CC BY
118
Распространенность коклюша у длительно кашляющих детей 6 - 17 лет, привитых в раннем возрасте АКДС-вакциной
О.В. Иозефович1 , С.М. Харит1 (Kharit-s@mail.ru), С.П. Каплина1 (s.kaplina@mail.ru), В.В. Гостев1, С.В. Сидоренко1, О.С. Калиногорская1, А.С. Кветная1, Е.В. Тимофеева2, М.А. Окунева2
1 ФГБУ «НИИ детских инфекций» ФМБА России, Санкт-Петербург
2 Роспотребнадзор в Санкт-Петербурге
Резюме
Коклюш остается актуальной проблемой для России и мира в целом - ежегодно диагностируется около 195 тыс. летальных исходов, в основном среди невакцинированных детей первого года жизни. В исследовании представлены данные по частоте встречаемости коклюша у 109-ти длительно кашляющих детей в возрасте от 6 до 17 лет, ранее привитых АКДС в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. По данным Роспотребнадзора в Санкт-Петербурге, показатель заболеваемости коклюшем среди привитых детей составляет к возрасту 2-х лет 79,7 на 100 тыс. контингента, среди непривитых - 4173,4. У детей дошкольного и школьного возраста преобладают легкие и стертые формы заболевания, не дающие бактериологического подтверждения диагноза в связи с поздним обращением и/или превентивным применением антибиотиков. При проведении обследования методом ПЦР диагноз коклюшной инфекции подтверждается у 20,2% длительно кашляющих детей. Назначение антибактериальной терапии при коклюшной инфекции не влияло на выявление инфекции (х2 = 0,71, что меньше меньше критического значения при P < 0,05), а применение макролидов не оказывало влияния на течение заболевания (х2 = 0,24, что меньше критического значения при P < 0,05).
Показана необходимость внедрения в практику ПЦР как массового метода обследования при подозрении на коклюш. Адекватная верификация диагноза у детей школьного возраста необходима для решения вопроса о ревакцинации. Ключевые слова: заболеваемость коклюшем, ПЦР-диагностика
The Prevalence of Pertussis in Long Coughing Children 6 - 17 Years Old, Vaccinated at an Early Age with DTP-Vaccine
O.V. lozefovich1, S.M. Kharit1 (Kharit-s@mail.ru), S.P. Kaplina1 (s.kaplina@mail.ru), V.V. Gostev1, S.V. Sidorenko1, O.S. Kalinogorskaya1, A.S. Kvetnaya1, E.V. Timofeeva2, M.A. Okuneva2
1 Research Institute for Childhood Infection of the Federal Medical Biological Agency of Russia, Saint-Petersburg
2 Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance in Saint-Petersburg Abstract
The pertussis infection is a general world problem. About 195 thousand deaths are diagnosed in the each year, mostly among unvac-cinated children 1st year of life. The presents data on the incidence of pertussis in 109 long coughing children, aged 6 to 17 years old, previously vaccinated with DTP according to the national immunization schedule. According to Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being in St. Petersburg, the incidence of pertussis among vaccinated children up to the age of 2 years 79.7 to 100 thousand, unvaccinated - 4173.4 to 100 thousand. It is shown that preschool and school-age dominated by light and erased forms of the disease, not giving the bacteriological confirmation of the diagnosis due to late treatment and/or preventative antibiotics. The diagnosis of pertussis infection were registered in 20.2% children by PCR. Appointment antibacterial therapy with pertussis infection had no significance to confirm the diagnosis (y? = 0.71, which is less than critical at P < 0.05), and the use of macrolides had no effect on the disease (y? = 0.24, which is less than the critical at P < 0.05).
PCR as a mass screening method for pertussis will increase the frequency of diagnosis and will need to use revaccination. Key words: the pertussis infection, PCR-method
Введение высокие уровни заболеваемости (от 9,58 до 52,18
Заболеваемость коклюшем за 9 месяцев на 100 тыс. населения) отмечаются в Республике
2011 года по сравнению с аналогичным периодом Ингушетия, Москве и Санкт-Петербурге, Ненецком
2010 выросла на 7,7% и составила соответственно автономном округе, Мурманской и Челябинской
2,21 и 2,06 на 100 тыс. населения. Однако показа- областях [1].
