CC BY
265
Иммунопрофилактика и иммунотерапия в педиатрии
М.В. Федосеенко1, М.Г. Галицкая1, М.И. Ивардава1,2, А.Г. Гайворонская1, Н.А. Маянский1, 2,
В.В. Ботвиньева1, Т.В. Родионова1
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Коклюш возвращается? Усовершенствование борьбы с забытой детской инфекцией
Контактная информация:
Федосеенко Марина Владиславовна, старший научный сотрудник отделения вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья
НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-20-92 Статья поступила: 17.12.2011 г., принята к печати: 01.03.2012 г.
Статья посвящена инфекции — одной из ведущих детских болезней, являющихся причиной младенческой смертности более 60 лет назад. С введением прививок против коклюша в национальные программы врачи редко сталкиваются с тяжелыми формами коклюшной инфекции в своей практике. Однако, до настоящего времени это инфекционное заболевание остается серьезной проблемой не только в России, но и во всем мире. Несколько глобальных причин способствуют тому, что до сих пор вакциноуправляемая инфекция приводит к длительному, изнуряющему кашлю у школьников, сбивая врачей с правильного диагноза, и продолжает оставаться реальной угрозой для младенцев.
Ключевые слова: коклюш, вакцинация, ацеллюлярные вакцины, дети.
Коклюш — высококонтагиозная бактериальная инфекция, передаваемая воздушно-капельным путем. Возбудителем коклюша является палочка Bordetella pertussis, для которой характерен тканевой тропизм к цилиарному эпителию респираторного тракта человека [1].
Эпидемиология. Особенности на современном этапе. Источниками коклюша являются больные с клинически выраженными формами коклюша, стертыми формами и бактерионосители. При контакте с ними заболевание развивается у 90% лиц восприимчивого контингента. Наиболее тяжелое течение коклюш приобретает у грудных детей: в этом возрасте чаще присоединяются осложнения, высок риск летального исхода. Более половины детей младше одного года, заболевших коклюшем, требуют госпитализации. У 1 из 5 младенцев развивается пневмония и, как минимум, у 1 из 100 наблюдаются судороги. В 1 случае
из 100 коклюш приводит к смерти, преимущественно в раннем возрасте [2].
Особенностями современного коклюша являются смещение заболеваемости в старшие возрастные группы, стертая клиническая картина и сглаживание сезонности. Оказалось, что у детей первых лет жизни высокий поствакцинальный уровень иммунитета к коклюшу, а возбудитель циркулирует среди других возрастных групп населения — школьников, студентов и взрослых. Одновременно с этим сохраняются основные эпидемиологические характеристики, присущие данной детской инфекции: высокая восприимчивость непривитого человека, преимущественно детей первых месяцев жизни; очаговость, цикличность, периодичность; стойкий пожизненный постинфекционный иммунитет и малая устойчивость возбудителя вне организма больного [3].
M.V. Fedoseenko1, M.G. Galitskaya1, M.I. Ivardava1, 2, A.G. Gaivoronskaya1, N.A. Mayansky1, 2, V.V. Botvinieva1,
T.V. Rodionova1
1 Scientific Center of Children's Health, RAMS, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Pertussis is coming back? Improvement of forgotten childhood infection control
Infection that more than 60 years ago was recognized one of the leading childhood diseases that caused infant mortality, is returning. Of course, with the introduction of vaccination against pertussis in the national programs, we rarely meet severe pertussis infection in our practice, considering that vaccinating children, we protect them. But why so far is this infectious disease remains a serious problem not only in Russia but throughout the world? Several global reasons contribute to the fact that until now vaccine-preventable diseases leads to a prolonged, exhausting cough in schoolchildren, deceiving the doctors with the correct diagnosis is still a real threat to infants.
Key words: pertussis vaccine, acellular vaccines, children.
Первоначально коклюш считался исключительно детской инфекцией. Еще Н. Ф. Филатов писал, что «коклюш есть настоящая детская болезнь». По данным С. В. Гуслица и А. М. Адонайло, в 1940-1950-е годы наиболее часто коклюшем заболевали дети до 5 лет включительно и составляли в Москве 84,6-78,8%, в Ленинграде — 81,5% общего числа больных [1, 4]. Но недавние статистические исследования доказали, что взрослые также восприимчивы к этому заболеванию. Коклюш взрослых и подростков имеет более мягкое и атипичное течение, в связи с чем зачастую не диагностируется, что в целом способствует распространению возбудителя в восприимчивом обществе.
Сезонность коклюшной инфекции признается в настоящее время не всеми клиницистами. В довакцинальный период коклюш имел характерную сезонность. По данным Т. В. Пантелеевой, в одном из районов Москвы в 1947-1956 гг. повышение заболеваемости (с максимумом в октябре) начиналось среди школьников, вернувшихся после каникул в образовательные учреждения. Эпидемиологи связывали подобную зависимость со снижением резистентности организма, наибольшим временем общения и скученностью в небольших помещениях в данное время года. Однако, по данным итогового отчета ВОЗ, проведенного в странах Европы в период с 1998 по 2002 гг., сезонность этой инфекции проследить практически невозможно [5-7]. В некоторых странах подъем заболеваемости коклюшем отмечался в весенние и летние месяцы, а в других, напротив, в холодное время года.
Основным фактором риска развития коклюша является недостаточная иммунологическая защищенность детей вследствие низкого охвата прививками, нарушений схем и сроков вакцинации, необоснованных медицинских отводов от АКДС-вакцинации.
