CC BY
303
ПРИСТУПЮК О.М.
Нацональний медичний унверситетiMeHi О.О. Богомольця, м. Кив
ППОТИРЕОЗ: УШКОДЖЕННЯ ОРГАЫВ ТА СИСТЕМ
Клиническая тиреоидология
/Clinical Thyroidology/
Гiпотиреоз — це захворювання, що виникае внасль док частково! або повно! втрати функци щитоподiбноl залози (ЩЗ) та ди тирео!дних гормонiв на органiзм.
Синдром гiпотиреозу е найбiльш поширеною ендо-кринною патологiею пiсля цукрового дiабету (ЦД) типу 2. Загальна поширенiсть його сягае до 2 %. У лгга1х людей поширешсть гiпотиреозу становить 10—12 %. А саме ця категория пащенлв е найбiльш складною для вчасно! дiагностики через особливостi психосоматичного стану пащентш, наявних уражень багатьох оргашв та систем, масовано! медикаментозно! терапи. Кпiнiчнi та сощаль-нi наслщки гiпотиреозу такi:
— повiльний розвиток захворювання та тзня дiагно-стика його;
— нерозпiзнаний гiпотиреоз може вважатись шшим захворюванням;
— гiпотиреоз вже у субкшшчному станi порушуе фiзiологiчне функцiонування органiв та систем людини.
Класифiкацiя гiпотиреозу
1. Первинний гшотиреоз
1.1. Набутий: автоiмунний тирео!дит, йодна не-достатнiсть, ятрогенний (пiсляоперацiйний, тсля-радiойодний, у тому числi опромшення ши!), вико-ристання лiкiв, що блокують бiосинтез тиреощних гормонiв (йод, амюдарон, лiтiй, антитиреощш засоби, цитокши, iнтерферон), iнфiпьтрацiя ЩЗ (амшощоз, сарко!доз, гемохроматоз, зоб Рiделя), субкпiнiчний.
1.2. Природжений: дефект транспорту та утилiзацil йоду, порушення оргашфжаци йодидiв (дефщит або дисфункцiя тиреопероксидази), порушення синтезу чи депонування тиреоглобулшу, дефекти рецептора тирео-тропiну, аплазiя або гiпоплазiя ЩЗ, iдiопатична нечут-ливiсть рецептора до тиреотротну.
2. Центральний ппотиреоз:
2.1. Набутий: гiпофiзарний (вторинний), гшотала-мiчний (третинний).
2.2. Природжений: нестача тиреотротну, порушення його структури, дефект рецепторiв, резистентнiсть до тирео!дних гормонiв.
3. Транзиторний гшотиреоз: шсля щдгострого або п1сляпологового тиреощиту, дефект конвертацп тироксину в трийодтиронш, деструкщя ЩЗ медикаментами.
Первиннi гшотиреози можуть бути природженими i набутими, вони становлять 95 % всгх випадюв гiпотиреозy
Природжений гiпотиреоз виникае внаслщок вщсутносп залози, порушень бюсинтезу тиреощних гормон1в, внасль док йодно'1 недостатностi, вживання менше 25 мкг йоду на добу впродовж тривалого перiолy Набyтi форми первин-ного гшотиреозу зyмовленi дестрyкцiею тканини ЩЗ чи видаленням органа (тиреощектом^я). Деструкщя залози пщ впливом високих енерпй може вщбутися пiсля рент-гешвського опромiнення, лшування радiоакгивним йодом чи поглинання iзотопiв йоду внаслщок аварш на об'ектах атомно'1 промисловостi (атомш електростанци, заводи з переробляння радюактивних речовин). Найчастiше причиною первинного гiпотиреозy е авто1мунний тиреощит (А1Т). Поширення г1потиреозу в цьому випадку досягае 20 %, при атрофiчнiй формi тиреощиту — 90—100 % (щюпатичний гiпотиреоз). Гнiйнi та автсймунш тиреощити, метастази пухлин спричинюють необоротш процеси у тканинi ЩЗ i зниження ïï функщонально'1 активностi. Можлива блокада функци залози, зумовлена впливом значних доз тиреоста-тичних препарата: тюнамщв, йодид1в.
