CC BY
76
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.71-007.23-073.43:616.441 ПАНЬК1В 1.В.
Вищий державний навчальний заклад Укра/ни «Буковинський державний медичний ун/верситет», м. Чернiвцi
ВПЛИВ ФУНКЦЮНАЛЬНОГО СТАНУ ЩИТОПОД|БНО1
залози на мЫеральну щ1льнють ЮСТКОВО!
ТКАНИНИ
Резюме. Актуальнсть. У результатi досл/джень, проведених останн/ми роками, встановлено, що тирео/днi гормони впливають на метабол/зм юстково/ тканини, тим самим зумовлюючи виникнення остеопорозу. Попри проведенi в минулi роки досл/дження, ч/ткого пояснення механ/зму розвитку метабол/чно/ остеопат//, що асоцюеться з патолопею щитопод/бно/ залози (ЩЗ), на сьогоднi немае. Мета дослiдження. Встано-вити вплив функцюнального стану ЩЗ на характеристики юстково/ тканини за даними ультразвуково/ денситометра i лабораторних метод/в досл/дження, розробити алгоритм своечасно/ дагностики остеопенП та остеопорозу. Матерiали та методи. У досмдження було включено 168 пац/ент/в репродуктивного в/ку з дифузним нетоксичним зобом, дифузним токсичним зобом, пюляоперащйним ппотиреозом внасл/док ти-рео/дектоми з приводу раку ЩЗ i первинним ппотиреозом. Функцональний стан ЩЗ оцнювали за допо-могою визначення базальних концентрац/й тиреотропного гормона i вльного тироксину в сироватц кровi. Визначали р/вень остеокальцину, рчзомеру C-к/нцевого телопептиду колагену I типу. Для оцнки структур-но-функц/онального стану юстково/ тканини використовували метод ультразвуково/ денситометра за допо-могою юльюсного юсткового ультрасонометра Sahara. Результати. В оаб iз патолопею ЩЗ змни показниюв мнерально/ щльност юстково/ тканини виявленi в 59 (39,9 %) випадках, iз них остеопен/я — в 45 (30,4 %) i остеопороз — у 14 (9,5 %). Частота остеопенП та остеопорозу в/рогдно збльшувалася в уах групах хво-рих iз порушеннями функц/онального стану ЩЗ. Основним чинником, що призводить до зниження юстково/ м/цностi у пац/ент/в iз тиреопат/ями, е надм/рна або недостатня продукц/я тирео/дних гормон/в, а також лкування супресивними дозами левотироксину. На стан юсткового метабол/зму не впливае субклЫчний ппотиреоз, а також тривалсть i прийом низьких (менше нж 75 мкг/добу) доз замсно/ терапи левотирокси-ном. Найбльш виражена змна юсткового ремоделювання вдбуваеться у пац/ент/в iз дифузним токсичним зобом. Лкування супресивними дозами левотироксину сприяе активаци як резорбц/ так i формування юстки, а замсн дози призводять до збльшення швидкост резорбци при збереженн швидкост формування юстки. Висновки. Вперше наведений комплексний п/дхд до оцнки стану юсткового метабол/зму у хворих iз патолопею ЩЗ, що включае ультразвуковуденситометрю i лабораторнi методи дослд<ення. Встановленi чинники (надм/рна та недостатня продукц/я гормон/в ЩЗ, прийом препарат/в тирео/дних гормон/в у супре-сивнй дозi) i механ/зми негативного впливу (стимуляц/я остеокластично/ активност/, зниження остеобласт-но/ активностi) на стан юстково/ м/цност/ у хворих iз р/зною патолог/ею ЩЗ.
Ключов слова: щитопод/бна залоза, функц/ональний стан, остеопемя, остеопороз, ультразвукова денситометр/я.
Робота е фрагментом науково-до^дно/ роботи eid-диу клтчноi ф1зюлоги та патологи опорно-рухового апарату ДУ«1нститут геронтологиiMem Д.Ф. Чебота-рьова НАМН Укра/ни» за темою «Розробка комплексноi програми дiагностики, профиактики та лкування де-фщиту й недостатностi втамту D у хворих старших вкових груп з патологiею кстково-м'язовоi системи» (№ держреестраци 0112U000526).
Вступ
За останш роки чимало робгг присвячено вивченню MexaHi3MiB розвитку порушень структурно-функцю-
нального стану юстково! тканини у людей рiзного вшу та стаи внаслщок значного поширення ще! патологи. Порушення мшерально! щшьносл ыстково! тканини (МЩКТ) як причина швалщизаци i смертност хворих через переломи исток, за даними Всесвггаьо! оргаш-
Адреса для листування з автором: Паньюв 1ван Володимирович E-mail: [email protected]
© Паньюв 1.В., 2015 © «Травма», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
заци охорони здоров'я, поадае четверте м1сце у св1Т1 за поширенютю п1сля серцево-судинних, онколог1чних захворювань 1 цукрового д1абету [12, 16]. Таке значуще м1сце пояснюеться пост1йно зростаючою поширен1стю остеопорозу 1 величезними витратами, пов'язаними з л1куванням остеопоротичних перелом1в.
У результат1 досл1джень, проведених останшми роками, встановлено, що тиреощш гормони впливають на метабол1зм истково! тканини, зумовлюючи виник-нення остеопорозу [15]. Найбтьш вивченим е питання про вплив надм1рно! продукцй гормошв на кустку, тод1 як проблема профилактики та л1кування остеопорозу в ошб 1з г1потиреозом залишаеться до кшця не вивче-ною.
Проведено багато дослщжень, присвячених ви-вченню клш1чно! значущост1 маркер1в исткового ре-моделювання при захворюваннях скелета. Однак ви-вчення цих показник1в при патологй щитопод1бно! залози (ЩЗ) обмежено окремими спостереженнями. Лише у деилькох працях продемонстрована гшокаль-ц1ем1я й гшофосфатем1я у пац1ент1в 1з нел1кованим первинним гшотиреозом [14]. У б1льшост1 робгт [4, 11] розглядаються особливост1 порушення метабол1зму ыстково! тканини при гшерфункцй ЩЗ 1 терапй лево-тироксином в супресивних дозах, тод1 як питання ви-вчення к1сткового ремоделювання при декомпенсова-ному та компенсованому в замюних дозах г1потиреоз1 в л1тератур1 висв1тлене недостатньо й концептуально не розроблене.
Недостатньо ведомостей про динам1ку стану ыстково! тканини в процеш компенсацй функц1онального стану ЩЗ, потребуе уточнення взаемозв'язок маркер1в ыстково! резорбцй 1 к1сткоутворення з вираженютю остеопенй та остеопорозу при гшотиреоз1 на фон1 терапй' препаратами тирео!дних гормон1в.