Различие восприимчивости населения к коклюшу обусловлено генетическими особенностями людей, характером формируемого иммунитета в результате вакцинации, а также особенностями вирулентности возбудителя и величине заражающих доз. При снижении охвата профилактической вакцинацией грудных детей до 30% и менее динамика и уровень заболеваемости соответствуют таковым до начала массовых прививочных программ.
Клиническая картина. Коклюш характеризуется цикличностью течения. Выделяют инкубационный период длительностью в среднем 7-8 дней, катаральный период (в среднем 7-10 дней), период спазматического или судорожного кашля (в среднем до 6-8 нед) и период реконвалесценции, занимающий иногда до 6 мес. В катаральный период коклюша больной представляет наибольшую опасность для окружающих. Наряду с ярко выраженными типичными формами коклюша встречаются легкие, атипичные (абортивная и стертая) и бессимптомные формы — носительство, отмечающееся среди подростков и взрослых (до 10% по отношению к больным).
Коклюшу свойственна определенная временная периодичность, что проявляется в виде подъема заболеваемости каждые 3-4 года. Это объясняется изменением вирулентности циркулирующих возбудителей, усиление которой неизбежно при возрастании частоты пассажей среди людей с повышенной восприимчивостью, вследствие высокого числа непривитых в обществе.
Сложности диагностики обусловлены особенностями возбудителя. Коклюшная палочка крайне неустойчива во внешней среде, вследствие чего посев материала необходимо выполнять непосредственно после его забора. Возбудитель коклюша быстро погибает под воздействием ультрафиолетового облучения и при простом высушивании, что порой затрудняет диагностику заболевания. Для оптимальной лабораторной диагностики коклюша у детей должны одновременно использоваться два метода исследования: посев материала из носоглотки и определение уровня специфических антител классов IgM, IgG, IgA с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).
Выявление специфических IgM- и IgA-антител используют при диагностике острой инфекции. IgA-антитела в сочетании с соответствующими симптомами указывают на активную инфекцию. Определение IgM-антител особенно полезно для диагностики у детей младшего возраста, у которых IgA-ответ зачастую снижен или отсутствует. Согласно определениям ВОЗ, повышение уровней и IgG-и/или IgA-антител к одному или нескольким антигенам Bordetella pertussis у не вакцинированных детей подтверждает наличие коклюша.
Частота получения положительных результатов при бактериологическом исследовании напрямую зависит от сроков забора материала: в начальном периоде частота высева коклюшной палочки достигает 95%, в разгар периода спазматического кашля (4-я нед заболевания) — уже 50%, а начиная с 5-й нед болезни выделить инфекционный агент не удается. Например, по данным Департамента здравоохранения г. Москвы, общий показатель выявляемости B. pertussis в 2009 г. составил всего 2,0%, что свидетельствует об отсутствии бактериологического обследования всех длительно кашляющих или о проведении обследования на поздних сроках заболевания. Истинная заболеваемость коклюшем значительно выше за счет так называемой недиагностирован-ной коклюшной инфекции (легких и стертых клинических форм) [8].
В НЦЗД РАМН при обследовании длительно, более
2 нед, кашляющих детей (n = 339; 188 мальчиков и 151 девочка) также было показано, что коклюш у многих не диагностирован. Возраст обследованных — от 2 мес до 18 лет. Вакцинальный статус пациентов не анализировался. Надо отметить, что ни у одного ребенка не было клинических и рентгенологических данных за пневмонию. Проведен анализ результатов серологического обследования детей на коклюш (табл. 1).
Таблица 1. Результаты серологического обследование длительно кашляющих детей
Класс Ig Количество наблюдений (n) Отрицательный результат (%) Положительный результат (%) Сомнительный результат (%)
IgM 302 123 (41) 114 (37,5) 65 (21,5)
IgA 293 236 (81) 49 (16,7) 8(2,7)
IgG 333 84 (25,3) 249 (74,7) -
Рис. 1. Охват первичной АКДС-вакцинацией в мире. Данные ВОЗ за 2010 г.
IgM-антитела к B. рertussis, свидетельствующие об острой инфекции, выявлены у 37,5% длительно кашляющих детей. Еще у 21,5% больных с сомнительным уровнем иммуноглобулина (Ig) M нельзя исключить острую коклюшную инфекцию. При этом у IgM-позитивных больных уровень антител класса G выше более чем в 3 раза по сравнению с IgM-отрицательными пациентами, что логично можно объяснить острой инфекцией B. pertussis при наличии антител класса М. Важно отметить, что в группе больных коклюшем (n = 114) 94 пациента (82%) старше 3 лет. Даже если эти дети и были своевременно вакцинированы в первые два года жизни, иммунитет обычно постепенно снижается. У обследованных IgM-отрицательных больных уровень антител класса G существенно ниже. Отсутствие IgM у этих пациентов не позволяет исключить недавно перенесенный коклюш.
Коклюш распространен повсеместно, однако уровень заболеваемости на территории разных стран и континентов существенно колеблется. Даже в Европейском регионе выделяются 3 группы стран с различными уровнями заболеваемости (от единиц до 100 на 100 тыс. населения), которые в первую очередь зависят от национальных программ вакцинации и непосредственно связаны со степенью привитости населения.
