CC BY
58
УДК 616.314.16-009.611 С.П. Ярова, О.С. Гензицька
СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ Г1ПЕРЧУТЛИВОСТ1 ЗУБ1В ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ТКАНИН ПАРОДОНТА (ОГЛЯД Л1ТЕРАТУРИ) Донецький нацiональний медичний ушверситет iM. М. Горького
У сучаснш стоматологii проблема гiперчутливостi 3y6iB стае все актуальшшою, що пояснюеться значним поширенням цiеi хвороби, не до кшця з'ясованим ii патогенезом, складним та не завжди ефективним лжуванням [1,2].
Пiдвищена чyтливiсть зyбiв до температурних, хiмiчних i механiчних подразниюв - поширений симптом, що супроводжуе некарюзш ураження твердих тканин зyбiв i хвороби пародонта. За даними Rees (2000), у практицi стоматолога скарги па тдвищену чyтливiсть зyбiв на холод зyстрiчаються в 3,8% випадюв. Цi результати були отримаш пiсля обстеження 3593 пацiентiв. За даними С .П.Гаражи та А.А.Некрасова (1997), хоча б один надчутливий зуб е в 46% населення. У Н1меччит 1015% пащенив звертаються до лiкаря-стоматолога з приводу гшерчутливост зyбiв (Мюлер Г., 2000). Вважають, що в переважнiй бшьшосп випадкiв пiдвищена чyтливiсть зyбiв при некарюзних ураженнях у пришийковiй дшянщ обумовлена абразiею твердих тканин при чищент зyбiв (Lyttle et al., 1998; West et al., 1998; Attin et al., 2000; Coleman et al., 2000). A рецешя ясен при хворобах пародонта сприяе появi некарюзних уражень у пришийковш дшянщ (1.В. Айворонський та сшвавт., 1998; ToiTenetti et al., 1998). Крiм того, в процесi лжування хвороб пародонта згладжування та скалшг емалевого й дентинного шарiв у
кореневш дшянщ призводять до виникнення шдвищено1 чутливостi (Мюлер Г., 2000).
Кшьюсть хворих i3 пiдвищеною чутливiстю твердих тканин 3y6iB останнiми роками рiзко збiльшилася й за даними рiзних авторiв становить вiд 60 до 90% [3,4,5].
Особливу увагу ниш привертае гiперестезiя дентину (ГД), що розвиваеться в пацiентiв i3 хворобами тканин пародонта (Drisko C.H., 2002). За даними вггчизняних i зарyбiжних авторiв, ii поширенiсть досягае 64,4-98% (Белоклицкая Г.Ф., 2002, Addy М., 2002). Наявнiсть гiперестезii в пащенпв i3 хворобами пародонта обтяжуе i^rn перебiг та ускладнюе мiсцеве лжування (Белоклицкая Г.Ф., 2002). Бiль може виникати як в окремих зубах, так i в груш й нав^ь в ушх зубах (Несш А.Ф. та спiвавт., 2000). Його виражешсть варiюе вiд легкого дискомфорту до сильного болю, який утруднюе чищення зyбiв, унеможливлюе повноцiнне харчування, негативно впливае на психоемоцшний стан хворого, знижуе працездатшсть. При цьому ГД погано шддаеться лiкyванню, часто рецидивуе, а в деяких випадках призводить до серiйноi депульпацп зyбiв (Синицин Р.Г. и соавт., 1998; Белоклицкая Г.Ф., 2002).
Широкий дiапазон коливань поширеност виявлений у рiзних вiкових групах населення. Вiк бшьшосп людей, у яких виявляються т чи iншi симптоми пiдвищеноi чутливост зyбiв, становить 25-50 рокiв, при цьому найбшьша частота серед 30-40 л^шх. Жiнки страждають частiше й iз бiльш раннього вiкy, шж чоловiки.
Натепер втрата тканинних структур зуба, на думку Watson зi сшвавт. (2000), е гострою проблемою в стоматологи, i пов'язано це з iхньою ерозiею, абразiею й стиранням. Установлено, що кислотш впливи призводять до утворення ерозш у твердих тканинах зyбiв (Woodmansey, 2000). Абразш можна порiвняти зi стиранням при шлiфyваннi алмазним каменем (Heithecker, 2001). Стирання оклюзiйних поверхонь зyбiв пов'язують iз
мехашчними впливами, наприклад, при бруксизмi (Watson, Burke, 2000). За даними Молдованова А.Г. (1997), тдвищене стирання твердих тканин 3y6iB зус^чаеться в 31% випадюв. Однак при скаргах на шдвищену чyтливiсть зyбiв необхiдно завжди проводити диференщальну дiагностикy i3 запаленням пульпи (Pierce, 1998) i виключати вплив подразникiв за наявностi пломб з амальгами (Davis, Overtoil, 2000).
