CC BY
26
Огляд
Review
УДК [616.24-02:616.98:578.828В1Ч]-07(048.8) DOI: 10.22141/2312-413x.6.6.2018.151480
Цико О.В., Козько В.М.
Харквський нац1ональний медичний унверситет, м. Харк1в, Укра1на
Актуальна Тнфектологш
Легеневi ураження у В1Л-позитивних oci6
(короткий огляд)
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2018;6(6):320-326. doi: 10.22141/2312-413x.6.6.2018.151480
Резюме. Легенева патолопя у В1Л-позитивних oci6 посiдаe провщне мiсце в CTpyKTypi опортуню-тичних захворювань. Частота виникнення захворювань нижшх дихальних шляхiв зростае i3 погли-бленням piвня iмyнoдефiцитy. Дiагнocтика та диференщальна дiагнocтика уражень легенево! сис-теми становлять певнi тpyднoщi при piвнi CD4+-лiмфoцитiв менше 200 клт/мкл. Рoзглянyтi клiнiка, дiагнocтика та диференщальна дiагнocтика патологи нижнiх дихальних шлях1в у В1Л-позитивних ociб, що найбтьш часто зycтpiчаeтьcя в cтpyктypi легенево! патологи на сучасному етапi в Укра!-нi. 1снуе неoбхiднicть створення ушверсального протоколу ранньо! та диференщально! дiагнocтики ураження легень i3 метою покращання якocтi лiкyвання цiei' категори хворих. Ключовi слова: ВШ-тфекщя; СН1Д; легеневi захворювання; дiагностuка; огляд
Останшм часом захворюванють на В1Л/СН1Д збе-рiгаe характеристики глобально! пандеми. Хвороба продовжуе стрiмко поширюватися в усьому свт. Про-вiднi спецiалiсти визначають СН1Д як глобальну кризу здоров'я. За понад чверть столптя свое! ютори В1Л/ СН1Д за спустошливими результатами стали однieю з найсерйозшших проблем людства.
Згiдно iз звiтом програми Органiзацil' Об'еднаних Нацш iз ВIЛ-iнфекцilУСНIДу з початку ешдеми В1Л-iнфекцil у свiтi шфшувалися вiрусом iмунодефiци-ту людини приблизно 77,3 (59,9—100) млн ошб, померли вщ захворювань, зумовлених СН1Дом, бiльше 35 млн осiб. На початок 2018 року у свт налiчуeться 36,9 (31,1-43,9) млн ошб iз ВIЛ-iнфекцieю [1].
Згiдно з результатами мониторинга бвропейського центру з контролю та профилактики захворюваностi та бвропейського репонального бюро Всесвiтньо! оргаш-заци охорони здоров'я (ВООЗ) за перюд 2007-2016 рр. показники нових дiагностованих випадкiв В1Л-iнфекцil у бвропейському регiонi ВООЗ збiльшилися на 52 % — з 96 557 випадюв (12,0 на 100 тис. населення) до 160 453 випадюв (18,2 на 100 тис. населення). Новi дiагностованi випадки ВШ-шфекци у двох кра!нах — Росшськш Федераци й УкраМ становлять 73 % вщ усiх нових випадюв та 92 % вiд нових випадюв, виявлених на сходi бвропейського репону [2].
Як свiдчать результати звпу Центру громадського здоров'я МОЗ Укра!ни, за 1987 — березень 2018 рр. в Укра'!ш офщшно зареестровано 319 976 випадюв В1Л-iнфекцil серед громадян Укра!ни, з них у 104 443 ви-падках зареестроване захворювання на СН1Д та у 45 775 випадках — смерть вщ захворювань, зумовлених СН1Дом. На початку квггая 2018 р. на диспансерному облшу в закладах охорони здоров'я перебували 143 766 В1Л-шфтэваних громадян Украши, з них 45 019 хворих на СН1Д. На сьогодш показник поширеност В1Л-iнфекцil загалом по УкраЛш становить 339,0 на 100 тис. населення. Найбтьш вражеш ВIЛ-iнфекцieю таю реп-они: Днiпропетровська, Донецька, Кшвська, Микола-Лвська, Одеська областi, а також ки!в [3].
На початок 2018 року гад медичним наглядом у Хар-кiвськiй областi перебувае 4113 громадян Украши та 18 шоземщв, показник на 100 тис. — 152,6. За останнш рк: зареестровано 659 нових випадюв ВШ-шфекци, з них бiльше 70 % становлять чоловши працездатного вiку [4]. Таким чином, проблема захворюваност та по-ширення ВIЛ-iнфекцil е актуальною.
Зпдно з лiтературними даними, у 25-60 % В1Л-позитивних вражаються легенi. Найбiльш поши-реним опортушстичним захворюванням цie! групи хворих е пневмошя рiзного генезу. 1з поглибленням iмунодефiциту ризик и розвитку зростае, що значно
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Atäual'naä Infektologia»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцГ|': Цико Олена Володимирiвна, асистент кафедри iнфекцiйних хвороб, Харшський нацiональний медичний унiверситет, пр. Науки, 4, м. Харш, 61022, УкраТна; e-mail: tsikoelena20111981@gmail.com; конт. тел.: +3 (8066) 365 15 31.
For correspondence: Olena Tsiko, Assistant at the Department of infectious diseases, Kharkiv National Medical University, Nauky Ave., 4, Kharkiv, 61022, Ukraine; e-mail: tsikoelena20111981@gmail.com; phone: +3 (8066) 365 15 31.