тель заболеваемости за 12 месяцев 2011 практи- Коклюш остается актуальной проблемой не только чески остался на уровне 2010 года и составил 3,34 в России, но и во всем мире. По данным ВОЗ, ежена 100 тыс. населения (2010 г. - 3,38). Наиболее годно диагностируется до 16 млн случаев и около
195 тыс. летальных исходов, в основном среди детей первого года жизни, не привитых или вакцинированных не по полной схеме [3]. В настоящее время в мире привито против коклюша более 80% детей первого-второго года жизни и заболеваемость в целом существенно снизилась по сравнению с 90-ми годами прошлого века, но при этом у детей первого года жизни показатель заболеваемости остается высоким. Источником инфекции для малышей в 80 - 90% случаев являются члены семьи - дети старшего возраста, подростки и взрослые, которые, как правило, болеют легкими и атипичными (стертыми) формами инфекции [2, 8]. Возникновение коклюша у ранее привитых связано с утратой иммунитета через пять и более лет после прививок при сохраняющейся циркуляции возбудителя [3, 5]. В связи с трудностью диагностики легких и атипичных форм коклюш у старших детей и тем более - у взрослых в нашей стране выявляется не всегда. Это не позволяет объективно судить об уровне заболеваемости в целом и оценить необходимость введения возрастных ревакцинаций, рекомендуемых Глобальной инициативой по решению проблем коклюша (Global Pertussis Initiative - GPI, создана в 2001 году для оценки текущей ситуации с коклюшем в мире и выработки рекомендаций по стратегии контроля за инфекцией) и используемых в настоящее время во многих странах Европы и мира (рис. 1) [4, 6, 7].
Цель исследования - изучить частоту встречаемости коклюша у длительно кашляющих детей, ранее привитых АКДС в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, и оценить эффективность диагностики с использованием ПЦР.
Материалы и методы
В 2010 - 2012 годах на базе ФГБУ «НИИ детских инфекций» ФМБА России (НИИДИ) проводи-
лись исследования по оценке распространенности коклюша у длительно кашляющих детей школьного возраста. Критериями направления на обследование были следующие: кашель не менее двух недель при отсутствии признаков ОРЗ или приступообразный кашель; шумный вдох в конце приступа; рвота после кашля без видимых причин. У всех детей собран эпидемиологический и клинический анамнез и проведен забор мазков из носоглотки. Средний возраст обследуемых детей составил 9,1 ± 2,7 года. Полный комплекс прививок против коклюша (четыре введения АКДС) своевременно получили 102 из 109 (93,6%) пациентов и 7 (6,4%) - только три прививки. В НИИДИ были направлены дети со следующими диагнозами: острый трахеит (82 ребенка), острый бронхит (10 детей), пневмония (2 ребенка), коклюш, клинически подтвержденный (15 детей). 74 ребенка были направлены на обследование в срок до 30 дней от момента начала кашля, а 35 (32,1%) - позже 30 дней. У 41 пациента (37,6%) отмечался контакт в детском учреждении или семье с длительно кашляющими или больными подтвержденной коклюшной инфекцией. В связи с поздними сроками направления и наличием в анамнезе антибактериальной терапии установление диагноза «коклюш» классическим бактериологическим методом исключалось.
В настоящее время в качестве стандарта лабораторной диагностики коклюша в мире все шире применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР) в реальном времени. В лаборатории НИИДИ определение ДНК Bordetella pertussis осуществляли в ПЦР с использованием набора реагентов «Ампли-Сенс Bordetella multi-FL» («ИнтерЛабСервис», Москва). Методом ПЦР в материале мазков со слизистой задней стенки ротоглотки возможно обнаружение фрагмента ДНК возбудителя коклюша. В основе метода лежит многократное удвоение опре-
Рисунок 1.
