшена, дифузна чи може мИстити вузловИ утворення. Очш симптоми не виражеш. Хво-рим зазвичай встановлюють дИагноз первинних орга-нИчних захворювань серця И навИть гшотиреозу.
Захват радиоактивного йоду ЩЗ пщвищений, але може бути И нормальним. При скануванш можуть виявлятися «гарячИ» вузли. Ктшчш прояви проксимально! мюпати пщтверджуються даними голково! електромюграфи у виглядИ зниження потенщалу дп рухових м'язИв, потенщалИв фИбриляцш, що бИльш виражеш в проксимальних м'язах. ШвидкИсть прове-
дення збудження по периферичних нервах при цьому нормальна.
У хворих можуть спостертатися Bci зазначеш озна-ки клШчного синдрому чи рiзнi 1хш комбiнацii, але обов'язковими е вщсуттсть типових ознак тиреотоксикозу, наявшсть ознак проксимально'1 мiопатiï, сер-цево'1 недостатностi й одно- чи двобiчного птозу. Пщ-твердженням дiагнозу е збшьшення вмiсту тиреощних гормонiв у кровi й усунення ознак хвороби на rai лжу-вання тиреостатичними препаратами.
Дiагноз i диференцiальна дiагностика
До дiагностичних критери'в ДТЗ належать: лабора-торно пiдтверджений тиреотоксикоз (ТТГ^, Т4 i/або Т3Т), ЕО (60—80 % випадкiв), дифузне збшьшення ЩЗ (60—70 %), тдвищений рiвень антитiл до рецептора ТТГ, дифузне посилення захоплення 99mTc за даними сцинтинграфп' ЩЗ.
На першому етапi дiагностики ДТЗ необхiдно тд-твердити, що наявна у хворого клШчна симптоматика (тахiкардiя, схуднення, тремор) зумовлена синдромом тиреотоксикозу. З щею метою проводять гормональне дослщження, яке виявляе зниження або навиь повне пригшчення рiвня ТТГ та тдвищення рiвнiв Т4 i/або Т3. Подальша дiагностика скерована на диференщю-вання ДТЗ вщ iнших захворювань, що перебтають ia тиреотоксикозом. За наявност виражено'1 ЕО дiагноз ДТЗ практично очевидний. В окремих випадках за вщ-сутност явно'1 ЕО доцшьний ïï активний пошук за до-помогою iнструментальних методiв (УЗД i МРТ орбгг).
УЗД при ДТЗ зазвичай встановлюе дифузне збшь-шення ЩЗ i характерну для вих ÏÏ автоiмунних захворювань гшоехогеншсть. Визначення об'ему ЩЗ необ-хщне для вибору методу лiкування, оскшьки прогноз консервативно'1 тиреостатично'1 терапи' при зобi великого розмiру досить поганий.
При ДТЗ не менше шж у 70—80 % хворих визнача-ються циркулюючi антитiла до ТПО i ТГ. Однак вони неспецифiчнi для цього захворювання i трапляються при будь-якiй iншiй автоiмуннiй патологи' ЩЗ (А1Т, пiсляпологовий тиреощит). В окремих випадках тд-вищення рiвня антитiл до ТПО можна розщнювати як непряму дiагностичну ознаку ДТЗ, коли йдеться про диференщальну дiагностику вiд неавтоiмунних захворювань iз тиреотоксикозом (функцiональна автономiя ЩЗ). Досить специфiчним тестом для дiагностики i диференцiальноï дiагностики ДТЗ е визначення рiвня антитiл до рецептора ТТГ, яким при цьому захворю-ванш надаеться основне патогенетичне значення.
Проведення сцинтиграфи' ЩЗ у типових випадках (тиреотоксикоз, ЕО, дифузний зоб, молодий вж хворого) необов'язкове. У менш очевидних ситуащях цей метод дозволяе диференщювати ДТЗ вщ захворювань, що перебiгають iз деструктивним тиреотоксикозом, i вщ функцiональноï автономи ЩЗ (багатовузловий токсичний зоб iз «гарячими» вузлами).
Диференцiальна дiагностика ДТЗ i захворювань iз подiбною симптоматикою, як перебiгають iз нормальною функщею ЩЗ (мерехтiння передсердь на тл1
атеросклеротичного кардiосклерозу), досить проста, враховуючи доступнiсть гормональних дослiджень для ощнки тиреощно'1 функцп'. Основнi труднощi ви-никають у диференцiальнiй дiагностицi ДТЗ та iнших захворювань, що перебтають i3 тиреотоксикозом. У цьому плат, як уже зазначалося, велику допомогу в дiагностицi ДТЗ надае наявшсть ЕО, що не трапляеть-ся при шших захворюваннях.
При тдгострому тиреоïдитi, а також при шших за-хворюваннях, що супроводжуються деструктивним тиреотоксикозом (тсляпологовий, «мовчазний» i цитокiнiндукований тиреощити, амюдароншдукова-ний тиреотоксикоз 2-го типу), при сцинтиграфи' ЩЗ визначаеться зниження або повна вщсутшсть захвату радюфармпрепарату. Крiм того, тдгострий тиреощит характеризуе яскрава клШчна картина (больовий синдром) i тдвищення ШОЕ. Функцiональна автономiя ЩЗ, що найчастше представлена багатовузловим ток-сичним зобом, манiфестуе в похилому вщц при сцин-тиграфiï ЩЗ виявляють «гарячi» вузли, вiдсутнi ознаки автоiмунноï патологiï.
Певнi труднощi можуть виникати при дiагностицi ДТЗ у ваптних жiнок. У нормi пщ час вагiтностi, що супроводжуеться гшерстимулящею ЩЗ здебiльшого за рахунок хорюшчного гонадотропiну, у багатьох жь нок (до 30 %) вщбуваеться зниження рiвня ТТГ нижче норми, а в деяких (2 %) поряд iз цим спостерй-аеться деяке тдвищення рiвня вТ4. Диференцiювати таку ситуащю (транзиторний гестацiйний гiпертиреоз) вiд ДТЗ дозволяе вщсутшсть ЕО i бшьшосп симптомiв тиреотоксикозу, а також поступова нормалiзацiя змше-них показниюв за даними динамiчного спостережен-ня. Слщ пiдкреслити, що пiд час ваптност у багатьох жiнок рiвень зТ4 перевищуе норму внаслiдок тдвищення через вплив надлишку естрогетв рiвня ТЗГ. У зв'язку з цим для ощнки функци' ЩЗ пщ час вагiтностi слiд користуватися рiвнем вТ4 i ТТГ.
Дисощащя м1ж клiнiчними проявами тиреотоксикозу i лабораторними показниками притаманна Т3-тиреотоксикозу, коли наявна картина ДТЗ поедну-еться з нормальним чи незначно пщвищеним рiвнем Т4 у кровi при незмiнених показниках ТТГ. Пщтвер-дити дiагноз цiеï форми тиреотоксикозу можна тшьки при дослiдженнi рiвня загального або вТ3 у сироватщ кровi, що виявляеться рiзко пщвищеним.
Значш труднощi виникають при диференщальнш дiагностицi токсичного зоба i гшертирео'щно'1 форми А1Т (хашитоксикоз).
Тиреотоксикоз на rai А1Т мае деякi особливосп: хвилеподiбний перебiг захворювання зi змшами станiв тиреотоксикозу та еутиреозу; швидкий ефект тирео-статикiв iз розвитком медикаментозного гшотиреозу; високий захват радiоактивного йоду, що не вщповщае ступеню тяжкост тиреотоксикозу; пiдвищення рiвня антитiл до ТПО.
Своечасний дiагноз хашитоксикозу (гшертиреощ-но'1 форми А1Т) особливо важливий, тому що хворим не показане оперативне л^вання через швидкий роз-виток гiпотиреозу в пiсляоперацiйному перюдь Най-
кращi результати дае консервативний метод лжування в поеднаннi з глюкокортико'дами.
Дуже рiдко трапляеться «центральна» форма тиреотоксикозу, коли патогенез хвороби зумовлений пух-линою гiпофiза чи гшоталамуса, що продукуе, вщпо-вiдно, ТТГ чи тиреолiберин. Основним дiагностичним тестом на тлi проявiв тиреотоксикозу е шдвищення в кровi рiвнiв не тшьки Т3 i Т4, але i ТТГ.
