CC BY
36
синдрома и гиперпластических процессов матки.
Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, пролиферетивная активность, фибромиома матки, лейомиома матки.
were left behind the researchers' attention.
Key words: endometrial hyperplasia, proliferative activity, fibromyoma of the uterus, leiomyoma of the uterus.
Стаття надшшла 2.04.10
УДК: 616 - 0.53.36/.37: [616.98:578.828 В1Л]
ПРОБЛЕМА СН1ДУ У Д1ТЕЙ
Еmдемiя В1Л змiнюe свое «обличчя», змiнюються темпи поширення епiдемiчного процесу В1Л-iнфекцiï в 6iK зменшення (якщо за 6 мюящв 2008 р. у порiвнянi з аналогiчним перiодом минулого року шлькють випадшв ВIЛ-iнфекцiï збiльшилася на 8,0 %, то за 6 мюящв 2009 р. лише на 6,7%, вщповвдно). Застосування антиретровiрусноï терапп у бiльшостi пацiентiв дозволяе продовжити життя пацiентiв бiльш чим на 10 рошв.
Ключовi слова: В1Л, дiти, лiкування.
Робота е фрагментом науково-дослгдно! роботи «Мониторинг стану здоров'я, ф1зичного, нервово-псих1чного розвитку передчасно народжених д1тей з низькою масою, як народились у Полтавсьюй област1 за останм 10роюв (2007рт),» номер державно!реестрацП 0107U001583.
Масштаби ешдемп ВЫ-шфекцп/СНЩу в Украш, як й в усьому свт, продовжують зростати. На сьогодт повне зцiлення вiд ВГЛ-шфекци, на жаль, не можливе. За шiсть мiсяцiв 2009 року в кра!ш зареестровано 10 043 нових випадкiв ВГЛ-шфекцп. Дiагноз СН1Д встановлено 2 214 ВГЛ-шфшованим особам, у тому чиои 50 дiтям вшом до 14 рокiв. Кiлькiсть нових випадюв В1Л -шфекцп за шють мiсяцiв 2009 року в порiвняннi з аналогiчним перiодом попереднього року зросла на 6,7% при тому, що в 2009 р. пропорцшно, на 7,0%, збшьшилося число скриншгових обстежень на В1Л. У Полтавськш областi ВIЛ-iнфiкованих зафiксовано у 2000р. - 10 детей, у 2005р.- 60 детей, у 2009р. - 51дитина. Дiагноз СН1Д виставлено у 2005р. - 3 детям, у 2009р. - 2 детям [1-5]. У той же час кшькють випадюв СН1Ду по Украшх зменшилася на 3,5% (2295 i 2214, вiдповiдно), а кiлькiсть випадюв смертi вiд хвороб, обумовлених СН1Дом, у цьому роцi, вперше за весь перюд реестрацп, зменшилася на 7,9% (1370 i 1262, вщповщно), що свiдчить про позитивний вплив широкомасштабного впровадження антиретровiрусноl терапп (АРТ) в Украш. Незважаючи на подальше розширення доступу до антиретровiрусноl терапп, епiдемiя лише за шiсть мюящв 2009 року забрала життя у 1262 пащентш хворих на СН1Д, у тому чист 2 детей. Темпи розширення доступу до антиретровiрусноl терапп в Украш залишаються поки невисокими. За останшми оцiнками у 2008 р. понад 26 тисяч пащенпв потребували лшування антиретровiрусними препаратами, а отримували трохи бшьше 10 тисяч.
Обмеженим залишаеться рiвень лшування споживачiв iн'екцiйних наркотикiв (за оперативними даними на 01.07.2009 р. лише 8,8% вщ кшькосп усiх, хто отримуе АРТ) у зв'язку з недостатньою доступнютю замюно1 шдтримувально1 терапп, а вщтак з проблемою формування прихильност до АРТ. Проте, необхщно зважити на те, що в Украш ВIЛ-iнфекцiя почала поширюватися швидкими темпами лише з 1995 р. Отже, загальна картина наслщюв поширення В1Л/СН1Ду в Украш поки не позначилася в повнш мiрi, оскшьки в бiльшостi людей, якi живуть з В1Л, ще не проявилися симптоми, що обмежували би 1м вести активний спошб життя. Багато В1Л-позитивних людей не шдозрюють про наявнють в них В1Л i не звертаються за медичною допомогою, хоча в останнi роки вiдмiчаеться все бiльша кiлькiсть В1Л-шфшованих осiб, виявлених через наявнiсть клшчних показань. Тобто, СН1Д вже сьогодш кинув виклик OTCT^i охорони здоров'я: темпи розвитку ешдемп СН1Ду випереджають темпи розгортання дiяльностi щодо ll запобiгання. За статистичними даними у структурi шляхiв iнфiкування В1Л продовжуеться зниження питомо! ваги передачi В1Л внаслiдок введення наркотичних речовин ш'екцшним шляхом на тлi поступового збшьшення частки випадкiв зараження статевим шляхом.
Основним шляхом передачi В1Л в Украш з 1995 р. до 2007 р., включно, був парентеральний шлях передачу переважно при введенш наркотичних речовин ш'екцшним шляхом.