По данным ВОЗ, в 2009 г. на планете было зарегистрировано 106 207 000 случаев коклюшной инфекции, погибло от этой вакциноуправляемой инфекции 195 тыс. человек [9]. При этом в среднем охват серией первичной вакцинации против коклюша составил за тот же год около 82%. Для сравнения, по данным Роспотребнадзора, привитость российских детей против коклюша в декретированных возрастах за 2009 г. составила более 96,0%. Число заболевших коклюшем за тот же период на территории РФ составило 4066 случаев.
Итак, единственным надежным средством специфической профилактики коклюша является вакцинация [10, 11]. Первая коклюшная вакцина создана в США в 1941 г., а первые комбинированные АКДС-вакцины введены в практику за рубежом в конце 40-х годов XX века. В настоящее время АКДС-вакцины входят в обязательный набор, рекомендуемый ВОЗ. Вакцинацию против коклюша проводят все страны мира, в большинстве из которых достигнут высокий охват населения (рис. 1) [11, 12]. Серьезным этапом усовершенствования цельноклеточной АКДС-вакцины стало создание и лицензирование ацеллюлярной противококлюшной вакцины в 1991 г. Одним из главных ее преимуществ стало снижение реак-тогенности и числа побочных реакций и, как следствие, сокращение числа противопоказаний к АКДС-прививкам.
Именно благодаря вакцинопрофилактике, медицинское сообщество ежегодно предотвращает более 35 млн случаев заболеваний коклюшем и 600 тыс. летальных исходов. Влияние массовой вакцинации на уровень заболеваемости коклюшем на планете отлично проиллюстрировано с использованием данных ВОЗ на рис. 2 и непосредственно отображает ее обратную зависимость. Кроме того, многолетнее и повсеместное использование противококлюшных вакцин способствовало изменениям характера эпидемического процесса и клинической картины этой инфекции. Коклюш стал протекать более легко, значительно снизилась смертность.
Первичная трехкратная серия противококлюшной вакцинации при 82% охвате всех детей, проживающих на земном шаре, предотвращает ежегодно 85 млн
Рис. 2. Мировой уровень заболеваемости коклюшем и охват АКДС-вакцинацией за период 1980-2009 гг. (по данным ВОЗ) [13]
Число случаев
2 500 000 т
2 000 000 -
1 500 000 -
1 000 000 -
500 000
0
lllllll.il!
Охват вакцинацией,%
г 100
-90 -80
- 70 -60
50
- 40 -30
20 10 0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Число случаев -®— Охват вакцинацией по официальным данным ф Охват вакцинацией по данным ВОЗ/ЮНИСЕФ
30
заболеваний коклюшем и 762 тыс. летальных исходов от коклюша у детей [13]. Миллионами исчисляются случаи предотвращенной инвалидности вследствие этой инфекции. Наибольший эффект был зарегистрирован в развитых странах, где заболеваемость клинически диагностированным коклюшем составила всего 3-10 случаев на 100 тыс. населения, а в некоторых странах Европы (Бельгия, Болгария, Чешская Республика, Исландия, Люксембург, Португалия) этот показатель был ниже 1 на 100 тыс.
Как любая вакциноуправляемая инфекция, коклюшная не раз демонстрировала прямую зависимость от охвата профилактической вакцинацией. Так, в разных частях света на фоне снижения активности вакцинопро-филактики очень быстро разгорались целые эпидемии коклюшной инфекции.
В истории эпидемиологии имеется яркий пример отказа от прививок против коклюша в Великобритании в 70-х годах: несмотря на то, что заболеваемость коклюшем была сведена до спорадического уровня, на фоне снижения охвата вакцинацией с 81 до 31% за короткий период времени разразилась настоящая эпидемия. В Англии и Уэльсе заболевали более 200 тыс. детей в год и погибали до 100 детей. Достичь спада заболеваемости и смертности удалось только после увеличения охвата привитых до 90%. Аналогичная ситуация имела место в Японии: прекращение иммунизации против коклюша привело к тому, что в течение 1975-1980 годов было зарегистрировано свыше 36 тыс. случаев заболеваний. На территории ФРГ с 1979 по 1982 г. возникло 80 тыс. случаев коклюша, причем 1520 больных имели серьезные осложнения со стороны легких, 61 — со стороны нервной системы с 15 смертельными исходами. Прекращение вакцинации в Швеции в 1980-х годах привело к тому, что заболели 60% детей младше 10 лет.
В России в допрививочный период заболеваемость коклюшем составляла 400-800 на 100 тыс. населения и занимала 2-е место после кори среди причин смертности у детей до одного года. После введения в широкую практику вакцинации в 1959 г. наступило существенное снижение заболеваемости коклюшем — к 90-му году в 100 раз. Кроме того, одним из самых важных достижений специфической профилактики является рез-
кое снижение (в 1000 раз) летальности от коклюша. Впоследствии уровень заболеваемости стабилизировался на показателях 10-20 случаев на 100 тыс. (рис. 3). Такой средний уровень складывается из разных показателей, зафиксированных на всех территориях страны, которые все также зависят от уровня охвата прививками детского населения. Как только этот охват снижается, заболеваемость растет. Например, в 1990-е годы отмечался значительный подъем заболеваемости коклюшем, а в некоторых регионах ее уровень в 1994 г. составлял 100-140 на 100 тыс. населения. В начале 2000-х годов вследствие энергично проведенных мероприятий по иммунизации детей удалось предотвратить эпидемию коклюша, и заболеваемость в целом снизилась до показателей 3,8-8,7 на 100 тыс. населения. В 2008 г. заболеваемость коклюшем на территории России снизилась до 2,51 на 100 тыс. населения, что свидетельствовало об успешно выполненной задаче, поставленной подпрограммой «Вакцинопрофилактика» (2005-2011 годы), достичь уровня заболеваемости коклюшем в 3-5 случаев на 100 тыс. населения к 2010 г.
