CC BY
72
Лекция для врачей
/Lecture for Physicians/
ПАШКОВСЬКА Н.В.
Буковинський державний медичний унверситет, м. Чер^вц
ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДiБНОÏ ЗАЛОЗИ
i ВАПТНЮТЬ
Резюме. У статт'! наведен! дан щодо особливостей переб'1гу захворювань щитоподiбноf залози пд час ваптност та у псляпологовому перюд, а також iнформацiя щодо сучасних ^дходв до дагностики, л'жу-вання та профлактики тиреопалй у ваптнихжiнокзгщно з останнiми св'твими рекомендадями, розро-бленими з позидй доказовоI медицини.
Ключовi слова: ваптнють, захворювання щитоподбно! залози.
Вплив ваптност на щитоподiбну залозу
Про те, що ваптнють супроводжуеться збтьшенням щитоподiбноl залози (ЩЗ), було вщомо ще на зорi ци-вшзаци. Так, у Давньому бгипт замiжнi жшки носили на ши! тоненьку нитку. Якщо вона рвалася, це розць нювалося як пiдтвердження факту вагiтностi. Згодом iз потовщенням на ши! часто зображували Богоматiр, особливо на старовинних вiзантiйських i давньорусь-ких шонах. Слiд зауважити, що в епоху Вщродження зоб узагалi вважався символом жшочо! краси i певним атрибутом материнства.
Збтьшення розмiру ЩЗ е вiдображенням фiзiоло-гiчних процесiв в органiзмi, викликаних вагiтнiстю. Так, зумовлене гiперестрогенемiею посилення синтезу тироксин-зв'язувального глобулiну (ТЗГ) веде до зрос-тання рiвня загальних (пов'язаних iз бiлками) гормошв, що на 6-8-му тижнi ваптносп перевищують по-казники до ваптносп майже у 1,5 раза та залишаються пiдвищеними до пологiв. Вщповщно до цього вщбу-ваеться зниження рiвнiв вiльних, бiологiчно активних гормошв iз додатковою стимуляцiею ЩЗ гiпофiзом за принципом зворотного зв'язку [22].
Рiвень тиреотропного гормону (ТТГ) упродовж першого триместру вагiтностi значно нижчий уна-слiдок перехресно! реактивностi хорюшчного гона-дотропiну (ХГ), що виробляеться плацентою. Справа у тому, що ХГ за структурою подiбний до ТТГ: аль-фа-субодиниш цих гормошв повшстю гомолопч-нi, бета-субодиницi специфiчнi, що дозволяе ХГ зв'язуватися з рецепторами ТТГ. Посилена продук-Шя ХГ спричиняе пiдвищення рiвня втьного тироксину (вТ4) i, як наслщок, супресiю ТТГ. Саме тому у клшчшй картинi мiхурового заносу i хорюнкарци-номи, що супроводжуються гiперсекрецiею ХГ, часто вщзначаеться тиреотоксикоз. Оскiльки продукцiя ХГ е максимальною на 9-11-му тижнi гестаци, а далi поступово зменшуеться, рiвнi ТТГ, як правило, низь-ы у першому триместрi i зростають наприкiнцi вапт-ностi [20]. Вщповщно рiвень вТ4 зазвичай найвищий
у першому триместрi та знижуеться на шзньому тер-мiнi вагiтностi.
Периферичний метаболiзм тиреощних гормонiв також набувае специфiчних змiн. Плацента експресуе дейодинази 2-го типу — селенозалежнi ферменти, що здшснюють перетворення Т4 на Т3, забезпечуючи ком-пенсаторне пiдвищення рiвня останнього, бiльш активного гормону. Крiм того, у плацента виробляються дейодинази 3-го типу, що трансформують Т4 у реверсивний Т3 (рТ3), а також Т3 у Т2 (дийодтирозин), тобто перетво-рюють тиреощш гормони на бюлопчно неактивнi мета-болiти. При цьому вщбуваеться дейодування тиреощних гормонiв матер^ що забезпечуе плiд додатковою иль-кiстю йоду. З огляду на це, а також на зростання нир-кового ктренсу йоду, материнський органiзм потребуе додаткового надходження цього мщроелементу [22].
Рiвнi антитiл до антигешв ЩЗ знижуються протя-гом усього перюду гестаци внаслiдок фiзiологiчноl iму-носупреси, що властива вагггносп [37].
У результатi зазначених природних змш штерпре-тацiя показникiв функци ЩЗ у вагiтних мае певш осо-бливостi.
З iншого боку, патолопя ЩЗ негативно впливае на переби вагiтностi, розвиток плода й адаптацш ново-народженого. Тирео!дна дисфункщя загрожуе викид-нями, передчасними пологами, прееклампшею, тсля-пологовим тирео!дитом у матер^ а також зниженням штелектуального потенщалу народжених дiтей [16].
Отже, з урахуванням вищезазначеного надзвичайно важливим е правильне визначення тирео!дного статусу ваптно! жiнки.
Особливостi оцiнки функци щитоподiбноT залози пiд час ваптносп
На сьогоднi питання коректно! оцшки функци ЩЗ пiд час ваптносп е одним iз найбiльш дискусшних. Оскiльки показники тирео!дного гомеостазу зазнають специфiчних змiн упродовж термiну гестаци, для вапт-них жiнок не можна застосовувати загальноприйнят норми рiвнiв Т3, Т4, ТТГ.
Зокрема, з огляду на динамшу píbhh ТТГ (знижен-ня у першому триместрi BariTHOCTi з подальшим зрос-танням) сучасними рекомендацiями Американсько! асоцiацii тирео'долопв (ATA, 2011) [34], Ендокриноло-гiчного товариства (ES, 2012) [14] наголошуеться на не-обхтносп використання триместр-специфiчних рефе-ренсних дiапазонiв для цього гормону. Референсними дiапазонами рiвня ТТГ для першого триместру вапт-ностi пропонуеться вважати значення 0,1—2,5 мОд/л; другого — 0,2—3,0 мОд/л, третього — 0,3—3,0 мОд/л втповтно.
Як зазначалося, фiзiологiчний рiвень загальних T3 i Т4 у першому тримес^ вагiтностi внаслiдок гшерпро-дукцй' ТЗГ може у 1,5 раза перевищувати верхню межу норми для неваптних. Тому цi показники не можна ви-користовувати при ощнщ функцiонального стану ЩЗ ваптно!.
З iншого боку, оскiльки визначення рiвня вТ4 утруднюеться через висоы рiвнi ТЗГ та зниження рiв-ня циркулюючого альбумшу, що обмежуе шформатив-нiсть iмуноаналiзу [26], результати визначення рiвня цього гормону повинш iнтерпретуватися з великою обережнiстю. Найбтьш надiйним для визначення вТ4 визнаний метод ртинно! хроматографй' у поеднанш з мас-спектрометрiею (LC/MS/MS) [21], водночас використання його обмежене через низьку доступнють.