Тиреотоксичний криз. Тиреотоксична криза е ускладненням ДТЗ i характеризуеться рiзким попр-шенням переб^у тиреотоксикозу, що загрожуе життю хворого. Трапляеться вщносно нечасто (у 0,02—0,05 % хворих iз гiпертиреозом). Причини кризу рiзнi: не-адекватне лжування ДТЗ, особливо на тлi шфекцш-них захворювань, хiрургiчне лiкування (резекщя ЩЗ на тлi некомпенсованого ДТЗ) або л^вання ДТЗ ра-дюактивним йодом при недостатнiй пiдготовцi хворих до вищевказаних методiв лiкування, а також стресовi ситуацii та загострення супутшх iнфекцiйних захворювань. Частше тиреотоксичний криз розвиваеться у жшок iз ДТЗ упродовж лiта, оскшьки спека може спровокувати криз.
Патогенез тиреотоксичного кризу зумовлений збшьшенням у кровi вТ3 i пiдвищенням чутливост бета-адренорецепторiв серця й нервово' тканини до катехоламШв, що призводить до глибоких порушень обмшних процесiв i гостро' недостатностi кори над-ниркових залоз. Ктшчно криз може розпочинатися гостро чи з поступовим попршенням проявiв тиреотоксикозу. На тлi притаманних для ДТЗ ознак виника-ють гiперемiя обличчя, пiдвищуеться температура тша, наростае загальна слабiсть, тахiкардiя (до 150 уд/хв i бшьше). Часто спостерiгаеться аритмiя у виглядi шлуночково' екстрасистолii, мерехтiння чи тршотшня передсердь. Пульсовий тиск при цьому збшьшуеться за рахунок зниження дiастолiчного артерiального тис-ку, дихання частшае, може виникати загальне нервове збудження аж до психозу. Характернi м'язова слабють, нудота, блювота, iнодi понос. Подальший розвиток кризи призводить до бульбарних розладiв, парезiв, втрати свщомосп i коми. При неадекватному лжуван-нi летальнiсть досягае 75 %.
Л^вання тиреотоксичного кризу полягае у пригш-ченнi секрецii тирео'дних гормошв; застосуваннi анти-адренергiчних препаратiв; введенш глюкокортикоiдiв; усуненнi дегiдратацii, гiпертермii, причини кризу
Розпочинають невщкладне лiкування з великих доз тиреостатичних препарапв. Початкова доза памазолу становить 60—80 мг i надалi по 30 мг через 6—8 годин або пропштюурацилу — по 300—400 мг 3—4 рази на день (перевага препарату в гальмуванш периферич-ного перетворення Т4 в Т3). Препарати вводять пер-орально або через назогастральний зонд. Через 1—2 години тсля введення тиреостатичних препаратiв iз метою виключення використання йодидiв для синтезу тирео'дних гормонiв, блокування !х виходу iз ЩЗ у кров перорально призначають розчин Люголя по 30—40 крапель через кожш 3 години або 10 % розчин натрш йодиду внутршньовенно по 1 мл через кожш
3 год. З метою усунення тахжарди чи тахiаритмil вводять 1—2 мг/год пропранололу внутршньовенно (упродовж 2 хв) або 20—80 мг через кожш 4 год перорально пщ контролем ЕКГ. Протипоказанням до введення пропранололу е бронхiальна астма, цукровий дiабет 1-го типу i серцева декомпенсащя. З огляду на можливють розвитку гостро' недостатност кори над-ниркових залоз внутршньовенно краплинно призначають пдрокортизону сукцинат у дозi 100—300 мг/день або предшзолон у вщповщних дозах у фiзiологiчно-му розчиш з глюкозою. Глюкокортико'ди додатково справляють пригшчуючий вплив на тканинне перетворення Т4 у вшьний Т3. Для вiдновлення об'ему цир-кулюючо' рiдини використовують 5% розчин глюкози, фiзiологiчний розчин, сольовi або бiлковi препарати. Якщо криз спровокований гострим iнфекцiйним за-хворюванням, необхщне проведення вiдповiдноi ан-тибактерiальноi терапи. Не слiд застосовувати салiци-лати з метою зниження температури, оскшьки вони конкурують iз тирео'дними гормонами за зв'язок iз тироксинзв'язуючими бшками кровi i пiдвищують рi-вень вшьних Т3 i Т4. Знижувати пiдвищену температуру тiла можна з допомогою амщошрину або ацетамiно-фену. У дуже тяжких випадках тиреотоксичного кризу за вщсутноста ефекту вщ призначено' терапii виникае необхiднiсть прямого вилучення гормошв ЩЗ iз цир-куляцii. З цiею метою використовують плазмаферез iз подальшою тиреостатичною тератею.
Лiкування
1снують три пiдходи до лжування ДТЗ: консервативний, оперативний та радюлопчний (при цьому жодний iз них не належить до етютропних). Мета лi-кування — досягнення стшкого еутиреозу або гшоти-реозу. Вибiр методу лiкування залежить вщ причини та тяжкостi захворювання, розмiру i розмiщення зоба, ЕО, наявносп ускладнень i супутньо'х патологи, практики, що склалася в рiзних кра'нах, а також геофiзич-них особливостей мiсцевостi (вмiст йоду в та водi), вжу хворого i побажань хворого. У США основним методом лжування хворих вжом пiсля 25 роюв залиша-еться застосування радiоактивного йоду з подальшою заменою терапiею тирео'дними гормонами; рiдше здiйснюеться тиреостатична терашя i ще рiдше — опе-рацiя. У 6вропi при вперше виявленому неускладне-ному ДТЗ зазвичай призначають тиреостатики. Опера-цiю здшснюють лише при тяжкiй формi захворювання чи його рецидивь Радiоактивний йод використовують ще рщше. В Укра'ш дотримуються европейського пiд-ходу до л^вання ДТЗ, альтернативною тиреостати-кам зазвичай вважають операщю, радiоактивний йод використовуеться ще рщше, нiж у бврош. Крiм того, операцiю нерщко проводять через неможливiсть ква-лiфiкованого спостереження за пацiентом у процеа консервативного лiкування або вiдмову самого хворого вщ тривалого лжування.
Метою першого етапу лiкування завжди залиша-еться досягнення еутиреозу — нормалiзацii функцiо-нального стану ЩЗ за допомогою тиреостатиюв. До
Таблиця 2. Кл1н1чна фармаколопя препарат1в тюсечовини
Показники ^амазол Протлтюурацил
Шлях введення Всередину Всередину
Абсорбщя Повна Повна
Зв'язування з бшками кровi Незначне 75 %
Час напiввиведення з кровi 4-6 год 1-2 год
Тривалiсть дií Понад 24 год 12-24 год
Трансплацентарний бар'ер Низький Дуже низький
Концентрацiя в грудному молоцi Низька Дуже низька
досягнення еутиреозу на тлИ медикаментозно! терапи слИд обмежити надходження в оргашзм йоду з конт-растними речовинами (при КТ, шелографп тощо) И лИкарськими засобами, виключити кофе!н, оскшьки вИн посилюе симптоми тиреотоксикозу, припинити палИння (сприяе розвитку И прогресуванню ЕО при ДТЗ), виключити емоцшш, психИчнИ И фИзичнИ наван-таження. НадалИ (через 6—8 тижшв) медикаментозну терашю можна використовувати як самостшний метод лИкування, скерований на тривале шдтримання еутирео!дного стану й досягнення ИмунологИчно! ре-мюи. Консервативна терашя використовуеться також для подготовки до хИрургИчного лИкування чи терапи радюактивним йодом.
Тиреотоксична терашя, тобто базове тривале при-значення препаратИв, що блокують функщю ЩЗ (ти-реостатикИв), необхИдна лише у тих випадках, коли захворювання розвинулося внаслидок ДТЗ, багатовуз-лового токсичного зоба, токсично! аденоми або йод-шдукованого тиреотоксикозу. ВсИ ИншИ рщкюш захворювання, що призводять до тиреотоксикозу, зазвичай призначення тривало! терапи тиреостатиками не по-требують.
