CC BY
41
УДК 616.453:577.175.532]-008.61]-07-08 ЩЕКАТУРОВА Л.В.
Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!^рурги, трансплантат! ендокринних органiв \ тканин МОЗ Укра!ни, м. Ки!в
СПЕКТР КЛНкО-ПАТОГЕНЕТИЧНИХ ВАРiАНТiВ ПЕРВИННОГО ППЕРАЛЬДОСТЕРОЫЗМУ
Резюме. У робот проведено досл'!дження структури окремих клiнiко-патогенетичних варiантiв первин-ного пперальдостерон'зму на материал! клiнiки Укра1нського науково-практичного центру ендокринноI х'рургн, трансплантаци ендокринних органiв / тканин. Було ретроспективно досл'1джено дан 474 хворих, як пдлягали х'рурпчному та консервативному лiкуванню протягом 1996-2014 рр. Ус':м хворим проводили скришнгове досл^ення калiю кров'1, альдостерон-ре^нового с^ввщношення, мультиспiральну комп'ютерну томографiю, пiдтверджувальнi тести; 63 хворим було проведено роз^льний заб'р кровi з надниркових вен \ нижньо1 порожнисто1 вени. Анализ структури окремих клiнiко-патогенетичних форм дозволив видлити так основнi групи: двоб'чну щюпатичну гiперплазiю надниркових залоз — 235 (49,6 %), альдостеронпродукуючу аденому — 195 (41,1 %), первинну (однобiчну) гiперплазiю надниркових залоз — 36(7,6 %), с'шейн! форми — 6(1,3 %) (у т.ч. глюкокортикощчутливийальдостерошзм — 4, FHII — 2), адре-нокортикальний рак — 2 (0,4 %). Прооперовано 255 хворих з первинним пперальдостеро^змом шляхом однобiчноIлапароскотчноIадреналектомИ 1з 219 хворих групи консервативного лiкування в 22 па^енлв було запдозрено глюкокортикощчутливу форму первинного пперальдостеронзму, проведено пробне лiкування дексаметазоном, що пщтвердило д1агноз у чотирьох па^енлв, як з успехом продовжили лку-вання цим препаратом у доз'\ 0,25-0,5 мг на добу. Решта па^енлв отримували консервативне лiкуван-ня iз застосуванням блокаторiв м'нералокортико'щних рецепторiв. Показано, що своечасне визначення форми захворювання дозволяе вибрати адекватний споаб лiкування. Ключовi слова: первинний пперальдостерошзм, патогенез, вар'анти захворювання.
a ' £1 ® Лекция
/Lecture/
International journal of endocrinology
Вступ
Первинний пперальдостерошзм (ПГА) — ендо-кринне захворювання, яке характеризуемся автономною пперпродукщею мшералокортико'1дного гормона альдостерону клгганами юрково! речовини надниркових залоз (НЗ). ПГА — найбтьш поширене захворювання НЗ та найчастша (90 %) з ендокринних причин артерiальноl ппертензи (АГ) [1—3, 5—9]. Водночас точкою впливу альдостерону е не ттьки мшералокорти-ко'щш рецептори судин, але й серце, нирки, головний мозок, легеш, кишечник, ушкодження яких може про-явитися в шших, ^м АГ, симптомах [3]. Специфiчний руйшвний вплив спричиняеться альдостероном через стимулювання фiбробластичноl активност в судинах та мюкард^ пригшчення фiбринолiзу, накопичення колагену та ппертрофш мюкарда (особливо лiвого шлуночка), а також ремоделювання судин з !х стенозом i склерозом. Причому наразi доведено (як в експе-рименп, так i в клшщ) незалежний вщ артерiального тиску (АТ) вплив ПГА на лiвошлуночкову ппертрофш, а також можливють зворотного розвитку и тд впливом дц блокаторiв рецепторiв альдостерону або тсля адре-
налекгомй' з приводу альдостеронпродукуючо1 адено-ми НЗ [5, 8].
