CC BY
52
ПАТОГЕНЕТИЧН1 ВАР1АНТИ ПЕРВИННОГО ГШЕРАЛЬДОСТЕРОНВМУ: АНАЛ1З КЛ1Н1ЧНО1 СЕРП СПОСТЕРЕЖЕНЬ
С.М. Черенько, Л.В. Щекатурова, О.А. Товкай
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Черенько Сергш Макарович
д. мед. н., проф., зав. Biddiny ендокринноЧ хiрyргii 01021, м. KuiB, Кловський y3Bi3, 13-А тел.: (044) 564-09-20 e-mail: sergmakar5@gmail.com
ВСТУП
Первинний пперальдостерошзм (ПГА), який донедавна вважався рщккним ендокринолопчним захворюванням, спричиненим пухлинами наднир-кових залоз (НЗ) - кортикостеромами, на сьогодн вийшов «з тiнi» та поав чiльне мiсце серед най-бiльш поширених хвороб гормонпродукуючих оргашв людини [1, 2]. Ендокринологiчна характеристика ПГА полягае в автономнш пперпродукцп мшералокортико'дного гормону альдостерону ^тинами клуб очково' або атчасто''' зони коркового шару НЗ [3, 4].
Вщомосп щодо справжньо' поширеност ПГА надходять насамперед iз скриншгових дослiджень великих когорт пацiентiв з ппертошчною хворобою. Серед вах aртерiaльних гiпертензiй ПГА складае 6-15%, у тому чи^ 3-5% пащешчв з aртерiaльною гiпертензiею без riпокaлiемN [2, 5, 6]. Враховуючи 30% поширенкть АГ у популяцп, мож-на припустити нaявнiсть не менше 1 млн по-тенцiaльних пащетчв в УкраМ, що робить проблему л^ування ПГА не ттьки актуальною для меди-цини, а й одшею iз соцiaльно-знaчимих для сусптьства загалом.
Хоча периферичнi ефекти дГ'' надлишку альдостерону пов'язують насамперед iз затримкою нaтрiю, втратою кaлiю та розвитком aртерiaльно''' ппертензп (АГ), точкою впливу альдостерону е не ттьки мшералокортикощн рецептори судин, а й серце, нирки, головний мозок, легеш, кишечник, ушкодження яких може проявитися в Ыших, крiм aртерiaльноí ппертензп, симптомах [1, 7]. Специфiчний руйнiвний вплив спричиняеться аль-достероном через стимулювання фiброблaстично''' активност в судинах та мiокaрдi, пригшчення
фiбринолiзу, накопичення колагену та ппертроф^ мiокaрдa (особливо лiвого шлуночка), а також ремоделювання судин з 'х стенозом i склерозом. Нaрaзi доведено незалежний вiд aртерiaльного тиску вплив пперальдостерошзму на лiвошлу-ночкову ппертроф^, а також можливiсть зворот-ного розвитку и пiд впливом дм aнтaгонiстiв рецепторiв альдостерону або пкля адреналекто-мГ'' з приводу альдостеронпродукуючо' аденоми НЗ [1, 5].
Патогенетично спрямоване л^ування безпе-речно е набагато ефектившшим та бiльш еконо-мiчно доцiльним, нiж емпiричнi схеми комбшова-ного застосування низки антиппертензивних препaрaтiв, якi, до того ж, не здатш зaпобiгти специфiчним ускладненням тривало' дГ'' надлишку альдостерону, таким як гiпокaлiемiчнi аритмГ'' та нефропатп, лiвошлуночковa гiпертрофiя мiокaрдa, iшемiчнi ушкодження мозку [3-5].
ПГА е ендокринним синдромом, що складаеться з дектькох рiзних за етюлопею та патолопчною природою спорадичних i генетичних, пухлинних, пперпластичних та дисферментативних захворю-вань НЗ. Причому еволю^я розумiння природи ПГА розвивалася вщ уявлення причиною захворювання спочатку виключно альдостеронпродукуючо''' аденоми НЗ, по™ - рiзних вaрiaнтiв аденом i ппер-плази кори НЗ, а в останш роки - поступового про-гресу у вивченш генетичних передумов розвитку морфолопчних та ферментативних порушень, що призводять до пперальдостерошзму. Окремi клшко-патогенетичш форми ПГА характеризують-ся особливостями прюритетного застосування рiзних методiв лкування.
