CC BY
19
DOI 10.29254/2077-4214-2018-4-2-147-38-45 УДК 616.24-002.5-076.5:576.858:612.917.1: Лисенко О. В.
ОСОБЛИВОСТ1 ТА ТРУДНОЩ1 МОРФОЛОГ1ЧНОТ Д1АГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ПРИ КО-ШФЕКЦП ТУБЕРКУЛЬОЗ/В1Л (ОГЛЯД Л1ТЕРАТУРИ) ДУ «Нацгональний iнститут фтизгатрГТ i пульмонологи iM. Ф. Г. Яновського НАМН УкраТни» (м. КиТв)
Olga_ cndl@ukr.net
Зв'язок публiкацГí з плановими науково-дослгд-ними роботами. Стаття е фрагментом НДР «Розро-бити алгоритм пстолопчноТ дiагностики патологи ле-гень у хворих на ВШчнфекцш» (2019-2021 рр.), яка офiцiйно затверджена на засщанш НАМН УкраТни.
Згiдно до низки урядових зaходiв, зокрема Кон-цепци МОЗ УкраТни "Загальнодержавна цшьова, со-цiальна програма протиди захворюванню на тубер-кульоз на 2018-2021 роки в УкраТш" вiд 16.04.2018 р. (далi Програма), яка схвалена Розпорядженням Кабшету Мiнiстрiв УкраТни вщ 27.12.2017 р. №1011-р важливою складовою сучасноТ боротьби з туберку-льозом (особливо з мультирезистентними його формами та поеднаним з ВШчнфекщею) е тдвищення ефективносл дiагностичних заходiв [1,2,3]. Метою Програми е стаб^защя рiвня захворюваностi, змен-шення рiвня смертностi та пiдвищення ефективност1 лтування хворих на чутливий та хiмiорезистентний туберкульоз, ко-iнфекцiю - туберкульоз поеднаний з В1Л-шфекцш/СНЩ. Одним iз шляхiв реaлiзaцiТ Програми, як зазначаеться в останнш, е проведення ранньоТ дiагностики та забезпечення ефективноТ дia-гностики всiх форм туберкульозу [2].
За матерiалами ВООЗ (2016) у 2015 р. у свт було виявлено близько 10,4 млн. нових випадмв зара-жень на туберкульоз (ТБ), що бiльше нiж прогнозува-лося ранiше. Однак дiагностовано та офщшно зарее-стровано було лише бтя 6,1 млн. з них, що свщчить про серйознi недолги у заходах з виявлення та тес-тування осiб з високим ризиком захворювання на туберкульоз [4].
Зпдно оцшки ВООЗ, у 2015 роц в свiтi 1,1 млн. (1,0-1,3), або 11% (9,1-14,0%) нових випадюв та ви-падкiв рецидивiв туберкульозу були поеднанi з В1Л-iнфекцiею. Для краТн бвропейського репону, за дани-ми ВООЗ, вщповщне значення показника становило 8,4% (7,0-9,9%) [5].
Сучасний аналiз епiдемiологiчних показнишв за-свiдчуе той факт, що розповсюджешсть В1Л значно корелюе з високою захворювашстю на туберкульоз [6].
Одночасно з поширенням епщеми вiрусу iмуно-дефiциту людини (далi - ВШ-шфекщя/СНЩ) в УкраТш спостерiгаеться високий рiвень захворюваностi на туберкульоз у поеднанш з ВIЛ-iнфекцiею/СНIДом, який складав 13,2 на 100 тис. населення у 2016 роц при розрахунковому показнику 20 на 100 тис. населення, що свщчить про недостатнш рiвень дiагностики туберкульозу у ВШчнфтованих осiб [2].
В останш роки в УкраТш спостер^аються найви-щi серед европейських краТн рiвень поширення В1Л-шфекци та зростання темпiв поширення ко-шфекци ТБ/В1Л/СН1Ду, особливо серед осiб працездатного вту. Якщо в 2000 р. захворювашсть на В1Л/СН1Д-
асоцiйований ТБ в УкраТш становила 0,2 на 100 тис. населення (103 особи), то у 2009 р. - 7,4 на 100 тис. (2 902 особи), тобто, зросла у 37 разiв. Наразi тенденщя зростання захворюваност на кочнфекцш в УкраТш збер^аеться, у 2016 роцi вона становила 13,2 на 100 тис. нас. З 2006 по 2016 р. цей показник зрк майже в 3 рази [7]. Але наявш й позитивы тенденци. Як вщми чаеться в Концепци загальнодержавноТ цтьовоТ соци альноТ програми протиди захворюванню на туберкульоз на 2007-2021 рр., рiвень поширеност всiх форм активного ТБ у поеднанш з В1Л знизився на 11,6% [8].
Туберкульоз залишаеться одшею з найбтьш роз-повсюджених причин смертi людей з дiагнозом В1Л, не дивлячись на недорог методи лiкування, але при його вщсутносл хвороба швидко прогресуе та часто призводить до летальних наслщшв [9,10,11]. У 2015 роц в свiтi бiля 1,8 млн. оаб померло вiд туберкульозу, з них 0,4 млн. були ВШ-шфтоваш [4]. У разi при-еднання ТБ у хворих на В1Л смертнiсть сягае 70-85%, а на стади СН1Ду - 90,0% [12,13,14].
Рiвень смертностi вщ ко-шфекци в УкраТш мае тенденщю до зниження з 2012 року i у 2016 роцi ста-новив 4,2 на 100 тис. населення (у 2012 роц - 6,1 на 100 тис. населення) [7].
Приеднання ВШ-шфекци у хворого на ТБ зумов-люе активащю туберкульозного процесу та перехщ латентноТ форми хвороби в активну. Як вiдмiчають Зiмiна В.М, Bruchfeld J. et al. [14,15,16] ВШ-шфекщя на стади глибокого iмунодефiциту - найпотужшший фактор прогресування латентноТ шфекци туберкульозу в активну форму захворювання. До того ж, о^м активування латентного ТБ, приеднання В1Л у шфи кованих ТБ хворих сприяе решфекци ТБ та с^мкому розвитку хвороби [10]. Вщомо, що серед уах осiб, iнфiковaних мiкобактерiями туберкульозу, ризик розвитку захворювання туберкульозом складае 10% впродовж життя, а у хворих з ВШ-шфекщею вш шд-вищуеться до 5-10% протягом одного року [14].
З шшого боку, сам туберкульоз значно приско-рюе прогресування В1Л [15,16]. Bruchfeld J. et al. (2015) вiдмiчaють прогресування В1Л до стади СН1Д при приеднанш ТБ [15]. Ситуaцiя ускладнюеться тим, що на сьогодшшнш день залишаеться недостатньою ефектившсть виявлення вперше дiaгностовaного туберкульозу (ВДТБ). Так, вщсоток виявлення хворих на ВДТБ легень з бактерювидтенням серед усього зареестрованого ВДТБ легень складав 43,6-45,5 % у 2014-2015 рр. (критерш ВООЗ - 70,0 %) на ™i зростання кiлькостi хворих з невдалим i перерваним ли куванням, летaльнiстю у 2,0-2,5 рази бшьшими, нiж рекомендований iндикaтор ВООЗ [3,17].
Збтьшення кiлькостi випaдкiв хiмiорезистентних форм туберкульозу у хворих на кочнфекцш форму-ють ознаки негативно! фази патоморфозу туберку-
льозу, що супроводжуеться зростанням смертност в1д коморбщних сташв, при яких змшюються класич-н1 морфолопчш ознаки туберкульозу та ускладню-еться його д1агностика [2,18].
Нараз1 процес зниження захворюваносл на ту-беркульоз гальмуеться, зокрема, двома факторами: постшним зб1льшенням к1лькост1 хворих на ко-1нфекц1ю (ТБ/В1Л або В1Л/ ТБ) та збшьшенням кть-кост1 хворих на х1мюрезистентний ТБ (переважно на мультирезистентш форми), причому останн1й тдви-щуе ризик додаткового 1нф1кування на В1Л-1нфекц1ю. В £вроп1 кожен 5 випадок туберкульоза - мульти-резистентний [5,10,19]. Ц1 два фактора взаемообу-мовлен1 - поеднання ТБ та ВШчнфекци е чинником ризику розвитку саме х1мюрезистентноТ форми ТБ: ттьки 27,3% хворих на 1зольований ТБ мають х1м1-орезистентн1 форми, а серед хворих на ко-1нфекц1ю ТБ/В1Л - 60,0% [20]. Кр1м того, хвор1 на В1Л умовно вважаються джерелом розповсюдження ТБ, оскшьки так1 хвор1 знаходяться в зон1 високого ризику щодо 1нф1кування на ТБ, нав1ть п1сля л1кування антиретро-в1русною терап1ею [21].