Серед ycix випадтв артерiальних гшертензш ПГА становить 6—15 %, у тому чи^ 3—5 % пащенпв з АГ без riпокалiемiï [7—9]. З огляду на 30% поширенють АГ в популяцй' можна припустити не менше 1 мтьйона потенцiйних пацiентiв в Украïнi.
Усе це свщчить про надзвичайно велику сощальну значущiсть проблеми виявлення та лкування ПГА, адже етiопатогенетично спрямоване лшування е на-багато ефектившшим та дешевшим за емпiричнi схе-ми комбiнацiй багатьох антигiпертензивних препа-ратiв, якi до того ж не здатш запобiгти специфiчним ускладненням тривало'1 дп' надлишку альдостерону (гiпокалiемiчнi аритмй' та нефропатп', лiвошлуноч-
Адреса для листування з автором:
Щекатурова Л.В. l.shchekaturova@mail.ru
© Щекатурова Л.В., 2015
© «М1жнародний ен,докрииолог1чиий журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
кова гiпертрофiя мюкарда, iшемiчнi ушкодження мозку).
Водночас сам по собi ПГА е ендокринним за-хворюванням, що складаеться з деилькох рiзних за етiологiею та патолопчною природою спорадичних i генетичних, пухлинних, гiперпластичних та фермен-тативних порушень НЗ. Причому розумiння природи ПГА еволюцюнуе вiд уявлення причиною захворю-вання спочатку виключно альдостеронпродукуючо! аденоми НЗ, потiм — рiзних типiв аденом i гiперплазii кори НЗ, а останшми роками поступово покращилось розумiння генетичних передумов розвитку морфоло-гiчних та ферментативних порушень, що призводять до гiперальдостеронiзму.
Окремi клiнiко-патогенетичнi форми ПГА харак-теризуються особливостями прюритетного застосу-вання рiзних методiв лiкування. Саме тому не тльки донесення до вiдома про високу поширенють ПГА та методiв дiагностики цього захворювання, але й набут-тя досвiду у визначенш окремих патогенетичних форм цiеi патологи та iх диференцiйованого лiкування зали-шаеться вкрай актуальним питанням.
Форми ПГА. ПГА може мати спорадичний чи шмей-ний характер. Основними причинами спорадичного варiанта е двобiчна iдiопатична гiперплазiя кори НЗ (1ГК) та альдостеронпродукуюча аденома (АПА) — пе-реважно невеличка пухлина дiаметром 0,5—3 см, часто множинна в межах однiеi залози. Щкаво, що цим двом основним варiантам ПГА притаманне походження з епiтелiальних клiтин спчасто! зони кори НЗ. Окремо видтяють доволi рiдкiсну форму альдостеронпродуку-ючоi аденоми, що чутлива до ренiну (РЧАПА).
Менш поширеним варiантом е однобiчна гшер-плазiя клубочковоi зони кори НЗ (так звана первинна гiперплазiя НЗ, ПГНЗ). Характерною морфолопчною рисою РЧАПА та ПГНЗ е походження з клггин гло-мерулярноi зони кори НЗ, що може бути основою п-столопчного пiдтвердження цих рiзновидiв ПГА. Рщ-кiсною причиною ПГА може бути карцинома кори НЗ; и слiд пiдозрювати при розмiрi, бтьшому за 3 см. Казу'стичним джерелом надлишкового синтезу альдо-стерону може бути ектотчна його секрецiя пухлинами яечникiв та нирок.
Сiмейна форма ПГА охоплюе лише 2—5 % випад-кiв хвороби, е генетично детермшованою автосомно-домiнантною патологiею та мае три типи ^Н I, FH II та FH III), перший з яких мае назву глюкокортикощ-чутливого альдостеронiзму (ГКЧА). Вона е наслщком утворення гена CYP11B1/CYP11B2, який кодуе синтез 11-P-гiдроксилази та альдостеронсинтетази, що стиму-люються адренокортикотропним гормоном (АКТГ). Ця форма захворювання, вщома з 1966 року, може устшно лiкуватися глюкокортикощами. 1нша шмейна форма (FH II), вперше описана в 1991 р., не реагуе на л^вання глюкокортикощами. Вона може демонстру-вати будь-який морфологiчний варiант (вщ гiперплазii до аденом) та вражати обидвi НЗ. Точна причинна му-тацiя для неi' не встановлена, хоча пов'язуеться з локу-сом 7р22.