попршуе довготривалий прогноз [5]. Найчастше з вторинних (опортушстичних) захворювань органiв дихання вiдмiчаеться туберкульоз (ТБ) (до 66,5 %), що може з'явитися на будь-яый стада В1Л-шфекцп i при будь-якiй ылькосп CD4+-лiмфоцитiв. Пневмоцистна, цитомегаловiрусна, iзольована токсоплазмозна пнев-монiя та пневмонiя шшо1 етюлогй зустрiчаються зна-чно рщше (до 7,1 %) [6]. 1снуе доволi широкий спектр легеневих шфекцш при В1Л, з якими доводиться про-водити диференцiальну дiагностику, тому дiагностич-ний пiдхiд до кожного хворого повинен бути шди-вщуальним. Необхiдно здiйснювати ретельний збiр анамнестичних, ешдемюлопчних даних, проводити фiзикальний огляд, враховувати будь-яке попередне використання антибактерiальноl терапп або про-фiлактики захворювань, соцiально-економiчнi осо-бливостi поведiнки та умови проживання пащента, загальнообов'язковi лабораторш та додатковi методи дослiдження з оцшкою рiвня iмунного статусу, тобто ктькосп CD4+-лiмфоцитiв. Сукупнiсть цих факторiв допоможе в дiагностицi патологй'.
До початку ери антиретровiрусноl терапй' (АРТ) на базi шести дослiдницьких цен^в за участю 1130 В1Л-позитивних пащенпв i 167 пiдiбраних за факторами ризику не iнфiкованих В1Л пацiентiв, як становили контрольну групу, було проведено найбiльше про-спективне обсервацшне дослiдження патологй' легень у В1Л-позитивних осiб (Am. Rev. Resp. Dis. — 1990. — 141. — 1356; NEJM. — 1995. — 333. — 845; CID. — 1999. — 29. — 536). Пд час проведення дослщжен-ня PACS (Pulmonary Complications of HIV Infection Study — Дослщження ускладнень з боку легень при В1Л-шфекцй) було виявлено, що показники частоти пневмоцистно! i бактерiальноl пневмонй були майже однаковими (5,5 и 5,1 на 100 пащенто-роыв вщповщ-но). З 252 випадыв бактерiальноl пневмонй найчастiше збудниками були S. pneumoniae (36 випадыв), S. aureus (13 випадыв), H. influenzae (12 випадыв) i P. aeruginosa (6 випадыв) [7], ризик розвитку бактерiальноl пневмонй у В1Л-позитивних ошб був вищим, нiж у насе-лення загалом, у 7,8 раза [8, 9]. Результати цього до-слщження збiгаються iз загальними тенденщями у свiтi i на сьогодш, особливо в крашах Зах1дао1 бвро-пи, можливо через низький показник захворюваност на туберкульоз. Однак структура легенево1 патологй у ВIЛ-iнфiкованих у Схщнш бврош, до яко! належить й Украша, дещо змiнилась. Кльысть випадкiв пнев-моцистно1 пневмонй завдяки введенiй обов'язковiй профiлактицi комбiнованим препаратом сульфаме-токсазол/триметоприм та широкому застосуванню АРТ знизилась до поодиноких випадыв. Сьогодш дана пневмошя вражае В1Л-позитивних, як не отриму-вали АРТ через вщмову вiд лiкування або первинно1 дiагностики В1Л на шзнш стадп, а також споживачiв ш'екцшних наркотикiв, у яких зазвичай не вiдмiчалася добра прихильнiсть до л^вання. Однак на тлi ефек-тивно1 профiлактики пневмоцистно1 пневмонй був ви-явлений новий широкий спектр мiкроорганiзмiв, що призводять до легенево1 патологй при ВШ-шфекцй\
Таким чином, ураження легень у В1Л-позитивних осiб продовжують посiдати одне з провiдних мюць у струк-турi опортунiстичних захворювань.
На думку багатьох авторiв, структура легенево1 патологй у В1Л-позитивних ошб залежить вiд ступе-ня iмуносупресil. Найчастiшi ураження легень, що вiдмiчаються в осiб iз В1Л iз кiлькiстю лiмфоцитiв CD4+ бiльше 500 в 1 мкл, — бактерiальна пневмонiя, туберкульоз та рак легеш [10]. Бактерiальна пневмо-нiя — найбтьш поширена причина пневмонй у В1Л-позитивних осiб. Ризик ll виникнення збiльшуеться з рiвнем поглиблення iмунодефiциту. ВООЗ видiлила бактерiальну пневмонш з рецидивами бiльше 2 разiв на рiк як СНIД-iндикаторне захворювання. Легенева патолопя в пацiентiв iз ВIЛ-iнфекцiею та помiрним зниженням у кровi кiлькостi лiмфоцитiв CD4+ (500— 200 в 1 мкл) у бшьшосп хворих представлена неспе-цифiчними бронхiтами i пневмонiями. Значно часть ше в цiй групi спостерйаеться туберкульоз та набувае генералiзованого характеру в кожного четвертого хворого. Легеневi захворювання у В1Л-позитивих при пороговому значенш кiлькостi CD4+ у кровi менше 200 в 1 мкл — шфекцй, викликаш асоцiацiею мiкроорга-нiзмiв, спостерiгаеться тяжкий характер ураження легень iз генералiзацiею патологiчного процесу. Окрiм туберкульозу легень як найчастшо1 патологй, iмо-вiрний розвиток цитомегаловiрусноl iнфекцil з ура-женням легень у виглядi iнтерстицiальноl пневмонй з фiброзуючим бронхюлггом та альвеолiтом i пневмо-цистною пнемошею з явищами виражено1 дихально1 недостатностi [10].
