CC BY
98
УДК 616.98:578.828В1Л-02:616.24-002.5]-07-08 Яснський Р.М.
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ВПЕРШЕ Д1АГНОСТОВАНИЙ В1Л/СН1Д-АСОЦ1ЙОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ В ЗАЛЕЖНОСТ1 В1Д ВАР1АНТУ ПЕРЕБ1ГУ КО-1НФЕКЦП
3anopi3bK^ державний медичний у^ерснтет
Мета. Встановити вар'анти перебгу вперше д'агностованого В1Л/СНЩ-асоц'шованого туберкульозу легень з урахуванням кл1н1чних, рентгенолог1чних, ¡мунолог1чних, гематолог'чних i бюх1м1чних зм/'н та визначити тактику лкування пацieнтiв в залежност'1 eid вар'анту перебгу. Матерiали i методи. Обстежено 39 пац1ент1в ¡з кочнфек^ею, використано кл1н1чн1, рентгенолог1чн1, ¡мунолог'1чн'1, гематолог'чш та бiохiмiчнi методи досл'дження. Результати. 1з урахуванням ФР прогресування визначено вар'анти перебгу кочнфекцИ: без РП при 0-1 ФР, РП ¡з ССЗВ при 2-4 ФР, РП без ССЗВ при 2-3 ФР. У пацентв без РП в'дзначаються незначн гематолог'чш зрушення, незначне зростання реактантв гостроУ фази запалення та невиражен змни в блковому обмМ, але пдвищувалися маркери окислювального стресу за рахунок продуктв перекисного окислення б'тк'т (спонтанного i ¡ндукованого). У хворих ¡з РП в'дзначаються виразнiшi зрушення в гемограм'1, бльш низьк р1вн1 CD4+ кл'/тин, зростання реактантв гостроУ фази запалення, поглиблюються порушення в блковому обмiнi та зростають р1вн1 продуктв перекисного окислення б'тк'т i л1п1д1в i в'дбуваеться зниження антиоксидантноУ вдповд за рахунок зниження р1вн1в глутатону вдновленого, активност'1 каталази, рвня ГП. При розвитку ССЗВ у хворих ¡з РП поглиблюються вс1 гематологЫн1 i бiохiмiчнi зрушення та окислювальний стрес. Висновок. Для корекцУУ клiнiко-бiохiмiчних зрушень розроблено схему додаткового патогенетичного лкування ¡з застосуванням Апротинну, ГЦГЩ та лазеру у хворих ¡з РП ¡з ССЗВ та ¡з застосуванням ГЦГЩ i лазеру для хворих ¡з РП без ССЗВ.
Ключов1 слова: В1Л/СН1Д-асоцшований вперше д1агностований туберкульоз легень, вар1ант переб1гу, л1карська тактика.
Робота е частиною НДР кафедри фтизiатрi'l i пульмонологи' ЗЩМУ «Покращення ефективностi i переносимот полiхiмiотерапii' у хворих на хiмiорезистентний деструктивний туберкульоз легень» (Шифр теми: шифр 14.01.26.09).
Вступ
Актуальною проблемою в УкраТы лишаеться проблема В1Л/СН1Д-асоцшованого туберкульозу [1]. Для лкування В1Л/СН1Д-асоцшованого туберкульозу легень застосовуються протитуберкульозн засоби, антиретровiрусна терашя (АРТ) та лкарськ засоби для лкування опортунютичних захворювань. Така терашя дозволяе знизити ризик смерт пщ час лкування протитуберкульозними засобами та одразу шсля завершення прийому протитуберкульозних засобiв, збтьшуе частоту припинення бактерювидтення [3, 8, 11, 16]. Але поряд iз цим визначаються проблеми, пов'язан iз одночасним прийомом протитуберкульозних препара^в та АРТ: сума^я побiчних дш, неефективнють противiрусних засобiв та зниження комплаентност па^енпв, ризик виникнення синдрому вщновлення ГмунноТ системи [6, 18], що зумовлюе пошуки причин виникнення таких проблем та шляхiв Тх подолання.
У лiтературi визначено вагому роль у патогенезi туберкульозу i В1Л/СН1Ду бiохiмiчних змш в оргашзм^ зокрема, прозапальними зрушеннями у гематолопчних показниках, реактантах гостроТ фази запалення, дисбаланс в системi окисданти-атниоксиданти, як створюють передумови для виникнення ССЗВ та зумовлюють переб^ захворювання [4, 5, 13]. Встановлено позитивний вплив патогенетичного лкування iз застосуванням Апротиншу, Глутамту-цистеТнту-гшцину динатрш (ГЦГД) та лазеру на динамку клшко-рентгенолопчних, мiкробiологiчних, iмунологiчних та бiохiмiчних показниш у хворих на туберкульоз [2, 9, 12].