Третя сiмейна форма, яка була встановлена нещо-давно (2011 р.), е наслiдком мутаци в reHi, що кодуе калieвi канали KCNJ5 (potassium inwardly rectifying channel, subfamily J, member 5) i також не залежить вщ впливу АКТГ i лiкування глюкокортикощами [10].
Не слiд забувати також про можливють розвитку третинного гшеральдостерошзму (тобто утворення ав-тономних аденом кори НЗ на rai тривало! стимуляци секреци альдостерону високим рiвнем ренiну за рено-васкулярно! або есенщально! артерiально'i гiпертензii), який складно вiдрiзнити вiд звичайно! двобiчноi' 1ГК.
Найчастiшою формою ПГА е щопатична двобiчна гiперплазiя НЗ (до 70—75 % усгх випадив); аденоми трапляються в 20—30 % випадкiв. Рщко (< 5 %) спо-стериаються також сiмейнi форми ПГА (глюкокорти-ко'iдчутливi та нечутливi), а також первинна (однобiч-на) гiперплазiя НЗ [2, 5, 6].
Вггчизняний досвщ налiчуe вкрай обмеженi клiнiч-ш данi, переважно з хiрургiчних серш спостережень, i тому дослiдження структури варiантiв ПГА е важливим компонентом вивчення проблеми, на що й була спря-мована дана робота.
Матерiали i методи
За перюд 1996—2014 рр. у клiнiцi та амбулатори Укра!нського науково-практичного центру ендокрин-но! хiрургii, трансплантац1! ендокринних оргашв i тканин перебували на л^ванш та обстеженнi 474 па-щенти iз дiагнозом ПГА, iз яких 255 хворих було про-оперовано в обсязi однобiчноi' адреналектомii, а 219 спочатку отримували консервативне л^вання (iз них 12 згодом проопероваш).
Пацieнти потрапляли до клiнiки через випадкове виявлення пухлинних змш у НЗ за даними КТ або МРТ або проходили деталiзоване обстеження при пошуку причини резистентно'1' АГ. На перших юторичних ета-пах (1996—2003), ще до становлення систематизовано'1' етапно'1' дiагностики ПГА та його конкретних кшшко-патогенетичних форм, переважали пацieнти хiрур-гiчноi' групи, яы спрямовувались на адреналектомiю (вiдкритим чи лапароскотчним шляхом) пiсля безза-перечно'1' вiзуалiзацii поодиноко'1' пухлини НЗ розмiром 3—7 см з певними клштэ-лабораторними ознаками ПГА (гiперальдостеронемiя, гiпокалieмiя, тяжка АГ, аритми). Протягом наступних роив (2004—2008 рр.) дiагностика ставала бтьш ретельною, пiдвищувалась якiсть рентгенологiчних методiв вiзуалiзацii НЗ, упро-ваджувались сучасш лабораторнi методики, що впли-нуло на точнють клiнiчноi' оцiнки захворювання та збтьшило частку пацieнтiв, яы лiкувались консервативно. Сучасний етап систематизованого пошуку, тд-твердження дiагнозу ПГА та встановлення його кон-кретно'1' клiнiко-патогенетичноi' форми сформувався з 2009 року, коли в клшщ були впроваджеш всi основнi визнаш мiжнароднi методи лабораторно'1' та вiзуалiза-цiйноi' дiагностики.
Так, на сьогодш пiсля скринiнгу на ПГА шляхом видтення груп ризику, визначення альдостерон-реш-нового спiввiдношення, а також встановлення мож-
ливоi' гшокатеми проводиться обов'язкове пдтвер-дження дiагнозу шляхом проведення одного з най-бiльш надiйних дiагностичних тестав (навантаження сiллю шляхом внутрiшньовенного введення 2,0 л фiзiо-логiчного розчину протягом чотирьох годин або капто-приловий тест з прийняттям 25—50 мг каптоприлу та вимiрюванням рiвня пригнiчення альдостерону через 1—2 години) [4]. Для хворих молодого вку та ошб iз сiмейним анамнезом АГ або початком захворювання з дитинства проводили пробну тератю дексаметазоном для виключення ГКЧА.
