CC BY
94проведения профилактики неинфекционных заболеваний в Российской Федерации // Социально-политические науки. - 2018. - № 3. - С. 183-186.
19. Смышляев А.В., Мельников Ю.Ю., Евда-ков В.А. Организационные аспекты профилактики злоупотребления алкоголем // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. - 2017. - № 3. - С. 52-61.
20. Смышляев А.В. Рецензия на монографию Камолова С.Г. «Антиконфликтология» // Журнал социологических исследований. - 2018. - Т. 3. - № 3. - С. 24-29.
21. Смышляев А.В. Рецензия на учебное пособие «Информационные технологии для государственных служащих» авторов С.Г. Камолова, П.В. Артемовой // Журнал социологических исследований. - 2018. - Т. 3. - № 3. - С. 30-34.
22. Смышляев А.В., Мельников Ю.Ю., Арте-мова П.В. Процессно-ориентированный подход в управлении здравоохранением в Российской Федерации на современном этапе: ключевые проблемы и перспективы развития // Проблемы экономики и юридической практики. - 2018. - № 3. - С. 37-42.
23. Смышляев А.В., Мельников Ю.Ю., Арте-мова П.В. Зарубежный опыт государственного регулирования здравоохранением в сфере применения технологий телемедицины // Проблемы экономики и юридической практики. - 2018. - № 4. - С. 207-211.
24. Смышляев А.В., Мельников Ю.Ю., Арте-мова П.В. Совершенствование государственного управления в рамках реализации проекта «Бережливой поликлиники» и формирование новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в субъектах Российской Федерации // Проблемы экономики и юридической практики. - 2018. - № 5. - С. 286-291.
25. Смышляев А.В., Мельников Ю.Ю., Арте-мова П.В. Государственно-частное партнерство в здравоохранении и его роль в формировании новой модели медицинской организации: отечественная практика и зарубежный опыт // Проблемы экономики и юридической практики. - 2018. - № 5. - С. 292-297.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В УПРАВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
Садовская М.Л.
Департамента здравоохранения города Москвы, специалист MODERN MANAGEMENT IN A MEDICAL ORGANIZATION
Sadovskaya M.
Department of Healthcare of of Moscow, specialist
Аннотация
Научно-технический прогресс, бурное развитие электронно-вычислительных техники и математического моделирования в середине прошлого столетия положило начало в развитии школы количественных методов управления. Ее основатели создали основу для развития системного, ситуационного и процессного подходов в управлении, что вывело менеджмент на качественно новый уровень развития. Данный подход в настоящее время является универсальным и всеобще признанным в системе управления. Основы этого подхода в настоящее время легли в построение системы социального обеспечения и здравоохранения во многих станах мира.
Abstract
Scientific and technological progress, the rapid development of electronic computing technology and mathematical modeling in the middle of the last century laid the foundation for the development of a school of quantitative control methods. Its founders created the basis for the development of systemic, situational and process approaches in management, which brought management to a qualitatively new level of development. This approach is currently universal and universally recognized in the management system. The foundations of this approach have now laid the foundation for building a social security and health system in many countries of the world.
Ключевые слова: управление в здравоохранении, здравоохранение.
Keywords: healthcare management, healthcare.
В стандарте ИСО 9000 под процессом понимается совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих видов деятельности, преобразующая входы в выходы. В таком определении под процессом можно понимать любую деятельность, использующую определенные ресурсы (персонал, информацию, материальные ресурсы, инфраструктуру, технологии) и служащую для получения определенных выходов. Бизнес-процесс - это регулярно повторяющаяся последовательность взаимосвязанных мероприятий (операций, процедур, действий),
при выполнении которых используются ресурсы внешней среды, создается ценность для потребителя и выдается ему результат (в данном случае это медицинская услуга).