З точки зору успадкування, ПГА може носити
спорадичний чи сiмейний характер. Основними причинами спорадичного BapiaHTy е двобiчна iдiопaтичнa гiпеpплaзiя кори НЗ (idiopathic adrenal hyperplasia - IAH) та альдостеронпродукуюча аденома (APA) - переважно невеличка пухлина дiaметpом 0,5-3 см, часто множинна в межах одыеУ залози. Ц^аво, що для цих двох основних вapiaнтiв ПГА притаманне походження з епiтелiaльних клiтин атчастоУ зони кори НЗ. Окремо видтяють доволi piдкiснy форму альдостеронпродукуючоУ аденоми, що чутлива до реыну (так звaнi rennin-responsive aldosteron-producing adenoma - RRAs) [4, 7, 8].
Менш поширеним вapiaнтом е однобiчнa гiпеpплaзiя клубочковоУ зони кори НЗ (так звана первинна гiпеpплaзiя НЗ - primary adrenal hyperplasia, PAH). Характерною морфолопчною рисою RRAs та PAH е походження з кл^ин гломерулярноУ зони кори НЗ, що може бути основою пстолопчного пщтвердження цих piзновидiв ПГА. Рщккною причиною ПГА може бути карцинома кори НЗ; ïï слщ пiдозpювaти при pозмipi бтьше 3 см. КазуУстичним джерелом надлишково-го синтезу альдостерону може бути ектотчна його секpецiя пухлинами яечниюв та нирок.
Сiмейнa форма ПГА охоплюе лише 2-5% випaдкiв хвороби, е генетично детермшованою ayтосомно-домiнaнтною патолопею та мае три типи (FH-I, FH-II, FH-III), перший з яких носить назву глюкокортико'щ-чутливого aльдостеpонiзмy (gluco-corticoid-remediable aldosteronism - GRA). Вона е наслщком утворення химерного гена CYP11B1/ CYP11B2, який кодуе синтез 11-В-гщроксилази та альдостерон-синтетази, що стимулюеться АКТГ. Ця форма захворювання, вiдомa ще з 1966 р., може успшно лiкyвaтися глюкокортикоТдами. 1нша сiмейнa форма (FH-II), вперше описана в 1991 р., не вщповщае на л^ування глюкокортикоТдами. Вона може демонструвати будь-який морфолопчний вapiaнт (вщ пперплазп до аденом) та вражати обидвi НЗ. Точна причинна мута^я для неУ не вста-новлена, хоча пов'язуеться з локусом 7p22 [8]. Тре-тя сiмейнa форма, яка була встановлена нещодавно (2011), е наслщком мутацГГ в геы, що кодуе кaлiевi канали KCNJ5 (potassium inwardly rectifying channel, subfamily J, member 5) i також не залежить вщ впливу АКТГ i лкування глюкокортикоТдами [9].
Не слщ забувати також про можливкть розвит-ку третинного пперальдостерошзму (тобто утворення автономних аденом кори НЗ на ™i тривалоУ стимуляцп секрецГГ альдостерону високим piвнем ренту за реноваскулярноУ або есенфальноУ apтеpiaльноУ ппертензГО, який може бути складно
вщрГзнити вщ звичайно' дво6Гчно''' IAH.
За даними великих клiнiчних серш, вiдомих з лiтератури, найбiльш поширеною формою ПГА е iдiопатична двобiчна гiперплазiя НЗ (до 70-75% Bcix випадкiв), аденоми спостерiгаються в 20-30% випадюв. Рiдко (<5%) зустрiчаються також амейы форми ПГА (глюкокортико'д-чутливГ та нечутливО, а також первинна (однобiчна) гiперплазiя НЗ [1, 3, 8].
В^чизняний досвiд налiчуе вкрай обмежеш клiнiчнi данi, переважно з хiрургiчних серiй спосте-режень, i тому дослщження структури варiантiв ПГА е важливим компонентом вивчення проблеми, на що й була спрямована дана робота.
