CC BY
13
толопчно1 захворюваносп, особливо в дитячому розробщ лiкувально-профiлактичних комплексiв, вiцi. Цю обставину необхiдно враховувати при до складу яких повинш входити фiтоадаптогени.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Воронина Л.А. О влиянии факторов окружающей среды на частоту развития кариеса зубов у детей // Научно-технический прогресс и медико-биологические аспекты охраны окружающей среды. - Душанбе. - 1983. - С. 23-24.
2. Воскресенский О.Н. Современные аспекты создания новых лекарственных средств на основе фи-тоадаптогенов // XVI симпозиум ЕFМС: Растительные адаптогены. - Одесса: астропринт. 2000. - С. 28-30.
3. Ппешчна оцшка харчового статусу населения, яке проживае у зош еколопчно! катастрофи. Куль-чицька В.П., Гончарук £.В., Турта Н.1. та iншi // Про-блеми харчування. - 2004. - 1(2). - С. 71-75.
4. Голиков А.П., Голиков П.П. Сезонные ритмы в физиологии и патологии. - М.: Медицина, 1973. -167с.
5. Левицкий А.П. Биофлавоноиды как регуля-
торы физиологических функций // Вюник стоматологи. - 2001. - № 1. - С. 71-76.
6. Левицкий А.П., Воскресенский О.Н., Носий-чук С.В. Роль полифенолов пищи в формировании местной неспецифической резистентности тканей ротовой полости // Вюник стоматологи. - 2005. - № 3. - С. 2-8.
7. Леус П.А. Коммунальная стоматология. -Минск, 2002. - 241с.
8. Окушко В.Р. Кариес: превентивная терапия. -Донецк, 1993. - 110с.
9. Voskresensky O.N., Levitsky A.P. QSAR Aspects of Flavonoids as a Plentiful Sourse of New Drugs // Current Medicinal Chemistry. - 2002. - Vol. 9. - Р. 1367-1383.
10. Elliott Middleton, Chithan Kandaswami. The effects of Plant Flavonoids on Mammalian Cells: Implications for Inflammation, Heart Disease, and Cancer // Pharmacol. Rev. - 2000. - Vol.52. - P.673-751.
♦
УДК 616.314-001.4-036.2
О.О. Фастовець РОЗПОВСЮДЖЕН1СТЬ I СТРУКТУРА
УРАЖЕННЯ ТВЕРДИХ ТКАНИН ЗУБ1В Р1ЗНИМИ ФОРМАМИ СТИРАННЯ
Дтпропетровсъка державна медична академiя кафедра ортопедично'1 стоматологИ' (зав. - д. мед. н., проф. В.Г.Помойницъкий)
Ключовi слова: стирання твердих тканин 3y6ie, розповсюдженкть, структура захворюваностi Key words: hard tooth tissues wear, prevalence, structure of morbidity
Резюме. В статье представлены результаты клинико-эпидемиологи-ческого исследования особенностей стирания твердых тканей зубов у 2053 рабочих горно-обогатительного комбината в возрасте до 40 лет. Изучена распространенность и структура заболеваемости физиологическим, патологическим и задержанным стиранием зубов в зависимости от возраста и пола, а также с учетом влияния вредных производственных факторов. Проанализированы клиническая картина, компенсаторно-приспособительная реакция жевательного аппарата, оценена роль местных факторов, приводящих к повышенному стиранию эмали и дентина. Проведено сопоставление характера стирания твердых тканей зубов с наличием других стоматологических заболеваний. Определена проблема выявления и лечения прогрессирующей убыли эмали и дентина на ранних стадиях, решение которой требует совершенствования дифференциально-диагностических критериев физиологического и патологического стирания зубов.
Summary. In the article the results of clinical-epidemiological research of peculiarities of hard tooth tissues wear in 2053 workers ofore mining combine under
age of 40 years are represented. There was studied the prevalence and structure of physiological, pathological and delayed tooth wear depending on age and sex, and also taking into account impact of harmful occupational factors. A clinical picture, compensatory-adaptive reaction of masticatory apparatus, the role of local factors resulting in pathological wear of enamel and dentine were analyzed. Comparison of tooth wear character with the presence of other stomatologic diseases was conducted. The problem of diagnostics and treatment of progressive diminution of enamel and dentine at early stages is defined. Its solution requires perfection of differential-diagnostic criteria of physiological and pathological tooth wear.