Центральнi гiпотиреози виникають yнаслiдок пар-цiальноï нестачi тиреотротну чи тотально'1 гшофункцй' гiпофiза шсля його х!рурпчного видалення, руйнування потоками високих енергш чи некрозу органа на xni ма-сивних кровотеч (гшоштуггаризм).
За достатнього йодного забезпечення можливий розвиток гiпотиреозy в раз! наявност природжених дефек-т1в етапiв бiосинтезy гормон1в: захвату йоду, порушення його оргашфжацй', йодування йодтирозишв та синтезу тиреоглобyлiнy.
Су6кл1н1чний гшотиреоз характеризуеться нормаль-ним рiвнем тироксину та збшьшенням ум1сту тиреотротну. В1н може виникати п1сля вживання йодовмюних медикаментiв, дослiджень 1з застосуванням радюактив-ного йоду чи контрастних препаратiв 1з йодом, на xni AIT. Прогресування су6кл1н1чного гiпотиреозy спостерь гаеться у 3—8 % жшок 1з рiвнем ТТГ понад 10 мкОд/мл i наявшстю антитin до ЩЗ.
Транзиторний гшотиреоз виникае внаслщок без-симптомних тиреоïдитiв (п1дгострого, безсимптомного, тсляпологового), лiкyвання препаратами iнтерферонy Серед чинниюв ризику гiпотиреозy видшяють генетич-ну схильн1сть до автоiмyнних захворювань, асоцiйованy з алелями HLA-DR3, HLA-DR5.
Патогенетичною основою кл1н1чних прояв1в гшо-тиреозу е порушення енергетичного обмшу внаслiдок
нестaчi тирео1Дних гормонiв, що призводить до змен-шення основного обмiну. Особливо це проявляеться в органах i тканинах, що iнтенсивно оновлюються. Тире-ощш гормони справляють багатогранну дш на органiзм, впливаючи на вс органи та тканини й обмш речовин усiх видiв. Зокрема, стимулюють термогенез, посилю-ють окиснi процеси та поглинання кисню тканинами, пщтримують нормальне функцiонування центру дихан-ня, посилюють скоротливiсть серця та моторику оргашв травлення, збiльшують утворення еритропоетину та посилюють еритропоез. Нормальний рiвень тиреощних гормонiв потрiбен для синтезу всгх структурних бiлкiв оргашзму. Тирео'1днi гормони е гормонами з внутршньо-клiтинним типом циторецепци. Фiзiологiчну дiю гор-монiв пов'язують iз трийодтиронiном (Т3), що активш-ший, н1ж тироксин (Т4), у 4—5 разiв. 20 % Т3 утворюеться у ЩЗ, а 80 % — формуеться з Т4 внаслщок дейодування останнього. Через це Т4 розглядають як прогормон Т3. За добу в ЩЗ секретуеться 100 мкмоль Т4 i приблизно 5 мкмоль Т3. Перетворення тироксину в Т3 вiдбуваеться пiд впливом ферменпв дейодаз. Розрiзняють три типи дейодаз: тип 1 — мютиться переважно в тканинах та органах (печшка, нирки, скелетш м'язи, мюкард, ЩЗ); тип 2 — накопичуеться в центральнш нервовiй системi та гiпофiзi й пщтримуе постiйну внутршньоклггинну концентрацiю трийодтиронiну в нервовiй системi та ендокринних органах; тип 3 — виявляють у плацента та глiальних клгтнах нервово1 системи.
Розрiзняють а- та р-рецептори. Вони обидва екс-пресуються у тканинах, але спiввiдношення 1х у рiзних органах не однакове; а-рецептори переважають у мозку, нирках, гонадах, м'язах та в серцц р-рецептори — у гшо-фiзi та печiнцi. Самi р-рецептори також iснують у рiзних iзоформах. P2-iзоформа експресуеться переважно в гшо-таламусi та гiпофiзi, де бере участь у процесах зворотно-го зв'язку тирео1дно1 осi.
Шсля поеднання гормону з рецептором останнш трансформуеться у фактор транскрипци, що зв'язуеться з певним доменом на ДНК. Може вщбуватись стимулю-вання транскрипци генiв iз посиленням синтетичних процеав, наприклад, синтез бiлкiв. Або ж вщбуваеться пригнiчення транскрипци, наприклад р-ланки тирео-тропiну.
