CC BY
102
■ Л. А. Алексеева и ар. Клинико-патогенетическое значение белково-пептианого состава исж при вирусных нейроинфекпиях у аетей
ском течении нейроинфекционного процесса, приводящем к атрофии мозгового вещества, гидроцефалии, можно наблюдать снижение уровня ВМФ. Особо следует отметить, что стандартные показатели ЦСЖ при этом не отличаются от нормы.
Значимые отличия в составе ЦСЖ наблюдаются в зависимости от стадии нейроинфекционного процесса. Так, характерная для острого периода гиперпродукция ЦСЖ, направленная на избавление мозга от продуктов интоксикации, нарушенного метаболизма и деструкции мозговой паренхимы может приводить к снижению уровня ВМФ. С другой стороны, воспаление мягкой мозговой оболочки сопровождается увеличением проницаемости ГЭБ и усиленным поступлением в ликвор белков сыворотки крови. Это объясняет значительную вариабельность показателей, отражающую не только индивидуальные различия, но и разные сроки развития энцефалита. Достоверных отличий в составе ЦСЖ при энцефалитах разной этиологии не обнаружено, поскольку предложенные критерии не являются специфичными, а отражают общие закономерности вирусного нейроинфекционного процесса. Однако отмечено, что наиболее выраженные изменения белково-пептидного состава наблюдаются при диффузных многоочаговых энцефалитах герпетической этиологии.
Таким образом, исследование белково-пептидного состава ликвора при вирусных энцефалитах и менингитах выявило его зависимость от этиопатогенетических особенностей, стадии заболевания, тяжести повреждения мозговой паренхимы. Оценка результатов может быть использована для коррекции терапии, в том числе дифференцированного назначения дегидратан-
тов, нейротропных препаратов, направленных на поддержание адекватной ликвородинамики, сохранение внутричерепного гомеостаза, компенсацию нарушенного метаболизма нервной ткани. Полученные результаты, с нашей точки зрения, не только углубляют современные представления о молекулярных механизмах патогенеза вирусных нейроинфекций у детей, но и могут быть использованы в клинической практике наряду с рутинным определением общего белка и цитоза для диагностики и определения тяжести вирусного энцефалита у детей.
Литература:
1. Сорокина М. Н., Скрипченко Н. В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. — М.: Медицина, 2004. — 415 с.
2. Макаров А. Ю. Клиническая ликворология. — Л.: Медицина, 1984. — 215 с.
3. Roos К. L Central Nervous System Infections, Encephalitis // Neurologic. Clinics. — 1999. — V. 17. — № 4. — P. 813— 833.
4. Цветанова E. М. Ликворология: Пер. с болг. — Киев: Здо-ровя, 1986. — 371 с.
5. Алексеева Л. А. Фракционирование цереброспинальной жидкости в диагностике и прогнозе острых нейроинфекций у детей // Клин. лаб. диагностика. — 1999. — № 10. — С. 35.
6. Хроматографическое определение состава низкомолекулярной фракции ЦСЖ при острых нейроинфекциях у детей / Л. А. Алексеева, С. В. Шатик, М. Н. Сорокина, В. В. Ка-расев // Клин. лаб. диагностика. — 2002. — № 5. — С. 15—19.
