CC BY
30
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
УДК 616.323-007.61-089.87-053.2
СТРЕССОПРОТЕКЦИЯ ПРИ АДЕНОТОМИИ У ДЕТЕЙ С. А. Ерохов, Е. И. Каманин, Ю. В. Мишунин
Смоленская государственная медицинская академия, Смоленская областная клиническая больница
Нами изучены вегетативные эфферентные реакции на аденотомию при различных способах обезболивания у 181 ребенка. Показана неадекватность только местной анестезии и разработана оптимальная композиция препаратов для ее потенцирования.
Уже само посещение ребенком стационара оборачивается для него стрессом, который тем выражение, чем больше инвазивных процедур приходится ему перенести. Болезненные манипуляции и операции зачастую выполнятся без согласия детей, а порой и с физическим насилием со стороны взрослых. Самой распространенной из таких операций среди 515 летнего контингента является аденотомия (АТ) [3], о чем свидетельствует тот факт, что до 70-80% состава больных в ЛОР-клиниках представлено аденотонзиллярной патологией [1]. На Западе она выполняется в условиях общей анестезии, но встреченное большое количество осложнений и технических трудностей заставило обратиться к методике седации [4] в сочетании с местной анестезией (МА). Последняя, в свою очередь, является наиболее распространенной при АТ в нашей стране.
В связи с этим нами предпринята попытка поиска альтернативного способа обезболивания при АТ путем многокомпонентного потенцирования МА. При этом мы поставили задачу исключить инвазивные методы премедикации, используя комплаентные формы лекарственных средств, что уже само по себе значительно снижает психоэмоциональное напряжение ребенка.
Материалы и методы.
180 детей в возрасте от 5 до 14 лет разделены на группы, в которых обезболивание при АТ осуществлялось по следующим методикам с применением возрастных доз препаратов: I. 2% р-р лидокаина эндоназально (э/н);
II. 2% р-р лидокаина э/н, 0,5% р-р диазепама э/н в дозе 0,25 мг/кг за 15 мин до АТ;
III. 2% р-р лидокаина, 50% р-р метамизола э/н в дозе 10 мг/кг за 20 мин до операции, 0,5% р-р диазепама э/н в дозе 0,25 мг/кг за 15 мин до АТ;
IV. 2% р-р лидокаина, 50% р-р метамизола э/н, диазепам (0,25 мг/кг)-трансбуккально в форме жевательной резинки;
V. 4% р-р артикаина э/н (за 5 мин до АТ), 50% р-р метамизола э/н, диазепам- трансбуккально.
VI. 2% р-р лидокаина, 4% р-р артикаина, 50% р-р метамизола э/н, диазепам - трансбуккально.
VII. 2% р-р лидокаина, 4% р-р артикина, 50% р-р метамизола э/н,
диазепам и клонидин (0,5 мкг/кг) - трансбуккально. Об адекватности анестезии, согласно резолюции III съезда анестезиологов и реаниматологов СССР (Рига, 1983), судили по показателям кардиоинтервалографии (КИГ) и гемодинамики.
Результаты и их обсуждение.
Исходные показатели КИГ и гемодинамики не имели статистического различия между группами. У абсолютного большинства больных, получивших только МА (I группа) при поступлении в операционную было выражено психоэмоциональное напряжение.
Во время АТ оно усиливалось, сопровождаясь ростом индекса напряжения (ИН) до 672±175% от исходного. Столь выраженная активация симпатоадреналовой системы вызывала увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) со 106,1±4,8 до 150,2±3,9 в 1 мин, или до 148,7±4,6%. Это сопровождалось снижением ударного объема сердца (УОС) до 90,7±0,8%, но тем не менее наблюдался рост сердечного индекса (СИ) до 145,3±4,1% (в среднем с 4,1±0,26 до 5,7±0,24 л/мин/м ). Одновременно работа левого желудочка (РЛЖ) увеличивалась до 194,4±7,0%. Естественно, что массивный выброс адреналина приводил к повышению среднего артериального давления (САД): 138,4±2,4%, причем рост диастолического артериального давления (АДД) (141,7±3,4%) превалировал над ростом систолического (АДС) (136,1±0,8%), что было обусловлено ростом общего периферического сопротивления (ОПС): 110,8±3,2% (2019±95 дин/сек/см-5).