Вперше, в 2008 р. статевий шлях передачi перевищив парентеральний. За 6 мюящв 2009 р. частка статевого шляху передачi складала 43%, парентерального шляху передачi внаслщок введення наркотичних речовин ш'екцшним шляхом - 36,5%.
Епiдемiя в Украш до цього часу сконцентрована в групах найбшьш високого ризику шфшування В1Л. Використання зараженого ш'екцшного iнструментарiю залишаеться основним фактором ризику шфшування В1Л. Практикою доведенi доцшьшсть, кориснiсть i виправданiсть саме превентивних заходiв та дiй на попередження поширення В1Л, якi нацiленi на змшу поведiнки i способу життя людей. Наприклад, за даними соцюлопчних дослiджень 2007 року, охоплення споживачiв iн'екцiйних наркотикiв профiлактичними програмами дорiвнювала 46%. Завдяки зусиллям, що спрямоваш на запобiгання ешдемп В1Л-шфекци, насамперед серед споживачiв iн'екцiйних наркотикiв, !х частка серед нових випадкiв В1Л-шфекци знижуеться.
Зараз свiт знаходиться на виршальному етапi боротьби з епiдемiею В1Л-шфекци. II масштаби, як i рашше, перевищують найбiльш песимiстичнi прогнози, проте, зростають i зусилля, спрямоваш на боротьбу з В1Л-шфекщею/СН1Дом. 2005 ЮН1СЕФ оголошена глобальна кампанiя 2006 - 2010 рокчв "Сднаймося заради dimeü. Сднаймося проти СН1Ду" .
20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
У свт проживае бшьше 2 млн. В1Л-шфшованих дггей. 90% з них проживае Африщ, на твдень вщ Сахари. Кшьюсть нових випадкiв серед дитячого населення знижуеться: 2001 - 450.000,
2006 - 380.000, 2007 - 370.000. Знижуеться смертнють серед дггей: 2003 - 310.000, 2006 - 270.000,
2007 - 255.000. В1Л-це хвороба, що розвиваеться в результат довготривало! персистенци вГрусу людини в лГмфоцитах, макрофагах та клгшнах нервово! тканини i характеризуеться повшьно прогресуючою дисфункщею Гмунно! системи. СН1Д-синдром набутого Гмунного дефщиту, -кшцева стадГя, яка перебГгае з ураженням Гмунно! та нервово! систем i проявляеться розвитком тяжких вГрусних, бактерГальних, паразитарних уражень або злояюсних новоутворень, яю призводять до смерт хворого [10].
Патогенез
Злиття В1Л з клгшною вщбуваеться в декшька етатв [6-8]: o ВГрус наближаеться до лГмфоциту CD4. На його зовшшнш оболонщ юнують шипи, яю утвореш тримерами, що складаються Гз глГкопроте!дних субодиниць gp41 та gp120.
o Глюкопроте!д gp120зв'язуеться з молекулою CD4, забезпечуючи початкове прикршлення вГрусу до лГмфоциту.
o При взаемодп gp120 з рецептором CD4 вш тдлягае конфГрмацшним змшам, яю забезпечують взаемодда з корецепторами CXCR4 та CCR5.
o У результат конфГрмацшним змшам, яким тдлагае gp120 при взаемоди з корецепторами, оголюеться gp41.
o Глюкопроте!д gp41, який складаеться з двох гептамерних домешв, HR1 та HR2, яю забезпечують злиття зовшшньо! оболонки вГрусу з клгшнною мемембраною.
o Пюля того як оголюеться gp41, структура gp120 продовжуе змшюватись, полегшуючи вбудовування gp41 в мембрану T-лимфоциту. Домен HR2 (синий) з'еднуеться сво!ми виступами з борознами домену HR1 (червоний) подГбно зубцям заспбки-блискавки. Цей процес дестабшзуеяк мембрану T-лимфоциту, так и зовшшню оболонку вГруса. В результат цього вГрусна РНК отримуе можливють проникнути через мембрану T-лимфоциту i вщбуваеться його зараження.
Джеймсу Уотсону було всього 25 рр., коли вш 3i сво!м колегою Франсiсом KpiKOM вiдкрив молекулярну структуру дезоксирибонуклешово! кислоти (ДНК). Його модель ДНК — двойна сшраль
— стала ушверсальним знаком науки XX ст. (Синтез ДНК по коду РНК зворотня передача генетично! шформацп). Ретровiруси, в тому числГ В1Л, конвертують вiрусну РНК в провирусну ДНК, яка може бути штегрирована в хромосоми оргашзму господаря. Цей процес виконуе фермент В1Л - зворотня транскриптаза. В1Л уражуе клiтини, чия задача полягае в боротьбi з ним. В1Л швидко розмножуеться, щоденно утворюючи мiлiарди вiрусних частинок. Утворення лiмфоцитов CD4 роками вiдбуваеться з одною i тою ж швидкiстю. Кожний цикл репродукцп супроводжуеться численними мутащями, якi зачiпають всi вiруснi гени. Ui мутацп надають вiрусу стшюсть до антиретровiрусних засобiв та знижують чи пiдвищують його вiрулентнiсть. Мутацп дають «селективну перевагу» над диким варiантом, новий варiант зберiгаеться i продукуе далi, тому розрiзняють групи В1Л, типи, субтипи. Високий рiвень мутацiй приводить до виникнення мшюнов варiантов генетичного коду В1Л. Вiрус отримуе можливiсть виживати, обминаючи дда захисних механiзмiв органiзму.