Патолопчне стирання твердих тканин 3y6iB е важливою проблемою сучасно! стоматологи [1,3]. Проте, обгрунтовуючи И актуальнють поширенням захворювання серед ошб молодого вшу, бшьшють авторiв робить посилання на результати ктшко-ешдемюлопчних дослщжень 30^чно! давности Так, за найбшьш цитованими в лiтератyрi даними Алексеева В.А. та Брозголь А.М. (1970), розповсюдженють шдвищеного стирання зyбiв становить у вщ 25-30 роюв - 4%,
30-40 роюв - 23%. Згiдно 3i спостереженнями Бушана М.Г. (1979), на яю теж припадае значна частка посилань, патолопчне стирання зyбiв мае мюце у 6,8% осiб вшом 20-30 рокiв та у 10,4% -
31-40 роюв. Проведений нами аналiз резyльтатiв бiльш пiзнiх дослщжень [2,4,5,8,9] свiдчить, по-перше, про значну розбiжнiсть показникiв по-ширеносп захворювання серед осiб молодого вшу, як коливаються вiд 22,5% до 57,0%, подруге, про !хню можливу недостовiрнiсть, спри-чинену недостатньою кiлькiстю спостережень й непоказовiстю захворюваност за зверненням, та, по-трете, вщсутнютю чiткого розмежовування фiзiологiчного, патологiчного та затриманого стирання твердих тканин зyбiв. Треба також наголосити, що практично вщсутш данi про розповсюдженiсть патолопчного стирання зyбiв в Укра1ш, особливосп захворюваностi населення яко! зyмовленi попршанням екологiчного становища, важкими економiчними умовами, зростан-ням частоти ендокринно! i соматично! патологи.
На наш погляд, виявлення рiзних форм стирання зyбiв при проведеннi скриншг-обстеження органiзованого контингенту населення в кшь-костi, яка гарантувала б достовiрнiсть отриманих резyльтатiв, дозволило б з'ясувати поширенють та характер втрати емшл i дентину з метою об-грунтування доцiльностi та визначення напрям-кiв подальших наукових дослiджень щодо вдо-сконалення заходiв дiагностики, лшування i про-фiлактики зазначено! патологи.
Отже, мета проведено! роботи - вивчити розповсюдженють i структуру ураження твердих тканин зyбiв рiзними формами стирання у осiб вшом до 40 рокiв.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Нами обстежено 2053 роб^ники прничо-зба-гачувального комбшату вiком до 40 рокiв. Першу дослщну групу (I) склали 997 ошб, якi мали шкiдливi чинники на виробництвi, головним чином, пил i газоподiбнi хiмiчнi сполуки, а також вiбрацiю, шум тощо. Решта 1056 осiб, що увш-шли до друго! дослщно! групи (II), виробничих шкiдливостей не мали. Аналiз здiйснювався за 3 вшовими групами: до 20 рокiв, 20-29 роюв, 30-39 рокiв. Розподiл дослщжених у групах за вiковою та статевою ознаками наведений у табл. 1. Пере-важання чоловшв у першiй дослiднiй груш зу-мовлене специфiкою професiй роб^ниюв про-мислових пiдприемств, тодi як збшьшення кшь-костi жшок у II груш спричинено особливостями професшного складу виробництв без шюдли-востей, як правило, управлшських, обслугов-уючих та допомiжних.
Дослiдження проводилося в рамках щорiчно-го профiлактичного огляду, який здшснювався згiдно з Наказом МОЗ Украши вiд 31 березня 1994р. № 45 «Про затвердження Положення щодо порядку проведення медичних оглядiв робiтникiв певних категорш» та передбачав загальноклшчне стоматологiчне обстеження з дiагностикою втрати твердих тканин зyбiв без застосування додаткових методiв. Для вериф> кацп стирання зyбiв використовували класиф> кацiю А.Г. Молдованова [4]. Окрiм того, для описання патолопчного процесу визначали форму, розповсюдженють, тип ^i зниженням мiж-альвеолярно! висоти або без) , а також наявнють пперестези [1].
