CC BY
31
А. С. Кветная, О. С. Калиногорская
СОСТОЯНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА И АНТИИНФЕКЦИОННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ СЛИЗИСТОЙ РОТОГЛОТКИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ КОКЛЮША У ДЕТЕЙ
ФГУ Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России, г. Санкт-Петербург
A.S. Kvetnaya, O.S. Kalinogorskaya
STATE OF THE POSTVACTINATION IMMUNITY AND ANTI-INFECTIOUS RESISTANCE OF ORAL AND PHARYNGEAL MUCOSA SEVERITY OF THE
PERTUSSIS WINT IN CHILDREN
Federal State Estalishment Research of Childrens Infections FMBA of Russia, Saint-Petersburg
Ключевые слова: коклюш, колонизация, иммунитет, иммуноглобулины. Key words: pertussis, colonization, immunity, immunoglobulins.
Проведен комплексный клинико-анамнестический анализ 1005 случаев коклюша среди детей в возрасте от l-eo месяца до 16-ти лет, находившихся на стационарном лечении и обратившихся в амбулаторно-поликлиническое отделение НИИ детских инфекций (г. Санкт- Петербург) в период 2001-2004гг. Подтверждена одна из основных особенностей течения коклюша на современном этапе — вовлечение в эпидемический процесс детей, «привитых в анамнезе» (46,7%), преимущественно среди детей старших возрастных групп с отсутствием или резким снижением уровня поствакцинального иммунитета. Научно обоснованы критерии прогноза характера и тяжести течения коклюша у «привитых в анамнезе» и непривитых детей, основанные на комплексной оценке колонизационной активности возбудителя, антиинфекционной резистентности, морфофункционального состояния слизистой ротоглотки и уровня IgA.
Цель исследования: выявить этиопатогенетические особенности течения коклюша у детей на основе оценки морфофункционального состояния и антиинфекционной резистентности слизистой ротоглотки. Материал и методы: обследовано 1005 больных коклюшем детей в возрасте от 1-го месяца до 16-ти лет. Материалом для исследования служили гортанно-глоточные смывы и браш-биоптаты с задней стенки глотки, сыворотка крови. Методы: цитобактериоскопия (окраска мазков по Граму и Романовскому-Гимзе), реакция непрямой иммунофлюоресценции, оценки электрокинетической активности ядер эпителиоцитов (ЭлА), реакция агглютинации.
Результаты: установлены основные причины регистрации коклюша у детей, привитых в анамнезе, научно обоснованы критерии прогноза характера и тяжести течения коклюша у «привитых в анамнезе» и непривитых детей, основанные на комплексной оценке колонизационной активности возбудителя, антиинфекционной резистентности, морфофункционального состояния слизистой ротоглотки и уровня IgA.
Выводы: разработан алгоритм оценки морфофункционального состояния и антиинфекционной резистентности слизистой ротоглотки, позволяющий прогнозировать характер, тяжесть и длительность течения инфекционного процесса при коклюше.
Abstract: complex analysis of anamnesis and clinical manifestation in 1005 cases of pertussis in children aged from 1 month to 16 years old, in- and outpatients of Pediatric Infections (Saint- Petersburg) from 2001 to 2004 was performed. One of the main peculiarities of the disease course in present time — development of the disease in children with vaccination in anamnesis (46,7%) mostly of the older age groups with absence or severe decrease ofpostvactination immunity level is confirmed. Prognostic criteria of character and severity of the disease in non-vaccinated children and children with vaccination in anamnesis were worked out and scientifically confirmed. The criteria are based on complex evaluation of colonization activity of pathogen, anti-infectious resistance morphologic and functional state of oral and pharyngeal mucosa and IgA level.
Введение
Несмотря на проведение активной иммунизации детского населения, коклюшная инфекция продолжает оставаться актуальной проблемой здравоохранения. В настоящее время имеют место высокие показатели заболеваемости коклюшем среди детей различных возрастных групп, нередко регистрируется тяжелое осложненное течение и повсеместное распространение с периодически регистрируемыми эпидемическими подъемами [4,5].
Затяжной характер течения коклюша и развитие осложнений со стороны бронхо-легочной системы предполагает длительную персистентно возбудителя в данной экологической нише и развитие тттТТТ-инфекции. Характер взаимоотношений коклюшной палочки с сапрофитной и условно-патогенной микрофлорой, пер- систирующей на слизистой оболочке ротоглотки, не изучен. В этой связи особую значимость в проблеме коклюша на современном этапе приобретают исследования, направленные на изучение этиопатогене-тических механизмов развития инфекционного процесса при коклюше [3].
Установленные механизмы действия токсинов Bordetella pertussis оказывают влияние на морфофункциональное состояние слизистой ротоглотки и, следовательно, могут косвенно свидетельствовать о степени выраженности патогенных
свойств возбудителя и состоянии местного иммунитета [3,7].