Динамика заболеваемости коклюшем в Санкт-Петербурге и России
деленного участка ДНК при помощи ферментов в искусственных условиях (in vitro). В результате нарабатываются количества ДНК, достаточные для визуальной детекции. ПЦР позволяет определить наличие коклюшного токсина, даже если в пробе присутствует всего несколько молекул ДНК возбудителя, поэтому является высокоинформативной и достаточно быстрой (около 20 минут).
Дополнительно у 10 детей, у которых кашель длился более месяца, определяли титры антител в реакции агглютинации (положительным результатом считали титр более 1/8 или его нарастание в 4 раза). Для оценки актуальности проблемы коклюшной инфекции проанализированы данные официальной регистрации заболеваемости Ро-спотребнадзора в Санкт-Петербурге.
Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием стандартного статистического пакета программы Excel. Достоверность различий выявляли с помощью определения критерия различия. Критическим уровнем достоверности нулевой статистической гипотезы считали Р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ заболеваемости коклюшной инфекцией в Санкт-Петербурге за 11 лет показывает, что к 2011 году произошло ее снижение в 4,5 раза - с 71,1 до 15,8 на 100 тыс. населения (см. рис. 1). Однако во все годы заболеваемость в городе была выше, чем в целом по стране, что, скорее всего, связано с существующей настороженностью педиатров, активной клинической диагностикой и лучшим, чем в других регионах, этиологическим подтверждением. Изучение заболеваемости 2010 - 2011 годов свидетельствует о том, что
взрослое население болеет достаточно редко, но среди детей до 14 лет, и особенно среди детей первого года жизни, сохраняются высокие показатели (табл. 1).
Анализ возрастной структуры заболеваемости соответствует международным данным - максимальная заболеваемость коклюшем в условиях плановой иммунизации сохраняется на первом году жизни, так как эти дети не успевают по возрасту или по другим причинам получить полный комплекс прививок.
Эффективность вакцинации и ее влияние на заболеваемость подтвердились при анализе показателей заболеваемости и охвата прививками, проведенном сотрудниками Роспотребнадзора в Санкт-Петербурге (табл. 2).
При сравнении показателей заболеваемости в группах 3 - 6 и 7 - 14 лет, с одной стороны, и в первый год жизни - с другой, можно предположить, что коклюшная инфекция у детей дошкольного и школьного возраста недооценена из-за преобладания легких и стертых форм заболевания, а также низкой эффективности бактериологического метода подтверждения диагноза.
При проведении обследования методом ПЦР 22 из 109 (20,2%) детей был подтвержден диагноз коклюшной инфекции, и еще у 12 диагноз подтвержден в реакции агглютинации. Таким образом, у 34 из 109 длительно кашляющих детей (31,2%) диагностирован коклюш, в то время как на амбулаторном этапе по клинико-анамнестиче-ским данным было подозрение на эту инфекцию только у 15 человек (13,7%). Следовательно, треть длительно кашляющих детей переносят коклюш, а рутинное обследование прошли бы не более 15%. При этом вероятность бактериологического
Таблица 1.
Заболеваемость коклюшем детей разных возрастных групп в 2010 - 2011 годах (на 100 тыс. населения)
Возрастные группы Показатель заболеваемости-абс. число
2010 год 2011 год
От 0 до 12 мес 321,7/151 218,1/112
1 - 2 лет 164/131 138,8/120
3 - 6 лет 115,2/169 99,44/152
7 - 14 лет 169,2/412 107,4/251
Всего 20,82/954 15,78/726
Таблица 2.
Заболеваемость коклюшем привитых и непривитых детей (Санкт-Петербург, 2010 г.)
Возраст Всего обследовано больных коклюшем Привитые Непривитые
абс. ч. на 100 тыс. абс. ч. на 100 тыс. абс. ч. на 100 тыс.