Отримаш данi обробляли методами варiа-щйно! статистики iз застосуванням програмного засобу MS Excel 2003.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Внаслiдок проведеного обстеження встанов-лено, що загальна розповсюдженють фiзiологiч-ного стирання твердих тканин зyбiв серед робгг-никiв прничо-збагачувального комбiнатy стано-вила 68,4±1,0%, патолопчного - 27,6±1,0%, затриманого - 4,0±0,4%. Частка даних форм у до-слiдних групах представлена на рис. 1 i 2.
□ Фiзioлoгiчнe ciupauMH
■ Пaтoлoгiчнe cтиpaння
■ Зaтpимaнe cтиpaння
рокiв, тодi як нaдaлi вiдбyвaлося не стшьки зростання кiлькостi випaдкiв, скiльки попршання перебiгy пaтологiчного процесу.
4,9
Рис. 1. Рoзпoвcюджeнicть pnniix фopм cmpainm зу61в cepeд oci6, як1 мaли nikii. шш чинники нa виpoбництвi (I дocлiднa гpупa)
Суттева рiзниця в показниках першо1' та друго1' дослщних груп вказуе на безсyмнiвнy абразивну дда пилу, як шкiдливого виробничого чинника, що перекликаеться з даними Л.М. Демнера, А.Г. Молдованова (1981), С.К. Сур-жанського (1988), приведеними в [1,3]. Якщо тдвищена втрата емaлi та дентину у першш грyпi була зареестрована у 32,1±1,5% випaдкiв, то в дрyгiй - у 23,4±1,3%. Pозподiл хворих на патолопчне стирання в дослiдних групах за вшом та статтю наданий на рис. 3. Biдзнaчaлось зростання частоти патолопчного стирання зyбiв iз вiком, i нaйбiльшi значення були встановлеш для 30-39-рiчних осiб. Проте суттевий стрибок поширеностi пaтологiï виявлений у вщ 20-29
71,4
□ Фiзioлoгiчнe cтиpaння Ш Пaтoлoгiчнe cтиpaння ■ Зaтpимaнe cтиpaння
Рис. 2. Рoзпoвcюджeнicть piзниx фopм cтиpaння зу61в cepeд oci6, як1 не мaли шкадлив^ виpoбничиx чиннишв (II дocлiднa Tpyna)
У першiй дослiднiй грyпi частота захворювання вище у чоловiкiв, шж у жшок, незалежно вiд вшу, що, напевно, викликано бшьшим рiвнем шкiдливостей на виробництвi. У другш грyпi для осiб вiком до 20 та 20-29 роюв достовiрних вiдмiнностей за статтю не виявлено, у той час як серед 30-39^чних хворих на патолопчне стирання зyбiв переважали чоловши, хоча бшьша тяжкiсть ураження емaлi та дентину спостерталася у жшок.
410 42,0
35,1 Н1з4,9 36,2
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
зaгaлoм чoлoвlки жшки дo 20
зaгaлoм чoлoвlки жшки 20-29
зaгaлoм чoлoвlки жшки 30-39
□ II
%
Рис. 3. Рoзпoдiл xвopиx нa пaтoлoгiчнe cтиpaння твepдиx ткaнин зу61в 3a вiкoм тa cтaттю в I !a II
дocлiднiй гpyпax
У вшових групах до 20 та 20-29 роюв фiзi-олопчне стирання 3y6iB проявлялося зглад-жуванням зyбцiв у рiзцiв та rop6iB премолярiв i молярiв; у вщ 30-39 рокiв - бшьш значними дефектами, але завжди в межах емаль Якщо ф> зюлопчне стирання зyбiв характеризувала одно-
типшсть перебiгy - воно вiдбyвалося як у горизонтально, так i вертикальнiй площинах, маючи генералiзований характер, то ктшка патоло-гiчного в^^знялась розмаггтям симптоматики. Структура його захворюваносп в дослiдних групах подана у таблиц 2.