Не дивлячись на штенсивну розробку нов1тн1х технолог1й д1агностики туберкульозу (молекулярно-генетичн1, 1муноферментн1, 1муног1стох1м1чн1, штер-феронов1 (квантифероновий тест мае високу чутли-в1сть у хворих з В1Л на п1зн1х стад1ях), 1мунолог1чн1 з використанням поверхневих протеТшв м1кобактер1й та 1н.), морфолог1чний метод д1агностики туберкульозу, у т.ч. у хворих на кочнфекцш, не втрачае свого значення. Зокрема, вш затребуваний у низц випадк1в д1агностики туберкульозу легень у хворих з ко-1нфекц1ею (ТБ/В1Л), оск1льки при цш патологи характерний розвиток атипових прояв1в туберкульозу, м1нлива кл1н1чна картина. Останш можуть обумовлювати несвоечасн1сть д1агностики та, вщпо-в1дно, затримку початку протитуберкульозноТ терапи [4,22,23,24,25].
Особливост1 переб1гу ко-шфекцп (1мунодеф1цит р1зного ступеня вираженосп, схильн1сть до генерал1за-ци туберкульозного процесу, нетипов1 кл1шко-лабора-торн1 показники та морфолопчш ознаки туберкульозу, високий ризик рецидив1в туберкульозу) потребують удосконалення алгоритму д1агностики туберкульозу та застосування синтезу класичних д1агностичних тех-нологш з нов1тн1ми (молекулярно-генетичними, 1му-нопстох1м1чними, ультрам1кроскоп1чними, 1муноло-г1чними, 1нтерфероновими та ш.). з метою своечасноТ постановки д1агнозу та, в1дпов1дно, раннього початку протитуберкульозноТ терапи на тл1 вщповщного ме-дичного нагляду ВШ-шфекци [24,25].
З урахуванням характеру та стади переб1гу ко-шфекци, власне д1агностика туберкульозу мае врахо-вувати наступш фактори, як1 впливають на його морфолопчш прояви [2,14,26-34]:
• залежшсть морфолопчноТ картини ураженоТ тка-нини у хворих на ко-1нфекц1ю в1д первинност1 шф1ку-вання хворого на В1Л-1нфекц1ю або на туберкульоз;
• залежшсть морфолопчних зм1н при туберку-льозному процес1 в1д р1вня СD4-лiмфоцитiв у пери-феричн1й кров1 на момент забору матер1алу для пс-толог1чного досл1дження;
• можливГсть поеднаного ураження легень при кочнфекцп декшькома опортушстичними ¡нфекцГя-ми, особливо на 3-4 стадГях В1Л-шфекци.
З метою удосконалення i пiдвищення точност та своечасност морфологiчноí дГагностики туберкульозу Зiмiна В.М. (2016) пропонуе комплексну морфолопчну оцiнку бiопсiйного матерiалу хворих на кочнфекцш, яка включае наступш обов'язковi етапи: макроско-пiчну оцшку бюматерГалу, цитологiчне дослГдження, традицiйне пстолопчне дослГдження, пстобактерюс-копiю при забарвленш зрiзiв тканини за Цшем-Ншь-сеном та бажаний етап - ПЦР дослГдження [35]. КрГм того, необхщшсть морфологiчноí верифтацп туберкульозу (повГдомляеться про 90% чутливiсть методу) ви-никае у випадках вiдсутностi виявлення МБТ у рГзно-му ¡ншому дiагностичному бiоматерiалi (мокротиннi, промивних водах бронхiв, тощо), при нетиповому кли нiчному перебiгу захворювання [35,36].
Вже встановлено, що першочерговiсть ¡нфи кування туберкульозом (ТБ/В1Л ко-iнфекцiя) або ВШчнфекщею (В1Л/ТБ ко-iнфекцiя) у хворих на ко-iнфекцiю корелюе з певними клшГчними формами туберкульозу i, вщповщно, морфологiчними про-явами ТБ у таких хворих. До того ж, на особливост морфолопчно'| картини у хворих обох груп впливае ступшь iмунодефiциту [29].
Як вiдмiчае Михайловський А.М. та ствав. (2014) у грут пацiентiв ТБ-В1Л, тобто з первинним розвитком ТБ й наступним ВIЛ-iнфiкуванням, яку вони вивчали, специфiчне запалення у легенях було двостороншм i переважно проявлялося в формi фГброзно-каверноз-ного (ФКТ) або дисемшованого туберкульозу легень (ДТЛ) з прогресуванням у формi казеозно'| пневмонп. Дисемшащя мала переважно середньо- та крупно-вогнищевий характер з ознаками злиття осередмв у масивнi поля казеозу. Були представлен ознаки збережено'| слабко'| продуктивно! клГтинно'| реакцп у виглядГ невеликих скупчень макрофагiв з поодино-кими еттелющними клiтинами та пгантськими ба-гатоядерними макрофагами типу ¡ншорГдних тГл та/ або Пирогова-Лангханса. ЕштелющноклГтинш гра-нульоми були нечисленнi, з наявшстю центральних некрозiв та слабко вираженими ознаками оргашза-цп по перифери. Реакцп вiдмежування специфiчного запалення були виражеш у виглядГ пухких, хаотично розмЦених колагенових волокон навколо порожнин розпаду. ФГброзш каверни у випадках прогресування ФКТ були оточеш неспецифГчною грануляцшною тканиною та мктили по перифери запальш ¡нфшьтрати, переважно з мононуклеарГв. Виявляли також окремГ скупчення нейтрофтьних гранулоцитГв, гострГ пнев-мошегенш каверни зГ слабкою клГтинною реакцГею по перифери, специфГчне ураження бронхГв [29]. При забарвленш пстолопчних препаратГв за Цтем-Нтьсеном в област пнемошегенних каверн визна-чали масивш скупчення кислотостшких мтобактерш (КСМ). Характерною особливГстю пащенлв групи ТБ-В1Л було залучення у патолопчний процес лГмфатич-них вузлГв грудно'{ порожнини з 'ix субтотальним казе-озним некрозом та наявшстю вели^ кшькосл КСМ при забарвленш за Цтем-Нтьсеном [29].
Важливо вГдмГтити, що у хворих з первинним ¡нфи куванням на туберкульоз - група ТБ/В1Л кочнфекщя, у легенях завжди зберГгаються ознаки специфГчного
процесу, який розвинувся рашше, з наявнiстю вог-нищ фiброзу та палшозу, слабко або noMipHO вира-женою гранульоматозною pеакцieю з наявшстю ern-телющних клiтин. Прогресування туберкульозного процесу вщбуваеться за рахунок лiмфo-гeматoгeннoУ та бронхогенно'| дисемшаци [29].
У хворих з первинною ВШ-шфекщею додаткове iнфiкування туберкульозом зумовлюе пiдвищeння ризику прогресування ВШ-шфекци, oстаннiй процес peалiзуеться щонайменше трьома мeханiзмами: 1 -туберкульоз призводить до посилення ВШ^реми; 2 - загальна активащя iмуннoУ вiдпoвiдi призводить до пщвищення вмiсту CD4+ ^тин, якi е мшенями для В1Л; 3 - у хворих пщвищуеться eкспpeсiя хемокшових peцeптopiв CCR5 та CXCR4, що зумовлюе пiдвищeну чутливiсть CD4+ кл^ин до В1Л [36]. Прогресування В1Л у таких хворих призводить до розвитку стади СН1Ду з подальшим летальним наслiдкoм [15].