6 - 11 мес 63 272,4 8 36,6 55 3726,3
1 год 74 172,1 23 56,2 51 5340,3
2 года 57 142,8 31 79,7 26 4173,4
подтверждения диагноза составляет лишь от 10 до 15%, при том что забор материала должен проводиться в течение двух недель от начала заболевания. Из этого можно сделать вывод, что коклюш встречается по крайней мере в два раза чаще, чем подозревается и рутинно выявляется. Из 34 детей с доказанным коклюшем 11 (32,3%) имели контакт с больными коклюшем или с длительно кашляющими, о таком контакте сообщили и 30 из 75 детей (40,0%), у которых диагноз не был подтвержден. Это может быть обусловлено как другой этиологией (методом ПЦР были диагностированы: парако-клюш - у трех детей, респираторный микоплаз-моз - у трех, респираторный хламидиоз - у двух), так и поздним направлением на обследование.
При обследовании методом ПЦР в два раза чаще диагноз подтверждался (68,2% - 15 детей из 22) при взятии материала не позднее трех недель приступообразного кашля. По степени тяжести у 72 (66%) из 109 детей заболевание расценивалось как легкое и у 37 (34%) - как сред-нетяжелое, что послужило причиной назначения антибиотиков (11 получали аугментин, 3 - амок-сициллин, 17 - макролиды, 6 - цефалоспорины 3-го поколения). Антибиотики группы макролидов получали 6 детей (17,6%) с коклюшем, с неподтвержденным диагнозом - 9 детей (12,5%), при
этом назначение данной группы антибиотиков детям с коклюшной инфекцией и без нее не оказывало влияния на тяжесть заболевания (х2 = 0,24, что меньше критического значения при Р < 0,05).
Антибактериальную терапию получали 23 ребенка (30,6%) из 75, у которых коклюшная инфекция не подтвердилась, и 14 (41%) из 34 детей с подтвержденной коклюшной инфекцией, то есть назначенное медикаментозное лечение при коклюшной инфекции не имело существенного значения для подтверждения диагноза (х2 = 0,71, что меньше критического значения при Р < 0,05). Следовательно, даже при назначении этиотропной терапии метод ПЦР позволяет подтвердить этиологию заболевания.
Выводы
1. Заболеваемость коклюшем у детей школьного возраста остается недооцененной в связи с поздним направлением на обследование и неиспользованием ПЦР-диагностики в качестве рутинного метода.
2. Необходимо внедрять в практическое здравоохранение ПЦР как массовый метод обследования при подозрении на коклюш. Адекватная верификация диагноза у детей школьного возраста необходима для решения вопроса о назначении ревакцинации.
Литература
1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации: http: www.rospotrebnadzor.ru
2. Greeff S.C., Mooi F.R., Westerhof A. et al. Pertussis disease burden in the household: how to protect young infants // Ox. J. Med. Clin. Infect. Dis. V. 10. P. 1339 - 1345.
3. Greeff S.C., Mooi F.R., Schellekens J.F., de Melker H. E. Impact of acellular pertussis preschool booster vaccination on disease burden of pertussis in the Netherlands // Pediatr. Infect. Dis. J. 2008. V. 27 (3). P. 218 - 223.
4. Liese J.G., Stojanov S., Peters A. et al. Duration of efficacy after primary immunization with biken acellular pertussis vaccine. Abstract G-2050 / Programs and abstracts of the 43rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. - Chicago, IL. 2003.
5. Olin P, Gustafsson L., Barreto L. et al. Declining pertussis incidence in Sweden following the introduction of acellular pertussis vaccine // Vaccine. 2003. V. 21. P. 2015 - 2021.
6. Vitek C.R., Pascual F.B., Baughman A.L., Murphy T.V. Increase in deaths from pertussis among young infants in the United States in the 1990 // Pediatr. Infect. Dis. J. 2003. V. 22. P. 628 - 634.
7. Updated WHO position paper on pertussis vaccines. Published in WER on 1 October 2010 http://www.who.int/immunization/Pertussis_position_paper_ slides_oct2010.pdf .
8. Wendelboe A.M., Van Rie A., Salmaso S. et al. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination // Pediatr. Infect. Dis. J. 2005. V. 24. P. S58 - S61.