Следует обратить внимание, что за последние 10 лет, согласно докладам ВОЗ, уровень заболеваемости коклюшем на территории европейских стран имеет некото-
Рис. 4. Уровень распространенности коклюша в 28 европейских странах за 2009 г. (итоговый отчет ВОЗ)
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2012/ ТОМ 9/ № 2
Рис. 5. Заболеваемость коклюшем в США, 1979-2009 (на 100 тыс. населения) [15]
Число случаев
Год
Рис. 6. Заболеваемость коклюшем по возрастным группам в США, 2009 г. [15]
Количество
4000 и 3600 -3200 -2800 -2400 2000 1600 -1200 -800 400 0
7-10 11-19 20-29 30-39 40-49 50-59 ^ 60 Возраст, годы
Рис. 7. Заболеваемость коклюшем (абс. число на 100 тыс. населения) на территории Российской Федерации в период 2000-2011 гг. (ФЦ гигиены и эпидемиологии)
32
рую тенденцию к росту (рис. 4). Так, за период 2003-
2007 гг. уровень заболеваемости составлял в среднем 4,1 на 100 тыс. населения, тогда как только за 2009 г. он вырос до 4,9, соответственно [7, 14].
Кроме того, с 2000-х годов во многих странах Европы наметилось структурное перераспределение больных коклюшем по возрастным группам и увеличение в общей заболеваемости доли детей 7-14 лет и взрослых. Так, если в 2003-2007 гг. среди заболевших преобладали дети до одного года (около 35%, или 35,5 случаев на 100 тыс.), то в 2009 г. с этими показателями практически сравнялся уровень заболеваемости среди детей в возрасте 10-14 лет (22 и 20 случаев на 100 тыс., соответственно) [7, 8].
В США также с 2004 г. наблюдается значительный скачок заболеваемости коклюшем (рис. 5). Кроме того, в различных штатах не первый год регистрируются вспышки этой инфекции. В основном заболевают полностью непривитые дети или не получившие полного курса прививок. Описанные вспышки чаще всего наблюдаются в скученных коллективах религиозных сообществ, которые по идейным соображениям отказываются от вакцинации. Так, в 2010 г. в Калифорнии сообщалось о 9143 случаях заболевших, по данным статистики, 10 младенцев тогда погибли. Это самая крупная вспышка за последние 63 года (в 1947 г. заболело 9394 человека).
Возрастная характеристика заболевших коклюшем свидетельствует о преимущественном поражении младенцев первого года жизни и детей 7-10 лет (рис. 6). Учитывая такое смещение заболеваемости, ежегодно пересматриваемая Национальная схема профилактической иммунизации в США в настоящее время включает в себя уже 3 ревакцинации: в 15-18 мес, 4-6 лет и 11-12 лет (табл. 2).
Эпидемиологическая ситуация по коклюшу на территории России пока относительно стабильна, но с тенденцией к росту заболеваемости. После эпидемии коклюша, наблюдавшейся в 1990-е годы, благодаря уменьшению отводов от прививок и увеличению охвата АКДС-вакцинацией к 2002 г. удалось значительно снизить заболеваемость этой инфекцией. Анализируя уровень заболеваемости коклюшем за прошедшие 12 лет, выявлены смены подъемов и спадов, которые могут свидетельствовать о недостаточном контроле этой инфекции (рис. 7). Кроме того, за последние 3 года наблюдается стабильный рост числа заболевших коклюшем.
Только за 9 мес 2011 года заболеваемость коклюшем по сравнению с аналогичным периодом 2010 года выросла на 7,7% и составила 2,21 на 100 тыс. населения против 2,06 в январе-сентябре 2010 г. Наиболее высокие уровни заболеваемости коклюшем (4,4-10,9 случаев на 100 тыс. населения) зарегистрированы в Самарской, Ярославской, Пензенской областях, республиках Карелия, Ингушетия, Санкт-Петербурге, Москве. Рост заболеваемости коклюшем в 3 и более раза зарегистрирован в Дагестане, Удмуртской Республике, Пермском и Забайкальском краях, Владимирской и Челябинской областях [16]. Используя анализ многолетней динамики эпидемического процесса, можно считать подобный подъем заболеваемости началом нового эпидемического цикла, следующего за ветвью спада в 2009 г. Возможными объяснениями указанных вспышек рассматриваются не только снижение напряженности имму-
Страна Возраст проведения вакцинации Возраст проведения ревакцинации
V1 V2 V3 RV1 RV2 RV3
США 2 мес 4 мес 6 мес 15-18 мес 4-6 лет 11-12 лет
Франция 2 мес З мес 4 мес 16-18 мес 11-1З лет -
Канада 2 мес 4 мес 6 мес 18 мес 4-6 лет -
Япония З мес 4 мес 5 мес 6 лет - -
Германия 2 мес З мес 4 мес 11-14 мес 5-6 лет 9-17 лет
Россия З мес 4,5 мес 6 мес 18 мес - -
нитета среди подростков и взрослых, привитых в детстве, мутация возбудителя, но также улучшение диагностики данной инфекции [16].
