CC BY
27
Л.В. Щекатурова
ПРОБЛЕМН1 ПИТАННЯ Д1АГНОСТИКИ ПЕРВИННОГО Г1ПЕРАЛЬДОСТЕРОН1ЗМУ
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрургИ, трансплантаци ендокринних оргашв I тканин МОЗ Украгни, Кигв
Первинний пперальдостерошзм (ПГА) - ендо-кринне захворювання, що характеризуемся автономною гiперпродукцieю альдостерону корковою речовиною надниркових залоз (НЗ), е вщносно незалежним вiд решн-анпотензиновоТ' системи i не зникае пiсля натрiевого навантаження [1]. З кторп вщомо, що 1898 року Р. Ткерштедт та Ю. Бергман видiлили рент з iшемiзованих нирок, 1939 року було винайдено натрiевий «чинник» в НЗ, а 1953 року отримано очищений альдостерон. Лише вщносно нещодавно, 1954 року, американський вчений Д. Конн вперше описав випадок альдостерон-продукуючо'Т аденоми НЗ, яку було емтрично дiагностовано та видалено хiрургiчним шляхом.
Первинний пперальдостершзм цiкавить нас у першу чергу з точки зору його мкця серед низки причин симптоматичних артерiальних ппертензм. За даними рiзних авторiв, вториннi ппертензп скла-дають 10-30% усiх гiпертонiй, ендокриннi - до 50-70% уах вторинних ппертензм, а ПГА - до 90% ендокринних ппертензм. Водночас точкою впливу альдостерону е не лише мшералокортико'Тдш рецептори судин, але й серце, нирки, головний мозок, легеш, кишечник. '1'х пошкодження може при-зводити до шших, крiм АГ, симптомiв [7]. Серед усiх
Рис. 1. Макропрепарат аденоми наднирковоУзалози.
артерiальних ппертензм ПГА складае 6-15%, у тому чи^ е 3-5% пацкн^в з артерiальною гiпертензiею без ппокалкмп' [6, 8, 9].
З огляду на 30% розповсюдженкть АГ у популяцп', можна припустити наявнiсть щонаймен-ше 1 млн. потенцiальних пацкн^в в Укран
Форми ПГА
Найчаспшою формою ПГА е iдiопатична дво-бiчна гiперплазiя НЗ (до 65-70% уах випадюв), аденоми трапляються у 30-35% випадкiв. Зрiдка (<2%) виявляються також родиннi форми ПГА (глюко-кортикощ-чутливi та нечутливi), Тхньою особли-вiстю е не лише генетична природа, але й те, що для ïx л^ування можуть бути ефективними малi дози дексаметазону [3-5] (табл. 1).
Таблиця 1
Розповсюдженкть рiзних форм первинного пперальдостерошзму
Двоб1чна г1перплаз1я НЗ (ВАН) 65%
Альдостерон-продукуюча аденома (АРА) 35%
Одноб1чна пперплаз1я НЗ, або первинна (РАН) <1%
Альдостерон-продукуюча карцинома (АРС) <1%
Кому необхiдно проводити скринiнг на ПГА?
Кажучи про необхiднiсть скришнгу ПГА, необ-хiдно враховувати рiзну частоту захворювання для рiзних варiантiв АГ [1] (табл. 2).
Питання, як часто виникають у лiкарiв-ендокринологiв:
1. Чи обов'язково вщмЫяти гiпотензивнi препара-ти перед визначенням альдостерон-решнового спiввiдношення?
2. В яких випадках проводити проби пщтверд-ження?
3. Що робити з патентом, якщо за КТ немае ч^коТ' вiзуалiзацiTT, а дiагноз ПГА було встановлено?
4. Кому дмсно необхiдно проводити роздтьне вiдбирання кровi з надниркових вен?
Ктычна ендокринолог1я та ендокринна х1рурпя 2 (50) 2015
77
Таблиця2
Розповсюдженiсть ПГА серед рiзних варiантiв артерiальноí гшертензп
Групи пацкнлв Розповсюджешсть
Помiрна/тяжка АГ Всього: 6,1%
Класифiкацiя АГ (18 рокiв i бiльше):
Стадiя 1 (САТ 140-159 мм рт. ст., ДАТ 90-99 мм рт. ст.) О^я 1 (помiрна) 2%
Стадiя 2 (САТ 160-179 мм рт. ст., ДАТ 100-109 мм рт. ст.) О^я 2 (помiрна) 8%
Стадiя 3 (САТ >180 мм рт. ст., ДАТ >110 мм рт. ст.) Стадiя 3 (тяжка) 13%
Резистентна АГ: САТ >140 мм рт. ст., ДАТ >110 мм рт. ст. попри застосування 3 груп антиппертензивних препаралв 17-23%
Поеднання АГ iз довтьною (або викликаною дiуретиками) гiпокалiемiею Конкретних даних немае, але ПГА часлше мае мкце у цiй груш
Поеднання АГ з шциденталомою, пухлина НЗ виявлена випадково шд час обстеження з екстраадреналових причин У середньому 2% (фапазон 1,1-10%)
Д1агностика первинного гшеральдостеро-шзму (необх1дн1 передумови):
1. Якщо ми п1дозрюемо ПГА, обов'язково необ-хщно в1дм1нити препарати, як1 впливають на альдостерон-рентове сп1вв1дношення (АРС; табл. 3). Забирання кров1 проводити на тл1 приймання а-адреноблокатор1в I недигщро-п1ридинових блокатор1в кальц1евих канал1в протягом 1,5-3 тижн1в.