З огляду на вищезазначене найбтьш коректним показником стану ЩЗ ваптних слiд вважати сироват-ковий рiвень ТТГ iз урахуванням його триместр-спе-цифiчних референсних дiапазонiв. Проте визначення тiльки одного показника позбавляе можливосп дати всебiчну оцшку тирео'дно! функцй' ваптно!'.
Враховуючи це, рекомендащями ES (2012) зазна-чаеться необхтнють пошуку альтернативних методiв ан&тзу функцй' ЩЗ пiд час ваптность Зокрема, пропонуеться визначення рiвня загальних Т4 i T3, але для iнтерпретацii результатiв рекомендуеться замша референсних дiапазонiв цих гормошв шляхом множення вiдповiдних значень для неваптних на 1,5. Крiм того, зазначаеться перспективнють визначення iндексу вть-ного тироксину, осюльки цей показник ощнюеться з урахуванням зв'язувальних бтюв [14].
BariTHicTb i гiпотиреоз
За результатами популяцшних дослiджень поши-ренють гiпотиреозу серед вагiтних жшок становить 2—3 %, серед них близько двох третин мають субклшч-ний та 0,5 % — машфестний гшотиреоз [37]. Водночас, зважаючи на той факт, що при проведенш бтьшосп дослiджень за верхню межу норми ТТГ вважали рiвень 4,2 мОд/л, реальний показник поширеностi субклшч-ного гiпотиреозу з урахуванням максимального значення референсного дiапазону для першого триместру ваптносп (до 2,5 мОд/л) е набагато вищим [39]. Головною причиною розвитку гшотиреозу у ваптних жшок е автоiмунний тирео'дит.
Манiфестним гiпотиреозом слiд вважати ситуацш, коли у жшок рiвень ТТГ перевищуе триместр-специ-фiчнi референсш дiапазони, а рiвень вТ4 знижуеться
або ж коли piBeHb ТТГ > 10 мОд/л незалежно вщ píbhh вТ4 [34]. Наявнють цього захворювання пiдвищуe ри-зик викидшв i передчасних пологiв, гiпотрофii плода, а також спричиняе зниження штелекту дитини [18, 37].
Лiкувaння машфестного гiпотиреозу пiд час вапт-носп е обов'язковим. Рекомендованим методом тера-nii е призначення таблетованих препарапв левотирок-сину. Категорично не рекомендуеться використовувати будь-яы iншi препарати, зокрема трийодтиронш або екстракти ЩЗ [34].
Серед препаратав левотироксину варто вщмггити Еутирокс (NYCOMED: а Takeda Company). Завдяки високiй якостi та надшносп препарат упродовж юль-кох десятилпъ здобув заслужене визнання у понад 70 кра'нах. Доступнiсть широкого спектра дозувань за-безпечуе пiдбiр оптимально'].', необхiдно'i для кожного пaцieнтa, «готово']'» дози. Осюльки коректний пiдбiр дози левотироксину е надзвичайно важливим саме тд час вaгiтностi, зручне дозування Еутироксу допомагае зробити його бтьш яюсно. Все це покращуе компла-йенс i дозволяе досягти максимально'' компенсаци ri-потиреозу. Терaпiю здшснюють пiд контролем рiвня ТТГ до досягнення нормального рiвня iз урахуванням триместр-специфiчних референсних дiaпaзонiв (0,1— 2,5 мОд/л у першому триместру 0,2—2,0 мОд/л — у другому i 0,3—3,0 мОд/л — у третьому).
З урахуванням шыдливого впливу гшотиреозу на здоров'я мaтерi та плода надзвичайно важливою шд час ваптносп е тдтримка еутирео'дного стану. Слт зазначити, що максимальна компенсaцiя захворювання повинна бути досягнута ще на еташ планування вaгiтностi. Осктьки потреба у тирео'дних гормонах тд час вaгiтностi зростае, хворим на гшотиреоз, яы вже отримують лшування i планують вaгiтнiсть, до за-чаття необхiдно оптимiзувaти зaмiсну терашю таким чином, щоб рiвень ТТГ був у межах < 2,5 мОд/л. При настанш вaгiтностi необхтно одразу збiльшити дозу левотироксину на 25—30 % [34] (за шшими рекомендащями — на 50 % [4, 5]) вже при затримш менструального циклу або при позитивному результат тесту на ваптшсть.
Слт зазначити, що необхтнють у збтьшенш дози левотироксину е шдивтуальною. Як зазначено у реко-мендaцiях АТА, одним женкам достатньо додати лише 10—20 %, тодi як шшим може знадобитися збтьшення дози на 80 %. Це може залежати вiд етiологii' гшотиреозу, а також вт рiвня ТТГ до настання вaгiтностi [34]. Як показали результати дослтжень, низьконормальний рiвень ТТГ до зачаття знижуе ризик його пiдвищення в першому тримес^ вaгiтностi. Зокрема, якщо у хво-рих на гiпотиреоз рiвень ТТГ до вaгiтностi становив < 1,2 мОд/л, то тльки 12 % з них потребують збтьшення дози левотироксину в першому тримесщ ваптнос-тi. Водночас переважна бiльшiсть жшок iз рiвнем ТТГ до ваптносп >1,2 мОд/л потребуе збтьшення дози левотироксину на початку ваптносл [7]. Втповтно до цього хворим на гшотиреоз iз початковим рiвнем ТТГ > 1,2 мОд/л, рекомендуеться збтьшувати дози левотироксину на 25—30 % тсля настання ваптност [42].
При вперше доагностованому гiпотиреозi у вапт-но! необхщно якомога рашше нормалiзувати показни-ки функцй ЩЗ. Доза при цьому пiдбираеться якомога швидше з досягненням рiвня ТТГ до 2,5 мОд/л у першо-му або до 3,0 мОд/л у другому та третьому триместрах або у зазначених вище диапазонах норми для кожного триместру [34]. За можливост рекомендуеться одразу призначати повну замюну дозу левотироксином, без и поступового збтьшення, що прийняте для лiкування гiпотиреозу без ваптноста [4, 5].
Жiнкам, якi були на замюнш терапи левотироксином до настання ваптноста, рiвень ТТГ необидно оцшювати кожнi 4 тижш впродовж перших 20 тиж-шв гестаци (оскiльки саме в цей час найчастше по-трiбна корекщя дози препарату) i принаймнi один раз протягом друго! половини ваптносп (мiж 26-м i 32-м тижнями). Якщо не було досягнуто компенсаци за-хворювання, визначення ТТГ проводять частiше. За умов задовшьно! компенсаци немае потреби проводи-ти будь-яы iншi дослiдження (зокрема, динамiчне УЗД плода, антенатальш тести та/або визначення будь-яких показникiв у пуповиннiй кров^.
Одразу пiсля пологiв дозу левотироксину поверта-ють до тако!, що була до ваптностг Дослiдження функ-цюнального стану ЩЗ слiд проводити приблизно через 6 тижшв тсля пологiв, оскольки на цiй стади рiвнi ТТГ, Т3, Т4 вже не залежать вiд вагiтностi.
