CC BY
143
УДК 616.8-097-036
еВТУШЕНКО С.К.1, еФМЕНКО о.м.2
1 Харк/вська медична академ/я П1Слядипломно1 ocBim
2 Донецький обласний центр iз проф/лактики та боротьби 3i СН1Дом
ПРОЯВИ УРАЖЕННЯ НЕРВОВО1 СИСТЕМИ У ВЫНФкОВАНИХ i СТРАТЕПЯ ПОДАЛЬШОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ
Резюме. Актуальтсть проблеми, що розглядаеться у cmammi, пов'язана з тieю обставиною, що нервова система, KpiM iмунноi, е единою, яка уражаеться eipyrnM iмунодефiциту людини (В1Л) безпосередньо (нейротфекци, синдром набутого iмyнного дефщиту — нейроСШД), а отже, саме неврологiчнi прояви з глобальним ураженням психжи i прогресуючою деменщею можуть бути единими й первинними, е дебютом, який передуе розвитку iмyнодефiцитy в кровi й актив1зацп опортутстичних тфекцш. Епiдемiя В1Л-тфекцп в Укран залишаеться одшею з найтяжчих серед крат Схiдноi €вропи. За оцнками експертiв, у кран проживае 230 тисяч В1Л-позитивних оаб, а показник поширеностi В1Лсеред дорослого населения втом вiд 19 до 49 ротв становить 0,78 %. За даними офiцiйноi статистики, щодня ВШ-шфекцт дiагностyють у 58 оаб, ще у 25 оаб встановлюють дiагноз СН1Ду, о^м того, 10 оаб помирають вiд захворювань, зумовлених СН1Дом.
За наявностi СН1Ду, що вже виник, можливий розвиток як первинного, так i вторинного нейроСН1Ду. 1снуе ще один важливий аспект щег проблеми — наявшсть змш з боку нервовог системи, не пов'язаних i-з В1Л, що лкарями помилково трактуються як нейроСШД. Ключовг слова: ВШ-нфшоваш, СН1Д, нервова система, miшка, дiагностика.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Еmдемiя вiрусу iмунодефiциту людини (В1Л) в Укра-1Ш характеризуемся значним поширенням серед рiзних верств населення, в першу чергу серед оаб, яю належать до груп високого ризику шфшування, нерiвномiрним поширенням В1Л-шфекци у кра'1ш, змшою домшуючих шляхiв передачi В1Л та переважним ураженням людей працездатного вшу.
У 1987—2013 рр. офщшно було зареестровано 245 161 випадок ВШ-шфекци серед громадян Укра1ни, в тому чист 65 735 випадюв захворювання на синдром набутого iмунного дефщиту (СН1Д) та 32 012 випадыв смерт вщ нього. Однак розрахунки вказують на бтьш висок! цифри. Зпдно з оцшками, 0,8 % дорослого населення (230 000 людей втэм 15 роив i старше) е людьми, яю живуть з вiрусом, i лише половина з них знае про свш В1Л-статус.
Вiдкрили В1Л незалежно один вiд одного Люк Монтанье, Франсуаза Барре-Сшусш (1983) з 1нституту Пастера (Францiя) та американський учений Роберт Галло (США). За розробку методики iдентифiкацií В1Л (2008) ушм трьом була присуджена Нобелiвська премiя.
За 32 роки з моменту вщкриття В1Л у свт iнфiковано 90 млн чоловiк. З огляду на важливiсть проблеми ств-автор ще! статтi кпiнiчний нейроiмунолог професор С.К. бвтушенко у скпадi науково! делегаци СРСР (1990) ознайомився з роботою невролопчно! клiнiки М. Шарко (Сальпетрieр, Францiя) та iмунолоriчноl лабораторп в Iнститутi Пастера (Франщя), де працював великий I.I. Мечников.
Показник охоплення диспансеризащею В1Л-позитивних оаб за 2009—2013 рр. в Укра!ш мае тен-денцiю до збшьшення — 54,5; 60,6; 62,7 % вщповщно, але його рiвень залишаеться недостатнiм — нижче вщ 70 %. Отже, третина оаб, виявлених за даними сероешдмошторшгу, не перебувае шд диспансерним наглядом у закладах охорони здоров'я з рiзних причин
Адреса для листування з авторами: Евтушенко Статслав Костянтинович E-mail: [email protected]
© Евтушенко С.К., вфiменко О.М., 2015 © «Мгжнародний невролопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
(не звернулися за результатами тестування, не бажа-ють пройти медичне обстеження тощо) та е джерелом збудника шфекци, що призводить до подальшого поширення В1Л.
Зростання ешдеми ВIЛ-iнфекцii спостерiгаеться в першу чергу серед представниыв груп високого ризику, зокрема споживачiв iн'екцiйних наркотикiв, пращв-никiв комерцiйного сексу, чоловiкiв, яы мають секс iз чоловiками (ЧСЧ), дггей вулицi (вiд 10 до 18 роыв), а також ув'язнених. За прогнозами, кожен п'ятий ви-падок iнфiкування В1Л у 2015 р. буде рееструватися серед ЧСЧ. Епiдемiя у в'язницях поширюеться в першу чергу через споживання внутршньовенних наркотиков. Поширенiсть серед ув'язнених становить вщ 13 до 30 % залежно вiд джерела iнформацii (Балакирева, Судакова та iн., 2012; Альянс, 2012). Державна пештенщарна служба Украши знае про В1Л-статус тiльки третини з приблизно 20 000 В1Л-шфшэваних ув'язнених, а iншi двi третини не отримують лiкування та догляду.