Iмунологiчнi змши при В1Л наступш: В1Л ховаеться при штеграцп в генетичний матерiал CD4 клiтин. CD4 клiтини - центр Гммунно! системи. Вони вщповщають за захист вiд всих шфекцш Ця вiдповiдь на шфекци, чи активация, веде до реплшации В1Л та проникнення вiрусу в iншi CD4 клiтини. Кiлькiсть CD4 клгшн знижуеться, 1х функцiя порушена. Рiвень CD4 характеризуе варiанти прогресування В1Л -шфекци:
• менше 50 копш в 1 мл плазми кровi - дуже низьке i невизначуване;
• вщ 50 до 500 копш в 1 мл плазми кровi - низьке;
• вщ 500 до 5 000 копш в 1 мл плазми кровi - середне;
• вщ 5 000 до 30 000 в 1 мл плазми кровi - високе;
• понад 30 000 в 1 мл в плазми кровi - дуже високе.
За класифшащею Центру з контролю захворюваносп США видшяють наступш iмунологiчнi категори хворих на В1Л-шфекщею (дорослих i дiтей вiком понад 5 роюв): >500 клiтин у 1 мкл кровi -немае Гмуносупреси; 200-499 клггин у 1 мкл кровi - помiрна iмуносупресiя; <200 клггин у 1 мкл кровi
- тяжка ГмуносупресГя.
Класифжащя В1Л:
• Два типи В1Л: В1Л-1 и В1Л-2
- В1Л-1 домiнуе в свт
- В1Л -2 знайдена в 3axidniu Африщ
• Три групи В1Л-1:
- M (major) бiльшiсть штамiв
- N (новий чи non-Mnon-O) обмежена кшьюсть в Камерун
- O (outlier - видаленй) знайдений в Захiднiйй Африщ та Камерун
• Численш субтипи групи М
Лабораторш методi диагностики В1Л -шфекцн
• 1ФА, Гммунофлюоресцентний анализ, Гммуноблоттинг — на антитша до В1Л;
• ПЛР ДНК чи РНК В1Л;
• Тестування на антиген В1Л P24;
• ВГрусолопчне дослщження (видiлення В1Л в культурГ клгшн).
Особливостi серодiагностики [9-11] Псевдо-позитивний тест 1ФА (до 2%) може бути при: аутоиммунних захворюваннях, сифшш, злояюсних пухлинах, муковюцидозг гриш, гепатиту Гмушзаци, ваптносп, псевдо-негативний тест 1ФА (1: 500000), перюд «серолопчного вшна», агаммаглобулшемГя, гшогаммаглобулинемГя.
Основний метод дiагностики В1Л-шфекции у дiтей до 18 мк. - виявлення провГрусно! ДНК В1Л методом ПЛР е чутливим методом i дозволяе виявити близько 5 копш на 106 клгшн. (Чутливють та специфГчнють - более 98%). Особливосл методу дiагностики В1Л у дггей до 18 м1сяц1в:
• Бюлопчним матерГалом е:
- кров (лГмфоцити периферично! кровГ);
- пуповинна кров НЕ використовуеться.
• Тестування проводиться в два етапи у вщг
- вщ 1 до 2-х мю.,
- вщ 3 до 4 мю.
ПЛР РНК В1Л:
Переваги:
• Дозволяе виявити сам вiрус;
• Можна використати в дiагностицi у дггей до 18 мю. ;
• Дозволяе ощнити вiрусне навантаження;
• Використовуеться для ощнки эфективностi терапп. Недолiки:
• Дорогостоящий метод;
• Проводиться тiльки в спецiалiзованих лабораторiях;
• Довго чекати результат.
Тестування на антиген В1Л Р24 (Р24 - основний бiлок В1Л).
Перевага:
• У бшьшосп людей P24 можна виявити через 2-3 тижш пiсля зараження;
• P24 виявляеться рашше, чим антитiла до В1Л;
• Дозволяе оцiнити вiрусне навантаження.
Недол1ки:
• P24 визначаеться не у вшх пацiентiв;
• Низька чутливють у дiтей перших мюящв життя;
• P24 виявляеться незначний час;
• Тесування проводиться тшьки в спецiалiзованих лабораторiях.