Слщ зазначити, що окремi рандомiзованi клЫчш до-слщження продемонстрували зниження ймовiрностi роз-витку пiсляпологового тиреощиту у жшок iз пщвищени-ми рiвнями антитол до тиреощно! пероксидази (АТ-ТПО) на тлi терапи препаратами селену [31]. У подальшому не було проведено робот, яко б подтвердили або спростували цi данi. Тому на сьогодш не мае подстав рекомендувати те-рапiю селеновмiсних засобiв под час вагiтностi [34].
Окремо слод розглянути питання введення ваптних iз субклiнiчним гiпотиреозом, що також пов'язаний iз несприятливими наслiдками як для матер^ так i для плода. Зокрема, у жшок iз рiвнем ТТГ 2,5-5,0 мОд/л встановлене збтьшення майже на 70 % частоти спонтанного викидня в першому тримесщ вагiтностi по-рiвняно з вагiтними з ТТГ< 2,5 мОд/л [28].
Водночас призначення замюно! терапи при цьому захворюваннi на тлi вагiтностi е менш науково обГрун-тованим [34].
Так, за результатами деяких дослiджень, таке лшу-вання зменшуе частоту патологи ваптноста, пологiв i ускладнень для плода [30]. Зокрема, застосування тирео!дних препаратав у жшок iз пiдвищеними рiв-нями АТ-ТПО та ТТГ > 2,5 мОд/л протягом першого триместру ваптноста призвело до значного зниження акушерських ускладнень, зокрема зменшення частоти викидшв, гестацшно! гiпертензií, прееклампси, вщша-рування плаценти, кесарських розтинiв, застшно! сер-цево! недостатностi, передчасних полопв, ресшратор-ного дистрес-синдрому у плода, частоти надходжень у вiддiлення штенсивно! терапи новонароджених, коль-костi новонароджених iз масою тiла > 4,0 кг або < 2,5 кг та з оцшкою за шкалою Апгар < 3.
Результати одного проспективного рандомОзовано-го контрольованого дослодження показали, що призначення левотироксину в середньому на 13-му тиж-ш гестацй' вагiтним Í3 субклшчним гiпотиреозом не впливае на когштивш функцй' народжених дiтей. Ав-тори оцшювали iнтелект трирiчних дiтей за допомогою дошкольного тесту Векслера та Первинно! шкали ште-лекту [23]. Водночас результати цього дослодження под-даються критицi, оск1льки, з одного боку, у бтьшосп випадкiв замюна терапiя була розпочата пiсля першого триместру ваптноста, з шшого — IQ-тестування не вважаеться найбольш чутливим методом оцiнки впливу гшотиреозу на розвиток нервово! системи [11].
Згодно з настановами ATA (2011), ваптш ж1нки з субклiнiчним гшотиреозом потребують замюно! тера-пй' тольки за наявностi пiдвищення рiвнiв АТ-ТПО [34]. Зокрема, рекомендуеться призначення левотироксину при рiвнях ТТГ 2,5—10,0 мОд/л на raí збтьшення АТ-ТПО. Водночас наголошуеться на необходносп ль кування вшх вагiтних ж1нок iз рiвнем ТТГ > 10,0 мОд/л незалежно вiд рiвнiв вТ4 та АТ-ТПО.
На водмшу вiд цього за новими клМчними реко-мендащями ES (2012) левотироксин рекомендуеться призначати вшм вагiтним iз субклiнiчним гшотиреозом, причому як жшкам iз пiдвищеними рiвнями АТ-ТПО (рiвень доказовосп В), так i без них (рОвень доказовостi С) [14].
Слод мати на увазi, що под час вагiтностi часто роз-виваеться так звана iзольована гiпотироксинемiя. Оскольки в плацентi вiдбуваеться посилена конвершя Т4 у Т3, у частини ваптних жшок рiвень вТ4 може бути низьким. КрОм того, як зазначалося, визначення рОвня вТ4 под час ваптносп за допомогою звичайних методОв ОмуноаналОзу е малошформативним i часто дае занижено результати.
Тому Озольоване зниження рОвня вТ4 за нормальних значень ТТГ не повинно розглядатися як факт порушен-ня функцй' ЩЗ. Ця ситуащя не потребуе медикаментозно!' корекцй', хоча згодно з останшми настановами ES (2012), питання замюно! терапи у разО Озольовано!' гшотирокси-немй' виноситься на розсуд лжаря, за умов постшного мониторингу [14]. Зазначена рекомендацоя е дискусшною i не може бути розцшена як керОвництво до до!, оскольки немае даних, яко б подтвердили покращення стану матерО або плода внаслодок прийому тиреощних препарапв у ваптних з Озольованою гшотироксинемОею [23].
Ваптшсть i тиреотоксикоз
Патолопчний тиреотоксикоз под час ваптносп роз-виваеться водносно родко. Його поширенють становить 1—2 випадки на 1000 ваптностей, а основною причиною е дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса) [5, 24]. Набагато родше трапляються шшО захворюван-ня — багатовузловий токсичний зоб, мОхуровий занос, хорюкарцинома, тератома яечника, а також йодшду-кований ятрогенний тиреотоксикоз. Подгострий лОм-фоцитарний тирео!дит у ваптних бувае нечасто.
Под час ваптносл машфестний тиреотоксикоз про-являеться зменшенням рОвня сироваткового ТТГ, що
нижче за триместр-специфiчнi референсш дiапазони з пiдвищенням рiвня вТ3, вТ4 або обох цих гормошв. У свою чергу, субклiнiчний тиреотоксикоз дiагностуeть-ся при зменшеннi рiвня сироваткового ТТГ iз нормаль-ним рiвнем вiльних Т4, Т3 [14, 34].
Оскшьки бiльшiстю дослiдникiв не встановлено зв'язку субклiнiчного тиреотоксикозу з несприятливи-ми наслiдками як для матер^ так i для плода, цей стан не потребуе лшування i пiдлягаe тiльки динамiчному мониторингу [12].
Найбiльш частою причиною гшертиреозу у ранньо-му термiнi ваптносл е гестацiйний тиреотоксикоз — транзиторний стан, викликаний пiдвищеним рiвнем ХГ. Як зазначалося, рецептори ТТГ надзвичайно чут-ливi до ХГ, у результата чого при шдвищенш останнього може розвиватися тиреотоксикоз [20]. Зростання рiвня ХГ спричиняе збтьшення вТ4 i незначне транзиторне пригнiчення базального рiвня ТТГ. У частини жшок пiд час першого триместру ваптност при субнормальних рiвнях ТТГ виявляють пiдвищення вТ4, що характери-зуе розвиток гестацшного транзиторного тиреотоксикозу. Необхщно вiдзначити, що зростання рiвня ХГ на 10 000 МО/л спричиняе збтьшення концентраций вТ4 на 0,6 нмоль/л i пригнiчення базального рiвня ТТГ на 0,1 мОд/л. Транзиторний тиреотоксикоз часто розви-ваеться при концентраций ХГ понад 75 000 МО/мл [2].