Таблиця 1
Структура контингенту обстежених за статево-вжовою ознакою (M±m)
BiK Стать Дослвдт групи Всього
I
II
До 20 рокш чолов1ки абс. 160 108 268
% 81,2±2,8 56,0±3,6 68,7±2,3
жчики абс. 37 85 122
% 18,8±2,8 44,0±3,6 31,3±2,3
20-29 рокчв чолов1ки абс. 285 227 512
% 74,4±2,2* 60,7±2,5* 67,6±1,7
жчикм абс. 98 147 245
% 25,6±2,2* 39,3±2,5* 32,4±1,7
30-39 рокчв чолов1ки абс. 348 215 563
% 83,5±1,8 44,0±2,2* 62,1±1,6
ж1нки абс. 69 274 343
% 16,5±1,8 56,0±2,2* 37,9±1,6
Загалом чолов1ки абс. 793 550 1343
% 79,5±1,3 52,1±1,5 65,4±1,0
ж1нки абс. 204 506 710
% 20,5±1,3 47,9±1,5 34,6±1,0
Примiтки: 1. Вщмшносп мiж показниками чоловiкiв i жшок, мiж показниками I i II дослщних груп, а також вщносно загальних показникiв вiкових груп достовiрнi (р<0,05). 2. * - р<0,05 у порiвняннi iз загальним показником дослщно! групи
Серед хворих на патолопчне стирання твер-дих тканин зубiв встановлено деяке переважання локального характеру ураження, виявлене у 57,8±2,1% хворих. Локалiзоване стирання зубiв найчаспше вiдбувалося у горизонтальнiй пло-щиш, при цьому вражались оклюзiйнi поверхш молярiв та премолярiв. Частка ще! форми в загальнiй кiлькостi хворих становила 57,3±2,1%. Вертикальне стирання емалi i дентину мало мiсце в дшянщ верхнiх та нижнiх iклiв при глибокому прикусi (0,5±0,3%). Для генера-лiзованого патологiчного стирання зубiв бiльш характерною була змiшана форма, яка спосте-рiгалася при справжньому ортогнатичному при-кусi в 35,4±2,0% випадкiв та при глибокому рiзцевому перекриттi - в 1,4±0,5%. У 5,3±0,9% осiб генералiзована горизонтальна форма захво-рювання зареестрована на фош прямого прикусу.
В обстежених найчастше вiдзначався I сту-пiнь втрати твердих тканин зубiв, його частка становила 80,6±1,7%. II ступiнь виявлений у 17,1±1,6% випадкiв патологiчного стирання зу-бiв, III - в 2,3±0,6%. Бiльш тяжкий за розпов-
сюджешстю та глибиною ураження процес втрати твердих тканин зyбiв спостериався в першiй груш. Але ж суб'ективна симптоматика визнана виразшшою в дрyгiй дослiднiй груш, де показ-ник кiлькостi випадюв гшерестези був досто-вiрно бшьшим (табл. 2), що, ймовiрно, пов'язано з шшими механiзмами розвитку захворювання. Згiдно з анамнестичними даними, переважна бшьшють припадае на генералiзованy форму надчутливосп твердих тканин (71,2±3,2%), у решт випадкiв хворi констатували гшерестезда в дiлянцi фронтальних зyбiв. Скарги на тимчасову больову реакщю вщ хiмiчних та температурних подразникiв пред'являли 90,9±2,0% пацiентiв iз надмiрною чутливютю емалi та дентину.
Зниження мiжальвеолярноl висоти, що без вiдповiдного лшування загрожуе розвитком оклюзiйно-артикyляцiйного дисфyнкцiйного синдрому, встановлено у 66,4±4,5% хворих на патолопчне стирання зyбiв II-III ступеня. Се-редне збiльшення мiжоклюзiйного промiжкy у них становило 2,7±0,6мм, лицьовi ознаки були вираженi слабо. Супутнш хронiчний ангулярний
хейл^ дiагностований лише в 1 випадку при глибокому травмуючому прикусi (0,2±0,1%). Оцiнюючи компенсаторно-пристосувальну реак-цiю жувального апарату за В.Н. Трезубовим та сшвавт. (2001) [6], слiд вщмггити, що серед реш-ти хворих iз втратою твердих тканин у межах
дентину у 15,4±3,4% спостерталась компенсо-вана форма захворювання з розвитком зубоаль-веолярного подовження, а у 18,2±3,7% - субком-пенсована, де останне поеднувалось iз деяким зменшенням висоти нижньо! третини обличчя.