У груш хворих з первинним шфтуванням на В1Л, тобто ваpiант В1Л/ТБ ко-шфекщя, за спостереження-ми Михайловського А.М. та ствав. (2014) переважав гeнepалiзoваний туберкульоз - 71,3% випадкiв, а в шших випадках дiагнoстoванi ДТЛ - 11,5%, казеозна пневмошя - 10,5%, м^арний туберкульоз - 7,3%. Двосторонне спeцифiчнe запалення пpoтiкалo у ви-глядi м^арно'| або дpiбнo-вoгнищeвoУ дисемшаци з переважанням альтеративно-ексудативних тканин-них peакцiй [29]. Характерними морфолопчними ознаками туберкульозу легень у хворих ще'| групи були наступнi: 1 - вщсутшсть характерних для туберкульозу ознак вщмежування та оргашзаци вогнищ спeцифiчнoгo запалення та хвилeпoдiбнoгo характеру процесу; 2 - часто вогнища уражень мали ви-гляд периваскулярних гншно-некротичних фoкусiв, в них були вщсутш eпiтeлioíднoклiтиннi гранульоми з кл^инами Пирогова-Лангханса та вираженим лiмфo-цитарним валом; 3 - при забарвленш некротичних вогнищ за Цтем-Нтьсеном в них виявляли велику ктьшсть КСМ, у т.ч. кoкoвi форми; 4 - вогнища, як1 формувалися у мiсцi колошзаци мтобактерш, були пpeдставлeнi клiтинними iнфiльтpатами з пoлiмopф-ноядерних лeйкoцитiв та подальшим розплавлен-ням некрозу з формуванням мтроабсцеав; 5 - вна-слщок запальних змiн судин дpiбнoгo та середнього калiбpу у бiльшoстi випадмв виявляли деструктивн1 змiни peспipатopнoгo вщдту, хаpактepнi для дифуз-ного альвеолярного ушкодження [29,30]. Пoдiбнi спостереження описан у дoслiджeннi Фролово'| О.П. та сшвав. (2003). Цi автори вiдмiчали зниження piвня клiтиннoгo захисту у фopмi гiпepчутливoстi уповть-неного типу, що супроводжувалося нeмoжливiстю обмеження шфекци в opганiзмi i, вiдпoвiднo, швид-кою дисeмiнацiею збудника. Перевага альтеративно-некротичних пpoцeсiв в умовах дисемшаци веде до утворення багатьох, часпше дpiбних, не шкапсульо-ваних вогнищ казе'|фтаци або нагноення, якi м^ять дуже багато мiкoбактepiй [37].
1ншим важливим фактором, який обумовлюе особливост гiстoлoгiчнoУ картини туберкульозу при ко-шфекци, е piвeнь CD4 лiмфoцитiв у периферичнш кpoвi. Наpазi загально прийнято, що piвeнь CD4 лiм-фоцилв е iндикатopoм ступеня важкoстi iмунoдeфi-циту.
Як вiдмiчають багато дослщнимв, при поступо-вому знижeннi piвня CD4 лiмфoцитiв спoстepiгаеться втрата спeцифiчних рис туберкульозного запалення у хворих на ко-шфекцш, тoдi як на раншх стадiях В1Л, з вщносно збереженою кiлькiстю CD4 клiтин, пстоло-гiчна картина туберкульозного запалення зазвичай мае класичш прояви [14,24,38,39,40,41,42]. Ю.Г. Пархоменко (2004), 1.Ю. Бабаевою та сшвав. (2007), А.М. Михайловським (2010), В.М. Зiмiнoю В.М. (2011), Е.В. Коржом (2011), Ю.Р. Зюзею (2014) при автопсш-ному дослщженш встановлено, що у померлих вщ ко-шфекци з piBHeM СД4-лiмфоцитiв нижче нiж 200 клiтин/мкл характерним для морфолопчно'| картини е вщсутшсть ознак хвилeпoдiбнoгo пpoтiкання процесу, вiдмiчаються мoнoмopфнiсть вогнищ спе-цифiчнoгo запалення, гншно-некротичний характер запалення з вщсутшстю продуктивного компонента, переважно периваскулярна лoкалiзацiя вогнищ i деструктивний васкул^, вiдмiчалються виpажeнi альтepативнi процеси, хоча можуть зустpiчатися по-oдинoкi випадки з продуктивним компонентом та ексудативною реакщею [14,26,27,31,32,42,43].
Стерлсть клiнiкo-лабopатopних даних, зменшен-ня спeцифiчних пpoявiв ТБ у хворих на ко-шфекцш в багатьох випадках для постановки дiагнoзу ТБ потре-бують його морфолопчно'| верифтаци. Як вiдмiчае Michael B. et al. (2013), майже в половит випадмв померлих вщ ко-шфекци, дiагнoз ТБ можливо було встановити тiльки за результатами аутопси [33].
Втрата рис спeцифiчнoí морфолопчно'| картини туберкульозного запалення при ко-шфекци усклад-нюе дiагнoстику ТБ, oскiльки морфолопчна картина стае схожою на абсцедуючу бактepiальну (грибко-ву) пнeвмoнiю або мтотичне ураження. Але при забарвленш за Цтем-Нтьсеном у некротичних масах, в цитoплазмi лейцкоцилв, як правило, вияв-ляеться велика кiлькiсть кислотостшких мiкoбактepiй [14,26,27,28,31,32].
Пoдiбнi спостереження приводять М.А. Кальфа, Т.Г. Фтоненко (2013) [41]. При piвнi СД4-лiмфoцитiв менше нiж 200 клiтин/мкл у 50% випадках хворих на ко-шфекщю переважав дисемшований туберкульоз iз масивним ексудативно-некротичним ураженням та вщсутшстю вщмежовано'|' еттелющно-клп"инноТ реакци [41,44]. Мopфoлoгiчнoю oсoбливiстю ура-жених тканини ще'| групи хворих е piзкe зниження кiлькoстi класичних туберкульозних гранульом. При мтроскотчному дослщженш у бiльшoстi пoлiв зору препаралв визначали масивнi осередки казеозного некрозу, лейкоцитарно-некротичш вогнища з вщ-сутшстю епп"елю1дних та гiгантських багатоядерних клп"ин Пирогова-Лангханса, зi слабко вираженою лiмфoцитаpнoю iнфiльтpацiею навколо некрозу, що свщчить про виражене пpигнiчeння ^тинно'| iмун-но'| вiдпoвiдi [41,44].
Для таких хворих найбтьш частою клiнiчнoю формою туберкульозу е гeнepалiзoваний ТБ. Повщомля-еться, що у хворих з В1Л/ТБ гeнepалiзoвана форма ТБ вiдмiчалась у 71,4%, у 28,6% - спостер^ався дисеми нований ТБ легень. Прогресування туберкульозного процесу вщбуваеться переважно за рахунок гемато-генно'|' дисемшаци. Тoдi як у хворих з ТБ/В1Л генера-лiзoваний ТБ складав 53,8%, дисемшований - 24,9%,
фГброзно-кавернозний, казеозна пневмошя - по 3,8%. [29].
При iмунодефiцитi з кiлькiстю СD4-лiмфоцитiв вщ 200 до 400 кл/мкл у периферичнш KpoBi морфо-лoгiчна картина туберкульозного запалення харак-теризуеться гострим прогресуванням туберкульозу з перевагою альтеративно-ексудативних процеав, проте бшя деяких вогнищ мае мкце продуктивна реакцiя у виглядi невелико! кiлькoстi еттелю'Гдних та пгантських клiтин [28,31,42]. Кальфа М.А та Фи лоненко Т.Г. (2013) спостеркали у 31% випадкiв хворих на ко-шфекц!ю (варiант ДТЛ/В1Л) з таким р!в-нем СD4-лiмфoцитiв переважання дисемшованого туберкульозу зi значним ексудативно-некротичним ураженням та вiдсутнiстю вщмежовано'Г епггелю'Гд-но-кл!тинно'Г реакцп' [41]. За даними Зюзi Ю.Р. (2014) у хворих ц!е'Г групи продуктивний компонент запалення представлений слабко, характерна згладже-шсть ознак гранульоматозного процесу [32]. За спо-стереженнями ЗГмшо'Г В.М. (2012) туберкульоз, який розвивався при iмунoдефiцитi рiвня 200-349 CD4+ клп"ин/мкл, характеризувався вже значними вщмш-ностями у пoрiвняннi з класичним туберкульозним запаленням, виявлялося ураження внутршньогруд-них лiмфoвузлiв, плеври, нерiдкo мала мкце мт!ар-на дисемiнацiя [45].