Бактерiальнi негоспiтальнi пневмонй у В1Л-позитивних осiб зус^чаються частiше та характеризу-ються бтьш тяжким перебiгом, нiж у загальнш популя-цй. Вже на раннш стадй ВIЛ-iнфекцil вони можуть бути дiагностованi. Найбiльш поширеними збудниками е St. pneumoniae, St. aureus та H. influenzae. Рiзницi мiж клшкою бактерiальноl пневмонй у В1Л-позитивних та В1Л-негативних осiб при рiвнi CD4+ лiмфоцитiв до 200 клт у 1 мкл немае: захворювання характеризуемся гострим початком iз високо1 лихоманки та кашлю з мокротинням, при супутньому плевритi можливий бть при диханнi, бувае задишка [11]. У частки пацi-ентiв пневмонй, поеднанш з ендокардитом, бувають проявами сепсису [10, 12]. Кшшчна картина пневмонй набувае симптоматичного рiзноманiття при зниженш порогового значення СD4+-лiмфоцитiв менше 200 клт в 1 мкл. На пiдставi ктшчно1 картини, стандартного обстеження, даних лабораторного, рентгенолопчно-го дослщжень, що дозволяють виявити типовi ознаки часточково1 пневмонй або бронхопневмонй, та мiкро-бiологiчного дослiдження тдтверджуеться дiагноз. Простим та iнформативним, але значно довшим способом, за допомогою якого можна уточнити етюлопю збудника, е посiв [11].
В1Л — найпотужнiший фактор, що збтьшуе ризик захворювання на туберкульоз [10, 13], а в поеднанш з ыльыстю випадыв мультирезистентних форм мшобак-терш е пiдтримуючою силою еп1демй туберкульозу в
усьому свт [14]. Щорiчно збтьшуеться частка хворих iз туберкульозом рiзних локалiзацiй.
Комбiнацiя двох нозологш — туберкульозу i В1Л/ СН1Ду утворюе смертельний дует, взаемно приско-рюючи свое прогресування. Кошфекщя в Украш мае злояюсний характер, про несприятливий переби якого говорять висоы показники померлих iз вперше дiагностованим туберкульозом [15]. Причинно-наслт-ковий характер цього явища випливае з часто'х' появи стiйкостi до лшування в таких пацieнтiв та генератза-цЦ туберкульозного процесу з поширенням ураження на центральну нервову систему, також свш негативний внесок робить вщсутнють своечасного антиретровiрус-ного лшування [16].
В УкраКш, згiдно зi статистичними даними звiту (форма 33-здоров) про хворих на туберкульоз, загаль-на кiлькiсть осiб з активними формами туберкульозу на юнець 2015 року становила 36 228 ошб, iз них хворих iз коiнфекцieю В1Л/ТБ було 6185, тобто майже 1/6 загально'х' кiлькостi. Протягом останнього часу кошфекщя продовжуе нарощувати оберти, масова частка поеднано'х' iнфекцil В1Л/ТБ зростае, збтьшуеться i смертнiсть вiд ВIЛ-асоцiйованого туберкульозу. За даними ОЦПБС м. Харкова, за 2017 рш iз 78 померлих вт СН1Ду 32 померли вт ВIЛ-асоцiйованого туберкульозу [4]. За останш 15 роив ктьысть хворих на активний туберкульоз, поеднаний iз ВIЛ-iнфекцieю, зросла в 50 разiв, а ураження мiкобактерiями туберкульозу органiв дихання серед пащенпв iз коiнфекцieю становило 90 % [17, 18].
На сьогодш туберкульоз е одним iз найбiльш сер-йозних захворювань, що вражае легеш. [19]. Туберкульоз легень у В1Л-позитивних ошб зi ступенем iму-нодефiциту бтьше 200 CD4+-лiмфоцитiв у 1 мкл, як i в осiб без ВШ-шфекци, зазвичай проявляеться ш-фтьтративними змiнами у верхнiх частках легень iз можливою появою каверн. При пороговому значенш CD4+-лiмфоцитiв менше 200 клт у 1 мкл картина туберкульозного процесу перебиае за типом первинно-го туберкульозу з негативними результатами мазка. Групою вчених бта виявлена особливють перебiгу ш-фiльтративного туберкульозу у В1Л-позитивних ошб iз рiвнем CD4+-лiмфоцитiв менше 300 клт у 1 мкл, що полягала в зменшенш випадкiв деструкци та частоти бактерiовидiлення [20]. При подальшому зменшеннi кiлькостi Т-лiмфоцитiв у кровi частiше зустрiчаються некавернознi атиповi прояви. На пiзнiй стадгг ВШ-шфекци типовi симптоми ураження бронхолегенево'х' системи внаслiдок зниження рiвня iмунопатологiчних процесiв нерiдко вiдсутнi. Часто при тяжкому iмуно-дефiцитi розвиваеться ексудативне запалення, а в третий випадкхв як ускладнення туберкульозно'х' шфекци виникають полiсерозити [21]. Частiше зусщчаються гематогенне i лiмфогенне поширення мшобактерш iз розвитком мiлiарного або вогнищевого туберкульозу позалегенево'х' локалiзацil [11]. Дiагностична тактика при пiдозрi на туберкульоз у В1Л-позитивних така ж, як в ошб iз нормальним iмунiтетом. Дiагноз установ-люеться на пiдставi клiнiчних симптомiв, стандартно-
го обстеження, що включае 6aKTepiocKoni4Hi, бакте-рюлопчш, молекулярно-генетичнi методи виявлення матерiалу мшобактерхх' в мокротиннi, рентгенографiю та КТ оргашв груднох порожнини. Доволi корисна для диференщально! дiагностики уражень оргашв дихання у В1Л-позитивних бронхоскопiя, осктьки в цiеï кате-горй' пащентав нерiдко бувають одразу калька захворю-вань легень.