Недостатньо вивчен бiохiмiчнi змши i фактори ризику прогресування та не визначено шляхи Т'хньоТ корекцп у хворих на вперше дiагностований ВlЛ/cНlД-асоцiйований туберкульоз легень [14, 17, 19, 20]. Не вивченi особливостi перекисного окислення бтш та змiни в тiол-дисульфiднiй систему роль бiохiмiчних змiн у прогресуванн ко-iнфекцiТ.
Мета роботи
Встановити варiанти перебiгу вперше дiагностованого ВIЛ/СНIД-асоцiйованого туберкульозу легень з урахуванням кл^чних, рентгенолопчних, iмунологiчних, гематологiчних i бiохiмiчних змш та визначити тактику лкування па^етчв в залежностi вiд варiанту переб^у.
Матерiали i методи дослiджень
Проаналiзовано 39 випадкiв вперше дiагностованого В1Л/СН1Д-асоцшованого туберкульозу легень (далi в текст ТБ/В1Л). Прогресуючим перебiгом вважали летальн випадки ко-iнфекцiТ, негативну клiнiко-рентгенологiчну динамку, вщсутнють конверсГТ мокротиння через 3 мюяц лiкування та неефективно лковаш випадки туберкульозу в подальшому (термш спостереження за хворими 1 - 3 роки). Контрольну групу склали 32 практично здорових оаб.
Використовували кл^чы, рентгенолопчш, бактерiологiчнi методи дослщження, клГнГчний аналiз
KpoBi [10]. Додатково вираховували лейкоцитарний iндекс штоксикацп (Л11) за формулою Я.Ф. Кальф-Калiфа, iндекс ядерного зрушення (1ЯЗ) та лiмфоцитарний шдекс (Л|). Кiлькiсть клiтин CD4+ визначали в iмуноферментному аналiзi. Клiнiчно у хворих встановлювали синдром системно! запальноТ' вiдповiдi (ССЗВ) при наявностi 2 та бтьше критерпв за R. Bone et al. Серед реактанпв гостро'Т фази запалення визначали СРБ, ревмато'Тдний фактор (РФ), антистрептолiзин-О (АСЛО), фiбрин (ф), ароглюкоТ'ди (СГ), а1-антитрипсин (а1-АТ). СРБ, РФ, АСЛО, Ф, СГ визначали за стандартними методиками [10], а1-АТ iмуноферментним методом iз використанням набору ImmunDiagnostik.
Загальний бток визначали згiдно iнструкцiТ в бiуретовiй реакцп за стандартною методикою. В якост маркерiв перекисного окислення бтш (ПОБ) визначали в плазмi раннш -альдегiдфенiлгiдразон (АФГ), та шзнш - кетонфенiлгiдразон (КФГ) Т'Т маркери, спонтанн (АФГсп, КФГсп) та залiзоiндукованi (АФГiн, КФГiн) за методикою B. Halliwell. В надосадовiй рiдинi визначали стушнь фрагментаци окислених бiлкiв, продукти якоТ' виступали в ролi молекул середых мас [15]. Серед продукпв перекисного окислення лiпiдiв (ПОЛ) визначали малоновий дiальдегiд, дieновi кон'югати, трieнкетони та Шифовi основи за методикою В.Б. Гаврилова (1983). Тюл-дисульфщну систему оцшювали за рiвнем вiдновленого глутатюну, вiльних sH-груп, ферментiв глутатiонредуктази (ГР), глутатюнпероксидази (ГП) i глутатiонтрансферази (ГТ) в гемолiзатi. Глутатiон вiдновлений визначали за стандартною методикою [7], SH-групи по B. Halliwell [15], ГП i ГР визначали в гемолiзатi за методикою Beutler E., ГТ - за методикою Habig W.H. 1з ферментних антиоксидантiв визначали активнють каталази спектрофотометричним методом по М.А. Королюк, активнють супероксиддисмутази (СОД) по B. Haglof.
Поширеним вважали ураження легень при дисемшованих процесах, окрiм обмеженого дисемiнованого; при iнфiльтративних процесах iз ураженням бiльше одые'Т частки, з обаменшням. Iншi варiанти легеневого ураження розцшювали як обмеженi.