Как и в Европе в целом, так и в Российской Федерации эпидемический процесс коклюша характеризуется ростом заболеваемости детей старших возрастных групп. В частности, в Москве в 2009 г. удельный вес школьников в структуре заболеваемости детей коклюшем составил 45,0%, при этом показатель в данной возрастной группе вырос по сравнению с 2008 г. в 1,5 раза. В 2009 г. зарегистрировано 42 очага коклюша в организованных коллективах, из них 31 — в школах (73,8%) [10].
Вакцинация. В настоящее время во всем мире и в нашей стране применяются два вида АКДС-вакцин: цельноклеточные и современные безклеточные (ацел-люлярные). Основным профилактическим препаратом, применяемым в Российской Федерации, является цельноклеточная АКДС — вакцина отечественного производства, на которую часто возникают вакцинальные реакции и в редких случаях — осложнения со стороны центральной нервной системы (включая энцефалопатию). Именно поэтому АКДС-вакцина продолжает рассматриваться как препарат, вызывающий наибольшее количество побочных реакций [7, 13]. Из-за побочных реакций в ряде стран мира (Великобритания, Япония, ФРГ, Швеция) в 19701980 гг. ХХ века, как указано выше, имели место массовые отказы от АКДС-прививок, что явилось причиной резкого подъема заболеваемости коклюшем с увеличением числа тяжелых форм и летальных исходов. В настоящее время в развитых странах мира предпочтение отдается бесклеточным вакцинам, преимущество которых состоит в меньшей частоте постпрививочных реакций при той же иммуногенности. На российском рынке представлены две ацеллюлярные вакцины: «Инфанрикс» (зарегистрирован в России с 2004 г., с 2011 года имеет статус отечественного препарата; выпускающий контроль осуществляет российское предприятие «СмитКляйнБичем-Биомед») и «Пентаксим» (с 2009 г.), но, как и во многих других странах, применяются они редко в связи с высокой стоимостью препаратов и отсутствием их производства в стране. Учитывая данные препятствия, ВОЗ продолжает рекомендовать к использованию цельноклеточную вакцину в программах массовой иммунизации как эффективную и безопасную [15]. Иммунизация бесклеточной вакциной рекомендуется в случаях противопоказаний к применению цельноклеточной вакцины. Бесклеточные АКДС-вакцины с уменьшенным содержанием дифтерийных и столбнячных анатоксинов (например «Бустрикс», GSK) также рекомендованы для ревакцинации детей
старше 4 лет, у которых имеются противопоказания к применению цельноклеточных вакцин из-за возможного развития тяжелых побочных реакций [12, 14].
Из 197 стран мира, о которых имеются данные, 129 начинают вакцинацию против коклюша у детей с возраста 6 нед — 2 мес с тем, чтобы быстрее защитить их в наиболее уязвимом периоде жизни. Практически во всех странах прививки АКДС-вакциной допускаются одновременно (в один день) с другими вакцинами Национального календаря; все шире используются 4-, 5- и 6-компонентные вакцины, включающие КДС-компонент. Основная схема специфической иммунизации коклюша включает 3-кратную вакцинацию и однократную ревакцинацию. Однако, учитывая рост заболеваемости коклюшем в школьном возрасте, все большее число развитых стран включают в национальные графики прививок дополнительную 2-ю ревакцинацию в 5-11 лет (Бельгия, Франция, Германия, Испания, Португалия, США, Япония и др.). Австрия, Финляндия и Швейцария проводят и 3-ю ревакцинацию в возрасте 11-15 лет [13, 15]. В Англии остается лишь 1 ревакцинация коклюша — в 3 года, в Новой Зеландии — в 4 года, а в Дании — в 5 лет. Для ревакцинации во всех странах, кроме Бразилии, используется бесклеточная (ацеллюлярная) вакцина. Это объясняется преимуществом ацеллюлярной вакцины перед цельноклеточной в более низкой реактогенности [17]. В табл. 2 указаны схемы вакцинации/ревакцинации против коклюша в ряде развитых стран.
Существующая в настоящее время в Российской Федерации система вакцинопрофилактики в рамках Национального календаря прививок, включающая
3 вакцинации на первом году жизни и одну ревакцинацию в 1,5 года, даже при высоком охвате обеспечивает недостаточный по длительности иммунитет, который начинает снижаться уже к 5-7 годам [7]. Как результат, создается высокая неиммунная прослойка — условие для циркуляции возбудителя [3], что в свою очередь способствует инфицированию детей первого полугодия жизни, еще не успевших получить адекватную вакцинальную защиту. Во многих странах эта проблема решена второй и даже третьей ревакцинирующей дозой АКДС. В России этот вопрос пока остается открытым. Это же доказывает и ретроспективное исследование сывороток крови 81 ребенка с длительным кашлем на наличие специфических IgG антител к B. pertussis, проведенное в 2010-2011 гг. в НЦЗД РАМН [18]. Среди обследованных было 55 детей дошкольного и 26 детей школьного возраста. Подавляющее большинство детей
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2012/ ТОМ 9/ № 2
(69 из 81) были привиты соответственно Национальному календарю прививок, 1 ребенок имел отвод по медицинским показаниям. В 11 случаях вакцинальный статус был неизвестен. В табл. 3 представлены результаты обследования детей на наличие антител к В. pertussis.