7. Алексеева Л. А. Диагностическое значение белкового спектра цереброспинальной жидкости при бактериальных и вирусных менингитах у детей / Л. А. Алексеева, М. Н. Сорокина // Клин. лаб. диагностика. — 2001. — № 7. — С. 215—219.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОКЛЮШНОЙ ИНФЕКЦИИ У ПРИВИТЫХ АЕТЕЙ
И. В. Бабаченко
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Приведены данные заболеваемости коклюшем и привитости вакциной АКДС в Санкт-Петербурге, а также показатели высеваемости В. pertussis и подтверждаемости коклюша. Представлены клинико-лабораторные особенности коклюша у привитых на основании сравнения двух групп детей с лабораторно подтвержденным коклюшем: 41 привитого и 60 непривитых. Показано достоверное преобладание детей старше 7 лет (49%) среди привитых и первого года жизни (60%) среди непривитых заболевших. У привитых от коклюша чаще отмечаются легкие и атипичные формы заболевания (по 12,2%), тяжелые формы регистрируются в 2,4%. Гематологические изменения выражены слабо и выявляются у 20% больных; специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни характера. У привитых бактериологический метод оказался неэффективным. С помощью ПЦР диагноз подтверждался у 20,9% детей, PA — у 57,1%. Сравнение эффективности серологических реакций РА и ИфА подтвердило преимущества ИфА. Показана необходимость оценки серологических реакций у привитых без учета диагностического титра в динамике, а также комплексного применения лабораторных методов подтверждения коклюша.
Ключевые слова: коклюш, дети, привитые и непривитые, методы лабораторной диагностики: бактериологический метод, ПЦР, РА, ИфА
Несмотря на несомненные успехи специфической профилактики, коклюш по-прежнему остается проблемой здравоохранения России. В Санкт-Петербурге на протяжении последних 15 лет показатели заболеваемости значительно превышают общероссий-
ские. Достигнутый с 2001 года в Санкт-Петербурге охват детей прививками АКДС на 87,5—89,5% привел к снижению показателя заболеваемости коклюшем до 15—29 на 100 тысяч населения (рис. 1). Однако с ростом иммунной прослойки в Санкт-Петербурге на-
метилось увеличение числа привитых детей в структуре заболевших коклюшем: с 2002 года они составляют половину заболевших, что соответствует уровню конца 60-х годов. В последние годы растет число привитых детей и среди госпитализированных больных: с 9% в 1999 году до 47% — в 2002 году. Несмотря на возросшие возможности лабораторной диагностики, в последнее десятилетие в городе произошло снижение подтверждаемости коклюшной инфекции с 42% в 1995 г до 17,9% в 2004 г. Во многом это объясняется снижением высеваемости В. pertussis, наблюдаемой в последние годы. Обращает на себя внимание тот факт, что показатель высеваемости коклюшной палочки в Санкт-Петербурге снижался по мере роста числа иммунизированных вакциной АКДС детей (рис. 2).
Целью работы явилось изучение клинико-лабора-торных особенностей течения коклюшной инфекции у привитых детей на современном этапе и оценка эффективности лабораторных методов диагностики коклюша в зависимости от вакцинального статуса больных.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением в период 2003—2004 годов находились 162 ребенка в возрасте от 1 месяца до 17 лет с клиническим диагнозом «коклюш», получавших лечение в специализированном отделении детской городской инфекционной больницы (ДГИБ) № 5 Санкт-Петербурга. Изучение вакцинального статуса больных показало, что привитыми от коклюша, то есть получившими три прививки АКДС в группе детей до 18 месяцев и полный вакцинальный комплекс (три прививки + ревакцинация) — старше 18 месяцев, оказались 61 больной (37,9%), непривитыми — 95 пациентов (58,8%), у 6 детей вакцинальный статус уточнить не удалось. Все дети обследованы бактериологически и серологически с помощью реакции агглютинации (РА) с коклюшным и паракоклюшным антигенами (диагностический титр — 1:80). Дополнительно с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) из них обследовано 111 детей, с помощью имму-ноферментного анализа (ИфА) с коклюшным токсином обследовано 57 детей. Реакции ПЦР и ИфА ставились научным сотрудником, к. м. н. Куровой Н. Н. на базе лаборатории бактериальных капельных инфекций института им. Пастера (зав. лабораторией проф. Ценева Г. Я.). Эффективность лабораторных методов диагностики изучалась в зависимости от вакцинального статуса больных. Наблюдаемые дети также были обследованы серологически (методом ИфА) для исключения хламидийной и микоплазменной инфекций, а также бактериологически на наличие неспецифической флоры ротоглотки. Для выявления особенностей коклюшной инфекции у привитых детей выделены две группы больных, лабораторно подтвержденным коклюшем: 1 группу составили привитые вакциной АКДС заболевшие (41 человек), 2 группу — непривитые (60 человек).