Лкування ко-iнфекцiТ' проводили iз застосуванням протитуберкульознх препара^в та антиретровiрусних засобiв за наказами № 276, 384, 385, 600, 1091, 551, 182, 597, 120.
Статистичну обробку матерiалiв проводили iз використанням пакету програмного забезпечення Statistika 7.0 для Windows. Для визначення нормального розподту даних оцшювалися коефiцieнти асиметрп та ексцесу, якщо порядки Т'хых оцiнок не рiзнилися з порядками Тхнiх похибок, то пщтверджувалася гiпотеза нормальностi. Данi представлено у виглядi Me (Q25-Q7s). Достовiрнiсть вiдмiнностей у групах визначали за допомогою T-критерiя Ст'юдента (у випадку нормального розподту), та критерш Манна-УТтн (при вiдсутностi критерпв нормальностi, достовiрними вважали результати, де похибка p була <0,05. Для визначення фак1^в ризику прогресування ко-iнфекцiТ' В1Л/СН1Д-туберкульоз користувалися методикою кснквадра^в iз застосуванням правки бтса для даних, де ктькють спостережень не перевищувала 20 та точним критерieм Фiшера, якщо ктькють обстежень була менше 5 у бщь-якому iз варiантiв. Достовiрними вважали результати, де похибка p була <0,05. Також оцшювали вщносний ризик (RR) впливу виявлених факторiв на прогресування захворювання, для пщтвердження достовiрностi визначали довiрчi iнтервали (CI), якщо ц iнтервали не мiстили одиницю, вважали фактор таким, що мае вплив на прогресування.
Результати та 1х обговорення
Визначили наступн фактори ризику (ФР) прогресування ко-шфекцп: синдром системно'' запальноТ' вщпов^д (ССЗВ) (RR=2,63, CI (1,22-5,68)), кiлькiсть CD4+ кл^ин менша 200 (RR=2,52, CI (1,06-5,98), поширений туберкульоз легень або обмежений+позалегеневий (RR=3,93, CI(1,1-14,06), рiвень Нв менше 90 г/л (RR=2,01, CI (1,28-3,16), гематокрит менше 35 одиниць (RR=2,96, CI (1,127,85), 1ЯЗ бiльше 0,3 одиниць (RR=2,13, CI (1,48-3,09), Л11 бтьше 4 одиниць (RR=2,01, CI (1,283,16), СРБ в кровi (RR=6,92, CI (1,04-46,03), рiвень фiбрину менше 9 i бтьше 18 г/л (RR=6,86, CI (1,07-43,97), рiвень альбумшу менше 35 % (RR=7,5, CI (1,14-49,54), альбумш-глобулшове спiввiдношення менше 0,5 одиниць (RR=4,0, CI (1,09-14,75), рiвень Y-глобулiнiв бiльше 45 % (RR=3,25, CI (1,44-7,35). Для урахування лабораторного фактору ризику необхщно мiнiмум 4 iз 9 лабораторних ФР (RR=8,0, CI (1,24-51,51). Для визначення переб^у ко-iнфекцiТ прогресуючим необхiдно мiнiмум 2 ФР (RR=7,24, CI (1,11-47,12).
Визначено варiанти перебiгу (ВП) ко-шфекцп: без РП (бРП) при 0-1 ФР, РП iз ССЗВ (РПiзССЗВ) при 2-4 ФР, РП без ССЗВ (РПбССЗВ) при 2-3 ФР.
Рiвнi гемоглобiну i еритроцитiв були достовiрно зниженими у пацiентiв iз РП порiвняно iз показниками у хворих без РП, (р<0,05). ШОЕ мала пщвищеш значення у всiх пщгрупах, та найбiльших рiвнiв досягала у па^етчв iз РпiзССЗВ, (р<0,05) (таблиця 1).