Мета роботи - визначити стввщношення окремих клЫко-патогенетичних варiантiв ПГА. Однак за об'ективних причин (вщсутнкть надшних генетичних критерпв) лише з певним припущенням можна запiдозрити таю форми захворювання, як FH II та FH III, а GRA (FH I) можна встановити лише на пщс^вГ ефективного л^ування па^ен^в малими дозами дексаметазону. Особливу форму альдостеронпродукуючоТ аденоми, яка стимулюеться реншом (RRAs), лопчно запщозрити у випадку непригыченого рГвня ренiну за високого альдостерону та кл^чно' картини ПГА з одно6Гчною аденомою кори НЗ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
За перюд 1996-2014 рр. у клГнГцГ та амбулаторП' Укра'нського науково-практичного центру ендо-кринно' хГрургГ' перебували на л^уванш та обстеженнi 474 пацiенти з дiагнозом ПГА, з яких 255 були прооперован в о6сязГ однобтно' адре-налектомп, а 219 спочатку отримували консерва-тивне лiкування (з них 12 згодом прооперованО. Пащенти потрапляли до клш^и через випадкове виявлення пухлинних змЫ у НЗ за даними КТ або МРТ, або проходили деталТзоване обстеження в рамках пошуку причини резистентно''' артерiаль-но' ппертензп. На перших ¡сторичних етапах (1996-2003), ще до становлення систематизовано' етапно' дiагностики ПГА та його конкретних клЫко-патогенетичних форм, переважали пацкнти хГрурпчно' групи, як спрямовувались на операцiю адреналектомп (вщкритим чи лапароскопiчним шляхом) пкля беззаперечно' вiзуалiзацi''' поодиноко' пухлини НЗ розмфом 3-7 см з певними клЫко-лабораторними ознаками ПГА (пперальдостеро-немт, гiпокалiемiя, важка артерiальна гiпертензiя, аритмп). Протягом наступних роюв (2004-2008) дтгностика ставала бтьш присктливою, пщ-вищувалась яккть рентгенологiчних методiв
вiзуaлiзaцiУ НЗ, впроваджувались сучасш лабо-paTopHi методики, що вплинуло на точнкть кл^чноУ oцiнки захворювання та збiльшилo частку пaцieнтiв, як лiкувaлись консервативно. Сучасний етап систе-матизованого пошуку, пiдтвеpдження дiaгнoзу ПГА та встановлення його конкретно!' клЫко-патогенетичноУ форми сформувався з 2009 р., коли в клЫф були впроваджен всi oснoвнi визнaнi мiжнapoднi методи лабораторноУ та вiзуaлiзaцiйнoУ дiaгнoстики [10].
Так, сьoгoднi, пiсля скриншгу на первинний гiпеpaльдoстеpoнiзм шляхом видтення груп ризи-ку, визначення альдостерон-реншового сшввщ-ношення (АРС), а також викриття можливоУ ппо-калкмп, проводиться обов'язкове пщтвердження дiaгнoзу шляхом проведення одного з найбтьш нaдiйних дiaгнoстичних тестiв (навантаження сiллю шляхом в/в введення 2 л фiзioлoгiчнoгo розчину протягом 4 год або каптоприлового тесту з прий-няттям 25-50 мг каптоприлу та вимipювaнням piвня пригшчення альдостерону через 1-2 год) [4]. Для хворих молодого вку та оаб iз сiмейним анамнезом apтеpiaльнoУ ппертензи або початком захворювання з дитинства проводили пробну терашю дексаме-тазоном для виключення GRA.
Наступним етапом дiaгнoстики е вiзуaлiзaцiя НЗ. Перевагу вiддaвaли мультисшральнш комп'ютер-нiй томографп (МСКТ) iз в/в контрастуванням та надтонкими зpiзaми, хоча подекуди високошфор-мативною виявилася i мaгнiтнo-pезoнaнснa томо-гpaфiя НЗ. За вщсутносп переконливих даних щодо одно6Гчного ураження НЗ, виконували роздтьний вГд6Гр кровГ з надниркових вен (РВКНВ) з ви-мipювaнням рГвня альдостерону i кортизолу в надниркових та нижнм порожнистГй венах.