Сьогодш в Украi'нi досить гостро стопъ проблема дiтей вулицi, яко мають ризик ВIЛ-iнфiкування через незахищену сексуальну поведшку, вживання наркотиков, велику ймовiрнiсть насильства, а також недоступнють профiлактики, тестування та лiкування.
Дни (приблизно 5 % нових випадков iнфiкування) та вагiтнi жонки (приблизно 5 % зареестрованих В1Л-позитивних оаб) становлять невелику групу щодо епiдемii ВIЛ-iнфекцii' в Украi'нi, а В1Л-позитивш дiти майже не е фактором передачi В1Л iншим.
Частка нових випадыв iнфiкування серед людей вшэм 25—49 рокiв зростае, а серед людей втэм 15—24 роки зменшуеться (з 15 % у 2007 р. до 9 % у 2011 р.) (МОЗ, 2012).
Ситуащя з В1Л-шфекцп та СН1Ду в Донецькш областi залишаеться складною. Розвиток ешдеми в областi мае тенденцш до збiльшення поширеностi за-хворювання i темпiв виявлення В1Л-шфшованих. За показниками поширеностi та захворюваност на В1Л-iнфекцiю, Донецька область посщае 3-те рейтингове мiсце i належить до регiонiв Украши з високим рiвнем поширеностi ВШ-шфекци (шсля Одесько!, Дншропе-тровсько! областей).
За весь перюд епiдемii станом на 01.01.2014 р. в об-ласта, згiдно з оперативними даними, виявлеш 72 084 В1Л-позитивних особи, що становить 20 % вщ загаль-но! кiлькостi виявлених по Укрш'ш. Але данi офщшно'о.' статистики не вщображають реальну ситуацiю з ВШ-шфекци. За орiентовними пiдрахунками, в област про-живають близько 300 тис. В1Л-шфшэваних осiб.
Пiдтверджено дiагноз ВШ-шфекци у 3648 випадках (показник поширеност на 100 тис. населення — 83,62).
Упродовж 2010—2014 рр. в област продовжувала вщ-значатися тенденщя до збiльшення частоти статевого шляху передачi В1Л (7,9 % — 1996 р., 45,9 % — 2008 р., 47,76 % — 2013 р.) i зниження частоти парентерального шляху (85,1 % — 1996 р., 50,9 % — 2008 р., 49,23 % —
2013 р.), тобто водзначаеться виход шфекци з кола ураз-ливих груп та «вторгнення» ВШ-шфекцй у благополучш верстви населення. Така рiзка змша шляхiв передачi сприяе збОльшенню темпiв поширення ВIЛ-iнфекцiiy СН1Ду.
Однак, незважаючи на загальну тенденцiю до зростання частоти статевого шляху передачi В1Л, споживачi iн'екцiйних наркотиыв, як i ранiше, е рушшною силою епiдемii В1Л в обласп, про що свiдчать результати дозорного ешднагляду, проведеного у 2010—2013 рр. серед уразливих груп населення. Серед споживачiв ш'екцшних наркотиков рiвень iнфiкованостi коливаеться в межах 38,0—40,0 %, серед жонок секс-бiзнесу — 29,3 %. Даний показник упродовж дейлькох роков залишаеться ста-бОльним, що сводчить про певну ефектившсть програм зниження шкоди, що реалОзуються в област з 1999 р. за подтримки мОжнародних фондОв.
Продовжуеться зниження частоти вертикального шляху передачО ВШ-шфекци вод матерО до дитини з 1,11 % у 2010 р. до 0,35 % у 2013 р., що пов'язано з ефек-тивнютю системи профтактики вертикально'].' трансмюи В1Л, впроваджено']' з 2000 р.
На 01.01.2014 р. у лОкувально-профтактичних закладах област перебували на диспансерному облшу 27 933 пащенти, з яких Оз кшшчними проявами захворювання було 9070, що становить 32,5 %.
Серед 49 672 ВШ-шфшованих ошб, як зареестро-ваш з дОагнозом «ВШ-шфекщя», за весь перюд етдеми 14 657 ошб були з дОагнозом СН1Ду (29,5 % вод загально']' йлькосл ошб Оз встановленим дОагнозом).
НеобхОдно водзначити, що показник захворюва-ност на СН1Д уперше за останш роки у звгтному рош знизився майже на 11 %, що пов'язано з ефективнютю антиретровОрусно] терапи (АРТ), що проводиться в об-ластО з 2004 р.
Показник захворюваност на В1Л воддзеркалюе загальну етдситуацш в области зростання етдеми до 2010 р. та водносну стабшзацш у 2011 р. (табл. 1).