Внешние клиенты рассматриваются по отношению к организации (учреждения) в целом либо по отношению к бизнес-процессам организации (учреждения). Внешними клиентами организации являются не только потребители ее продукции или услуг. К их числу относятся: учредители, акцио-
неры, банки, налоговые органы, то есть все те организации, которые используют результаты деятельности организации (информация, финансовые и материальные ресурсы, люди). Внешним основным клиентом для медицинской организации чаще всего является пациент. Хотя при более внимательном рассмотрении становиться очевидным, что при финансировании по системе ДМС или ОМС на ряду с пациентом находится и страховая организация, функция которой играет финансовую роль в работе медицинского учреждения. Для государственных лечебных (диагностических) учреждений внешним клиентом является их учредитель - министерство, служба, агентство, департамент и т.д. Учредитель получает необходимую учетно-отчетную документацию для формирования бюджета подведомственной организации или принятия управленческого решения по реорганизации (реструктуризации) или закрытии учреждения. Надзорные органы, финан-сово-контролирующие организации являются так же внешними клиентами. Стоит отметить, что внешних клиентов тоже можно подразделить на категории. При клиент-ориентированном подходе, пациента, безусловно, можно классифицировать как основного (главного) внешнего клиента медицинской организации. Так как от него зависит существование организации. Не будет клиентов - не будет финансирования, будут отрицательные отзывы - будет низкий рейтинг. По сути это игра в «рынке». Государственные учреждения медицинского профиля в настоящее время тоже начинают «со скрипом» входить в «рынок» и конкурировать на равных с коммерческими (частными) организациями, но зачастую ответственность перед внешним клиентом в виде учредителя подчас намного важнее и приоритетнее, что конечно сказывается на отношении к пациентам. В такой системе пациент -не является основным клиентом и нужды его удовлетворяются во вторую очередь. Наличие рычагов обратной связи от клиента (пациента) к учредителю организации (например: система отзывов или жалоб на сайте учредителя) действует по системе «кнута» и подстегивает руководителей подразделений к точечному «удовлетворению» обратившихся. В современных реалиях влияние внешнего клиента (пациента) возросло ввиду внедрения электронной подачи заявки на прием (госпитализацию) и т.д. Система контроля за отработкой этих заявок является механизмом контроля их исполнения, что повысило клиентоориентированность в медицинских организациях, но пока не стало «идеологией» для руководителей.
К внутренним клиентам процесса относят процессы, использующие результаты выполнения первого. Это могут быть подразделения учреждения, исполнители и т.д. Например, результат процесса инструментальной диагностики использует не сам пациент (как внешний клиент), а внутренний клиент - лечащий врач, лечебно-диагностическое подразделение. Результат диагностики задокументированный и описанный (при необходимости) специалистом по сути является бесполезным для пациента ввиду отсутствия компетенций последнего в части
интерпретации, а вот для лечащего врача он необходим для осуществления основного процесса - лечения пациента. Внутренним клиентом может выступать отдел статистики, который получает информацию от специалистов (подразделений) о количественных и качественных показателях. По сути, работа статистического отдела является обременяющим процессом, и задача по его оптимизации должна быть решена руководителем в пользу аутсорсинга. Тогда клиент будет переведен из «внутреннего» во «внешний».
Основными бизнес-процессами являются процессы, ориентированные на производство товара или оказание услуги, являющиеся целевыми объектами создания предприятия и обеспечивающие получение дохода. Так, для медицинского учреждения основным бизнес-процессом является оказание пациенту качественной медицинской помощи (качественных медицинских услуг). Строго говоря, к основным процессам следует относить все процессы, добавляющие ценность в ходе создания основного продукта (услуги), например процессы маркетинга, закупок, производства, хранения, поставки продукции, сервисного обслуживания. Добавление стоимости к продукции (услуги) - это то, ради чего по сути существует организация. Создавай уникальный продукт, а в случае медицинской организации, уникальную услугу (медицинскую) -организация позиционирует себя для населения как исключительного поставщика этой услуги. Другими словами, отличие медицинского учреждения от организации предоставляющего, например, услугу по пошиву одежды, заключается в наличии «лечения пациента» как основного процесса. Ни стены, ни вывеска, ни наличие белого халата не является обязательным идентификатором медицинского учреждения. Основной процесс - это маркер организации, его идентификатор в профессиональной сфере. В медицинских учреждениях основной процесс это процесс лечения, диагностики, реабилитации пациента.