Тиреотоксикоз призводить до прискореного ме-табол1зму ыстково! тканини. Збтьшена активн1сть остеокласт1в сприяе тдвищенню показниыв мшераль-ного обм1ну та ысткового ремоделювання, а посилен-ня активносп остеобластично! функцй зб1льшуе вмют маркер1в ысткоутворення [9]. Ппотиреоз спричинюе впов1льнення к1сткоутворення та ыстково! резорбцй', а стутнь зм1н у величиш маркер1в ыстково! формацй 1 ыстково! резорбцй залежить в1д тяжкост1 та тривалосл захворювання [8]. Актуальн1сть проблеми гшотирео-зу в кл1н1чн1й практищ л1кар1в р1зних спец1альностей обумовлена тим, що за умов дефщиту тирео!дних гор-мон1в, необх1дних для нормального функщонування практично кожно! кл1тини, розвиваються тяжк1 порушення в ус1х без винятку органах 1 системах [6].
Попри проведет в минул1 роки дослщження, ч1т-кого пояснення мехашзму розвитку метабол1чно! ос-теопатй, що асоц1юеться з патолог1ею ЩЗ, на сьогодш немае.
Мета досл1дження — встановити вплив функщо-нального стану ЩЗ на характеристики ыстково! тканини за даними ультразвуково! денситометрй 1 лабо-раторних метод1в дослщження, розробити алгоритм своечасно! д1агностики остеопенй та остеопорозу.
Матер1али та методи
З метою оц1нки впливу функцй ЩЗ на ысткову тканину в дослщження було включено 168 пащенпв репродуктивного в1ку (вщ 19 до 48 рок1в) з р1зними тиреощними захворюваннями. Середн1й в1к обстежених (17 (10,1 %) чо-лов1к1в 1 151 (89,9 %) жшка) становив 37,23 ± 4,79 року. Для виявлення впливу функцй ЩЗ результати дослщження пащенпв 1з тиреопат1ями пор1внювали з аналог1чними по-казниками 25 здорових ос1б контрольно! групи. Вс1 групи обстежених не вщр1знялися за статтю 1 вшом.
Першу групу досл1дження сформували 27 жшок 1з дифузним нетоксичним зобом (ДНЗ) з1 збереженою функц1ею ЩЗ (стан еутиреозу, показники вм1сту ти-реотропного гормона (ТТГ) 1 втьного тироксину (вТ4) статистично значуще не в1др1знялися в1д даних групи контролю).
До друго! групи ув1йшло 36 пащенпв 1з синдромом тиреотоксикозу, що розвинувся внаслщок дифузного токсичного зоба (ДТЗ). На момент обстеження вперше виявлений ДТЗ або його рецидив спостерйався в ус1х хворих при р1вш ТТГ 0,07 ± 0,02 мкМО/мл. Тривал1сть в1д моменту появи перших ознак захворювання до часу обстеження становила в середньому 5 (2—11) мюящв. Хвор1 отримували тиреостатичну тератю в шдивщу-ально пщбраних дозах. Для уточнення впливу трива-лост1 тиреотоксикозу на к1стковий обмш групу хворих на ДТЗ було розподтено на дв1 п1дгрупи. Принцип по-д1лу Грунтувався на даних мед1ани часу появи перших ознак захворювання або його рецидиву — 5 мюящв. До першо! шдгрупи увшшли 17 ос1б 1з тривалютю захворювання в середньому 3 (2—4) мюящ, друга п1дгрупа — 19 хворих з1 стажем тиреотоксикозу 10,4 (6—15) мюяця.
Третю групу становили 19 пац1ент1в в1ком 32,16 ± 6,28 року, яы перенесли тирео!дектом1ю з приводу раку ЩЗ 1 перебувають на супресивнш терапй ле-вотироксином у доз1 155,25 ± 49,72 мкг/добу впродовж 4,85 ± 3,57 року. Р1вень ТТГ на час обстеження становив 0,06 ± 0,03 мкМО/мл.
До четверто! групи увшшли 32 хвор1 на г1потиреоз, яы отримували замюну терап1ю препаратами тирео-!дних гормон1в упродовж 2,27 (1,00—4,83) року в доз1 68,75 ± 35,28 мкг/добу.
П'ята група — хвор1 з уперше виявленим гшотирео-зом — була представлена 29 жшками. Для уточнення впливу тяжкосл гшотиреозу ця група хворих була розподтена на дв1 п1дгрупи: 14 ос1б 1з субкл1н1чним (ТТГ — 9,04 ± 3,38 при нормальних показниках вТ4) 1 15 хворих — 1з явним г1потиреозом (ТТГ — 11,76 ± 4,82 при зниженому вТ4). Шоста (контрольна) група представлена 20 здоровими особами.
Характеристика дослщжуваних груп за в1ком, ш-дексом маси тта (1МТ) 1 показником, що характеризуе функц1ональний стан ЩЗ, наведена в табл. 1.
Для уточнення впливу в1ку на метабол1зм ыстко-во! тканини вс1 досл1джуван1 групи були розподтеш на п1дгрупи залежно вщ в1ку пац1ент1в: 19—30 рок1в 1 31—48 роив. Подт на пщгрупи проводився щодо в1ку досягнення тка к1стково! маси (20—30 роыв) 1 збере-ження Г! плато [2].
Таблиця 1. Характеристика дослджуваних груп за в1ком, антропометричними показниками та показником, що характеризуе функцюнальний стан щитоподiбноí залози (M ± SD)
Показники ГрупаI Група II Група III Група IV Група V Група VI
Число обстежених, n 27 36 19 32 29 25
Стать, ч/ж 3/24 7/29 1/18 2/30 1/28 3/22
Середнм bík, роки 34,82 ± 6,47 37,43 ± 7,09 32,16 ± 6,28 38,72 ± 7,82 37,94 ± 7,34 32,63 ± 6,02
1МТ, кг/м2 25,76 ± 4,03 23,82 ± 3,87 26,07 ± 4,11 27,87 ± 4,59 26,53 ± 3,73 24,37 ± 3,29
ТТГ, мкМО/мл 1,74 ± 0,42 0,07 ± 0,02* 0,06 ± 0,03* 8,37 ± 3,19* 9,78 ± 3,28* 1,69 ± 0,39
Прим1тка: * — в!рог1дн!сть в'щм'шностей з показниками контрольноi групи при р < 0,05.
Отримана шформована згода обстежених на досль дження та пов'язаш з ними процедури.
Критерй' виключення з дослщження: наявнiсть ш-ших захворювань з боку ендокринно! системи, тяжка супутня патологiя з боку нирок, печшки, серцево-су-динно! системи, захворювання сполучно! тканини (ревмато!дний артрит, системний червоний вовчак, системна склеродермiя та ш.), злоякiснi новоутворен-ня в анамнез^ зловживання алкоголем, 1МТ нижче в!д 20 кг/м2.