Необходимо отметить, что у 18 обследованных детей (22,2%) антитела класса G не определялись. В основном это были дети в возрасте 5-6 лет. Необходимо отметить, что большинство из них (14 из 18, со слов матерей) были вакцинированы против коклюша. Отсутствие защитных антител могло быть обусловлено угасанием иммунитета к коклюшу к возрасту 6 лет.
В большинстве случаев (65,4%) уровень антител был в пределах от 10 до 50 Ед/мл. У 10 сероположительных уровень IgG превышал 50 Ед/мл. Все эти дети ранее были привиты против коклюша. Из 10 детей с относительно высокими титрами антител к В. pertussis два ребенка были в возрасте до 3 лет, то есть повышение титра связано с недавней вакцинацией. У остальных детей в связи с высоким уровнем антител к B. pertussis нельзя было исключить и недавно перенесенное заболевание коклюшем. Так, у 3 из 8 детей старше трех лет данную болезнь можно было предположить по указанию в анамнезе на типичные клинические проявления коклюша: сухой приступообразный кашель, вплоть до рвоты. У остальных 5 детей с повышенным уровнем IgG к В. pertussis затяжной кашель по характеру отличался от типичного коклюшного кашля и развился после респираторной инфекции с клиническими проявлениями катарального аденоидита и тубоотита. Тем не менее, следует иметь в виду, что каждый четвертый ребенок из обследованных при отсутствии IgG к B. pertussis находится в группе риска по заболеванию коклюшем.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В центре вакцинопрофилактики на базе НЦЗД РАМН вакцина «Инфанрикс» применяется с июня 2006 г. (сделано более 5500 прививок), Пентаксим — с декабря
2008 г. (сделано более 5000 прививок). С самого начала использования ацеллюлярной коклюшной вакцины наблюдался значительный интерес со стороны не только врачей-педиатров, но и детских неврологов, неонатоло-гов. В последние годы круг противопоказаний к АКДС-вакцинации значительно сузился. Кроме этого, те родители, которые опасались побочных реакций или уже сталкивались с нею после применения цельноклеточной вакцины, проявили огромный интерес к безопасной бес-клеточной вакцине. И действительно, родители, чьи дети развили ранее высокую температурную реакцию и/или фебрильные судороги после вакцинации цельноклеточными вакцинами (АКДС или «Тетракок»), отмечали хорошую переносимость бесклеточных вакцин.
В течение всего периода наблюдения за детьми, получившими «Инфанрикс» и «Пентаксим», не было зафиксировано ни одного тяжелого нежелательного явления. Температура тела поднималась не более чем у 5% детей. При этом не более чем у 1% вакцинированных детей температура тела фиксировалась выше 38,0°С.
Особенный интерес представляет переносимость вакцинации «Инфанрикс» у детей старше 4 лет. Вакцина «Пентаксим» для этих целей использоваться не может, т. к. содержит полиомиелитный компонент.
В центре вакцинопрофилактики на базе НЦЗД РАМН проводится исследование, где особый интерес представляет переносимость вакцинации трехвалентным препаратом (против коклюша, дифтерии, столбняка) у детей старше 4 лет. Учитывая, что данная вакцинация не предусмотрена Национальным и Региональным календарями прививок для этого возраста, участвовало в исследовании всего 83 ребенка.
Для вакцинации отбирали детей в возрасте 4-12 лет, пришедших на вакцинацию или ревакцинацию АКДС. Родителям были даны соответствующие разъяснения, в т. ч. и возрастные показания, описанные в инструкции для детей до 4 лет. Учитывая, что в настоящее время в РФ нет аналогов для прививания детей старше 4 лет от коклюша, родители адекватно и с пониманием относились к данному предложению. Кроме того, многим детям была начата иммунопрофилактика исследуемой вакциной до 4-летнего возраста, а продолжена уже после 4 лет. Все родители подписали информированное согласие.
Вторая ревакцинация проведена 36 детям (43,4%) без нарушения графика прививок — в возрасте 7 лет. «Инфанрикс» у таких детей заменяла предусмотренную в семилетнем возрасте ревакцинацию АДС-М (без коклюшного компонента). Остальные 47 детей (56,6%), учитывая возраст, были с нарушенным графиком прививок: вакцинация (впервые) выполнена 23, 1-я ревакцинация — 24 детям.
У 54 (65%) из 83 детей, включенных в исследование, был неблагоприятный анамнез: 28 (52%) имели сочетанную патологию, в том числе аллергические болезни и патологию ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта и нервной системы, 2 (3,7%) — порок развития легких, 1 (1,85%) — эндокринную патологию (сахарный диабет), 5 (9,25%) относились к группе часто болеющих детей.
Более чем в половине случаев (58,8%) «Инфанрикс» вводили в комбинации с другими вакцинами Национального календаря прививок, в частности полиомие-литной (живой или инактивированной), вакциной против гепатита В, против гемофильной инфекции типа Ь.
Вакцина вводилась в дозе 0,5 мл внутримышечно в дельтовидную мышцу. Непосредственное наблюдение
Таблица 3. Результаты обследования детей на наличие специфических IgG антител к Bordetella pertussis (n = 81)
Уровень IgG антител Возраст Всего (п = 81)
до 5 лет (п = 28) старше 5 лет (п = 53)
10-50 Ед/мл 24 (85,7%)* 29 (54,7%)* 53 (65,4%)
Выше 50 Ед/мл 2 (7,1%) 8 (15,1%) 10 (12,3%)
Ниже 10 Ед/мл (не выявлены) 2 (7,1%)* 16 (30,2%)* 18 (22,2%)
Примечание. * — p < 0,01.