Пацкн^в, що не бажали л^уватися консервативно та мали пеpекoнливi дaнi щодо одно6Гчного ураження НЗ, спрямовували на лапароскотчну aдpенaлектoмiю. Видален препарати НЗ пiдлягaли гГстологГчному дослщженню з визначенням прин-ципових патолопчних змГн: дифузна або вузлова гiпеpплaзiя, поодинокГ чи множиннГ аденоми (кар-циноми). На жаль, генетичнi методи дослщження й досГ недoступнi в клшТчнш пpaктицi та не були застосован в жодному випадку.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Розподт випaдкiв ПГА на патогенетичн форми пiдпopядкoвaний найголовшшому клГнГчному пи-танню - вибору адекватного способу лкування, а саме: 1) чи зумовлена секретя альдостерону однобТчним ураженням НЗ, i чи допоможе хГрур-
ri4Ha адреналектомiя; 2) чи може ПГА бути ефек-тивно контрольованим антагонктами мшерало-кортикоУдних рецепторiв або доцiльним буде л^ування дексаметазоном (за наявностi FH I - GRA). Якщо починати з останнього, найменш вiрогiдного, варiанту захворювання, то на сучасному piBrn медичноУ генетики було б надзвичайно важливо визначити наявнкть однкУ з вщомих мутацiй, якi спричиняють спадковi (причому завжди аутосомно-домiнантнi) варiанти ПГА, що охоплюють 2-5% усiх випадюв хвороби. Наразi таке дослiдження в УкраУш вбачаеться нереальним навiть у наукових цтях, не кажучи про широке практичне використання. Тому в розпорядженн науковцiв та лiкарiв залишаеться клiнiко-генеалогiчний метод, оснований на ретель-ному зборi анамнезу, дослiдженнi кровних родичiв пацiента, визначеннi низки гормональних пара-метрiв та проведеннi пробного лкування. Останне стосуеться насамперед FH I - GRA, коли завдяки химеризацП' гешв, що вiдповiдають за синтез альдостерону та рецепторiв до АКТГ, патолопчна гiперсекрецiя альдостерону стимулюеться навiть нормальними концентрацiями кортикотропшу кровi. Для цiеï форми дуже ефективним е лiкування малими дозами синтетичних глюкокортико'^в (дексаметазон, преднiзолон), як за принципом зво-ротного зв'язку пригшчують рiвень АКТГ i надалi -секрецiю альдостерону. Для цього варiанта захворювання притаманний раннш початок хвороби (в юнацькому, або нав^ь дитячому вiцi) з пщвищеним артерiальним тиском до помiрних та високих цифр, наявнкть кровних родичiв з подiбною клiнiкою, частими цереброваскулярними ускладненнями АГ (причому не спльки через пiдвищення тиску та зву-ження судин, як через генетично-детермшоваш аномалп судинноУ стiнки з мкроаневризмами та телеангiектазiями).
Виходячи з особливостей патогенезу цкУ форми ПГА та враховуючи обмеженi можливостi генетичноУ дiагностики, ми запропонували пiсля ретельного вивчення анамнезу захворювання та обстеження родичiв пацкнта першоУ лiнiï, а також пкля виключення поодинокоУ пухлини НЗ, застосувати для пацкн^в з пщозртими клiнiко-анамнестичними даними пробне лкування малими дозами дексаме-тазону (0,5-1 мг один раз ввечерi протягом 4-7 дiб). Рiвень альдостерону кров^ калiю та натрiю кровi перевiряли до та пiсля лiкування, а показники артерiального тиску монiторували постшно. Виня-ток робили для пацкн^в з непригнiченим кортизо-лом кровi пiсля шчноУ дексаметазоновоУ проби, пацкн^в з пiдвищеним рiвнем АКТГ, iз пухлинами в
НЗ або з вком початку захворювання (пiдвищення АТ) старше 40 роюв.
Пiсля згаданих виключень пiдозра на мож-ливiсть кнування глюкокортикощ-чутливоТ форми спадкового ПГА залишилась дiйсною для 22 з 219 хворих групи консервативного лкування. Пробне л^ування пiдтвердило дiагноз у 4 пацкн^в (1,8%), якi з устхом продовжили лiкування iз зменшенням дози дексаметазону до м^мальноТ (0,25-0,5 мг на добу), яка забезпечуе достатнш кл^чний ефект (нормалiзацiя рiвня альдостерону кров^ арте-рiального тиску та пщтримання нормокалкмп). Ще для 2 пащешчв з двобiчними гiперпластичними змшами в НЗ була запiдозрена наявнкть шшоТ амейноТ форми ПГА - РИ II, враховуючи спадко-вий характер хвороби. Для решти 213 пащешчв необхiдним був наступний етап диференцшноТ дiагностики мiж iдiопатичною двобiчною ппер-плазiею надниркових залоз (1ИА) та первинною (однобiчною) гiперплазiею кори наднирково''' зало-зи (РАИ).