Результаты и их обсуждение
Анализ возрастной структуры привитых детей выявил преобладание старших возрастных групп: дети
о о
Заболеваемость
Привитость
Рйсунок 1. Динамика заболеваемости и привитости против коклюша в Санкт-Петербурге в 1974—2004 гг.
до 1,5 лет составляли 14,5%, с 1,5 до 7 лет — 36,5%, старше 7 лет — 49%. Аналогичные возрастные группы среди непривитых детей составили соответственно: 60, 28,3 и 11,7%. Сравнительный анализ показал достоверное преобладание старшей возрастной группы среди привитых больных и младшей (до 18 месяцев) — среди непривитых (р < 0,001). Больные от 1,5 до 7 лет чаще регистрировались среди привитых детей. Выявленные особенности отражают общую закономерность: при повышении процента привитых детей заболеваемость коклюшем смещается на более старшую возрастную группу. Это соответствует особенности эпидемиологии современного коклюша, проявляющейся в росте заболеваемости детей старшего возраста, подростков и взрослых. Снижение числа больных раннего возраста среди привитых, в том числе, первого года жизни, чрезвычайно важно, так как именно в этом возрасте выявляют наибольшее число тяжелых форм и угрожающих жизни осложнений, приводящих к развитию резидуальных явлений. Клиниче-
о? ц4 <л <Л л
ofo ^ ^
Привитость
Высеваемость
Рйсунок 2. Иммунная прослойка детей в возрасте 3 мес.— 3 лет 11 мес. в Санкт-Петербурге и высеваемость коклюшного микроба
% Частота приступов судорожного кашля 70,0-
□ Привитые
□ Непривитые
до 10 до 20 более 20
% Характер кашля 90,0-
Приступов в сутки
□ Привитые
□ Непривитые
с цианозом с репризами со рвотой
Рисунок 3. Частота и характер приступов судорожного кашля у больных коклюшем в зависимости от вакцинального статуса
ское наблюдение подтвердило, что легкие и атипичные (стертые и абортивные) формы болезни отмечаются преимущественно у привитых детей (по 12,2% против 0 и 1,6% во 2 группе соответственно, р < < 0,001), тяжелые формы у них развиваются крайне редко (2,4% против 16,7% во 2 группе соответственно, р < 0,001).
Анализ клинической картины заболевания у наблюдаемых больных показал, что коклюш у привитых в современных условиях сохраняет свою типичность. Длительность инкубационного и предсудорожного периодов увеличивается, превышая 6 дней у всех боль-
на 100 тыс. населения
□ Заболеваемость
□ Бакподтверждаемость
орр сР* сРЪ сРЛ ор* оРР с^ сР* сР*
Рисунок 4. Заболеваемость и бактериологическая подтвержда-емость коклюшной инфекции в Санкт-Петербурге
ных. При этом максимальная длительность регистрируется в группе детей 4—6 лет (во 2 группе — у детей старше 7 лет). У привитых больных первого года жизни предсудорожный период в 2 раза длиннее, чем у непривитых (6 дней и 3 дня соответственно). Период судорожного кашля, напротив, у привитых больных был значительно короче, особенно у детей в возрасте от 4 до 6 лет. У больных этой возрастной группы длительность периода судорожного кашля не превышала 3 недель, тогда как у детей первого года жизни и старше 7 лет период удлинялся до 4 недель и более. Приступы судорожного кашля у наблюдаемых привитых детей сохраняли свою типичность, но были короче и протекали легче, чем у больных 2 группы. Частота кашля более 20 раз в сутки встречалась у привитых в 10 раз реже (в 2,4% случаев против 23,3% — у привитых, р < 0,001) (рис. 3). Репризы и рвоты у привитых пациентов отмечались реже, чем у детей 2 группы, однако достоверных различий не было (рис. 3). Цианоз носогубного треугольника отмечался в 3,5 раза реже, чем у непривитых и только у детей первого года жизни. Цианоз лица при приступах кашля регистрировали только у непривитых больных первого года жизни.
