CC BY
65
■ О. И. Афанасьева и ар. Клинико-лабораторная характеристика и терапия ОРВИ со стенозируюшим ларинготрахеитом у летей
Таблица 5. Результаты изучения эффективности этиотропных препаратов у детей со СЛ
Препарат Число детей Продолжительность (в днях)
лихорадки интоксикации СЛ заболевания
арбидол 84 1,8 ± 0,16* 1,9 ± 0,12* 2,2 ± 0,13* 6,1 ± 0,2*
альгирем 44 1,8 ± 0,2* 1,7 ± 0,21* 1,6 ± 0,2* 6,0 ± 0,3*
альгирем + пиносол 39 1,6 ± 0,2* 1,5 ± 0,21* 1,6 ± 0,2* 5,1 ± 0,2*
пиносол 19 2,5 ± 0,4* 2,1 ± 0,25* 2,7 ± 0,15* 7,4 ± 0,3*
контроль 31 3,4 ± 0,15 3,7 ± 0,25 3,5 ± 0,23 8,6 ± 0,2
* — р < 0,05 — по отношению к контролю
и продолжительности катарального синдрома, в том числе СЛ и всего заболевания в целом (таблица 5).
Таким образом, определены основные, этиологически детерминированные, клинические дифференциально-диагностические критерии ОРВИ, протекающих со СЛ, к числу которых отнесены: выраженность интоксикации, катарального синдрома, поражений слизистых оболочек, явления экссудативного воспаления и обструкции бронхов.
Установлено, что клинические проявления, тяжесть и исход ОРВИ, осложненных СЛ, зависят с высокой долей вероятности от этиологического фактора, что определяет целесообразность использования противовирусных препаратов.
Литература:
1. Германенко И. Г. Клинико-диагностические особенности острых ларинготрахеитов у детей / И. Г. Германенко, А. М. Кашкан, Н. С. Горегляд // Клинические перспективы в инфектологии: Всерос. НПК. — С.-Пб., 2001. — С. 51—52.
2. Dobrescu О. Acute laryngotracheitis in children / O. Dobres-cu, L. Geofforoy, E. Rousseau // Pediatrie. — 1992. — V. 47, № 3. — P. 195—210.
3. Rosekrans J. A. Viral croup: current diagnosis and treatment // Mayo Clin. Proc. — 1998. — V. 73, № 11. — P. 1102—1106.
4. Croup and recurred croup: their associabion with astma and allergy / H. P. Van-Bever et al. // J. Pediatr. — 1999. — V. 158, № 3. — P. 253—257.
5. Клиника и лечение стенозирующих ларинготрахеитов у детей / В. П. Алферов и др. // Актуальные проблемы педиатрии / Под ред. В. П. Алферова, ф. П. Романюка. — С.-Пб.: Изд. дом СПбМАПО, 2002. — С. 89—94.
6. Шварцман Я. С. Иммунология / Я. С. Шварцман, М. П. Ле-щинская // Острые негриппозные респираторные инфекции: Руководство для врачей. — С.-Пб.: Наука, 1996. — С. 75—100.
7. Методические указания по лабораторным методам диагностики гриппа и других ОРЗ / Приложение 4 к Приказу Минздравмедпрома России, Госкомсанэпиднадзора и РАМП, № 101/46 от 19.04.95. — М., 1995. — С. 28—43.
8. Лабораторная диагностика острых респираторных и других вирусных инфекций / А. А. Соминина, А. И. Банников, В. В. За-рубаев, М. М. Писарева // Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / Под ред. О. И. Киселева, И. Г. Маринича, А. А. Со-мининой. — С.-Пб., 2003. — С. 70—95.
9. Кетлинский С. А Иммунология для врача / С. А. Кетлинский, Н. М. Калинина. — С.-Пб.: Гиппократ, 1998. — 156 с.
10. Ленва И. Механизм вирусспецифического действия препарата арбидол. Получение и характеристика арбидолрезис-тентных мутантов / И. Ленва, А. Хей // Актуальные вирусные инфекции — теоретические и практические аспекты. — С.-Пб. — 2004. — С. 41.