Засобами патогенетичноI терапи тиреотоксикозу, що пригшчують внутршньотиреощний гормоноге-нез И блокують синтез тирео!дстимулюючих антитш, е nохiднi тосечовини — тiамазол (мерказолш, тирозол, метизол) И протлтюурацил (протцил). У США тра-дицшно вщдають перевагу прошлтюурацилу, в бвро-пИ — тИамазолу. КлшИчний ефект препаратИв подИбний, однак недолИком прошлтюурацилу е необхщнють час-тИшого вживання (через кожш 6 годин), у той час як меркаптоИмИдазол можна вживати 1—2 рази на добу, И, що найважливИше, стшко! ремюи на тлИ лИкування про-шлтюурацилом вдаеться досягти приблизно у 10 разИв рИдше, нИж при терапи меркаптоИмИдазолом (табл. 2).
НайбИльшИ вщмшностИ мИж тИамазолом И пропштю-урацилом стосуються трансплацентарного клИренсу препаратИв та !хнього вмИсту в грудному молощ. Тому протлтюурацил рекомендувався при тиреотоксико-зИ у вагИтних жИнок И впродовж перюду лактаци. КрИм того, при вживанш тИамазолу, а не прошлтюурацилу, тд час ваптностИ описано декшька випадкИв внутрИш-ньоутробно! аплази шкИри.
МеханИзм дп обох препаратИв полягае в тому, що вони активно накопичуються в ЩЗ И блокують син-
тез тирео!дних гормошв завдяки шпбуванню ТПО, яка здшснюе приеднання йоду до залишкИв тирозину в ТГ. 1снують досить суперечливИ данИ про те, що тИа-мазол паралельно справляе певний Имуномодулюючий вплив, який в окремих випадках сприяе ремюи захворювання.
1сторИя застосування похИдних тюсечовини з метою лИкування ДТЗ нараховуе понад 50 рокИв, однак схеми лИкування й дози препаратИв принципово змшилися. З кИнця 70-х рокИв у кра!нах ЗахИдно! бвропи, а з сере-дини 90-х рокИв И в УкрашИ використовують комбИнацИю меркаптоИмИдазолу з L-тироксином («блокуй И за-мИщуй»).
Початкова доза тИамазолу становить вИд 30 до 40 мг/добу (у 2—3 прийоми), прошлтюурацилу — вИд 300 мг/добу у 3—4 прийоми. Початкова доза залежить вИд ступеня тяжкостИ тиреотоксикозу. У зазначенш дозИ препарат застосовують до досягнення еутирео!дного ефекту. Строки компенсаций тиреотоксикозу залежать вИд початкового рИвня тирео!дних гормошв у кровИ. У бшьшосп випадкИв для цього необхИдно вИд 3 до 5—8 тижнИв. Критери компенсаций нормалИзацИя клшИчного стану хворого, вщновлення маси тИла, зникнення тахИ-карди та Инших симптомИв захворювання, рИвень тирео-!дних гормошв у кровИ повертаеться до нормальних значень. Разом Из тим концентращя ТТГ може зали-шатися зниженою (пригшченою) впродовж декИлькох тижнИв И мюящв на тлИ нормального вмИсту тироксину в кровь До досягнення еутиреозу доцшьно призначати бета-адреноблокатори (пропранолол — до 120 мг/добу в 3—4 прийоми або атенолол — до 100 мг/добу одноразово) для зняття тахИкарди та Инших адренерпчних симптомИв.
На другому еташ мсля досягнення клшчного еутиреозу дозу препаратИв поступово (впродовж 3—4 тижшв) знижують по 1 табл. на тиждень (деякИ автори ре-комендують знижувати початкову дозу одразу на тре-тину) до щдтримуючо! — 10 мг/добу (2 табл.) тИамазолу И 100 мг/добу (2 табл.) прошлтюурацилу. ПИдтримуючу терапИю продовжують до 12—18 мюящв без перерви.
При здшсненш пИдтримуючо! терапИ! в бИльш короткий термИн рИзко зростае ймовИрнИсть рецидиву захворювання. Для зручностИ хворого всю дозу можна приймати один раз на день. Через кожш 3—4 мюящ слИд контролювати клИнИчний стан хворого, вимИрю-ючи масу тИла, артерИальний тиск, частоту серцевих
скорочень, здiйснювати лабораторнi дослiдження (у тому чи^ з визначенням Т4). Подiбна тактика л^-вання тиреостатиками застосовуеться бiльшiстю ен-докринологiв европейських кра'н. Але якщо з питань тривалост прийому препаратiв думки здебшьшого збiгаються, то кратнiсть прийому тиреостатиюв упро-довж дня, добова доза, необхщшсть поеднання тирео-статикiв iз препаратами тирео'дних гормонiв, до цьо-го часу дискутуеться на сторшках наукових журналiв. Встановлено, що ефектившсть добовог дози тiамазолу практично однакова як при одноразовому прийомi, так I при подш гг на 4 прийоми через кожш 6годин. Тому мож-на рекомендувати при необхщносп тривалого багато-мюячного лжування одноразовий прийом препарату, що значно полегшуе життя пащента. Слщ також до-дати, що пащенти, якi мешкають у йододефiцитних регюнах (до яких належить бiльша частина територи Укра'ни), бiльш чутливi до тиреостатичних препарапв порiвняно з тими, хто проживае в кра'нах, де проблема нестачi йоду успiшно виршена за допомогою йодно1 профiлактики.
Один iз напрямкiв лiкування ДТЗ — комбшоване призначення тиреостатикiв i препарапв тирео'дних гормонiв на тлi шдтримуючо'х терапii. Цей метод спе-щалюти називають «блокуй i замiщуй». При тривало-му прийомi тиреостатичних препарапв внаслiдок зни-ження рiвня тирео'дних гормонiв у кровi посилюеться секрещя ТТГ, що призводить до стимуляци функци ЩЗ та збiльшення и розмiрiв.
При досягненнi еутирео'дного стану з метою за-побiгання розвитку медикаментозного гiпотиреозу i струмогенного ефекту памазолу до терапii (тiамазол по 5—15 мг/добу) додають L-тироксин у дозi вiд 50 до 100 мкг. У процес лiкування тиреостатиками можли-ве пiдвищення рiвня ТТГ (розвиток медикаментозного гшотиреозу), що не суперечить дiагнозу ДТЗ. При цьому слщ коригувати дози памазолу i L-тироксину так, щоб рiвень ТТГ перебував у межах нормальних значень.
Бшьшють пацiентiв добре переносять тиреостатич-нi препарати. В 1—5 % випадюв розвиваються алерпч-нi реакцп у виглядi шкiрного висипання, сверблячки, болю в суглобах, нудоти. У багатьох випадках вони зникають самостшно. При необхщност знижують дозу препарату, призначають антипстамшш засоби, замшюють памазол на пропiлтiоурацил i навпаки. Окремо слщ розглянути питання про вплив памазолу на юстковий мозок. При ДТЗ i без лiкування вщзна-чаеться лейкопенiя. Побiчним ефектом тиреостатиюв е пригнiчення кiстковомозковоi функци (в 0,2—0,5 % випадюв), що може призвести до агранулоцитозу. У зв'язку з цим тиреостатики вперше можна призначи-ти при чи^ лейкоципв понад 4 • 109/л. Якщо число лейкоцитiв становить 2,5—4 • 109/л, меркаптоiмiдазол застосовують у комбiнацii з глюкокортико'дами, а при зниженш числа лейкоцитiв менше вiд 2,5 • 109/л слiд вiдмiнити вживання препарату. Саме лейкопенiчнi ре-акци змушують знизити початкову дозу памазолу до 15—20 мг/добу, а пропштюурацилу — до 150—200 мг/до-
бу. При такш терапii еутиреоз розвиваеться на 1—2 тижш пiзнiше, однак ризик побiчних ефектiв помiтно знижуеться. За будь-яких умов при л^ванш тиреостатиками (особливо на тлi прийому високих доз на початкових етапах терапи) слiд контролювати рiвень лейкоцитiв кровi 1 раз на 7—10 дшв i щомiсячно — при переходi на пiдтримуючу дозу. Крiм того, на тлi лжу-вання не рекомендуеться прийом таких препаратав, як анальгiн, амiдопiрин, бутадюн, сульфанiламiди, оскiльки вони можуть спровокувати лейкопенiчну ре-акцiю. Необхiдне термшове визначення числа лейко-цитiв у випадку виникнення лихоманки, болю в горл^ поносу, оскшьки цi симптоми можуть бути ознаками агранулоцитозу. У той же час немае переконливих да-них про чп-кий зв'язок мiж дозою памазолу i частотою розвитку ускладнень. Вважають, що памазол може призвести до розвитку агранулоцитозу лише у ви-падку застосування доз, що перевищують 40 мг/добу КлШчш ознаки агранулоцитозу, що розвиваеться, по-лягають у пщвищенш температури тiла, загальному нездужаннi, болi в горлi. Пащенпв слiд ознайомити з ризиком можливих ускладнень до початку терапи тиреостатиками, щоб при появi типово' симптоматики могли негайно повщомити про це лжуючого лiка-ря. При шдтвердженш лейкопенii слiд вiдмiнити тиреостатики. Якщо ж кшьюсть лейкоципв у кровi не вiдновлюеться, необхщно призначити стимулятори лейкопоезу. Зазвичай за умов своечасного виявлення ускладнення i припинення вживання препарату вщ-буваеться полшшення стану хворого i через декшька днiв кiлькiсть лейкоцитiв у кровi пiдвищуеться. Тим, у кого було виявлено лейкопенш, продовжувати трива-лу консервативну терашю недоцiльно. Це ускладнення е показанням до хiрургiчного л^вання або викорис-тання радiоактивного йоду
Якщо виникае алерпя на один з препарапв тiосе-човини (наприклад, мерказолiл), iнодi ефективним стае переведення на шший препарат, навiть iз тiею ж хiмiчною структурою (наприклад, тирозол). Однак i такий захщ не завжди дозволяе уникнути ускладнень, iмовiрнiсть перехресно' чутливостi залишаеться висо-кою. Це ще одне показання до застосування радикаль-них способiв лiкування тиреотоксикозу.