Характерные для коклюша гематологические изменения (лейкоцитоз с лимфоцитозом) у привитых выявлялись достоверно реже (в 20% случаев против 55% у непривитых, р < 0,001) и характеризовались меньшей выраженностью. Даже у детей первого года жизни максимальный лейкоцитоз не превышал 15 х 109/л, в то время как максимальный уровень соответствующего показателя у непривитых детей достигал 33 х 109/л. Среднее количество лейкоцитов у больных 1 группы составило 9,37 х 109/л, у больных 2 группы 14,45 х х 109/л, что с учетом возрастной структуры групп не имеет достоверных различий. Среднее количество лимфоцитов у пациентов 1 группы составило 57,30%, 2 группы — 68,35%, максимальный уровень лимфо-цитоза — 82 и 84% соответственно (р > 0,05).
Особенно существенными представляются различия в частоте и структуре специфических осложнений. У привитых детей реже регистрировали апноэ дыхания (2,4% против 8,3% у непривитых, р < 0,001), остановки дыхания не регистрировали ни в 1, ни во 2 группах больных. Коклюшная энцефалопатия, проявлявшаяся судорожным синдромом без нарушения сознания, выявлена только у непривитых (в 5% случаев). Эмфизема легких 1—2 степени также диагностирована только у больных 2 группы (в 5% случаев). Геморрагический синдром, напротив, выявлялся с одинаковой частотой в обеих группах (4,9%). Неспецифические осложнения у наблюдаемых детей также развивались с одинаковой частотой независимо от вакцинального статуса. Пневмонию регистрировали у 14,6% привитых больных и 18,3% — непривитых, бронхиты — у 41,5% детей 1 группы и 33,3% — 2 группы (р > 0,05). Сопутствующие ОРВИ отмечались у 39,0% привитых больных и 25,0% непривитых (р < 0,05). Отсутствие различий в частоте встречаемости неспецифических осложнений и большая частота сопутствующих ОРВИ, вероятно, обусловлены тем, что основной причиной госпита-
лизации привитых больных являлось негладкое течение заболевания.
Наряду с коклюшной инфекцией у привитых вакциной АКДС в ряде случаев выявляется паракоклюш: в 14,6% случаев у привитых больных и в 5% — у непривитых. Проведенный нами анализ результатов серологического обследования 162 больных с клиническим диагнозом «коклюш», показал, что в целом частота регистрации антител к антигенам паракоклюша составляет 16%. У 8% больных антитела в диагностическом титре (1:80 и более) регистрировали как к коклюшному, так и к паракоклюшному антигенам, что соответствует представленным в литературе данным [I]. В эксперименте in vivo доказано, что иммунизация мышей цельноклеточными коклюшными вакцинами, оказывает незначительное протективное действие в случаях заражения паракоклюшным микробом [2]. Напротив, иммунизация антигенами паракоклюшной палочки защищает мышей от паракоклюша, но не защищает от коклюша [3]. Более частая встречаемость больных паракоклюшем среди привитых детей в нашем исследовании, вероятно, обусловлена возрастной структурой анализируемых групп. Случаи микст-инфекции коклюша и паракоклюша выявлялись при серологическом обследовании по одновременному или последовательному нарастанию титров антител к коклюшному и паракоклюшному антигенам в РА или коклюшному токсину в ИфА и паракоклюшному антигену в РА. Клиническая картина микст-инфекции не отличалась от клиники коклюшной моноинфекции. В нескольких случаях суперинфицирование паракоклюш-ной палочкой больных коклюшем вакцинированных детей старшей возрастной группы приводило к длительному течению судорожного периода коклюша (более 4 недель) или повторному нарастанию характерного судорожного кашля в периоде реконвалесцен-ции. Сложности диагностики и изучения особенностей клинической картины микст-инфекции объясняется отсутствием чувствительных и специфичных методов лабораторной диагностики паракоклюша вследствие высокого антигенного и генетического сходства обеих бордетелл. Анализ клинического течения паракоклю-ша показал, что у больных могут отмечаться специфические осложнения, в том числе, геморрагический синдром, однако, в отличие от больных коклюшем для них не характерны гематологические изменения (лейкоцитоз и лимфоцитоз). Клиническая картина паракоклюша, подробно описанная нами ранее [4], достоверно не отличается от коклюша у привитых детей. Дифференциальная диагностика возможна только с помощью лабораторных методов.