Функцiональний стан ЩЗ оцiнювали за допомогою визначення базальних концентрацiй ТТГ i вТ4 в сиро-ватцi кровi iмуноферментним методом за допомогою реактивiв фiрми DRG (Шмеччина) на автоматичному аналiзаторi iEMS Reader MF фiрми ThermoLabsystems (Ф^яндгя). Нормальнi значення ТТГ вiдповiдали 0,23-4,0 мкМО/мл, вТ4 — 10,2-23,2 пмоль/л.
Серед маркерiв кiсткоутворення визначали рiвень остеокальцину (нормальнi величини 11,0-43,0 нг/мл). Стан резорбцй' вiдображав рiвень Р^зомера C-ынцевого телопептиду колагену I типу (ß-СТх) в сироватцi кровi (нормальш величини < 0,573 нг/мл) у лаборатори в!д-дiлу клiнiчно'í фiзiологií та патологй' опорно-рухового апарату ДУ «1нститут геронтологй' iменi Д.Ф. Чебота-рьова НАМН Укра!ни». Маркери ысткового ремоде-лювання вивчали за допомогою хемтюмшесцентного методу на iмуноферментному аналiзаторi Eleсsys 2010 (Roche Diagnostics, Шмеччина) за допомогою тест-систем cobas.
Крiм того, стан ысткового метаболiзму ощнюва-ли за концентрацieю в сироватщ кровi лужно! фос-фатази (ЛФ) (нормальш величини 26-117 Од/л), неоргашчного фосфору (нормальш значення в!д 0,81 до 1,45 ммоль/л) i загального кальцш — вiд 2,15 до 2,58 ммоль/л.
Для ощнки структурно-функцiонального стану ыстково! тканини використовували метод ультразву-ково! денситометрй' за допомогою ыльысного ыст-кового ультрасонометра Sahara (Hologic Inc., model 04874, 2008) на п'ятковш кiстцi, що складаеться з тра-бекулярно! (губчасто!) ыстково! тканини. Сьогодш ультразвукова денситометрiя — шформативний i без-печний методом скриншгу для виявлення пацieнтiв iз груп ризику остеопорозу, зважаючи на широку доступ-нiсть, низьку вартiсть, вщсутшсть iонiзуючого випро-мiнювання для пащента.
Визначали так показники: швидысть поширен-ня ультразвуку через к1стку (ШПУ, м/с), що залежить в1д Н щ1льност1 та еластичност1; широкосмугове осла-блення ультразвукового сигналу (ШОУ, дБ/МГц), що вщображае не т1льки щтьшсть ыстково! тканини, а й ыльысть, розм1ри та просторову ор1ентац1ю трабекул; 1ндекс м1цност1 ыстково! тканини (1М, %), що вирахо-вуеться комп'ютером на п1дстав1 показниыв ШПУ та ШОУ й вщображае стан губчасто! ыстково! тканини пащента, який обстежуеться, щодо категори дорослих людей в1ком 20 роыв; Т-показник, що вщображае, на яку частку середнього квадратичного вщхилення в!д-р1зняеться 1М ыстково! тканини пащента, який обстежуеться, пор1вняно з умовно здоровими дорослими людьми в1ком 20 роыв; Z-показник, що в1дображае, на яку частку середнього квадратичного вщхилення в!д-р1зняеться 1М к1стково! тканини пац1ента, який обстежуеться, пор1вняно з втэвою нормою.
Остеопороз д1агностували за Т-критер1ем при зни-женн1 щ1льност1 ыстково! тканини бтьше н1ж на 2,5 стандартного вщхилення в1д показник1в умовно здо-рових 20-р1чних молодих дорослих людей, а остеопе-н1ю — при зниженш щ1льност1 к1стково! тканини на 1,1—2,4 стандартного вщхилення [5].
Статистична обробка отриманих результат1в про-водилася з використанням програм SPSS 11,5. В1ропд-н1сть в1дм1нностей показниыв м1ж пор1внянними гру-пами встановлювали за допомогою непараметричного критер1ю Манна — У!тш, t-критерш Стьюдента, зазда-лег1дь перев1ривши нормальн1сть розпод1лу показниыв шляхом використання критерш Шашро — У!лка. Використовували методи вар1ацшно! статистики з об-численням середнього арифметичного М i стандартного вщхилення SD. Кореляц1йний анал1з проводили за методом Шрсона. Критичний р1вень значущост1 при перев1рц1 статистичних гшотез у цьому досл1дженн1 вважали меншим в1д 0,05.
Досл1дження проведен! вщповщно до Гельс1нсько! деклараци Всесв1тньо! медично! асощаци про етичн1 принципи проведення наукових медичних дослщжень за участю людини i наказу МОЗ Укра!ни № 281 в1д 01.11.2000 р.
Резудьтати
У 148 ос1б 1з патолог1ею ЩЗ за даними ультразву-ково! денситометр!! зм!ни показниыв МЩКТ вияв-
ленi у 59 (39,9 %) випадках, iз них остеопенiя — у 45 (30,4 %), остеопороз — у 14 (9,5 %). При цьому частота порушень вiрогiдно збтьшувалася в ушх групах хворих iз порушеннями функцiонального стану ЩЗ (табл. 2).
За вщсугносп функцiональних порушень ЩЗ у пащ-eнтiв iз ДНЗ не вiдзначалося порушення ремоделювання ыстково! тканини: зберiгалася швидысть формування ыстки, що характеризуеться нормальними показника-ми вмiсту в кровi остеокальцину i ЛФ. Показники фос-форно-кальщевого обмiну (кальщем1я, фосфоремiя) також вщповщали нормальним значенням.
Вiдсутнiсть змiн ысткового метаболiзму у хворих на ДНЗ, за даними ультразвуково! денситометрй, не при-зводила до порушень показниыв ыстково! мiцностi: ШПУ, ШОУ, 1М, Т-критерiю i Z-критерiю, а отже, i до збiльшення частоти формування остеопени та остео-порозу порiвняно з групою контролю.
За даними бiохiмiчного дослiдження в групi пащен-тiв iз ДТЗ виявлена активащя резобци кiстки, про що свщчить збiльшення рiвня маркера ыстково! резорбци — Р-СТх. Одночасно з прискоренням резорбци у хворих на ДТЗ спостериалося посилення ысткоутво-рення, що знайшло свое вiдображення у збтьшенш в кровi остеокальцину i ЛФ.
Аналiз результатiв динамiки рiвнiв маркерiв ремоделювання кiстки у хворих на ДТЗ показав, що посилення ысткоутворення не компенсуе рiзкого тдвищення ыстково! резорбци. Так, спостериалося збiльшення в 1,7 раза вмюту Р-СТх, при цьому рiвень остеокальци-ну зрiс лише у 1,2 раза. Отже, процес резорбци ыстки перевищуе ысткоутворення. Тому ысткова тканина у пацieнтiв iз ДТЗ у сташ декомпенсаций зазнае посиле-но! резорбци, що сприяе розвитку остеопени та остео-порозу.