Встановлено 3 внутршньоклгганш мiшенi для дГ1 тиреощних гормонiв: а) плазматична мембрана; б) мггохондри; в) ядро. На плазматичнш мембранi чут-ливих до тиреощних гормошв клiтин виявленi ви-сокоафшш дiлянки зв'язування трийодтиронiну. Результатом взаемоди з ними е стимулювання транспорту амшокислот. Вiдповiдь виникае дуже швидко i не потребуе синтезу вщповщних шформацшно1 РНК та бшка. У мiтохондрiях Т3 зв'язуеться з ферментом внутршньо! мембрани — транслоказою аденiнових нуклеотидiв — i активуе його. Наслщком цього е по-
силення переходу АДФ iз цитоплазми в мггохондри. У результатi концентращя АДФ у мiтохондрiях зростае, що викликае збiльшення iнтенсивностi бiологiчного окислення (принцип акцепторного контролю). Ядро е основною внутршньоклгганною мшенню для Т3, що визначае довгостроковi ефекти тиреощних гормонiв. При зв'язуваннi Т3 (меншою мiрою Т4) з ядерними рецепторами вщбуваеться шдукщя транскрипци i синтезу цiлого ряду функщонально важливих бiлкiв. Серед них: №-К-АТФаза плазматичних мембран; ферменти лiпогенезу (зокрема, НАДФ-малатдегщрогеназа); ферменти мiтохондрiй (а-глщерофосфатдегщрогеназа); бiлковi компоненти р-адренорецепторiв.
Усi бюлопчш ефекти, обумовленi дiею тирео'1дних гормошв на клггани, можна роздiлити на 3 групи:
1. Анаболiчна д1я — вплив на рiст i диференцiювання тканин.
2. Метаболiчнi ефекти — збшьшення iнтенсивностi катаболiчних процесiв: окислювання, лiполiзу.
3. Сенсибiлiзуючi ефекти — збшьшення чутливоста клiтин до ди iнших гормонiв, зокрема естрогенiв i ка-техоламiнiв. Щодо останнiх сенсибшзуючий вплив ти-рео1дних гормонiв пов'язаний зi збiльшенням кiлькостi P2-адренорецепторiв на поверхш клiтин.
Тиреоlднi гормони впливають на рют i диферен-цшвання органiв. У разi затримки синтезу тиреощних гормошв у людини затримуеться фiзичний i псих^чний розвиток, порушуеться диференцiювання скелета та нервово'1 системи. У фiзiологiчних дозах тирео'1днi гормони стимулюють синтез внутршньоклп"инних бшюв, а в надмiрних — посилюють дисимшяцш, спричиняють негативний азотистий баланс, посилюють азотурш та креатинурiю. У разi нестачi тирео'1дних гормонiв упо-в1льнюються процеси еритропоезу, виникае анемiя. Внаслiдок сповiльнення розпаду лiпiдiв в органiзмi на-копичуються вiльнi жирш кислоти, холестерин, триглi-цериди, зростае вмют холестерину в атерогенних фрак-цiях лiпопротеlнiв низько! та дуже низько! щiльностi.
Особливу роль вщграють процеси накопичення продуктiв бiлкового обмшу — глiкозамiноглiканiв, по-хiдних проте1шв, глюкуроново! та хондроlтинсiрчаноl кислот. Вони накопичуються в штерстищ1, зумовлюючи слизоподiбний (муцинозний) набряк. Внаслiдок висо-ко! гiдрофiльностi глiкозамiноглiканiв накопичуеться вода та натрш у позасудинному просторi: у шюр^ сер-цi, м'язах, порожнинах органiзму. Можливий розвиток гiдротораксу, гщроперикарду, асциту. Тяжка форма гiпо-тиреозу зi значним муцинозним набряком називаеться мжседемою.
Дефiцит тиреохдних гормонiв у дггей спричинюе спо-вiльнення розумового та фiзичного розвитку, аж до ви-никнення гiпотиреоlдноl низькорослостi та кретишзму.