Наступним етапом дiагностики е вiзуалiзацiя НЗ. Перевагу вiддавали мультиспiральнiй комп'ютернш томографii (МСКТ) з внутрiшньовенним контрасту-ванням та надтонкими зрiзами, хоча подекуди висо-коiнформативною виявлялася й магштно-резонансна томографiя НЗ. За вщсутносп переконливих даних щодо однобiчного ураження НЗ виконували роздть-ний в!дфр кровi з надниркових вен (РЗКНВ) з вимiрю-ванням рiвня альдостерону й кортизолу в надниркових та нижнш порожнистш венах.
Пацiентiв, яы не бажали лiкуватися консервативно та мали переконливi данi щодо однобiчного ураження НЗ, спрямовували на лапароскотчну адреналектомiю. Видаленi препарати НЗ тдлягали гiстологiчному до-слiдженню з визначенням принципових патолопчних змiн: дифузна або вузлова гiперплазiя, поодинок чи множинш аденоми (карциноми). На жаль, генетичш методи дослiдження й досi недоступш в клiнiчнiй пра-ктицi та не були застосоваш в жодному випадку.
Результати
Одним iз завдань дослiдження було визначен-ня сшввщношення окремих клiнiко-патогенетичних варiантiв ПГА. Однак за об'ективних причин (вщсут-нють надiйних генетичних критерив) лише з певним припущенням ми пiдозрюемо так форми захворювання, як FH II та FH III, а ГКЧА ^Н I) можемо встано-вити лише на пiдставi ефективного л^вання пащен-тiв малими дозами дексаметазону. Особливу форму альдостеронпродукуючо! аденоми, яка стимулюеться реншом, логiчно зашдозрити у випадку непригшчено-го рiвня ренiну за високого альдостерону та ктшчно! картини ПГА з однобiчною аденомою кори НЗ.
Водночас найбтьш важливими клiнiчними питан-нями з точки зору вибору адекватного способу лкуван-ня залишаються таы: чи зумовлена секрещя альдостерону однобiчним ураженням НЗ i пацiенту допоможе хiрургiчна адреналектомiя? Чи може ПГА бути ефек-тивно контрольованим антагонютами мшералокорти-ко!дних рецепторiв або доцшьне лiкування дексаметазоном (за наявност FH I — ГКЧА)?
Якщо розпочинати з останнього, найменш iмо-вiрного варiанта захворювання, то на сучасному рiвнi медично! генетики було б надзвичайно важливо визна-чити наявнють одше1 з вiдомих мутацш, як спричиня-ють спадковi (причому завжди автосомно-домiнантнi) варiанти ПГА, що охоплюють 2—5 % усiх випадыв хво-роби. Наразi таке дослщження в Укрш'ш вбачаеться не-
реальним навiть з науковою метою, не кажучи про ши-роке практичне використання. Тому в розпорядженш науковщв та лiкарiв залишаеться клштэ-генеалопч-ний метод, що базуеться на ретельному зборi анамнезу, дослщженш кровних родичiв пацiента, визначеннi низки гормональних параметрiв та проведеннi пробного лкування. Останне стосуеться насамперед FH I — ГКЧА, коли завдяки химеризаци генiв, що вщпо-вщають за синтез альдостерону та рецепторiв до АКТГ, патологiчна гiперсекрецiя альдостерону стимулюеться навпъ нормальними концентрацiями кортикотротну кровi. Для цiеl форми дуже ефективним е спосiб лiку-вання малими дозами синтетичних глюкокортикощв (дексаметазон, предшзолон), якi за принципом зво-ротного зв'язку пригнiчують рiвень АКТГ та далi — се-крецш альдостерону.