За даними авторiв, на сьогодш в струкгурi легенево! патологи' в кра'х'нах Схiдноï бвропи, до якох на-лежить Укра'х'на, у ВШ-позитивних пневмоцистна пневмонiя становить вт 3,5 до 7 % патологй', тодi як у кра'х'нах Захтнох бвропи та США частка iï випадкiв досягае 50 % [22]. Пд час перебiгу ВIЛ-iнфекцiï, як вщомо, вiдбуваються змiни функцiй В-клгган, якi, 3i свого боку, викликають пiдвищену сприйнятливiсть ВIЛ-iнфiкованих до щех патологй'. Однак головним чинником, що сприяе розвитку пневмоцистно'1' пнев-мони', е дефект Т-кпiтинного iмунiтету (ктьысш та якiснi змiни функцiй та структури CD^-^™^, пiд час якого збудник, що розмножуються, е нерозшзна-ним. Збудником захворювання е Pneumocystis jirovecii. Протягом тривалого часу поява ознак розвитку пневмоцистно'1' пневмони' вважалась активацiею латентно!' iнфекцiï, однак на сьогодш е даш, що шдтверджують передавання цiеï iнфекцiï вт людини до людини [23]. Типовими ознаками патологй' вважаються непродук-тивний кашель, субфебрильна температура, поступо-во зростаюча задишка при фiзичному навантаженш. Практично завжди за декiлька тижшв до хвороби хворi вiдчувають втрату ваги. Щ симптоми е виключенням для бактерiальноï пневмонй'. Аускультативно патоло-гiчнi змiни зазвичай не виявляються. Тривалiсть пе-рiоду млявого переб^у хвороби може бути вiд ктькох тижнiв до кiлькох мiсяцiв, за цей час захворювання нертко не розшзнаеться. Як i при шших iнтерстицi-альних пневмонiях, характерна поява раптово!' деком-пенсацй'. Проведення рентгенографи' грудно!' кпiтки i, якщо е можливють, КТ органiв грудно!' порожнини е обов'язковим при пiдозрi на ураження нижшх втдшв респiраторного тракту у ВШ-шфшованих. Характер-ними рентгенолопчними ознаками е iнтерстицiальнi iнфiльтрати у виглядi метелика (бiля кореня), гомо-геннi затемнення (за типом матового скла), хмаро-подiбне зниження прозоросп або двобiчнi вогнищевi тiнi в нижшх втдтах обох легень. У значно'1' частини пацiентiв рентгенологiчнi ознаки ураження легень втсутш. При пневмоцистозi завжди наявна легенева недостатнiсть, тому рекомендуеться визначення газового складу кровь Cпецифiчним методом дiагности-ки е мшроскошя мокротиння, однак зазвичай досль дження вiльного мокротиння нешформативне, тому виявляеться збудник у мокротинш, видiленому при посиленому (iндукованому) кашль Золотий стандарт дiагностики — бронхоальвеолярний лаваж та визначення цист при мшроскопй' отриманого аспiрату (але необхiдно пам'ятати, що бронхоальвеолярний лаваж може посилити дихальну недостатнiсть). Також для виявлення P. mrina можуть бути використаш трахе-
альний асшрат, трансбронхiальний бiоптат, матерiал, отриманий пiд час вщкрито1 бюпсй легень. Розробле-на цша низка дiагностичних тестiв й алгоршшв, але для точного п^дтвердження дiагнозу необхiдне ви-дiлення збудника з ктшчного матерiалу [24]. Якщо бронхоскопiя недоступна, дiагноз можна подтвердит погiршенням показникiв функцй зовнiшнього дихан-ня i газiв артерiальноl кровi [11], також в складних випадках дiагностики широко використовуеться ем-шричне лiкування.
Згiдно з результатами дослщжень зарубiжних авто-рiв вiдмiчаеться висока частота реестрацп мтэбакте-рiозiв в ошб iз В1Л-позитивним статусом, у низш ре-гiонiв вона перевищуе рiвень реестрацй туберкульозу. У низщ дослщжень на територп США реестрували виявлення нетуберкульозних мiкобактерiй у 18,2 % ошб iз ВIЛ-iнфекцiею та ураженнями легень [25]. Але в нашш краКш захворюванiсть на мтэбактерюз мае спорадичний характер, рееструеться всього кшька ви-падкiв на рк:. У зв'язку з неспецифiчною клМчною картиною, подiбною до проявiв туберкульозу, а також вщношенням збудника до умовно-патогенно1 флори бiльшiсть дослiдникiв, яы вивчали проблему мтэбак-терiозiв, вказують на певш труднощi при дiагностицi цього захворювання, при яких видшення збудника може бути як проявом захворювання, так i колошзащ-ею [26]. При мiкобактерiозi людина не е джерелом ш-фекцп. Збудником захворювання е асощацш М. avium intracellular, М. skrofuloceum, М. kansasii, М. fortuitum та ш. (MAC-complex). З них М. avium intracellular е найбшьш агресивною, викликаючи при глибоко-му iмунодефiцитi клiнiчнi форми, що потребують принципово шших пiдходiв до лiкування, швидко прогресують та часто обумовлюють у цих хворих ви-соку летальшсть [27]. Патогенетично та клiнiчно мь кобактерiоз подiбний до туберкульозу [28]. КлМчна картина визначаеться видом збудника, мае гострi — з вираженою штоксикащею та бронхолегеневим синдромом та хрошчш, подiбнi до бронхпу, форми. Але при проведеннi ретроспективного дослщження у хво-рих на пштверджений бактерiологiчно мiкобактерiоз у вщдшенш туберкульозу та В1Л-шфекцй у Санкт-Петербурзi за 2005—2016 рр. було виявлено, що ураження оргашв дихання при цьому захворюванш мае специфiчнi риси. Рентгенологiчно виявлялось пере-важне ураження лiмфатичних вузлiв середостшня при мiзернiй картинi змiн у легеневш тканинi або за вщсутносп змiн у паренхiмi легень, що суттево вщ-рiзняеться вiд легеневого туберкульозу, при якому патолопчний процес у лiмфовузлах е наявним, однак набувае характеру туморозного бронхоадешту з одно-часним залученням до процесу i легенево1 тканини. За результатами цього ж дослщження була виявлена ще одна вщмшна ознака у хворих iз мiкобактерiозом — поширешсть анемй, що пов'язують iз селективною супрешею клiтин — попередникiв еритропоезу в чер-воному кiстковому мозку [29]. Стушнь тяжкостi, на-явшсть ускладнень залежать вiд рiвня iмуносупресil, що при вираженому iмунодефiцитi набувають гене-
ралiзованого характеру за типом мшарного туберкульозу та туберкульозного меншпту [30]. Дiагностика мiкобактерiозу Грунтуеться на аналогiчних iз туберку-льозом методах.