Ефект тiамазолу пщвищують карбонат лiтiю, р-адрено-блокатори, амюдарон. Не рекомендуеться поеднувати тiамазол з похщними пiразолону, сульфанiламiдними препаратами, оскшьки зростае ризик лейкопени.
Показання до використання лiтiю карбонату об-межуються передоперацшною пiдготовкою (досягнен-ня еутирео'дного стану), а також при тиреотоксикозi легкого i середнього ступенiв тяжкосп при неможли-востi застосування похщних сульфонiлсечовини i пре-паратiв йоду внаслщок виражених ускладнень i проти-показань (алергiя, лейкопенiя, агранулоцитоз та ш.). Механiзм дii карбонату лтю Грунтуеться на блокадi гiдролiзу ТГ, унаслщок чого порушуеться секрецiя ти-рео'дних гормонiв у кров. Лтй також стабiлiзуе мемб-рани тиреоципв, послаблюючи дiю ТТГ i тиреостиму-люючих антитiл на ЩЗ. За швидюстю зниження рiвня
тиреощних гормошв у крови И нормализациею клиничних проявИв тиреотоксикозу карбонат лтю можна порИв-няти з препаратами йоду. Дорослим призначають по 300—600 мг тричИ на день.
КрИм тиреостатикИв, при ДТЗ з метою гальмування впливу тиреощних гормошв на периферичш органи И тканини використовують також препарати, якИ справ-ляють симптоматичну дИю: р-адреноблокатори, анта-гонюти кальцИю, глюкокортикощи. Глюкокортикощи при вториннИй недостатностИ надниркових залоз за-стосовують у замюнш дозИ, за наявностИ ЕО — в Иму-носупресивнИй.
На вщмшу вщ тиреостатикИв блокатори р-адрено-рецепторИв використовують не для блокади функцп ЩЗ, а як симптоматичш середники для послаблення таких проявИв тиреотоксикозу, опосередкованих ка-техоламИнами, як тахИкардИя, тремор, дратИвливИсть И плаксивИсть, штливИсть, проксимальна мИопатИя. Препарати ще! групи сприяють бИльш швидкому зник-ненню цих симптомИв, однак висока концентрация тиреощних гормошв у кровИ зберИгаеться. Якщо ефект похИдних тИосечовини проявляеться лише через де-кИлька тижнИв пИсля початку лИкування, то такий не-селективний блокатор р-блокаторИв, як пропранолол, мае швидку дИю. Його здатнИсть у короткий термш пом'якшувати симптоми тиреотоксикозу часто до-сить корисна, а ИнодИ й життево важлива. З щею метою використовують не лише неселективш антагонИсти Р-адренорецепторИв — такИ як пропранолол упродовж 2—4 тижшв до досягнення тиреостатичного ефекту тИ-амазолу з поступовою вщмшою, але И деякИ селективш блокатори р-адренорецепторИв, як метопролол, ате-нолол.
При недостатностИ кровообИгу використовують сер-цевИ глИкозиди, дИуретики. ОстаннИ показан також при ЕО. Слид пам'ятати, що Р-адреноблокатори та ИншИ симпатолИтики — не засоби патогенетичного лИкуван-ня тиреотоксикозу. 1х використовують лише як додат-кову терашю.
Р-адреноблокатори широко використовують для лИкування так званого тиреотоксичного серця. Вони знижують силу И частоту серцевих скорочень, блоку-ють хронотропний та шотропний ефект катехоламИнИв. За рахунок сповшьнення синусового ритму, зменшен-ня та зникнення екстрасистоли, зниження АТ та ударного об'ему блокатори р-адренорецепторИв значно зменшують гшерфункцш серця.
Впродовж минулого столИття в лжуванш тиреотоксикозу застосовували препарати йоду. На сьо-годнИ встановлено, що йодиди у дозИ понад 0,1 мг/кг за принципом ультракороткого зворотного зв'язку пригшчують внутрИшньотирео!дний транспорт йоду И бюсинтез тирошшв, а також знижують швидкИсть вивИльнення тиреощних гормошв Из ЩЗ у кров. Це супроводжуеться швидким зниженням рИвня тиреощних гормошв у сироватщ кровИ И вираженим терапев-тичним ефектом. Однак шсля досягнення еутирео-!дного стану, який тривае впродовж 10—14 дшв, ЩЗ не реагуе на подальший прийом йодидИв. У зв'язку
з цим препарати йоду не можуть застосовуватися як самостшний метод лИкування впродовж тривалого часу (понад 2 тижнИ).
Йодиди використовують для передоперацшно! подготовки (швидкого досягнення еутиреощного стану) хворих на ДТЗ, а також разом з антитирео!дними препаратами для лИкування тиреотоксичного кризу ПИд час передоперацшно! пщготовки доза розчину Люголя всередину становить 3—5 крапель, розчине-них у невеликш кИлькостИ води, тричИ на день. Роз-чин Люголя — це йод у водному розчиш калИю йодиду (йоду — 1 частина, калИю йодиду — 2 частини, води — 17 частин).
Показання до призначення глюкокортикощв (предшзолону) у комплексному лИкуваннИ поеднання ДТЗ з ЕО, претибИальною мИкседемою або наявнИсть симптомИв вИдносно! недостатностИ надниркових залоз. Глюкокортикощи також показан при тиреоток-сичному кризИ та амюдарон-шдукованому деструктивному тиреощить У високих дозах цИ препарати гальмують конверсию Т4 у Т3. При амюдарон-шдуко-ваному тиреотоксикозИ предшзолон призначають всередину в початковш дозИ 40 мг на день на 1—2 тижш до нормалИзаци рИвня вТ4 у сироватщ кровь ПотИм дозу поступово знижують на 5 мг раз на 5 дшв аж до повно! його вщмши.
При неускладненому тиреотоксикозИ глюкокорти-костерощи не застосовують.
Головна проблема медикаментозного лИкування ДТЗ — частИ рецидиви тиреотоксикозу И труднощИ !х-нього прогнозування. Частота рецидивИв упродовж перших 5 рокИв пИсля вщмши консервативно! терапи становить 50—60 %.
Ризик рецидиву тиреотоксикозу на тлИ консервативно! терапи вищий у пащенпв молодого вИку з великими розмИрами зоба, з початково високим рИвнем тиреощних гормошв И секрещею здебИльшого Т3, при асощаци з HLA-DR3 И DRW3, високим рИвнем тирео-стимулюючих антитИл до початку лИкування И на тлИ терапи тиреостатиками.