На думку Blunck (2001), проблема некарюзних уражень у пришийковiй дшянщ гострiшаe тому, що збiльшyeться юльюсть людей похилого вiкy, якi зберегли сво! зуби. За його даними, вщ 31% до 56% ошб потребують пломбування при таких ушкодженнях iз метою вiдновлення естетики зyбiв й усунення 1хньо! гiперчyтливостi, а в цшому у 85% випадюв спостер^аеться деяка втрата тканинних структур у пришийковш дiлянцi. При пломбуванш дефектiв у пришийковiй дiлянцi причиною тдвищено! чyтливостi в 19,5% випадюв стае крайова розгерметизацiя пломби (Патна Т.М., 2003).
Для прояву симптомiв гiперчyтливостi дентину мають бути вщкритими на поверхнi зуба дентиннi канальщ, що стае можливим пiд дiею абразивних й/або ерозивних агентiв (West et al., 1998). За допомогою растрово! електронно! мжроскопп встановлено, що по мiрi механiчного стирання оклюзшних поверхонь зуба вiдбyваеться облiтерацiя дентинних канальщв у поверхневому шарi дентину, а це призводить до зниження його чутливост (Садиков Р.А., 2000).
Електронно-мжроскотчш дослщження зyбiв iз клиноподiбними дефектами виявили найглибшi дестрyктивнi змши в дiлянцi дна клиноподiбного дефекту. На цш дiлянцi через високий стутнь деструкцп iдентифiкyвати залишки мiнералiзованих тканин майже неможливо. Глибокi деструктивш змiни з втратою структурних yтворiв емалi спостерiгаються по краю стшки клина. Розпушення
(демiнералiзацiю) шару емалi виявляли й iншi автори (Федоров Ю.А 3i ствавт. 1997; Meerbeek et al. 1996; Wilson, 1994).
Milosevic (1998) видшив V-подiбнi дефекти твердих тканин зуба як наслщок дисбалансу оклюзiйних сил, як кшшчно проявляються у виглядi клиноподiбних дефектiв на щiчних i губних поверхнях зуба. Ураження мають форму глибоких i вузьких дефекпв твердих тканин зуба, що супроводжуються вираженою гiперестезieю на раннiх етапах розвитку [6].
При пародонтозi нерщко зустрiчаються множиннi клиноподiбнi дефекти зубiв, якi супроводжуються гiперестезieю, що особливо виражена в ошб молодого й середнього вжу 20-45 рокiв (Курякин Н.В., Кутепова Т.Ф., 2003). Гiперестезiя твердих тканин зуба як один iз раншх симптомiв при цш патологи виявляеться приблизно у 25,9-37,8% хворих [6].
Якщо розглядати локалiзацiю пiдвищеноi чутливостi, то на першому мiсцi за схильнiстю до захворювання знаходяться ^а i першi премоляри, попм рiзцi, другi премоляри i нарештi - моляри. Практично завжди уражуеться дшянка шийки зуба [6].
Генералiзовану форму гiперестезii зазвичай пов'язують iз причинами загального характеру - функцюнальними станами нервовоi системи, ендокринними хворобами, порушенням мiнерального обмшу в органiзмi. Локалiзованi форми гшерестезп обумовленi дефектами окремих зубiв або пародонта. Ди несприятливих чинникiв на тканини пародонта призводять до оголення поверхонь шийок i коренiв зубiв. Цемент кореня (мiкрошар) е м'якою структурою (найменш мiнералiзованою твердою тканиною зуба) i може поступово видалятися за ретельного i надмiрного чищення зубiв. Це призводить до оголення дентину кореня з вщкритими дентинними канальцями. Аналогiчно, чутливiсть шийок зубiв завжди пов'язана з оголенням пришийковоi дiлянки (перехiдноi дiлянки мiж коронковою частиною i коренем) унаслiдок ретракцп ясен (оголення частини кореня).
Приеднання цервжально!' гiперестезii (ЦГ) до генерашзованого пародонтиту не тiльки обтяжуе кштчний перебiг основно!' хвороби, а й суттево ускладнюе процес лiкування таких хворих, оскшьки утрудняе проведення необхщних мiсцевих втручань. В окремих випадках гiперестезiя виникае не тiльки в цервжальнш дiлянцi, а й у верхнш третинi кореня, що залежить вщ виразностi рецесii або ретракцп ясен, а це, в принциш, визначае ступiнь тяжкостi дистрофiчно-запального процесу в тканинах пародонта.