Завдяки впровадженню АРТ знизилась захворюва-нють дгтей на СН1Д, але смертность вод СН1Ду у 2012 р. вища, нож у 2010 р. (рис. 1).
За весь перюд етдеми станом на 01.01.2014 р. в области зпдно з оперативними даними, виявлеш 72 084 ВШ-позитивш особи.
У вшовш структурО шфОкованих (рис. 2) основну частину (91,84 %) становлять особи вшом понад 25 роков, яко належать до найбОльш сексуально']' та репродуктивно]' групи, тобто уражаеться найбОльш працездатна частина населення, через що виникають соцОально-економОчнО та демографОчнО проблеми.
У 2014 р. показник сшвводношення виявлених В1Л-шфшованих жшок i чоловшв дорОвнював 1 : 1,6.
За перюд 2010—2014 рр. серед ваптних виявлено тенденцОю до стабОлОзацО' та зменшення показника ВШ-шфекци — вод 0,56 у 2010 р. до 0,46 у 2014 р. при незмшнш йлькосп обстеження ваптних.
Таблиця 1. Захворюванють на СН1Д та смертнють вД СН1Ду в Донецьюй облает у 2010-2013 р.
Показник 2010 р. 2011 р. 2012 р. 2013 р.
ВШчнфекщя 4031 3994 3748 3648
Показник захворюваност на 100 тис. 89,83 89,68 84,79 83,62
Кiлькiсть зареестрованих випадкiв СН1Ду (абс.) 1226 1932 2358 1973
Показник захворюваност на 100 тис. на СН1Д 27,32 43,38 53,35 45,23
Кiлькiсть померлих серед ВIЛ-iнфiкованих 1578 1603 1793 1451
Показник смертност серед ВIЛ-iнфiкованих 35,16 35,99 40,56 33,26
Кiлькiсть померлих вщ СН1Ду 678 772 851 648
Показник смертностi вщ СН1Ду 15,11 17,33 19,25 14,85
%
100
Ш4
2010
2011
2012
2013
Я Захворюванють на BIJ1 П Захворюванють на СНЩ П Смертнють вщ СНЩу
Рисунок 1. Захворюванють на В1Л i СН1Д та смертнють вД СН1Ду (показники на 100 тис. населення)
45,50
S -Ю СО N. "i. ^.-N СМ СМ
V/
25,14
3,26
47,02
□ До 1 року ■ 0-2 роки □ 0-14 роюв □ 15-17 роюв
■ 15-24 рокиП 18 poKie ■ 19-29 роювП 30-49 роюв
■ 50 i бшьше
Рисунок 2. В/кова структура ВЛ-нфкованих, %
Зважаючи на зростання илькоси ВIЛ-iнфiкованих жшок, переважна бiльшiсть яких знаходяться в репродуктивному вщ, збгльшення кглькосп дiтей, народже-них вщ В1Л-шфшэваних матерГв, прогресуе.
У цглому по обласп ситуаця з обстеженням ваптних щодо В1Л залишаеться на одному рГвнк 2013 р. двократно обстежено 81,0 % вщ ылькосп тих, хто пщлягае обстеженню, у 2012 р. — 82,8 %, у 2011 р. цей показник становив 80,0 %.
З упровадженням програми «Попередження передач! ВШ-шфекци вгд матер! до дитини» за допомогою меди-каментозно1 профглактики ризик внутршньоутробного шфшування дггей знизився з 25,2 % (до впровадження профилактики) до 3,9 % серед дггей, як! отримали комп-лексне лшування. З наростаючим шдсумком Гз 6385 дггей, народжених вгд В1Л-шфшэваних матерГв за весь перюд ешдеми, спостереження закшчено у 5280 дггей, дГагноз В1Л-шфекци шдтверджено у 594 дггей.
Усього за 2013 р. померла 1451 особа, що становить 6,3 % пащенпв, яй знаходяться на диспансерному облшу. Показник смертност на 100 тис. населення до-рГвнюе 33,26 та мае чгтку тенденцш до зниження, тому що у 2012 р. вш становив 40,56 на 100 тис. населення; у 2011 р. аналопчний показник був 35,99 на 100 тис. населення, 2010 р. — 35,16. Серед загального числа померлих
Оз дОагнозом СН1Ду померло 44,7 %, практично кожний другий померлий — з дОагнозом СН1Ду. Показник смерт-ност вод СН1Ду становив 14,85 на 100 тис. населення. ПорОвняно з аналопчними показниками 2010—2012 рр. вш мае чгтку тенденцш до зниження. Своечасно про-ведене профшактичне лОкування опортушстичних шфекцш дозволило знизити смертность вод пневмони, токсоплазмозу, криптококозу протягом останнох 3 роков.
АРТ е невод'емним компонентом програми надання комплексно']' медично']' допомоги В1Л-шфшэваним особам поряд Оз дОагностикою, профОлактикою та лОкуван-ням опортунОстичних ОнфекцОй.
