CC BY
37
ЕП1ДЕМ1ОЛОГ1ЧН1 АСПЕКТИ
© Бугаенко Н.С., Сергеева Т.А. * УДК 616.98:578.828В1Л-167.1
ПРОБЛЕМА СН1Д-1НДИКАТОРНИХ 1НФЕКЦ1ИНИХ ХВОРОБ*
Бугаенко Н.С., Сергеева Т.А. *
Мюький центр проф^актики i боротьби 3i СН1Д. м. КиТв
*ДУ «1нститут епiдемiологiТ та iнфекцiйних хвороб iM. Л.В. Громашевського НАМН УкраТни», м. КиТв
В Киеве среди ВИЧ-позитивных лиц отмечаются высокие уровни заболеваемости оппортунистическими инфекциями, которые занимают первое место в структуре вторичной СПИД-ассоциированной патологии - в среднем около 90 %. В 2006-2012 гг. среди оппортунистических инфекций наибольший удельный вес приходился на ТБ (71,65 %), затем бактериальные инфекции (12,07 %) и грибковые поражения (5,08 %). Бактериальные и грибковые инфекции чаще ассоциировались с половым путем передачи ВИЧ, туберкулез - с заражением при инъекционном потреблении наркотиков. У 57,1-59,0 % пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ была терминальная стадия ВИЧ-инфекции, что подтверждалось низким уровнем CD4- лимфоцитов (<200 кл/мл); 61,4 % из них употребляли наркотические препараты инъекционным способом. У более 60 % лиц диагноз ВИЧ-инфекции устанавливался при наличии выраженного иммунодефицита и тяжелых оппортунистических инфекций, что ограничивало эффективность АРТ. Необходимо совершенствование медицинской помощи и наблюдения за ВИЧ-позитивными лицами с акцентом на своевременном выявлении болезни. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, оппортунистические инфекции, туберкулез.
ВШ-шфега^я не мае власноТ 4Ítko визначеноТ кль HÍ4H0Í картини i, головним чином, представлена СН1Д-асоцмованими патолопчними станами. Серед них суттева роль належить опортунютичними ыфега^ями (О1) - вторинними захворюваннями, що розвиваються в оаб з iмунодефiцитами. Частше етюлопчним чин-ником О1 е умовно-патогенн збудники, ra^i не викли-кають хвороби в iмунокомпетентних оаб, але вони можуть бути викликан i патогенними Ыфекцмними агентами (наприклад, M. tuberculosis). У мiру поглиб-лення ураження iмунноТ системи у В1Л-позитивних оаб розвиваються захворювання, якi включають в себе як О1, так i ^i хвороби iнфекцiйноТ та неЫфекцш-ноТ природи, якi, в свою чергу, суттево впливають на тривалють життя та смертнiсть людей, яга живуть з В1Л (ЛЖВ). З-помiж останнiх особливе мiсце займае туберкульоз (ТБ), який на сьогодн розглядають не тiльки як В1Л/СНЩ-асоцмовану, В1Л/СН1Д-iндикаторну, але й В1Л/СН1Д-маркерну iнфекцiю серед певних контингентiв населення [2, 5].
Туберкульоз залишаеться основною причиною смерт серед ЛЖВ. У глобальному масштабi за розра-хунками на 2012 р. на ЛЖВ припадало 13 % (1,1 млн. оаб) з оцшеноТ у 8,7 млн. галькост людей, в яких роз-винувся Тб. З числа 2,8 млн. хворих на ТБ, яга пройш-ли тестування на маркери ВШ-шфекцп у 2012 р., 20 % виявилися В1Л-позитивними [10]. У свою чергу, що ВШчнфега^я е найпотужншим фактором ризику для ТБ i, бтьш того, призводить до його «вщродження» [16].
У рядi краТн (зокрема, в тих, що розвиваються або з перехщною економкою) найпоширенiшою Ol е ТБ, найближчi мiсця за ним посщають кандидоз ротовоТ порожнини, герпетична Ыфек^я (оперiзуючий лишай), криптококоз (криптококовий меншпт), церебральний токсоплазмоз, цитомегаловiрусна (ЦМВ) Ыфега^я та iн. В розвинених краТнах свiту, завдяки широкому впровадженню антиретровiрусноТ терапiТ (АРТ) та ви-сокоефективноТ АРТ (ВААРТ), починаючи з середини 90-х рогав минулого столiття, вщбулось значне скоро-чення рiвня Ol серед В1Л-позитивних осiб та змша спектру збудникiв iнфекцiй [9]. Цього року Coelho L. з колегами, проаналiзувавши захворюванють на Ol В1Л-позитивних осiб у рiзних краТнах св^у, оцiнили, що з 1982 по 2008 р. рiвнi шцидентност пневмонiТ, викли-каноТ Pneumocystis carinii, в середньому зменшились у 2,0-15,6 разу, церебрального токсоплазмозу - у 1,2-8,0 разу; хвороби, пов'язаноТ з Mycobacterium avium complex - у 2,4-25,8 разу [17]. l ц дат е над-звичайно позитивними, осгальки свiдчать про можли-вють контролювання Ol у В1Л-позитивних оаб, водно-час вказуючи на постмну проблему своечасноТ дiагно-стики ВШ-шфекци. Але iснують суттевi вiдмiнностi щодо тягаря та спектру Ol мiж краТнами з високим рь внем доходiв та з обмеженими ресурсами, i бiльшiсть доказових даних щодо зниження рiвня iнфекцiй над-ходять саме з краТн з розвиненою економкою, де ра-нiше почали широко застосовувати ВААРТ, i ВШ-позитивнi особи мають вiльнiший доступ до специфiч-ноТ дiагностики та лкування [12, 14]. Проте, незважа-
* Цитування при атестаци кадрв: Н.С. Бугаенко, Т.А. Сергеева. Проблема СНЩчндикаторних нфеки^йних хвороб // Проблеми екологпi медицини. - 2014. - Т. 18, № 1-2. - С. 34 -39
ючи на можливост ВААРТ, О1 залишаються фактором пщвищеного ризику хворобливостi та смертност oci6 з В1Лчнфек^ею/сН|Дом, i спектр збудникiв основних О1 варiюe у рiзних регiонах. Саме з цих мiркувань не-обхiдна iдентифiкацiя домЫуючих патогенiв, вщповщ-них за розвиток О1 у розрiзi окремих репошв з метою належного лiкування, догляду та менеджменту.