При оцшщ поширеностi й ступеня тяжкостi ЦГ виявилося, що серед обстежених пащенпв у 64,1% випадюв переважала генералiзована форма гшерестезп. При цьому ЦГ I ступеня була дiагностована в 31% випадюв, II ступеня - у 26,4%, а III - в 42,6% [6].
Серед мюцевих факторiв ризику ЦГ провщним е пародонтальний статус, тому що стушнь тяжкостi й характер перебшу хвороб пародонта визначають и клiнiчнi прояви. У хворих iз генералiзованим пародонтитом и дiагностували в 64,7-76,3%. При цьому штенсившсть, поширенiсть ЦГ i домiнуюче ураження т1е' чи iншоi групи зубiв були безпосередньо пов,язанi з особливостями переб^у хвороб тканин пародонта. Так, за результатами обстеження хворих iз генералiзованим пародонтитом було встановлено, що глибина пародонтального кармана (ПК) i ступiнь рецесп ясен достовiрно (р<0,01) впливали на поширенiсть та штенсившсть ЦГ, а також силу больових вщчутлв [6].
Дослщжуючи механiзми виникнення гiперестезii при хворобах тканин пародонта, встановлено зниження Са, Р i Мg як у ясеннiй i ротовiй рiдинах, так i в бюптат твердих тканин зуба. При аналiзi даних сучасно!' лiтератури, за результатами комплексного вивчення механiзмiв виникнення гшерестезп при хворобах тканин пародонта встановлено, що в основi змш мшерального обмiну в ротовiй рщиш, твердих тканинах зубiв i
юстково! тканини пащенлв лежить метабол1чний ацидоз, що е загальним компонентом патогенезу гшерестезп й генерал1зованого пародонтиту [7].
Натепер накопичилася достатня кшьюсть ктшчних 1 експериментальних спостережень, якi показують, що одшею з основних причин, яка призводить до появи ЦГ, е порушення фосфорно-кальщевого обмшу твердих тканин зуба. Працями низки автор1в було показано, що в ос1б, як страждають на генерал1зовану ЦГ, спостер1гаеться виражена гшофосфатем1я, що поеднуеться з1 зниженням ум1сту неоргашчного фосфору й кальщю в ротовш рщит. У цьому зв'язку в лжуванш ЦГ поширилися препарати кальщю (глюконат, хлорид, глщерофосфат), якi вводили за допомогою аплшаци 1 втирання, електро- 1 фонофорезу, у вигляд1 лаку й гел1в, якi входять до складу зубних паст. Кр1м зазначеного мехашзму розвитку ЦГ, досить широко визнана пдродинам1чна теор1я, що пояснюе виникнення шдвищено! чутливост рухом рщини в дентинних канальцах як передавача р1зних вид1в подразнення на вшьш нервов1 закiнчення, якi закшчуються поблизу шару одонтобласт1в або безпосередньо в заюнченнях дентинних канальщв у пульт [8,9,4].
Висловлено припущення, що пдродинам1чна теор1я Brannstrom цшком може пояснити чутливють не тшьки дентину, а й емал1 з позицш перемщення безперервного стовпа рщини шд д1ею внутршньопульпарного тиску й кашлярних сил. Под1бшсть мехашзм1в чутливост емал1 й дентину пов'язана з наявшстю в емал1 вшьних простор1в — м1кропор 1 емалевого л1квору. Експериментальне дослщження показало, що за максимального забору емалевого л1квору 1з зуба з'являються больов1 вщчуття. Але оскiльки емаль мютить небагато рщини, чутливють И менше виражена [8,10,11].
При вивченш твердих тканин зуб1в тд електронним мжроскопом було виявлено, що проникнення кислот 1з зубного нальоту вздовж кератинових волокон углиб емал1 аж до дентину сприяе утворенню так званих лшок
емаш з пензликами колагеновж фiбpил на дш лaкyн. Подpaзнення колaгенy xiмiчними або меxaнiчними фaктоpaми викликае конфоpмaцiйнyю xвилю, що пеpедae iмпyльс до неpвовиx зaкiнчень [12].
