CC BY
21
Н.Б. Зелiнська, О.О. Хорошая*
СИНДРОМ РУБ1НШТЕЙНА-ТЕЙБ1 У ПОСДНАНШ З ХВОРОБОЮ МОЙАМОЙА
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантацГг ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украгни, *Нац1ональна дитяча спецiалiзована лтарня ОХМАТДИТ, Кигв
ВСТУП
J. Rubinstein i H. Taybi 1963 року вперше описали синдром, що характеризуется розумовою вщсталютю, специфiчними рисами обличчя, великими широкими першими пальцями кистей i стоп [1]. За даними рiзних авторiв, синдром трап-ляеться з частотою 1:10000 - 1:30000 живих но-вонароджених, з однаковим стввщношенням жiнок i чоловiкiв. Описано невелику кiлькiсть ви-падкiв синдрому серед сиблЫпв i лише пооди-нокi випадки успадкування вiд батьюв, проте високу частоту синдрому визначено у монози-готних близнюкiв. Вважають, що хвороба мае спорадичний характер внаслщок генетичних му-тацiй de novo. Було описано асоцiйованi з цим синдромом перебудови 16p13 хромосоми та му-таци у геы, що кодуе бiлок CREB (cyclic Adenosine Monophosphate (cAMP) Response Element Binding). Цей бшок залучено до рiзних сигнальних шляхiв, i вiн бере участь у реалiзацií основних клiтинних функцiй, таких як вщновлення ДНК, клiтинний рют, диференцiювання, апоптоз i при-гычення росту пухлин. Крiм того, у 3% хворих iз синдромом Pубiнштейна-Tейбi або фенотипом, що нагадуе означений синдром, виявляють му-тацií в геы EP300, аналопчы коактиватору транс-крипци, розташованому на хромосомi 22q13, що пiдкреслюe генетичну гетерогеннiсть розла^в [2].
Характерною ознакою синдрому РубЫштей-на-Tейбi у немовлят е труднощi годування, що одночасно з притаманною синдрому генетично зумовленою низькорослiстю визначае клiнiку за-тримки розвитку. Д™ значно вiдстають на всiх етапах розвитку. Основними причинами захво-рюваност та смертi у першi роки життя е ресы-раторнi Ыфекцп та ускладнення вроджених вад серця.
Вважають, що значна кшькють дорослих iз розумовою вiдсталiстю можуть бути хворими на синдром Рубнштейна-Тейбк Крiм того, щонай-менше 5% хворих iз синдромом Рубнштейна-
Tейбi мають тдвищений ризик пухлин, у тому чи^ медулобластоми, нейробластоми, меын-гiоми, рабдомюсаркоми та лейкозiв. За легших варiантiв синдром мае менш вираженi кл^чы ознаки та спричинюе меншу затримку розвитку. Таким патентам дiагностують так званий "не-повний синдром Рубнштейна-ТейбГ.
Miнiмальними дiагностичними ознаками синдрому вважають наявысть прогресуючоí розу-мовоí вiдсталостi, широких термiнальних фаланг перших паль^в кистей i стоп, характерних рис обличчя, вщставання зросту та кюткового вiку, мiкроцефалií, крипторхiзму [1].
Основнi та додатковi компоненти синдрому Pубiнштейна-Tейбi трапляються з рiзною частотою [1, 3, 6]:
- Черепно-лицев1 дисморфп (можуть бути вщ-сутыми на час народження та з'являтися з часом): гiпоплазiя верхньоí щелепи з висо-ким аркоподiбним пiднебiнням (93-100%), загнутий донизу юнчик носа (ростральний нiс, 90%), антимонголо'щний розрiз очей (8893%), низько розташоваы та/або деформо-ваы, зменшенi чи збiльшенi вушнi раковини (74-84%), косоокють (69-79%), гiпоплазiя крил носа (72%), довп вГ(, птоз, широка спинка носа (71%), епкант (62%), аномалiя реф-ракцп (58%), велике передне джерельце, що тзно закриваеться (41%), мiкроцефалiя (35%), а також виступаючий лоб iз низьким ростом волосся, порушення росту зубiв, коротка верхня та виступаюча нижня губа.
- АномалП пальц1в: розширення, вкорочення та сплощення ыгтьових фаланг перших паль-^в кистей i стоп (100%), iнодi термiнальних фаланг iнших пальцiв кист (60-87%), валь-гусна деформацiя мiжфалангових суглобiв (87%), подвоення нiгтьових фаланг перших паль^в стоп (30%), рщше - проксимальних фаланг, а також полiдактилiя стоп, часткова синдактилiя кистей i стоп.