«Золотым стандартом» лабораторной диагностики коклюша всегда считался бактериологический метод, однако процент подтверждаемости диагноза в стационарах и лабораториях города, а также по данным литературы, не превышал 40—60. После 2000 года резко снизилась подтверждаемость коклюша (рис.4), что в основном обусловлено снижением высеваемости коклюшной палочки. Классическим серологическим методом диагностики коклюша, применяемым в России уже более 50 лет, является реакция агглютина-
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
57,10%
20,90%
16,20% а БЖ
□ ПЦР
□ РА
38,50%
22,80%
Привитые Непривитые
Рйсунок 5. Эффективность методов лабораторного подтверждения коклюша у детей в зависимости от вакцинального статуса больных
ции, позволяющая выявлять антитела, индуцированные агглютиногенами коклюшной палочки. Диагностический титр при однократном обследовании — 1:80 [5]. Наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в парных сыворотках. РА характеризуется низкой чувствительностью и нестандартностью, так как титры агглютиногенов зависят от бактериального штамма, используемого в качестве антигена, дает нарастание титров антител в поздние сроки заболевания, низко информативна у детей первого года жизни. В связи с этим в большинстве стран мира РА не применяется ни для подтверждения коклюша, ни для оценки профилактической эффективности противокок-люшных вакцин. С этой целью широко применяется иммуноферментный анализ (ИфА).
Изучение сравнительной эффективности лабораторных методов диагностики коклюша у 162 обследованных больных с клиническим диагнозом «коклюш» показало, что бактериологическим методом диагноз подтверждается у 12,3% детей (в 98,8% случаев у наблюдаемых больных, включая детей первых месяцев жизни, высевалась В. pertussis 1.0.3.); серологическим в РА — у 25,5% (при этом нарастание титров антител в динамике имело место лишь у 11,7%); с помощью ПЦР — у 35,5% больных. Комплексное применение трех методов позволило повысить подтверждаемость коклюша до 56,1%.
Анализ эффективности используемых методов в зависимости от вакцинального статуса больных коклюшем проводился у детей с клиническим диагнозом «коклюш»: 56 привитых и 87 непривитых. Пациенты с неуточненным вакцинальным статусом и с наличием антител только к возбудителю паракоклюша из анализа исключались. Выявлено, что у привитых бактериологический метод оказался практически неэффективным (менее 3,0% против 22,8% во 2 группе, р < 0,001). С помощью ПЦР диагноз подтверждался у 20,9% детей (против 38,5% во 2 группе, р < 0,01), РА — у 57,1 и 16,2% соответственно (р < 0,001) (рис. 5). Се-ронегативными оказались 42% привитых пациентов и 82,5% — непривитых (р < 0,001) (рис. 6). Отрицательная РА среди привитых больных в 50% случаев встречалась у детей в возрасте старше 7 лет, среди непривитых пациентов первого года жизни в 69,7%.