При первинному гiпотиреозi внаслщок вщсутноста гальмiвного впливу тирео1дних гормошв на гiпофiз i
гiпоталамус збшьшуеться видiлення тиреотропiну, ти-реолiберину. Через iмунологiчну та структурну подiб-шсть тиреолiберину до пролактолiберину посилюеться видшення пролактину з розвитком галакторе1.
Гiпоталамо-гiпофiзарна регуляцiя функци ЩЗ здш-снюеться шляхом впливу тиреотропш-ритзинг-гор-мону гшоталамуса, що впливае на синтез тиреотротну тиреотрофами гiпофiза. Тиреотропiн — це глжопротеш, що мае у своему складi двi полiпептиднi ланки — а та р. Подiбна а-ланка е в лютропiну, фолiтропiну й хорю-гонiну. Специфiчну дiю справляе р-ланка гормону, яка здатна взаемодшти зi специфiчним рецептором. Проте бюлопчно активним може бути лише тиреотропш, що складаеться з обох ланок. Тиреотропш сприяе синтезу оксиду азоту та зростанню кровотоку у ЩЗ, збшьшуе надходження йодиду у фолжул, посилюе активнiсть пентозофосфатного циклу, сприяе зростанню активно-стi тиреопероксидази, синтезу тиреощних гормонiв та тиреоглобулiну. Завдяки тиреотротну тиреоглобутн надходить у плазму та шактивуеться у нiй. Тиреотропш здатен посилювати мггоз разом з iнсулiноподiбним чин-ником росту 1 та чинником росту фолiкулiв.
Типовими скаргами хворих на гiпотиреоз е кволють, сонливiсть, спов1льнення в рухах, ослаблення пам'ятi, мерзлякуватiсть, стiйкi запори, школи хворих турбуе значна сухють шкiри, набряки. У жшок спостертають галакторею, мено- та метрораги. Частота перераховано1 симптоматики е такою: кволють, сонливють, сухость, огрубiння шкiри, сповшьнення вимови, одутлiсть об-личчя, випадшня волосся (до 90 %); мерзлякувалсть (до 64 %), брадикардiя (58—70 %); зниження пам'ятi, зро-стання маси тша, захрипання голосу (50—70 %), парестези (до 52 %), запори (до 48 %), зниження слуху (до 22 %).
В останнш час увагу дослщниюв та клшщистав за-хопила проблема, що отримала назву «позатиреощнох патологи». Рiч у тому, що т чи iншi прояви тирео1дно1 патологи зустрiчаються майже у третини людства. Пе-риферична недостатнiсть тирео1дних гормонiв може ви-кликати рiзноманiтнi клiнiчнi ознаки занадто вщдалеш вiд класично1 машфестаци гiпотиреозу. Полiпшення дiагностики захворювань ЩЗ, зокрема досконалi гор-мональнi дослщження, дозволили видiлити субклiнiчну форму гшотиреозу, через що нетиповi прояви гшоти-реозу стали зрозумiлими як наслщок тривало1 гормо-нально1 недостатностi. Субклшчний гiпотиреоз, як i вся тиреощна патологiя, частiше бувае в жшок — втричi бiльше, н1ж у чоловМв. За даними Фремiнгемського дослщження, субклiнiчний гiпотиреоз трапляеться у 5,9 % населення, у 7,7 % жшок та у 3,3 % чоловтв. Упродовж року в 5—15 % оиб iз субклшчним гiпотиреозом вiн на-бирае рис машфестного перебiгу захворювання. Частота субклшчного гiпотиреозу зростае з вiком, починаючи вщ 40 рокiв. Та в цш проблемi е малопоiнформованими лжарьендокринологи та лiкарi первинно1 ланки надан-
ня медично1 допомоги. Субклiнiчний переб^ гшоти-реозу маскуеться пщ iншi соматичнi чи навiть психiчнi захворювання. Хвороби серцево-судинно1 системи, ор-гашв травлення, органiв репродукци, невротичнi роз-лади, розлади психiки, iмуннi порушення навiть деякi онкологiчнi ураження розглядаються окремими захво-рюваннями, а не обумовленими гiпофункцiею ЩЗ. Через велику залежнiсть енергетичного обмiну в головному мозку вiд достатнього рiвня тирео1дних гормонiв вже незначне зменшення вмюту останнiх вiдбиваеться на емоцшному станi та iнтелектi пащентав. Спостерiгаеть-ся пригнiчення настрою, депресивш стани, погiршуеть-ся пам'ять, зменшуеться активнють до пiзнання, що в цшому призводить до погiршення штелекту. Спрямова-на дiагностика патологй ЩЗ, адекватна тератя синте-тичними тиреощними гормонами попереджуе прогре-сування вказаних процеав. Поширенiсть субклiнiчних проявiв тирео1дно1 патологГх обумовлюеться впливом таких чинниюв: дефiцит йоду в довкiллi та забруднення його хiмiчними речовинами зi струмогенним впливом, радiонуклiдами, курiння тютюну, медикаментозш на-вантаження на оргашзм, зростання числа автоiмунних захворювань у популяци.