Основною метою АРТ е збереження повноцшного i яысного здоров'я, збшьшення тривалост життя В1Л-шфшованих i хворих на СН1Д. КрОм того, ефективна АРТ мае профшактичне значення, оскшьки у випадку невизначеного вОрусного навантаження ризик передачО В1Л ютотно знижуеться.
Станом на 01.01.2014 р. у Донецькш областо пере-бувае на АРТ 9615 чоловш, Оз них 437 дггей вшом вод 0 до 18 рокОв.
Необходно зважити й на те, що в останш роки вод-значаеться все бшьша кшьюсть В1Л-шфшэваних ошб, виявлених шляхом клЩчних показань. За результатами
епiдмонiторингу, у 2011 р. понад 22 % ус!х позитивних результапв було виявлено серед осiб, обстежених за кшшчними показниками.
У жовтш 1990 р. був органiзований Донецький об-ласний центр iз профтактики та боротьби зi СН1Дом як самостшна спецiалiзована лiкувально-профiлактична установа, на яку було покладено функц!! оргашзацшно-методичного керiвництва з проблеми В1Л/СН1Ду, а також органiзацiя дiагностики, облшу, диспансерного спостере-ження, клiнiко-iмунологiчного обстеження та надання медично! допомоги ВШ-шфюэваним i хворим на СН1Д.
У 1998 р. за пропозищею професора С.К. бвтушенко у центрi було введено 0,5 ставки лшаря-невролога для надання невролопчно! допомоги ВIЛ-iнфiкованим.
Актуальшсть обговорювано! проблеми пов'язана з тим, що нервова система, окрiм !мунно!, е единою, що уражуеться В1Л безпосередньо. До 70 % В1Л-iнфiкованих, за даними науково! лггератури, мають рiзнi неврологiчнi симптоми, що розвиваються на вс1х стадiях захворювання. При патоморфологiчному дослiдженнi ураження нервово! системи виявляються у 80—90 % померлих в!д СН1Ду. У 45 % пащенпв неврологiчнi симптоми е шщшючими симптомами В1Л.
Збудником В1Л-шфекц!! е ретровiрус iз лiмфотропни-ми та нейротропними властивостями, який направлено вражае клггани, що мають на сво!й мембранi молекулу СБ4-рецептора. Серед клгган !мунно! системи цей рецептор мають в основному Т-л!мфоцити, що виконують функц!! хелперних клiтин. Меншою мiрою цей бiлок виявляеться на мембранах кштин нервово! системи, особливо мкрогли, клiтин судинно! стiнки та ш. В1Л зв'язуеться з СБ4-рецептором клiтини за участi свого по-верхневого б!лка, який у подальшому може експресувати-ся на поверхш шфшовано! клiтини. Причиною розвитку невролопчно! симптоматики е як прямий цитотоксичний ефект, так i порушення взаемод!! мiж клiтинами нервово! системи за типом дисбалансу в iмуннiй система
Тому неврологiчнi прояви з ураженням психiки та прогресуючою деменцiею, наявшсть полiнейропатií можуть бути у 45 % хворих единими i первинними, ви-ступаючи в ролi дебюту, передуючи розвитку !муноде-фiциту в кровi та активiзацií опортунiстичних шфекцш. 6 ще один важливий аспект ще! проблеми — наявнiсть змш iз боку нервово! системи, не пов'язаних iз В1Л, але яы трактуються лiкарями як нейроСН1Д.
В1Л-шфекц!я — найважливiша свiтова медична, со-цiальна та полiтична проблема XXI столптя. Дiагностика и включае в себе два послщовш етапи: встановлення саме дiагнозу ВIЛ-iнфекцií та розгорнутого ктшчного дiагнозу, у тому числ! визначення стад!!, характеру пе-реб^у ВIЛ-iнфекцií i прогнозу захворювання. Клшчне обстеження пацiентiв на першому етат проводять лiкарi рiзних спецiальностей у полклшшах та стацiонарах. Рання первинна кшшчна дiагностика ВIЛ-iнфекцi! залежить як в!д знань лiкарями рiзноманiтних проявiв цiе! патолог!!, так i в!д законодавства, що регламентуе
порядок обстеження цих пацiентiв та якiсть надано! медично! допомоги.
Часто на першому еташ дослiдження проведення диференщально! дiагностики усiх можливих симптомiв, що можуть бути у цих хворих, е завданням терапевпв i неврологiв полiклiнiк та стацiонарiв. Вони першими зу-стрiчаються з рiзноманiтними клiнiчними масками В1Л-iнфекцi!. Диференщальна дiагностика часто ускладнена через варiабельнiсть клiнiчних проявiв цiе! патологi!. Маски В1Л-шфекци стають дедалi бiльш поширеними. КлМчш прояви цiе! патолог!! стають не ттьки бiльш рiзноманiтними, але у стад!! вторинних захворювань i термiнальнiй можуть бути вiдсутнiми «опорш» ознаки, вiдображенi в клiнiчнiй класифшаци В1Л/СН1Ду.