МСКТ iз в/в контрастуванням на сучасних апа-ратах iз зрiзами товщиною 1-2 мм може надати дуже корисну та детальну iнформацiю щодо струк-турних змiн у НЗ у пащешчв iз ПГА. На жаль, ця шформа^я не несе вщомостей щодо функцюналь-но''' активносп НЗ та не може у великому вщсотку випадкiв дати вщповщь на запитання, чи одна над-ниркова залоза видiляе надлишок альдостерону, чи пперсекре^я спричинена обома наднирниками. На це запитання з найбтьшою об'ективнктю може вiдповiсти РВКНВ. Водночас ця процедура е найбтьш вщповщальною, потребуе високих професiйних навичок та досвщу виконавцiв, несе певнi ризики та потребуе вщповщного фiнансового забезпечення через високу варткть необхiдних витратних матерiалiв та реактивiв. Тому багато пащешчв або вiдмовлялися вiд проведення РВКНВ з рiзних причин, або не могли и' отримати через певнi обставини (ожирiння, гiпокоагуляцiя, супутня
пперкортизоле1^я).
Загалом було виконано 63 процедури РВКНВ. У 14 з них (22,2%) було зроблено висновок щодо переважно однобiчноT пперсекрецп альдостерону та запропоновано хiрургiчне л^ування. Надалi операцiю виконано в 12 пащешчв з позитивним функцiональним результатом та гктолопчним пiдтвердженням дифузноТ або вузликовоТ ппер-плазГТ НЗ (9) та аденом НЗ (у 2 випадках). В 1 випад-ку ефекту вщ адреналектомп не спостерiгалось, що вказувало на двобiчний характер ураження НЗ i скорiше вiдповiдало варiанту IAH.
Крiм цих 12 прооперованих, за даними РВКНВ пацкн^в ще 255 хворим хiрургiчне лiкування було призначено одразу за даними вiзуалiзацiйного обстеження з доведеним чи запщозреним ПГА (без проведення РВКНВ). Аргументом на користь лапа-роскотчно'Т адреналектомп слугувала наявнкть поодинокоТ пухлини НЗ розмiром 0,7-9,5 см за даними МСКТ, пщозра на злоякiснiсть, зростання пухлини протягом 6-12 мк спостереження, бажан-ня хворого. Гiстологiчне дослщження показало наявнiсть поодинокоТ' кортикально'Т аденоми НЗ у 193 хворих, що цтковито пщтверджувало вихiдний дiагноз АРА (синдром Кона) та вщповщало клЫчному перебiгу та позитивним результатам л^ування. У 2 пацiентiв пiдтверджено злояккний характер пухлини - один з адренокортикальним раком помер через швазивний та метастатичний характер онколопчного процесу. Для решти 60 пащешчв було отримано гктолопчний висновок: «вузликова пперплазп кори НЗ». Вiдмiнний результат л^ування зафiксовано тiльки для 16 пацкн^в цк'' групи (свiдчить на користь РАН), тодi як у решти 44 заф^совано лише певне полегшення перебiгу артерiально''' ппертензГ'' та зниження рiвня альдостерону. Для 35 iз цих 44 пацкн^в згодом було вста-новлено рецидив ПГА, що вказуе на ймовiрну двобiчну гiперплазiю НЗ (1АН) та можливу РАН у решти 9.
Таблиця
Частка окремих клЫко-патогенетичних BapiaHTiB ПГА та шляхи ix дiагностування
Форми ПГА: Шлях пщтвердження 1АН АРА (в тому чи^ RRAs) PAH Омейш форми ПГА (GRA+FH II) Адренокортикальний рак
Хiрургiчне видалення, гiстологiя 35 193 25 - 2
Вiзуалiзацiя (МСКТ) з наступним РВКНВ 150 50 2 11 - -
Клш^о-генеалопчний аналiз, пробна терапiя дексаметазоном - - - 4+2 -
Загалом 474 (100%): 235 (49,6%) 195 (41,1%) 36 (7,6%) 6 (1,3%) 2 (0,4%)
Таким чином, весь масив з 474 пацкнлв, що перебували на лшуванш з дiагнозом ПГА, можна з певними припущеннями розподтити на наступнi основнi групи: двобiчна iдiопатична гiперплазiя НЗ (1АН) - 235, альдостеронпродукуюча аденома (в тому чи^ RRAs) - 195, первинна (однобiчна) гiперплазiя НЗ (РАН) - 36, амейш форми - 6 (в тому чи^ GRA - 4, FH II - 2), адренокортикальний рак - 2.