Клiнiчнi прояви В1Л-шфекцн у дiтей [12-15] Переб^ В1Л-шфекци е рiзним в рiзних суб'ектiв
■ Швидкi прогресори (~10% => до 50% на 1 -му рощ житя)
■ Повшьш прогресори (10-20%)
■ Особи в яких тривалий час збертаються нормальш рiвнi CD3+CD4+ лiмфоцитiв
■ Особи в яких незважаючи на прогресуюче зниження рiвнiв CD3+CD4+ лiмфоцитiв клшчш прояви вiдсутнi
■ Особи, яю не iнфiкуються В1Л, навiть при багаторазових тдтверджених контактах (Природна резистентшсть)
Стадiя гостроТ шфекцн (гострий ретровiрусний синдром)
Розвиваеться у 30-70% шфшованих. Виникае через 2-4 тижнi тсля iнфiкування (вiд 6 днiв до 6 тижшв). Тривае 1-2 тижш i мае прояви:
■ Пщвищення температури
■ Збiльшення лiмфатичних вузлiв
■ Висип на шкiрi
■ Блювота, пронос
Антитiла до В1Л з'являються лише наприкiнцi цього перюду (до 12 тижнiв)!
I клшчна стадiя може тривати роками без будь-яких клшчних проявiв. Перша клшчна стадiя характеризуеться вiдсутнiстю клiнiчних проявiв хвороби, якi вимагали би медично! допомоги. Наявнiсть у хворого персистуючо! генералiзованоl лiмфаденопатil повинно бути обов'язковим показом до проведення обстеження хворого на В1Л.
II клшчна стащя - поява перших епiзодiв опортушстичних iнфекцiй - незначнi ураження шюри та слизових, рецидивуючi iнфекцil ВДШ. Нормальний рiвень повсякденно! активностi пащента. Можуть спостерiгатись наступнi прояви:
■ Гепатоспленомегалiя;
■ Папульознi ураження шюри, якi супроводжуються свербежем;
■ Себорейний дерматит;
■ Поширена iнфекцiя, спричинена папiломавiрусом людини;
■ Поширений контагюзний молюск;
■ Грибковi iнфекцil шгпв;
■ Рецидивуючi виразки ротово1 порожнини;
■ Лшшна еритема ясен (ЛЕЯ);
■ Ангулярний хейлгг;
■ Збшьшення навколовушних слиних залоз;
■ Оперiзуючий лишай;
■ Рецидивуючi або хрошчш iнфекцil респiраторного тракту (середнiй отит, оторея, синусит).
Друга клшчна стадш характеризуется наявнiстю у хворого легких клшчних проявiв, якi можуть лшуватися амбулаторно.
III клiнiчна стадiя - основш групи проявiв ВЫ-шфекци у дггей:
■ Опортунiстичнi шфекци;
■ Вщставання у фiзичному розвитку;
■ Прогресуючi ВIЛ-опосередкованi ураження внутрiшнiх оргашв;
■ Злоякiснi новоутворення.
Стани, попереднш дiагноз яких встановлюеться на n^^^i клiнiчних проявiв та простих дослщжень:
■ Помiрна непояснена гiпотрофiя, яка не адекватно вщповщае на стандартну терапiю;
■ Непояснена персистуюча дiарея (14 днiв та бiльше);
■ Непояснена персистуюча гарячка (штермтуюча, яка тривае бшьш нiж один мюяць);
■ Кандидоз ротоглотки (поза перюдом новонародженостi);
■ Оральна волосатоклiтинна лейкоплаюя ;
■ Гострий некротизуючий виразковий гшпвгг/периодонтит;
■ Легеневий туберкульоз;
■ Важка рецидивуюча ймовiрно бактерiальна пневмошя. Стани, при яких необхiднi пiдтверджуючi дослiдження:
■ Хронiчнi захворювання легень асоцшоваш з ВIЛ-iнфекцiею, включаючи бронхоектази;
■ Лiмфоlдний iнтерстицiйний пневмонiт (Л1П);
■ Анемiя (<80/l), та/або нейтропешя (<1000/мм3) та/або тромбоцитопенiя (<50000/мм3), як тривають бiльш нiж 1 мюяць. Третя клшчна стадiя вiдповiдае середньо важким/важким клiнiчним проявам, якi вимагають обов'язково! госштатазаци хворого, пiд час яко! необхiдно проведення спецiалiзованих дослщжень вiдповiдно до локалiзацil уражень.
Клшчна стадiя 4 - стани, попереднш дiагноз яких можна встановити на пiдставi клiнiчних проявiв та простих дослщжень:
■ Важке виснаження або важка гiпотрофiя, яка не вщповщае на стандартне лшування;
■ Пневмоцистна пневмошя;
■ Важю рецидивуючi ймовiрно бактерiальнi шфекци (емпiема, пiомiозiт, шфекци кiсток та суглобiв, менiнгiт, за винятком пневмони);
■ Хронiчна шфекщя спричинена HSV (оролабiальна, тривалiстю понад один мюяць);
■ Позалегеневий туберкульоз;
■ Саркома Капошц
■ Кандидоз стравоходу;
■ Токсоплазмоз ЦНС (який виник поза перюдом новонародженосп);
■ В1Л енцефалопатя;
Стани, при яких необхщш пiдтверджуючi дослiдження:
■ CMV шфекщя (CMV ретишт або шфекци внутршшх органiв iнших нiж печшка, селезiнка або лiмфатичнi вузли, яю розпочалися у дитини вiком один мюяць або старше);
■ Позалегеневий криптококкоз, включаючи меншггг;
■ Будь-яю дисемшоваш мiкози (тобто поза легеневий гютоплазмоз, кокцидющомшоз, пенiциллiноз);
■ Криптоспоридюз;
■ 1зоспороз;
■ Дисемiнованi шфекци спричинеш не туберкульозними мiкобактерiями
■ Кандидоз трахе!, бронхiв, або легень;
■ Вюцеральш ураження, спричиненi вiрусом простого герпесу;
■ Лiмфома головного мозку або не-Ходжкшська В-клiтинна лiмфома;
■ Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатiя;
■ В1Л-асоцшоваш кардiомiопатiя або нефропатiя.