Мета дослщження. Оцшити рiвнi захворюваностi на О1 i визначити провщы СНIД-асоцiйованi iнфекцiï серед В1Л-позитивних осiб у м. Киев^ встановити ос-новнi фактори, що сприяють розвитку поеднаноï патологи ВIЛ-iнфекцiя/ТБ.
Матерiали та методи дослщження
Дослщження проведено на базi Мюького центру профiлактики i боротьби зi СН1Д м. Киева (КМЦ СН1Ду) за перiод 2005-2012 рр. В робот використаний комплекс описово-оцiночних та аналiтичних прийомiв епiдемiологiчного методу дослщження та методiв ма-тематичноï статистики. Для аналiзу поширення СН1Д-Ыдикаторних захворювань серед пацiентiв КМЦ СН1Ду були використанi наступнi матерiали офщшно1' реестрацiï МОЗ Укра'ни: форма звтост №2 -В1Л/СН1Д, ф. №502-1/о - «Реестрацшна карта В1Л-шфковано1' особи», ф. №502-2/о - «Повщомлення про змiни в Реестрацiйнiй карт ВIЛ-iнфiкованоï особи», ф. №025/о - «Медична карта амбулаторного хворого», ф. №003/о - «Медична карта стацюнарного хворого». Крiм цього використовували оперативн епщемюлоп-чнi данi КМЦ СН1Ду.
При статистичному опрацюваннi результатiв робо-ти користувались унiфiкованими функцiями програми Microsoft Office Excel. Динамку захворюваност та ба-гаторiчнi тенденцiï визначали методами найменших квадратiв. Вираховували вщносний вiдсотковий пока-зник та його середню похибку (P±mp), 95% довiрчий iнтервал (95% Д1). Силу та спрямованють зв'язкiв мiж явищами оцшювали шляхом обчислення коефiцiента кореляцiï (r±mr); достовiрнiсть рiзницi визначали за t-критерiем Ст'юдента; результати оцiнювали на рiвнi достовiрностi не бiльше (p < 0,05).
Результати та ïx обговорення
В м. Киевi, як i в цiлому по Украшу в останнi роки серед В1Л-позитивних осiб вiдмiчаються високi рiвнi захворюваност на О1 та iншi СН1Д-асоцшоваш хворо-би. За перiод 2005-2012 рр. з-помiж В1Л-позитивних осiб, як знаходились пiд спостереженням у КМЦ СН1-Ду, в середньому лише 2,59 % (95% Д1: 1,14 - 4,05) не мали означено! патологи, i |'х частка зменшувалась у динамiцi. Бiля 90 % вторинних захворювань (95% Д1: 88,82 - 90,98) були представлен Ыфекцшними, серед яких, у свою чергу, найбтьша питома вага припала на туберкульоз - 71,65 % (95% Д1: 67,67 - 75,64). Другою за рангом сходинку у перелку шфекцшних хвороб па-цiентiв КМЦ СН1Ду посiдали бактерiальнi iнфекцiï - у 2006-2012 рр. |'х питома вага в середньому дорiвню-вала 12,07 % (95% Д1: 8,95 - 15,19), по™ грибковi ураження - 5,08 % (95% Д1: 1,94 - 8,23), токсоплазмоз мозку - 4,66 % (95% Д1: 2,35 - 6,97), пневмоцистна пневмоыя - 2,90 % (95% Д1: 1,38 - 4,42), герпетична Ыфек^я - 1,65 % (95% Д1: 0,50 - 2,80), CMV-iнфекцiя
- 1,22 % (0,67 - 1,65) та ^i О1 - 0,76 % (95% Д1: -0,52
- 2,04). Серед грибкових Ыфекцш, крiм дисемЫовано-го кандидозу, щорiчно рееструвалися позалегенева форма криптококово! iнфекцiï, яка часто за прогресу-вання ВШчнфекци набувала генералiзованого перебь
гу; зареестрован випадки аспергильозу з ураженням легень. Бактерiальнi iнфекцií у В1Л-позитивних oci6 представленi переважно пневмонiями або сепсисом, основними етюлопчними чинниками були пневмококи, стафтококи, стрептококи, рiдше - ешерихи.