Таблиця 1
Гематолог1чн1 показники у хворих на вперше д1агностований В1Л/СНЩ-асоц1йований туберкульоз легень в залежност! eid вар1анту переб1гу кочнфекцп
показники 1) РП is ССЗВ, n=26, Ме (Q25-Q75) 2) РП без ССЗВ, n=13, Ме (Q25-Q75) 3) Без РП, n=15, Ме (Q25-Q75) Р*
Нв, г/л n=26 n=13 n=15 Р1-3<0,0001
98,5 (84-112) 102,0 (92-124) 134,0 (128-148) Р2-3<0,05
Ер, *1012/л n=25 n=13 n=15 Р1-3<0,0001
3,3 (2,7-3,6) 3,4 (3,0-3,9) 4,2 (4,0-4,7) Р2-3<0,05
Л, *109/л п=25 п=13 п=15 Р1-3<0,05
7,5 (6,2-10,4) 6,3 (4,5-6,9) 5,6 (4,8-6,9)
ШОЕ, мм/год п=25 п=13 п=15 Р1-3<0,01
59 (44-62) 40 (36-46) 35 (10-48) Р1.2<0,05
п, % п=24 п=13 п=15 Р1.3<0,0005
14 (10-22,5) 7 (5-8) 5 (4-8) Р1-2<0,01
е, % п=25 п=13 п=15 Р1-3<0,05
0 (0-1) 1 (0-3) 1 (0-3)
л, % п=25 п=13 п=15 Р1.3<0,0001
14 (9-24) 32 (21-42) 35 (26-45) Р1.2<0,001
м, % п=25 п=13 п=15
6 (4-9) 6 (3-10) 5 (3-10)
гематокрит, ум. од. п=12 п=5 п=9 Р1.3<0,005
31 (28,5-39,3) 36 (33-36) 45 (42-47) Р2.3<0,005
1ЯЗ,одиниць п=25 п=13 п=15 Р1-3<0,01
0,22 (0,15-0,43) 0,16 (0,12-0,2) 0,12 (0,05-0,18)
Л11, одиниць п=25 п=13 п=15 Р1.3<0,001
3,74 (1,18-8,0) 1,32 (0,44-1,8) 0,52 (0,35-1,67) Р1.2<0,005
Л1, одиниць п=25 п=13 п=15 Р1.3<0,0001
0,17 (0,11-0,38) 0,62 (0,27-0,82) 0,56 (0,4-0,92) Р1.2<0,001
CD4+ кштини п=22 п=11 п=15 Р1-3<0,05
54 (36-147) 79 (30-135) 244 (88-404) Р2-3<0,05
*- продемонстровано лише баш, де е достовiрна вiдмiннiсть
Значне збтьшення паличко-ядерних нейтроф^в встановлено у па^енпв iз РПiзССЗВ порiвняно i з показниками хворих iз РПбССЗВ (р<0,01), i з показниками пацieнтiв бРП (р<0,0005). У рiвнях еозинофiлiв вiдзначали зниження у хворих iз РП, достовiрне - у пацieнтiв iз ССЗВ (р<0,05). Для цих пацieнтiв також характерною була лiмфопенiя (р<0,001 порiвняно iз РПбССЗВ та р<0,0001 - iз показниками хворих бРП). У па^енпв iз Рп достовiрно знижувався гематокрит порiвняно iз хворими без РП (р<0,05 для РПбССЗВ та р<0,005 для РПiзССЗВ). Достовiрно збтьшеними були iндекси у пацieнтiв iз РПiзССЗВ: 1ЯЗ в 1,7 разiв порiвняно iз iндексом пацieнтiв бРП (р<0,01), Л11 в 3,9 разiв порiвняно iз шдексом хворих бРП (р<0,001) та в 2,8 разiв - iз шдексом пацieнтiв iз РПбССЗВ (р<0,0005). Л1 був зниженим при РПiзССЗВ порiвняно як з iндексом при РПбССЗВ: в 3,6 разiв (р<0,001), так i з iндексом хворих бРП: в 3,3 рази (р<0,0001). Достовiрно меншими були рiвнi клiтин CD4+ у пацieнтiв iз РП, порiвняно iз показниками хворих бРП (р<0,05)
У бiльшостi пацieнтiв зростали майже ва показники серед РГФЗ порiвняно iз нормою. Достовiрно бiльшi значення мав рiвень СРБ у ктькюнш реакци у пацieнтiв iз Р^зССЗВ (6,0 (6-48) мг/л), порiвняно iз рiвнем у хворих бРП (0 (0-12) мг/л), р<0,05.
У протеlнограмi (таблиця 2) вiдзначалося зниження рiвнiв альбумiну та А/Г спiввiдношення i зростання рiвнiв Y-глобулiнiв у па^ен^в iз РП, порiвняно iз хворими бРП.
Продукти дефрагментаци бiлкових молекул (МСМ) при спонтанному окисленнi мали вищi рiвнi, нiж у контрольнш групi у всiх пацiентiв iз ВДТБ/В1Л. Але рiвнi МСМ у па^ен^в iз РПiзССЗВ були достовiрно вищими, нiж у хворих iз РПбССЗВ та бРП для МСМ254, також рiвнi МСМ272 у хворих iз РПбССЗВ були вищими, ыж у пацiентiв бРП (таблиця 3). Рiвнi МСМ при iндукованому окислены були вищими, ыж у контролi та у хворих бРП для МСМш254.