700 600 500 400 300 200 100 0
I II III IV V VI VII
/ 516
/ / / / / fj 1 438
—
0 26 1 >— 24 226
— tj t
Рис. 1. Изменения ИН в группах (%)
Получив столь негативную картину со стороны вегетативной нервной системы (ВНС) и гемодинамики на АТ, мы дополнили МА диазепамом, вводя его эндоназально (II группа). Клинически дети испытывали седативный эффект, но только в дооперационном периоде. Хотя рост ИН и был меньшим, чем в I группе (рис. 1), составив 516±79,1%. Столь же высока была тахикардия: 144,7±5,7%, приводившая к гипердинамии - СИ соответствовал 138,0±8,6%. ОПС и АД менялись так же как в I группе. Таким образом, эндоназальное применение диазепама давало минимальные позитивные эффекты.
Больным III группы дополнительно эндоназально вводился метамизол. ИН во время АТ возрастал меньше - 438±90% (рис. 1), но без статистического отличия от I и II групп. Последнего не наблюдалось и по отношению к показателям КИГ и гемодинамики, хотя их изменения были менее выражены и из позитивных моментов следует отметить снижение ОПС до 98,6±4,0%.
Сочетание МА, метамизола и диазепама (IV группа) определяло тенденцию к стабилизации гемодинамики, но нас не устраивал кратковременный эффект транквилизатора при эндоназальном введении. В связи с этим мы воспользовались собственным изобретением [2] и включили диазепам в жевательную резинку, которая с удовольствием воспринималась всеми детьми. Трансбуккальный путь введения характеризовался быстрым и достаточно продолжительным. ИН возрастал до 290,5±50,0% (рис. 1), что отличало его от I и II (р<0,025) групп, ЧСС росло до 134,8±5,5%. ОПС составляло 95,5±3,4%, а САД - 122,3±2,5%.
С целью достижения более адекватной МА нами предпринята попытка заменить лидокаин на артикаин - V группа. В таком варианте ИН возрастал до 247,4±20,4% (рис. 1), уступая I, II, III группам (р<0,025). Так же меньше возрастало САД, АДС, АДД (р<0,005 к ЬП группам) за счет снижения ОПС до 92,0±1,3%. Рост ЧСС, СИ, РЛЖ был выражен меньше, но в их динамике статистически достоверного отличия не выявлено.
Получив некоторые позитивные эффекты от артикаина, мы попытались применить оба анестетика (VI группа). При этом лидокаин вводили за 20 мин, а артикаин - за 5 минут до операции, диазепам и метамизол - по прежней схеме. Все показатели гемодинамики оказались абсолютно идентичными данным, полученным в V группе и имели те же статистические отличия от показателей ЫП групп.
Добавление к диазепаму клонидина (VII группа) вызывало минимальное изменение гемодинамики. ИН увеличивался 226±25,7%, что было достоверно меньше по сравнению с его ростом в ЫП группах ф<0,005).
В меньшей степени возрастало и ЧСС (133±3,2%), при увеличении СИ до 125,7±3,7%. ОПС при этом снижалось до 90,4±3,4% с достоверно
меньшими гипертензионными реакциями (САД соответствовало 115±2,3%), что может свидетельствовать об определенной адекватности анестезии.
Заключение
Применение непотенцированной местной анестезии при аденотомии у детей приводит к резкой активации симпатоадреналовой системы, что вызывает гипердинамию кровообращения с тахикардией, гипертензией, нерациональным расходованием миокардом энергии и кислорода, свидетельствуя о неадекватности и недопустимости данной методики.
Поэтому данную операцию необходимо выполнять предворяя ее комплексной премедикацией. Превентивным компонентом в подготовке ребенка к аденотомии является диазепам (или иной бензодиазепин), который предпочтительно вводить трансбуккально.
Трансбуккальное применение клонидина потенцирует седативный эффект диазепама, анальгетический эффект метамизола, способствует стабилизации вегетативной нервной системы. Аналгезия может быть обеспечена применением двух местных анестетиков (лидокаи-артикаин) в сочетании с метамизолом. Авторы понимают, что предложенная композиция препаратов долека от идеальной и планируют продолжить поиск адекватных способов анестезиологической защиты при аденотомии у детей.
Литература
1. Ковалева Л. М., Тимофеева Г. И., Москаленко Л. Н. О клинической диагностике поражений лимфоаденоидного кольца глотки у детей // Актуальные вопросы научно-практической оториноларингологии: Материалы конференции / Ставрополь, 1997. - С. 106-110.
2. Мишунин Ю.В. Анестезия и седация в амбулаторной стоматологии: Автореф. дис. ... доктора мед. наук.-М., 2001.- 48 с
3. Rutkow I. M. Ear, nose and throat operations in the United States, 1979 to 1984//Arch. Otolaringol Head Neck Surg.-1986.-112.-№8, 873-876.
4. Sectish, Theodore C. Use of sedation and local anesthesia to prepare children for procedures//American Family Physician.-1997.-55-№3, 909-917.