Цей стан часто асоцшеться з нестримним блюван-ням вагiтних, що супроводжуеться втратою маси тта, зневодненням i кетонурieю, або розвиваеться при ба-гатоплщних вагiтностях, коли рiвень ХГ особливо ви-сокий. Сироватковi концентраций ХГ позитивно ко-релюють з тяжыстю нудоти. При цьому гестацiйний тиреотоксикоз рщко трапляеться у ж1нок без надмiрноl нудоти i блювання. Гестацшний тиреотоксикоз може розвиватися i в шших випадках, коли мае мюце високий рiвень ХГ, зокрема при трофобластичнш хворобi (м1ху-ровий занос, хорюнкарцинома, хорiонепiтелiома) [13].
Дiагноз гестацшного тиреотоксикозу встановлю-еться при виявленш зменшення рiвня ТТГ на тлi зростання вТ4 та виключенш iнших захворювань, що су-проводжуються гiпертиреозом.
Оскiльки гестацiйний тиреотоксикоз е самостш-ним транзиторним станом, тератя його полягае тiльки у призначенш симптоматичного лiкування (репдрата-цiя, нормалiзацiя електролiтного балансу, застосуван-ня протиблювотних засобiв). Призначення антитирео-1дних препарапв при цьому не показане [34].
Дифузний токсичний зоб (ДТЗ), при якому авто-антитта стимулюють рецептори ЩЗ до ТТГ, е провщ-ною причиною патологiчного тиреотоксикозу п!д час вагiтностi [32]. Слiд зазначити, що у ваптних ж1нок не-рiдко мае мiсце гiпердiагностика цього захворювання. Найбтьша к1льк1сть дiагностичних помилок пов'язана з недостатньою диференцшною дiагностикою ДТЗ i транзиторного гестацiйного тиреотоксикозу. На в!д-мiну вiд ДТЗ клшчш прояви транзиторного тиреотоксикозу, як правило, помiрнi. Допомагае уточнити дiагноз встановлення дифузного зоба, симптомiв тиреотоксикозу в анамнезi попередньо'1 вагiтностi та наяв-
нiсть офтальмопати. Також беруться до уваги результата визначення рiвнiв тирео'дних гормошв, антитт до рецептора ТТГ (АТ-рТТГ), АТ-ТПО. Допомiжну роль вiдiграе УЗД ЩЗ. Сканування з радюактивним йодом або оцшка захвату радiойоду тд час вагiтностi протипоказанi [14, 34]. Зпдно з рекомендацiями АТА (2011), при виявленш пониженого рiвня ТТГ у першо-му триместрi ваптносп (менше 0,1 мОд/л) всiм жшкам необхщно провести визначення вТ4. Оцшка рiвнiв за-гального Т3 та АТ до рТТГ може допомогти у диферен-цiйнiй дiагностицi тиреотоксикозу [34].
У зв'язку з тим, що АТ-рТТГ проникають через плаценту, ваптним iз ДТЗ в анамнезi обов'язково необидно здшснити !'хне визначення. Збiльшення рiвня утричi i бтьше вказуе на потенцiйний ризик для плода i потребуе подальшого ретельного мониторингу. Слiд пам'ятати, що навпъ пiсля тиреощектоми або лшу-вання радiоактивним йодом у матерi з^ишаються АТ-рТТГ, що становлять ризик для плода [1].
Зпдно з рекомендащями ES (2012), АТ-рТТГ повин-ш визначатися до 22-го тижня ваптносп в таких випадках: у жшок iз ДТЗ; пащенток, яким здiйснюв^о-ся л^вання радiоактивним йодом або була проведена тиреоiдектомiя в анамнезi; за наявноста у попередньо'1 дитини ДТЗ; при виявленому рашше пiдвищеннi рiвня АТ-рТТГ [14].
У плода та новонародженого внаслщок прийому антитирео'дних препаратiв та проникнення через плаценту АТ-рТТГ можуть виникати функцюнальш порушення ЩЗ. Ультразвукове дослщження плода показано в ситуацп, коли у жшки мае мюце неконт-рольований тиреотоксикоз та/або високий рiвень АТ-рТТГ (пiдвищений бiльше шж утричi). Дослi-дження здiйснюють на 18—22-му тижнях гестацп i повторюють кожш 4—6 тижнiв або за кшшчними по-казаннями. За допомогою УЗД оцшюеться частота серцевих скорочень плода (загрозливим е показник понад 160 уд/хв), його розмiри, ступiнь дозрiвання кiстковоi' тканини, об'ем амнiотичноi' рщини, вияв-ляеться зоб, ознаки серцево'1 недостатностi. Кордо-центез може бути використаний у вкрай виняткових випадках, наприклад, коли у плода визначаеться зоб i при цьому мати приймае тиреостатики; у такому випадку потрiбно встановити тирео'1дний статус плода [14, 34].
Некомпенсований машфестний тиреотоксикоз, зумовлений дифузним токсичним зобом, шдвищуе ризик викидня, передчасних полопв, артерiальноi гiпер-тензй', гшотрофи плода, внутрiшньоутробноi затримки росту, мертвонародження, тиреотоксичного кризу i застiйноi серцево1 недостатностi у матерi [22]. Тому у жшок з тиреотоксикозом необхщно досягти еутиреощ-ного стану ще до планування вагiтностi. У разi неком-пенсованого тиреотоксикозу рекомендуеться уникати вагiтностi до нормалiзацii функци ЩЗ.
При ДТЗ призначають антитиреоИдш препарати — пропiлтiоурацил, тiамазол та карбiмазол. Вважаеться, що пропiлтiоурацил дещо гiрше проникае через плаценту, оскшьки бтьшою мiрою зв'язуеться з бтками.
Водночас, коли мова йде про невелик! дози тиреоста-тиюв, це не е принциповим. Кр!м того, юнують данi про те, що проникнють плаценти для антитирео'дних препaрaтiв не залежить в!д ''х зв'язування з бiлкaми [37]. Т!амазол i кaрбiмaзол здaтнi проникати через плаценту i при призначенш у великих дозах завдати шкоди плоду. Зокрема, юнуе повiдомлення про зв'язок м!ж при-йомом ваптною великих доз тiaмaзолу i такими вадами розвитку, як aплaзiя шыри, атрезй' хоан, стравоходу та лицьового дисморф!зму [40].
З шшого боку, з лшуванням пропiлтiоурaцилом пов'язують ризик виникнення блискавично'' гепато-токсичносп, причому як у ваптних жшок, так i у пло-дав. З ще'' причини пропттюурацил у даний час не рекомендуеться як препарат першо'' лши у другому та третьому триместрах ваптност [9].
З урахуванням вищезазначеного оптимальним е призначення прошлтюурацту у першому триместр! ваптност з подальшою замшою на памазол у другому i третьому триместрах. Така схема зазначаеться в останшх рекомендащях АТА (2011) та ES (2012). У раз! неможливосп призначення пропттюурацилу у першому триместр! ваптносп через недоступнють або непереносимють препарату вш може бути замшений на памазол [14].