При кшькосп СД4-лiмфоцитiв бiльше 500 кл/мкл пстолопчш змiни при туберкульoзi звичайно пред-ставленi класичними туберкульозними гранульомами з казеозним некрозом у центру ураження обмеж-уеться легеневим компонентом. Пoдiбнi мoрфoлoгiчнi характеристики при вказаному рiвнi СД4-лiмфoцитiв спoстерiгали Кальфа М.А., Т.Г. Фшоненко Т.Г. (2013) [41]. За |'х дoслiдженням у 19% випадшв хворих на кo-iнфекцiю (ДТЛ/В1Л) в гiстoпрепаратах переважав продуктивний тип реакцп з перевагою активних гра-нульом та великими вогнищами казеозного некрозу, лiмфoцитами по перифери, численними епггелю'Гдни-ми та багатоядерними кл^инами Лангханса. Пстоло-гiчна картина туберкульозу була схожа на пoдiбну при моно-шфекцГГ [41]. I за спостереженнями Зюзi Ю.Р. та спiвав. (2014) для ще'Г групи хворих характерне типове продуктивне гранульоматозне запалення [32].
Як вiдмiчають Магора Н.А. та ствав. (2018) у хворих з кочнфек^ею особливо злоятсно, з вираженим прогресуванням, мае перебк хiмioрезистентнoгo туберкульозу (ХРТБ), що можна пояснити формуван-ням при варiантi ХРТБ/В1Л глибоко'Г ¡муносупресГГ, створенням передумов щодо виникнення синдрому системно! запально'Г вщпов^ (ССЗВ). Крiм того, ав-тори не виключають розвитку патoмoрфoлoгiчних особливостей ТБ у хворих на ко-шфекцш на фон1 протитуберкульозноТ та антиретровГрусно'Г терапи', особливо при тривалих термшах лiкування [46].
Осoбливiстю туберкульозно'Г ¡нфекци, на вiдмiну вiд бiльшoстi ¡нших вторинних захворювань (у т.ч. ¡нших бактерiальних iнфекцiй, якi розвиваються на тзшх стадiях ВШ-шфекци), е можливГсть и приеднан-ня на будь-якш стадГГ ВШ-шфекцГГ, при будь-якiй кть-кoстi CD4-лiмфoцитiв [14].
1ншим важливим чинником у дiагнoстицi ТБ при кочнфекци е мoжливiсть поеднаного ураження легень дектькома oпoртунiстичними ¡нфекцГями, особливо на 3-4 клшГчних стадiях ВШ-шфекцГГ [47]. У ц!е'Г
категори хворих iснуючi традицiйнi алгоритми д!а-гностики туберкульозу втрачають свою актуальшсть [14].
Характерною oсoбливiстю хворих на В1Л-ТБ е досить часте поеднання ураження легень та шших оргашв з такими вторинними ¡нфекцГями як пнев-моцистна пневмoнiя (12%), бактерГальш та вiруснi пневмони (24%), криптококоз (8%), ЦМВ-пневмошя (9%), а також мтобактерюзи, кандидоз стравоходу, саркома Капош!, тощо [29,48,49,50].
Особливо високий ризик приеднання вторинно'Г патологи спостер^аеться у хворих з кo-iнфекцieю, у яких рiвень СD4-лiмфoцитiв нижче 300 клГтин в 1 мкл кров!. У цих випадках вiдсутнiсть характерно'!' рентгенолопчно'Г картини не вiдмiняe наявност спе-цифiчнoгo ураження i потребуе морфолопчного до-слiдження [46]. Зокрема, 1.Ю. Бабаева у своему до-слiдженнi показала, що бiльшoстi пащенлв з таким рiвнем СD4-лiмфoцитiв був виставлений помилко-вий дiагнoз позагосттально'Г пневмони. В результат! аналiзу летальних наслщшв серед дорослих хворих з ВШ-шфек^ею м. Москви було встановлено, що частота клшГчно не розтзнаних, вторинних захворювань (основним з яких був туберкульоз) у па^ен^в, як! лтувалися в не спец!ал!зованих клiнiках, станови-ла до 50% [51].
За даними ЗГмшо'Г В.М. у 55,5% хворих з ко-¡нфекщею та кшьшстю CD4+ лГмфоцитГв менше 50 кли тин/мкл, окрГм туберкульозу, дГагностували ще одне чи декшька СН1Д-!ндикаторних захворювань [52].
Тому важливим елементом морфолопчно'Г д!а-гностики патологГ! легень при ко-шфекцп е вчасне проведення не ттьки диференцшно'Г дГагностики туберкульозу з вторинною патолопею, але також мор-фолопчне виявлення ус!х асоцшованих опортушс-тичних ¡нфекцш в кожному випадку В1Л з наявшстю ураження легень.
За даними лГтератури, захворювання легень у па-ц!ент!в з В1Л/СН1Д можуть викликатися багатьма ¡н-фекцшними агентами та, кр!м того, у 80% померлих хворих з ВШ-шфекцГею виявляеться асоц!ац!я рГзно'Г легенево'Г патологГ! [53,54].
Як справедливо вщмГчае З!м!на В.М. (2017), одним з головних факторГв, що визначають труднощ! морфолопчно'Г дГагностики туберкульозу е той факт, що жоден з елементГв гранульоми не е патогномо-шчним для туберкульозу та з бшьшою або меншою в!рог!дн!стю спостеркаеться бтьш н!ж при 70 грану-льоматозних процесах [35]. Вона (2014) виявила, що бтьш ашж у половини хворих на тзшх стадГях ВШ-шфекцГГ клЫчна симптоматика пов'язана з ¡ншими вторинними захворюваннями, що значно ускладнюе проведення диференцшно'Г дГагностики туберкульо-зу у таких хворих [34,55].
Ус! вище вказаш особливост! ко-шфекцп дово-дять, що при стертосп, атипових клЫчних проявах туберкульозу, на фон! приеднання вторинно'Г патологи (особливо на тзшх стадГях ВШ-шфекцГГ), единим методом постановки дГагнозу туберкульоз у цих хворих е виявлення мтобактерш туберкульозу (в спец!ал!зованих м!кроб!олог!чних лабораторГях - |'х типування) у тканинах хворого. Найбтьш простим та доступним пстолопчним методом виявлення ми кобактерш у парафшових зрГзах залишаеться Гх псто-
xiMi4He забарвлення за Цтем-Нтьсеном. Чутлив^ь методу знаходиться в межах 40-80% та залежить вщ активност процесу, дiагностичне значення мають ттьки паличковиднi форми бактерiй [2,25]. При iму-нодефiцитi тяжкого ступеня ^вень CD4 лiмфоцитiв менш нiж 200 кл/мкл) в некротичних масах, у цито-плазмi лейкоцитiв при забарвленш за Цтем-Нтьсе-ном, як правило, виявляеться велика кiлькiсть кислотостойких бактерiй [28,31]. Аналогiчнi результати представлен Зiмiною В.М. (2012), а саме, за и спо-стереженнями у хворих на ко-iнфекцiю з рiвнем CD4-лiмфоцитiв менш нiж 100 клп"ин/мкл, визначаеться велика кiлькiсть МБТ у легеневш тканинi внаслiдок лiмфогематогеноT дисемшаци (у частини хворих - за рахунок бронхо-нодулярних нориць) [44].
1ншою проблемою у морфолопчнш дiагностицi туберкульозу при ко-шфекци, як зазначають Цинзер-лiнг В.М., Свистунов В.В. та сшвав. (2014), е низька чутливiсть забарвлення за Цтем-Нтьсеном, коли практично не виявляються типовi КСБ, а спостери гаються коковi форми рiзного розмiру, незвичнот форми патогени, зi змiнами тинкторiальних власти-востей мтобактерш [9,56].