Таблиця 2
Показники протенограми у хворих на вперше дiагностований В1Л/СНЩ-асо^йований туберкульоз легень в залежнот вiд варiанту перебiгу кочнфекцп
показники 1) РП iз ССЗВ, п=26, 2) РП без ССЗВ, п=13, 3) Без РП, п=15, Ме (Q25-Q75) Р*
Ме (Q25-Q75) Ме ^25^75)
загальний бiлок, г/л п=18 п=8 п=10
70,6 (60,5-77,5) 74,8 (68,5-79,9) 75,9 (71,3-80,2)
альбумш, % п=18 п=8 п=10 Р1.3<0,0005
28,0 (20,9-35,1) 32,4 (25,3-36,7) 40,3 (37,2-51,1) Р2.3<0,05
А/Г, ум. од. п=18 п=8 п=10 Р1.3<0,005
0,42 (0,34-0,5) 0,49 (0,37-0,57) 0,68 (0,59-1,0) Р2.3<0,05
а1-глобулши, % п=14 п=7 п=10
3,4 (3,0-4,2) 3,4 (1,9-5,4) 3,7 (3,1-5,4)
а2-глобулiни, % п=14 п=7 п=10
10,2 (6,1-12,9) 8,2 (6,0-11,9) 8,0 (6,1-8,6)
р-глобулши, % п=14 п=7 п=10
17,9 (14,2-22,9) 15,6 (11,4-17,2) 14,7 (12,8-19,0)
Y-глобулiни, % п=14 п=7 п=10 Р1-3<0,05
38,2 (32,7-42,2) 37,2 (34,7-48,9) 30,1 (20,7-36,5)
*- продемонстровано лише даш, де е достовiрна вiдмiннiсть
Таблиця 3
Маркери окислювального стресу у хворих на вперше дiагностований В1Л/СНЩ-асо^йований туберкульоз легень в залежност'1 в'д вар'анту перебiгу ко-Ыфекцп
показники | 1) | 2) | 3) | к)
РП iз ССЗВ, п=26, Ме (025-075) РП без ССЗВ, п=13, Ме (О25-О75) Без РП, п=15, Ме (О25-О75) контроль, п=32, Ме (025-075)
МСМ254, ум. од. п=23 п=11 п=12 п=32
0,30 (0,27-0,39) 0,25 (0,23-0,36) 0,25 (0,23-0,31) 0,22 (0,21-0,24)
Р* Р1-к<0,0001 Р1-2<0,05 Р1-3<0,05 Р2-к<0,01 Р3-к<0,005
МСМ272, ум. од. п=23 п=11 п=12 п=32
0,27 (0,20-0,33) 0,20 (0,15-0,27) 0,25 (0,20-0,27) 0,13 (0,12-0,15)
Р Р1-к<0,0001 Р1-2<0,05 Р2-к<0,0005 Р2-3<0,05 Р3-к<0,0001
МСМ280, ум. од. п=23 п=11 п=12 п=32
0,29 (0,20-0,32) 0,20 (0,15-0,27) 0,26 (0,22-0,29) 0,13 (0,11-0,15)
Р Р1-к<0,0001 Р1-2<0,05 Р2-к<0,0005 Р1-к<0,0001
МСМЫ254, ум. од. п=23 п=11 п=12 п=32
3,92 (3,49-4,54) 3,80 (2,96-3,98) 3,92 (3,35-4,21) 3,70 (2,65-4,15)
Р Р1-к<0,05 Р1-3<0,05
МСМЫ272, ум. од. п=23 п=11 п=12 п=32
2,38 (2,18-2,64) 2,16 (1,95-2,64) 2,25 (1,98-2,43) 2,33 (2,19-2,48)
Р
МСМЫ280, ум. од. п=23 п=11 п=12 п=32
1,82 (1,73-2,09) 1,75 (1,54-2,10) 1,77 (1,54-1,96) 1,78 (1,66-1,92)
Р
АФГсп, опт щтьн/ г бтка п=23 п=11 п=11 п=32
4,65 (4,37-5,53) 4,74 (3,81-5,43) 4,21 (3,64-4,27) 3,75 (3,45-4,08)
Р Р1-к<0,0005 Р1-3<0,01 Р2-к<0,05
КФГсп, опт щтьн/ г бтка п=23 п=11 п=11 п=32
3,02 (2,77-3,51) 2,90 (2,32-3,57) 2,66 (2,24-3,32) 2,40 (1,88-2,65)
Р Р1-к<0,0001 Р2-к<0,01 Р3-к<0,05
АФПн, опт щтьн/ г бтка п=23 п=11 п=11 п=32
8,40 (7,54-10,24) 9,51 (7,06-10,44) 9,28 (7,99-11,22) 7,19 (6,71-7,91)
Р Р1-к<0,001 Р2-к<0,05 Р3-к<0,005
КФПн, опт щтьн/ г бтка п=23 п=11 п=11 п=32