Нами встановлено зв'язок гшерпродукци гормонiв ЩЗ iз тенденцieю до негативного кальщевого балансу. Вмют кальцш в кровi збтьшився порiвняно з анало-гiчним показником контрольно! групи, але без ста-тистично значущо! рiзницi (р > 0,05). Вмют фосфору в кровi у хворих на ДТЗ не змшився щодо вiдповiдного показника ошб контрольно! групи.
Прискорення процесу ремоделювання ыстки сприяло вiрогiдному зниженню Bcix показниыв мщ-ностi ыстки за даними ультразвуково! денситометрй' порiвняно з контрольною групою. При цьому серед-ш значення T-критерiю вiдповiдали остеопенй, а Z-критерiю — нормi (з тенденщею до !! нижньо! меш).
Посилення швидкостi ремоделювання кустки через переважання резорбци спричинило вiрогiдне збшь-шення порушення МЩКТ до 50 % внаслщок як остеопенй' (38,9 %), так i остеопорозу (11,1 %) порiвняно з контрольною групою.
Показники мщносп кiстки за Z-критерiем у пащ-ентiв iз ДТЗ вiком вiд 19 до 30 роыв вiрогiдно нижчi, шж в осiб вiком вiд 31 до 48 роив, яы досягнули шка кiстково! маси.
Частота остеопенй' у хворих на ДТЗ втэм 19—30 роив становила 46,7 %, випадыв остеопорозу не було. Одночасно у хворих втэм 31—48 роыв остеопешя ви-никала у 33,3 %, остеопороз — у 19,0 % випадыв.
Як бачимо, надмiрна продукщя тирео!дних гормо-нiв справляе бшьш виражений негативний вплив на мщнють ыстково! тканини у пащенпв, якi не досягли вiку досягнення шка ыстково! мiцностi, нiж в ошб вь ком понад 31—48 роыв.
Нами проанал1зовано результати дослщження впливу тривалост перебiгу тиреотоксикозу. Швид-кiсть резорбци, що оцiнюеться за рiвнем ß-СТх, у хворих iз тривалютю тиреотоксикозу понад 6 мюяшв була вищою порiвняно з аналопчним показником у пацiентiв iз тривалютю тиреотоксикозу до 6 мiсяцiв (р < 0,01). Встановлена позитивна лшшна залежнють мiж рiвнем ß-СТх i тривалютю декомпенсаци ДТЗ (вперше виявленого i рецидиву) (г = 0,64; р < 0,001), що тдтверджуе негативний вплив тривалост тиреотоксикозу на стан ысткового обмiну у таких хворих. У проведеному дослщженш не отримано вiрогiдних вiдмiнностей вмюту остеокальцину залежно вiд три-валост захворювання (р = 0,39). Прискорення рiвня резорбци у хворих iз бiльш тривалим перебiгом тиреотоксикозу не призвело до зниження показниыв мщ-ностi кiстково! тканини ШПУ, ШОУ, IM, Т-критерш
Таблиця 2. Пор1вняльний анал!з деяких показниюв юстково!' щльност за даними ультразвуково/ денситометрй' в обстежених пац1ент1в 1з тирео/дною патолог!ею i представниюв контрольноi групи (M ± SD)
Трупа ШПУ, м/с ШОУ, дБ/МГц 1М, % Частота виявлен-ня остеопени, абс. (%) Частота виявлен-ня остеопорозу, абс.(%) Т-критер1й Z-критерш
I 1584,74 ± 17,82 101,89 ± 4,06 102,73 ± 4,26 2(7,4) 0 -0,25 ± 1,14 0,29 ± 0,07
II 1539,42 ± 16,67* 87,75 ± 3,39* 84,89 ± 5,07* 14 (38,9)* 4 (11,1)* -0,62 ± 0,06* 0,23 ± 0,05
III 1541,34 ± 16,88* 91,70 ± 4,03 83,56 ± 4,92* 8 (42,1)* 3 (15,8)* -0,89 ± 0,07* -0,26 ± 0,14
IV 1564,28 ± 16,24* 94,30 ± 4,15 86,73 ± 4,98* 6 (18,8)* 3(9,4)* -0,82 ± 0,08* -0,15 ± 0,11*
V 1586,61 ± 17,93 102,28 ± 4,17 101,36 ± 4,03 3 (10,3) 0 -0,26 ± 0,11 0,31 ± 0,06
VI 1591,32 ± 17,14 98,85 ± 3,96 100,93 ± 4,92 1 (4,0) 0 -0,22 ± 0,09 0,34 ± 0,05
Примтка: * — в'рог'щшсть в'щм'шностей з показниками контрольноi групи (VI) при р < 0,05.
i Z-критерiю nopiBHHHO з патентами i3 тривалiстю за-хворювання до 6 мюящв.
Для уточнення впливу тяжкостi гiпотиреозу загальну групу хворих (n = 29) було розподтено на двi пiдгрупи, до яких увшшли 14 пацiентiв i3 субклшчним (ТТГ — 8,82 ± 3,04 мкМО/мл, вТ4 — 13,17 ± 2,21 пмоль/л) i 15 — з явним гiпотиреозом (ТТГ — 11,07 ± 4,72 мкМО/мл, вТ4 — 7,48 ± 1,92 пмоль/л).
На думку окремих автс^в [8, 14], у пащентав iз ма-нiфестним гiпотиреозом к1сткове ремоделювання упо-вiльнену в 2—3 рази. У проведеному дослщженш у хворих на явний гшотиреоз виявлено вiрогiдне зниження рiвня ß-СТх (р < 0,05) порiвняно з контрольною гру-пою. Нами встановлений вплив тяжкост гiпотиреозу на швидкiсть резорбцй' ыстково'].' тканини (г = —0,48; р < 0,05). В осiб iз субклiнiчним гiпотиреозом рiвень ß-СТх не змшився (р > 0,05). Отримаш результати свщ-чать про зниження рiвня остеокальцину у хворих як на явний гшотиреоз (9,63 ± 2,79 нг/мл; р < 0,05), так i на субкшшчний гшотиреоз (13,11 ± 3,06 нг/мл; р < 0,05) порiвняно з аналопчним показником у групi контролю. При цьому знижена функщя ЩЗ не призвела до будь-яких змш кальцiевого i фосфорного балансу.
Зниження швидкост ремоделювання кiстки сприя-ло частшому формуванню порушень МЩКТ у хворих на явний гшотиреоз iз тривалим перебiгом порiвняно з контрольною групою. Остеопенiя виявлялася у 18,8 %, остеопороз — у 9,4 % випадыв. У хворих iз уперше ви-явленим субклiнiчним гшотиреозом зниження мщнос-тi кiстки до стану остеопенй' вiдзначалося у 7,1 % випадыв.
Встановлено, що показники ыстково'].' мщност у пащентав iз явним гiпотиреозом вiком 31—48 роыв вщповщали нормальним значенням. Кореляцшний аналiз показав вiдсутнiсть лiнiйноï залежност частоти ОПС у хворих на явний гшотиреоз вщ вiку (г = 0,24; р > 0,05). У пащенпв iз субклiнiчним гшотиреозом вь ком 31—48 рокiв показники ыстково'].' мiцностi вщповь дали нормальним значенням i не залежали вщ вiкового чинника.