Клiнiчнi прояви ВIЛ-iнфекц!í надзвичайно рiзнома-нiтнi i можуть нагадувати симптоми соматичних, гема-тологiчних, онколопчних, неврологiчних захворювань, що утруднюе ранню дiагностику, знижуе якiсть надання медично! допомоги таким пацiентам. ВIЛ-iнфекцiя може бути виявлена як у хворих з опортунютичними шфекщями, так i в пацiентiв з факторами ризику В1Л за вiдсутностi клiнiчних проявiв.
Хворi частiше звертаються до лiкарiв у разi виник-нення вторинних проявiв, що на фонi В1Л-шфекцп набувають тяжкого прогресуючого перебiгу. Останшми роками значно збiльшилася кiлькiсть В1Л-шфшованих, у яких iнфекцiю виявляють у термшальнш стад!! СН1Ду.
Труднощi п!д час диференц!ально! д!агностики пов'язан! як з! значною рiзноманiтнiстю кл!н!чних прояв!в В1Л-!нфекц!!, так ! з наявнютю супутньо! патолог!!, що патогенетично не належить до В1Л. Якщо л!кар мае «з!рвати маску» невролопчного захворювання у В1Л-!нф!кованого, варто звернути увагу на надм!рну к!льк!сть симптом!в для конкретно! хвороби ! наявшсть СНЩ-шдикаторного захворювання.
Припущення про можливу наявн!сть В1Л-!нфекц!! у пац!ента частше виникае при генерал!зован!й л!мф-аденопат!!, тривал!й лихоманц! нез'ясованого генезу, плямисто-папульознш висипц!, афтозному стоматит!, кандидоз! слизових оболонок, рецидивних герпетичних шфекщях, гепатол!енальному синдром!, прогресуючому переб!гу гепатиту, ураженш центрально! нервово! системи (ЦНС) (часлше серозному мен!нг!т! та мен!нгоенцефал!-п, енцефалом!елопол!радикулопат!ях, пол!невропат!ях). Д!агноз у такому раз! е недостатньо обГрунтованим, захворювання мае стшкий прогресуючий перебщ а л!кування виявляеться недостатньо ефективним.
Синдром енцефалом!елопол!радикулонейропат!! зустр!чаеться найчаст!ше, стаючи дебютом прояв!в В1Л-!нфекц!!. У 20 % випадыв в!н !м!туе кшшку гостро-го розс!яного енцефалом!ел!ту, розс!яного склерозу. Але неухильна прогред!енц!я процесу, в!дсутшсть рем!с!! або ст!йко! стабшзацп, незважаючи на проведення адекватно призначено! терап!!, не характерна для вказаних захворювань. Це повинно нацшювати не-вролог!в на ретельний зб!р анамнезу у таких пащенпв,
особливо молодого в1ку, з метою активного виявлення фактор!в п!двищеного ризику В1Л, що е показанням до тестування на виявлення антитт до даного збудника.
В Укра!ш для характеристики хрошчно! В1Л-шфекц!! пропонуеться Кл!н!чна класиф!кац!я стадш В1Л-!нфекц!! у дорослих та шдлптав, розроблена експертами Всесв!тньо! оргашзаци охорони здоров'я (2002).
I клтчна стад1я
1. Безсимптомна.
2. Персистуюча генерал!зована л1мфаденопат!я.
Р!вень функц!ональних можливостей (пац!ента) 1:
безсимптомний перебщ нормальний р!вень повсяк-денно! активност!.
II клшгчна стад1я
3. Втрата маси тла менше н!ж 10 % в!д початково!.
4. М!н!мальн! ураження шк!ри та слизових (себо-рейний дерматит, почесуха, грибков! ураження шгпв, рецидивуюч! виразки слизово! оболонки ротово! по-рожнини, ангулярний хейл!т).
5. Еп!зод опер!зуючого лишаю протягом останн!х п'яти роив.
6. Рецидивуюч! шфекци верхн!х дихальних шлях!в (наприклад, бактер!альний синусит)
та/або р!вень функц!ональних можливостей (пащ-ента) 2: симптоматичний перебщ нормальний р!вень повсякденно! активност!.
III клш1чна стад1я
7. Втрата маси тла понад 10 % в!д початково!.
8. Немотивована хрошчна д!арея, що тривае понад 1 мюяць.
9. Немотивоване п!двищення температури т!ла, що тривае понад 1 мюяць (постшно або перюдично).
10. Кандидоз ротово! порожнини (молочниця).
11. Волосата лейкоплак!я слизово! порожнини рота.
12. Туберкульоз легешв, що розвинувся впродовж року, що передував оглядов!
13. Тяжк! бактер1альн1 шфекци (наприклад, пнев-мон!я, шомюзит)
та/або р1вень функц1ональних можливостей (пащен-та) 3: протягом м1сяця, що передував оглядов1, пац1ент проводить у л!жку менше н1ж 50 % денного часу.
IV кл1тчна стад1я
14. Синдром виснаження (кахекси) на фон В1Л-шфекци зг1дно з визначенням СБС(а).
15. Пневмоцистна пневмон1я (збудник РНеитосузйз сапт).
16. Церебральний токсоплазмоз.
17. Криптоспорид1оз з д1ареею тривал1стю понад 1 м1сяць.