ПИсля закшчення медикаментозного лИкування па-цИенти повинш перебувати пИд диспансерним спосте-реженням ще впродовж 2—3 рокИв.
Хiрургiчне лкування ДТЗ здшснюють у таких випад-ках:
— Поеднання ДТЗ з вузлами.
— ВеликИ розмИри зоба (об'ем ЩЗ понад 45 мл), об'ективш ознаки компреси навколишшх оргашв, не-залежно вИд тяжкостИ тиреотоксикозу (при рентгено-контрастному дослИдженнИ вщзначаеться вИдхилення стравоходу за рахунок тиску збИльшеною ЩЗ). Часто ендокринологу доводиться мати справу з пащентками, як скаржаться на вiдчуття стиснення в горлi, що за-звичай пов'язане з перюдичними емоцшними наванта-женнями. При об'ективному до^дженш стотних змш у ЩЗ не виявляють, подiбна ситуащя не потребуе оперативного лмування.
— ДТЗ з тиреотоксикозом тяжкого ступеня неза-лежно вИд розмИрИв ЩЗ. ДТЗ у чоловтв трапляеться
набагато рiдше, нiж у жiнок, але перебiгае тяжче i пр-ше пiддаеться консервативному лiкуванню.
— Загрудинно розташований зоб.
— Вщсутшсть стiйкого ефекту i рецидиви шсля консервативно'1 терапи'.
— Непереносимiсть тиреостатичних препаратав.
— Алергiчнi реакци' на тиреостатики, агранулоцитоз.
— Хiрургiчне лжування проводять пiсля медика-ментозно'1 подготовки тиреостатиками, метою яко'1 е досягнення еутиреощного стану для профiлактики тиреотоксичного кризу шсля операцп'. Для скоро-чення часу пiдготовки до операци' можливе додаткове призначення p-адреноблокаторiв або препарапв йоду (розчин Люголя) за 10 дшв до операцп'.
Ваптним, за наявностi в анамнезi виражених по-бiчних ефектiв при тиреостатичнш терапи', операцiю можна проводити у другому триместрi вагiтностi.
Мета оперативного лжування: видалення бiльшоï частини ЩЗ, що, з одного боку, забезпечуе розвиток шсляоперацшного гiпотиреозу (який на сьогодш нероз-глядаеться як ускладнення оперативного лтування ДТЗ, а вважаеться ïï метою), а з шшого, що бшьш прин-ципово, виключае будь-яку можливють рецидиву тиреотоксикозу. З щею метою рекомендують здшснення субтотально'1 резекцп' ЩЗ, залишаючи рештки ЩЗ не бiльше 2—3 мл.
Можливi ускладнення: ушкодження зворотного нерва з парезом горташ i частковою афошею, тсля-операцiйний гшопаратиреоз iз гiпокальцiемiчним синдромом, пiсляоперацiйна кровотеча внаслщок зна-чного кровопостачання ЩЗ.
Тератя радюактивним йодом у нашш кра'1Ш засто-совуеться нечасто. Показаннями для радюлопчного лiкування вважають вж понад 45 рокiв, наявнiсть тяжких супутшх соматичних захворювань, ДТЗ, що пере-бiгае з тиреотоксичним психозом, вщмова хворого вiд операцп'. Найвагомшим показанням можна вважати рецидив тиреотоксикозу шсля оперативного лжуван-ня ДТЗ, на rai медикаментозного лжування, вперше виявлений ДТЗ, коли неможливе здiйснення тривало'1 консервативно'1 терапи' через алергш, вираженi серце-во-судиннi порушення у пацiентiв з невеликими роз-мiрами ЩЗ. Абсолютним протипоказанням слщ вважати вагiтнiсть i лактацш.
Перед лiкуванням 1311 також проводять медикамен-тозну пiдготовку з метою досягнення еутирозу для за-побпання розвитку тиреотоксичного кризу. Останнiм часом спостерпаеться пiдвищення iнтересу до л^-вання радiоактивним йодом з огляду на порiвняну без-печнiсть й ефективнють цього методу.
При ДТЗ шсля тривало'1 тиреостатично'1 ремiсiï можливе досягнення iмунологiчно'f ремiсi'i захворю-вання. Разом iз тим хворi повнютю не захищенi вiд рецидиву тиреотоксикозу, який може виникнути як невдовзi шсля досягнення ремюп', так i через десяти-лiття.
Спецiальне лiкування не потрiбне при тиреоток-сикозi, який е стадiею пiдгострого тиреощиту, тирео-токсично'1 фази А1Т, пiсляпологового тиреощиту. При
йод-iндукованому тиреотоксикозi основний метод ль кування — припинення прийому йодидiв.
Тиреотоксикоз у вагiтних
ДТЗ i притаманна йому гiперпродукцiя тирео'дних гормонiв у вагiтних впливае на розвиток плода i стан новонароджених, у яких може розвинутися тиреотоксикоз i порушення фiзичного розвитку, що зумовлено проникненням тиреостимулюючих iмуноглобулiнiв через плаценту i стимуляцiею бюсинтезу тирео'дних гормонiв щитоподiбною залозою плода. Тиреощш гормони матерi надходять до плода у незначних кшь-костях, оскшьки вони дуже швидко метаболiзуються у плацентi. Тому рекомендувати ваптнють хворим на ДТЗ можна лише шсля досягнення ремюп захворю-вання, що досягаеться тиреостатичною тератею чи хь рургiчним втручанням. Контролем еутиреозу i стiйкоl ремiсii вважають рiвнi вiльних тирео'дних гормонiв у кровь Не дiагностований до цього часу ДТЗ вщзнача-еться у 0,2—0,5 % ваптних. Дiагноз при легкш формi ДТЗ становить значнi труднощ^ оскiльки рiвнi Т4 i Т3 пiдвищенi внаслiдок збiльшення зв'язаних з ТГ форм тирео'дних гормонiв. Тому функщональну активнiсть ЩЗ пiд час ваптносп можна оцiнювати лише за рiвнем вiльних Т3 i Т4.
Вагiтнiсть на тлi тяжкого тиреотоксикозу настае нечасто. Крiм того, при неконтрольованому тиреоток-сикозi е велика ймовiрнiсть й' спонтанного перериван-ня. Якщо ж ваптшсть стала можливою, л^вання слiд здiйснювати так, щоб упродовж всього и перебiгу у жшки пiдтримувався еутирео'дний стан при викорис-таннi найменших доз антитирео'дних середникiв.
Дiагноз ДТЗ у ваптних слщ встановлювати якнай-швидше. Перевагу вщдають консервативнiй терапii, оперативне л^вання здiйснюеться лише у випадку и неефективностi. Якщо ДТЗ дiагностований упродовж першого триместру ваптносп, то рекомендуеться субтотальна резекщя ЩЗ шсля подготовки тиреостатич-ними препаратами (досягнення еутиреозу) у другому триместрь При виявленш ДТЗ у бiльш шзнш термiн (при бажаннi матерi зберегти вагiтнiсть) рекомендуеться лiкування тиреостатичними препаратами впродовж усiеi вагiтностi под контролем вТ3 i вТ4 у дозах, що за-безпечують стшкий стан еутиреозу, оскОльки тиреостатики, проникаючи через плаценту, можуть знижувати функцш ЩЗ плода. Як було зазначено вище, перевагу в л1куванш тиреотоксикозу тд час вагОтностО вщдають прошлтюурацилу, що пов'язано з меншою його розчиннютю в жирах, бшьшим ступенем зв'язування з бшками, меншим проникненням через транспла-центарний бар'ер порОвняно з тОамазолом. На почат-ковому етапО дози таамазолу зазвичай не перевищують 15—20 мг/добу з поступовим зниженням до пщтри-муючих доз на другому етат лОкування (2,5—5 мг/добу), а прошлтюурацилу — вщповщно 300—450 мг/добу О 50—150 мг/добу. Еутирео'дний стан досягаеться через 4—6 тижшв вщ початку лОкування. Режим «блокуй О за-мОщуй» на тлО ваптносп не використовуеться. Це зумовлено особливостями плацентарного бар'ера, який
е добре проникним для тиреостатикИв И значно мен-ше — для тиреощних гормонИв, унаслИдок чого Иснуе ризик розвитку гшотиреозу у плода. Не рекомендуеть-ся також призначення р-адреноблокаторИв, оскшьки це може призвести до недорозвитку плаценти, вну-трИшньоутробно! затримки дозрИвання плода, постна-тально! брадикардп И гшоглИкеми. Однак якщо ж пре-парати цИе! групи необхщш, можливе !хне коротке (до двох тижшв) призначення у дозИ до 20—40 мг/добу.