Отже, нашi дослiдження показали, що у хворих на явний гшотиреоз вщзначаеться зниження швидко-ст ремоделювання кiстки, що проявилося в зниженш рiвня маркерiв кiстковоï резорбцй' i ысткового форму-вання (остеокальцину). У свою чергу, зниження ремоделювання ыстково'].' тканини сприяло зниженню мщ-ностi кiстки з формуванням остеопенй' та остеопорозу. У пащентав з явним гiпотиреозом виявлена негативна лшшна залежнiсть показник1в мiцностi ыстки вiд рiв-ня ТТГ. Посилення тяжкостi гiпотиреозу сприяло як зниженню резорбцй' i ысткоутворенню, так i збшьшен-ню частоти остеопенй' i попршенню показникiв уль-тразвуково!' денситометрй' п'ятково!' кiстки.
Нами вивчена залежнють стану к1сткового метабо-лiзму у пащенпв пiсля оперативного лiкування з приводу раку ЩЗ, яы отримували супресивнi дози препа-ратав тиреощних гормонiв. Данi про вплив часткового екзогенного пригшчення секрецй' ТТГ на ысткову тканину в ошб репродуктивного вiку неоднозначнi. Одш
автори вважають, що таке лшування несприятливо впливае на МЩКТ [7], але в iнших роботах повщомля-лося про вiдсутнiсть негативного ефекту [1].
Отримаш нами результати свщчать про те, що ек-зогенне пригшчення ТТГ, зумовлене прийомом су-пресивно!' тирео1дно1 терапй', призводить до росту ак-тивностi остеокластiв i виявляеться у збтьшенш рiвня маркера ыстково'].' резорбцй' ß-СТх у 1,37 раза. Також спостерйаеться тенденцiя до посилення остеобластич-но1 активностi, яка характеризувалася збiльшенням рiвня остеокальцину в 1,18 раза. Активнють ЛФ у хворих ще1 групи не змшилася. Слiд вiдзначити, що тен-денцiя переважання прискорення резорбцй' ыстки над il формуванням не призвела до появи гшеркальщемй'. Однак спостерйалася тенденцiя до збiльшення рiвня фосфору в кровь
Аналiз показник1в ыстково'].' мщносп у пацiентiв третьо! групи на фош супресивних доз препарапв ти-реощних гормонiв вказуе на той факт, що ix зниження вщбулося за рахунок показника ШПУ. Вщомо, що ШПУ характеризуе здебтьшого стан кортикально!' кiстки, що дозволяе стверджувати про бiльш вираже-ний вплив лiкування супресивними дозами препаратав тиреощних гормонiв насамперед на кортикальну час-тину п'ятково!' ыстки. 1ншим пiдтвердженням бiльш вираженого впливу екзогенно!' супресй' ТТГ на кортикальну ыстку е наявнiсть позитивно!' лшшно! залеж-ностi мiж рiвнем ß-СТх, ЛФ i ШПУ (г = 0,69; p < 0,05); (г = 0,63; p < 0,05) вщповщно.
Нами встановлено збтьшення частоти порушень МЩКТ у пащенпв з екзогенним пригшченням ТТГ порiвняно з особами контрольно!' групи (р < 0,05) за рахунок зниження мщносп ыстки до стану остеопорозу у 15,8 %, остеопенй' — у 42,1 % випадыв.
Значний штерес становить вивчення впливу замю-но1 терапй' препаратами тиреощних гормошв на виник-нення остеопенй' та остеопорозу у хворих на первинний гшотиреоз. Даш лггератури свщчать, що така замюна терапiя збтьшуе темпи к1сткового ремоделювання [6].
Замюна терап1я левотироксином не призвела до змши ремоделювання кiстки попри те, що рiвнi ß-СТх (маркери ыстково'].' резорбцй') збтьшилися в 1,32 раза (р < 0,05). Також не вщзначалося змш ысткоутворення, що характеризуються рiвнем маркера ыстково'].' форма-цй' — остеокальцину (р > 0,05), ЛФ (р > 0,05). У той же час при вивченш залежносп швидкост резорбцй' вщ величини рiвнiв ТТГ i вТ4 вщзначалася негативна лiнiйна кореляц1я мiж рiвнем ß-СТх i ТТГ (г = —0,35; р < 0,05) i позитивна лшшна корелящя з вТ4 (г = 0,57; р < 0,05). Також виявлена негативна лшшна залежнють мiж остео-кальцином i рiвнем ТТГ (г = —0,37; р < 0,05) i позитивна лшшна залежнють iз рiвнем вТ4 (г = 0,44; р < 0,05).
Показники ыстково'].' мщносп щодо шка ыстково'].' щтьносп та середнix значень для певного вшу i статi були знижеш до стану остеопенй'. Наявнiсть зниження показниыв ыстково'].' мщносп за Z-критерiем свiдчить, що у хворих на гшотиреоз негативний вплив замюно!' терапй' на ысткову мщнють вiдбуваеться незалежно вiд вiковиx змiн.
Замюна терапiя препаратами тирео!дних гормонiв у нашому дослiдженнi сприяла порушенню МЩКТ у 28,2 % випадкiв, iз них у 9,4 % мщнють кустки знижу-валася до стану остеопорозу i у 18,8 % випадыв — до остеопени.
Попри вщсутшсть вiдмiнностей ысткового обмiну в рiзних вiкових пiдгрупах дослiдження виявило статис-тичнi вiдмiнностi в значеннях Z-критерiю (р < 0,05). У шдгруш хворих вiком 19—30 роыв показники кiстково! мiцностi за Z-критерieм наближалися до показникiв, що характеризуюсь остеопенiю, а в пiдгрупi ошб 31—48 рокiв цi показники за Z-критерieм вiдповiдали нормi. Проте при порiвняннi показникiв мiцностi кiстки сто-совно середнiх значень пiково! ыстково! маси у двох вiкових пигрупах вiрогiднi вiдмiнностi в значеннях ШПУ, ШОУ, T-критерiю (р > 0,05) не виявлеш.
Отже, застосування замюно! терапи препаратами тирео!дних гормонiв в ошб до досягнення шка ыстково! мщносп (19—30 рокiв) призводить до бтьш виражених змiн показниыв кiстково! мiцностi. При оцiнцi результапв ультразвуково! денситометру вста-новлено, що частота остеопени та остеопорозу у двох вжэвих пiдгрупах 19—30 роыв i 31—48 рокiв не вiдрiз-нялася.