Для цього варiанта притаманним е раннш початок хвороби (у юнацькому або навпъ дитячому вщ) з пдвищенням АТ до помiрних та високих цифр, на-явнiсть кровних родичiв зi схожою клшшою, частими цереброваскулярними ускладненнями АГ (причому не стiльки через пдвищення тиску та звуження судин, як через генетично детермшоваш аномалГх' судинно1 стiн-ки з мiкроаневризмами та телеангiектазiями).
З огляду на особливосп патогенезу цiеl форми ПГА та враховуючи обмежеш можливостi генетично1 дiаг-ностики, ми запропонували пiсля ретельного вивчення анамнезу захворювання та обстеження родичiв пащен-та першо1 лши, а також пiсля виключення поодиноко1 пухлини НЗ застосувати для пащенпв iз пiдозрiлими клiнiко-анамнестичними даними пробне лшування малими дозами дексаметазону (0,5—1,0 мг один раз ввечерi протягом 4—7 дiб). Рiвень альдостерону, калш та натрiю кровi перевiряли до та шсля лiкування, а показники АТ монiторували постiйно. Виключення робили для пащентав iз непригнiченим кортизолом кровi пiсля нiчноl дексаметазоново1 проби, пащентав iз пiдвищеним рiвнем АКТГ, iз пухлинами в НЗ або з вшом початку захворювання (пдвищення АТ) понад 40 рок^в.
Шсля згаданих виключень пiдозра на можливють iснування глюкокортикохдчутливо1 форми спадкового ПГА залишилась дiйсною для 22 пащенпв iз 219 хворих групи консервативного л^вання. Пробне лiкування пiдтвердило дiагноз у чотирьох пацiентiв (1,8 %), яы з успiхом продовжили л^вання зi зменшенням дози дексаметазону до мЩмально1 (0,25—0,5 мг на добу), яка мае достатнш клiнiчний ефект (нормалiзацiя рiвня альдостерону кровi, АТ та пдтримання нормокалiемii). Ще в двох пащенпв iз двобiчними гшерпластичними змiнами в НЗ була запдозрена наявнiсть iншоl сiмей-но! форми ПГА — FH II, враховуючи спадковий характер хвороби.
Для решти 213 пащентав необххдним був наступний етап диференщально1 диагностики м1ж iдiопатичною дво-бiчною гiперплазiею надниркових залоз та первинною (однобiчною) гiперплазiею кори наднирково1 залози.
МСКТ iз внутрiшньовенним контрастуванням на сучасних апаратах iз зрiзами завтовшки 1—2 мм може
Таблиця 1. Частка окремих кл1н1ко-патогенетичних вар'антв ПГА i шляхи ïx д1агностування
Шлях пщтвердження 1ГК АПА (у т.ч. РЧАПА) ПГНЗ ^мейш форми ПГА (ГКЧА + FH II) Адренокортикальний рак
Хiрургiчне видалення, пстолопя 35 193 25 - 2
Вiзуалiзацiя (МСКТ) iз подальшим РЗКНВ 150 50 2 11 - -
Клiнiко-генеалогiчний аналiз, пробна тератя дексаметазоном - - - 4 + 2 -
Разом,п=474(%) 235 (49,6) 195 (41,1) 36 (7,6) 6(1,3) 2(0,4)
надати дуже корисну та детальну iнформацiю щодо структурних змiн у НЗ у пащентав iз ПГА. На жаль, ця шформащя не несе ведомостей щодо функцюнально! активностi НЗ та не може у великому вщсотку випад-кiв дати вiдповiдь на питання, чи одна надниркова за-лоза видтяе надлишок альдостерону, чи гшерсекрещя спричинена обома НЗ. На це питання з найбтьшою об'ектившстю може вiдповiсти РЗКНВ. Водночас ця процедура е найбтьш вiдповiдальною, потребуе висо-ких професiйних навичок та досвщу виконавцiв, несе з собою певш ризики та потребуе вщповщного фшан-сового забезпечення через високу вартють необхщних витратних матерiалiв та реактивiв. Тому багато пащен-пв або вiдмовлялися вiд проведення РЗКНВ за рiзних причин, або не могли и отримати через певнi обстави-ни (ожирiння, гiпокоагуляцiя, супутня гшеркортизо-лемiя).