18. Позалегеневий криптококоз.
19. Цитомегалов1русна 1нфекц1я з ураженням будь-яких орган1в, кр1м печ1нки, селез1нки або л1мфатичних вузл1в.
20. 1нфекц1я, викликана в1русом простого герпесу, з ураженням внутршшх оргашв або хрон1чним (понад 1 м1сяць) ураженням шк1ри та слизових оболонок.
21. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопапя.
22. Будь-який дисемiнований ендемiчний мкоз (наприклад, гiстоплазмоз, кокцидю!домтэз).
23. Кандидоз стравоходу, трахе!, 6ронх!в або легенiв.
24. Дисемiнована шфекщя, викликана атиповими видами мiкобактеpiй.
25. Сальмонельозна септицемiя (кpiм Salmonella thyphi, збудника черевного тифу).
26. Позалегеневий туберкульоз.
27. Лiмфома.
28. Саркома Капош!
29. В1Л-енцефалопат!я зг!дно з визначенням CDC(b)
та/або piвень функцюнальних можливостей пащ-
ента: протягом 1 мюяця, що передував огляду, пащент проводив у лiжку понад 50 % денного часу.
Невролопчш аспекти ВШ-шфекци мають надзви-чайно важливе значення, досягаючи самостiйно! про-блеми нейроСНЩу. Тому знання неврологами вах форм ураження нервово! при ВШ-шфекц!! i СНIДi, !х свое-часна дiагностика, створення едино! систематизовано! класифшащ! набувають особливо! актуальностi (табл. 2).
Слд зазначити, що не кожному В1Л-шфшэваному, який мае симптоми ураження нервово! системи, вперше оглянутому неврологом, установлюеться диагноз нейроСН1Ду. До психоневролопчних розлащв у ВIЛ-iнфiкованих ошб, не обумовлених впливом самого В1Л, належать [5, 6]:
1. Неврозоподабш розлади, астенодепpесивнi стани, гостpi психогенш порушення як реакц1я на одержання даних про iнфiкованiсть В1Л або як реакця на появу ознак хвороби.
2. Невролопчний дефiцит, обумовлений перенесени-ми до моменту шф^вання хворобами нервово! системи (насл!дки перинатально! патолог!!, травми головного моз-ку та хребта, менiнгiти, енцефалiти, полшейропати та ш.).
3. Екзогенне токсичне ураження нервово! системи у вигляд! енцефалопати та полiнейpопатiй, обумовлених зловживанням алкоголем, наркотичних речовин.
4. Ураження нервово! системи, обумовлеш загострен-ням хрошчних захворювань печшки, нирок, серця, кров! та шших оргашв.
5. Ятрогенне ураження нервово! системи, що розви-ваеться внасл!док токсично! д!! специф!чних препарапв i ряду симптоматичних засоб!в, що використовуються для л!кування В1Л-!нфекц!!.
Ця група пащенпв шдкреслюе необхщшсть ретель-ного вивчення анамнезу i динам!чного спостереження з метою своечасного виявлення симптоматики, безпо-середньо пов'язано! з В1Л-шфекщею.
Видляють дв групи невролопчних прояв!в, пов'язаних !з ВIЛ-iнфекцiею. Перша група — наслщок безпосеред-нього, прямого ураження ЦНС i периферично! нервово! системи pетpовipусом (асептичний менiнгiт, В1Л-асощ-йований менiнгоенцефалiт, В1Л-енцефалопапя, ваку-ольна мiелопатiя, сенсорна полшейропапя). Друга група включае патологiчнi стани, що е наслщком ¿мунодефщи-ту. Це опортушстичш iнфекцi! з ураженням центрально! та периферично! нервово! системи, саркома ^пош! з
Таблиця 2. Кореляц!я ускладнень з р1внем CD4 (Arch. Intern. Med. — 1995. — 155. — 1537)
PiBeHb кл^ин CD4* lнфекцiйнi ускладнення Нешфекцмш ускладнення**
> 500/мм3 Гострий peTpoBipycH^ синдром Грибковий вапыт Персистуюча гeнepaлiзoвaнa лiмфaдeнoпaтiя Синдром Гiйeнa — Барре Мюпа™ Асептичний мeнiнгiт
200-500/мм3 Пневмококова та ^i бaктepiaльнi пнeвмoнií Туберкульоз легеыв Опepiзyючий лишай Кандидоз ротоглотки (молочниця, афтоз-ний стоматит, кандидозний стоматит) Криптоспоридюз caмoкyпipyвaний Саркома Кaпoшi Волосиста лейкоплаюя Цepвiкaльнa внyтpiшньoeпiтeлiaльнa нeoплaзiя Рак шийки матки В-кл^инна лiмфoмa Анeмiя Мононейрональний мультиплекс 1дюпатична тpoмбoцитoпeнiчнa пурпура Лiмфoмa Хoджкiнa ГНмфоцитарна iнтepcтицiaльнa пнeвмoнiя
< 200/мм3 Пневмоцистна пнeвмoнiя Диceмiнoвaний пстоплазмоз i кoкцидioíдoмiкoз Мiлiapний/eкcтpaпyльмoнapний туберкульоз Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопа™ Диcтpoфiя Периферична нейропа™ В1Л-асоцшована дeмeнцiя Кapдioмioпaтiя Вакуолярна мieлoпaтiя Прогресуюча пoлipaдикyлoпaтiя Нeхoджкiнcькa лiмфoмa
< 100/мм3 Диceмiнoвaний герпес простий Токсоплазмоз Криптококоз Криптоспоридюз хроычний Мiкpocпopидioз Грибковий eзoфaгiт (кандидоз стравоходу)
< 50/мм3 Дисемшована цитoмeгaлoвipycнa iнфeкцiя Диceмiнoвaний комплекс Mycobacterium avium ЛНмфома цeнтpaльнoí нepвoвoí системи
Примтки: * — бльшсть ускладнень зустр'маються тим част1ше, чим нижчий р1вень клтин CD4; ** — деяк стани, зазначен якнеiнфекцiйнi¡ пов'язаш з ¡нфекц1йними агентами, наприкладл'шфома (в1рус Епштейна — Барр) i рак шийки матки (людський патломав'рус).