У динамiцi реестрацií iнфекцiй в цтому не виявле-но чп"ко1' тенденцií до суттевоí змiни питомо'1' ваги тих чи iнших О1 за весь перiод спостереження (рис.). Разом з цим, вiдмiтимо, що частка ТБ у загальнш струк-турi сН|Д-асоцшованих iнфекцiй достовiрно збтьши-лась з 2005 р. по 2012 р. (p < 0,01), проте середшй багаторiчний темп приросту свщчив про стабiльну те-нденцiю (+0,07 %). Натомiсть, доля бактерiальних ш-фекцiй зменшилась (темп зниження -3,87 % - помiрна тенден^я; p < 0,05), але це не стосувалось пневмо-цистно' пневмонií, котра в бiльшостi випадгав дiагнос-туеться у пацiентiв, в яких ВШчнфекцю виявлено вже на IV кл^чшй стадií, тобто при тзньому зверненi за медичною допомогою: íí питома вага збiльшилась (+29,10 % - виражена тенден^я), в™, це може бути пов'язано з налагодженням дiагностики. Достовiрно зменшилась питома вага грибкових уражень в загальнш структурi OI (темп зниження -23,41 % - тенден^я виражена; p < 0,05). Щодо шших iнфекцiйних захворювань, то рiзниця мiж порiвнюваними вiдносними по-казниками не сягнула статистично значимого рiвня.
2012 Щ
2011
2010 ^Н
2009 2008
2007 Н
2006
2005
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Tuberculosis ■ Bacterial infections ■ Fungal infections
Toxoplasmosis ■ Pneumonia ■ Herpetic infection
I CMV-infection
Рис. Структура СНЩ-асо^йованих нфекцй у В1Л-позитивних оаб за весь перод спостереження, 2005-2012 рр.
Результатами оперативного епщемюлопчного аналiзу 2013 р. встановлено, що за винятком ТБ, вс iншi о1 асоцювалися переважно iз статевим (частше при гетеросексуальних контактах) шляхом передачi В1Л: бактерiальнi iнфекцií - 47,7 проти 40,5 % випад-гав iнфiкування штучним парентеральним шляхом, ЦМВчнфек^я - 75,0 проти 25,0 % (р < 0,001), герпетична шфек^я - 100 %, кандидоз - 54,5 проти 36,4 %, криптококоз - 66,7 проти 0 %, пневмоцистна пнев-монiя - 63,6 проти 36,4 % (р < 0,01), токсоплазмоз мозку - 75,0 проти 25,0 % (р < 0,05). Лише у 2-х випадках О1 (кандидоз та криптококоз) шлях передачi В1Л встановити не вдалось; 5 випадгав бактерiальних шфекцш (11,9 %) були пов'язан з передачею збудника вщ ма-терi до дитини.
КлУчна дiагностика О1 у ВШ-позитивних хворих ускладнена, оскiльки íх основнi прояви (астеычний синдром, лихоманка, лiмфаденопатiя, гепатосплено-мегалiя) часто розцiнюються як ознаки прогресування основного захворювання. Широкий дiапазон клiнiчноí манiфестацií i часте переважання шапарантних шфе-кцiйного процесу визначають специфiку дiагностики цieí групи Ыфекцш, висуваючи на перше мiсце лабо-
Том i8, N 1-2 2014 р.
раторн методи i визначення провщних дiагностичних критерив.
Обговорюючи представленi данi, слiд вiдмiтити, що вони значно вiдрiзняються вщ наведених в лтера-турi матерiалiв з розвинених i навiть не дуже розви-нених кра'''н св^у у 6iK перевищення рiвнiв Ыфковано-CTi збудниками Ol. Так, в робот лiкарiв iз США показано, що серед дорослих оаб з вперше виявленими випадками СН1Ду 27,4 % пацieнтiв мали принаймн одну Ol i найчастiше пневмоцистну пневмонiю - 12,2 % та туберкульоз - 5,3 % [6]. При визначенн провщ-ноТ опортунютично''' патологiï В1Л-позитивних осiб у Непалi 3о,4 % припадало на туберкульоз, 14,3 % - на кандидоз, по 3,6 % - на пневмоцистну пневмоыю та криптокога^ Ыфекци [13]. Серед В|Л-позитивних паць ентв у Тайванi останнiм часом частше рееструвалися кандидоз, пневмоцистна пневмонiя та туберкульоз, i паралельно з розширенням ВААРТ гальгасть випадкiв цих шфекцш суттево зменшувалась [9]. За даними з Польщу через п'ять рогав пюля запровадження ВААРТ знизилася захворюванють на СН1Д, а найпоширень шими Ol серед В1Л-позитивних осiб стали грибга^ ш-фекцiï та ТБ [14]. Тобто, на сьогоднi ми маемо картину, майже характерну для краж Суб-Сахарсько''' Африки та ^вденно-Схщно''' Ази у перюд, що передував широкому впровадженню АРТ.
Наведен вище матерiали свiдчать про те, що на сьогодн в Укра'ш в цiлому та м. Киевi зокрема найсе-рйознiшою СНЩ-асоцмованою хворобою е ТБ, котрий в ходi клiнiчного розвитку ВIЛ-iнфекцiï виникае ранше,
ДеяК показники i.
ыж iншi О1, сприяе бiльш швидкому розвитку i прогре-суванню хвороби, формуванню мультирезистентних форм, високiй смертност В1Л-позитивних пацieнтiв. Останнiми роками проблема ТБ у поеднанн з В1Л-iнфекцieю/СНIДом набула для мешканцiв м. Киева за-грозливого характеру. Одыею з основних негативних тенденцiй епщемп ВШчнфекци i СН1Ду в мют е зрос-тання числа нових випадгав захворювання на поедна-ну патолопю ВIЛ-iнфекцiя/ТБ. Так, якщо до 2000 р. зустрiчались лише поодинога випадки поеднаноï шфе-кцiï, у 2005 р. було офщшно зареестровано 39 па^ен-тiв з В1Лчнфега^ею/ТБ, то в 2012 р. |'х кiлькiсть збть-шилась майже в 10 разiв (табл.).