Усього виконано 63 процедури РЗКНВ. Для 14 з них (22,2 %) було зроблено висновок щодо переважно од-нобiчноl гiперсекрецií альдостерону та запропоновано хiрургiчне лiкування. У подальшому операцiю виконано в 12 пащентав iз позитивним функцюнальним результатом та пстолопчним пiдтвердженням дифузно'1 або вузликово'1 гiперплазií НЗ (9) та аденом НЗ (у двох випадках). В одному випадку ефекту вщ адреналектоми не спостериалось, що вказувало на двобiчний характер ураження НЗ i вщповщало варiанту 1ГК.
Крiм цих 12 прооперованих за даними РЗКНВ па-щенпв ще 255 хворим хiрургiчне лiкування було при-значене вщразу за даними вiзуалiзацшного обстежен-ня з доведеним чи зашдозреним ПГА (без проведення РЗКНВ). Аргументом на користь лапароскошчно! адреналектоми слугували наявнiсть поодиноко'1 пухли-ни НЗ розмiром 0,7—9,5 см за даними МСКТ, пдозра на злоякiснiсть, рют пухлини протягом 6—12 мiс. спо-стереження, бажання хворого. Гiстологiчне дослщ-ження показало наявнiсть поодиноко'1 кортикально'1 аденоми НЗ у 193 хворих, що цтковито пiдтверджува-ло початковий дiагноз АПА (синдром Конна) та вщпо-вiдало клiнiчному перебiгу та позитивним результатам л^вання. У двох пащентав пiдтверджено злояк1сний характер пухлини. Один iз цих хворих з адренокор-тикальним раком помер через швазивний та метаста-тичний характер онколопчного процесу. Для решти 60 пащентав був отриманий гiстологiчний висновок: вуз-ликова гiперплазiя кори НЗ. Вщмшний результат лшу-вання зафксовано тiльки для 16 пацiентiв iз цiеí' групи
(свiдчить на користь ПГНЗ), тодi як у решти 44 хворих зафшсовано лише певне полегшення перебiгу АГ та зниження рiвня альдостерону. Для 35 з цих 44 пащен-тiв згодом було встановлено рецидив ПГА, що вказуе на ймовiрну двобiчну гшерплазш НЗ (1ГП) та можливу ПГНЗ у решти 9.
Отже, весь масив iз 474 пащенпв, як1 перебували на лiкуваннi з дiагнозом ПГА, можна з певними при-пущеннями роздiлити на так! основш групи: двобiчна iдiопатична гiперплазiя НЗ — 235, альдостеронпроду-куюча аденома (в тому числi РЧАПА) — 195, первинна (однобiчна) гiперплазiя НЗ — 36, сiмейнi форми — 6 (у тому чи^ ГКЧА — 4, FH II — 2), адренокортикальний рак — 2.
Обговорення
Загальний розподiл клiнiко-патогенетичних варiан-тiв ПГА та дiагностичних шляхiв 1'х виявлення наведено в табл. 1.
Як видно з наведених даних, основною формою ПГА в сери клшчних спостережень, накопичених за перюд 1996—2014 роив у спещал1зованому ендокри-нолопчному науковому заклад, е двобiчна щопатична гiперплазiя НЗ, яка може мати характер як дифузно'1, так вузлово'1 гiперплазií й становить близько половини вшх випадк1в. Це збiгаеться з лггературними даними, але дещо нижче за рахунок сери хворих, яи лiкувались переважно хiрургiчно внаслiдок виявлення пухлини НЗ, що збтьшило вщносну частоту аденом. Другою за частотою формою ПГА, яка в загальнш илькосп хворих спостерiгаеться дедалi рiдше, е поодинока альдо-стеронпродукуюча аденома, вiдома як синдром Конна. 11 частка становить 41 %. Ми не змогли визначити дай-сну кшьысть випадк1в реншзалежних аденом (РЧАПА) через вщсутшсть динамiчного визначення реншу в кровi в пащентав, а також недостатню к1льк1сть шфор-маци в патогiстологiчних висновках щодо походжен-ня епiтелiю пухлин ф спчасто' або клубочково'1 зони кори НЗ). Адже для АПА характерним е походження з клiтин спчасто! зони, а для РЧАПА та ПГНЗ — iз клубочково'1. Менш часто (7,6 %) спостериаеться первинна гiперплазiя НЗ, яку слщ шукати перш за все за не-певних вiзуалiзацiйних даних обстеження пащентав iз ПГА за допомогою МСКТ Надiйним методом тдтвер-дження ще'1 форми може бути лише РЗКНВ, який мае зайняти чтьне мiсце в арсеналi клЩчно! дiагностики ПГА в спецiалiзованих закладах.