Серцево-судиннi прояви гiпотиреозу пос!дають перше мiсце у його клтчнш манiфестацil та можуть ви-ступати «личиною» нетиреоЛдних проявiв гшотиреозу. До останшх належать: артерiальна гiпертензiя, аритмГх, дислiпiдемil, iшемiчна хвороба серця, серцева недостат-нiсть.
Пiдвищення артерiального тиску (АТ) спостерiгаеть-ся в майже 50 % хворих на гшотиреоз, досить часто воно е одним iз перших його клшчних проявiв. Особливiстю гiпертензil за гшотиреозу е значне зростання дiастолiч-ного АТ. Дiастолiчний тиск зростае через муцинозний набряк стiнок судин, звуження судин заради збережен-ня тепла за умов зменшення його продукци, зменшення вазодилатацп через дефiцит тиреощних гормошв.
Типовим проявом порушення ритму серця при гшо-тиреозi е синусова брадикардiя та вiдсутнiсть зростання частоти скорочень серця гад час фiзичних навантажень. Брадикард1я виникае внаслщок зменшення чутливостi адренорецепторiв серця за умов нестачi тиреохдних гор-мошв. На ЕКГ, крiм синусово1 брадикардг!, подовження iнтервалу РQ, зниження вольтажу, може спостертатись iнверсiя та двофазнють зубця Т, депресiя iнтервалу 8Т, як це бувае у хворих на 1ХС.
Змiни лiпiдного обмшу е найбiльш вивченими ме-таболiчними порушеннями, що властивi гiпотиреозy Зростае вмют холестерину, триглiцеридiв у плазмi кровi. Спостерiгаеться змiщення вмiсту холестерину до атеро-генних лiпопротеlнiв низько1 та дуже низько1 щiльностi. Атерогеннють посилюеться активуванням перекисного окислення лшщв через зменшення антипероксидного впливу тиреощних гормошв.
Гшотиреоз зумовлюе також змши в мiокардi внасль док набряку мiоцитiв та штерстищю, що в кiнцевому результат реалiзуеться у фiброз. Порушуеться атрювен-трикулярна провiднiсть та провiднiсть у мюкардь Дiа-гностуються порушення ритму та провщноста, якi часто резистентш до стандартного протиаритмiчного л^ван-ня. Розмiри серця збiльшуються, межi його змщуються. Вказанi змiни е наслщком як змiн у мiокардi, так i на-слiдком муцинозного випоту до перикарда з формуван-ням гщроперикарда. Наявнiсть периферичних набрякiв розцшюеться як прояв серцево! недостатностi. Хоча на-бряки можуть бути наслщком рестриктивних змiн у мю-кардi та периферичних муцинозних набрякiв.
Змши оргашв травлення поряд iз серцево-судин-ними розладами е частими проявами гшотиреощно! недостатностi. Це, зокрема, запори, проноси, дисбюз, виразки шлунка та дванадцятипало! кишки, гастрити, панкреатити, дискшези жовчних шляхов. Зазвичай бшь-ша частина цих проявiв обумовлена нестачею тиреощ-них гормонiв. Та без обстеження тиреощного статусу па-щенти тривало, безпiдставно та безуспiшно отримують рiзноманiтну симптоматичну, а не замюну терапiю.