Таблиця 2
Структура захворюваност1 на патолопчне стирання твердих тканин зуб1в (Р±т)
Ознака Вид Дослвдт групи Загалом
I II
Тяжюсть (ступшь) I абс. 246 211 457
% 76,9±2,4 85,4±2,2° 80,6±1,7
II абс. 65 32 97
% 20,3±2,2 13,0±2,1° 17,1±1,6
III абс. 9 4 13
% 2,8±0,9 1,6±0,8 2,3±0,6
Форма горизонтальна абс. 181 174 355
% 56,6±2,8 70,4±2,9°* 62,6±2,0
вертикальна абс. 2 1 3
% 0,6±0,3 0,4±0,2 0,5±0,2
зм1шана абс. 137 72 209
% 42,8±2,8 29,2±2,9°* 36,9±2,0
Розповсюджен1сть генерал1зована абс. 158 81 239
% 49,4±2,8* 32,8±3,0°* 42,2±2,1
локалзована абс. 162 166 328
% 50,6±2,8* 67,2±3,0°* 57,8±2,1
Тип з1 зниженням абс. 48 25 73
м1жальвеолярно1 висоти % 15,0±2,0 10,1±1,9 12,9±1,4
без зниження абс. 272 222 494
м1жальвеолярно!° висоти % 85,0±2,0 89,9±1,9 87,1±1,4
Г1перестез1я в1дсутня абс. 223 146 369
% 69,7±2,6 59,1±3,1° 65,1±2,0
виражена абс. 97 101 198
% 30,3±2,6 40,9±3,1° 34,9±2,0
Прим1тки: 1. ° - р<0,05, вщмшност достов1рш м1ж показниками I та II груп. 2. * - р<0,05 вщносно загального показника.
Враховуючи роль мiсцевих факторiв, якi при-зводять до зниження висоти прикусу [7], нами встановлено, що у 9,7±1,2% хворих на патолопчне стирання зубiв мали мiсце дефекти зубних рядiв. Серед них ускладнення у виглядi дефор-мацiй, головним чином, мезюдистального пере-мiщення зубiв, визначенi у 3,7±0,8% випадкiв вщ загально! кiлькостi хворих на патолопчне стирання зубiв (результати приведет за поперед-нiми даними ктшчного обстеження). Вiдсоток осiб з штактними зубними рядами становив 70,9±1,9%. У 33,9±2,0% випадкiв виявлено дефекти коронкових частин окремих зубiв, пере-важно бокових, що утримують оклюзда. За попе-редньою експертизою, у 2,1±0,6% хворих на патологiчне стирання зубiв розвиток процесу мiг бути викликаний неращональним протезуван-ням.
Затримане стирання твердих тканин проявлялось майже повною вiдсутнiстю фасеток стирання й зус^чалось досить рщко. Зiставлення характеру втрати твердих тканин зубiв та наяв-ностi шших стоматологiчних захворювань вказуе
на тюний зв'язок мiж патологiею пародонта i затриманим стиранням. У 96,3±2,1% випадюв останне супроводжувалося запально-деструктив-ним процесами в навколозубних тканинах. У решт спостережень затримання стирання було наслщком особливостей оклюзiйних сшввщно-шень та мало обмежений характер.
Навпаки, патолопчне стирання твердих тканин зубiв у переважнш бшьшосп випадкiв зустрiчалося при здоровому пародош! Однак у 7,6±1,1% пацiентiв дiагностовано стан декомпен-сацп з боку тканин пародонта, який характери-зувався розвитком деструктивних змш та появою патолопчно! рухливостi зубiв, що утримували оклюзiйну висоту. Карiес поеднувався з патоло-гiчним стиранням твердих тканин зубiв, тобто втратою твердих тканин зубiв без !хнього по-м'якшення, в 34,9±2,0% випадкiв. Фiзiологiчне стирання твердих тканин зубiв на тлi карiесу вiдбувалося у 67,0±1,2% хворих, на фош захворювань тканин пародонта - у 11,4±0,8% осiб.