Оцiнюючи Ытенсивнють епiдемiчного процесу по-еднано' патологи, необхщно вiдмiтити такий вкрай не-сприятливий фактор, як швидкий темп зростання галь-костi випадкiв ВШчнфекцпЯБ в м. Киевi - середшй багаторiчний темп приросту за 2005-2013 рр. дорiв-нював +14,1 % (виражена тенден^я). При цьому ви-явлено недостовiрний протилежний кореляцiйний зв'язок у динамiцi захворюваностi населення мюта на активний ТВ iз захворюванютю на конфекцiю В1Л/ТБ (r = -0,38), але прямий середньо' сили коефiцiент коре-ляцiï iз захворюванютю на ВШчнфекцю (r = +0,63, mr = 0,21). Це дозволяе констатувати, що у зростанн га-лькостi В1Л-позитивних осiб з ТБ в мют найбiльший внесок належить саме ВШчнфекци. Згiдно з даними лтератури, у ЛЖВ активний ТВ розвиваеться у 6-50 разiв частше, нiж в осiб, не Ыфкованих В1Л [18].
Таблиця
енсивнот еп1дем1чного процесу ВШчнфекцп, туберкульозу та поеднаноУ iнфекцП' В1Л/ТВ у м. Киевi (2005-2013 рр.)
^^^^^^Роки Показники^^^^^ 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Юльгасть уперше ви-явлених випадкiв ВШчнфекцп (абс. число) 1022 1146 1183 1258 1094 1077 1269 1302 1405
Захворюванють на ВШчнфекцю (на 100 тис. населення) 39,1 42,4 43,4 46,8 40,0 39,4 45,4 46,1 49,0
Юльгасть уперше ви-явлених всiх форм активного ТБ (абс. число) 1228 1403 1256 1280 1023 950 1073 1143 1473
Захворюванють на ТБ (на 100 тис. населення) 46,8 52,9 46,9 47,4 37,6 34,6 38,9 41,2 51,8
Юльгасть уперше за-реестрованих випад-кiв В1Л/ТБ (абс. число)* 39 107 179 226 241 230 284 309 302
Захворюванiсть на В1Л/ТБ (на 100 тис. населення) 1,4 4,0 6,6 8,2 8,7 8,2 10,1 11,0 10,5
*за даними форми №2 - В1Л/СН1Д
Як видно з матерiалiв таблица у 2012 р. ТБ було дiагностовано у 309 хворих на СН1Д, що становило 67,7 % вщ уах випадгав СН1Ду в мют, у тому числк 231 випадок легеневого - (74,8 ± 2,5) % та 78 випадгав позалегеневого ТБ - (25,2 ± 2,5) %. З-помiж позалеге-невих форм переважав ТБ нервово' системи (тубер-кульозний менiнгоенцефалiт) - (9,7 ± 3,4) % i перифе-ричних лiмфовузлiв - (8,1 ± 3,1) %; у 0,9 % хворих дiа-гностовано ТБ гасток та суглобiв. Серед В1Л-позитивних осiб з вперше в житт встановленим дiаг-нозом ВШчнфега^яЯБ у (30,0 ± 2,6) % оаб виявлено бактерiовидiлення M. tuberculosis.
У 2013 р. вперше за перюд спостереження зафк-совано деяке зменшення рiвня захворюваностi на ТБ серед В1Л-позитивних осiб у столиц попри зростання захворюваностi, як на ВШчнфекцю, так i на ТБ в ць лому серед населення мюта. Як i в попередньому рощ пропорцiя осiб з конфега^ею В1Л/ТБ серед В1Л-позитивних па^етчв була значною - 63,8 % (по Укра'ш - 51,9 %), але намiтилася тенден^я до зменшення питомо' ваги хворих на ТБ серед па^етчв з вперше встановленим дiагнозом СН1Д ^чний темп зниження - -5,9%). Порiвняно з попереднiм роком, серед зага-льного числа хворих, якi перебувають пiд наглядом в КМЦ СН1Ду, дещо збiльшилась кiлькiсть осiб з леге-
невими формами ТБ - (79,8 ± 2,3) % i, вщповщно, зменшилась пропор^я В1Л-позитивних па^ентв з по-залегеневими формами - (20,2 ± 2,3) %. Серед останнiх, як i в минулому рощ переважав туберкульо-зний менiнгоенцефалiт, Тб периферичних лiмфовуз-лiв, кiсток та суглобiв. Збшьшилось число хворих з бактерiовидiленням M. tuberculosis - майже половина оаб з вперше в життi встановленим дiагнозом В1Л-iнфекцiя/тБ.
Для порiвняння: у Казахстанi ТБ займае також перше мюце серед О1 при ВIЛ-iнфекцiï, проте складае лише 16 % вщ загальноï ктькост зареестрованих В1Л-позитивних осiб [1].