Четверта стадш хвороби е власне СН1Дом - важкi ураження внутрiшнiх оргашв потребують негайного iнтенсивного лiкування. Наявнють у хворого з невстановленим статусом iз В1Л-шфекци захворювань, яю вiдповiдають вказаним у класифшаци, е показом до обстеження хворого на В1Л.
1мунолопчш кагегорн В1Л-шфекцн у дггей [16-18].
■ Згiдно класифшаци В1Л/СН1Ду ВООЗ видiлення ступенiв iмуносупресil е додатковим критерiем прогресування хвороби.
■ Визначення CD4+ не е виршальним для початку АРТ, i повинно використовуватися лише у поеднанш з клшчними стадiями.
■ 1муносупресГя набувае зворотнього розвитку при усшшнш АРТ.
PiBHi CD4+ в залежностi вщ важкостi iMyHOcynpecii [20,21]
Стад1я ГмуносупресИ, що асощюеться з В1Л-шфекщею Значения CD4+-Т-лiмфоцитiв залежно вщ вжу
<11 мГс (%) 12 - 35 мГс (%) 36 - 59 мГс (%) >5 роюв (в 1 мкл)
Немае/незначна > 35 > 30 > 25 > 500
Легка 30-35 25-30 20 -2 5 350-499
Середньо важка 25-30 20-25 15-20 200-349
Важка <25 <20 <15 <200 чи <15%
Найчастiшi прояв1 В1Л-шфекцн у дiтей [5,19,22 ]
■ Персистуюча генералiзована лiмфаденопатiя (ПГЛ) - збшьшення одного або бшьше лiмфатичних вузлiв до 0,5-1 см i бiльше у двох групах або в однш групi з обох боюв, що спостерiгаеться 3 мюящ й бiльше. Спостерiгаеться в 90-100% ВЫ-шфшованих дiтей.
■ Опортушстичш шфекци (вiруснi, грибковi бактерiальнi, протозойш).
■ Порушення фiзичного розвитку - зниження збшьшення маси тша й уповшьнення росту.
Синдром виснаження (wasting syndrome/ вастшг синдром)
■ Стшка втрата маси тiла (бiльше 10% вщ належно1).
■ Хронiчна дiарея (не менше нiж 2-х разове випорожнення кожного дня протягом 14 дшв й бшьше).
■ Документована гарячка (бшьше 30 дшв) iз великими добовими коливаннями температури тша або з постшною температурою.
Найчастiшi прояв1 В1Л-шфекцн у дiтей
■ ЛГмфощна iнтерстицiйна пневмонiя/легенева лГмфо1дна гiперплазiя (Л1П/ЛПГ) - ураження легень, пов'язане з EBV. Найчастiше зустрiчаеться у вщ старше 1 року (2,5-3 роки). Поступовий розвиток, який супроводжуеться кашлем, частим диханням. Часто поеднуеться iз збшьшенням привушних залоз, лiмфаденопатiею.
■ Злоякiснi пухлини. У дггей раннього вiку зустрiчаються рiдко. У шдлптав можуть спостерiгатися В-клiтиннi лiмфоми, саркома Капошi
■ Енцефалопатiя (щонайменше один iз наступних прогресуючих проявiв, якi тривають щонайменше 2 мюящ при вщсутносн шшо1 нiж В1Л-шфекщя супутньо! шфекци).
■ Неможливiсть набуття або втрата вiдповiдних до вшу навичок або втрата штелектуально1 спроможносн, яка пiдтверджена стандартними шкалами розвитку або нейропсихолопчних тестiв. Порушення росту головного мозку або набута мiкроцефалiя, яка шдтверджена вимiрюванням окружностi голови або атрофiя головного мозку, яка шдтверджена комп'ютерною томографiею або магштно-резонансною томографiею (необхiднi повторнi дослiдження у дггей молодших 2 рокiв). Набутий симетричний руховий дефiцит, який мае прояв у виглядГ двох або бшьше порушень: парези, патолопчш рефлекси, атакуя, або порушення ходи.
Змши в лабораторних показниках, що спостершаються при В1Л-шфекцн у дiтей
■ АнемГя - зниження рГвшв гемоглобшу й еритроцитiв у кровг Спостерiгаеться у до 94% В1Л-шфшованих дней.
■ Лейкопешя - зниження лейкоципв менше 3тис. у 1мкл кровг СпостерГгаеться у 26-38% В1Л-шфшованих дней.
■ Нейтропешя - зниження кшькосп нейтрофшв (<1x109/l; <0,5x109/l).