До фaктоpiв, як1 спpичиняють появу гiпеpчyтливостi, належать меxaнiчнi тpaвми, що виникають унаслщок застосування непpaвильноï теxнiки чищення зyбiв, твеpдостi щiтки, piзного ступеня aбpaзивностi зyбниx паст. Kислотнi детеpгенти, що мютяться в пaстax, можуть pозчиняти змазувальний шap та посилювати pyx канальцево!' piдини. Iншi меxaнiчнi фaктоpи - це непpaвильнa дiя сил оклюзп, нaявнiсть тpaвмaтичниx гоpбкiв. Особливо дестpyктивно дiють незбaлaнсовaнi бiчнi сили на дшянщ шийок зyбiв. З xiмiчниx фaктоpiв iстотнy pоль вщграють тi, що викликають демiнеpaлiзaцiю твеpдиx тканин зуба та пpискоpюють меxaнiчнy aбpaзiю, - це вид та концентpaцiя кислоти, зниження pH i низьке насичення емaлi фтоpом. Гiпеpчyтливiсть шийок спостеpiгaeться також y випaдкax pецесiï ясен та пapодонтa як наслщок ïxньоï непpaвильноï будови або лжування пapодонтa з оголенням коpеня зуба (скaлiнг, глибокий скaлiнг, кюpетaж). Оголений коpеневий цемент менш стшкий до меxaнiчниx та xiмiчниx ypaжень. Його мiкpотвеpдiсть становить 30-40 HV i в 10 paзiв нижча, шж мiкpощiльнiсть емaлi, вiн швидше стиpaeться та демiнеpaлiзyeться, нiж дентин та емаль, що може ^извести до кapieсy коpеня. Особливе мюце займае ятpогеннa чyтливiсть, що виникае шсля лiкapськиx втpyчaнь (пломбування зyбiв i xipypгiчне лiкyвaння xвоpоб пapодонтa).
Оголення дентину коpеня часто виникае чеpез зaxвоpювaння пapодонтa, непpaвильне pозтaшyвaння зуба в дyзi, шкiдливi звички, непpaвильне чищення зyбiв, вiк. Ятpогеннa чyтливiсть коpенiв з'являеться внaслiдок xipypгiчного лiкyвaння xвоpоб пapодонтa й оголення повеpxонь, що були покpитi яснами, цементом, а часто - зубним нальотом чи каменем.
При виникненш надчутливост коренiв мае значення тип емалево-цементного взаемовiдношення. У 60% зубiв цемент перекривае емаль, у 30% емаль межуе з цементом, а в 10% мiж емаллю i цементом залишаеться дшянка оголеного дентину зi здатнiстю до надчутливость Крiм цього, в дшянщ анатомiчноi шийки зуба шар цементу тонкий (20-50 мкм) i легко усуваеться абразивними зубними пастами при чищенш [13].
ГД зустрiчаеться досить часто при порушенш структури твердих тканин зубiв (карiозний процес, шдвищене стирання тканин зубiв, ерозп емал^ клиноподiбнi дефекти й iн.), хворобах пародонта, а iнодi - без видимих змш у зубах.
Основною кштчною ознакою, що супроводжуе щ патологiчнi стани, е виражена болючють у дiлянцi карiозних та шших дефектiв, дiлянок стирання емалi й дентину, оголених шийок i корешв зубiв пiд дiею рiзних подразниюв (кисла, солодка, солона iжа, холодш напоi й повiтря, реакцiя на тактильне подразнення i т.д.). Больовi вiдчуття можуть виникати як у дшянщ окремих, так i цшо'' групи зубiв. При цьому штенсившсть болю може змiнюватися вiд незначного вщчуття дискомфорту до сильних больових вщчутлв. Особливостi клiнiчного перебiгу ГД при хворобах тканин пародонта вiдрiзняють и серед iнших форм гшерчутливость У зв'язку з цим вивчення мехашзму розвитку ГД при хворобах тканин пародонта i структурно - функщональних змiн в уражених зубах набувае особливого значення. Для дiагностики i подальшого лiкування важливими також е з'ясування морфолопчного субстрату захворювання, виявлення структурних особливостей ГД на тканинному i молекулярному рiвнях при захворюваннях пародонта.
Структуру твердих тканин зубiв вивчали електронно-зондовим методом iз використанням растрового електронного мiкроскопа з рентгешвським елементним мiкроаналiзом. При ГД, що виникла на фонi генералiзованого пародонтиту, було виявлено низку структурних порушень у зубах. По
емалево - цементнш межi край емалi був переривчастим, пiдритим, зафiксовано численш мiкросколи, узури та дисгенцп емал^ розширенi мiжпризмовi простори, порушену форму емалевих призм.
При ГД в ушх зубах найчастiше визначали втрату цементного шару верхньо!' та середньо!' третин кореня, що призводила до оголення зони шдлеглого плащового дентину. Розмiри цiei зони визначалися глибиною втрати епiтелiального прикрiплення.