Вспомогательные процессы формируют инфраструктуру организации, в медицинском учреждении - создают условия для выполнения лечебно-диагностического процесса. Вспомогательные процессы напрямую не добавляют ценности, но увеличивают себестоимость изделия (услуги, информации). Их еще называют обременяющими, т.к. они ведут к удорожанию услуги. К ним относятся: управление персоналом, управление документацией, техническое обслуживание оборудования, бюджетное управление, административно-хозяйственная деятельность, а так же процесс записи и регистрации пациента, документооборот внутри организации, заполнение карты пациента, направление пациента в вспомогательные подразделение. В процессе оказания медицинской услуги учув-ствуют обеспечивающий персонал, который не вовлечен в непосредственно в процесс лечения пациента, но оказывающий на него существенное влияние. Например, процесс своевременно проверки технического состояния диагностических аппара-
тов. Ввиду некачественного обслуживания вследствие отсутствия владельца этого процесса становиться под угрозой основной процесс лечения пациентов, из-за отсутствия должной диагностики. Исходя из всего вышесказанного, деление процессов на основные и вспомогательные необходимо для того чтобы соблюдать баланс между ними и не совершать действий в ущерб какому либо процессу. Иногда руководители медицинских учреждений дабы увеличить количество принимаемых пациентов могут сократить время приема у специалиста, что может повлечь снижения качества основного процесса. Временная оптимизация за счет сокращения времени приема пациента влечет в долгосрочной перспективе к падения качества конечной услуги или, говоря языком менеджмента, падению ценности конечного продукта. Оптимизации по времени подлежат главным образом вспомогательные процессы, такие как запись и регистрация пациента, передвижение пациента внутри учреждения и документооборот.
Одной из главных задач при организации про-цессно-ориентированного подхода в управлении это - описание и моделирование бизнес процессов. Описание бизнес-процесса это детальное рассмотрение его сути, составных частей и алгоритма его реализации. Описание процессов идет как по «вертикали» так и по «горизонтали». Горизонтальное описание процессов - это ступенчатое схождение по «лестнице» до процессов, выполняемых непосредственно на рабочем месте.
Один из важнейших вопросов, возникающих при моделировании бизнес-процессов - это как определить необходимую глубину описания. При проведении декомпозиции моделей количество объектов на диаграмме растет в геометрической прогрессии. Поэтому всегда очень важно изначально определить практически целесообразную степень детальности описания.
Верхний (первый) уровень описания бизнес-процессов (процессные категории.) соответствует процессам, управляемым заместителями генерального директора (вице-президента) на уровне бизнес-единиц. Применительно к медицинским учреждениям, это уровень заместителей руководителя/директора, заместителя генерального директора, главного врача, заместителей главного врача.
Второй уровень процессов (группы процессов), как правило, рассматривается на уровнем процессов крупных функциональных подразделений организации (управлений, департаментов). В медицинских учреждения это процессы на уровне крупных отделов (научных, практических, финансовых, маркетинговых и т.д.) или филиалов (отдельных лечебно-диагностических подразделений, например, поликлиника в составе больницы и т.д.) Руководители этих подразделений могут быть в «ранге» заместителей директора - руководителей филиалов (отделов).
Третий уровень - уровень процессов (функций) подразделений и отделений. В медицинских
учреждения это заведующие отделением по различным профилям, заведующие кабинетом. Отделения входят в филиал (подразделение) согласно профилю деятельности. Например, амбулаторное отделение в поликлинике, отделение дневного стационара или отделение круглосуточного стационара.
Четвертый уровень - функции (операции), выполняемые на рабочих местах сотрудниками. Например, врач, который ведет прием населения в своем кабинете.