При дослiдженнi впливу дози препаратав замiсно! терапи методом визначення кореляцшно! залежностi нами встановлена вщсутнють лiнiйно! залежностi рiвня марке-рiв ремоделювання кiстки Р-СТх (г = 0,16; р = 0,42) i ЛФ (г = 0,03; р = 0,78) вщ дози препарату i наявнiсть позитивно! лшшно! залежностi рiвня маркера ысткоутворен-ня вщ дози левотироксину (г = 0,36; р < 0,05).
Для встановлення впливу тривалосп прийому замюно'! терапи препаратами тирео!дних гормошв ми розпо-дiлили пащенпв четверто! групи на двi пщгрупи: першу (п = 17) — з прийомом левотироксину до трьох роыв (44,00 ± 11,30 мкг/добу) i другу (п = 15) — з прийомом левотироксину понад 3 роки (103,42 ± 16,56 мкг/добу). Результати дослщження показали, що зi збть-шенням тривалосп прийому левотироксину резорбцiя кiстки посилилася. Так, показник Р-СТх збтьшив-ся вщ 0,532 ± 0,063 нг/мл у пащенпв, як отримували левотироксин до трьох роыв, до 0,683 ± 0,071 нг/мл в ошб, яы отримували левотироксин понад 3 роки i бть-ше. При цьому у хворих, яы отримували левотироксин понад 3 роки, рiвень маркера ыстково! резорбци Р-СТх статистично вiрогiдно вiдрiзнявся вiд вiдповiдного по-казника групи контролю (р < 0,05).
За результатами дослщження встановлено, що у хворих на фош прийому левотироксину у дозi понад 75 мкг/добу показник резорбци Р-СТх був пщвище-ний порiвняно з аналопчним показником контрольно! групи. Однак це не вплинуло на зниження показниыв мщносп ыстки ШПУ, ШОУ, Т-критерш, Z-критерiю. Також нами не виявлено збшьшення частоти форму-вання остеопени та остеопорозу у хворих, яы отримували левотироксин у дозi понад 75 мкг/добу (108,24 ± ± 11,53 мкг/добу) порiвняно з пщгрупою хворих, якi отримували менше 75 мкг/добу (42,76 ± 8,27 мкг/добу) левотироксину (р = 0,28).
Отже, у хворих на гшотиреоз, якi перебувають на замюнш терапи препаратами тирео!дних гормонiв, рь вень ремоделювання ыстки не змшюеться. Однак при збтьшенш тривалосп терапи левотироксином понад 3 роки, а також дози левотироксину (понад 75 мкг/добу) спостериаеться прискорення резорбци ыстки, що призводить до зниження мщносп ыстки i розвитку остеопени та остеопорозу. Призначення такого лшування у молодому вщ (19—30 рокiв) е чинником, що збтьшуе ризик формування остеопени.
На шдставi наявностi статистично значущих вщ-мiнностей у частотi формування остеопени та остеопорозу i середнiх значень показниыв ыстково! мщнос-тi у пацieнтiв iз порушенням функщонального стану ЩЗ порiвняно з представниками контрольно! групи можна дшти висновку про доцтьнють використання скриншгового дослiдження п'ятково! кустки методом ультразвуково! денситометру для виявлення зниження МЩКТ i зменшення частоти порушень МЩКТ у хворих iз тиреопапями.
Отриманi результати обГрунтовують доцiльнiсть розробки стратегш ранньо! дiагностики, а також пер-винно! i вторинно! профилактики остеопорозу у пащ-eнтiв iз тирео!дною патологieю. Нами розроблений алгоритм ранньо! дiагностики остеопени та остеопорозу у пащенпв iз захворюваннями ЩЗ (рис. 1). До групи ри-зику розвитку остеопени та остеопорозу слщ включи-ти хворих iз рiзними формами тиреопатiй зi змiненим функщональним станом ЩЗ, а також пащенпв, яы отримують замюну i супресивну терапiю. Ультразвуко-ва денситометрiя п'ятково! кустки показана пащентам iз тирео!дною патологieю, якi належать до групи ризи-ку, на першому етат обстеження з метою виключення формування остеопени та остеопорозу. Встановлення порушення МЩКТ за даними ультразвуково! денситометри п'ятково! ыстки е пщставою для проведен-ня двохенергетично! рентгешвсько! абсорбцiометрi! осьового скелета (поперековий вщдт хребта i прокси-мальний вiддiл стегново! кiстки) з метою ощнки вира-женостi остеопени та остеопорозу, ризику переломiв i призначення своечасних i адекватних профтактичних або лiкувальних заходiв.
Обговорення
Пперпродукщя тирео!дних гормонiв, за даними ба-гатьох дослiджень, призводить до дисбалансу в системi кiсткового ремоделювання в напрямку переважання резорбци i, як наслщок, до втрати МЩКТ i пщвищен-ня ризику переломiв [3]. За даними проведеного нами дослщження, в груш пащенпв iз ДТЗ спостериала-ся активацiя резобцу ыстки, що виявилося у виглядi збшьшення рiвня маркера ыстково! резорбцу Р-СТх. Отримаш результати вiдповiдають даним дослщжень iнших авторiв [10]. Дисбаланс процешв резорбцу i кiсткоутворення розглядаеться як причина розвитку остеопорозу при тиреотоксикоз^ осыльки процеси резорбцу ыстки перевищують ысткоутворення.
Вiдомо, що втрата ыстково! маси у хворих на тиреотоксикоз бтьш виражена у людей молодшого вку, що
Рисунок 1. Алгоритм дiагностики остеопенп та остеопорозу у пац!ент!в 1з тиреоДною патолопею
(Захворювання щитоподiбноi залозиЛ 4
(^Прийом препаратiв тирео!дних гормонiв
4 4
Г Супресивнi дози препара^в \ Замiсна терапiя понад ^ С Препарати не отримують у
3 роки в дозi > 75 мкг/добу 1 4
у/ __________( Визначення функцii ЩЗ )
X __-—............ Т" 1
^/(^Явний ппотиреоз^ (синдром тиреотоксикозу^) мФунк^я ЩЗ збереженаЛ
1 ...................................
(^Проведення ультразвуково! денситометрii
| | 11 г
Г МЩКТ знижена Г МЩКТ знижена МЩКТ знижена
| 1
(^Проведення рентгенiвськоi денситометрii у
пов'язано з актившшим метаболiзмом ыстково!' ткани-ни [13]. Зниження показниыв мiцностi ыстки в рiзних вiкових пiдгрупах хворих на ДТЗ сприяло збiльшенню частоти випадкiв остеопени з 33,3 % у хворих, вш яких становив 31—48 роыв, до 46,7 % випадкiв остеопени в шдгруш хворих вiком 19—30 роив. Отримаш результа-ти дозволяють припустити, що тиреотоксикоз бiльш виражено негативно впливае на мiцнiсть ыстково!' тка-нини у пацiентiв, як не досягли вiку досягнення шка ыстково!' мiцностi, нiж в ошб пiсля досягнення пiка мiцностi ыстки.