Вкова структура та гендернi ознаки в груп па^ен-тiв з конфек^ею В1Л/ТБ суттево не в^знялись вiд таких у загальнiй грут В1Л-позитивних осiб: у 2012 р. 69,5 % становили чоловки та 30,4 % жшки. У вдовому розподiлi найбiльша питома вага припадала на па^ентв вiком 25-49 рогав - 93,8 %; 2,6 % хворих належали до вково!' групи 18-24 роки, 3,5 % - 50 рогав i бтьше. Тенденцiï у вiковiй структура та гендерних ознаках пацiентiв з кошфега^ею В1Л/ТБ у 2013 р. також були подiбними до загально' групи В|Л-позитивних осiб, але дещо зменшилась питома вага чоловшв (до 64,4 %), в той час як доля жшок збiльшилась (33,6 %). Даний факт ми розцшюемо як несприятливу ознаку, яка пщтверджуе тенденцiю до бiльш активного залу-чення в епiдемiчний процес жшок [4]. За вiком, як i в попередньому рощ бiльшiсть припадала на оаб 2549 рогав.
За матерiалами 2012 р., у структурi шляхiв пере-дачi В1Л у пацiентiв з конфекцiею В1Л/ТБ домiнував штучний парентеральний при ш'ега^ях наркотичних речовин, який був визначений для 230 оаб, в той час як статевим шляхом шфкувалися 79 па^ентв - (74,4 ± 2,5) % проти (25,6 ± 2,5) % (p < 0,01). У 2013 р. передача В1Л у коiнфiкованих осiб також асоцювалася переважно з «ш'екцшним» шляхом передачi - у 198 проти 131 оаб, якi заразилися при сексуальних контактах з В1Л-позитивними особами - вщповщно, (60,0 ± 2,7) % i (39,7 ± 2,7) %. Але рiзниця, порiвняно з 2012 р., дещо зменшилась i не була достовiрною, що пщтверджуе загальну тенденцю до початку перерозподь лу домiнуючих шляхiв iнфiкування В1Л у мiстi з парентерального на статевий [3]. У 1-ï особи (0,3 %) передача В1Л вiдбулась вщ матерi до дитини.
У 2012 р. у 57,1 % па^ентв з дiагнозом В1Л-iнфекцiя/ТБ, в яких визначали рiвень СD4-лiмфоцитiв (n = 293), ïх кiлькiсть була меншою за 200 кл/мл, що е пщтвердженням термiнальноï стадiï ВШ-шфекци. За результатами дослiджень 2013 р., серед таких хворих число оаб з термшальною стадiею ВIЛ-iнфекцiï (за критерiем CD4+) збiльшилось до 59,0 ± 2,9) %. При цьому, у (16,0 ± 2,1) % ктькють клiтин CD4+ була у межах 50-100 кл/мл, а у (25,9 ± 2,6) % - < 50 кл/мкл. При цьому вщомо, що ктькють CD4-лiмфоцитiв е «су-рогатним маркером», який вщображае ймовiрнiсть ро-звитку iнших О1.
Найбiльша кiлькiсть хворих з В1Л/ТБ у термшаль-нiй стадiï ВШ-шфекцп була представлена ClH - (61,4 ± 2,8) %; (34,8 ± 2,7) % iнфiкувалися В1Л внаслщок ге-теросексуальних контактiв з В1Л-позитивними особами, а решта (3,8 ± 1,1) % - гомосексуальних контактв. А, як вiдомо, вживання ш'екцшних наркотикiв пщси-люе негативний вплив В1Л на iмунну систему (також як i кошфега^я вiрусами гепатитiв В i С, ^i поеднанi iнфекцiï).
Том. i8, N 1-2 2014 р.
У 2011 р. в КМЦ СН1Ду було проведено операцшне дослщження з метою визначення мюця туберкульозу в структурi летальност серед ЛЖВ на 6a3i аналiзу 150 медичних карт померлих протягом року ВШ-позитивних оаб. В результат дослщження встанов-лено, що значна частка померлих - (75,3 ± 3,5) % -шфкувались В1Л внаслiдок вживання ш'екцшних нар-котикiв; (55,3 ± 4,1) % осiб були взят пщ медичний на-гляд в IV стади ВIЛ-iнфекцií, а (23,3 ± 3,5) % мали Ill стадю хвороби; (19,3 ± 3,2) % па^ентв прожили ме-нше 1 мiсяця пiсля взяття на облк; у (68,0 ± 3,8) % оаб ТБ було дiагностовано прижиттево, з них (60,7 ± 4,0) % прожили менше 1 року з моменту взяття на об-лк; (12,0 ± 2,7) % з числа померлих отримували хiмiо-профтактику ТБ iзонiазидом. Серед померлих з кон-фекцiею В1Л/ТБ у (44,0 ± 4,1) % дiагностовано легене-вий, (10,0 ± 2,4) % пацiентiв хворiли на моарний та позалегеневу форми ТБ; у (2,0 ± 1,1) % оаб визначений мультирезистентний Тб, а у (32,0 ± 3,8) % па^ен-тiв ТБ було дiагностовано вперше в життi; (34,7 ± 3,9) % пацiентiв отримували АРТ. Залежно вщ стадií ВШ-шфекцп, середня тривалiсть життя хворих з конфекць ею В1Л/ТБ вщ моменту взяття на диспансерний облк в середньому становила: в I стади - 4,3 роки, в II стади - 3,1 роки, в III стади - 2,3 роки, в IV стади - 5,6 мь ся^в.