Змiни органiв видiлення та репродукци проявляють-ся бшьшою частотою уролтазу, еректильною дисфун-кцiею в чоловтв та дисменореею — у жшок. Властивi ановуляторнi цикли, аменорея або ж метрораги, галак-торея. Вказаш змiни е причиною безплiдностi, патологи вагiтностi та пологiв, низько! життездатност немовлят. Не дiагностований та не лжований у час вагiтностi гшотиреоз у матерi стае причиною зменшення штелекту и дитини. Коефщент iнтелектуальностi цих дiтей змен-шуеться, вони погано навчаються в школь Коли вщсут-нш активний скриншг гiпотиреозу в немовлят, дiагноз захворювання встановлюеться пiзно. Якщо дiагноз встановлено за клшчними проявами, то порушення вищо! нервово! здатностi вiдновити неможливо. Це i е основною причиною кретишзму.
Зменшення насичення тканин тиреощними гормонами зменшуе !х ошршсть до iнфекцiйних чинникiв. Частими е хвороби рестраторно! системи, хронiчнi за-папьнi процеси верхн1х дихальних шляхов, хронiчнi тон-зилiти, синусити (табл. 1).
У хворих на машфестний гшотиреоз пщ час огля-ду шюра суха, укрита лусочками, жовтувата, холодна
Таблиця 1. Кл1н1чн1 прояви ушкоджень орган1в та систем внаслдок гПотиреозу
Ушкодження оргашв та систем Кл^чш прояви Результати додаткових дослщжень
Система кровооб^ Брадикардiя. Серцева недостатнють. Артерiальна гiпертензiя. Гiдроперикард Зниження вольтажу на ЕКГ, збiль-шення iнтервалiв та розширення комплексу QRS, синдром слабкостi синусового вузла, миготлива арит-мiя, полiтропнi екстрасистоли. Гщроперикард. Дислiпiдемiя
Органи травлення Запори. Дискiнезiя кишечника та жовчних шляхiв. Холелтаз. Синдром мальабсорбцií Мегаколон. Дисбiоз
Органи опори та руху Мiалгií. Полiрадикулопатií. Полiартралгií. Обмеження рухливостi в суглобах
Кровотворення Анемiя Сповiльнення згортання кровь Залiзодефiцитна, В12-дефiцитна та фолieводефiцитна аnемiя. Мiкроцитоз. Зменшення ОЦК
Дихання Хронiчнi запальнi процеси. Апное увi снi
Репродуктивна система Еректильна дисфункцiя. Дисменорея. Галакторея Зменшення вмюту тестостерону, естрогенiв, стероíдзв'язувального глобулЫу
Нервова система Головний бть. Сонливiсть вдень, безсоння вночь Зниження слуху. Парестезií. Тунельний синдром. Депреси, погiршення пам'ятi, нездатнiсть до концентрацп уваги, немотивована роздрато-ванють та агресивнiсть
на дотик, важко збираеться у складку, за значно'1 м1к-седеми на набряклш шк1р1 не залишаеться ямки шсля натискування пальцем. Виражений гiперкератоз, особливо на лжтях, колiнах i стопах. Лице одутле, блщо-жовте, школи з рум'янцем на щоках, виражений набряк навколо очей. Волосся на голов1 тьмяне, ламке, у випадках А1Т може бути локальна алопещя. Випадае волосся на зовшшшх краях 6р1в, рiдке або взагалi вщ-сутне волосся тд пахвами та на лобку.