Цитомегаловiрусна iнфекцiя визначена експертами ВООЗ як СНЩ-шдикаторна хвороба, що мае визначне поширення, характеризуеться латентним перебйом, але все частше в умовах сьогодення машфестуе вира-женим первинним ураженням, реiнфекцiею або реак-тивацiею. ВIЛ-позитивнi входять до групи особливого ризику щодо розвитку ще1 iнфекцil [31]. За думкою зарубiжних авторiв, одне з перших мюць у структурi опортунiстичних захворювань при ВШ-шфекцИ по-сiдае генералiзована ЦМВ-шфекщя. Цитомегало-вiрусна пневмонiя виявляеться у 20—40 % хворих на СН1Д, що не отримували антиретровiрусну тератю, та в 10—20 % випадив призводить до летальних наслiдкiв
[32]. Основною ознакою ЦМВ-пневмонй е виражений нападоподiбний сухий або малопродуктивний кашель на rai синдрому загально1 штоксикацй та респiратор-них проявiв [6, 32]. Задишка, що мае шсшраторний або змшаний характер та з'являеться ттьки при фiзично-му навантаженш, а потiм i в споко", е раннiм та най-бтьш постiйним симптомом. Характеризуеться своею помiрнiстю та постiйнiстю на вiдмiну вщ пневмоцист-но! пневмонй, але значно зростае при мМмальному фiзичному навантаженш. При аускультацй ознаки не-специфiчнi: везикулярне або жорстке з ослабленням у нижшх вiддiлах дихання, волоп або сухi хрипи. При обстеженш виявляються ознаки гiпоксil в поеднанш зi зниженням парцiального тиску кисню в артерiальнiй кровi до 75 мм рт.ст. та менше [32]. За кшька тижшв до появи клшши та рентгенолопчних змiн з'являються ознаки ппоксемИ. Пневмонiя, викликана ЦМВ-iнфекцiею, доволi часто е складовою генералiзованого процесу. Часто патологй легень передують ураження шлунково-кишкового тракту, органа зору, наднирниив та периферiйноl нервово1 системи. ЦМВ-пневмонiя мае тривалий рецидивуючий перебй iз поступовим розвитком ускладнення хвороби. Ризик несвоечасно1 дiагностики з вщсутшстю специфiчноl терапй на rai приеднання вторинно1 бактерiальноl флори може при-звести до прогресування дихально1 недостатностi аж до розвитку дистрес-синдрому з великою iмовiрнiстю летальних наслщыв. Рентгенологiчна подiбнiсть до пневмоцистно1 пневмонй примушуе диференцiювати ii тiльки за наявноста ДНК ЦМВ у кровi та в бiопсiйно-му матерiалi, отриманому з бронхоскопй [31].
Грибковi пневмонй — одна з великих груп шфекцш, що вражають легеш при В1Л. ВIЛ-позитивнi е групою ризику щодо розвитку цiеi' патологй, особливо при глибокш iмуносупресй, коли кiлькiсть CD4+-лiмфоцитiв менше 50 клт у 1 мкл, що з урахуванням неспецифiчностi клшки i несвоечасностi специфiч-ного лкування призводить до високо! летальность Одним iз найбiльш поширених мiкозiв е аспергiльоз
[33]. Аспергiли представлеш декiлькома видами. Най-частiше в ролi збудника iнфекцй виступае Aspergillus fumigatus, р!дше — A. flavus, A. niger, A. clavatus.
A. terreus, А. nidulans. Кошдй' грибiв повсюдно поши-реш. Як i при шших грибкових ураженнях легень, випадыв передавання аспергiльозу вiд людини до людини не зафшсовано. Розрiзняють такi клiнiчнi форми аспергiльозу легень: швазивну, хронiчну некротизу-ючу, аспергшому та алергiчну бронхолегеневу [34]. 1з них серед ВIЛ-iнфiкованих вiдмiчаються хрошчний некротизуючий аспергiльоз та аспергiлома. Вологий кашель iз незначним кровохарканням на rai загаль-но! слабкостi та зниження маси тта, субфебрильна температура тта — найчастiшi скарги хворого на хрошчний некротизуючий асперпльоз при первинному огляда. Хвороба мае тривалий хронiчний перебiг iз перюдами загострень та розвитком дихально! недо-статностi, ускладненням у виглядi уражень плеври та легеневими кровотечами. На rai вираженого !муноде-фщиту характерна гематогенна дисемшащя з можли-вим залученням до процесу структур головного мозку та внутршшх органiв [35]. Дiагностуеться хвороба на пiдставi стандартних методiв виявлення збудника в мокротинш, мiкроскопiï та посiву вмiсту тд час про-ведення бронхоальвеолярного лаважу, вивчення бю-птату, бронхоскопй', КТ, рентгенограми легень та зпд-но з рекомендащями EORTC/MSG 2008 видтення специфiчного IgG к Aspergillus у сироватщ хворого або з бронхоальвеолярного секрету (так званого галакто-мананового антигена Aspergillus spp). Рентгенологiчно частше у верхнiх частках знаходять порожнини iз зоною запалення. На втмшу вiд хронiчного некротизу-ючого аспергшьозу при аспергiломi виявляеться по-рожнина, вмiст яко! змiщуеться при змЩ положення тiла (симптом нашвмюяця) [36].