■ ЛГмфопешя - зниження кшькосп лГмфоцинв.
■ Тромбоцитопешя - зниження кшькосп тромбоцинв менше 100 тис. у 1 мкл кровг
Опортушстичш шфекщ! - шфекци, спричинеш умовно патогенними мшрооргашзмами. Умовою, при якш непатогеннi представники нормально1 мшрофлори перетворюються на збудникiв е iмунодефiцит :
■ Пщвищена сприйнятливють до шфекцш
■ Нездатнють самостшно обмежити розмноження мшрооргашзмГв.
■ Наявнють додаткових воргт шфекци.
■ Атиповий перебГг шфекцшного процесу.
■ Перебування хворого в стащонарГ в умовах переваги нозокомГально1 флори.
Найчастiшi опортунiстичнi шфекщ! у В1Л-шфжованих дiтей: (пневмоцистна пневмошя, кандидоз, цитомегаловГрусна шфекцш, тяжк бактерГальш шфекци).
Пневмоцистна пневмонiя:
■ Поступовий розвиток (протягом 1-4 тижшв).
■ РГзко виражена дихальна недостатнють.
■ Вщсутнють виражено! гарячки.
■ Скудшсть аускультативно! симптоматики.
■ Летальнють до 80%.
■ Первинна профшактика вшм дiтям народженим вщ ВIЛ-iнфiкованих матерiв з 4-6 тижшв життя й до з'ясування В1Л-статусу (TMP/SMX з розрахунку 5 мг/кг за ТМР через день).
■ Лшування - TMP/SMX з розрахунку 20 мг/кг/добу за ТМР у чотири прийоми.
Кандидоз:
■ Поверхневий :
■ Орофарингеальний (молочниця),
■ Кандидозний вульвовапшт,
■ Дерматит,
■ Дисемшований кандидоз.
Цитомегаловiрусна шфекщя:
■ Ураження головного мозку (енцефалгг),
■ Ураження очей (хорюретишт),
■ Ураження легень (пневмошя, нагадуе РСР),
■ Ураження шлунково-кишкового тракту (езофаггг, колгг).
Важк бактер1альн1шфекцн:
■ Рiзнi збудники.
■ Можливе одночасне поеднання декшькох збудникiв.
■ Можливе одночасне ураження декшькох оргашв (сепсис!).
Огляд антиретровiрусних препаралв [12-15,21,23]
• шпбггори входу (приеднання та фузп);
• Нуклеотиднi iнгiбiтори зворотньо! транскриптази;
• Нуклеозидш iнгiбiтори зворотньо! транскриптази (НИОТ);
• Ненуклеозиднi iнгiбiтори зворотньо! транскриптази (ННИОТ);
• IнгIбiтори протеази (1П);
• Iнгiбiтори iнтегрази.
АРВ-препарати:
1нгибггори фузи: enfuvirtide (T20).
Антагонюти CCR5 корецепторiв: maraviroc, (vicriviroc).
Н1ОТ: zidovudine (ZDV), lamivudine (3TC), didanosine (ddl), (zalcitabine, ddC), stavudine (d4T), abacavir
(ABC), emtricitabine (FTC, tenofovir (TDF).
HHiOT: nevirapine (NVP), efavirenz (EFV), etravirine(TMC-125).
Iнгiбiтори iтегрази: raltegravir.
1П: ritonavir (RTV), nelfinavir (NFV), lopinavir /ritonavir LPV/r, amprenavir (AMP), fosamprenavir , atazanavir (ATZ), saquinavir (SQV), indinavir (IDV), tipranavir, darunanavir.
Типи режимiв для дiтей:
• Базуються на 1П: 2 Н1ОТ + 1П;
• Базуються на НН1ОТ: 2 Н1ОТ+НН1ОТ;
• Базуються на Н1ОТ: 3 Н1ОТ
1П- режими мають сво! позитиви - сильноддач^ добре комбинуються з Н1ОТ, резистентнсть формируеться при великш кiлькостi мутацш
1П- режими мають сво! негативи - велика кшьюстьо таблеток /поганий смак сирошв, складнi взаемодп з шшими препаратами, метаболiчнi ускладнення.
Позитивш аспекти НН1ОТ- режимiв- Високо ефективш, гарний смак, рiдко виникають метаболiчнi проблем, можуть поеднуватись з 1П, невелика кiлькiсть таблеток, високий ризик резистентносп навiть при однiй мутацп, крос резистентнiсть, не частi, але iз загрожую для життя шюрш реакци, гепатотоксичнiсть, численнi медикаментознi взаемоди.