Наразi морфологiчне виявлення КСБ можна також проводити з використанням флуоресцентного методу, чутлив^ь якого бтьша за чутлив^ь методу Цтя-Нтьсена, хоча його використання потребуе спе-цiального вартiсного обладнання, - люмшесцентш мiкроскопи наявнi лише в поодиноких лаборатори ях Укратни [25,57]. О^м того, зараз активно розро-бляються та впроваджуються в практичну патомор-фологiю iмуногiстохiмiчнi методи виявлення МБТ [58,59,60,61].
Окремо слщ зупинитися на питанш можливост1 морфолопчноТ дiагностики у хворих з ВШчнфекщею наявностi рiзних мiкобактерiозiв. Вiдомо, що мор-фологiчнi ознаки туберкульозу та нетуберкульозних мтобактерш практично однаковi [10]. Тому загально прийнято, що остаточна верифтащя виду мтобак-тери проводиться тiльки при мтробюлопчному до-слiдженнi [9,25]. Як вiдмiчае Пантелеев А.М. (2017), бiльшiсть випадшв мiкобактерiозiв у ВIЛ-iнфiкованих викликають M. avium (94,5%) [62].
Важливим компонентом переб^у ко-шфекци е ризик розвитку гострого дифузного альвеолярного ураження легень. Кжшчному гострому ресшраторно-му дистрес-синдрому дорослих вiдповiдають морфо-логiчнi прояви структурно-функцюнальних порушень тканини легень, субстратом яких е дифузне альвео-лярне пошкодження (ДАП). Встановлено, що ДАП виявляеться набагато часпше у пащенпв з поеднаною патологiею туберкульоз-ВШ-шфекщя, коли судинн1 змiни найбiльш виражеш, порiвняно з прогресуючим перебiгом дисемшованого туберкульозу легенiв без В1Л [41]. Морфолопчними ознаками ДАП е внутрш ньо-альвеолярний набряк, розвиток вогнищ штер-стищального та перибронхiального фiброзу, форму-вання масивних дiлянок ателектазiв та дистелем^в, розвиток емфiземи. В альвеолах серед еозинофтьнот набряковот рiдини можуть визначатися сидерофаги, еритроцити, десквамоваш альвеолоцити. ^м того, бiльшостi полiв зору можна спостеркати значнi дтян-ки казеозного некрозу, оточеш по перифери широкою лiмфоцитарною зоною, невеликою кшьмстю ештели
оУдних клiтин та поодинокими кланами Лангханса, що також свщчить про пригнiчення макрофагально'|' ланки клп"инного ÎMyHÎTeTy [41].
Удосконалення та шдвищення ефективностi мето-дiв морфолопчноТ дiагностики туберкульозу легень у хворих на ко-шфекщю, залучення максимального комплексу морфолопчних методик, i, що важливо, ïx своечасна затребуванiсть, залишаються актуальною задачею сучасноУ патоморфологи в галузi протиту-беркульозноУ служби.
При атиповостi морфолопчноТ картини у хворих на ко-шфекщю для пiдтвердження дiагнозу тубер-кульозноУ шфекци на раннix етапах розвитку ТБ (або при пiдозрi на шфтування ТБ) мають застосовуватися мшробюлопчш, iмунологiчнi, молекулярно-генетич-нi та iншi методи ранньоУ дiагностики ТБ [61,63,64].
Висновки. Особливост морфолопчноТ картини ураженоУ тканини легень у хворих на ко-шфекщю В1Л-ТБ рiзною мiрою обумовлеш наступними чинни-ками: первиннiстю шфтування В1Л або ТБ, стадiею розвитку ТБ та В1Л, ступенем iмунодефiциту, кл^ч-ною формою туберкульозу.
Загальною рисою перебку ко-шфекци (типiв В1Л/ ТБ або ТБ/В1Л) е досить швидке прогресування пато-логiчного процесу, його генералiзацiя з ураженням рiзниx органiв, не типовiсть морфологiчниx проявiв ТБ, зокрема, значне переважання альтеративного компоненту запалення над продуктивним. Генерали зована форма ТБ характерна для хворих з первинним шфтуванням В1Л, тобто, з ко-шфекщею типу В1Л-ТБ.
Головною клiнiчною формою ТБ на шзшх стадiяx В1Л е лiмфо-гематогенний генералiзований ТБ, який обумовлюе розвиток ускладнень, приеднання опор-тунiстичниx хвороб, прискорюе летальшсть у таких випадках.
Морфолопчш прояви туберкульозу при ВШ-шфекци на пiзнix стадiяx набувають найбтьш атипо-вих проявiв, що ускладнюе прижиттеву верифiкацiю туберкульозу, обумовлюе несвоечасну постановку дiагнозу, гальмуе вибiр адекватно! терапи та пщви-щуе рiвень смертностi вiд ко-шфекци.
Морфолопчш змши у легенях хворих на ко-iнфекцiю значною мiрою залежать вщ приеднання iншиx опортунiстичниx хвороб, що практично за-вжди спостеркаеться у хворих з В1Л/ТБ та рщше - у хворих з ТБ/В1Л.
Таким чином, враховуючи рiзноманiтнiсть та ефективнiсть рiзниx сучасних дiагностичниx методiв туберкульозу легень при ко-шфекци, гiстологiчний метод розглядаеться на св^овому рiвнi як альтер-нативний метод вибору дiагностики ТБ легень, та найбтьш часто застосований при поза легеневих формах ураження. Враховуючи швидко прогресую-чий перебк ко-шфекци без вщповщного лiкування, алгоритм iï дiагностики вимагае використання раннix швидких iмунологiчниx та молекулярно-генетичних методiв дiагностики, паралельно з класичними морфолопчними методами.
Отже, оптимiзацiя та ранне виявлення МБТ при ко-шфекци ткно пов'язаш з орiентацiею лiкарiв на необхщшсть обстеження хворих з ВIЛ-iнфекцiею на виявлення МБТ, а хворих з ТБ на шдтвердження або виключення наявност ВШ-шфекци.
fliTepaTypa
1. List NAMN Ukrayni 308/860 vid 16.04.2018 r. "Napryamki naukovih doslidzhen' NAMN Ukrayni na termin 2019-2021 rr.". [in Ukrainian].
2. Rozporyadzhennya Kabinetu Ministriv Ukrayni vid 27.12.2017 r. №1011-r pro "Pro skhvalennya Koncepcii Zagal'noderzhavnoi cil'ovoi social'noi programi protidii zahvoryuvannyu na tuberkul'oz na 2018-2021 roki". [in Ukrainian].
3. Feshchenko Yul. "Aktual'ni pitannya likuvannya hvorih na tuberkul'oz v period reformuvannya ohoroni zdorov'ya ta protituberkul'oznoi sluzhbi v Ukrayni": informacijnij byuleten' do Vsesvitn'ogo ta Vseukrayns'kogo dnya borot'bi z tuberkul'ozom. 24 bereznya 2017 r. DU NlFP im. F.G. Yanovs'kogo. Kiyv; 2017. 4 s. [in Ukrainian].
4. WHO Global Tuberculosis Report. WHO. Geneva: WHO; 2017. 249 p.
5. WHO Global Tuberculosis Report. WHO. Geneva: WHO; 2016. 214 p.
6. Krasyuk VEh. Ko-infekciya: VICH/SPID s tuberkulezom i gepatotropnymi virusami. Svezhij vzglyad na slozhnyj vopros. Tuberkul'oz. Legenevi hvorobi. VlL-infekciya. 2014;3(18):79. [in Russian].
7. Masyuk LA, Nedospasova OP. Osnovni tendencii epidemiologichnogo procesu ko-infekcii TB/VIL v Ukrayni. Ukrayns'kij pul'monologichnij zhurnal. 2017;2:113-4. [in Ukrainian].
8. Koncepciya zagal'noderzhavnoi cil'ovoi social'noi programi protidii zahvoryuvannyu na tuberkul'oz na 2017-2021 roki. Tuberkul'oz. Legenevi hvorobi. VlL-infekciya. 2017;1(28):5-11. [in Ukrainian].
9. Cinzerling VA. VICH-infekciya i tuberkulez. Problemy kliniko-morfologicheskih sopostavlenij. Medicinskij akademicheskij zhurnal. 2013;13,4:87-91. [in Russian].