Для уникнення негативних наслшюв вираженого тиреотоксикозу ваптним !з ДТЗ призначаеться мшмально можлива доза антитирео'шних препаратав !з досягнен-ням високонормальних сироваткових р!вшв вТ4 [34].
З урахуванням вищезазначеного надзвичайно важливим е птб!р якюного антитирео'дного засобу. Останшми роками в Укра'ш широко використовуеться препарат таамазолу — Тирозол (NYCOMED: a Takeda Company), що втповтае свгтовим стандартам якость Виб!р дозувань препарату забезпечуе зручнють терапй'.
При тиреотоксикоз! середньо'' тяжкоста, вперше виявленому пш час ваптноста, призначають памазол (Тирозол) по 15—20 мг/добу або пропттюурацил по 200 мг/добу. Дозу розподтяють на декшька прийом!в. Шсля зниження р!вня вТ4 до верхньо'' меж! норми дозу одразу знижують до пiдтримуючоi' (ламазолу — до 2,5— 5,0 мг/добу, пропттюурацилу — до 25—50 мг/добу). При надмрному зниженш р!вня вТ4 до нижньо'' меж! норми i менше препарат тимчасово втмшяють i за необхшносп призначають знову [4, 5]. Режим комбшаци препаратав левотироксину i тиреостатиюв (схема «блокуй i замь щуй») пш час ваптносп використовуватися не повинен, кр!м виняткових випадюв гшертиреозу у плода [14, 34].
Р!вш вТ4 та ТТГ необхтно контролювати кожш 2—4 тижш до досягнення еутиреозу, у подальшому — кож-ш 4—6 тижшв [14, 34]. Слш мати на уваз^ що у кожно'' третьо'' жшки !з настанням ваптносп переб!г ДТЗ по-кращуеться вочевидь за рахунок ф!зюлопчно'' !муно-супреси, що дозволяе зменшити дози антитирео'шних препаратав або навпъ повнютю ''х вшмшити.
У виняткових випадках, коли мають мюце виражеш алерпчш реакци на антитирео'шш препарати, неефек-тивнють медикаментозного лшування або великий зоб !з компрешею оргашв ши'', ваптним здшснюеть-
ся оперативне втручання. Якщо виникла необхiднiсть операци, ii найбтьш оптимально проводити в другому триместрь Лiкування радiоактивним йодом пiд час ва-гiтностi протипоказане [14, 34].
Шсля народження дитини бiльшiсть жшок можуть здiйснювати грудне вигодовування. Зпдно з рекомен-дацiями АТА (2011), таамазол у дозi до 20—30 мг на день безпечний як для матерьгодувальнищ, так i для дитини ^вень доказовосп А). При цьому пропттюурацил у дозi до 300 мг на день е препаратом другого вибору, оскшьки мае бтьшу гепатотоксичнють. При грудному вигодовуванш дозу тиреостатика необхiдно розподшяти на декшька прийомiв [34].
Через 2—3 мюящ пiсля пологiв, як правило, розви-ваеться погiршення переб^у ДТЗ, що вимагае призначення або збтьшення дози антитиреошного засобу.
Антилла до антигенiв щитоподiбноí залози i ваптнють
Антитiла до тиреоiдноi пероксидази i тиреоглобу-лiну виявляються у 10—20 % жшок дгтородного вшу [37]. У переважноi бшьшосп з них функцiя ЩЗ не порушена. Водночас навпъ за умов еутиреозу у жшок iз птвищеним рiвнем АТ-ТПО збiльшуеться ризик пе-редчасного переривання вагiтностi та розвитку шсля-пологових тиреопатiй.
Так, показано, що частота викидшв у ваптних з нормальною функщею ЩЗ удвiчi вища у разi наявносп пiдвищених рiвнiв антитiл до ii антигешв [35].
Як гiпотези, що висуваються з приводу цього питання, можна вщзначити безпосереднш вплив антитш на взаемодiю мiж плодом i плацентою, ко-ливання рiвня тиреощних гормонiв, а також при-пущення, що антитша до антигенiв ЩЗ становлять ешфеномен (побiчний прояв) загального автоiмун-ного процесу [38].
1з носiйством антитiл до антигенiв ЩЗ також пов'язанi передчаснi пологи, що становлять основну (шсля вроджених аномалш) причину неонатальноi' смертностi i захворюваность Зокрема, у АТ-ТПО-позитивних жшок втзначено зростання удвiчi частоти передчасних пологiв порiвняно з вагiтними без носш-ства антитiл. Серед причин передчасних полопв зазначаеться збтьшення частоти передчасного розриву плодового мгхура [17]. Проте, на думку експертав ATA i ES, сьогоднi немае достатньо даних для того, щоб ре-комендувати або не рекомендувати скринiнгове визна-чення рiвня антитш до антигенiв ЩЗ у вшх вагiтних у першому триместрi [14, 34].
Заслуговують на увагу результати рандомiзованого контрольованого дослiдження, пiд час якого АТ-ТПО-позитивним вагiтним жшкам призначався левотирок-син. Авторами встановлене статистично значуще змен-шення частоти як викидшв, так i передчасних полопв порiвняно з групою жшок, яю не отримували препарат [29]. Водночас лшування вагiтних жшок iз нормальною функцiею ЩЗ та збтьшеними рiвнями АТ-ТПО за до-помогою левотироксину в даний час не передбачаеться жодними чинними рекомендащями.
Пюляпологовий тиреоТдит
Пiсляпологовий тирео!дит являе собою транзи-торну дисфункщю ЩЗ у пiсляпологовому перiодi, по-ширенiсть яко! в середньому становить 5,4 % [27]. Це захворювання е класичним прикладом деструктивного тирео!диту, до якого також належать тдгострий тирео-!дит де Кервена, амюдароншдукований тиреотоксикоз 2-го типу та цитокшшдукований (iнтерфероновий) ти-рео!дит.
Пiсляпологовий тирео!дит розвиваеться внаслiдок надмОрно! реактиваци iмуиноl системи пiсля природ-но! гестацшно! iмуносупресií (феномен рикошета), що вОдбуваеться пiд час вагiтностi та в тсляпологово-му перiодi [36]. Автоiмунний генез захворювання пОд-тверджуеться виявленням у пунктат ЩЗ лiмфо'íдноí' шфтьтраци, зв'язком iз певними гаплотипами HLA i змiнами в Т-клiтинах, а також даними, зпдно з якими у близько 50 % жшок зi збереженою функцiею ЩЗ та шдвищеними рiвнями АТ-ТПО розвиваеться тсляпо-логовий тирео!дит. Слiд зазначити, що жшки з цукро-вим дiабетом 1-го типу, автоiмунними захворюваннями мають потршний ризик виникнення пiсляпологового тирео!диту [27].