З огляду на те, що нами дослщжувалася п'яткова кiстка, отримаш результати свщчать про вплив тирео-!дно'1 гiперфункцií на периферичний в!ддт скелета i переважно на трабекулярну структуру кiстки. Розвиток тиреотоксикозу у молодому вщ (до 30 роыв) збтьшуе ризик формування остеопени у хворих на ДТЗ. Нега-тивний вплив тривалост тиреотоксикозу у пащенпв iз ДТЗ встановлений тiльки на стан ысткового ремо-делювання. Зареестроваш нами змiни кiсткового ме-таболiзму свiдчать про бiльшу роль активаци резорбци кiстки в розвитку остеопени та остеопорозу у хворих iз тривалютю тиреотоксикозу понад 6 мюящв.
На сьогоднi вплив знижено'1 функци ЩЗ на по-казники МЩКТ вивчений недостатньо, зважаючи на мале число дослiджень. Продемонструвати вплив гшо-тиреозу на стан ыстково!' тканини нелегко через те, що щ хворi зазвичай похилого вiку i мають багато додатко-вих чинниыв схильностi до остеопорозу.
Зниження швидкост ремоделювання кiстки у хворих на явний гшотиреоз призвело до статистично вь рогiдного зниження показниыв ыстково!' мiцностi до значень остеопенп (табл. 2). Однак у груш хворих на субкишчний гшотиреоз показники мщносп ыстки перебували в межах нормальних значень i не мали вiдмiнностей вiд аналогiчних показникiв групи контролю.
Встановлене нами статистично вiрогiдне зниження показниыв ыстково!' мщност i збiльшення частоти остеопени та остеопорозу свщчить про те, що метод ультразвуково!' денситоментри здатний ефективно оцiнювати ризик переломiв у пацiентiв, як отримують супресивну терапiю препаратами тирео'дних гормошв. Екзогенне пригнiчення ТТГ слiд розцшювати як чин-ник, що призводить до пдвищення ризику переломiв у пащенпв iз тиреопатiями.
За даними лггератури, у пацiентiв iз функцюналь-ними змiнами ЩЗ здебiльшого зазнае змш аксiальний вiддiл скелета [4]. У проведеному нами дослщженш за допомогою ультразвуково'1 денситометр!! зареестрова-но змши ыстково!' мiцностi, зумовленi наявшстю по-рушень функцiонального стану ЩЗ у периферичному вщдш скелета (п'ятковш кiстцi).
Проведене дослiдження мае певш обмеження з огляду на незначну ыльысть пацiентiв. Однак нами вперше здiйснена спроба комплексного пiдходу до оцшки стану кiсткового метаболiзму у хворих iз пато-логiею ЩЗ, що включае ультразвукову денситометрiю i лабораторнi методи дослiдження.
Висновки
1. В ошб iз патологiею ЩЗ, за даними ультразвуко-во'1 денситометр!!, змiни показниыв МЩКТ виявленi в 59 (39,9 %) випадках, iз них остеопешя — в 45 (30,4 %), остеопороз — у 14 (9,5 %). Частота остеопени та остеопорозу вiрогiдно збшьшувалася в ус!х групах хворих iз порушеннями функцiонального стану ЩЗ. За в!д-сутностi функцiональних порушень у пащентав iз ДНЗ не вщзначалося порушення ремоделювання ыстково!' тканини.
2. Основним чинником, що призводить до зни-ження ыстково! мщност у пацiентiв iз тиреопат!ями, е надмiрна або недостатня продукция тирео'дних гор-монiв, а також л^вання супресивними дозами лево-
тироксину. На стан исткового метабол1зму не впливае субклш1чний г1потиреоз, а також тривалють i прийом низьких (менше 75 мкг/сут) доз замюно! терапи лево-тироксином.
3. Найб1льш виражена змша к1сткового ремоделю-вання в1дбуваеться у пащенпв Í3 тиреотоксикозом i проявляеться посиленням резорбци i к1сткового фор-мування. Л1кування супресивними дозами левотирок-сину сприяе як активаци резорбци, так i формуванню к1сткм, а замюш дози призводять до збтьшення швид-кост1 резорбци при збереженш швидкост1 формування к1стки. Явний ппотиреоз сприяе зниженню резорбцИ i формування ыстково! тканини.
1нформащя про конфлжт штереов
Автор декларуе в1дсутн1сть явних i потенцшних конфл1кт1в 1нтерес1в, пов'язаних 1з публ1кац1ею статт1.
Список л1тератури
1. Biondi B. Benefits of thyrotropin suppression versus the risks of adverse effects in differentiated thyroid cancer/B. Biondi, D.S. Cooper // Thyroid. — 2010. — Vol. 20(2). — P. 135-146.
2. Cimaz R. Diagnosis and treatment of juvenile osteoporosis / R. Cimaz, S. Guez // Arch. Pediatr. — 2005. — Vol. 12(5). — P. 585-593.
3. Gorka J. Metabolic and clinical consequences of hyperthyroidism on bone density / J. Gorka, R.M. Taylor-Gjevre, T. Arnason // Int. J. Endocrinol. — 2013. — P. 638.
4. Harinarayan C.V. Thyroid bone disease / C.V. Harina-rayan // Indian. J. Med. Res. — 2012. — Vol. 135(1). — P. 9-11.
5. Kanis J.A., McCloskey E.V., Johansson H. on behalf of the Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee ofScientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF) European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women / J.A. Kanis, E.V. McCloskey, H. Johansson // Osteoporos Int. — 2013. — Vol. 24(1). — P. 23-57.
6. Karimifar M. Effects of Levothyroxine and thyroid stimulating hormone on bone loss in patients with primary hypothyroidism / M. Karimifar, F. Esmaili, A. Salari // J. Res. Pharm. Pract. - 2014. - Vol. 3(3). - P. 83-87.
7. Lee M.Y. Bone mineral density and bone turnover markers in patients on long-term suppressive levothyroxine therapy for differentiated thyroid cancer / M.Y. Lee, J.H. Park, K.S. Bae//Ann. Surg. Treat. Res. - 2014. -Vol. 86(2). - P. 55-60.
8. López P.J.T. Osteoporosis in patients with subclinical hypothyroidism treated with thyroid hormone / P.J.T. López, C.F. López, F.N. de Mora // Clin. Cases Miner. Bone Metab. - 2011. - Vol. 8(3). - P. 44-48.
9. Nicholls J.J. The skeletal consequences of thyrotoxicosis / J.J. Nicholls, M.J. Brassill, G.R. Williams, J.H. Bassett// J. Endocrinol. - 2012. - Vol. 213(3). - P. 209-221.
10. Onigata K. Thyroid hormone and skeletal metabolism / K. Onigata // Clin. Calcium. — 2014. - Vol. 24(6). -P. 821-827.
11. Pantazi H. Changes in parameters ofbone and mineral metabolism during therapy for hyperthyroidism. / H. Pantazi, P.D. Papapetrou// J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85(3). - P. 1099-1106.