Проводя декомпозицию бизнес-процессов необходимо понимать, что существует зависимость от размера организации. Все четыре уровня процесса отчетливо прослеживаются в больших учреждениях здравоохранения (чаще государственных) таких как крупные федеральные центры, клинические больницы. В небольших учреждения, таких как, поликлиника, являющихся самостоятельной единицей (юридическим лицом), структура управления может быть трех и двух уровневой. В частной секторе может быть и более простая схема, где генеральный директор может выполнять функции главного врача и руководить непосредственно врачами. В этом случае бизнес процессы находятся на уровне руководителя отделения и уровне индивидуальных операций.
Моделирование - это процесс отражения реальной (или планируемой) деятельности организации при помощи специальной методологии. Важно понимать, что процесс моделирования является субъективным. Дело в том, что 80% информации для формирования моделей поступает от интервьюируемых сотрудников и руководителей организации. При этом субъективны как мнение сотрудников о реальном ходе работ, так и взгляд на процессы аналитика, проводившего интервью. Опыт показывает, что степень субъективности полученных моделей может стать серьезным препятствием для их дальнейшего использования. Поэтому существуют различные способы устранения этой субъективности, корректировки моделей.
При моделировании бизнес-процессов очень важно принять решение о структуре и содержимом объектов моделирования, определить, из каких элементов должен состоять бизнес-процесс. Любой достаточно сложный бизнес-процесс может включать в себя пять основных элементов, которые должны быть отражены при формировании моделей: планирование деятельности, осуществление деятельности, регистрация фактической информации, контроль и анализ, принятие решений.
Первый элемент любого бизнес-процесса — планирование деятельности (например, планирование производства продукции). Планировать можно как саму деятельность (штуки, тонны, рубли, время), так и показатели эффективности процесса.
Второй элемент — собственно выполнение работы (например, изготовление продукции). Модели, описывающие деятельность, должны иметь входы от всех остальных элементов: плановые и учетные данные, данные анализа, управленческие решения и т. д.
Третий элемент — группа функций по регистрации фактической информации по выполнению процесса. На практике, как правило, это функции учета: производственного, управленческого, бухгалтерского и т. п.
Четвертый элемент — это функции по контролю и анализу исполнения плановых показателей.
Пятый элемент — функции принятия управленческих решений в рамках процесса. На практике эта группа функций — одна из самых сложных для описания, так как на разных уровнях иерархии организации сочетает в себе элементы оперативного (ежедневного) управления — принятия решений по отклонениям, и стратегического управления — изменения планов и стратегии развития.
Рассмотрим простой пример декомпозиции бизнес-процесса под условным названием «лечение пациента». Основной (главный) бизнес процесс который происходит в медицинском учреждении (если оно имеет главным образом лечебный, а не диагностический профиль) это «лечение пациента». По классификации, рассмотренной ранее, этот процесс является основным (т.е. тот бизнес процесс который добавляет ценность) и определяющим для организации. Декомпозиция этого процесса позволит рассмотреть составляющие его процессы и подойти детально к его обзору.
В нашем виртуальном примере медицинское учреждение имеет основной лечебно-диагностический профиль. Условно состоит из регистратуры (операционного поста, сестринского поста, стойки информации, окна администратора клиники и т.д.), отделений амбулаторного приема различных направлений, дневного и круглосуточного стационаров, а так же диагностического отделения и аптеки.
Говоря языком менеджмента, «вход» у этого процесса - это пациент с показаниями для лечения (если он направлен из какого-либо медицинского учреждения) или первично обратившейся пациент с активными жалобами. «Выход» этого процесса -условно «здоровый» пациент, или, говоря профессиональным медицинским языком, пациент с ремиссией по основному заболеванию, или пациент с полученными рекомендациями и прошедший курс амбулаторного (стационарного) лечения. При декомпозиции процесса мы получим ряд основных и вспомогательным процессов.