Класичним проявом пiсляпологового тирео!диту е транзиторний тиреотоксикоз. Справа у тому, що коло!д фолiкулiв ЩЗ мютить велику кiлькiсть тирео!дних гор-монiв, яких було б достатньо для забезпечення оргашз-му протягом 2-3 мюяшв. Внаслiдок зумовлено! авто-iмунним процесом фолОкулярно! деструкци надлишок тирео!дних гормонiв потрапляе в кровоносне русло, зумовлюючи симптоматику тиреотоксикозу.
Тиреотоксична фаза характеризуеться транзитор-ним тиреотоксикозом, що розвиваеться приблизно через 8-12 тижшв тсля полопв i тривае до 2 мюящв. Далi настае стадiя транзиторного гшотиреозу, з подальшим поверненням до еутирео!дного стану протягом першо-го року тсля полопв. Гшотирео'одна фаза розвиваеться в середньому на 19-му тижш тсля полопв, тривае близько 4-6 мюящв, супроводжуеться гшотирео'одною симптоматикою. Тривалють ппотиреощно! фази до-сить варiабельна.
Слiд зауважити, що зазначений трифазний перебщ який становить класичну картину пiсляпологового ти-рео!диту, насправдi вiдзначаеться тiльки у 22 % ушх жь нок. У 30 % випадив розвиваеться iзольований тиреотоксикоз iз поверненням до еутиреозу впродовж року тсля полопв. Найбтьш поширеним варiантом, який трапляеться у 48 % жшок, е iзольована фаза гшотиреозу, що в подальшому спонтанно минае. Таким чином, у бтьшосп жшок упродовж року шсля полопв вОдбу-ваеться вОдновлення еутирео!дного стану. Приблизно у 30 % АТ-ТПО-позитивних жшок, у яких виник пюляпологовий тирео!дит, гшотирео'одна фаза переходить у стшкий гшотиреоз i вимагае постшно! замюно! терапи тирео!дними препаратами [37].
У бтьшосл пацiенток тиреотоксична фаза тсля-пологового тирео!диту мае безсимптомний перебiг. КлМчними проявами е непереносимiсть спеки, сер-цебиття, втома i дратiвливiсть, бтьшють iз яких вОдзна-
чаються пи час нормального пiсляпологового перiоду. Гшотирео'одна фаза мае бiльш вираженi клшчш прояви, серед яких частше спостерiгаються порушення концентраци уваги, астешя, пiдвищена втомлюванiсть, сухiсть шири, непереносимють холоду, схильнiсть до запорiв [25].
Питания зв'язку пiсляпологового тиреощиту та пюля-пологово! депреси залишаеться дискусшним. Доведено, що на тлi гшотиреощно! фази тиреощиту ризик розви-тку малих i великих депресiй зростае. Виходячи з цього, жiнкам з пюляпологовою депресiею рекомендуеться ви-значення рiвня ТТГ, вТ4 i АТ-ТПО [34]. Водночас при-значення левотироксину АТ-ТПО-позитивним жшкам не впливае на розвиток тсляпологово! депреси [19].
Особливосл ведення жшок Оз тсляпологовим ти-реощитом залежать вод тяжкост симптомОв, тривалостi дисфункци ЩЗ, можливост здшснювати грудне виго-довування або планування женкою ново! ваптносл [37].
ОскОльки тиреотоксична фаза мае транзиторний О завжди минущий характер, лОкування И повинно бути симптоматичним, при цьому препаратами вибору е бета-адреноблокатори (пропранолол) у мМмально можливих дозах. Зазвичай така тератя тривае кшька мюящв. З урахуванням деструктивного характеру тиреотоксикозу тиреостатичш препарати не признача-ються [34].
Для своечасного виявлення гшотиреощно! фази тсля завершення стади тиреотоксикозу впродовж першого року тсля полопв раз на 2 мюят необхщно оцшювати рОвень ТТГ (або при появО симптомОв гшо-тиреозу).
Лшування левотироксином (Еутироксом) у фазО гшотиреозу показане у разО зростання рОвня ТТГ > 10,0 мОд/л, коли рОвень ТТГ пщвищений бшьше шж 6 мюящв або якщо жшка здшснюе грудне вигодову-вання або намагаеться заваптшти. Терашя повинна проводитися зпдно з правилами замюно! терапи для гшотиреозу будь-якого генезу О тривати впродовж 6-12 мюящв, тсля чого вщмшяеться [34].
Жшки, яы перенесли пюляпологовий тирео!дит, що завершився еутиреозом наприкшш першого року тсля народження дитини, перебувають у груш пщви-щеного ризику розвитку гшотиреозу О потребують по-стшного мониторингу зО щорОчним визначенням ТТГ. Частота розвитку стшкого гшотиреозу через 3-12 роив тсля ешзоду тсляпологового тиреощиту становить 20-40 % [27].
Йододефщитш захворювання i вагiтнiсть
Тяжкий йододефщит у ваптних жшок небезпечний зростанням ризику вроджених аномалш (гщроцефали, мшроцефали, хвороби Дауна), зниженням ^ у наро-джених дгтей О розвитком кретишзму [8, 15]. З ним також пов'язують зростання частоти несприятливих аку-шерських наслщыв, у тому числО мимовшьних абортав, передчасних полопв О мертвонароджень. Ваптш з тире-о!дною патолопею входять до групи ризику щодо розвитку в них фетоплацентарно! недостатностг
За умов йодного дефщиту рiвень вТ4 у першому триместрi вагiтностi на 10—15 % нижчий порiвняно з аналогiчним показником у жшок, яи отримують про-фтактичш дози йоду. Внаслiдок цього вщбуваеться по-силена стимуляцiя ЩЗ гiпофiзом, що може спричини-ти розвиток зоба як у матер^ так й у плода.
Хоча вплив легкого йододефщиту на стан плода ви-вчений не настiльки Грунтовно, доведена його неспри-ятлива дiя на когнiтивнi функци народжених дгтей [43]. Вважаеться, що нестача йоду надае «градуйованого» впливу на розвиток мозку, а не дie за принципом «все або шчого». Зокрема, за результатами дослщжень, про-ведених у китайськш популяци, IQ дгтей, народжених в!д матерiв, яи мали виражений дефiцит йоду, виявив-ся в середньому на 12,5 пункта нижчим, шж у дгтей, чи! матерi мали достатне забезпечення цим мшроелемен-том пiд час валтносп [33].
Екскрецiя йоду з сечею розглядаеться як основний етдемюлопчний показник, що характеризуе йодне забезпечення певного регюну. Вш е високочутливим, швидко реагуе на змiни в споживанш йоду i мае най-важливше значення не лише для оцшки епщемюло-пчно! ситуаци, а й для здшснення контролю програм профилактики йододефiцитних захворювань. Водночас показник медiани йодури не може використовуватися для оцшки шдивщуального статусу йоду ваптно! жiнки [8, 37].
Оскiльки ваптнють супроводжуеться пiдвищенням продукци гормонiв ЩЗ, зростанням нирково! екс-креци йоду, а також потребами плода у забезпеченш останнього, материнському оргашзму необхщне до-даткове надходження цього мшроелементу, що вима-гае пiдвищення дieтичних норм споживання йоду для ваптних. Вiдповiдно до сучасних рекомендацiй ВООЗ та Мiжнародноl ради з контролю за йододефщитними захворюваннями нормативи споживання калш йодиду для вагiтних та жшок, яы здiйснюють грудне вигодову-вання, пiдвищенi до 250 мкг/добу.