Позитиви Н1ОТ- режимiв - Поеднуються з iншимии класами, мiнiмальнi лшарсью взаемоди, незначна кроссрезистентнiсть, добра переносимють, невелика кiлькiсть таблеток, мають слабшу дiю в порiвняннi з шшими режимами, рщко, але шкiдливий лактатацидоз/гепатостеатоз, ризик гiперчувствостi до АВС. Вщновлення iмунiтету, тобто числа i складу iмунних клiтин, пiсля застосування антиретровiрусно!' терапи у бiльшостi пацiентiв вщбуваеться в два етапи. На першому, який тривае 2-4 мiсяцi, вщбуваеться швидкий пiдйом загального числа Т -клггин, потiм спостерiгаеться поступовий пщйом протягом багатьох мiсяцiв до 6 роюв. Пiсля цього крива росту
pi3K0 знижусться. Первинний pier клiтин виходить на плато або швидюсть pi3KO знижуеться, головним чином за рахунок виходу Т-клгтин пам'ят з лiмфовузлiв в кровообш На наступних етапах
збiльшення числа клгтин вiдбуваeться за рахунок ютинного розмноження. _Доступ до АРТ у дггей в Укра'1'Hi :схеми ВААРТ першого ряду
BiK Класи АРВ-препаратгв Схеми ВААРТ
< 3 рр. (або m тгла < 10 кг) 2 Н1ОТ+1 НН1ОТ AZT + 3TC + NVP D4T + 3TC + NVP ABC + 3TC + NVP
2 Н1ОТ+11П AZT + 3TC + Lpv/rtv D4T + 3TC + Lpv/rtv ABC + 3TC + Lpv/rtv
> 3 рр. 2 Н1ОТ+1 НН1ОТ AZT + 3TC + EFV D4T + 3TC + EFV ABC + 3TC + EFV
2 Н1ОТ+11П AZT + 3TC + Lpv/rtv D4T + 3TC + Lpv/rtv ABC + 3TC + Lpv/rtv
3 Н1ОТ AZT + 3TC + ABC
Добовi дози АРТ у дггей
Н1ОТ НН1ОТ 1П
ZDV 360mg/m2 to max 600mg NVP 300-400mg/m2 to max 400mg NFV 110-150mg/kg to max 2500mg
3TC 8mg/kg to max 300mg EFV 15mg/kg to max 600mg LPVr 460/115mg/m2 to max 800/200mg
ABC 16mg/kg to max 600mg RTV 700mg/m2 to max 1200mg
idl 180mg/m2 to max 400mg
i4T 2mg/kg to max 80mg
Перерахунок дози кожн 3 м^яцИ m2 =(4М+7) /90+М.
Рют популяци клiтин вщбуваеться в pезультатi !х розмноження в ходi клонально! експансп, а також за рахунок клгтин-попередниюв, число яких збшьшуеться в pезультатi вiдновлення функци тимусу. Рiст числа Т-клiтин пам'ят пояснюеться перериванням гiпеppеактивностi клiтин на фош зниження вipусноl загрузки, в результат чого маркери клгшнно1 активацп CD38+ повертаються до нормальних показниюв. Загальне число Т-клiтин в результат ВААРТ, хоча i пiдвищуеться для забезпечення функци iмунiтету, нiколи не досягае характерних для особи до початку хвороби. В1Л -специфiчний iмунна вiдповiдь в pезультатi ВААРТ не посилюеться i залишаеться неефективним, як i до початку терапп.
Епiдемiя В1Л змiнюе свое «обличчя», змiнюються темпи поширення епiдемiчного процесу В1Л-шфекцп в бiк зменшення (якщо за 6 мiсяцiв 2008 р. у поpiвнянi з аналопчним пеpiодом минулого року кiлькiсть випадюв В1Л-шфекцп збiльшилася на 8,0 %, то за 6 мюящв 2009 р. лише на 6,7%, вщповщно). Застосування антиpетpовipусноl терапп у бшьшосп пацiентiв дозволяе продовжити життя пащеипв бiльш чим на 10 роюв.
Перспектиеи подальших розробок e даному напрямку. Отримам результати анал1зу статистичних та лтературних даних дозволять скоригувати dii лтар1в-пед1атр1в у виршент питання заnобiгання захворюваностi на ВШ/СНЩ серед дитячого населення Полтавськог областi.
1. 2008 report on the global AIDS epidemic, 2008. - Режим доступу: http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre /HIVData/GlobalReport/2008/2008_Global_report.asp - Назва з екрану.
2. Бартлетт. Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2007 / Дж. Бартлетт, Дж. Галант // - Режим доступу: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/health/resources/82168/ - Назва з екрану
3. ВИЧ-инфекция в перинатологии / Под ред. В.Н. Запорожана, Н.Л. Аряева. - К.: Здоров'я, 2000. - 187 с.
4. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / Под ред. В.В. Покровского, Т.Н. Ермак, В.В. Беляевой, О.Г. Юрина. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 496 с.
5. Запорожан В.Н., Аряев Н.Л. ВИЧ-инфекция и СПИД. - К.: Здоров'я, 2004. - 635 с.
6. 1нструкщя з впровадження порядку добровшьного консультування i тестування на В1Л-шфекщю (протоколу) у протитуберкульозних, дерматовенеролопчних та нарколопчних закладах охорони здоров'я (затверджена наказом МОЗ Украши №446 вщ 06.07.2006).
7. Клшчний протокол aHT^eipoBipycHoI терапи ВШ-шфекцп у дорослих та шдлитав (затверджений наказом МОЗ Укра!ни №658 вiд 04.10.2006).