У природi iснуе бтьше шж 50 видiв криптококу. C. neoformans та C. gattii викликае захворювання в людини, потрапляючи в оргашзм повiтряно-крапельним шляхом. Збудником, що вражае людей з !мунодефь цитом та В1Л-позитивних осiб, е C. neoformans, тодi як C. gattii викликае криптококоз в iмунокомпетентних ошб [37]. Криптококова пневмошя, збудником яко! е Cryptococcus neoformans, — одна з найчастших грибкових пневмонш у хворих на СН1Д, мае як безсимптом-ний, млявий перебщ так i швидко прогресуючий. Осно-вними симптомами криптококозу з ураженням легень е лихоманка, кашель, диспное, головний бть, зниження маси тта [38]. Характерна рентгенолопчна картина у виглядi бiлатерально розташованих шфтьтрапв в однiй або багатьох частках легень, обмежене затемнення або сiтчаста перебудова легеневого рисунка, ртше — кть-тсш вогнищевi або мiлiарнi тiнi, велик! затемнення легеневих пол!в, кругл! тш, порожнини, плевральний випи; збтьшення л!мфовузл!в середостшня [6].
Токсоплазмоз е найбтьш поширеною причиною ураження центрально!' нервово! системи при ВШ-шфекцй', але у В1Л-позитивних можливе при-еднання токсоплазмозно! пневмонй', що мае певну в!рогщшсть й !зольованого виникнення при кть-кост клгган CD4+ нижче 100 клт/мкл [38]. Тяжысть ïï д!агностики пов'язана з неспециф!чшстю кшшчно! картини: диспное, сухий непродуктивний кашель,
лихоманка, внутршньогрудна л!мфаденопапя, плеврит [6]. Легеневий токсоплазмоз може пере-б^ати з явищами гостро! дихально! недостатность Аускультативт дан! неспециф!чт або втсутш. На рентгенограм! оргашв грудно! порожнини зазвичай виявляються ураження, под!бт до пневмоцистно'1' пневмонй', або груб! змши, схож! з туберкульозом та грибковими пневмошями [41]. Можливе виникнення плевральних випопв. Д!агноз токсоплазмозу легень шдтверджуеться за допомогою бронхоскопй' з бронхоальвеолярним лаважем, при дослщжент знаходять життев! форми збудника.
Таким чином, юнуе велика ктьысть рекомендацш, тест-систем та алгоритм!в д!агностики окремо'1' легенево! патологй' у В1Л-позитивних ошб, але единого уш-версального протоколу обстеження при ураженн нижшх втдшв рестраторного тракту В1Л-позитивних ошб на сьогодн немае, тому диференщальна д!агностика захворювань ресшраторно! системи у В1Л-позитивних становить певн труднощ! [40], викликаючи несвоечас-ну д!агностику, що нертко птвищуе летальшсть ще! групи хворих. 1снуе проблема д!агностики легенево! патологй' на rai В1Л, пов'язана з втсутшстю бюлопч-ного матер!алу (мокротиння) у хворого, який птля-гае обстеженню. Не завжди юнукш додатков! методи через наявшсть протипоказань допомагають il вирь шити. Насамперед спектр легенево! патологй' у В1Л-шфшованих мае залежшсть вт ступеня !мунодефщиту. При ктькосл CD4+-лiмфоцитiв бтьше 200 клт/мкл прогноз легенево! патологй' кращий й ураження легень мають такий самий перебщ як i в пащентав без В1Л. Якщо юльтсть CD4+-лiмфоцитiв знижуеться менше 200 клт/мкл, у В1Л-позитивних ошб найчастше виявляються туберкульоз, мшобактерюзи, пневмоцистна пневмошя та шш! опортушстичш шфекцй'. На шзшх стад!ях ВШ-шфекщ! за наявност у хворого синдрому бронхолегеневого ураження на фон! тривало! лихоманки насамперед необхтно виключити атипов! прояви туберкульозу, використовуючи стандартш д!агностичн! методи: виявлення генетичного матер!алу мшобактерй' в мокротинш, Xpert MTB/RIF, мшробюлопчн методи, рентгенографш та КТ оргашв трудно! порожнини. Необхтно пам'ятати, що така ознака, як швидко про-гресуюча задишка з явищами наростаючо! дихально! недостатносп на фон! пом!рно! лихоманки, потребуе направлення д!агностичного пошуку в бш пневмоцист-но! пневмонй', ктьысть випадыв яко! зараз, мабуть, тимчасово зменшилась. При виключенш туберкульозу та пневмоцистно! пневмонй' у хворого на шзшх стад!ях ВШ-шфекцй' необидно проводити д!агностичний по-шук шших вторинних захворювань, що зустр!чаються р!дше, використовуючи при цьому додатков! методи дослтження. На сучасному етап виникла потреба у винайденш шших метод!в обстеження, що б свтчили на користь певного етюлопчного фактора в розвитку певно! шфекцй'.
Конфлшт ÏHTepecÏB. Автор заявляе про втсутшсть конфлшту штерешв при птготовщ дано! стати.
References
1. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). UNAIDS data 2018. Available from : http://www. unaids.org/en/resources/documents/2018/unaids-data-2018. Accessed: July 26, 2018.
2. European Centre for Disease Prevention and Control. HIV/AIDS surveillance in Europe 2017 - 2016 data. Available from: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/hivaids-surveillance-europe-2017-2016-data. Accessed: November 28,
2017.