Цель исследования — выявить эти-опатогенетические особенности течения коклюша у детей на основе оценки мор-фофункиионального состояния и антиинфекционной резистентности слизистой ротоглотки.
Материалы и методы
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 1005 больных коклюшем детей в возрасте от 1 -го месяца до 16-ти лет, находившихся на стационарном лечении в клинике капельных инфекций НИИДИ и обратившихся в амбулаторно-поликлиническое отделение Санкт-Петербургского НИИ детских инфекций в период 2001—2004гг. Дети, привитые по классической схеме, составили 46,7% (469 детей), дети; привитые с нарушением графика прививок — 17,3% (174 ребенка); непривитые дети — 36,0% (362 ребенка). Обследовано детей первого года жизни 14,9% (150 детей), в возрасте 2-х - 4-х лет - 26,3% (264 ребенка), 5-ти - 7-ми лет - 36,5% (367 детей) и 8-ми - 16-ти лет -22,3% (224 ребенка). Контрольную группу составили 35 условно здоровых детей, привитых по классической схеме.
Состояние слизистой ротоглотки изучали в препаратах, полученных из проб браш-биоптатов слизистой ротоглотки на основе оценки показателей, характери
зующих морфофункциональное состояние слизистой и антиинфекционную резистентность изучаемой экологической ниши и колонизационной активности как возбудителя, так и представителей резидентной и условно-патогенной микрофлоры. С этой целью использовали методы электрокинетической активности ядер эпителиоцитов (ЭлА), цитобактериоскопии и непрямой
иммунофлюоресценции. Степень нарушения микробиоценоза слизистой ротоглотки проводили на основе определения индекса адгезии ИА — среднее количество микробных клеток на один эпителиоцит) микроорганизмов, колонизирующих эпителиоциты, а также индекса инфицирования эпителиоцита (ИИ — процент эпителиоцитов с адгезированными клетками микроорганизмов) [2,7].
Характер местного иммунитета оценивали по количеству общего иммуноглобулина класса А в гортанно-глоточных смывах на основе реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с использованием моноспецифических люминес- цирующих диагностических антител против человека (НИИЭМ им.Гамалеи АМН РФ).
Результаты и их обсуждение
Результаты проведенного комплексного клинико-анамнестического анализа историй болезни и амбулаторных карт 1005 детей в возрасте от 1-го мес. до 16-ти лет, находившихся на стационарном лечении в клинике капельных инфекций НИИ детских инфекций (130 больных) и обратившихся в амбулаторно-поликлиническое отделение института (875 детей) г. Санкт-Петербурга в период 2001-2004гг., подтвердили одну из особенностей течения коклюша на современном этапе — вовлечение в эпидемический процесс детей, «привитых в анамнезе» [4,6]. Причем, в структуре заболевших коклюшем последние оказались на первом месте (46,7%), на втором и третьем — непривитые дети (36,0%) и дети, привитые с наруше
нием графика прививок (17,3%). Полученные результаты определили стратегию изучения причин регистрации коклюша среди «привитых в анамнезе» детей и детей, привитых с нарушением графика прививок.
Из 469 обследуемых «привитых» по графику детей, заболевших коклюшем, только 3,4% (16 детей) составили дети в возрасте до 1 -го года, 17,1% (80 детей) — дети в возрасте 2—4 лет и больше половины — 52,2% (245 детей) больных коклюшем приходится на возраст 5—7 лет, 27,3% (128 детей) — дети в возрасте 8-16 лет. Среди непривитых частота регистрации коклюша у детей младших возрастных групп по-прежнему оказалась наибольшей (64,4%, 233 ребенка). Дети до 1-го года составили 34,3% (124 ребенка), в возрасте от 2-х до 4-х лет — 30,1% (109 детей). Регистрация коклюша у детей старших возрастных групп практически была на одном уровне. У 18,8% (68 детей) обследованных коклюш подтверждался в возрасте от 5-ти до 7-ми лет и у 16,8% (61 ребенок) — у детей в возрасте от 8-ми до 16-ти лет.
Анализ показателей напряженности поствакцинального противококлюшного
иммунитета как у заболевших коклюшем (257 детей), так и условно здоровых детей (35 человек, контрольная группа), привитых АКДС-вакциной, свидетельствовал о снижении или практически исчезновении противококлюшных антител у детей старших возрастных групп: 5—7 лет и 8—16 лет, соответственно,р<0,05 [4,5].
Изучение серологической структуры полученных изолятов Bpertussis свидетельствовало о доминировании у заболевших коклюшем сероваров «1.2.0.» и «1.0.3.». Из 104 культур B.pertussis, выделенных от 104 детей, больных коклюшем, к серовариан- ту «1.2.3», регистрируемом в допрививоч- ный период, отнесено всего 20,2% изолятов. Тогда как, коклюшные палочки серо- вдриантов «1.2.0.» и «1.0.3.» из числа выделенных культур, соответственно, составили 30,8% и 49,0%.