За статистичними даними (форма №33-здоров.), ктькють хворих на ТБ, померлих вщ хвороби, зумов-лено'1' ВШ в м. Киевi збтьшуеться, як в абсолютних цифрах, так i у вщносних показниках. Починаючи з 2006 р. i по 2013 р. 'х число в мют зросло з 67 до 99 -з 2,5 до 3,5 на 100 тис. населення з середым багато-рiчним темпом приросту +5,27 % (виражена тенден-^я), а темп приросту ктькост померлих у 2013 р., по-рiвняно з 2012 р., склав +29,6 %. За наявностi ТБ у ВШ-позитивних па^ентв надзвичайно високi рiвнi смертност пов'язанi з несвоечасною дiагностикою i неадекватним лкуванням ТБ, множинною i широкою лкарською стiйкiстю M. tuberculosis. Вщповщно до ма-терiалiв форми №2 (ВШ/СНЩ), у 2013 р. 14,0 % хворих померли безпосередньо вщ ТБ, в той час як пере-важна бтьшють (76,9 %) - внаслiдок конфекци i бiля 9,1 % - через причини, не пов'язан з ВШ-iнфекцiею/СНlДом (передозування наркотикiв, само-губство, нещаснi випадки тощо). За даними фахiвцiв Павлодарського обласного центру профтактики i бо-ротьби зi СНIД (Республiка Казахстан), ТБ послугував безпосередньою причиною смертi для 40,2 % кошфь кованих осiб, а тривалють життя при поеднанiй шфек-цií становила: до року - 40 %, до 2-х роюв - 28,8 %, до 3-х роюв - 11,9 %, до 5-ти рогав 3,4 %, 6-8 рогав - 5,1 % [1].
АРТ - важливший компонент менеджменту ВШ/ТВ, що дозволяе зменшити ризик смертност у па-цiентiв з кошфега^ею на 64-95 % [15]. ^м того, спе-цифiчна тератя також вiдiграе велику роль у попере-дженнi коiнфекцií, зменшуючи ризик íí розвитку в середньому на 67 % [8]. За даними лтератури, в тепе-ршнш час захворюванiсть ВIЛ-позитивних осiб на OI, у тому числi на Тб, в основному пов'язана iз пiзньою дiагностикою та/або презентацiею АРТ, що розгляда-ють як один з найбтьш складних аспектiв епщеми ВIЛ-iнфекцií [7, 11]. Не слщ також забувати про вщсу-тнють або низьку прихильнiсть до терапи, що призво-дить до вiрусологiчних невдач та прогресування за-хворювання. З вiдсутнiстю прихильностi до терапи асо^юються такi фактори, як низький рiвень освiти,
молодий вк, безробтий статус, алкоголiзм, вживан-ня наркотичних речовин, тобто, головним чином, со-цiально-економiчнi чинники. I, нарешт, суттевим фактором е множинна стмгасть до противiрусних препа-ратв.
Незважаючи на постiйне розширення доступу до специфiчного лiкування в Укра^т та м. Киевi, OI зали-шаються основною причиною летальних наслщгав серед ВIЛ-позитивних осiб. Висога рiвнi захворюваностi та смертностi у па^етчв iз OI мають сво1' причини: значна кiлькiсть ВIЛ-позитивних па^етчв, не знаючи про свiй шфекцмний статус, звертаються за медич-ною допомогою пiзно, знаходячись в дуже важкому стаы, коли OI вже е шдикаторами хвороби. На сього-днiшнiй день в мiстi у понад 60 % оаб дiагноз ВШ-iнфекцiï встановлюеться при наявност вираженого iмунодефiциту та важких OI. Разом з цим, за даними лтератури, пiзне виявлення ВIЛ-iнфекцiï (наприклад, приблизно за 6 мiс. до дiагностування СНIДу) пщви-щуе ризик приеднання OI у 3,5 разу, порiвняно з особами, яких виявили ранше, i яким була своечасно ро-зпочата вiдповiдна тератя [6]. За даними аналiзу випадгав вперше дiагностованого ТБ у 2012-2013 рр. встановлено, що ризик його розвитку у хворих на ВШ-Ыфекцю найменший за умови |'х медичного нагляду, а тзня дiагностика ВIЛ-iнфекцiï в бiльшостi випадгав призводить до захворювання на ТБ.
ВШ-позитивы па^енти перебуваючи пiд наглядом в Центрi СНIДу не завжди отримують АРТ по ряду причин (низька прихильнють, психосоцiальнi фактори та ш.); не всi особи, яга отримують АРТ, можуть досяг-ти адекватно! вiрусологiчноï i iмунологiчноï вщповщк
Пiдсумовуючи результати роботи, вважаемо за доцтьне навести нещодавнi данi мiжнародних експе-ртiв: серед 41 кражи з важким тягарем ВШчнфекци у поеднанн з ТБ у 2004-2012 рр. Украша (поруч iз Анголою, Бразилiею, Конго, Iндонезiею, Лесото, Мозамбь ком, Сьера Леоне, ^вденною Африкою, Суданом, Того, В'етнамом та деякими iншими) посiдала мюце в останнiй третiй групi за показником зниження галькост смертей, пов'язаних з ТБ, серед ЛЖВ (менше 25 %). В той же час, за глобальною метою, до 2015 р. необхщно зменшити гальгасть смертей у ЛЖВ вщ ТБ не менше, ыж удвiчi (< 250000). Але заганчити варто бiльш оптимiстичними даними - у зазначеному перелку прiоритетних краш лише чотири, у тому чи^ Украïна, у 2012 р. досягли охоплення АРТ серед ВШ-позитивних оаб, хворих на ТБ, на рiвнi не менше 50 % [10].
Висновки
1. В м. Киевi в останн роки серед ВШ-позитивних осiб вiдмiчаються високi рiвнi захворюваностi на OI, на долю яких припадае не менше 90 % вщ вае1' СНЩ-асоцмовано! вторинноï патологiï.