12. Reginster J.Y. Osteoporosis: a still increasing prevalence / J.Y. Reginster, N. Burlet // Bone. - 2006. - Vol. 38 (2 Suppl. 1). - S. 4-9.
13. Svare A. Hyperthyroid levels ofTSHcorrelate with low bone mineral density: the HUNT2study/A. Svare, T.I. Nilsen, T. Bj0ro//Eur. J. Endocrinol. - 2009. - Vol. 161(5). -P. 779-786.
14. Tuchendler D. The influence of thyroid dysfunction on bone metabolism / D. Tuchendler, M. Bolanowski // Thyroid Res. - 2014. - Vol. 7. - P. 12.
15. Williams G.R. Thyroid hormone actions in cartilage and bone / G.R. Williams // Eur. Thyroid J. — 2013. — Vol. 2(1). - P. 3-13.
16. Wright N.C. The recent prevalence of osteoporosis and low bone mass in the United States based on bone mineral density at the femoral neck or lumbar spine / N.C. Wright, A.C. Looker, K.G. Saag// J. Bone Miner. Res. — 2014. — Vol. 29(11). - P. 2520-2526.
Отримано 19.09.15 ■
Панькив И.В.
Высшее государственное учебное заведение Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы
ВЛИЯНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА МИНЕРАЛЬНУЮ ПЛОТНОСТЬ
КОСТНОЙ ТКАНИ
Резюме. Актуальность. В результате проведенных в последние годы исследований установлено, что тиреоидные гормоны влияют на метаболизм костной ткани, предопределяя возникновение остеопороза. Несмотря на полученные результаты, четкого объяснения механизма развития метаболической остеопатии, которая ассоциируется с патологией щитовидной железы (ЩЖ), на сегодня не существует. Цель исследования. Установить влияние функционального состояния ЩЖ на характеристики костной ткани по данным ультразвуковой денситометрии и лабораторных методов исследования, раз-
работать алгоритм своевременной диагностики остеопении и остеопороза. Материалы и методы. В исследование были включены 168 пациентов репродуктивного возраста с диффузным нетоксическим зобом, диффузным токсическим зобом, послеоперационным гипотиреозом в результате тиреоидэкто-мии по поводу рака ЩЖ и первичным гипотиреозом. Функциональное состояние ЩЖ оценивали с помощью определения базальных концентраций тиреотропного гормона и свободного тироксина в сыворотке крови. Определяли уровень остеокаль-цина, Р-изомера С-конечного телопептида коллагена I типа.
Для оценки структурно-функционального состояния костной ткани использовали метод ультразвуковой денситометрии с помощью количественного костного ультрасонометра Sahara. Результаты. У лиц с патологией ЩЖ изменения показателей минеральной плотности костной ткани выявлены в 59 (39,9 %) случаях, в том числе остеопения — в 45 (30,4 %) и остеопо-роз — в 14 (9,5 %). Частота остеопении и остеопороза достоверно увеличивалась во всех группах больных с нарушениями функционального состояния ЩЖ. Основным фактором, приводящим к снижению костной прочности у пациентов с тире-опатиями, является избыточная или недостаточная продукция тиреоидных гормонов, а также лечение супрессивными дозами левотироксина. На состояние костного метаболизма не влияет субклинический гипотиреоз, а также длительность и прием низких (менее 75 мкг/сут) доз заместительной терапии левоти-роксином. Наиболее выраженное изменение костного ремоде-
лирования происходит у пациентов с диффузным токсическим зобом. Лечение супрессивными дозами левотироксина способствует активации как резорбции, так и формирования кости, а заместительные дозы приводят к увеличению скорости резорбции при сохранении скорости формирования кости. Выводы. Впервые предложен комплексный подход к оценке состояния костного метаболизма у больных с патологией ЩЖ, который включает ультразвуковую денситометрию и лабораторные методы исследования. Установлены факторы (избыточная и недостаточная продукция гормонов ЩЖ, прием препаратов тиреоидных гормонов в супрессивной дозе) и механизмы отрицательного влияния (стимуляция остеокластической активности, снижение остеобластной активности) на состояние костной прочности у больных с разной патологией ЩЖ.
Ключевые слова: щитовидная железа, функциональное состояние, остеопения, остеопороз, ультразвуковая денситометрия.
Pankiv I.V.
Higher State Educational Institution of Ukraine «Bukovinian State Medical University», Chernivtsi, Ukraine
INFLUENCE OF THYROID FUNCTIONAL STATUS ON THE BONE MINERAL DENSITY
Summary. Background. The studies carried our in recent years have found that thyroid hormones affect the metabolism of bone tissue, thereby causing occurrence of osteoporosis. Despite the researches conducted in the past, a clear explanation of the pathogenesis of metabolic osteopathy associated with thyroid disorders currently doesn't exist. The objective of the study. To determine the influence of thyroid functional status on the characteristics of bone tissue according to ultrasound densitometry and laboratory research methods, to develop an algorithm for timely diagnosis of osteope-nia and osteoporosis. Materials and methods. The study included 168 patients of reproductive age with diffuse nontoxic goiter, diffuse toxic goiter, postoperative hypothyroidism due to thyroidectomy for thyroid cancer and primary hypothyroidism. Thyroid functional status has been evaluated by determining the basal concentrations of thyroid stimulating hormone and free thyroxine in the blood serum. We assessed the level of osteocalcin, P-isomer of C-terminal telo-peptide of type I collagen. To evaluate the structural and functional status ofbone tissue, we have used ultrasound densitometry be means of quantitative bone ultrasonometer Sahara. Results. In people with thyroid pathology, changes ofbone mineral density were found in 59 (39.9 %) cases, of them osteopenia — in 45 (30.4 %) and osteoporosis — in 14 (9.5 %). The incidemce of osteopenia and osteoporosis
significantly increased in all groups of patients with disorders of thyroid functional status. The main factor that leads to reduced bone strength in patients with thyropathy is excessive or insufficient production of thyroid hormones, as well as treatment with suppressive doses of levothyroxine. The state ofbone metabolism wasn't affected by subclinical hypothyroidism and the duration and receiving low (less than 75 mg/day) doses of levothyroxine replacement therapy. The most significant changes in bone remodeling occur in patients with diffuse toxic goiter. Treatment with suppressive doses of levo-thyroxine promotes the activation of both bone resorption and formation, and substitute doses lead to increased resorption rate while maintaining the rate of bone formation. Conclusions. The complex approach to the assessment of bone metabolism in patients with thyroid disorders, which includes ultrasonic densitometry and laboratory methods, has been introduced for the first time. The factors (excessive and insufficient production of thyroid hormones, intake of thyroid hormones in suppressive dose) and the mechanisms of negative impact (stimulation of osteoclastic activity, reduced osteoblastic activity) on the state ofbone strength in patients with different thyroid pathologies were established.
Key words: thyroid gland, functional status, osteopenia, osteoporosis, ultrasound densitometry.