Особенности паракоклюшной инфекции у детей в Санкт-Петербурге
И. В. Бабаченко, Т. А. Каплина, Н. Н. Курова, Н. Э. Ярв, С. И. Минченко, Е. К. Ховайко
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, НИИЭМ им. Пастера, ГДИБ № 5 им. Н. ф. Филатова, Санкт-Петербург
Приведены данные литературы, отражающие особенности возбудителя паракоклюша, а также динамика показателей заболеваемости детей паракоклюшем и коклюшем и привитости вакциной АКДС в Санкт-Петербурге. Представлены клинико-лабораторные особенности паракоклюша у детей на основании наблюдения за 40 больными. Показано, что типичное течение заболевания наблюдалось у 84 % детей, атипичное — у 16 %. У 79 % больных регистрировали среднетяжелые формы, у 5 % — легкие; тяжелых форм не выявлено. В возрастной структуре заболеваемости преобладали дети старше 7 лет (82,5 %). Впервые показано, что у больных паракоклюшем встречаются специфические осложнения, проявляющиеся носовыми кровотечениями; нарушений гемодинамики не выявлено.
Ключевые слова: паракоклюш, дети, В. parapertussis и В. pertussis, генетическая и антигенная общность, специфические осложнения
В период высокой заболеваемости коклюшем паракоклюш (ПК) не представлял проблемы для практического здравоохранения. Однако, в последние
годы интерес к ПК возрос. Это связано, в первую очередь, с расширением использования бесклеточных коклюшных вакцин. При их производстве используют
высокоочищенные белки В. pertussis: коклюшный токсин (КТ), филаментозный гемагглютинин (фГА), пер-тактин (ПРН), агглютиногены (АГТ). В эксперименте ¡п vivo доказано, что иммунизация мышей бесклеточными вакцинами или их отдельными компонентами не защищает животных от заражения В. parapertussis, в то же время иммунизация цельноклеточными коклюшными вакцинами оказывает незначительное протектив-ное действие в случаях заражения паракоклюшным микробом [1]. Напротив, иммунизация антигенами па-ракоклюшной палочки защищает мышей от паракок-люша, но не защищает от коклюша [2].
Возбудитель паракоклюша, Bordetella parapertussis, относится к роду Bordetella, включающему В. pertussis, В. bronchiseptica, B. avium, а также описанные в последнее десятилетие В. holmesii, B. hinzii и В. trematum [3—5].
Известно, что В. parapertussis и В. pertussis имеют высокую степень генетического родства и, как следствие, сходный антигенный состав [6]. Близкое родство возбудителей обуславливает сходство клинической картины вызываемых ими заболеваний. факторы пато-генности В. parapertussis — аденилатциклаза, фила-ментозный гемагглютинин, агглютиногены, пертактин, трахеальный цитотоксин — близки по структуре к ад-гезинам и токсинам В. pertussis [5, 7, 8]. Основным отличием возбудителей считают отсутствие у В. parapertussis продукции коклюшного токсина, несмотря на то, что в геноме возбудителя ПК обнаружены гены, ответственные за синтез субъединиц КТ, практически гомологичные (98,5 % совпадения) соответствующим генам В. pertussis [5, 8]. С другой стороны, вышеупомянутые протеины В. pertussis и В. parapertussis имеют различия в структуре, причем затрагивающие иммунодоминантные участки. Кроме того, для формирования иммунного ответа безусловно имеют значение не только эти несколько белков, но и другие компоненты бактериальной клетки, в частности, ЛПС, которые не включены в состав бесклеточных вакцин. В ряде стран, перешедших на применение бесклеточных вакцин, в последнее время отмечается рост заболеваемости паракоклюшем [9]. Они широко обсуждают вопрос о возможной приостановке полного ухода от использования цельноклеточных вакцин из-за угрозы широкого распространения паракоклюша.
В Санкт-Петербурге показатели заболеваемости паракоклюшем в последние 10 лет варьировали от 0,15 до 1,8 на 100 тысяч населения (таблица 1). Как видно из таблицы, между показателями заболеваемости коклюшем и паракоклюшем не существует корреляции. Не зависят показатели заболеваемости паракоклюшем, в отличие от коклюша, и от процента привитости детей вакциной АКДС.
Основным фактором, влияющим на выявляемось и регистрацию паракоклюша, является уровень лабораторной диагностики. Дифференциальная диагностика коклюша и паракоклюша на основании только клинических признаков невозможна. Лабораторная диагностика этих инфекций затруднена в результате ряда причин, поздней постановки диагноза из-за особенностей клинической картины заболевания, необходимости использования сложных питательных сред и добавок,
длительного роста возбудителей. Лабораторная под-тверждаемость инфекций, вызываемых бордетеллами, составляет около 30 %, а поскольку в неподтвержденных случаях ставится диагноз «коклюш», то регистрируемая заболеваемость паракоклюшем остается относительно низкой. В то же время проведенные финскими специалистами исследования в очагах показали, что фактически в 1/3 случаев от больных с клинической картиной коклюша выделяется В. parapertussis, возможна также микстинфекция с выделением В. pertussis и В. parapertussis [10].