Ппотиреоз у ряд1 випадкiв може бути складовою автоiмyнних полiгландyлярних синдром1в, коли вод-ночас ушкоджуються декiлька ендокринних залоз, як правило з 1хньою гшофункщею. Найбiльш пошире-ним е синдром автоiмyнноï полiендокринопатiï типу 2. Йому властивий первинний гшокортицизм, гшоти-реоз (можливий тиреотоксикоз), ЦД типу 1, гшого-надизм, мiастенiя, стеаторея. 1з цими ендокринними ураженнями часто поеднуються в1тил1го, аnопецiя, пернiцiозна анемiя. Все ж найчастiшим проявом вка-заного синдрому е поеднання гшокортицизму та гшо-тиреозу (синдром Шмщта). У кл1н1ц1 синдрому поеднуються прояви хрошчно'1 недостатностi надниркових залоз та тиреощно'1 недостатностi. Часто цей синдром супроводжуеться атрофiею зорових жрв1в, тромбоци-топенiчною пурпурою, склеродермiею, нецукровим дiабетом, пухлинами гiпофiза. Захворювання виникае у переважно'1 61льшост1 п1сля 30 роюв, розпочинаеться з кл1н1чних прояв1в хрошчно'1 наднирково'1 недостат-ност1, попм, приблизно з iнтерваnом у 7 роюв, приед-нуються прояви ушкоджень 1нших ендокринних залоз. Хоча це не е обов'язковим, ознаки поеднаних патоло-гш можуть виникати у термш до 20 рок1в. На сьогодш визнаеться, що автоiмyннi ендокринопати' е комплек-сними захворюваннями, формування яких обумовле-не взаемодiею трьох основних чинниюв: генетично'1 спадковостi, стану 1мунно'1 системи i навколишнього середовища. Вагомим чинником автоiмyнноï патологи' е спадковють. Початок автоiмyнного процесу в гене-тично схильних ос16 шщшють в1русн1, бактерiальнi iнфекцiï, лiкарськi речовини, продукти харчування, юшзуюче випромiнювання, гормони, стрес, вапт-н1сть, старiння.
Частим е розгортання гшотиреозу на тл1 ЦД типу 1. Якщо поширешсть гiпотиреозy у популяцп' досягае в середньому 6 %, то у хворих на ЦД типу 1 цей по-казник зростае до 13 % з переважанням числа хворих жшок. Не е дивним поеднання тирео'щно'1 патологи' та ЦД типу 1, оскшьки обом хворобам у патогенезi "гх розвитку властивi автоiмyннi порушення. Через те до 30 % хворих на ЦД типу 1 жшок потерпають вщ р1зно-маштно'1 тирео'щно'1 патологи'. Разом з цим у хворих на ЦД типу 2 також поширешсть гшотиреозу е бшьшою, н1ж у популяцп' в цшому. Обстеження пащенпв зр1лого в1ку хворих на ЦД типу 2 виявило гшотиреоз у 5,7 %, у
той же час в аналопчнш вжовш груш без ЦД типу 2 — лише в 1,8 %. Дослщженнями, виконаними у нашш кшшщ, встановлено, що найбшьш критичним перю-дом машфестацй' гiпотиреозy у хворих на ЦД типу 1 е термш захворювання у 15 роюв, для хворих на ЦД типу 2 — у 5 роюв.
Дiагностика. Дiагностика гшотиреозу не е складною. Потр16но визначати вмют тиреотрошну (ТТГ) та Т4 у плазмi кров1. М1ж ум1стом Т4 та ТТГ юнуе ло-гарифмiчна залежшсть, ТТГ чутливо реагуе на змши вм1сту Т4. Незначне зменшення Т4 буде вiдобража-тись на зростанш ТТГ. Т4 синтезуеться у ЩЗ. Через це обидва показники надають достатньо шформацй' для встановлення дiагнозy. Коли зменшений вм1ст Т4 та зростае вмют ТТГ — це е свщченням машфестно-го гшотиреозу. У разi зростання лише ТТГ мова йтиме про субклШчний гшотиреоз. Постае питання яким категорiям хворих потр16но дослiджyвати ТТГ заради скриншгу су6кл1н1чного, а в ряд1 випадюв i кл1н1чного гiпотиреозy. Критичним вжовим перiодом е в1к понад 40 роюв, особливо для ж1нок. Щор1чний контроль ТТГ дозволить рано дiагностyвати су6кл1н1чний гiпотире-оз. Найбiльш вразливою категорiею е пацiенти 1з ви-явленими ушкодженнями ЩЗ п1д час ультразвукових дослщжень: диФузн1 та вузлов1 ураження, гiпоплазiя, аплазiя залози, наявшсть сонографiчних ознак, вла-стивих А1Т. Оск1льки переважна 61льш1сть ендокринних захворювань мають автоiмyнний патогенез та поеднуються у ктшчному перебiгy, вс1м ендокринним хворим потр16но дослiджyвати ТТГ щор1чно. Стосов-но хворих на ЦД, то через 5 роюв тривалосп ЦД типу 2 та 15 роюв ЦД типу 1. Щор1чш дослiдження ТТГ дозволяють дiагностyвати гшотиреоз своечасно. До-слiдження ТТГ повинно стати рутинною процедурою в обстеженш хрошчно хворих, особливо з анемiями, дислiпiдемiями, порушеннями серцевого ритму, моторики кишечника, полiартралгiями, дисменореею, еректильною дисфункщею, iнтелектyаnьними розла-дами, у дггей у випадку затримки псих1чного та сома-тостатевого розвитку.