- Зaтpимкa poзyмoвoгo poзвиткy: poзyмoвa вiдcтaлicть (100%) iз кoeфiцieнтoм iнтeлeктy (IQ) в мeжax 30-79 бaлiв (пoнaд 50% xвopиx мaють IQ мeншe вiд 50 бaлiв), y бiльшocтi випaдкiв - глибoкa oлiгoфpeнiя, мoвнi тpyд-нoщi (90%), aнoмaлiï eлeктpoeнцeфaлoгpa-фп (30%).
- Пopyшeння po^y тa poзвиткy: г^^шя (67%), зaтpимкa pocтy пoчинaючи з пocтнa-тaльнoгo пepioдy (y 94% випaдкiв зpicт ниж-чий вщ cepeдньoгo, iз cepeднiм ocтaтoчним зpocтoм чoлoвiкiв 153 cм i ж^к 147 cм), пpoблeми, пoв'язaнi з xapчyвaнням.
- Cкeлeтнi aнoмaлiï: вiдcтaвaння кicткoвoгo дoзpiвaння (49%), aнoмaлiï xpeбтa i фудни-ни, лopдoз, кiфoз, cкoлioз, cплoщeння кpил тaзoвиx кюток, вивиx нaдкoлiнкa.
- Aнoмaлiï poзвиткy внyтpiшнix opгaнiв:
• cep^ (33%) - нaйбiльш пoшиpeними вaдaми е дeфeкт мiжшлyнoчкoвoï пepe-тинки тa вiдкpитa apтepiaльнa пpoтoкa, a тaкoж дeфeкт мiжпepeдcepднoï пepeтин-ки, кoapктaцiя aopти, cтeнoз лeгeнeвoï apтepiï, двocтyлкoвий aopтaльний клaпaн;
• ниpoк (79%) - oднoбiчнa aплaзiя ниpoк, ïx пoдвoeння, гiдpoнeфpoз, poзшиpeння ceчoвoдiв aбo ïx cтeнoз, дивepтикyл ce-чoвoгo мixypa;
• aгeнeзiя aбo aплaзiя мoзoлиcтoгo тiлa, пopyшeння лoбyляцiï лeгeнiв (змeншeн-ня aбo збiльшeння ïx чacтoк), щo виявля-ють нa пнeвмoeнцeфaлoгpaфiï aбo пiд чac poзтинy.
- кoмпoнeнти: кpиптopxiзм (y 78% xлoп-чикiв), гipcyтизм (75%), яcкpaвo-чepвoний нeвyc нa шкipi чoлa, пoтилицi, бiчнiй пoвep-xнi шш.
ВИПАДОК З ВЛАСНОГО ДОСВ1ДУ
Xвopa X.Д., вiкoм 4 poки 3 мю., гocпiтaлiзoвa-нa дo eндoкpинoлoгiчнoгo вiддiлeння НДСЛ "OX-MA^ÈT" зi cкapгaми бaтькiв нa мaлий зpicт ди-тини, зaтpимкy пcиxiчнoгo тa мoвнoгo poзвиткy. 3a дaними aнaмнeзy дитинa нapoдилacя вiд дpy-roï нopмaльнoï вaгiтнocтi, щo зaвepшилacя фiзio-лoгiчними пoлoгaми. Maca тiлa нa чac нapoджeн-ня - 2,8 кг, зpicт - 50 cм. Biд нapoджeння ^ocre-piгaлacь y нeвpoлoгa з пpивoдy гiдpoцeфaльнoгo cиндpoмy, пepинaтaльнoгo ypaжeння ЦНС, a тa-кoж y кapдioлoгa з пpивoдy cтeнoзy лeгeнeвoï apтepiï. Зaтpимкy poory вiдзнaчeнo з 1 poкy жит-
тя. Динaмiкa pocтy зa ocтaннiй piк - 2 cм. Зpicт мaтepi - 164 cм, бaтькa - 175 cм, y poдиннoмy aнaмнeзi низький зpicт y бaбyci - 150 cм.