Необхщно уникати регулярного надходження йоду в илькоста, що перевищуе 500—1100 мкг/добу внаслщок потенцiйного ризику розвитку гiпотиреозу у плода [34].
Слд зазначити, що йодну профiлактику потрiбно проводити ще на етапi прегравщарно! пiдготовки. Но-сiйство антитiл до тирео!дно1 пероксидази не вважаеться протипоказанням до призначення калш йодиду, хоча i потребуе динамiчного контролю функци ЩЗ упродовж вагiтностi. Протипоказанням для призначення шдивщуально! йодно! профiлактики пiд час ва-птносп е патологiчний тиреотоксикоз (хвороба Грейв-са, тиреотоксична аденома) [3, 4].
Скриншг захворювань щитоподiбноT залози шд час вагiтностi
Питання про те, чи вш вагiтнi жiнки повинш бути обстеженi з метою визначення дисфункци ЩЗ, зали-шаеться дискусшним. Незважаючи на переконливi до-кази шыдливосл явного гiпотиреозу пiд час ваптносл i необхiдностi його л^вання, данi щодо переваг вiд терапи субклiнiчного гiпотиреозу у вагiтних е доволi
суперечливими. У свою чергу, субктшчний тиреотоксикоз трапляеться р!дко i не потребуе лiкування п!д час вагiтностi. Отож сьогоднi немае достатньо доказових даних як за, так i проти проведення загального скри-нiнгу з визначенням ТТГ у першому тримесщ вапт-ность Оскiльки жодне з дослiджень не продемонстру-вало переваг лiкування iзольованоl гiпотироксинемil, скринiнгове визначення рiвня вТ4 у всiх вагiтних також не рекомендуеться [34].
Недостатньо й доказових даних як за, так i проти проведення скриншгового визначення ТТГ при плану-ванш вагiтностi у жшок iз пiдвищеним ризиком розвитку гшотиреозу. Водночас у вшх вагiтних ж!нок пiд час першого вiзиту необхiдно зiбрати анамнез щодо пору-шень функцй ЩЗ у минулому, а також прийому тирео-1дних препаратiв або тиреостатикiв [37].
Зпдно з рекомендацiями Е8 (2012), визначення рiвня ТТГ на ранньому термш вагiтностi необхiдно у жшок iз пiдвищеним ризиком розвитку гшотиреозу, а саме за таких ознак: вш > 30 роив; шмейний анамнез автоiмунних захворювань ЩЗ або гшотиреозу; наяв-нiсть зоба; позитивний тест на визначення рiвня анти-тiл до антигенiв ЩЗ (у першу чергу АТ-ТПО); симпто-ми i клiнiчнi ознаки, що вказують на гiпотиреоз; данi про отримання терапи левотироксином; терапевтичне опромiнення голови, ши! або ЩЗ в анамнезу цукро-вий дiабет 1-го типу або iншi автоiмуннi захворювання; безплщдя; викиднi або передчаснi пологи в анамнезу проживання в йододефiцитному репош [14].
Водночас цi рекомендацй не мають вагомого ступе-ня доказовость Бiльше того, iснують данi, зпдно з яки-ми обстеження жшок ттьки з пдвищеним ризиком виникнення тиреощно! патологй позбавляе можливос-п iдентифiкувати субклiнiчний та явний гшотиреоз у близько третини вагiтних, яю не пiдпадають пiд пере-раховаш вище критерй [41].
У пдсумку хотiлося би погодитися з думкою профе-сора В.В. Фадеева [6] стосовно того, що створеш з по-зицiй доказово! медицини сучасш рекомендацй щодо дiагностики та л^вання захворювань ЩЗ пiд час ва-гiтностi, з одного боку, е надзвичайно цшними, з iншо-го — за окремими питаннями доволi суперечливими i складними для використання у повсякденнш клiнiчнiй практицi, тому повинш розцшюватися не як аксюми, а скорiше як iнформацiя для мiркувань.
Список лiтератури
1. Олшник В.А. Антитыа до рецептора тиреотротну за патологи щитоподiбноí залози / Олшник В.А., Стра-фунЛ.С.//Ендокринологiя. — 2011. — Т. 16, № 1. — С. 88-89.
2. Ольховик В.Л. Гестационный транзиторный тиреотоксикоз / В.Л. Ольховик // Междунар. мед. журнал. — 2008. — № 1. — С. 96-98.
3. Паньшв В.1. Йодний дефщит i вагттсть: стан пробле-ми та засоби профыактики / В.1. Паньшв // Здоров'я Украí-ни. — 2008. — Т. 8, № 1. — 2008. — С. 10-12.
4. Пасечко Н.В. Патологiя щитоnодiбноíзалози та вагт-нкть / Н.В. Пасечко // Здоров'я Украти. — 2008. — Т. 18, № 1. — С. 69.
5. Фадеев В.В. Патология щитовидной железы и беременность / В. Фадеев, C. Перминова, Т. Назаренко [и др.] // Врач. — 2008. — № 5. — С. 11-16.
6. Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде американской тиреоидной ассоциации/В.В. Фадеев//Клин. и экспер. тире-оидология. — 2012. — Т. 8, № 1. — С. 7-18.
7. Abalovich M. The relationship of preconception thyrotropin levels to requirements for increasing the levothyroxine dose during pregnancy in women with primary hypothyroidism / M. Abalovich, G. Alcaraz, J. Kleiman-Rubinsztein [et al.]// Thyroid. — 2010. — Vol. 20, № 10. — P. 1175-1178.
8. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers, 3rd ed. (World Health Organization). — Geneva, 2007.
9. Bahn R.S. The role of propylthiouracil in the management of Graves' disease in adults: report of a meeting jointly sponsored by the American Thyroid Association and the Food and Drug Administration / R.S. Bahn, H.S. Burch, D.S. Cooper [et al.] // Thyroid. — 2009. — Vol. 19, № 7. — P. 673-674.
10. Barbero P. Choanal atresia associated with maternal hyperthyroidism treated with methimazole: a case-control study / P. Barbero, R. Valdez, H. Rodriguez [et al.] // Am. J. Med. Genet. — 2008. — Vol. 146A, № 18. — P. 2390-2395.
11. Brent G.A. The debate over thyroid-function screening in pregnancy / G.A. Brent// N. Engl. J. Med. — 2012. — Vol. 366, № 6. — P. 562-563.
12. Casey B.M. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes / B.M. Casey, J.S. Dashe, C.E. Wells [et al.]// Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 105, № 2. — P. 239-245.
13. De Almeida C.E. Thyrotoxic crisis associated with gestational trophoblastic disease / C.E. De Almeida, E.F. Curi,
C.R. De Almeida [et al.] // Rev. Bras. Anestesiol. — 2011. — Vol. 61, № 5. — P. 604-609.