Лiкування. Лiкyвання гшотиреозу здшснюеться синтетичними пох1дними L-тироксину. Розрахунко-ва доза препарату становить 1,6—1,8 мкг на 1 кг маси тша на добу, дгтям — до 4 мкг. Пащентам похилого в1ку та з наявними серцево-судинними порушеннями доза препарату може бути вдв1ч1 меншою з поступо-вим нарощуванням il, починаючи з 12,5 мкг на добу. Збшьшення дози (подвоення ïï) для цiеï категорй' па-цiентiв здiйснюеться з штервалом 4—6 тижн1в, 1нколи в1н збшьшуеться до 8 тижн1в залежно вщ кл1н1чного стану пацiента. Контроль лжування здiйснюеться ви-значенням ТТГ кожш 3 м1сяц1 до досягнення еутирео-зу (показники ТТГ 0,5—1,5 МО/л) та кожш 6 мюящв — у сташ еутиреозу. Чи потр16но призначати препарати
Ь-тироксину хворим на гiпотиреоз зi стенокардiею, порушеннями серцевого ритму? Необхщно! Щоб не виникало загострень у переб^у стенокардп чи аритми, потрiбен доволi повiльний темп нарощування дози та призначення медикаментав кардюлопчно1 групи.
1снують полярнi думки щодо необхщносп лжуван-ня субклiнiчного гiпотиреозу. Одна з них — це «лабора-торний» гiпотиреоз, що медикаментозного л^вання не потребуе. 1нша частина дослщниюв, Грунтуючись на результатах дослiджень вмюту ТТГ, вважае необ-хiдним призначати замюне лiкування пацiентам iз субктшчним гiпотиреозом препаратами Ь-тироксину. Як ми з'ясували попередньо, позаорганш порушення внаслщок гiпотиреозу розпочинаються зi стану суб-клiнiчного перебiгу його, через це сумнiвiв у необхщ-ностi призначення Ь-тироксину не повинно бути.
Якщо хвора на субклШчний гiпотиреоз завапт-нiла, призначаеться Ь-тироксин у доз^ що пiдтримуе показник ТТГ кровi в межах 1—2 МО/л. Щотриместру вагiтностi дозу препарату переглядають вщповщно до показника ТТГ.
Висновки
Гшотиреоз — поширене ендокринне захворюван-ня, особливо у жшок зрiлого та похилого вжу.
Клiнiчному перебiгу гшотиреозу властивi полюр-ганнi порушення та полiморбiдна симптоматика.
У станi субклШчного перебiгу гiпотиреозу спо-стерiгаються позатиреощш прояви ушкоджень органiв та систем людини.
У вах випадках пiдвищення вмiсту тиреотропiну понад референтш значення необхiдна замiсна тератя препаратами Ь-тироксину.
Усiм пацiентам iз чинниками ризику гiпотире-озу: хвороби щитоподiбноl залози, ендокриннi за-хворювання, репродуктивш порушення, iмунодефi-цитнi стани, анемп, дислiпiдемil, порушення органiв травно1, серцево-судинно1 системи, полiневропатil, полiартралгil, вж понад 40 рокiв — необхщш щорiч-нi обстеження вмiсту тиреотротну заради своечасно1 дiагностики гiпотиреозу.
Список л^ератури
1. Ендокринологiя / За ред. проф. П.М. Боднара. — Втни-ця: Нова книга, 2010. — 464 с.
2. Паньшв В.1. Практична тиреоiдологiя. — Донецьк: Ви-давець Заславський О.Ю., 2011. — 224 с.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Функциональная и клиническая тиреоидология. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. — 816 с.
Отримано 30.05.11 П