При ГД у зубах на поверхш оголеного дентину закономiрно виявляли вiдкритi дентинш канальцi, але неоднаковоi щiльностi. У цшому характернiшою була висока щшьтсть вiдкритих дентинних канальцiв у пришийковш дшянщ [14].
Отже, аналiз сучаноi вiтчизняноi та зарубiжноi лiтератури свщчить про високу поширенiсть гiперестезii зубiв у хворих на генералiзований пародонтит, що обтяжуе перебiг захворювання та ускладнюе його мiсцеве лiкування. Тому перспективними е обгрунтування i розробка методiв антисенсетивно!' терапп в комплексному лжуванш генералiзованого пародонтиту.
Лiтература
1. Луцкая И.К. Научное и клиническое обоснование чувствительности зуба / Луцкая И.К., Лопатин О.А. //Современная стоматология. -2005. - №4. - С.4-7.
2. Львова Л.В. Гиперчувствительность дентина: профилактика и лечение / Львова Л.В. // Стоматолог. - 2004. - №5. - С.35-38.
3. Несин А.Ф. Гиперестезия зубов / Несин А.Ф., Компаниец И.Ю., Компаниец Т.В. // Современная стоматология. - 2000. - №3. - С.34-38.
4. Сидельникова Л.Ф. Эффективность применения зубной пасты лакалут сенситив при начальном кариесе / Л.Ф. Сидельникова, Е.А. Скибицкая // Современная стоматология. - 2005. - №4. - С.27-30.
5. Белоклицкая Г.Ф. Возможности устранения цервикальной гиперестезии при использовании зубной пасты «Sensodyne-F» / Белоклицкая Г.Ф. // Современная стоматология. - 2002. - №4. - С.31-34.
6. Кузьмина Э.М. Современные представления о повышенной чувствительности твердых тканей зуба / Кузьмина Э.М. //Электронная версия газеты «Стоматология Сегодня». - 2003. -№2(24).
7. Почивалин П.В. Лечение гиперчувствительности зубов с помощью десенситайзера двойного действия и составов для глубокого фторирования: автореф. дис. на соискание научн. степени канд.мед.наук: спец. 14.01.21 / Почивалин П.В. - М., 2006. - 24 с.
8. Влияние зубной пасты Sensodyne F на содержание макро- и микроэлементов в ротовой жидкости больных генерализованным пародонтитом с синдромом цервикальной гиперестезии / [Белоклицкая Г.Ф., Пахомова В. А., Протрункевич О.О., Копчак О.В.] //Современная стоматология. - 2003. - №2. - С.53-57.
9. Луцкая И.К. Практическая стоматология / Луцкая И.К. — Минск: Белорусская наука, 2001. — 360 с.
10. Brannstrom M. Dentin and Pulp in restorative dentistry. Stockholm. — 1981. — 123 p.
11.Byers M.R. Dental sensory receptors // Int. Rev. neurobol. 1984. — V.25. — P. 39—94.
12.Окушко В.Р. Клиническая физиология эмали зуба / Окушко В.Р. - К.: Здоровье, 1984. — 64 с.
13.Bergman G. Microscopic Demonstration of liquid flow through human dental enamel // Arch. oral Biol. — 1963. — V.8. — P. 233—234.
14.Челей Гжегож. Надчутливють дентину / Челей Гжегож //Новини стоматологи. - 1998. - №2(15). - С.28-31.
15.Белоклицька Г.Ф. Структурна характеристика твердих тканин 3y6iB при гшерестезп дентину, що виникла на фош захворювань пародонта / Г.Ф. Белоклицька , О.В. Копчак // Украшський медичний часопис.-2004. - №6(44) - Х1/Х11.- С. 67-72.
Стаття надiйшла 25.12.2008 р.
Резюме
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о высокой распространенности гиперестезии зубов у больных с генерализованным пародонтитом, которая утяжеляет течение заболевания и осложняет его местное лечение. Поэтому перспективой являются обоснование и разработка методов антисенсетивной терапии в комплексном лечении генерализованного пародонтита.
Ключевые слова: гиперестезия, пародонтит.
Summary
The analysis of modern home and foreign literature testifies to high prevalence of teeth hyperesthesia at the patients with generalized periodontitis, which complicates the flow of disease and its local treatment. Therefore the grounding and the development of methods of antisensitive therapy in complex treatment of generalized periodontitis seems to be prospective.
Key words: giperesteziya, parodontit.