Анализ клинической картины заболевания у обследованных больных показал, что коклюш у «привитых в анамнезе» детей достоверно чаще протекал в легкой форме, тогда как у непривитых пациентов коклюш чаще регистрировался в тяжелой форме (р<0,05).
Как известно, начальная стадия инфекционного процесса при коклюше, как и при других капельных инфекциях, отождествляется с прикреплением возбудителя к эпителиоцитам ротоглотки [1,7], стратегия изучения особенностей характера этих отношений основывалась на интегральной оценке результатов изучения морфофункционального состояния слизистой, выполненной в рамках разработанного нами алгоритма, который включал комплекс исследований, направленных на изучение качественных и количественных показателей клеточного состава и уровня общего иммуноглобулина класса А (!^А) в секрете слизистой ротоглотки, степени деструкции эпителия ротоглотки, показателей
колонизационной резистентности слизистой, оценки микроэко- логических нарушений слизистой и показателей электрокинетической активности ядер эпителиоцитов.У детей с тяжелым течением коклюша, независимо от их иммунного статуса, установлена тесная корреляционная связь с выраженностью деструктивных изменений слизистой ротоглотки (р<0,05, /=0,8). При тяжелых формах коклюша с осложненным течением (в отличие от легких и среднетяжелых форм) в браш-биопататах слизистой ротоглотки регистрируются нити фибрина и эластические волокна, эпителиальные клетки с разрыхленной, вакуолинизированной цитоплазмой и пикнотические ядра или остатки разрушенных эпителиоцитов, о чем свидетельствуют «голые» ядра, обломки цитоплазмы и ядерного материала.
На фоне сниженной фагоцитарной активности поли- и мононуклеаров, а также низких показателей, характеризующих
колонизационную резистентность слизистой (ИИ), имеет место повышение (в 2—3 раза) колонизационной активности возбудителя. Индексы адгезии возбудителя и УПМ у больных с осложненным течением (при пневмониях и бронхитах) в 2-4 раза были выше, чем у больных с благоприятным течением коклюша (р<0,01, /=0,8).
У пациентов с тяжелым течением коклюша, осложненного бронхитом с обструкгивным синдромом, в браш- биопататах слизистой ротоглотки у 40%
Рис. 1. Нити фибрина (окраска по Романовскому-Гимзе)
Рис. 2. Колонизация эпителиоцитов коклюшной палочкой
Рис. 3. Эозинофилы (окраска по Романовскому-Гимзе)
(14 детей) обнаруживаются эозинофилы, что косвенно свидетельствует об аллергической настроенности организма ребенка 0К0,01). Полученные результаты использовались в работе как прогностические критерии оценки характера течения и прогноза коклюша.
Выявлена достоверная зависимость характера развития коклюша от электрокинетической активности ядер эпителиоцитов (ЭлА). Уровень ЭлА при легком течении коклюша в 5—7 раз превышал этот показатель у детей с затяжным осложненным течением заболевания соответственно 45,3+2,8% и 35,8+ 3,1%, против 5,7+ 0,8% и 3,6+1,0%, прир<0,01.
Характер ассоциаций и оценка степени инфицированное™ возбудителем и другими видами патогенных и УП микроорганизмов, персистирующих на слизистой ротоглотки при коклюше, позволил выявить три варианта микроэколо- гических изменений. Для первого варианта характерна ассоциация коклюшной палочки с резидентной микрофлорой (1 степень, компенсированная форма), для второго — ассоциация «возбудитель + УПМ + резидентная микрофлора» (II степень, субкомпенсированная форма) и для третьего — персистенция возбудителя в моно- или в ассоциации с УПМ, при полном отсутствии резидентной микрофлоры (III степень, декомпенсиро- ванная форма).
Легкое течение коклюша, как правило, сочетается с незначительными изменениями структуры микробиоценоза слизистой ротоглотки (I степень ми- кроэкологических нарушений 85,6+6,85 у привитых, 70+14,5% у непривитых, /К0,01 ). При среднетяжелой и тяжелой формах коклюша регистрируются глубокие микроэкологические нарушения (II и III степени) (63,2+7,8% привитые, 58,3±8,2% непривитые, /К0,01). Тяжелое осложненное течение заболевания сопровождается развитием только
Ш-ей степени микроэкологических нарушений (декомпенсированная степень) (80+12,6% — привитые, 56,5+10,3% — непривитые, /К0,01, /=0,75).
Содержание местного общего иммуноглобулина класса А в секрете слизистой ротоглотки достоверно снижено (в 2—3 раза) у больных с осложненным течением коклюша, в сравнении с группой больных с благоприятным течением заболевания.