Oб'eктивнo: зpicт - 86,3 cм (-3,6 SD), мaca тiлa - 10,6 кг, IMT - 14,3 кг/м2 ^o вiдпoвiдae 15-й пepцeнтилi для CTa^ тa вiкy). Бyдoвa тiлa пpoпopцiйнa. Пoмiтнi чepeпнo-лицeвi диcмopфiï: гiпoплaзiя вepxньoï щeлeпи, зaгнyтий дoнизy юн-чик нoca, aнтимoнгoлoïдний poзpiз oчeй, дoвгi вiï. Aнoмaлiï пaльцiв - poзшиpeння, вкopoчeння тa cплoщeння нiгтьoвиx фaлaнг пepшиx пaльцiв киcтeй i cto^
Peзyльтaти oбcтeжeння: зaгaльний aнaлiз кpoвi: гeмoглoбiн - 112 г/л, epитpoцити -3,791012/л, лeйкoцити - 6,9109/л, тpoмбoцити -310 г/л, лeйкoцитapнa фopмyлa: eoзинoфiли -9%, пaличкoядepнi - 1%, ceгмeнтoядepнi - 32%, лiмфoцити - 54%, мoнoцити - 4%, LUOE - 8 мм/год. Бioxiмiчнi пoкaзники кpoвi - бeз пaтoлoгiчниx вiдxилeнь. Гopмoнaльнi дocлiджeння: TTT -0,4 мMO/л (нopмa 0,3-6,2 мMO/л), вiльний T4 -0,81 нг/дл (нopмa 0,8-2,0 нг/дл), I4P-1 -14,5 нг/мл, (вiкoвa нopмa 49-171 нг/мл), CTr: бaзaльний piвeнь - 0,17 мMO/л, нiчний пк -0,29 мMO/л, пicля пpoби з клoфeлiнoм -0,91 мMO/л. Peнтгeнoлoгiчний (кicткoвий) вiк згiднo з aтлacoм Greulich-Pyle вiдпoвiдae 1 po^ 6 мicяцям. Cтaтeвий xpoмaтин - 16%, кapioтип 46 XX. Koмп'ютepнa тoмoгpaфiя гoлoвнoгo мoз-ку - бeз пaтoлoгiчниx змiн, УЗД opгaнiв чepeв-нoï пopoжнини - бeз пaтoлoгiï.
Koнcyльтaцiï: ËOP - aдeнoïднi вeгeтaцiï 1 cт., щo нe вимaгaють xipypгiчнoгo лiкyвaння; oфтaль-
Рис. 1. Xвopa Х.Д., 4 p. 3 м '1С. Cиндpoм Pyбiнштeйнa - Teéái.
молог - без патологи; невролог - затримка пси-xi4Horo та мовного розвитку; генетик - синдром РубЫштейна-Тейбк
За результатами обстеження дитинi вистав-лено дiагнoз: синдром Рубiнштейна-Тейбi. Затримка псиxiчнoгo та мовного розвитку. Врод-жена вада серця - стеноз легеневоТ артерiï. Hанiзм генетично зумовлений i внаслiдoк сома-тотропноТ недoстатнoстi.
Дитин було призначено лiкування препаратами соматотротну з розрахунку 0,03 мг/кг на добу, як вона отримувала протягом чотирьох рoкiв. Лiкування переносила добре, тд контролем гормональних показниюв, за весь перioд л^вання пiдрoсла загалом на 41 см, i у вщ 8 роюв 6 мiсяцiв ïï зрiст становив 127 см, що е нормальним для в^ та статi, маса тша - 22 кг, 1МТ - 13,7 кг/м2 (що вщповщае 3-й перцентилi та свiдчить про дефщит маси тiла).
Протягом останнього року у дiвчинки розпо-чалися напади епшепсп з частотою до 2 разiв на мiсяць у виглядi правoбiчниx гемiкoнвульсiй iз непритомыстю, вегетативних парoксизмiв iз блюванням, почервоынням обличчя, сплутаню-тю свiдoмoстi. Пщ час обстеження в НД1 нейро-xiрургiï було виявлено атрoфiю тканини мозку, на ЕЕГ - осередок етлептиформноТ' активнoстi у лiвиx вщдшах, високу пароксизмальну актив-нiсть праворуч, на очному дн - ознаки ангюпа-тiï ретинальних судин, змшаний астигматизм обох очей. Пiсля того, як у дитини розвинулося гостре порушення мозкового кровооб^ за ше-мiчним типом, ïй було дiагнoстoванo хворобу мойамойа (вiд японського - клуб диму, туман) iз симптоматичною епшепаею.