8. Клiнiчний протокол дiагностики та л^ванпя опоpтyнiстичних iнфекцiй i загальних CTMnroMiB у В1Л-iнфiкованих дорослих та шдлитав (затвеpдженi наказом МОЗ Укра!ни №182 вiд 13.04.2007).
9. Клшчний протокол з акушерсько! допомоги "Попередження пеpедачi В1Л вiд матеpi до дитини" (затверджений наказом МОЗ Украши № 716 вщ 14.11.2007) - Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=8936 - Назва з екрану.
10. Клiнiчний протокол з антиpетpовipyсного л1кування та здшснення медичного спостереження за дiтьми, хворими на ВШ-шфекцш (затверджено наказом МОЗ Украши вщ 13.04.2007 р. № 182) - Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=7799 - Назва з екрану.
11. Клшчний протокол з лжування опортунютичних iнфекцiй та В1Л- асоцiйованих захворювань у В1Л-iнфiкованих та хворих на СН1Д дiтей (затверджено наказом МОЗ Украши вщ 07.04.2006 № 2006). - Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=5831 - Назва з екрану.
12. Клшчний протокол надання медично! допомоги хворим на поеднаш захворювання - туберкульоз та ВШ-шфекцш (затверджений наказом МОЗ Украши №276 вщ 28.05.2008)
13. Клшчний протокол надання палiативноl допомоги, симптоматично! та патогенетично! терапи хворим на ВIЛ-iнфекцiю/СНIД (затверджений наказом МОЗ Укра!ни №368 вщ 03.07.2007)
14. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. -Режим доступу: http://www.euro.who.int/document/SHA/chap_11_paediatric_rus.pdf - Назва з екрану.
15. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ. - Режим доступу: http://www.euro.who.int/aids/treatment/20060801_1?language=Russian - Назва з екрану.
16. Мiжнаpодний Альянс з В1Л/СН1Д в Укрш'ш. Статистика. - Режим доступу: http://www.aidsalliance.kiev.ua/cgi-bin/index.cgi?url=/ru/library/statistics/index.htm - Назва з екрану.
17. Порядок добровшьного консультування i тестування на ВШ-шфекцш (протокол; затверджений наказом МОЗ Укра!ни №415 ввд 19.08.2005)
18. Порядок проведения профшактичних щеплень в Укра!ш та контролю якост й обпу медичних iмyнобiологiчних препараив (затверджений наказом МОЗ Укра!ни № 48 вщ 03.02.2006).
19. Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. -Режим доступу: http://www.euro.who.int/document/SHA/Chap_13_prophylaxis_rus.pdf - Назва з екрану.
20. Про заходи щодо оргашзацп профшактики пеpедачi В1Л вiд матеpi до дитини, медичну допомогу i соцiальний сyпpовiд ВIЛ-iнфiкованих дiтей та !х сiмей (затверджено наказом вщ 23.11.2007 р. № 740/1030/4154/312/614а, МОЗ Укра!ни, МОН Укра!ни, Мiнiстеpство у справах ам'!, молодi та спорту Укра!ни, Державний департамент з питань виконання покарань). - Режим доступу: http://www.antiaids.org/ru/hiv-aids/ukraine/1545/4208 - Назва з екрану.
21. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. -Режим доступу: http://www.euro.who.int/document/SHA/chap_10_mct_for_web_rus.pdf - Назва з екрану.
22. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям / Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид. - Режим доступу: http://www.eurasiahealth.org/rus/health/resources/85908/ - Назва з екрану.
23. Хоффман К. Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год. - Режим доступу: www.eurasiahealth.org/ attaches/ 82169/00_preface.pdf . - Назва з екрану.
ПРОБЛЕМА СПИДА У ДЕТЕЙ Пикуль Е.В., Ильченко В.И., Прилуцький К.Ю., Полторапавлов В.А.
В мире проживает более 2 млн. ВИЧ-инфицированных детей. В Украине 99% детей инфицированы ВИЧ перинатальным путем. Быстрый прогресс: 15-20%. СПИД или смерть до 4-х лет. Медленный прогресс: 75-80%. Средняя выживаемость 8-9,5 лет. Быстрая эволюция вируса (чем у взрослых). Длительное время без прогрессирования (5%). Подростки: легкое или среднетяжелое течение. Схемы антиретровирусной терапии с ингибиторамы протеазы: имеют большую эффективность.
Ключевые слова: ВИЧ, дети, лечение.
Стаття надшшла 23.04.10
PROBLEMS AIDS OF THE CHILDREN
Picul E.B., Il'chenko V.I., Priluckiy K.Yu., Poltorapavlov V.A.
There are more than 2 millions children in the world, which are infected by HIV. 99% of children in Ukraine are infected by HIV by perinatal way. High progress: 15-20% AIDS or the death in the age of to 4 years. Low progress: 75-80%. Middle age of children, which can to be alive with AIDS, is from 8 to 9,5 years old. High evolution of the virus (more than of adults). Long time without progressing (5%). Teenagers: light or middleweight progress of disease. Antiretroviral therapy in combination with proteases inhibitors is the most effective.
Key words: AIDS, children, treatment.