Бизнес-процесс «запись пациента» рассматривается как обременяющий процесс (вспомогательный) и нуждается во временной и финансовой оптимизации. Для этого необходимо максимально облегчить его для потенциального пациента (клиента). В классическом варианте запись пациента происходит по телефону (звонок в саИ-центр, в регистратуру, менеджеру, администратору). В государственном учреждении этот процесс может быть достаточно сложным, т.к. подразумевает «прикрепление» к лечебному учреждению, наличие полиса обязательного медицинского страхования, наличия документа удостоверяющего личность. В нашем примере мы рассматриваем «классический»
- длинный вариант процесса. Идентификация пациента происходит по полису ОМС через информационную систему. Далее, при поступлении информации в информационную систему, идет запись пациента ко врачу, формирование первичной документации (амбулаторной карты) или подставка ее из картохранилища, если пациент уже находится под наблюдением в этом учреждении.
Следующий бизнес-процесс - «регистрация пациента». Это так же обременяющий процесс который нуждается в оптимизации. Для того чтобы этот процесс состоялся необходимо чтобы клиент (пациент) явился в указанный срок с необходимым набором документов (документ удостоверяющий личность, полис ОМС, направление и т.д.). Регистрация - оформление документации по факту явки. Заполнение статистического талона, оформление карты пациента или проверка ее доставки из катрохранилища. «Вход» этого процесса - фактическое нахождение пациента (клиента) в указанный срок и с наличием предварительной записи в информационной системе. «Выход» - направление пациента с необходимым объемом документации «на руках» к врачу в указанный срок. На рисунке 2 прописаны возможные этапы регистрации пациента в медицинском учреждении.
Следующий процесс после регистрации пациента - «обследование пациента». Процесс обследования включает в себя опрос пациента в отношения активных и пассивных жалоб, сбор истории болезни, отягощённой наследственности по заболеваниям у родственников, общий осмотр пациента, проведения аускультации, пальпации, перкуссии и т.д. В процессе обследования специалист обязан выставить предварительный диагноз и принять решение о дельнейшей тактики ведения пациента. Зачастую врач назначает дополнительные лабораторные и/или инструментальные методы обследования и принимает решения об условиях лечения пациента: в условиях амбулаторного наблюдения, дневного или круглосуточного стационара. «Вход» этого процесса - пациент с жалобами (с направлением), с необходимым объемом документации, «выход» этого процесса - пациент с предварительным диагнозом и планом лечения. Процесс «обследования» совершается специалистом на рабочем месте и является процессом элементарным, не требующим более детального описания. На рисунке 3 представлен алгоритм процесса обследования пациента.
Дальнейший процесс - «лечение пациента» является основным процессом. Лечение пациента заключается в установление окончательного диагноза в процессе наблюдения и проведения методов лабораторной и инструментальной диагностики, а также выполнении назначений (медикаментозных, не медикаментозных) в амбулаторных (стационарных) условиях. Входом в этот процесс является -пациент с предварительным диагнозом и предварительной схемой обследования и лечения. Выход -пациент с установленным диагнозом (окончательным), прошедший курс основного лечения, с планом поддерживающего (основного) лечения для
выполнения его под наблюдением на дому. Процесс является наиболее важным в структуре основного (главного) процесса «лечение пациента». Процесс является самым затратным в отношения временных, трудовых ресурсов, и определяет «ценность» верхнего процесса. На рисунке 4 представлена условно-логическая схема компонентов (этапов) лечения пациента.
Заключительным процессом является процесс «выписки пациента» или «завершение лечения». Завершение лечение пациента может состоять из решения о завершении лечения, оформлении документации, назначения рекомендаций об условиях дальнейшего наблюдения и выполнения додерживающей лекарственной (не медикаментозной) терапии на дому. Вход этого процесса - пациент, прошедший курс лечения. Выход - пациент в стадии становлении (формировании) ремиссии, в стадии компенсации основного заболевания, с рекомендация «на руках».
Список литературы
26. Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., Рычкова О.В., Смышляев А.В., Румбешт В.В. Динамика симптомов синдрома отмены алкоголя в процессе лечения нооклерином (деанола ацеглумат) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2018. - Т. 118. № 1-2. - С. 45-51.
27. Агибалова Т.В., Тучина О.Д., Смышляев А.В. Применение психотерапии в реабилитации наркологических больных // Вопросы наркологии. - 2017. - № 8 (156). - С. 82-84.