Варил ри кс@^
/ Н ВАКЦИНА ПРОТИВ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ [ [ |
РЫТ
С двумя -надёжнее!
2-дозовая схема вакцинации против ветряной оспы
для Вашей ПОЛНОЙ уверенности!
Инструкция по применению вакцины ВАРИЛРИКС*/УАШ1.111Х* (Вакцина против ветряной оспы и
ая) (в сокращении). Регистрационный номер: ЛСР-001354/08 от 14.01.11
яаттенуира
Варилрикс® - живая аттенуированная вакцина для профилактики ветряной оспы, представляет собой живой аттенуированный вирус Varicella Zoster (штамм Oka), культивированный в культуре диплоидных клеток человека MRC-5. Международное непатентованное или химическое наименование: Вакцина для профилактики ветряной оспы. Состав (1 прививочная доза - 0,5 мл]: Активный компонент: живой аттенуированный вирус Varicella Zoster (штамм Oka) 2: 103'3 бляшкообразующих единиц (БОЕ). Назначение: Плановая профилактика ветряной оспы с 12 месяцев, в первую очередь у лиц, отнесенных к группам высокого риска, не болевших ветряной оспой и не привитых ранее. Экстренная профилактика ветряной оспы у лиц, не болевших ветряной оспой и не привитых ранее, находившихся в тесном контакте с больными ветряной оспой. Противопоказания: Гиперчувствительностъ к какому-либо компоненту вакцины, в том числе к неомицину; симптомы гиперчувствительности на предыдущее введение вакцины Варилрикс*. Первичный или приобретенный иммунодефицит, определяемый по количеству лимфоцитов - менее 1200 лимфоцитов/мм3, а также при наличии других признаков клеточного иммунодефицита. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок; при нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу после нормализации температуры. Беременность или планируемая беременность в течение трех месяцев. Период кормления грудью. Способ введения: Подкожное введение в дельтовидную область плеча. Схемы вакцинации: Плановая профилактика: по 1 дозе вакцины (0,5 мл) двукратно. Рекомендованный минимальный интервал между прививками должен составлять 6 недель. Экстренная профилактика: вакцинацию проводят однократно 1 дозой вакцины (ОД мл) в течение первых 96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 часов). Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: Вакцинация препаратом Варилрикс* возможна не ранее чем через три месяца после введения иммуноглобулинов или после гемотрансфузии. Следует избегать назначения салицилатов в течение б недель после вакцинации Варилрикс*. Варилрикс* может вводиться одновременно с инактивированными вакцинами национального календаря профилактических прививок РФ и календаря прививок по эпидемическим показаниям РФ, за исключением а нтираби ческой вакцины. Меры предосторожности: Варилрикс* не следует вводить интра дерма ль но и ни при каких обстоятельствах нельзя вводить внутривенно. Побочное действие: Со стороны организма в целом и местные реакции: очень часто: боль и покраснение в месте инъекции; часто: отек в месте инъекции, повышение температуры (ректальной ь 38 "С, подмышечная впадина/ротовая полость: & 37,5 "О; нечасто: повышение температуры (ректальной г 39,5 °С; подмышечная впадина/ротовая полость: > 39 °С), слабость, недомогание. Для более подробной информации ознакомьтесь с полной инструкцией по применению. Особые указания: Вакцинированные пациенты, у которых выявляются высыпания в течение 3 недель после вакцинации, должны исключить любые контакты с беременными женщинами и лицами с иммунодефицитыми состояниями на период 14 дней с момента появления последнего высыпания. Форма выпуска: Флакон, содержащий 1 дозу (0,5 мл) лиофилизата, или шприц (объём -1 мл) с растворителем (0,5 мл), с иглой или без иглы. Условия хранения: При температуре от 2 до 8 °С Замораживание не допускается. Срок годности: Лиофилизата вакцины - 2 пода, растворителя - 5 лет. Условия отпуска из аптек По рецепту врача. Производитель: ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз с.а., Бельгия Информация, содержащаяся в данной рекламе, предназначена для медицинских работников.
•ВАРИЛРИКС* (вакцина против ветряной оспы живая аттенуированная) - зарегистрированная торговая марка компании ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс с.а., Бельгия
Более подробную информацию можно получить в ЗАО «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг» по адресу:
Россия, 121614, Москва, Бизнес-Парк «Крылатские Холмы» ул. Крылатская, дом 17, корпус 3, этаж 5, тел.: +7 (495) 777 89 00, факс: +7 (495) 777 89 01
Varil_doc_modul 0811
GlaxoSmithKline
за привитыми детьми проводилось в течение 30 мин после вакцинации, а затем контроль общих и местных реакций осуществлялся посредством телефонного звонка на 2-3-й день после проведения прививки.
В соответствии с общепринятыми методиками нами учитывались как местные, так и общие реакции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нежелательные реакции (табл. 4), развившиеся в первые 3 дня после вакцинации, были отмечены у 23 детей (27,7%). Практически с одинаковой частотой выявлялись местные и общие реакции. Все они были умеренной степени выраженности, т. е. температура тела поднималась не выше 38,4°С, местное уплотнение и гиперемия — не более 4-5 см в диаметре. Все возникшие побочные явления благополучно купировались в течение 3 дней на фоне назначения антигистаминных или жаропонижающих средств, а также местных препаратов, и не требовали обращения за медицинской помощью. Не зафиксировано ни одной сильной местной или выраженной общей постпрививочной реакции. Интересно, что все пациенты, так или иначе реагирующие на вакцинацию, страдали различными формами аллергических болезней. Большинство из них вакцинировались на фоне приема антигистаминных средств.