Загальний розподт клш^о-патогенетичних варiантiв ПГА та дiагностичних шляхiв Ух виявлення представлено в таблицк
Як видно з наведених даних, основною формою ПГА в серП' кл^чних спостережень, накопи-чених за перюд 1996-2014 рр. у спецiалiзованому ендокринологiчному науковому закладi, е двобiчна iдiопатична гiперплазiя НЗ, яка може мати характер як дифузноУ, так i вузловоУ пперплазп, i складае близько половини вах випaдкiв. Це збкаеться з лiтературними даними, але е дещо нижчим за рахунок серП' хворих, якi переважно л^увались хiрургiчно внaслiдок виявлення пухлини НЗ, що збiльшило вiдносну частоту аденом [5]. Другою за частотою формою ПГА, яка в загальнш ктькосл хворих спостеркаеться дедaлi рщше, е поодинока альдостеронпродукуюча аденома, вщома як синдром Кона. ТУ частка становить 41%. Ми не змогли визначити дшсну кiлькiсть випадюв ренiнзaлежних аденом (RRAs) через вщсутнкть динaмiчного визначення ренiну в кровi у пaцiентiв, а також брак шформацп в пaтогiстологiчних висновках щодо походження еттел^ пухлин iз атчастоУ або клубочковоУ зони кори НЗ. Адже для АРА характерним е походження з ^тин атчастоУ зони, а для RRAs та РАН -клубочковоУ [7]. Рщше (7,6%) спостеркаеться первинна гiперплaзiя НЗ (РАН), яку слщ шукати насамперед за непевних вiзуaлiзaцiйних даних обстеження пацкнлв з ПГА за допомогою МСКТ. Надшним методом пщтвердження цiе'Г форми може бути лише РВКНВ, який мае поскти чтьне мкце в aрсенaлi клЫчноУ дiaгностики ПГА в спецiaлiзовaних закладах [4].
Частка спадкових форм е невеликою (менше 2%), водночас можливкть нaдiйного лiкувaння GRA малими дозами дексаметазону потребуе застосування пробно!' терапП' у випадках пiдозри за даними клш^о-генеалопчного дослiдження пaцiентiв, насамперед молодого в^у [8]. Генетич-ш дослiдження в майбутньому дадуть змогу об'ективно пщтверджувати спадковий вaрiaнт ПГА.
ВИСНОВКИ
1. Проведен дослiдження пщтверджують вщо-мостi щодо нaйбiльшого поширення двобiчноУ щюпатичноУ пперплазп НЗ, як переважноУ клЫко-патогенетичноУ форми ПГА.
2. Частка альдостеронпродукуючих аденом НЗ мае тенденщю до зменшення в загальному мaсивi причин ПГА та становить загалом близь-ко 40%.
3. Для виявлення бтьш рщккноУ форми ПГА -первинноУ пперплазп НЗ необхiдне проведен-ня РВКНВ.
4. Розвиток медичноУ генетики дозволить у майбутньому об'ективiзувaти дiaгностику сiмейних форм ПГА, якi ниш пщтверджуються лише пробною терaпiею дексаметазоном та клЫко-генеaлогiчним дослiдженням.
Л1ТЕРАТУРА
1. Ganguly A. Primary Aldosteronism [Text] / A. Ganguly // N. Engl. J. Med. - 1998. - V. 339, № 25. - P. 1828-1834.
2. Montori V.M. Use of plasma aldosterone concentration to plasma renin activity ratio as a screening test for primary aldosteronism. A systematic review of the literature [Text] / V.M. Montori, W.F. Young Jr. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. - 2002. - V. 31. -P. 619-632.
3. Diagnosis and treatment of primary hyperaldostero-nism [Text] / J.D. Blumenfeld, J.E. Sealey, Y. Schlüssel [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1994. - V. 121. -P. 877-885.
4. Funder J.W., Carey R.M., Fardella C., Gomez-Sanchez C.E., Mantero F., Stowasser M., Young W.F.Jr., Montori V.F. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J Clin Endocr Metab. -2008. - V. 93, № 9. - P. 3266-3281.