Лекция /Lecture/
iE!
Частка спадкових форм е невеликою (менше 2 %), водночас можливють надiйного лiкування ГКЧА ма-лими дозами дексаметазону потребуе застосування пробно! терапи у випадках пдозри за даними клшко-генеалопчного дослiдження пацiентiв, насамперед молодого в^. Генетичнi дослiдження в майбутньому дадуть змогу об'ективно тдтверджувати спадковий варiант ПГА.
Висновки
1. Проведенi дослщження пiдтверджують вiдомостi щодо найбiльшого поширення двобiчноi щопатично! гiперплазii НЗ як переважно! ктшко-патогенетично! форми ПГА.
2. Частка альдостеронпродукуючих аденом НЗ мае тенденцiю до зменшення в загальному масивi причин ПГА та становить загалом близько 40 %.
3. Для виявлення бшьш рщкюно! форми ПГА — первинно! гшерплазп НЗ необхiдне проведення РЗКНВ.
4. Розвиток медично! генетики дозволить у майбутньому об'ективiзувати дiагностику сiмейних форм ПГА, яы зараз пiдтверджуються лише пробною тера-пiею дексаметазоном та клiнiко-генеалогiчним досль дженням.
Список лiтератури
1. Comparison of active renin concentration and plasma renin activity for the diagnosis of primary hyperaldosteronism in patients with an adrenal mass [Text] / N. Unger, I.L. Schmidt, C. Pitt [et al.]//Eur. J. Endocrinol. - 2004. - Vol. 150. - P. 517-523.
2. Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism [Text]/ J.D. Blumenfeld, J.E. Sealey, Y. Schlüssel [et al.]// Ann. Intern. Med. - 1994. - Vol. 121. - P. 877-885.
3. Fardella C.E. Primary hyperaldosteronism in essential hypertensives: prevalence, biochemical profile, and molecular biology [Text] / C.E. Fardella, L. Mosso, C.E. Gomez-Sanchez [et al.]// J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85. — P. 18631867.
4. Funder J.W. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline [Text] / J.W. Funder, R.M. Carey, C. Fardella, C.E. Gomez-Sanchez, F. Mantero, M. Stowasser, W.F.Jr. Young, VF. Montori // J. Clin. Endocr. Metab. — 2008. — Vol. 93, № 9. — P. 3266-3281.
5. Ganguly A. Primary Aldosteronism [Text] / A. Ganguly // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339, № 25. — P. 1828-1834.
6. Halperin F. Glucocorticoid-remediable aldosteronism [Text] / F. Halperin, R.. G. Dluhy // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. — 2011. — Vol. 40, № 2. — P. 333-341.
7. Montori V.M. Use of plasma aldosterone concentration to plasma renin activity ratio as a screening test for primary aldosteronism. A systematic review of the literature [Text] /V.M. Montori, W.F. Young Jr. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. — 2002. — Vol. 31. — P. 619-632.
8. Rossi G.P. Surgically correctable hypertension caused by primary aldosteronism // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. — 2006. — Vol. 20. — P. 385-400.
9. Schwarz, G.L. Screening for primary aldosteronism in essential hypertension: diagnostic accuracy of the ratio of plasma aldosterone concentration to plasma renin activity [Text] / G.L. Schwarz,, S.T. Turner// Clin. Chem. — 2005. — Vol. 51. — P. 386-394.