В целом, следует отметить, что ацеллюлярная АКДС-вакцина «Инфанрикс» показала хорошую переносимость и низкую реактогенность даже в более старшем возрас-
Таблица 4. Частота постпрививочных реакций на вакцинацию
Всего детей Реакции (%)
Общие Местные
Вакцинация — 2З 7 (8,5) 9 (10,8)
1-я ревакцинация — 24 2 (8,3) -
2-я ревакцинация — З6 1 (2,8) 4 (11,1)
те, чем она показана согласно инструкции по применению препарата. Это стоит учитывать у детей, не успевших по тем или иным причинам получить полную схему АКДС-вакцинации в положенный срок, и по возможности назначать таким детям «Инфанрикс». Следует помнить, что дети, имеющие длительный медицинский отвод от АКДС-прививки, как правило, страдают тяжелыми хроническими заболеваниями (неврологическими, аллергическими и др.), и коклюш для них наиболее опасен. Возможна замена второй ревакцинации АДС-М в дошкольном возрасте для детей, у кого коклюш будет опасен и в старшем возрасте. Кроме того, в дошкольном возрасте следует защищать не только самих привитых, но и их младших братьев и сестер. Проводить вакцинацию следует только после предварительной беседы с родителями ребенка и обязательного подписания информированного согласия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тот факт, что коклюш еще не побежден, становится очевидным. Более того, в последние годы заболеваемость коклюшем во всем мире имеет тенденцию к повышению. Меняется эпидемиологическая и клиническая характеристика инфекционного заболевания. Коклюшем все чаще заболевают школьники и подростки, что требует пересмотра схемы противококлюшной иммунизации. Создание ацеллюлярных коклюшных вакцин позволило предупреждать заболеваемость среди детей старшего возраста и взрослых, а также у детей с отягощенной соматической патологией.
Дополнительная ревакцинация против коклюша призвана не только для защиты школьников от этой инфекции, но также с целью снижения циркуляции B. pertussis в обществе. Иначе коклюш не победить — дети школьного возраста будут болеть сами и заражать еще не полностью привитых или непривитых младенцев первого полугодия жизни, для которых коклюш так и остается одной и самых опасных детских инфекций.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Руководство по инфекционным болезням у детей / под ред. проф. С. Д. Носова. Москва: Медицина. 1972.
2. Pertussis (Whooping Cough) — What You Need To Know. Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Rd Atlanta, GA 30333. URL: http://www.cdc.gov/features/pertussis/
3. Таточенко В. К., Костинов М. П., Намазова Л. С., Федоров А. М. Эпидемиологические аспекты коклюша в Российской Федерации. Особенности вакцинопрофилактики в современных условиях. Москва. 2005. 38 с.
4. Руководство по воздушно-капельным инфекциям / под ред. И. К. Мусабаева. Ташкент. 1982. 684 с.
5. Pertussis surveillance report. 2003-2007. Statens Serum Institut.
6. Pertussis surveillance annual report. 2009. Statens Serum Institut.
7. EUVAC-NET. Pertussis surveillance. Final report. 1998-2002.
8. Письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 10.09.2010 № 31/262 «О состоянии заболеваемости дифтерией, коклюшем и столбняком в г. Москве за 2009 год и 6 месяцев 2010 года». URL: http://bestpravo.ru/moskva/ea-pravo/c1v.htm
9. Pertussis vaccines. WHO position paper. Weekly epidemiological record. 2010; 85: 385-400. URL: http://www.who.int/wer/ 2010/wer8540.pdf/
10. Роспотребнадзор. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-сентябрь 2011 г. URL: http://www.rospotrebnadzor.ru
11. Pertussis vaccines. WHO position paper. Weekly epidemiological record. 2005; 4: 29-40. URL: http://www.who.int/wer
12. Annual epidemiological report on communicable diseases. Surveillance report. 2010.
13. Pertussis. URL: http://www.who.int/immunization/topics/ pertussis/en/
14. Centers for Disease Control and Prevention. URL: http://www. cdc.gov/features/pertussis
15. Morbidity and Mortality Weekly Report. Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acell ular Pertussis (Tdap) Vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. Weekly. January 14. 2011; 60 (1): 13-15.
16. Семенов Б. В., Захарова Н. С., Мазурова И. К. Подъем заболеваемости коклюшем на фоне массовой вакцинации. Гипотезы, объясняющие этот феномен. Микробиол. 2003; 6: 70-73.
17. Таточенко В. К., Намазова Л. С., Харит С. М. и соавт. Реакто-генность и безопасность адсорбированных вакцин против коклюша, дифтерии и столбняка: результаты наблюдательного многоцентрового исследования. Вопросы современной педиатрии. 2006; 5 (4): 32-38.
18. Волков К.С., Нисевич Л.Л., Намазова-Баранова Л.С., Зубкова И.В., Филянская Е.Г. Инфекция и затяжной кашель у детей. Вопросы диагностики в педиатрии. 2011; 3 (5): 42.