ш И. В. Бабаченко. Клинико-лабораторные особенности коклюшной инфекции у привитых летей
Привитые Непривитые
Рисунок 6. Характер РА у больных коклюшем в зависимости от вакцинального статуса
Рисунок 7. Исходные титры противококлюшных антител у больных в зависимости от вакцинального статуса
□ РА
□ ИфА
Непривитые Привитые
Рисунок 8. Сравнительная эффективность серологических реакций у больных коклюшем в зависимости от вакцинального статуса
Обращает на себя внимание более высокий уровень титров противококлюшных антител у привитых детей, обусловленный, вероятно, наличием поствакцинального титра: диагностический (1 : 80) и более высокие значения регистрировали в 50,1% случаев, в том числе, в качестве исходных титров, у непривитых в 10% случаев встречались сомнительные титры (1 : 20 — 1 : 40) и лишь в 6,2% — положительные (рис. 7). Для вакцинированных пациентов характерна также более быстрая динамика титров (в течение 1 недели против 2—3 недель у непривитых). Сравнение эффективности серологических реакций РА и ИфА, проведенное параллельным изучением 102 сывороток, взятых у
5Z больных методом случайной выборки, показало достоверно большую чувствительность ИфА. Из З8 сывороток вакцинированных больных серонегатив-ными были в ИфА 1З,2% против 44,8% — в РА (p u u О,Ol), положительный и высокоположительный уровни антитела к коклюшным антигенам (более 1ОО ME) выявлены в ИфА в б5,б% сывороток против Зб,8% (в титрах 1:8О и выше) — в РА (p u О,Ol). При параллельном использовании обеих серологических реакций в диагностических целях у 2З вакцинированных больных диагноз подтверждался в ИфА в 9О,9% случаев, в РА — 5О% (p u О,ОО1); у З5 непривитых пациентов РА оказалась неэффективной, в ИфА диагноз подтверждался в Zl% случаев (p u О,ОО1) (рис. 8).
Заключение
Таким образом, в последние годы на фоне высокого охвата детей Санкт-Петербурга прививкой АКДС в структуре заболеваемости вакцинированные составляют 5О%, причем их доля достигает 4О% даже среди госпитализированных больных. Однако вакцинация по-прежнему остается единственным механизмом управления заболеваемостью, так как в возрастной структуре привитых заболевших 49% составляют дети старше Z лет, в большинстве случаев утратившие поствакцинальный иммунитет. B 98,8% случаев у заболевших выделяют В. pertussis 1.О.З. вне зависимости от вакцинального статуса. У привитых от коклюша чаще отмечаются легкие и атипичные формы заболевания, специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни характера. Гематологические изменения выражены слабо. Бактериологическая диагностика у привитых низко эффективна. Основное значение приобретают серологические методы исследования. Рост титра специфических антител более интенсивный и отмечается в начале 2 недели периода судорожного кашля. У вакцинированных больных серологические реакции необходимо оценивать в динамике без учета диагностического титра. Наибольшей чувствительностью и эффективностью характеризуется ИфА; высока также диагностическая ценность молекулярно-биоло-гического метода (ПЦР), что диктует необходимость широкого внедрения современных методов лабораторной диагностики.
Литература:
1. Whooping cough caused by Bordetella pertussis and Bordetel-la parapertussis in an immunized population I Q. He et al II JAMA — 1998. — V. 28O. — №. Z. — P. 6З5—Ó8Z.
2. Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis: two immuno-logically distinct species I N. Khelef, B. Danve, M. J. Quentin-Millet, N. Guiso II Infect. Immun. — 199З. — №. 61. — P. 48б—49O.
3. The efficiency of a whole cell pertussis vaccine and fimbriae against Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis infections in a respiratory mouse model I R. J. L. Willems et al. II Vaccine. — 1998. — № 1б. — P. 41O—41б.
4. Особенности паракоклюшной инфекции у детей в Санкт-Петербурге I И. B. Бабаченко и др. II Детские инфекции. — 2OO5. — Т. 4. — № 1.
5. Методические рекомендации по коклюшу (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация и профилактика) I И. B. Бабаченко и др. — С.-Пб., 1999. — 25 с.