НизькИ дози препаратИв тИосечовини (тИамазолу — до 15 мг/добу И пропштюурацилу — до 150 мг/добу) можна призначати пИд час лактаци жИнкам Из тиреотоксикозом. Вони Истотно не впливають на функщю ЩЗ немовлят. НадалИ слИд пИдтримувати стан компенсаций тиреотоксикозу мИнИмальними кИлькостями цих пре-паратИв (тИамазолу — 2,5 мг/добу, пропштюурацилу — 25—50 мг/добу). За рахунок Имуносупресивного впливу вагИтностИ, а також унаслИдок збИльшення впродовж цього перюду життя жИнки продукци ТЗГ у печшщ И кровИ зростае фракщя тироксину, зв'язаного з цим бш-ком. Тому у ваптних може розвинутися ремИсИя ДТЗ.
ДТЗ у новонароджених трапляеться порИвняно рИдко И проявляеться у виглядИ двох тишв захворю-вання. Перший тип характеризуеться народжен-ням дитини з малою вагою, м'язовою слабИстю, та-хИкардИею, пИдвищеною температурою тИла, ИнодИ з рестраторним дистрес-синдромом, збИльшеною ЩЗ, перюрбггальним набряком. РИвень вИльних Т4 И Т3 пИдвищений, а ТТГ — знижений. Часто у си-роватщ кровИ дитини И матерИ вИдзначають тирео-стимулюючИ ИмуноглобулИни. Ктшчш прояви тиреотоксикозу у дитини зникають через 6—12 тижшв шс-ля народження. ЛИкування полягае у призначенш 5— 10 мг/кг/день пропштюурацилу чи 0,5—1,0 мг/кг/день мерказолшу перорально в поеднанш з пропранололом по 2 мг/кг/день. При тяжкИй формИ захворювання до-дають глюкокортикощи (предшзолон 2 мг/кг/день).
Другий тип неонатального ДТЗ розвиваеться у дИ-тей, у сИм'ях яких спостерИгаеться бшьша частота ДТЗ серед родичИв. Симптоми захворювання проявляють-ся бИльш повшьно И дИагностуються клИнИчно у дитини вИком 3—6 мИсяцИв. В основИ хвороби лежить спадкова неповнощншсть ИмунологИчного контролю. КлшИчно цей варИант ДТЗ перебИгае тяжче та супроводжуеться ускладненнями у виглядИ дисфункци кори головного мозку. ХворИ дИти потребують тривалого лИкування упродовж вид декшькох мИсяцИв до деюлькох рокИв. Критерием ремюи ДТЗ вважають рИвнИ вшьних Т3, Т4, ТТГ И ТС1 у кровИ.
Субклiнiчний тиреотоксикоз
Застосування у клшИчнш практищ сучасних висо-кочутливих методИв визначення ТТГ у кровИ дозволило запровадити термИн «субклИнИчний тиреотоксикоз або гшертиреоз». Цей стан визначаеться при субнормальному (нижче вид нижньо! границИ норми) або «пригш-ченому» рИвнИ ТТГ у сироватщ кровИ при нормальнИй концентраци вТ3 И вТ4 за наявностИ невиражених або найчастИше за вщсутностИ клИнИчних ознак тиреоток-
сикозу. Тому постановка дИагнозу субклИнИчного гИ-пертиреозу Грунтуеться лише на лабораторних, а не на клИнИчних даних. Поширешсть субклИнИчного тиреотоксикозу становить вид 0,7 до 6 %. Видшяють ен-догенний субклИнИчний тиреотоксикоз (автономна ти-реотоксична аденома, функциональна автономия ЩЗ, багатовузловий токсичний зоб, ДТЗ — стан шсля хИ-рурпчно!, медикаментозно! або терапи радИоактивним йодом) та екзогенний субклИнИчний тиреотоксикоз (пе-редозування замИсно! терапи або надто Интенсивна су-пресивна терапИя препаратами тирео!дних гормонИв).
При обГрунтуваннИ наявностИ субклИнИчого тиреотоксикозу слИд мати на увазИ, що цей стан потребуе вИдповИдного лИкування, практично такого ж, як И при ДТЗ. Насамперед слид виключити можливИсть пригш-чення секреци ТТГ тд впливом екзогенних та Инших причин, принаймш двИчИ повторити лабораторне до-слидження рИвня ТТГ, виключити субклИнИчну недо-статшсть гшоталамо-гшофИзарно! системи.
СубклИнИчний тиреотоксикоз може перебИгати з на-явнютю таких же симптомИв, якИ трапляються при станах, зумовлених надмИрним вмИстом тирео!дних гор-монИв в кровИ, але цИ ознаки виражеш меншою мИрою, однак негативно впливають на якИсть життя. СубклИ-шчний тиреотоксикоз проявляеться скаргами на приступи серцебиття, погану переносимИсть пщвищено! температури довкИлля, погану концентрацию уваги, дратИвливИсть, невмотивоване вИдчуття страху. Як показало Роттердамське дослидження (2000), наявнють субклИнИчного гИпертиреозу е високим фактором ризи-ку розвитку недоумства И хвороби Альцгеймера.
НелИкований субклИнИчний гИпертиреоз може бути причиною порушення ритму серця, розвитку остеопо-розу, змИни психИки хворих. Гшертиреоз — незалежний фактор ризику розвитку гшертрофи лИвого шлуночка. Слщ пам'ятати, що в деяких випадках субклИнИчний гИпертиреоз е причиною серцево! недостатностИ, що перебИгае з порушенням ритму И фИбриляцИею перед-сердь, причому таю випадки серцево! недостатностИ характеризуються резистентшстю до препаратИв наперстянки. На сьогоднИ для терапИ! фИбриляцИ! перед-сердь часто використовуеться кордарон (амюдарон), що само по собИ може бути причиною як гИпертиреозу, так И гИпотиреозу.
НаявнИсть субклИнИчного тиреотоксикозу супрово-джуеться зниженням щИльностИ кИстково! тканини в жИнок у постклИмактеричному перИодИ И пИдвищенням в них ризику розвитку переломИв, збИльшенням вмИсту маркерИв в кровИ И сечИ, що вказують на пришвидшеш процеси ремоделювання юстково! тканини, залежнИ вИд ступеня ИнгИбування секрецИ! ТТГ. ЗмИни кИстково! тканини, що виявляються при субклИнИчному тирео-токсикозИ, мають оборотний характер при адекватному лИкуваннИ.
Зважаючи на те, що субклИнИчний тиреотоксикоз часто розвиваеться як результат застосування препа-ратИв левотироксину для зменшення розмИрИв вузло-вого зоба, для профилактики рецидиву зоба або рецидиву И можливого росту ЩЗ шсля операци з приводу
раку, необхщний ретельний контроль функци ЩЗ у перюд здшснення супресивно' терапи. 1ндивщуальна доза левотироксину подбираеться так, щоб умют ТТГ у сироватщ кровО постшно вщповщав нормальним по-казникам. Цього правила необхщно дотримуватися, незважаючи на даш про краще самопочуття хворих на бшьших дозах левотироксину. Необхщшсть дотриман-ня оптимальних доз левотироксину зумовлена О тим, що ефектившсть тако' терапи з метою зменшення роз-мОрОв зоба О вузлОв у ЩЗ дуже суперечлива.