Трудности диагностики ПК и, как следствие, низкий регистрируемый уровень заболеваемости, привели к снижению внимания специалистов к В. parapertus-s s и вызываемому ею заболеванию.
Классическое представление о ПК как о заболевании, протекающем легко и без осложнений, претерпело некоторые изменения. Такие признаки как судорожный кашель, рвота, нарушения ритма дыхания приписывались действию КТ, а так как возбудитель паракоклюша не продуцирует этот токсин, то ПК считался легко текущим заболеванием. Однако, в публикации, посвященной изучению клинической картины паракоклюша, указывается на наличие у обследуемых больных практически всех признаков коклюша, единственным отличием паракоклюшной инфекции от коклюша считается отсутствие в крови лейкоцитоза [11].
Целью работы явилось изучение клинических особенностей инфекции, вызываемой В. parapertussis, у детей в период вакцинопрофилактики.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 250 больных в возрасте от 1 года до 17 лет, получавших лечение по поводу коклюша в специализированном отделении ГДИБ № 5 Санкт-Петербурга. Диагноз «паракоклюш» был поставлен на основании серологического исследования крови в реакции агглютинации (РА) с коклюшным и паракоклюшным антигенами в динамике. У всех больных отмечались высокие титры антител к паракок-люшному антигену (1 : 80 и более) или нарастание титров. При бактериологическом обследовании на наличие бордетелл и неспецифической флоры ротоглотки роста возбудителей не регистрировали. При серо-
Таблица 1. Заболеваемость коклюшем и паракоклюшем и при-витость детей вакциной АКДС в Санкт-Петербурге
Годы Коклюш (на 100 000 населения) Паракоклюш (на 100 000 населения) Привитость детей вакциной АКДС (%)
1995 56 1,8 48
1996 39 1,1 56
1997 79 0,8 72
1998 57 0,15 80
1999 72 0,23 84
2000 72 1,3 88
2001 27 0,9 89
2002 15 0,6 91
2003 30 1,1 92
[П Пневмонии 6% H Кровотечения 12% ■ Бронхиты 58% О Сопуств, ОРВИ 24%
Рйсунок 1. Осложнения паракоклюша и сопутствующие заболевания
логическом обследовании у всех больных исключены также хламидийная и микоплазменная инфекции.
Результаты и их обсуждение
Анализ результатов серологического обследования 250 больных, госпитализированных с направляющим диагнозом «коклюш» в 2002—2003 годах в специализированное отделение ГДИБ № 5, показал, что у 40 из них (16 %) зарегистрировано наличие антител к антигенам паракоклюша, в том числе у 8 % — в диагностическом титре (1 : 80 и более) как к коклюшному, так и к паракоклюшному антигенам.
Анализ клинического течения ПК у наблюдаемых детей показал, что типичное течение заболевания наблюдалось у 84 % детей, атипичное (стертые и абортивные формы) — у 16 %. По тяжести регистрировали преимущественно среднетяжелые формы (79 %) и в 5 % случаях — легкие. Тяжелых форм не выявлено. В возрастной структуре заболеваемости преобладали дети 7—14 лет (72,5 %), пациенты 4—6 лет составляли 15 %, 15—16 лет — 10 %, 1—3 лет — 2,5 %.
Изучение вакцинального статуса больных паракок-люшем показало, что 55 % заболевших детей были вакцинированы вакциной АКДС, 37,5 % — не вакцинированы, у 7,5 % вакцинальный статус выяснить не удалось. Источник инфекции был выявлен у 52 % детей: из них в 37,5 % случаев заражение паракоклю-шем произошло в семье, 7,5 % — в школе. У 47,5 % источник инфекции выявить не удалось В стационар все больные паракоклюшем поступили в судорожном периоде: 25 % — на первой неделе, 20 % — на второй, 25 % — на третьей и 30 % — на четвертой. Анализ клинических особенностей течения заболевания показал, что длительность предсудорожного периода паракоклюша у 33 % детей превышала две недели, по 19 % приходилось на одну и две недели, у 29 % длительность этого периода заболевания выяснить не удалось. Длительный предсудорожный период (две недели и более у 52 % пациентов) отражает более легкое течение паракоклюша по сравнению с коклюшем.