Таким образом, интегральная оценка результатов изучения морфофункционального состояния и показателей антиинфекционной резистентности слизистой ротоглотки (местного иммунитета) позволила разработать критерии прогнозирования характера течения инфекционного процесса у детей с коклюшем. Выраженные деструктивные процессы, регистрация эозинофилов, низкие показатели колонизационной резистентности слизистой, высокий индекс адгезии возбудителя и УПМ, снижение фагоцитарной активности поли- и мо-нонуклеаров, регистрация эозинофилов, снижение уровня ЭлА ядер эпителиоцитов, развитие глубоких микроэкологических нарушений на слизистой (III степень), отсутствие или низкий уровень в секрете слизистой ротоглотки — параметры неблагоприятного течения коклюша у детей, независимо от их при -вивочного статуса. И, наоборот, отсутствие деструктивных изменений, высокие показатели колонизационной резистентности ротоглотки, низкий индекс адгезии возбудителя, высокая фагоцитарная активность поли- и мононукле-аров по отношению к возбудителю, высокие показатели ЭлА, компенсированная степень микроэкологических изменений слизистой, высокий уровень в секрете слизистой
ротоглотки являются показателями
благоприятного течения коклюша как у привитых, так и непривитых детей.
1 Беляков И М Иммунная система слизистых // Иммунопатология - -1997 — №4 -С 7-13
Литература
5 Тимченко В Н Эволюция коклюшной инфекции у детей / В Н Тимченко, И В
Бабаченко,
Г Я Ценева,
2 Быценко Д С Адаптационные механизмы формирования бактерионосительства
токсигенных СоппеЪайепиш (^рИШепае Автореферат дис канд мед Наук — СПб,
СПбГПМА - СПб ЭЛБИ-СПб , 2005 -- 192 с
2000-14с
6 Changing epidemiology of pertussis in the United States increasing reported incidence among adolescents and adults, 1990-1996 / D Guns [et al ] // Clin Infect Dis - - 1999 - Vol 28, N 6 - - P 1230— 1237
3 Кветная А С , Курбатова Г П , Волкова М О и др Стратегия взаимоотношений «паразит-хозяин» в инфекциях бактериальной природы у детей // Сб научн трудов НИИ ДИ/ - СПб , 1997 с 12-20
7 Locht С , Bordetella pertussis, molecular pathogenesis under multiple aspects/ С Locht, R Antoine, F Jacob-Dubuisson // Curr Opinion in Microbiology - - 2000, Vol 4 - - P 82-89
4 Коклюш у привитых детей (клиническая и лабораторная диагностика) метод рек / Г Я Ценева и др —СПб , 2003 - - 20с
информация..........................................................................
Круглый стол «Медицинская помощь в ФГБУЗ Клиническая больница №50 ФМБА России» -
проблемы и перспективы»
Руководитель ФМБА России В В Уйба и заместители руководителя Е Ю Хавкина и Д С Зверев 25 апреля 2012 г приняли участие в круглом столе «Медицинская помощь в ФГБУЗ КБ №50 ФМБА России - проблемы и перспективы» в Сарове
Для участия в круглом столе были приглашены руководство города и ВНИИЭФ, сотрудники ФГБУЗ КБ №50 ФМБА России, Территориального фонда ОМС, представители различных общественных организаций, журналисты Поводом для встречи послужила история болезни и лечения 7-летнего Евгения Черкесова Владимир Уйба и руководство больницы привели данные проверок и заключений, свидетельствующие о том, что лечение Жени велось правильно и были предприняты все возможные меры для продления жизни мальчика
Вторая часть круглого стола была посвящена вопросам оказания медицинской помощи в КБ №50 Участники круглого стола обсудили темы, касающиеся значительного числа жителей закрытых городов Росатома как исполняется поручение Владимира Путина о включении медиков, работающих в ЗАТО, в перечень категорий для получения жилищных сертификатов по аналогии с военнослужащими, готово ли постановление Правительства РФ, дающее ФМБА России право финансировать медикаменты для льготных категорий граждан, проживающих в закрытых городах, какие строительные и ремонтные работы планируются в зданиях КБ №50 и когда будет достроен наркологический корпус
Также была затронута тема резкого увеличения объема обследований и, соответственно стоимости медосмотров в связи с вступлением в силу приказа №302 от 12 апреля 2011 г Минздравсоцразвития России «Тема понятная, занимаемся, - сказал Владимир Уйба - Ведь если исполнять этот приказ в полном объеме, то наши медучреждения больше ничем другим заниматься не смогут, только будут проводить медосмотры Хотя, с другой стороны, ранняя диагностика позволяет повысить раннее выявление большинства тяжелых заболеваний и начать своевременное лечение, поэтому нужно лишь продумать вопрос финансового обеспечения данного приказа»