10. Erohin VV, Gedymin LE, Lepekha LN, Zyuzya YuR, Burceva SA, Prohodcev DN. Osobennosti morfologii lekarstvenno-ustojchivogo tuberkul'oza. Tuberkulez segodnya: materialy YII Rossijskogo s»ezda ftiziatrov. M: BINOM; 2003. s. 66. [in Russian].
11. Lanjewar DN. The Spectrum of Clinical and Pathological Manifestations of AIDS in a Consecutive Series of 236 Autopsied Cases in Mumbai, India. Pathology Research International. 2011; Article ID 547618: 12 p. DOI: 10.4061/2011/547618
12. Todoriko LD. Aktual'ni pitannya ko-infekcii VIL/tuberkul'ozu v Ukrayni, zokrema na Bukovini. Klinichna imunologiya, alergologiya, infektologiya. 2011;9-10(48-49):22-5. [in Ukrainian].
13. Mel'nik VP, Svitlichna TG. Zahvoryuvanist' ta letal'nist' hvorih na tuberkul'oz u poednanni z VIL-infikuvannyam ta SNIDom. Ukr. pul'monol. zhurnal. 2006;2:34-6. [in Ukrainian].
14. Zimina VN, Kravchenko AV, Viktorova IB. Epidemiologiya, techenie i osobennosti lecheniya tuberkuleza u bol'nyh VICH-infekciej. Medicina v Kuzbasse. 2011;10,3:6-13. [in Russian].
15. Bruchfeld J, Correia-Neves M, Källenius G. Tuberculosis and HIV coinfection. Cold Spring Harb. Perspect. Med. 2015;5:a017871.
16. Todoriko LT, Petrenko VI, Vol'f SB, Kuzhko MM, Gel'berg IS, Alekso IS, i dr. Mul'tirezistentnyj tuberkulez i ko-infekciya VICH/TB: osobennosti ehpidemicheskoj situacii v Ukraine i Belarusi. Tuberkul'oz. Legenevi hvorobi. VlL-infekciya. 2017;1(28):10-5. [in Russian].
17. Moskalyuk VD, Kolotilo TR. Problema VIL-asocijovanogo tuberkul'ozu v Ukrayni. Infekcijni hvorobi. 2018;2(92):5-13. [in Ukrainian].
18. Chou S-H S, Prabhu SJ, Crothers K, Stern E J, Godwi JD, Pipavath SN. Thoracic diseases associated with HIV infection in the era of antiretroviral therapy: clinical and imaging findings. RadioGraphics. 2014;34:895-911.
19. Dominique JK, Ortiz-Osorno AA, Fitzgibbon J, Gnanashanmugam D, Gilpin C, Tucker T, et al. Implementation of HIV and tuberculosis diagnostics: the importance of context. HIV/TB diagnostics: importance of context. CID. 2015;61(3):119-25.
20. Macegora NA. Poshirenist' VIL/SNID, virusnogo gepatitu S ta ko-infekcii VIL/virusnij gepatit S u hvorih na tuberkul'oz v zalezhnosti vid chutlivosti mikobakterij. Tuberkul'oz. Legenevi hvorobi. VIL-infekciya. 2014;1:106-7. [in Ukrainian].
21. Chamie G, Luetkemeyer A, Charlebois E, Havlir DV. Tuberculosis as part of the natural history of HIV infection in developing countries. Clin Infect Dis. 2010 May 15;50(3):245-54. DOI: 10.1086/651498
22. Chiang CY. Drug-resistant tuberculosis: past, present, future. Respirology. 2010;15:413-32.
23. Rekalova OM, Bilogorceva OI, Koval' NG. Imunologichni metodi diagnostiki tuberkul'ozu. Tuberkul'oz. Legenevi hvorobi. VIL-infekciya. 2017;1(28):75-83. [in Ukrainian].
24. Joyelle K Dominique, Alberto A Ortiz-Osorno, Joseph Fitzgibbon, Devasena Gnanashanmugam, Christopher Gilpin, Timothy Tucker, et al. Implementation of HIV and Tuberculosis Diagnostics: The Importance of Context Diagnostics: The Importance of ContextDiagnostics: The Importance of Context. HIV/TB Diagnostics: Importance of Context. CID. 2015;61 (Suppl 3):119.
25. Purohit M, Tehmina M. Laboratory diagnosis of extra-pulmonary tuberculosis (EPTB) in resource-constrained setting: state of the art, challenges and the need. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015 Apr;9(4):EE01-EE06.
26. Korzh EV, Sadovnik EE, Dzhedzheia TV, Pavenko OV, Mozgovoj VV, Miroshnichenko DS, i dr. Osobennosti morfologicheskih proyavlenij tuberkuleza na fone VICH-infekcii. Zhurn. akademii medichnih nauk Ukrayni. 2011;17,3:254-63. [in Russian].
27. Parhomenko YuG, Tishkevich OA, Shahgil'dyan VI. Analiz letal'nyh iskhodov sredi VICH-inficirovannyh vzroslyh bol'nyh Moskvy za 20022003 gg. Infekcionnye bolezni. 2004;2,3:72-4. [in Russian].
28. Kornilova ZH, Zyuzya YuR, Alekseeva LP, Parhomenko YuG, Erohin VV. Kliniko-morfologicheskie osobennosti techeniya tuberkuleza pri VICH-infekcii. Problemy tuberkuleza. 2008;10:13-20. [in Russian].
29. Mihajlovskij AM, Lepekha LN, Erohin VV. Morfologiya tuberkuleza, sochetannogo s VICH-infekciej (po dannym patologo-anatomicheskogo issledovaniya). Tuberkulez i bolezni legkih. 2014;10:65-70. [in Russian].
30. Mihajlovskij AM, Lepekha LN, Sazykin VL. Chastota vyyavleniya i priznaki diffuznogo al'veolyarnogo povrezhdeniya pri ostro-progressiruyushchem tuberkuleze legkih i ego sochetanii s VICH-infekciej Probl. tuberkuleza. 2013;2:56-61. [in Russian].
31. Babaeva IYu, Avdeeva MG, Gedymin LE, Chumachenko GV, Adamchik NYu, Konchakova AA. Osobennosti tkanevyh reakcij immunokompetentnyh organov pri disseminirovannom tuberkuleze na raznyh stadiyah VICH-infekcii. Epidemiologiya i infekcionnye bolezni. 2015;2:12-8. [in Russian].
32. Zyuzya YuR, Zimina VN, Al'vares-Figeroa MV, Parhomenko YuG, Dolgova EA. Morfologicheskaya harakteristika VICH-associirovannogo tuberkuleza v zavisimosti ot kolichestva CD4 - limfocitov v krovi. Arhiv patologii. 2014;5:33-7. [in Russian].
33. Smith MB, Boyars MC, Veasey S, Woods GL. Generalized tuberculosis in the acquired immune deficiency syndrome. A clinicopathologic analysis based on autopsy findings. Arch Pathol Lab Med. September. 2000;124:1267-74.
34. Kirwan DE, Ugarte-Gil C, Gilman RH, Hasan Rizvi SM, Gustavo Cerrillo G, Cok J. Histological examination in obtaining a diagnosis in patients with lymphadenopathy in Lima, Peru. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2017;97(4):1271-6.
35. Zimina VN, Degtyareva SYu, Beloborodova EN, Solov'eva AV, Kulabuhova EI, Burakova MV, i dr. Sovremennye podhody k diagnostike tuberkuleza u vzroslyh: materialy IY mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferencii «Aktual'nye voprosy sovershenstvovaniya medicinskoj pomoshchi»: «Meshcherskie vstrechi», Ryazan', 22-23 marta 2017 g. Ryazan'. 2017. 38 s. [in Russian].
36. Petrenko VI, Dolins'ka MG, Rozmatovs'ka OM. Pozalegenevij i miliarnij tuberkul'oz u hvorih na ko-infekciyu tuberkul'oz/VIL. Tuberkul'oz. Legenevi hvorobi. VIL-infekciya. 2018;1:91-100. [in Ukrainian].
37. Frolova OP, Solov'eva IP. K patogenezu tuberkuleza u bol'nyh VICH-infekciej. Materialy YII Rossijskogo s»ezda ftiziatrov, Moskva, 3-5 iyunya 2003. Tezisy dokladov. Moskva; 2003. [in Russian].