локатзащею в тканиш мозку, первинш лОмфоми ЦНС. Щ групи хворих перебувають на локуванш у спещальному психоневрологОчному стацОонарО.
Акцентуемо увагу невролопв на розвитку мультифо-кально']' лейкоенцефалопати, обумовлено']' JVC-вОрусом. Цей опуртонютичний вирус активуеться в умовах Ому-нодефщиту (системно захворювання, демОелшзуючО, В1Л-шфкування, а також можливий розвиток МЕЛ у хворих на розсОяний склероз, якО тривалий час отриму-ють Омуномодулятор пзабрО). У зв'язку з чим у лабора-тори 1НВХ Ом. В.К. Гусака (м. Донецьк, Укра'на) освоеш методи визначення цих вОрусОв.
НайбОльш важливими з ще']' групи захворювань е прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопапя, церебральний токсоплазмоз, криптококовО меншпти, енцефалоти та полОрадикулоневрити, викликаш цито-мегаловОрусом i вОрусами роду Herpesvirus, туберкульоз з ураженням мозку, первинна лОмфома ЦНС.
Таким чином, маючи на увазО еподситуацОю з В1Л-шфекци, наявнють рОзномаштних «масок» прояву В1Л, необходно подвищити увагу невролопв щодо ранньо']' дОагностики невролопчних симптомОв В1Л-шфекци:
1. Звертати увагу на клОнОчнО ознаки ураження нервово' системи у людей молодого та середнього вшу, якщо етоологоя цих уражень неясна, а терапоя, що проводиться, не дае ефекту
2. Активно виявляти фактори подвищеного ризику шфшэваностО В1Л.
3. Слд пам'ятати, що виявлення антитт до В1Л у лОкворО може бути единим симптомом навпъ при ]'х вод-сугаосп в кровь Титр антитт i кльысть копш РНК В1Л у лкворО може значно перевищувати щ показники в кровь
4. При первинному нейроСН^Щ деякий час можуть бути вОдсутнО ознаки вторинного ОмунодефОциту: лейко-пешя, тромбоцитопешя, зниження СВ4-клп,ин у кровь
5. Звертати увагу на СН1Д-шдикаторш захворю-вання.
6. При ганглОоневритах, полОневропатОях, мОелополО-невропатаях Оз продовженими больовими синдромами неясно']' етюлоги наполягати на тестуванш кровО щодо наявносп В1Л.
7. При подозрО на лОмфому чи абсцеси мозку до про-ведення оперативного лОкування необходне обов'язкове обстеження хворого на В1Л.
Спостереження за В1Л-шфшованими дорослими та пщликами повинно здшснюватися спещалОстами з В1Л-шфекци'/СНЩу у центрах профтактики та боротьби зО СН1Дом (дОагностика В1Л-статусу, мониторинг Омунного статусу, проведення АРТ), лОкарями-шфекцюшстами ОнфекцОйних стацОонарОв та кабОнетОв шфекцшних захворювань. Поряд Оз цим слод розробити доеву систему
скерування пацieнтiв до рiзних служб медично! допомоги, в тому числi невролопчно1, щоб надати ВIЛ-iнфiкованим пацieнтам можливють отримати всi необхiднi види допомоги в межах центрш профилактики та боротьби зi СН1Дом.
АРТ дае можливють вщновити функцiю iмунноl сис-теми, знизити захворюванiсть та смертнють, пов'язанi з ВIЛ-iнфекцieю, подовжити та пщвищити якють життя В1Л-шфюэваних. АРТ повинна стати невщ'емним компонентом програми надання комплексно'].' медично1 допомоги ВIЛ-iнфiкованим поряд iз профилактикою та л1куванням опортунiстичних шфекцш i палiативною допомогою.
Список лператури
1. Белозеров Е.С., Буланков Ю.И., Митин Ю.С. Болезни иммунной системы. — Элиста: Джангар, 2005. — 267с.
2. ВIЛ-iнфекцiя в Украгт // ^формацмний бюлетень МОЗ Укрални. — К., 2008. — 45с.