Судорожный период паракоклюша у всех наблюдаемых больных протекал типично. У 80 % детей он характеризовался приступообразным судорожным кашлем с гиперемией лица, отхождением вязкой мокроты, у 68 % отмечались репризы, у 52 % — приступы кашля заканчивались рвотой. Сопоставление часто-
ты приступообразного кашля у больных и их вакцинального статуса выявило тенденцию к меньшей частоте приступов у вакцинированных АКДС. Нельзя исключить, особенно с учетом экспериментальных данных [1, 2], что вакцинация против коклюша частично обладает защитным эффектом и от паракоклюша. Наиболее ярко различие между двумя заболеваниями проявляется в гематологических изменениях, у 74 % больных паракоклюшем отсутствовал лейкоцитоз, а у 52 % — лимфоцитоз. У 26 % наблюдаемых детей незначительное повышение лейкоцитов до 12—15 X X 109 кл/л можно было объяснить наличием неспецифических осложнений или сопутствующей бактериальной инфекцией. Лимфоцитоз (не более 60 %) в большинстве случаев, вероятно, был связан с сопутствующей респираторной вирусной инфекцией.
На рисунке 1 представлены наблюдаемые нами у больных паракоклюшем специфические и неспецифические осложнения и сопутствующие заболевания. У 12 % больных ПК встречались специфические осложнения, в том числе носовые кровотечения и кровоизлияния. Пневмонии осложняли течение заболевания у 6 % больных детей, бронхиты — у 58 %. Сопутствующие ОРВИ регистрировали у 24 % детей.
У 10 больных паракоклюшем проводилась транскраниальная допплерография головного мозга. Гемоди-намических изменений у больных не было выявлено.
Заключение
Таким образом, проведенные клинические наблюдения позволили выявить особенности паракоклюшной инфекции, возбудитель которой имеет генетическую общность и антигенное сходство с В. pertussis. Основной проблемой практического здравоохранения остается низкая эффективность лабораторной диагностики, процент бактериологического подтверждения диагноза за последние 5 лет, по данным ДИБ №5, составляет менее 10 %, а также отсутствие отечественных коммерческих диагностикумов для иммунофер-ментного анализа (ИфА). Другой важной клинической проблемой, возникающей вследствие общности клинической картины паракоклюша и коклюша, является сложность формулировки диагноза у детей раннего возраста, обусловливающей дальнейшую вакцинальную политику, при наличии паракоклюша у членов семьи и в случае микстинфекции (коклюш + паракок-люш) у больного. Возможность ко- и суперинфицирования возбудителями коклюша и паракоклюша также относится к вопросам, требующим изучения.
Нельзя исключить, что главная проблема коклюшной инфекции — невозможность ликвидации ее в ближайшее время — отчасти связана с повышением заболеваемости паракоклюшем среди привитых, что поддерживает циркуляцию бордетелл. Учитывая данные литературы, можно ставить вопрос о создании вакцины, защищающей от обоих возбудителей.
Литература:
1. Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis two immunologically distinct species /N. Khelef, B. Danve, M. J. Quentin-Millet, N. Guiso // Infect. Immun. — 1993. — № 61. — P. 486—490.
2. The efficiency of a whole cell pertussis vaccine and fimbriae against Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis infections in a respiratory mouse model / R. J. L. Willems et al. // Vaccine. — 1998. — № 16. — P. 410—416.
3. Bacteremia caused by a novel Bordetella species, «Bordetella hinzii» /B. S. Cookson et al. // J. Clin. Microbiol. — 1994. — № 32 — P. 2569—2571.
4. Bordetella holmesii sp. nov., a new gramnegative species associated with septicemia /B. S. Weyant et al. // J. Clin. Microbiol. — 1995. — № 33. — P. 1—7.
5. Arico B. Bordetella parapertussis and Bordetella bronchisepti-ca contain transcriptionally silent pertussis toxin genes / B. Arico, R. Rappuoli // J. Bacteriol. — 1987. — № 169. — P. 2847— 2853.
6. Crossed immunoelectrophoretic analysis of Bordetella pertussis antigens and of corresponding antibodies in human sera / N. Hoiby, J. B. Hertz, V. Andersen, P. Baekgaard // Acta pathol. Microbiol. Scand. — 1976. — № 84B. — P. 386— 394.