У випадку розвитку ендогенного субклшчного гшер-тиреозу, особливо у хворих похилого вжу, слщ позитивно розв'язувати питання про призначення таким пащентам тиреостатичнох' терапи для попередження переходу за-хворювання в клшчно явний гшертиреоз, а також для усунення ознак, зумовлених надлишком тирео'дних гормошв. У клшчних рекомендацОях з дОагностики та лжування су6клш!чно!' патологи ЩЗ, розроблених аме-риканськими експертами, зазначаеться, що лОкування ендогенного субклшчного гшертиреозу слщ розпочи-нати у тому випадку, якщо у хворих вжом понад 60 роюв виявляють низький рОвень ТТГ у сироватщ кров! (нижче 0,1 мОд/л), О у хворих !з наявшстю пщвищеного ризику сер^во-судин^'' патолог!', остеопенп або остеопорозу
Тому одним !з основних завдань у практищ имей-ного лжаря е рання д!агностика субклШчного гшер-тиреозу ! призначення при цьому водповодного лжу-вання !з застосуванням тиреостатиюв, що дозволяе вщновити нормальну дОяльнють серця або запобпти прогресуванню серцево-судинних порушень у бшьш виражеш форми серцево' недостатност1
Тиреотоксикоз у д^ей та пiдлiткiв
Основною причиною тиреотоксикозу у дотей та пщ-л!тк!в е ДТЗ. Перевагу вщдають консервативной терапií. Упродовж 3—4 роюв призначають тиреостатики в пщ-тримуючих дозах (5—10 мг/добу) для забезпечення ста-6шьно!' ремгси захворювання. Контроль за ефектившстю лжування здшснюеться, як О в дорослих пащенлв. Мета тако'' терапii полягае у збереженш ремiсii аж до завер-шення статевого дозрОвання (18—19 роков). Надат можна застосовувати тактику лОкування, що використовуеться у дорослих. Х^рурпчний метод лОкування застосовуеть-ся нечасто у зв'язку з високим ризиком ускладнень, що мають серйозний вплив на розвиток дитини (гшотиреоз, гшопаратиреоз). Показання до нрурпчного втручання: зоб великих розмОрОв або вщсутшсть результату терапи чи неможливють застосування консервативного лОкування внаслщок розвитку побОчних ефеклв.
Медико-соцiальна експертиза i показання до рацюнального працевлаштування
Експертний висновок про працездатшсть хворих на ДТЗ О правильна ощнка ''хнього ключного О трудового прогнозу Грунтуються на сукупноста медичних, сощальних О психолопчних чинниюв.
До медичних факторОв належать: стутнь тяжкост1 тиреотоксикозу, наявшсть О стутнь прояву офталь-
мопатп, патолопя серцево-судинно! системи й iнших оргашв, характер nepe6iry, ефективнiсть здiйснення терапи, ускладнення i супутнi захворювання.
До сощальних факторiв належать: освiта, спещ-альнiсть, основна професiя, вiдповiдний стаж робо-ти, рiвень кватфжацп, з урахуванням характеру й умов пращ.
Психолопчш фактори мютять установку на пра-цю, взаeмовiдносини на робоп, у побутi, можливiсть самостiйного працевлаштування вщповщно до стану здоров'я тощо.
Для правильно! клшжо-експертно! оцiнки стану здоров'я, ктшчного i трудового прогнозу, стану пра-цездатностi загалом дощльно розрiзняти легку, серед-ню i тяжку форми тиреотоксикозу, враховуючи за-гальноприйняту класифiкацiю i отриманi результати дослщження.
Формулювання клiнiко-експертного дiагнозу по-виннi вiдображувати основнi клiнiчнi прояви хвороби. Прикладами можуть бути таю формулювання: «ди-фузний токсичний зоб II ст., тяжка форма, стан ме-дикаментозно! субкомпенсацп; тиреотоксичне серце з порушенням ритму за типом мерехтшня передсердь, тахiсистолiчноl форми; НК II ст.; ендокринна офталь-мопатая II ст.»; «дифузний токсичний зоб II ст., серед-ньо! тяжкосп, стан медикаментозно! субкомпенсацп; ендокринна офтальмопапя II ст.»; «дифузний токсичний зоб I ст., стан шсля л^вання радiоактивним йодом, стан компенсацй'; тиреотоксичне серце з порушенням ритму за типом миготливо! аритмп, тахюисто-лiчноl форми; НК II ст.».
Показаннями для направлення хворих на ДТЗ на МСЕК вважають:
— тяжку форму тиреотоксикозу;
— середню форму тяжкост тиреотоксикозу за на-явност протипоказаних факторiв у робота (значне фь зичне i нервово-психiчне напруження, висока температура середовища, праця, що потребуе швидко! змiни операцiй, монтажнi роботи на висоп, на конвеерi, водiння транспорту тощо), як неможливо усунути за висновком ЛКК л^вально-профшактично! установи;
— необхщшсть тривалого лiкування у зв'язку з ре-зистентнiстю до рашше здшснювано! терапи при неясному клшжо-трудовому прогнозi;
— ускладнення шсля радикального л^вання (опе-рацiя, радюактивний йод), рецидиви захворювання, гiпотиреоз, гшопаратиреоз, парез горташ;
— офтальмопатiя II—III ст., яка залишаеться пiсля радикального лжування тиреотоксикозу або розвину-лася на rai ремгси ДТЗ; посттиреотоксична мюкардю-строфiя за наявностi функщональних порушень i протипоказаних факторiв у роботi;
— неможливiсть працевлаштування без зниження квалiфiкацil чи зменшення обсягу виробничо! дiяль-ностi.
Перед направленням на МСЕК хворi на тиреотоксикоз потребують стацiонарного обстеження та ль кування в спещатзованому вiддiленнi центральних районних лiкарень, ендокринолопчному вiддiленнi
обласних лИкарень чи в ендокринолопчних диспансерах, пИсля чого скеровуються на МСЕК за наявностИ до-кладно! виписки з ИсторИ! хвороби, що мИстить данИ про ступИнь тяжкостИ тиреотоксикозу, характер ускладнень И супутнИ захворювання, а також вщомостИ про функцИ-ональний стан ЩЗ (УЗД, вмИст вТ3, вТ4 И ТТГ у кровИ).
При визначенш трудових рекомендаций необхИдно враховувати протипоказаш виробничИ фактори, на-явшсть яких сприяе погИршенню стану хворих та Ин-валшв, якИ страждають вид тиреотоксикозу. До таких факторИв належать:
— фИзична чи розумова праця, пов'язана Из значним напруженням;
— висока температура навколишнього середовища;
— монтажш роботи на висотИ;
— швидка змИна операци, водИння транспорту;
— робота на конвеерИ;
— робота тд землею, у нИчну змИну;
— тривала ходьба, ненормований робочий день (частИ вИдрядження, вплив вИбрацп);
— роботи, пов'язанИ з напруженням зору (напри-клад, з об'ектами, що рухаються або потребують фИк-саци погляду);
— тонка координация руху, швидке переключення уваги за умов дефщиту часу
НаявнИсть у роботИ хворих на ДТЗ перерахованих протипоказаних факторИв може призвести до погИр-шення патологичного процесу, розвитку тяжких ура-жень органа зору, серцево-судинно!, нервово-м'язово! систем та Инших органИв.
У практищ медико-сощально! експертизи для диагностики ДТЗ И уточнення ступеня його тяжкостИ важли-ве значення мають: анамнез захворювання, результати додаткових методИв дослщження, ефектившсть проведе-ного лИкування (медикаментозного, хирурпчного) И його наслИдкИв, тривалИсть ремИсИ!, данИ консультацИй фахИв-цИв — невропатолога, окушста, хИрурга, з урахуванням результата дослщження, ступеня функцюнальних по-рушень, а також характер виконувано! роботи.
Критерп оцнки працездатност хворих на дифузний токсичний зоб
I група ИнвалИдностИ встановлюеться при тяжкИй формИ ДТЗ Из наявшстю виражених оргашчних пору-шень в органах И системах:
— з ендокринною офтальмопапею при зниженнИ зоро-вих функций до практично! слшоти (гострота зору 0,03 на оцИ, яке краще бачить, з корекщею), або при концентричному звуженш полив зору до 5—10 градусИв, або внаслИдок трофИчних порушень роговиц з подальшою !! перфорацИею;
— при недостатностИ кровообИгу 11—111 ступенИв унаслИдок рИзко виражених дистрофИчних змИн у сис-темИ кровообИгу (тиреотоксичне серце з порушенням ритму за типом миготливо! аритми), виражених пору-шеннях функцИй Инших органИв И систем, що зумовлеш ДТЗ И потребують постИйного стороннього догляду.