3. Kuzin I, Marcynovs'ka V, Grabovyj S, at al, authors; Kurpita V, editor. HIV infection in Ukraine. Fact sheet 49. Kyiv: Public Health Center of the Ministry of Health of Ukraine;
2018. 121 p. (in Ukrainian).
4. Cherkasov OP, Zadorozhna KI, Kirjejenkova NP, et al. HIV infection in the Kharkiv region. Fact sheet. Kharkiv: Kharkiv Region Center for AIDS Prevention and Control; 2018. 65 p. (in Ukrainian).
5. Vatutin MT, Kolesnikov VS, Taratorina AA, Yeshchenko YV, FiliukAV, BortDV. Features of pneumonia in HIV-infected patients. Arhiv vnutrennej mediciny. 2016;6(27):71-76. (inRussian).
6. Puzyrjova LV, Safonov AD, Mordyk AV. Diseases of respiratory organs at HIV infection (review). Journal Infectology. 2016;8(2):17-25. (in Russian).
7. Bartlett JG, Gallant JE, Pham PA. Medical Management of HIV Infection 2012. 16th ed. Baltimor: Knowledge Source Solutions; 2012. 616p.
8. Bartlett JG, Gallant JE, authors; O'Brajan A, editor. Medical Management of HIV Infection 2007. Baltimor: Hopkins Fulfillment Services; 2007. 510p.
9. Marcus JL, Baxter R, Leyden WA, et al. Invasive Pneumococcal Disease Among HIV-Infected and HIV-Uninfected Adults in a Large Integrated Healthcare System. AIDS Patient Care STDS. 2016 0ct;30(10):463-470. doi: 10.1089/apc.2016.0165.
10. Evstigneev IV, Makhova IB, Vasilenko PI, Grishniakova AA, Iarchenko LI, Maksimovich TI. Pulmonary pathology in HIV-infected patients in the therapeutic practice. Ukrainian therapeutic journal. 2011;(1):70-75. (in Russian).
11. Ioannidi EA, Chernyavskaya OA, Makarova IV, Timonova MS, BozhkoVG. Respiratory diseases of hiv-infected patients. Journal of VolgSMU. 2010;(34):113-116. (in Russian).
12. Evstigneev IV. The spectrum of pulmonary pathology in HIV-infected patients, depending on the degree of immuno-suppression. Klinichna imunolohiia, alergolohiia, infektolohiia. 2011;(Suppl 3):61-71. (in Russian).
13. Chumachenko GV, Babaeva IYu, Avdeeva MG. The actuality of the problem co-infection of HIV and tuberculosis in current epidemiological conditions. Epidemiologiya i Infektsi-onnye Bolezni. 2016;21(6):304-312. doi: 10.18821/1560-95292016-21-6-304-312. (in Russian).
14. World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Available from: http://www.who.int/iris/ handle/10665/259366. Access: August16, 2017.
15. Skorohodova NO, Raznatovskaya EN, Yasinskiy RN. Differential diagnosis of lung's lesions in HIV-infected patients. Zaporozhye Medical Journal. 2013;(79):35-38. doi:10.14739/2310-1210.2013.4.16834. (in Russian).
16. Puzyreva LV, Mordyk AV, Rudenko SA, et al. The analysis of death outcomes in patients of antituberculosis dispensary: tuberculosis in combination with HIV-infection. Medical News of the North Caucasus. 2017; 12(2):169-172. doi: 10.14300/mnnc.2017.12047. (in Russian).
17. Zimina VN, Kravchenko AV, Batyrov FA, Vasileva IA, Toshchevikov MV, Maltsev RV. Generalized tuberculosis in patients with HIV-infection at the stage of secondary diseases. Infectious Diseases. 2010;8(3):5-8. (in Russian).
18. Cribbs SK, Uppal K, Li S, et al. Correlation of the lung microbiota with metabolic profiles in bronchoalveolar lavage fluid in HIV infection. Microbiome. 2016 Jan 20;(4):3. doi: 10.1186/s40168-016-0147-4.
19. Arkhipova EI, Azovtseva OV. Clinical and immunological features in patients with tuberculosis on the background of HIV-infection. Vestnik Novgorodskogo gosu-darstvennogo universiteta. 2012;(66):62-64. (in Russian).
20. Povalyaeva LV, Victor NV, Borodulina EA, Borodulin BE, Chernogaeva GYu. Clinico-diagnostic peculiarities of infiltrative pulmonary tuberculosis of HIV-infected patients. Medical Almanac. 2011;(19):277-279. (in Russian).
21. Ivanov AK, Maksimov GV, Mukomolov SL, et al. Pleurisy in tuberculosis and HIV-infected patients. Journal Infectology. 2014;6(1):24-28. (in Russian).
22. Zyuzya YuR, Parkhomenko YuG, Zimina VN, Tishkevich OA. Morphological features of pneumonia caused by Pneumocystis in HIV-infected patients. Pul'monologiya. 2012;(5):56-
61. (in Russian).
23. Markovskiy VD, Pliten ON, Myroshnychenko MS, Myroshnychenko AA. Pneumocystic pneumonia: historical, epidemiological, clinical and morphological aspects. Annals of Mechnikov Institute. 2012;3:p.26-32. (in Russian).
24. Karazhas NV, Dekhnich AV. Pneumocystic pneumonia: clinical and microbiological aspects. Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 1999;1(1):12-22. (in Russian).
25. Sheu LC, Tran TM, Jarlsberg LG, Marras TK, Daley CL, Nahid P. Non-tuberculous mycobacterial infections at San Francisco General Hospital. Clin Respir J. 2015 Oct;9(4):436-42. doi: 10.1111/crj.12159. Epub 2014 Jun 10.