Потрiбно вiдзначити певний антагонiзм мiж трьома найбiльш поширеними стоматологiчними
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
захворюваннями. Так, тяжким проявам карюзно! хвороби, ураження тканин пародонта i патоло-гiчного стирання зубiв була притаманна само-стiйнiсть.
На закшчення зазначимо, що серед хворих на патологiчне стирання зубiв лише 6,5±1,0% звер-нулися за спещатзованою допомогою до лiкаря-стоматолога з приводу захворювання, хоча 12,9±1,4% з них потребували вже ортопедичного лшування - вiдновлення мiжальвеолярно! висоти в комплекс заходiв третинно! профiлактики, спрямованих на запобiгання артро- та мюпапям, а 34,9±2,0% - терапевтичного втручання для лш-вщаци гшерестези. Вщповщно у решти хворих виникала необхщшсть превентивно! терапi! або профiлактики подальшо! прогресуючо! втрати емалi i дентину.
ЩДСУМОК
Проведене клiнiко-епiдемiологiчне дослщ-ження довело значну розповсюдженiсть, а також тенденщю до «омолодження» патологiчного стирання твердих тканин зубiв серед населення Приднiпровського регiону. Пiдтверджено, що пил i газоподiбнi хiмiчнi сполуки, як шкiдливi виробничi чинники, здатш провокувати появу та погiршувати переби захворювання. Згiдно з нашими спостереженями, !х наявнiсть збiльшуе вiрогiднiсть абразивного ураження зубiв на
8,7±0,6%. Поряд iз тим, за !х вщсутност частота прогресуючо! втрати твердих тканин зуба теж значна. З'ясування механiзмiв та особливостей розвитку патолопчного процесу у цього контингенту хворих повинно стати метою подальших дослщжень.
На пiдставi отриманих даних зауважимо, що, незважаючи на простоту дiагностики, заходи, спрямоваш на гальмування прогресуючо! втрати твердих тканин зубiв, майже вiдсутнi. За результатами попередньо! експертизи потреба в ткуванш патологiчного стирання зубiв серед дослiдженого контингенту ортопедичними методами становить 10,7±0,7%, терапевтичними -16,9±0,8%.
На нашу думку, обов'язковий щорiчний про-фiлактичний огляд повинен передбачати вияв-лення, поруч iз карiесом та захворюваннями тканин пародонта, шдвищено! втрати твердих тканин зубiв, що вимагае вiд науковцiв вщпо-вiдного методологiчного забезпечення, зокрема створення ч^ких диференцiйних клiнiчних критерий початкових форм патологiчного стирання, а отже, показань до проведення лшувальних втручань. До того ж слщ вказати на необхiднiсть розробки та впровадження заходiв первинно! профiлактики захворювання.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Ыда В.! Патолопчне стирання твердих тканин зуб1в та основш принципи його л1кування. - К.:ВАТ «Видавництво «Ки!вська правда», 2002. - 96 с.
2. Гаража И.С. Лечение патологической стира-емости зубов с использованием гидроксиапатит- и фторсодержащих препаратов: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.21 / Ставропольская гос. мед. акад. -Ставрополь, 2004. - 22 с.
3. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение патологической стираемости твердых тканей зубов. -М.: Медицинское информационное агентство, 2004. -176 с.
4. Молдованов А.Г. Физиология и патология истирания твердых тканей зубов. - Симферополь: Б.и., 1992. - 186 с.
5. Рубежова Н.В. Особенности клинического те-
чения и лечения больных с эрозиями, клиновидными дефектами и повышенной стираемостью зубов: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.21 / С-Пб. мед. акад. последипломного обр-я. - СПб., 2000. - 22 с.
6. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса. - СПб.: СпецЛит, 2001. - 480 с.
7. Ярова С.П., Терещенко В.М. Анализ факторов, приводящих к снижению высоты прикуса // Вюник стоматологи. - 2005. - № 1. - С. 73-74.
8. Harley K. Tooth wear in the child and the young // British Dental Journal. - 1999. - Vol.183, N 10. -P.492-493.
9. Shaw L. The epidemiology of tooth wear // European Journal of Prosthodontic Restorative Dentistry. -1997. - Vol. 5, N 4. - P.153-156.
♦