14. De Groot L. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline / L. De Groot// J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2012. — Vol. 97, № 8. — P. 2543-2565.
15. Glinoer D. Clinical and biological consequences of iodine deficiency during pregnancy (Review) / D. Glinoer // Endocr Dev. — 2007. — Vol. 10. — P. 62-85.
16. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology /
D. Glinoer//Endocr. Rev. — 1997. — Vol. 18, № 3. — P. 404-433.
17. Haddow J.E. Thyroperoxidase and thyroglobulin antibodies in early pregnancy and preterm delivery / J.E. Haddow, J. Cleary-Goldman, M.R. McClain [et al.] // Obstet. Gynecol. — 2010. — Vol. 116, № 1. — P. 58-62.
18. Haddow J.E. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child / J.E. Haddow, G.E. Palomaki, B.S. Walter [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341, № 8. — P. 549-555.
19. Harris B. Randomised trial of thyroxine to prevent postnatal depression in thyroid-antibody-positive women / B. Harris, R.. Oretti, J. Lazarus [et al.] // Br. J. Psychiatry. — 2002. — Vol. 180. — P. 327-330.
20. Hershman J.M. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid /
J.M. Hershman // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004. — Vol. 18, № 2. — P. 249-265.
21. Kahric-Janicic N. Tandem mass spectrometry improves the accuracy of free thyroxine measurements during pregnancy / N. Kahric-Janicic, S.J. Soldin, O.P. Soldin [et al.]// Thyroid. — 2007. — Vol. 17, № 4. — P. 303-311.
22. Krassas G.E. Thyroid function and human reproductive health / G.E. Krassas, K. Poppe, D. Glinoer [et al.] // Endocr. Rev. — 2010. — Vol. 31, № 5. — P. 702-755.
23. Lazarus J.H. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function / J.H. Lazarus, J.P. Bestwick, S. Channon [et al.] // Engl. J. Med. — 2012. — Vol. 366, № 6. — P. 493-501.
24. Lazarus J.H. Epidemiology and prevention of thyroid disease in pregnancy / J.H. Lazarus // Thyroid. — 2002. — Vol. 12, № 10. — P. 861-865.
25. Lazarus J.H. Clinical manifestations of postpartum thyroid disease / J.H. Lazarus // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, № 7. — P. 685-689.
26. Lee R.H. Free T4 immunoassays are flawed during pregnancy /R.H. Lee, C.A. Spencer, J.H. Mestman [et al.]//Am. J. Obstet. Gynecol. — 2009. — Vol. 200, № 3. — P. 260.
27. Muller A.F. Postpartum thyroiditis and autoimmune thyroiditis in women of childbearing age: recent insights and consequences for antenatal and postnatal care / A.F. Muller, H.A. Drexhage, A. Berghout // Endocr. Rev. —2001. — Vol. 22, № 5. — P. 605-630.
28. Negro R. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy / R. Negro, A. Schwartz, R. Gismondi [et al.]// J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2010. — Vol. 95, № 9. — P. 44-48.
29. Negro R. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications /R. Negro, G. Formoso, T. Mangieri [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2006. — Vol. 91, № 7. — P. 25872591.
30. Negro R. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy/ R. Negro, A. Schwartz, R. Gismondi [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2010. — Vol. 95, № 4. — P. 16991707.
31. Negro R. The influence of selenium supplementation on postpartum thyroid status in pregnant women with thyroid peroxidase autoantibodies / R. Negro, G. Greco, T. Mangieri [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol. 92, № 4. — P. 1263-1268.
32. Patil-Sisodia K. Graves hyperthyroidism and pregnancy: a clinical update / K. Patil-Sisodia, J.H. Mestman // Endocr. Pract. — 2010. — Vol. 16, № 1. — P. 118-129.
33. Qian M. The effects of iodine on intelligence in children: a meta-anaylsis of studies conducted in China / M. Qian, D. Wang, W.E. Watkins // Asia Pac. J. Clin. Nutr. — 2005. — Vol. 14, № 1. — P. 32-42.
34. Stagnaro-Green A. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum / A. Stagnaro-Green, M. Abalovich, E. Alexander [et al.]// Thyroid. — 2011. — Vol. 21, № 10. — P. 1081-1125.
35. Stagnaro-Green A. Thyroid antibodies and miscarriage: where are we at a generation later? / A. Stagnaro-Green // J. Thyroid Res. - 2011. - Vol. 2011. - P. 841-949.
36. Stagnaro-Green A. Optimal care of the pregnant woman with thyroid disease / A. Stagnaro-Green // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2012. - Vol. 97, № 8. - P. 2619-2622.
37. Stagnaro-Green A. Thyroid disorders in pregnancy / A. Stagnaro-Green, E. Pearce//Nature Reviews Endocrinology. — 2012. - Vol. 8. - P. 650-658.
38. Toulis K.A. Risk of spontaneous miscarriage in euthyroid women with thyroid autoimmunity undergoing IVF: a metaanalysis / K.A. Toulis, D.G. Goulis, C.A. Venetis [et al.] // Eur. J. Endocrinol. - 2010. - Vol. 162. - P. 643-652.
39. Tudela C.M. Relationship of subclinical thyroid disease to the incidence of gestational diabetes / C.M. Tudela, B.M. Casey, D.D. Mclntire [et al.] // Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol. 119, № 5. - P. 983-988.
40. Van Dijke C.P. Methimazole, carbimazole, and congenital skin defects / C.P. Van Dijke, R.J. Heydendael, M.J. De Kleine // Ann. Int. Med. - 1987. - Vol. 106. - P. 60-61.
41. Vaidya B. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: universal screening or targeted high-risk case finding?/ B. Vaidya, S. Anthony, M. Bilous [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2007. - Vol. 92, № 1. - P. 203-207.
42. Velasco I. Effect of iodine prophylaxis during pregnancy on neurocognitive development of children during the first two years of life / I. Velasco, M. Carreira, P. Santiago [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94, № 9. -P. 3234-3241.
43. Yassa L. Thyroid hormone early adjustment in pregnancy (the therapy) trial/ L. Yassa, E. Marqusee, R. Fawcett [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol. 95, № 7. - P. 32343241.
OmpuMaHO 06.12.12 D
Пашковская Н.В.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Резюме. В статье представлены данные относительно особенностей течения заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде, а также приведена информация относительно современных подходов к диагностике, лечению и профилактике тиреопатий у беременных женщин согласно последним всемирным рекомендациям, разработанным с позиций доказательной медицины.
Ключевые слова: беременность, заболевания щитовидной железы.
Pashkovska N.V.
Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
THYROID DISEASES AND PREGNANCY
Summary. The article presents data on the characteristics of a thyroid disease during pregnancy and the postpartum period, and provides information on the current approaches to the diagnosis, treatment and prevention of thyropathy in pregnant women according to the latest world guidelines developed from the position of evidence-based medicine.
Key words: pregnancy, thyroid diseases.