26. Alvarez-Uria G, Falco V, Martin-Casabona N, et al. Non-tuberculous mycobacteria in the sputum of HIV-infected patients: infection or colonization? Int J STD AIDS. 2009 Mar;20(3):193-5. doi: 10.1258/ijsa.2008.008300.
27. Panteleev AM, Dracheva MS, Nikulina OV, Sokolova OS, Zonova AV. Clinical and laboratory features of atypical mycobacteriosis in HIV-patients. Journal Infectology. 2016; 8(3):40-45. (in Russian).
28. Otten TF, Fomenkova NV, Mayskaya MYu, Leonova ON, Ariel BM. The AIDS patient suffering from generalized mycobacteriosis. Tuberculosis and Lung Disease. 2015;(8):57-
62. (in Russian).
29. Gascon P, Sathe SS, Rameshwar P. Impaired erythropoiesis in the acquired immunodeficiency syndrome with disseminated Mycobacterium avium complex. Am J Med. 1993 Jan;94(1):41-8.
30. Kravchenko AV, Zimina VN. Infections caused by other mycobacteria. In: Kravchenko AV, Zimina VN, Kravchenko VN, et al, authors; Pokrovskiy VV, editor. VICh-infektsiia i SPID: natsional'noe rukovodstvo [HIV infection and AIDS: national
leadership]. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. 160-163 pp. (in Russian).
31. Kramniy IE, Voron'zhev IA, Limarev IS, Sorochan AP. Clinical and radiologycal diagnostics of pulmonary associated cytomegalovirus in HIV-infected and AIDS patients. Problems of continuous medical training and science. 2014;(2):84-88. (in Ukrainian).
32. Shahgil'dyan VI, Tishkevich OA, Shipulina OYu. Clinical and laboratory characteristic, pathomorphologic features, diagnosing and treatment of cytomegalovirus pneumonia. Infectious diseases. 2004; 2(1):73-80. (inRussian).
33. Kousha M, Tadi R, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical review. Eur Respir Rev. 2011 Sep 1;20(121):156-74. doi: 10.1183/09059180.00001011.
34. Thompson GR 3rd, Patterson TF. Pulmonary aspergillosis: recent advances. Semin Respir Crit Care Med. 2011 Dec;32(6):673-81. doi: 10.1055/s-0031-1295715.
35. Nam HS, Jeon K, Um SW, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of chronic necrotizing pulmonary aspergillosis: a review of 43 cases. Int J Infect Dis. 2010 Jun;14(6):e479-82. doi: 10.1016/j.ijid.2009.07.011.
36. Liskina IV, Kuzovkova SD. Lung asprgilloma.
International Medical Journal. 2011;(4):41-48. (in Russian).
37. Zhurba AG, Karimov IZ, Andronova TI, Zhurba RG. Cryptococcal infection: modern state of the problem. Preventive medicine. 2011;(16):73-78. (in Russian).
38. Koz'ko VN, Gavrilov AV, Zagorodneva OV, Sohan'AV, Kopeicheko IaI, Zaporozhskaia VV. Cryptococcal infection in HIV-positive andHIV-negative individuals: state of the problem. Meditsina segodnia i zavtra. 2010;(2-3):134-139. (in Russian).
39. Huang L, Crothers K. HIV-associated opportunistic pneumonias. Respirology. 2009 May; 14(4):474-85. doi: 10.1111/j.1440-1843.2009.01534.x.
40. Liskina IV, Rekalova EM, Zagaba LM, Nikolaeva OD, Gritsova NA. Differential diagnosis of pulmonary lesions and pleura in the dead with HIV-infection at different stages. Ukrainian Pulmonology Journal. 2017;(Suppl 2):52-57. (in Russian).
41. Skalski JH, Limper AH. Fungal, Viral, and Parasitic Pneumonias Associated with Human Immunodeficiency Virus. Semin Respir Crit Care Med. 2016 Apr;37(2):257-66. doi: 10.1055/s-0036-1578802.
OTpuMaHO 05.11.2018 ■
Цико Е.В., Козько В.Н.
Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
Легочные поражения у ВИЧ-положительных лиц (краткий обзор)
Резюме. Легочная патология у ВИЧ-положительных лиц занимает ведущее место в структуре оппортунистических заболеваний. Частота возникновения заболеваний нижних дыхательных путей возрастает по мере углубления уровня иммунодефицита. Диагностика и дифференциальная диагностика поражений легочной системы представляют определенные трудности при уровне CD4+-лимфоцитов менее 200 клт/мкл. Рассмотрены клиника, диагностика и дифференциальная диагностика
патологии нижних дыхательных путей у ВИЧ-положительных лиц, которая наиболее часто встречается в структуре легочной патологии на современном этапе в Украине. Существует необходимость создания универсального протокола ранней и дифференциальной диагностики поражения легких с целью улучшения качества лечения данной категории больных. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; СПИД; легочные заболевания; диагностика; обзор
O.V. Tsiko, V.M. Kozko
Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
Pulmonary lesions in HIV-positive persons (brief review)
Abstract. Pulmonary pathology in HIV-positive persons occupies a leading place in the structure of opportunistic diseases. The incidence of diseases of the lower respiratory tract increases with the increase in the level of immune deficiency. Diagnosis and differential diagnosis of pulmonary lesions are difficult when the level of CD4+ lymphocytes is less than 200 cells/^l. We have considered the clinical pattern, diagnosis and differential diagnosis of the lower
respiratory tract pathology in HIV-positive persons, which is most common in the structure of pulmonary diseases at the present stage in Ukraine. There is a need for a unified protocol for early and differential diagnosis of lung injury in order to improve the quality of treatment in this category of patients.
Keywords: HIV infection; AIDS; pulmonary diseases; diagnosis; review