5. Rossi G.P. Surgically correctable hypertension caused by primary aldosteronism // Best Pract Res Clin. Endocrinol Metab. - 2006. - Vol. 20. - P. 385-400.
6. Schwarz G.L. Screening for primary aldosteronism in essential hypertension: diagnostic accuracy of the ratio of plasma aldosterone concentration to plasma renin activity [Text] / G.L. Schwarz, S.T. Turner // Clin. Chem. - 2005. - V. 51. - P. 386-394.
7. Fardella C.E., Mosso L., Gomez-Sanchez C.E. et al. Primary hyperaldosteronism in essential hypertensives: prevalence, biochemical profile, and molecular biology // J Clin. Endocrinol Metab. - 2000. - Vol. 85. -P. 1863-1867.
8. Halperin F. Glucocorticoid-remediable aldosteronism [Text] / F. Halperin, R.G. Dluhy // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. - 2011. - V. 40, № 2. - P. 333-341.
9. Choi M, Scholl UI, Yue P, et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension // Science. - 2011. - V. 331 (6018). - Р. 768-772.
10. Щекатурова Л.В., Ларин А.С., Черенько С.М., Тов-
кай А.А. Отдаленные результаты лечения первичного гиперальдостеронизма в свете совершенствования лечебно-диагностической тактики // Сучасн медичн технологи'. - 2013. - № 3 (19). -С. 238-241.
РЕЗЮМЕ
Патогенетичш BapiaH^ первинного гiпеpaльдостеpонiзму: aнaлiз клЫчно!' сери спостережень
С.М. Черенько, Л.В. Щекатурова, О.А. Товкай
Питома вага р1зних вар1ант1в первинного г1перальдостерон1зму (ПГА) привертае особливу увагу в сучаснш ендокринологп через суттеву зм1ну уявлень щодо патогенезу захворювання.
Мета роботи - дослщження структури окремих клш^о-патогенетичних вар1ант1в ПГА на матер1ал1 клшши УкраУнського науково-практичного центру ендокринноУ х1рурпУ.
Мaтеpiaли та методи. Ретроспективно дослщжено результати 474 хворих на ПГА, як1 п1длягали х1рург1чному та консервативному л1ку-ванню протягом 1996-2014 рр. Уам хворим проводили скриншгове досл1дження кал1ю кров1, альдостерон-рен1нове стввщношення, мульти-сп1ральну комп'ютерну томограф1ю, для пщтверд-ження д1агнозу ПГА використовували тести пщтвердження, 63 хворим було проведено роздтьний в1дб1р кров1 з надниркових вен i нижньоУ порожнистоУ вени.
Результати та обговорення. Аналiз структури окремих клiнiко-патогенетичних форм ПГА дозволив видтити наступнi основы групи: двобiчна iдiопатична гiперплазiя надниркових залоз - 235 (49,6%), альдостеронпродукуюча аденома - 195 (41,1%), первинна (однобiчна) гiперплазiя надниркових залоз - 36 (7,6%), амейы форми - 6 (1,3%) (в тому чи^ GRA - 4, FH II - 2), адренокортикальний рак - 2 (0,4%). Прооперовано 255 хворих на первин-ний пперальдостерошзм шляхом однобiчноУ лапароскотчноУ адреналектомп. 1з 219 хворих групи консервативного л^ування у 22 було запiдозрено глюкокортикоУд-чутливу форму (GRA) ПГА, було проведено пробне л^ування дексамета-зоном, яке пщтвердило дiагноз у 4 па^етчв, якi з успiхом продовжили л^ування дексаметазоном у дозi 0,25-0,5 мг на добу. Решта пацiентiв отримува-ли консервативне лiкування iз застосуванням блокаторiв мЫералокортико'щних рецепторiв.
Висновки. Проведений вперше в УкраУы сучас-ний аналiз структури патогенетичних форм ПГА показав варiабельнiсть захворювання з доми нуванням двобiчноУ щюпатичноУ пперплазп над-
ниркових залоз та поступовим зменшенням частки альдостеронпродукуючих аденом. Вчасне визна-чення точно' форми захворювання дозволяе обрати адекватний споаб лiкувaння.
Ключовi слова: первинний пперальдосте-ронiзм, патогенез, вaрiaнти захворювання.