IIгрупа ИнвалИдностИ встановлюеться хворим Из тяжкою формою ДТЗ за наявностИ в органах И системах ви-ражених патофункцИональних порушень:
— ендокринно! офтальмопатп при вираженш зо-вшшнш И внутршнш офтальмоплегп, що призводить до стИйко! диплопп, за умов, коли хворий не потребуе постшного стороннього догляду;
— виражено! мюкардюдистрофп з порушенням ритму И недостатшстю кровообИгу II ступеня;
— виражених порушень функцИй Инших оргашв И систем;
— II група Инвалидности може бути встановлена на пе-рюд лИкування у випадку сумшвного клшИчного прогнозу при неефективностИ здИйснювано! терапи.
IIIгрупа ИнвалИдностИ визнаеться хворим на ДТЗ (I— III ступешв) середньо! тяжкостИ за наявностИ:
— ендокринно! офтальмопатп II ступеня (помИрно вираженИ трофИчнИ змИни рогИвки, зовнИшня И внутрИш-ня офтальмоплегия з транзиторною диплотею);
— мюкардюдистрофп з НК I ступеня, при помИр-них змИнах серцево-судинно!, нервово! систем, шлун-ково-кишкового тракту, якщо в роботИ мають мИсце протипоказаш фактори (швидкий темп пращ, напру-ження зору, тяжка фИзична праця, робота в гарячому цеху, робота на висотИ, робота, що вимагае точних ру-хИв рук), а ращональне працевлаштування призводить до зниження квалИфИкацИ! чи значного зменшення об-сягу виробничо! дИяльностИ.
На перюд лИкування такИ хворИ в окремих випад-ках вважаються тимчасово непрацездатними (певна !х частина може отримувати амбулаторне лИкування без вИдриву вИд виробництва).
Працездатними визнаються хворИ на тиреотоксикоз легко! форми И середньо! тяжкостИ за вщсутносл виражених функцюнальних порушень Из боку будь-яких органИв И систем И протипоказаних факторИв у роботИ, а також радикально вилжоваш хворИ, якИ страждали до цього вид тяжко! форми тиреотоксикозу (при вИдновленнИ ритму, вИдсутнос-тИ недостатностИ кровообИгу та офтальмопатп). Певш об-меження в роботИ (звИльнення вИд нИчних змИн, вИдряджень, додаткових навантажень) можуть бути наданИ хворим по лши ЛКК лжувально-профшактичних закладИв.
НайчастИшими причинами помилок експертних рИшень МСЕК можна вважати: неточну диагностику, зумовлену неповним обстеженням хворих у лИкуваль-но-профшактичних закладах, недооблИк клИнИчного прогнозу (зворотностИ явищ тиреотоксикозу пИд впли-вом адекватно! терапп), недооцИнка патоморфолопч-них И функцИональних порушень, характеру виконува-но! роботи й умов працИ.
Тиреотоксична аденома (хвороба Пламмера)
Друга за частотою причина тиреотоксикозу — токсична (фолИкулярна) аденома, яка автономно продукуе тиреощш гормони. Ця патолопя у 3—5 разИв частИше розвиваеться в жИнок вИком понад 40 рокИв, особливо за умов проживання в йододефщитних регюнах. 1нодИ токсична аденома трапляеться й у дИтей.
Тиреотоксична аденома зазвичай невеликих розмИрИв (близько 2—2,5 см дИаметром), а солИтарний еутирео!д-ний вузол завжди бувае розмИрами до 4—5 см. Особли-
вИсть функционально! активности тиреотоксично! адено-ми полягае в тому, що вона надмИрно секретуе тирео!дн1 гормони автономно, незалежно вид секрецИ! ТТГ. До-слидженнями останнИх рокИв встановлено, що здатшсть аденом до пИдвищено! автономно! функционально! активности пов'язана з мутащею рецептора до ТТГ. На сьо-годш ИдентифИковано 26 активних мутацИй у 19 рИзних дИ-лянках рецептора ТТГ. Було вивчено 18 з 22 автономних гшерфункцюнуючих аденом, И саме мутаци спричинили автономну гшерсекрецш И тиреотоксикоз.
ЗдатнИсть окремих дИлянок (вузлИв) ЩЗ набувати автономно! функци пов'язана також Из негенетичними И спадковими (етгенетичними) механизмами, включа-ючи паракриннИ й автокриннИ регуляторш процеси. За-гальновизнано, що для розвитку тиреотоксично! адено-ми та и автономно! дИяльностИ потрИбно вИд 3 до 8 рокИв.
У дшянщ ЩЗ виникають вузловИ утворення, що по-вИльно збИльшуються И супроводжуються ознаками тиреотоксикозу. Характерш схуднення, миготИння И трИ-потИння передсердь, тахИкардИя, серцева недостатшсть. Ктшчна картина тиреотоксикозу така ж, як И при ДТЗ, за винятком бИльш виражених симптомИв ураження серцево-судинно! системи И мюпати. ДТЗ часто супро-воджуеться ендокринною офтальмопатИею, а токсична аденома — школи.
При обстеженш хворого пальпують в однИй Из час-ток ЩЗ вузол округло! форми з чИткими рИвними контурами еластично! консистенци, що змИщуеться разом Из залозою при ковтанш. При сцинтиграфи ЩЗ визна-чаеться «гарячий» вузол, у той час як решта тканини не вИзуалИзуеться.
Наявшсть Иншо! частки ЩЗ встановлюють за допо-могою УЗД (для виключення аномалИ! розвитку зало-зи). Лабораторш дослИдження частИше пИдтверджують значне пИдвищення рИвня Т3 у сироватщ кровИ при по-мИрно пИдвищеному або нормальному вмИстИ Т4 та зни-женнИ рИвня ТТГ. Тирео!дстимулюючИ антитИла у хворих на тиреотоксичну аденому не визначаються. При пунк-цшнш бюпси визначаються клИтини фолИкулярного ештелш цилИндрично! форми, ИнодИ з ознаками атипи.
Токсична аденома — доброякИсний процес. При великих розмИрах аденоми показане !! хИрургИчне ви-
далення, а при малих — можливе лiкування радюак-тивним йодом. Перед указаними видами радикального л^вання необхщна пiдготовка тиреостатичними препаратами (мерказолш, тирозол та iн.) у поеднанш з р-адреноблокаторами. Останнiм часом застосовують метод черезшкiрного введення етанолу тд контролем УЗД, що дозволяе порушити автономну функцiю аденоми i лжвщувати тиреотоксикоз. Прогноз при ток-сичнiй аденомi сприятливий.
Рекомендована лпература
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кретинская В.М. Фундаментальная и клиническая тиреоидология: Руководство. — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. — 2-е изд. — М.: Медиа, 2009. — 432 с.
3. Ендокринологiя: Шдручник / За ред. А.С.Gфiмова. — К.: Вища школа, 2004. — 494 с.
4. Ендокринологiя. Шдручник / За ред. П.М. Боднара. — Втниця: Нова книга, 2007. — 344 с.
5. Казаков А.В., Кравчун Н.А., Ильина И.М. и др. Словарь-справочник эндокринолога. — Харьков: С.А.М., 2009. — 682 с.
6. МакДермотт М.Т. Секреты эндокринологии. — М.: БИНОМ, 1998. — 416 с.
7. Наказ МОЗ Украти № 254 вiд 27.04.2006р. Про за-твердження протоколiв надання медичноЧ допомоги дтям за спе^альнктю «дитяча ендокринологiя».
8. Панькив В.И. Ранняя диагностика тиреоидной патологии в амбулаторных условиях // 100 избранных лекций по эндокринологии / Под ред. Ю.И. Караченцева и др. — Харьков, 2009. — 948 с.
9. Паньшв В.1. Практична тиреоïдологiя. — Донецьк: Ви-давець Заславський О.Ю., 2011. — 224 с.
10. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и обмена веществ / Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Литтерра, 2006. — 1080 с.
11. Швед М.1., Пасечко Н.В., Мартинюк Л.П. та rn. КлШчна ендокринологiя в схемах i таблицях. — Терномль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2006. — 344 с.
12. Clinical Management of Thyroid Disease / Ed. by F.E. Wondisford, S. Radovick. — Baltimore, Maryland; John Hopkins University School of Medicine, 2009. — 860p.