Означена хвороба е рщкюним xрoнiчним неухильно прогресуючим захворюванням судин головного мозку, що проявляеться у будь-яко-му вiцi та супроводжуеться пoвiльним (протягом мiсяцiв i роюв) звуженням прoсвiту (аж до ступеня оклюзп) внутрiшньoчерепниx сегментiв внутршых сонних артерiй i початкових вщдЫв переднix мозкових i середнix мозкових артерм [7]. Без лiкування у па^ен^в виникають пов-тoрнi порушення мозкового кровооб^ (тран-зитoрнi iшемiчнi атаки, iшемiчнi iнсульти), наро-стае незворотний неврoлoгiчний дефiцит, формуеться дисциркуляторна енцефалопа™. Одночасно формуеться мережа колатеральних судин на oснoвi мозку, що на анпограмах ство-рюе враження легкoï димки та е характерною
рисою захворювання. Системний характер хво-роби пiдтверджуeться наявнiстю у дтей пoдiб-них змiн у судинах нирок, легень, серця та тдшлунково!' залози. Про спадковий характер хвороби мойамойа свщчить також ïï асо^а^я iз синдромом Дауна, нейрoфiбрoматoзoм I типу, гoмoцистинурieю, iншими вадами розвитку [8].
З огляду на невролопчы змни у дитини ïï л^вання препаратами сoматoтрoпiну було при-пинено.
висновки
1. Поеднання синдрому Рубiнштейна-Тейбi iз соматотропною недoстатнiстю вимагае л^-вання препаратами сoматoтрoпiну, що значно полтшуе прогноз кiнцевoгo зросту дитини.
2. За наявност нападiв епшепси у дiтей слiд проводити ретельне обстеження для виключен-ня хвороби мойамойа.
Л1ТЕРАТУРА
1. Rubinstein J. Broad thumbs and toes and facial abnormalities / Rubinstein J. Taybi H. // Am. J. Dis. Cild. - 1963. - Vol. 105. - P. 588-608.
2. Foley P. Further case of Rubinstein-Taybi syndrome due to a deletion in EP300 / Foley P., Bunyan D., Stratton J. et al. // Am J Med Genet A. - 2009. - Vol. 149A, №5. - P. 997-1000. [Medline].
3. Flannery D. Genetics of Rubinstein-Taybi Syndrome / Updated: Nov 24, 2009 // [http://emedici-ne.medscape.com].
4. Kaloustian V. The Rubinstein-Taybi syndrome: clinical and muscle electron microscopie study. / Kaloustian V., Afifi A. K., Sinno A. A., Mire J. // Am. J. Dis. Child. - 1972. - Vol. 124. - P. 897902.
5. Про затвердження протокол1в лкування д1тей з ендокринними захворюваннями [Електроний ресурс]: Наказ МОЗ вщ 03.02.2009 № 55. -Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/por-tal/dn_20090203_55.html.
6. Козлова С.И. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование / Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. - Ленинград: Медицина. - 1987. -196 с.
7. Fukui M. Current State of Study on Moya moya Disease in Japan / Fukui M. // Surg. Neurol. -1997. - Vol. 47. - P. 138-143.
8. Максимова М.Ю. Болезнь мойамойа / М.Ю. Максимова, И.А. Загребина, М.В. Кротенкова, И.С. Давыденко // Атмосфера. Нервные болезни. - 2010. - №1 [http://www.neurology.ru/pro-fessional/an_1_2010_21.pdf].
РЕЗЮМЕ
Синдром Рубинштейна-Тейби в сочетании с
болезнью мойамойа
Н.Б. Зелинская, O.A. Хорошая
В статье описано клиническое наблюдение ребенка с нанизмом вследствие синдрома Рубинштейна-Тейби в сочетании с дефицитом гормона роста. Ребенок получал лечение препаратами соматотро-пина на протяжении четырех лет, что привело к нормализации его роста. Через 4 года у ребенка была диагностирована болезнь мойамойа.
Ключевые слова: синдром Рубинштейна-Тей-би, болезнь мойамойа.
SUMMARY
Rubinstein-Teybi syndrome in combination with Moyamoya disease N. Zelinska, O. Choroshaya
The article describes a clinical case of the girl with dwarfism as a result of the Rubinstein-Teybi syndrome in combination with growth hormone deficiency. The patient was treated with growth hormone therapy during four years, which led to normalization of her growth. After 4 years was diagnosed the Moyamoya disease.
Key words: Rubinstein-Teybi syndrome, Moyamoya disease.
Дата надходження до редакцп 13.02.2012 p.