7. Pagliaccia C. Pertactin antigens extracted from Bordetella pertussis and Bordetella bronchiseptica differ in the isoelectric point / C. Pagliaccia, R. Manetti, R. Rappuoli // Arch. Microbiol. — 1997. — V. 168. — № 5. — P. 437—440.
8. Nucleotide sequence homology to pertussis toxin gene in Bordetella bronchiseptica and Bordetella parapertussis / K. S. Mar-chitto, S. G. Smith, C. Locht, J. M. Keith // Infect. Immun. — 1987. — № 55. — P. 497—501.
9. Clinical and epidemiological picture of B. pertussis and B. parapertussis infections after introduction of acellular pertussis vaccines / J. G. Liese et al. // Arch. Dis. Child. — 2003. — V. 88. — P. 684—687.
10. Whooping cough caused by Bordetella pertussis and Bordetel-la parapertussis in an immunized population /Q. He et al. // JAMA. — 1998. — V. 280. — № 7. — P. 635—637.
11. Von Konig C. H. W. Role of pertussis toxin in causing symptoms of parapertussis infection / C. H. W. Von Konig, H. Finger // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1994. — V. 13. — P. 455—458.
Роль микрофлоры кожи и кишечника у больных себорейным дерматитом
И. В. Полеско, В. В. Малиновская
Кафедра кожных и венерических болезней с курсом дерматокосметологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, ГУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи, Москва
В работе представлены результаты изучения у 30 больных себорейным дерматитом количественного и качественного состава микрофлоры волосистой части головы, из них у 25 — одновременно и микрофлоры кишечника. Показано, что у больных имеет место более высокая частота обсеменения пораженных участков волосистой части головы не только S. capitis и S. epidermidis, но и Micrococcus spp. и Acinetobacter spp. У больных себорейным дерматитом выявлены дис-биотические изменения микрофлоры кишечника, проявляющиеся дефицитом анаэробных микроорганизмов и увеличением условно-патогенных представителей микрофлоры. Включение в комплексную терапию себорейного дерматита антибактериальных наружных средств и назначение эубиотиков в высоких дозах позволило достичь более стойкого клинического эффекта и сокращения сроков активации патологического процесса. Ключевые слова: себорея, микрофлора волосистой части головы и кишечника, дисбиоз
Себорея — хроническое воспалительное заболевание кожи, связанное с повышением количества и изменением качества кожного сала. В качестве возможных причин, способствующих возникновению заболевания, рассматривают генетические, метаболические и влияние внешней среды. В настоящее время ведущая роль в патогенезе себорейного дерматита волосистой части головы и перхоти отводится Шуго-Брогит (дрожжеподобные липофильные грибы). Эти грибы являются постоянным компонентом микрофлоры здоровой кожи у 78—97 % населения [1]. Грибы концентрируются вокруг сальных желез и используют их секрет для роста и размножения. При определенных, окончательно не установленных условиях, организм утрачивает способность контролировать рост питирос-поровых грибов и их количество значительно возрастает. При перхоти численность дрожжеподобных грибов увеличивается вдвое [1]. Среди факторов, способствующих гиперактивации грибковой микрофлоры, большинство ведущих дерматологов отмечают нейроген-ные, гормональные, иммунные, а также изменение состава кожного сала и барьерной функции кожи, что в свою очередь способствует распространению и увеличению количества ранее сапрофитных микроорганизмов
и развитию очагов воспаления с нарушением иммунного кожного ответа, салоотделения и кератинизации эпидермиса. Таким образом, в этиопатогенезе заболевания определенную роль имеют дисбиотические изменения микрофлоры волосистой части головы, однако нельзя исключить и нарушения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника и сопутствующие заболевания [2].
Материалы и методы исследования
В наших исследованиях у 30 больных себорейным дерматитом в возрасте от 14 до 65 лет был изучен количественный и качественный состав микрофлоры волосистой части головы, из них у 25 больных — одновременно и микрофлоры кишечника. Материалом для микробиологического исследования служили смывы с пораженных участков кожи и испражнения больных. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 15 лет. У 14 (46,7 %) больных патологический процесс локализовался только на коже волосистой части головы и у 16 (53,3 %) больных — наблюдалось соче-танное поражение кожи волосистой части головы и кожи лица. Клинические проявления заболевания сопровождались зудом и шелушением на эритематоз-