10. Choi M. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension [Text] / Choi M., U.I. Scholl, P. Yue [et al.]//Science. — 2011. — Vol. 331 (6018). — P. 768-772.
OmpuMaHO 21.02.15 M
Щекатурова Л.В.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев
СПЕКТР КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМА
Резюме. В работе исследована структура отдельных кли-нико-патогенетических вариантов первичного гиперальдо-стеронизма по материалам клиники Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей. Ретроспективно были исследованы данные 474 больных, которые подвергались хирургическому и консервативному лечению на протяжении 1996—2014 гг. Всем пациентам проводили скрининговое исследование калия крови, альдостерон-ренинового соотношения, мультиспиральную компьютерную томографию, подтверждающие тесты; 63 больным был проведен раздельный забор крови из надпочечниковых вен и нижней полой вены. Анализ структуры отдельных клинико-патогенетиче-ских форм дал возможность выделить следующие основные группы: двухстороннюю идиопатическую гиперплазию над-почечниковых желез — 235 (49,6 %), альдостеронпродуциру-ющую аденому — 195 (41,1%), первичную (одностороннюю) гиперплазию надпочечниковых желез — 36 (7,6 %), семей-
ные формы — 6 (1,3 %) (в т.ч. глюкокортикоидчувствитель-нш альдостеронизм — 4, БЫ II — 2), адренокортикальный рак — 2 (0,4 %). Прооперировано 255 больных с первичным гиперальдостеронизмом путем односторонней лапароскопической адреналэктомии. Из 219 пациентов группы консервативного лечения у 22 пациентов было подозрение на глюкокортикоидчувствительный вариант первичного ги-перальдостеронизма. Было назначено пробное лечение дек-саметазоном, которое подтвердило диагноз у 4 пациентов, которые успешно продолжили лечение данным препаратом в дозе 0,25—0,5 мг в сутки. Остальные пациенты получали консервативное лечение блокаторами минералокортикоид-ных рецепторов. Показано, что своевременное определение формы заболевания позволяет выбрать адекватный способ лечения.
Ключевые слова: первичный гиперальдостеронизм, патогенез, варианты заболевания.
Shchekaturova L.V.
Ukrainian Scientific Practical Center of Endocrine Surgery, Endocrine Organs and Tissues Transplantation of MH of Ukraine, Kyiv, Ukraine
SPECTRUM OF CLINICAL AND PATHOGENETIC FORMS OF PRIMARY HYPERALDOSTERONISM
Summary. The aim of the study was to investigate the spectrum of different pathogenetic forms of primary hyperaldosteronism on the clinical data ofUkrainian Scientific and Practical Center ofEndocrine Surgery, Endocrine Organs and Tissues Transplantation within the period of 1996—2014 yrs. Results of diagnosis and treatment of 474 surgical and therapeutical patients were retrospectively studied. All patients were undergone screening of serum potassium, aldosteron-renin ratio, confirmation tests, multi-spiral computed tomography. Selective adrenal vein sampling was performed in 63 cases. Analysis of separate clinical and pathogenetic forms demonstrated the following sharing: idiopathic adrenal hyperplasia — 235 (49.6 %), aldosteron-producing adenoma — 195 (41.1 %), primary (unilateral) adrenal hyperplasia — 36 (7.6 %), familial forms — 6 (1.3 %) (including glucocorticoid-remediable aldosteronism — 4, FH II —
2), adrenocortical carcinoma — 2 (0.4 %). 255 patients with primary hyperaldosteronism were operated by unilateral laparoscopic adrenalectomy. Among 219 patients from the group of conservative treatment primary hyperaldosteronism glucocorticoid-remediable aldosteronism was suspected in 22 patients and was confirmed by presumptive treatment with dexamethasone in 4 patients who continued the successful treatment with this medication dosed 0.25— 0.5 mg daily. The rest of patients received treatment with antagonists of mineralocorticoids receptors.
It was clearly shown that in-time diagnosis of distinct form of primary hyperaldosteronism allows chose adequate mode of therapy.
Key words: primary hyperaldosteronism, pathogenesis, variety of disease.