2. Туберкульоз посщае перше мiсце серед OI у ВШ-позитивних оаб i в 2012-2013 рр. складав понад 65 % серед загально! кiлькостi зареестрованих хворих з новими випадками ВШ-шфекци. Найчастшою формою ТБ у кошфкованих осiб е легенева; з-помiж по-залегеневих форм переважае туберкульозний менш-гоенцефалiт, ТБ периферичних лiмфовузлiв, гасток та суглобiв. Збiльшуеться кiлькiсть хворих з бактерюви-дiленням M. tuberculosis.
3. В структурi iнших OI провiднi мiсця посiдають бактерiальнi шфекци (12,07 %) грибковi ураження (5,08 %), токсоплазмоз мозку (4,66 %), пневмоцистна
пневмонiя (2,90 %) герпетична Ыфега^я (1,65 %), ЦМВ-iнфекцiя (1,22 %).
4. Встановленi протилежнi тенденци в динамiцi за-хворюваностi на ВШчнфекцю/ТБ та ТБ серед населення мюта та односпрямованють розвитку епiдемiч-ного процесу поеднано' патологи В1Л/ТБ та В1Л-iнфекцiï.
5. Понад 60 % хворих на ВШчнфек^юЯБ звертаються за медичною допомогою на тзых стадiях розвитку Ыфекцшного процесу. У 57,1-59,0 % па^ентв з дiагнозом ВШчнфек^я/ТБ кiлькiсть СD4-лiмфоцитiв не перевищуе 200 штин/мл, що е пiдтвердженням термЫально! стадiï ВIЛ-iнфекцiï. Найбiльша кiлькiсть хворих з В1Л/ТБ у термiнальнiй стади ВIЛ-iнфекцiï представлена С1Н (61,4 %).
6. З метою своечасноï дiагностики та лiкування ТБ необхiдне вдосконалення медично! допомоги та спо-стереження за ВШ-позитивними особами. Нарiжним каменем залишаеться своечасне виявлення хвороби.
Перспективи подальших дослiджень
Необхiдна подальша робота щодо вдосконалення системи епiдемiологiчного нагляду за Ol у ВШ-позитивних оаб на регюнальних рiвнях з урахуванням комплексу складових, таких як територiальна характеристика епiдемiчного процесу, iмунологiчнi особли-востi пацiентiв, вiрусне навантаження тощо. Окремого розвитку заслуговують дослiдження, спрямованi на визначення епщемюлопчно1' ролi хворих як джерел збуднигав подвiйноï iнфекцiï.
Лiтература
1. Алшинбаева Г.У. ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом / Г.У. Алшинбаева, А.Ш. Сергалинва, М.Е. Сорокина // Актуальные вопросы инфекционной патологи / Под ред. В.М. Семенова. - Материалы ЕвроАзиатского конгресса по инфекционным болезням (Витебск, 5-6 июня 2008 г.). - Витебск, 2008. - Т. 1. - С. 35-36.
2. Беляков Н.А. Вирус иммунодефицита человека - медицина / Н.А.Беляков, А.Г.Рахманова. - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 190-286.
3. Бугаенко Н.С. Еволю^я епiдемiчного процесу В1Л-Ыфекци в мегаполiсi (на прикладi м. Киева) / Н.С. Бугаенко, Т.А. Сергеева // Проблеми вмськовоТ охорони здоров'я. - 2013. - Випуск №37. - С. 267-276.
4. Вивчення поширеност ВШчнфекци серед уразливих груп населення в м. ^/^i за результатами дозорних епщемюлопчних дослщжень / Н.С. Бугаенко, Т.А. Сергеева, О.В. Юрченко, Ю.В. Круглов // Проф^актична медицина. - 2012. - №2. - С. 16-23.
5. Спектр и частота оппортунистических заболеваний у больных В1Ч-инфекцией / Е. Голохвастова, С. Царенко, Н. Литвинова [и др.] // Врач. - 2012. - С. 26-30.
6. AIDS-defining opportunistic illnesses in the HAART era in New York City / Hanna D.B., Gupta L.S., Jones L.E. [et al.] // AIDS Care. - 2007. - Vol. 19 (2). - P. 264-272.
7. AIDS-defining opportunistic illnesses in US patients, 19942007: a cohort study / K. Buchacz, R.K. Baker, F.J. Palella [et al.] // AIDS. - 2010. - Vol. 24 (10). - P. 1549-1559.
8. Antiretrovirals and isoniazid preventive therapy in the prevention of HIV-associated tuberculosis in settings with limited health-care resources / Lawn S.D., Wood R., De Cock K.M. [et al.] // Lancet Infect. Dis. - 2010. - Vol. 10. -P. 489-498.
9. Changes in the clinical spectrum of opportunistic illnesses in persons with HIV infection in Taiwan in the era of highly active antiretroviral therapy / Sun H.Y., Chen M.Y., Hsieh S.M. [et al.] // Jpn. J. Infect. - Dis. 2006. - Vol. 59 (5). - P. 311-316.
10. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2013 / WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. -2013. - P. 60-68.
11. In the era of highly active antiretroviral therapy, why are HIV-infected patients still admitted to hospital for an
inaugural opportunistic infection? / I. Perbost, B. Mala-fronte, C. Pradier [et al.] // HIV Med. - 2005. - Vol. 6 (4). -P. 232-239.
12. Morbidity before and after HAART initiation in Sub-Saharan African HIV-infected adults: a recurrent event analysis / C. Seyler, E. Messou, D. Gabillard [et al.] // AIDS Res. Hum. Retroviruses. - 2007. - Vol. 23 (11). - P. 1338-1347.