38. Erohin VV. O nekotoryh mekhanizmah patogeneza tuberkulyoza. Problemy tuberkulyoza. 2009;11:3-9. [in Russian].
39. Babaeva IYu, Zemskova ZS, Gedymin LE, Demihova OV. Patomo-morfologicheskie osobennosti tuberkulyoza legkih na raznyh stadiyah VICH-infekcii (po dannym autopsii). Problemy tuberkulyoza i bolezni legkih. 2007;12:38-42. [in Russian].
40. Afessa B, Green W, Chiao J. Pulmonary Complications of HIV Infection: Autopsy Findings. Chest. 1998;113,5:1225-9.
41. Kal'fa MA, Filonenko TG. Morfologicheskie osobennosti disseminirovannogo tuberkuleza legkih na fone VICH-infekcii v zavisimosti ot stepeni ugneteniya immuniteta. Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik. 2013;16,4(64):65-70. [in Russian].
42. Kouassi B, N'Gom A, Horo K, Godé C, Ahui B, Emvoudou NM, et al. Correlation of the manifestations of tuberculosis and the degree of immunosuppression in patients with HIV. Rev Mal Respir. 2013 Sep;30(7):549-54.
43. Mihajlovskij AM. Kliniko-patomorfologicheskaya kartina tuberkuleza na pozdnih stadiyah VICH-infekcii (po dannym autopsii). Mater. nauch. trudov (k 85-letiyu so dnya rozhdeniya zasl. deyatelya nauki, prof. M.M. Averbaha). M.; 2010. s. 250-3. [in Russian].
44. Voronenko YuV, Shekery OG, Feshchenko Yul, redaktory. Aktual'ni pitannya ftiziatrii v praktici simejnogo likarya: posibnik dlya likariv. Kiyv: Zaslavs'kij; 2015. [in Ukrainian].
45. Zimina VN. Sovershenstvovanie diagnostiki i ehffektivnost' lecheniya tuberkuleza u bol'nyh VICH-infekciej pri razlichnoj stepeni immunosupressii: dis. dok. med. nauk.: 14.01.16: zashchishchena 19.06.2012: utverzhdena 2012. Zimina Vera Nikolaevna. M.: 2012. 299 s. Inv. № 7701723201. [in Russian].
46. Magora NA, Kaprosh AV. Efektivnist' zastosuvannya imunoglobulinu -G u hvorih na HRBT/VIL u stani viraznoï imunosupresii, za danimi gematologichnih doslidzhen'. Tuberkul'oz. Legenevi hvorobi. VlL-infekciya. 2018;1(32):41-7. [in Ukrainian].
47. Zimina VN, Vasil'eva IA, Kravchenko AV, Zyuzya YuR, Samojlova AG. Diagnostika tuberkuleza u bol'nyh VICH-infekciej. Tuberkulez i bolezni legkih. 2014;10:3-10. [in Russian].
48. Todoriko LD. Aktual'ni pitannya ko-infekcii VlL/tuberkul'ozu v Ukrayni, zokrema na Bukovin. Klinichna imunologiya, alergologiya, infektologiya. 2011;9-10(48-49):22-5. [in Ukrainian].
49. Litvinova NG, Kravchenko AV, Shahgil'dyan VI, Leonov ML, Morozova SV, Serebrovskaya LV, i dr. Porazhenie nizhnih dyhatel'nyh putej u bol'nyh VICH-infekciej. Epidemiol. i infekcionnye bolezni. 2004;4:24-7. [in Russian].
50. Maximous S, Huang L, Morris A. Evaluation and diagnosis of HIV-associated lung disease. Semin Respir Crit Care Med. 2016;37:199-213.
51. Parhomenko YuG, Zyuzya YuR, Fligil' DM. Differencial'naya diagnostika destruktivnyh porazhenij legkih pri VICH-associirovannyh infekciyah. Arhiv patologii. 2011;1:9-12. [in Russian].
52. Zimina VN, Kravchenko AV, Zyuzya YuR, Batyrov FA, Popova YuG. Osobennosti techeniya tuberkuleza v sochetanii s drugimi vtorichnymi zabolevaniyami u bol'nyh s VICH-infekciej VICH-infekciya i immunosupressii. 2011;3,3:45-51. [in Russian].
53. Bartlett DZh, Gallant Dzh, Fam P. Klinicheskie aspekty VICH-infekcii 2009-2010. M.; 2010. 490 s. [in Russian].
54. Krofton DZh, Horn N, Miller F. Klinika tuberkuleza: per. s angl. M.: Medicina; 1996. 200 s. [in Russian].
55. Zimina VN, Kravchenko AV, Zyuzya YuR, Vasil'eva IA. Diagnostika i lechenie tuberkuleza v sochetanii s VICH-infekciej. M.: GEHOTAR - Media; 2015. 240 s. [in Russian].
56. Cinzerling VA, Svistunov VV. Tuberkulez v sochetanii s VICH infekciej: kliniko-morfologicheskie aspekty. Tuberkulez i bolezni legkih. 2014;4:56-60. [in Russian].
57. Bagrij MM, Dibrova VA, Popadinec' OG, Grishchuk Ml. Metodiki morfologichnih doslidzhen'. Vinnicya: Nova kniga; 2016. 328 s. [in Ukrainian].
58. Méndez-Samperio P. Diagnosis of tuberculosis in HIV co-infected individuals: current status, challenges, and opportunities for the future. Int J Infect Dis. 2015;32:152-5.
59. Kuzovkova SD, Liskina IV, Zagaba LM. Viznachennya lokalizacii ta harakteru ekspresii mikobakterial'nih antigeniv vidnosno riznih struktur legenevoi tkanini pri tuberkul'omah legen'. Visnik problem biologii i medicini. 2017;2(136):314-8. [in Ukrainian].
60. Zyuzya YuR, Zimina VN, Parhomenko YuG, Al'vares Figeroa MV, Dolgova EA. Korrelyaciya morfologicheskih priznakov tuberkuleza i sostoyaniya immunnogo statusa pri VICH-infekcii. Tuberkulez i bolezni legkih. 2014;11:48-53. [in Russian].
61. Cinzerling VA, Agapov MM. Sovremennye podhody k morfologicheskoj diagnostike tuberkulez. Tuberkulez i bolezni legkih. 2017;2:7-12. [in Russian].
62. Panteleev AM, Nikulina OV, Hristusev AS, Dracheva MS, Sokolova OS, Zonova AV. Differencial'naya diagnostika tuberkuleza i mikobakterioza u bol'nyh VICH-infekciej. Tuberkulez i bolezni legkih. 2017;95,10:47-52. [in Russian].
63. Viktorova IB, Degtyareva SYu, Kulabuhova EI, Beloborodova EN, Zimina VN. Obnaruzhenie Mycobacterium tuberculosis v mokrote u bol'nyh ko-infekciej VICH/tuberkulez razlichnymi metodami (obzor literatury). Zhurnal infektologii. 2018;10,2:424-9. [in Russian].
64. Makarov PV. Ko-infekciya TB i VICH: obzor literatury. Verhnevolzhskij med. zh. 2018;17,1:37-41. [in Russian].
ОСОБЛИВОСТ1 ТА ТРУДНОЩ1 МОРФОЛОПЧН01 Д1АГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ПРИ КО-1НФЕКЦП ТУ-БЕРКУЛЬОЗ/В1Л (ОГЛЯД Л1ТЕРАТУРИ) Лисенко О. В.
Резюме. Огляд присвячений одному з актуальних завдань сьогодення - морфолопчнш дiагностицi тубер-кульозу у поеднанш з ВШ-шфекщею. Останш десятирiччя в УкраУ'ш спостер^аеться неухильне зростання час-тоти випадшв зазначеноУ ко-шфекцп, що обумовлюе важливiсть своечасноУ ïï дiагностики, i що вщображено в низц публтацш. Представлен сучасш шдходи в морфолопчнш дiагностицi туберкульозу/В1Л, як доводять, що пстолопчш прояви саме туберкульозного ураження залежать вщ першочерговост шфтування хворих В1Л або ТБ (В1Л/ТБ або ТБ/В1Л), вщ ступеня iмyнодефiцитy, можливост приеднання шших вторинних шфекцш. Представлен дослщження, в яких встановлено, що при варiантi першочергового зараження ВШ-шфекщею, а поим туберкульозом переважають генералiзованi форми останнього, спостеркаеться атипов^ь морфолопчних змш у легенях, з переважанням альтеративно-некротичних ознак та слабка гранульоматозна реакщя. Навпаки, при первинному шфшуванш туберкульозом, а попм В1Л, у легеневш тканиш, як правило, збер^аються ознаки спе-цифiчного запального процесу у формi фiброзно-кавернозного або дисемшованого туберкульозу легень, хоча водночас виявляються морфологiчнi ознаки прогресування туберкульозу в формi казеозноУ пневмони.