РЕЗЮМЕ
Патогенические варианты первичного гиперальдостернизма: анализ клинической серии наблюдений
С.М. Черенько, Л.В. Щекатурова, А.А. Товкай
Удельный вес различных вариантов первичного гиперальдостеронизма (ПГА) представляет особый интерес для современной эндокринологии в силу изменения представлений о патогенезе заболевания.
Цель работы - исследование структуры отдельных клинико-патогенетических вариантов ПГА по материалам клиники Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии.
Материалы и методы. Ретроспективно исследованы результаты 474 больных, которые подвергались хирургическому и консервативному лечению на протяжении 1996-2014 гг. Всем пациентам проводились скрининговое исследование калия крови, альдостерон-рениновое соотношение, мультиспиральная компьютерная томография, подтверждающие тесты, 63 больным - раздельный забор крови из надпочечниковых вен и нижней полой вены.
Результаты и обсуждение. Анализ структуры отдельных клинико-патогенетических форм ПГА позволил выделить следующие основные группы: двустороннюю идиопатическую гиперплазию над-почечниковых желез - 235 (49,6%), альдостерон-продуцирующую аденому - 195 (41,1%), первичную (одностороннюю) гиперплазию надпочечниковых желез - 36 (7,6%), семейные формы - 6 (1,3%) (в том числе GRA - 4, FH II - 2), адренокортикальный рак -2 (0,4%). Прооперированы 255 больных с первичным гиперальдостеронизмом путем односторонней лапароскопической адреналэктомии. Из 219 пациентов группы консервативного лечения у 22 было подозрение на глюкокортикоид-чувствитель-ный вариант (GRA) ПГА, назначено пробное лечение дексаметазоном, подтвердившее диагноз у 4 пациентов, которые успешно продолжили лечение дексаметазоном в дозе 0,25-0,5 мг в сутки. Остальные пациенты получали консервативное лечение блокаторами минералокортикоидных рецепторов.
Выводы. Проведенный впервые в Украине современный анализ структуры патогенетических форм ПГА показал вариабельность заболевания с преобладанием двусторонней идиопатической гиперплазии надпочечников и постепенным уменьшением доли альдостеронпродуцирующих аденом. Своевременное определение точной формы заболевания позволяет избрать адекватный способ лечения.
Ключевые слова: первичный гиперальдосте-ронизм, патогенез, варианты заболевания.
SUMMARY Pathogenetic forms of primary hyperaldosteronism: the analysis of clinical series of patients
S.M. Cherenko, L.V. Shchekaturova, O.A. Tovkay
Frequency of different clinical variants of primary hyperaldosteronism (PHA) has a particular interest for modern endocrinology because paradigm in understanding the pathogenesis of disease were changed.
Purpose. The aim of the study was to establish the frequency of different clinical variants of PHA on the cohort of patients treated in Ukrainian Scientific and Practical Center of Endocrine Surgery within period of 1996-2014 years.
Materials and methods. Results of diagnosis and treatment of 474 patients, who underwent surgical and therapeutic procedures, were retrospectively
studied. All patients were investigated by screening of serum potassium, aldosteron-renin ratio, confirmation tests, multi-spiral computed tomography. Selective adrenal vein sampling was performed in 63 cases.
Results and discussion. Analysis of PHA structure demonstrated the following distribution of forms: idiopathic adrenal hyperplasia - 235 (49.6%), aldosteron-producing adenoma - 195 (41.1%), primary (unilateral) adrenal hyperplasia - 36 (7.6%), familial forms of PHA - 6 (1.3%) (incl. GRA - 4, FH II - 2), adrenocortical carcinoma - 2 (0.4%). 255 patients were operated by unilateral laparoscopic adrenalectomy. Among 219 patients from the group of conservative treatment of PHA glucocorticoid-remediable aldosteronism (GRA) was suspected in y 22 patients and have been confirmed by ex-uvantibus treatment with dexamethasone in 4 patients. The rest of patients received treatment by antagonists of mineralocorticoid receptors.
Conclusions. The first in Ukraine analysis of modern distribution clinical variants of PHA has demonstrated variability of disease with predomination of idiopathic bilateral adrenal hyperplasia and gradually decreasing the share of aldosteron-producing adenoma. Accurate diagnosis of specific form of primary hyperaldosteronism allows choosing adequate mode of therapy.
Key words: primary hyperaldosteronism, pathogenesis, variety of disease.
Дата надходження до редакцп 11.11.15 р. Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 4 (52) 2015