3. Дядик В.П., Некрасова Л.С., Свта В.М. та н. Емдемю-логiчна ситуащя з ВIЛ-iнфекцii/СНIДy i заходи профиактики в Укран // 1нфекцмний контроль. — 2005. — № 1. — 21 с.
4. Гураль А.Л. i ствавт. Стратегiя лабораторног дiагнос-тики ВIЛ-iнфекцiiна Украгт//Журнал практичного лкаря. — 2001. — № 2. — С. 5-8.
Евтушенко С.К.1, Сфименко О.М.2
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования
2 Донецкий областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом
ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ И СТРАТЕГИЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
Резюме. Актуальность проблемы, рассматриваемой в статье, связана с тем обстоятельством, что нервная система, кроме иммунной, является единственной, которая поражается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) непосредственно (нейроин-фекции, синдром приобретенного иммунного дефицита — нейро-СПИД), а следовательно, именно неврологические проявления с глобальным поражением психики и прогрессирующей деменцией могут быть едиными и первичными, являются дебютом, предшествующим развитию иммунодефицита в крови и активизации оппортунистических инфекций. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Украине остается одной из самых тяжелых среди стран Восточной Европы. По оценкам экспертов, в стране проживает 230 тысяч ВИЧ-позитивных лиц, а показатель распространенности ВИЧ среди взрослого населения в возрасте от 19 до 49 лет составляет 0,78 %. По данным официальной статистики, каждый день ВИЧ-инфекция диагностируется у 58 человек, еще у 25 человек устанавливают диагноз СПИДа. Кроме того, 10 человек умирают от заболеваний, обусловленных СПИДом. При наличии уже возникшего СПИДа возможно развитие как первичного, так и вторичного нейроСПИДа. Существует еще один важный аспект этой проблемы — наличие изменений со стороны нервной системы, не связанных с ВИЧ, которые врачами ошибочно трактуются как нейроСПИД.
Ключевые слова: ВИЧ-инфицированные, СПИД, нервная система, клиника, диагностика.
5. Евтушенко С.К., Гражданов М.П., бфтенко О.М. Особ-Mueocmi поразки нервовог системи у В1Л-тфжованих oci6 i при СНIДi (первинний, вторинний нейроСН1Д) // Украгнський медичний альманах. — 2005. — Т. 3, № 2. — С. 49-52.
6. Евтушенко С.К. Дiагностика iлжуванняуражень нервовог системи у В1Л-тфжованих та при первинному i вторинному нейроСНIДi: Методичнi рекомендацИ МОЗ Украгни. — К., 2001. — С. 36.
7. Кайдашев И.П., Герасименко Н.Д., Горбатенко В.В. и др. Маски ВИЧ-инфекции в клинике внутренних болезней // Укр. терапевт. журнал. — 2007. — № 2. — С. 57-65.
8. Охотникова Е.Н., Меллина К.В., Иванова Т.П. и др. Соматические маски ВИЧ-инфекции у детей старшего возраста // Клт. iмунолог., алерголог, тфектолог. — 2007. — № 3. — С. 82-89.
9. Пузанова О.Г. Ревматические маски ВИЧ-инфекции // Внутршня медицина. — 2007. — № 4. — С. 45-52.
10. Сидорова Л.Л. Лихорадка неясного генеза // Укр. мед. всник. — 2006. — № 6. — С. 30-33.
11. Сидорова Л.Л., Сидорова Н.Н., Стефанюк Н.И. и др. Диагностика ВИЧ-инфекции/СПИДа. Проблемы остаются// Укр. мед. всник. — 2008. — № 2. — С. 58-63.
Отримано 12.12.14 Ш
Yevtushenko S.K.1, Yefimenko O.M.2
1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv
2 Donetsk Regional Center for Prevention and Control of AIDS, Donetsk, Ukraine
MANIFESTATIONS OF NERVOUS SYSTEM DISORDER IN HIV-INFECTED PATIENTS AND FOLLOW-UP STRATEGY
Summary. The urgency of the problem discussed in the article is related to the fact that the nervous system, in addition to immune, is the only one that is affected by human immunodeficiency virus (HIV) directly (neuroinfections, acquired immune deficiency syndrome — neuroAIDS) and, therefore, the neurological manifestations with the global mental disorder and progressive dementia may be the only and primary ones, which are the onset that precedes the development of immune deficiency in the blood and activation of opportunistic infections. The HIV epidemic in Ukraine remains one of the worst in Eastern Europe. According to experts, the country is a home to 230,000 HIV-positive people, and HIV prevalence among adults aged 19 to 49 years is 0.78 %. According to official statistics, every day 58 people is diagnosed with HIV infection, and another 25 persons are diagnosed with AIDS, 10 people die from AIDS-related diseases.
If AIDS already exists, both primary and secondary neuroAIDS may develop. There is another important aspect of this problem — the presence of changes in the nervous system not related to HIV, which are wrongly treated by doctors as neuroAIDS.
Key words: HIV-infected patients, AIDS, nervous system, clinical picture, diagnosis.