13. Opportunistic infection among HIV seropositive cases in Manipal Teaching Hospital, Pokhara, Nepal / Dhungel B.A., Dhungel K.U., Easow J.M., Singh Y.I. // Kathmandu University Med. J. - 2008. - Vol. 6, No. 3, Issue 23. - P. 335-339.
14. Opportunistic infections and other AIDS-defining illnesses in Poland in 2000-2002 / R.B. Podlasin, A. Wiercinska-Drapalo, A. Olczak [et al.] // Infection. - 2006. - Vol. 34 (4). - P. 196-200.
15. Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil / Golub J.E., Durovni B., King B.S. [et al.] // AIDS. - 2008. - Vol. 22 (18). - P. 2527-2533.
16. The HIV-associated tuberculosis epidemic - when will we act? / A.D. Harries, R. Zachariah, E.L. Corbett [et al.] // Lancet. - 2010. - Vol. 375 (9729). - P. 1906-1919.
17. Trends in overall opportunistic illnesses, Pneumocystis carinii pneumonia, cerebral toxoplasmosis and Mycobacte-riumavium complex incidence rates over the 30 years of the HIVepidemic: a systematic review / L. Coelho, V.G. Veloso, B. Grinsztejn, P.M. Luz // Braz. J. Infect. Dis. -2014. - Vol. 18 (2). - P. 196-210.
18. Global tuberculosis control: Surveillance, planning financing [Електронний ресурс] / Geneva, WHO, 2006. - Режим доступу : www.who.int/tb/ publications/ glob-al_report/en.
ЕNGLISH VERSION: PROBLEM OF AIDS INDICATOR INFECTIOUS DISEASES*
Bugayenko N.S, Sergeyeva T.A. * Kiev City AIDS Prevention Center
"Institute of Epidemiology and Infectious Diseases named after L.V. Gromashevsky of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine (Kiev)
Kiev, Ukraine, is experiencing high incidence of opportunistic diseases that rank first (around 90% on the average) in the structure of secondary AIDS-associated pathologies. In 2006-2012, TB was the most common opportunistic infection (71.65%), followed by bacterial infections (12.07%) and fungal lesions (5.08 %) Bacterial and fungal infections were mostly related to the sexual transmission of HIV, and TB - to the infection through injecting drug use. 57.1-59.0°% of patients with HIV/TB co-infection were in the terminal stage of HIV infection with a low CD4 count (< 200 cells/ml); 61.4% of them were injecting drug users. HIV infection in over 60% of patients was diagnosed when they had a manff-est immune deficiency and severe opportunistic infections, which was reducing the efficiency of ART. There is a need to improve the system of health care for, and monitoring of HIV positive individuals wtth a focus on a timely detection of the disease.
Key words: HIV infection, opportunistic infections, tuberculosis (TB).
Introduction
HIV infection does not have a clear clinical picture and is mostly manifested by AIDS-related conditions, such as opportunistic infections (OI), which are secondary diseases developed in patients with immune deficiency. Most frequent etiologic factors of OI include potentially pathogenic infectious agents that do not cause diseases in immune competent individuals, but they can also be caused by pathogenic infectious agents (such as M. tuberculosis). On the background of immune system suppression, HIV positive people develop various diseases including both OI and other conditions of infectious and non-infectious etiology, which, in their turn, have a significant impact on the life time and mortality of people living with HIV (PLH). Tuberculosis (TB) is of special importance among these conditions as today it is considered not only as HIV/AIDS related, HIV/AIDS-indicator, but also as HIV/AIDS-marker infection among certain populations [2, 5].
Tuberculosis remains a key cause of mortality among PLH. Globally, according to 2012 estimates, 13% (1.1 million people) of the estimated 8.7 million people living with HIV, had developed TB. Of 2.8 million people living with TB, who were tested for HIV markers in 2012, 20% were HIV positive. [10]. At the same time, HIV infection is the most important risk factor for TB infection and, even more, it leads to TB "revival" [16].
TB is the most common OI in some countries (especially developing ones or countries with transition economies); it is followed by oral candidiasis, Herpes zoster, cryptococcosis (cryptococcal meningitis), cerebral toxoplasmosis, cytomegalovirus (CMV) infection, etc. Significant reduction of the OI incidence among HIV positive people and changes in the spectrum of infectious agents have been observed in the developed countries thanks to the broad introduction of antiretroviral therapy (ART) and highly active antiretroviral therapy (HAART) since mid-1990s [9]. This year Coelho L. et. al, having analyzed the OI incidence among HIV positive people in different countries of the world have estimated that from 1982 to 2008 the levels of Pneumocystis carinii incidence have reduced, at an average, by 2.0-15.6 times; of cerebral toxoplasmosis - by 1.2-8.0 times; of diseases caused by Mycobacterium avium complex - by 2.4-25.8 times [17]. These data are extremely encouraging, as they provide evidence that OI can be controlled in HIV positive people, while underscoring the ongoing need in the timely diagnostic of HIV infection. However, there are significant differences in the burden and range of OI between economically developed countries and countries with limited resources, and the majority of evidence about the reduction of infection levels come mostly from the developed countries, which started to introduce HAART earlier and where HIV positive people have better access to specific
* To cite this English version: Bugayenko N.S, Sergeyeva T.A.. Problem of aids indicator infectious diseases / / Problemy ekologii ta medytsyny. - 2014. - Vol 18, № 1-2. - P. 39 -43.
Том. i8, N 1-2 2014 р. 39