2. Нормал1зац1я г1покал1емп, д1ета без обмеження сол1.
Препарати з м'ш'мальним впливом на р'шень альдостерону:
1. Недигщротридинов1 блокатори Са канал1в -дилт1азем.
2. Верапам1л - пролонгована форма.
3. Блокатори а1-адренорецептора (празозин, док-сазозин).
4. Препарати центрально'' дм - клофел1н, ф1зю-тенз.
Етапи д1агностики г1перальдостерон1зму:
Кал1й кров1.
Альдостерон кров1 (лежачи/стоячи). Активн1сть ренту плазми (активний рен1н). Сп1вв1дношення альдостерону та активносп рен1ну (активного ренту) плазми. Проби з навантаженням стлю або з каптопри-лом чи флудрокортизоном (пщтвердження д1агнозу).
6. В1зуал1зац1я (КТ, МРТ).
7. Розд1льне в1дбирання кров1 з надниркових вен.
Лабораторш показники за ПГА
За ПГА ппокал1ем1я менше в1д 3,5 ммоль/л трапляеться лише у 20-40% випадмв. За ПГА р1вень альдостерону кров1 п1двищуеться, а активн1сть рен1ну знижуеться. Тому важлив1шим е сп1вв1дношення альдостерону та ренту, шж '''х абсолюты значення.
Норми альдостерону: стоячи - 40-310 пг/мл (4-31 нг/дл), лежачи - 10-160 пг/мл (10-16 нг/дл), активний рент кров1 в норм1 - 5,0-33,0 нг/л.
Вплив рiзних медикаменлв i станiв на АРС
Таблиця3
1Альдостерон 4Альдостерон ТРенш 4Ренш
Сшронолактон 1АПФ 1АПФ В-АБ
Сечогiннi Пiдвищення Ыэ Дiуретики Клонщин
Низькосольова дiета Тривале л^вання гепарином Низькосольова дiета Аспiрин
Метоклопрамiд Гiпокалiемiя Стеноз ниркових артерш Резерпiн
Послаблюючi 1ндометацин Калiй
Естрогени, КОКи Лакриця 1ндометацин
78
Клiнiчна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 2 (50) 2015
Лабораторнi показники за ПГА, сшввщно-
шення
Альдостерон/активний ренiн >60 за альдосте-рону >200 пг/мл (20 нг/дл), або альдостерон >150 (пг/мл) / активнiсть ренiну плазми (нг/мл/год.), спiввiдношення А:АРП > 20. Чутливкть i специ-фiчнiсть - 100% [2]. Через те, що стввщношення альдостерон/ренiн може бути хибно-позитивним у 30-40% випадюв, необхiдно використовувати тести пщтвердження. lнформативнiсть окремих тдтверджуючих проб (iз 4 запропонованих) е приблизно однаковою [1].
Проби з навантаженням:
1) оральний тест навантаження сшлю (3
доби вживання 6 г солi на ™ звичайного харчу-вання з наступним визначенням альдостерону в добовш сечО: рiвень екскрецп альдостерону понад 12-14 мкг вважаеться позитивним для ПГА;
2) шфуз'шний тест навантаження аллю (введення в/в 2 л фiзiологiчного 0,9% розчину ЫаС! протягом 4 годин iз наступним визначенням концентрацп альдостерону плазми): рiвень <5 нг/дл вважаеться малоймовiрним для ПГА, >10 нг/дл - позитивним результатом;
3) флудрокортизон-стимулюючий тест (вживання 0,1 мг флудрокортизону кожн 6 годин протягом 4 дiб): у положены стоячи рiвень альдо-
стерону на 4-ту добу о 10:00 ранку >6 нг/дл пщтверджуе ПГА;
4) проба з каптоприлом: 25-50 мг каптоприлу орально пкля 1 години перебування у положены сидячи - визначення концентрацм альдостерону, ренту, кортизолу перед прийманням каптоприлу, через 1 i 2 години: в нормi альдостерон при-гычуеться бтьше, шж на 30%, а за ПГА залиша-еться пщвищеним, а рент - супресованим (за щюпатично'Г пперплазп НЗ альдостерон може дещо пригнiчуватись).
З метою латералiзацГ'' процесу необхщно про-ведення роздiльного вщбирання кровi з наднирко-вих вен (РВКНВ) (рис. 2).