28. Агибалова Т.В., Смышляев А.В. Клинико-психопатологические особенности аутоагрессив-ного поведения у больных с зависимостью от опиатов // Вопросы наркологии. - 2010. - № 2. - С. 1827.
29. Агибалова Т.В., Голощапов И.В., Смышляев А.В., Динов Е.Н. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в наркологической практике // В книге: Человек и лекарство Сборник материалов XVI Российского национального конгресса. - 2009. - С. 16.
30. Агибалова Т.В., Тучин П.В., Тучина О.Д., Смышляев А.В. Применение психотерапии в реабилитации наркологических больных // В сборнике: Сочетанная патология в психиатрии и наркологии: проблемы диагностики, терапии, реабилитации, ре-социализации материалы Третьей ежегодной научно-практической конференции с международным участием. Российский университет дружбы народов. - 2016. - С. 48-51.
31. Агибалова Т.В., Тучина О.Д., Смышляев
A.В. Применение психотерапии в реабилитации наркологических больных // В сборнике: Школа
B.М. Бехтерева: от истоков до современности материалы Всероссий-ской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 160-летию со дня рождения Владимира Михайловича Бехтерева и 110-летию Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. 2017. С. 261-263.
32. Алексей Викторович Смышляев, Полина Витальевна Артемова. Рецензия на монографию
«Акционерные общества как субъекты административного права», подготовленную под редакцией доктора юридических наук, профессора М.В. Ко-стенникова // Проблемы экономики и юридической практики. - 2018. - № 4. - С. 219-221.
33. Кириллова Е.А., Михеев А.А., Павлюк А.В., Смышляев А.В. Основы административного права России. Москва, 2019. Сер. Научная мысль.
34. Кутушев О.Т., Горнов С.В., Смышляев А.В. Effectiveness of Using an Essential Oil Inhales in Treating Tobacco Addiction // Отчет о НИР
35. Кутушев О.Т., Горнов С.В., Смышляев А.В. Эффективность использования ингалятора эфирных масел в терапии зависимости от табака // Отчет о НИР
36. Платонова Н.И., Смышляев А.В. Проблемы нормативно-правового регулирования оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации // Право и политика. - 2018. - № 8. - С. 114-121.
37. Платонова Н.И., Смышляев А.В., Мартиросян Т.Э. Нарушение прав пациентов при оказании им медицинской помощи и способы их урегулирования в Российской Федерации (теоретические основы и судебная практика) // Проблемы экономики и юридической практики. - 2018. - № 6. - С. 193197.
38. Рецензия на монографию «Институт административной ответственности», подготовленную под редакцией канд. экон. наук, доцента Камолова С.Г. // Проблемы экономики и юридической практики. 2018. № 4. С. 216-218.
39. Смышляев А.В., Мартиросян Т.Э., Жере-лина О.Н. Административно-правовые проблемы проведения профилактики неинфекционных заболеваний в Российской Федерации // Социально-политические науки. - 2018. - № 3. - С. 183-186.
40. Смышляев А.В. Рецензия на монографию Камолова С.Г. «Антиконфликтология» // Журнал социологических исследований. - 2018. - Т. 3. - № 3. - С. 24-29.
41. Смышляев А.В. Рецензия на учебное пособие «Информационные технологии для государственных служащих» авторов С.Г. Камолова, П.В. Артемовой // Журнал социологических исследований. - 2018. - Т. 3. - № 3. - С. 30-34.
42. Смышляев А.В. Клинико-психопатологи-ческая характеристика аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ФГУ "Национальный научный центр наркологии". - Москва, 2010.
43. Смышляев А.В. Клинико-психопатологи-ческая характеристика аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Национальный научный центр наркологии Росздрава. - Москва, 2010
44. Okriashvili T.G., Pavlyuk B.V., Smyshlyaev A.V., Yakupov A.G. Teaching The Public Administration in Health Care in The Russian Federation // International Journal of Higher Education. - 2019. - Т. 8. -№ 7. - С. 29-33.