Вiдмiчено, що основною морфолопчною характеристикою легень при ко-шфекцп е рiзного ступеня втрата специфiчних для туберкульозу морфолопчних ознак, яка залежить вщ рiвня iмyнодефiцитy, маркером якого е кшьмсть СD4+-лiмфоцитiв у кровк При iмyнодефiцитi з рiвнем СD4+-лiмфоцитiв у кровi менше 150-200 кл/мкл морфолопчна картина легень стае схожою на абсцедуючу пневмонiю зi значним некротичним компонентом, поодинокими гранульомами та вщсутшстю клп"ин Пирогова-Лангханса. При легкому iмyнодефiцитi (кiлькiсть СD4-клiтин бiльше 500 на мкл кров^ у легеневш тканиш спостер^аеться типове гранульоматозне запалення.
Представлен сyчаснi гiстологiчнi методи виявлення кислото-стшких бактерiй у тканинах, як застосовуються в практичнiй медицинi, але недолгом yсiх Ух е неможлив^ь встановлення саме виду мтобактерп. Останне за-лишаеться прерогативою мiкробiологiчних дослщжень.
Наведенi данi, що приеднання множини опортушстичних iнфекцiй у хворих з ко-шфекщею, особливо на пiзнiх ст^ях В1Л, досить ускладнюе дiагностикy та часто призводить до затримки правильного дiагнозy. Для ранньоУ своечасноУ дiагностики туберкульозу при ко-шфекцп найбiльш доцшьним е проведення комплексу дiа-гностичних процедур, зокрема сучасних швидких молекулярно-генетичних, iмyнологiчних методiв дiагностики, якi, при невизначеност результату, потребують додаткового застосування класичних та удосконалених морфолопчних методiв дiагностики туберкульозу.
Ключовi слова: ко-шфекщя, тyберкyльоз/ВlЛ-iнфекцiя, дiагностика, СD4+-лiмфоцити.
ОСОБЕННОСТИ И СЛОЖНОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ ПРИ КО-ИНФЕКЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗ/ВИЧ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Лысенко О. В.
Резюме. Обзор посвящен одной из актуальных задач современности - морфологической диагностике туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Последние десятилетия в Украине наблюдается постоянный рост частоты случаев указанной ко-инфекции, что обуславливает важность своевременной ее диагностики, и что отражено в ряде публикаций. Представлены современные подходы в морфологической диагностике туберкулеза/ВИЧ, которые доказывают, что гистологические признаки именно туберкулезного поражения зависят от первоочередности инфицирования больных ВИЧ или ТБ (ВИЧ/ТБ или ТБ/ВИЧ), от степени иммунодефицита, возможного присоединения других вторичных инфекций. Представлены исследования, в которых установлено, что при варианте первичного заражения ВИЧ-инфекцией, а затем туберкулезом преобладают генерализованные формы последнего, наблюдается атипия морфологических изменений в легких, с преобладанием альтеративно-некро-тических проявлений и слабая гранулематозная реакция. Наоборот, при первичном инфицировании туберкулезом, а затем ВИЧ, в легочной ткани, как правило, сохраняются признаки специфического воспалительного процесса в форме фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза легких, хотя одновременно определяются морфологические признаки прогрессирования туберкулеза в форме казеозной пневмонии.
Отмечено, что главной морфологической характеристикой легких при ко-инфекции является разной степени утрата специфических для туберкулеза морфологических признаков, которая зависит от уровня иммунодефицита, маркером которого считается количество СD4+-лимфоцитов в крови. При иммунодефиците с уровнем СD4+-клеток в крови менее 150-200 кл/мкл морфологическая картина легких становится похожей на абсцеди-рующую пневмонию со значительным некротическим компонентом, единичными гранулемами и отсутствием клеток Пирогова-Лангханса. При легком иммунодефиците (количество СD4-клеток больше 500/мкл крови) в ткани легких наблюдается типичное гранулематозное воспаление.
Представлены современные гистологические методы выявления кислотоустойчивых бактерий в тканях, которые применяются в практической медицине, но их общим недостатком является невозможность определения вида микобактерии. Последнее остается прерогативой микробиологического исследования.
Приведены данные, что присоединение многочисленных оппортунистических инфекций у больных с ко-инфекцией, особенно на поздних стадиях ВИЧ, значительно осложняет диагностику и часто приводит к задержке правильного диагноза. Для ранней своевременной диагностики туберкулеза при ко-инфекции наиболее целесообразным является выполнение комплекса диагностических процедур, в частности, современных быстрых молекулярно-генетических, иммунологических методов диагностики, которые, при неопределенности результатов, требуют дополнительного использования классических и усовершенствованных морфологических методов диагностики туберкулеза.
Ключевые слова: ко-инфекция, туберкулез/ВИЧ-инфекция, диагностика, СD4+-лимфоциты.
FEATURES AND DIFFICULTIES OF MORPHOLOGICAL DIAGNOSTICS OF PULMONARY TUBERCULOSIS AT CO-INFECTION TB/HIV (LITERATURE REVIEW)
Lysеnkо О. V.
Abstract. The review is devoted to one of the urgent tasks of our time - the morphological diagnostics of tuberculosis in association with HIV infection. The last decades in Ukraine there has been a continuous increasing of the incidence of cases of co-infection, which makes it important a diagnosis in-time, and that is reflected in a number of publications. Modern approaches to the morphological diagnosis of tuberculosis/HIV are presented, which prove that the histological signs of a tuberculosis lesion depend on the priority of infection of patients by HIV or TB (HIV/TB or TB/ HIV), on the degree of immunodeficiency, and possible joining of other secondary infections.
There are presented studies in which it was established that in the case of a primary infection by HIV infection, and then tuberculosis, the generalized forms of the latter predominate, atypia of morphological changes in lung tissue is observed, with a predominance of alterative-necrotic manifestations and a weak granulomatous reaction. On the contrary when primary infection is tuberculosis, and then HIV, in the lung tissue signs of a specific inflammatory process in the form of fibro-cavernous or disseminated pulmonary tuberculosis usually remain, although the morphological signs of progression of tuberculosis in the form of caseous pneumonia are revealed simultaneously.
It is noted that the main morphological characteristic of the lungs during co-infection is the varying degree of loss of morphological signs specific for tuberculosis, which depends on the level of immunodeficiency, the last is determined by CD4 + lymphocyte count in the blood. With immunodeficiency with a level of CD4 + cells in the blood less than 150200 cells/^l, the morphological picture of the lungs becomes similar to abscess pneumonia with a significant necrotic component, single granulomas and the absence of multi-nuclear giant cells. In case of mild immunodeficiency (the number of CD4 cells is more than 500/^l in blood), typical granulomatous inflammation is observed in the lung tissue.
Modern histological methods for identifying of acid-resistant bacteria in tissues that are used in practical medicine are presented, but their common drawback is the impossibility of determining the type of mycobacterium. The latter remains the prerogative of microbiological research.
There is evidence that the joining of numerous opportunistic infections in patients with co-infection, especially in the late stages of HIV, greatly complicates the diagnosis and often leads to a delay in correct diagnosis. For early timely diagnostics of tuberculosis at co-infection, it is most appropriate to perform a set of diagnostic procedures, in particular, modern fast molecular genetic, immunological diagnostic methods, which in cases of uncertainty of the results, require the additional use of classical and improved morphological methods for diagnosing tuberculosis.
Key words: m-infection, tuberculosis/HIV, diagnostics, CD4+- lymphocytes.
Рецензент - проф. Старченко 1.1.
Стаття наджшла 09.11.2018 року