Проводиться катетеризафя нижньо'' порож-нисто'' вени та надниркових вен з обох бомв, оцшка положення катетера у НВ за рiзницею кортизолу в 1,5-2 рази та бтьше порiвняно с НПВ, латералiзацiя процесу - за рiзницею у спiввiдношеннi альдостерону та кортизолу щонайменше 3:1 або лише за альдостероном - у 10 разiв.
ВИСНОВКИ
1. Л^арями не виконуеться загальноприйнятий дiагностичний алгоритм.
2. До 80% хворих з АГ i ПГА не отримують пато-генетичного лiкування.
Рис. 2. Алгоритм обфунтування доц/льност/ роздльного вдбирання кров1 з надниркових вен.
Кл1н1чна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 2 (50) 2015
79
3. У 30% хворих i3 дiагностованим ПГА вияв-ляеться стадiя незворотних 3MiH оргашв-мшеней (дiaстoлiчнa дисфункцiя та ппер-тpoфiя мioкapдa, iнтepстицiaльний нефрит, цepeбpaльнi наслщки гострого порушення мозкового кpoвooбiгу).
4. Дотримання ретельного скриншгу ПГА серед хворих з АГ i виконання рекомендацш i3 дiaгнoстики ПГА - реальний шлях подолання кнуючих проблем.
Л1ТЕРАТУРА
1. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline [Text] / J. W. Funder, R.M. Carey, C. Fardella [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. - Vol. 93, № 9. - P. 3266-3281.
2. Comparison of active renin concentration and plasma renin activity for the diagnosis of primary hyperal-dosteronism in patients with an adrenal mass [Text] / N. Unger, I.L. Schmidt, C. Pitt [et al.] // Eur. J. Endocrinol.
- 2004. - Vol. 150. - P. 517-523.
3. Diagnosis and treatment of primary hyperal-dosteronism [Text] / J.D. Blumenfeld, J.E. Sealey, Y. Schlussel [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1994. -Vol. 121. - P. 877-885.
4. Ganguly A. Primary Aldosteronism [Text] / A. Ganguly // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 339, № 25. - P. 1828-1834.
5. Halperin F. Glucocorticoid-remediable aldosteronism [Text] / F. Halperin, R.G. Dluhy // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. - 2011. - Vol. 40, № 2. - P. 333-341.
6. Montori V.M. Use of plasma aldosterone concentration to - plasma renin activity ratio as a screening test for primary aldosteronism. A systematic review of the literature [Text] / V.M. Montori, W.F. Young Jr. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. - 2002. - Vol. 31. -P. 619-632.
7. Primary hyperaldosteronism in essential hypertensives: prevalence, biochemical profile, and molecular biology [Text] C.E. Fardella, L. Mosso, C.E. Gomez-Sanchez [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000.
- Vol. 85. - P. 1863-1867.
8. Rossi G.P. Surgically correctable hypertension caused by primary aldosteronism // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006. - Vol. 20. - P. 385-400.
9. Schwarz G.L. Screening for primary aldosteronism in essential hypertension: diagnostic accuracy of the ratio of plasma aldosterone concentration to plasma renin activity [Text] / G.L. Schwarz, S.T. Turner // Clin. Chem. - 2005. - Vol. 51. - P. 386-394.
РЕЗЮМЕ Проблемы питання дiагностики первинного альдостерошзму Л.В. Щекатурова
У лекцп вщображено основы сучасн проблеми скриынгу та дiагностики первинного пперальдо-стероызму. Висв^лено бтьшкть гострих практич-них питань, включаючи проби з навантаженням i роздтьне вщбирання кровi з надниркових вен. Для впровадження у кл^чну практику запропоновано реальн шляхи виршення суперечливих дiагно-стичних момен^в.
Ключовi слова: первинний пперальдосте-роызм, дiагностика.
РЕЗЮМЕ
Проблемные вопросы диагностики первичного
гиперальдостеронизма
Л.В. Щекатурова
В краткой лекции освещены основные современные проблемы скрининга и диагностики первичного гиперальдостеронизма. Обсуждено большинство острых практических вопросов, включая подтверждающие пробы и раздельный забор крови из надпочечниковых вен. Для внедрения в клиническую практику предложены реальные пути решения существующих спорных диагностических моментов.
Ключевые слова: первичный гиперальдосте-ронизм, диагностика.
SUMMARY Essential issues of diagnostics of primary hyperaldosteronism L. Shchekaturova
Short state-of-the-art review has underlined main problems of screening and diagnostics of primary hyperaldosteronism. Most practical issues, including confirmation of diagnosis and adrenal vein sampling were discussed. Actual solutions to overcome existing pitfalls were proposed to be implemented into the clinical practice.
Key words: primary hyperaldosteronism, diagnostics.
Дата надходження до редакцп 25.02.2015 р.
80
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 2 (50) 2015