3,81 (2,91-4,92) 3,69 (3,22-4,39) 3,92 (3,06-4,40) 2,90 (2,37-3,34)
Р Р1-к<0,005 Р2-к<0,01 Р3-к<0,005
МДА, нмоль/л п=16 п=9 п=12 п=21
6,96 (5,55-10,25) 4,32 (3,38-6,58) 4,42 (3,29-5,45) 4,89 (3,76-5,64)
Р Р1-к<0,005 Р1-2<0,05 Р1-3<0,01 Р2-3<0,05
ДК, ум. од. п=16 п=9 п=13 п=23
0,93 (0,72-1,13) 1,29 (1,04-1,54) 1,12 (0,96-1,68) 1,12 (0,95-1,21)
Р Р1-к<0,05 Р1-2<0,05 Р1-3<0,05 Р2-к<0,05
ТК, ум. од. п=16 п=9 п=13 п=21
0,92 (0,82-1,29) 1,03 (0,68-1,11) 0,91 (0,83-1,12) 0,89 (0,84-0,98)
Р Р1-к<0,05
ШО, ум. од. п=16 п=9 п=13 п=20
0,19 (0,08-0,37) 0,39 (0,18-0,44) 0,19 (0,17-0,37) 0,38 (0,23-0,44)
Р
*- продемонстровано лише баш, де е достовiрна вiдмiннiсть
Рiвнi КФГсп були вищими у вах па^етчв, порiвняно iз контролем. Рiвнi АФГсп перевищували контрольн показники у хворих в обох пщгрупах iз РП та були вищими у па^етчв iз ССЗВ (р<0,01). Рiвнi АФГiн та КФПн достовiрно перевищували контрольнi у вах пацieнтiв.
Рiвень МДА перевищував контрольн значення у 1,4 рази (р<0,005) у хворих iз Р^зССЗВ, також цей показник був вищим, ыж у iнших групах па^енпв. А рiвень ДК перевищував контрольн рiвнi у пацieнтiв iз РП6ССЗВ у 1,2 рази (р<0,05). Рiвень ТК був вищим у хворих iз РПiзССЗВ порiвняно iз показниками у контролi (р<0,05).
Таким чином, при захворюванн на ко-iнфекцiю у вах пацieнтiв зростали рiвнi МСМ i маркерiв ПОБ при спонтанному окислены, що свщчило про зростання рiвня ендогенно''' штоксикацп та окислювального стресу, значнi зрушення цих показниш у сторону виразного зростання призвели до появи кл^чних проявiв, зокрема ССЗВ, незалежно вщ кiлькостi CD4+ клiтин. Рiвнi маркерiв iндукованого ПОБ також майже однаково збтьшеш у вах пщгрупах па^ен^в, незалежно вщ кiлькостi CD4+ клiтин, i МСМ при шдукованому окисленнi перевищували показники у контролi в пацiентiв iз РПiзССЗВ. Це свiдчить не лише про наявнють окислювального стресу при ко-шфекцп,
але i про зрив адаптацiйно-компенсаторних можливостей у всiх групах пацieнтiв. Маркери ПОЛ зростали порiвняно iз контролем у пщгрупах пацieнтiв iз РП (МДА i ТК у хворих iз ССЗВ, Дк - без ССЗВ). Це говорить про те, що у па^етчв iз РП вщбуваеться окислювальний стрес як за рахунок ПОБ, так i за рахунок ПОЛ, що значно поглиблюе порушення в органiзмi i призводить до летальних наслщмв або неефективного лкування. У пацiентiв бРП окислювальний стрес теж вщбуваеться, але лише за рахунок ПОБ, як бтьш раннього компоненту, i в менших масштабах, та це не призводить до розвитку ССЗВ i неефективного лкування.
Встановили, що у хворих iз РП достовiрно знижена активнють каталази, порiвняно iз контролем, натомють, значно зростала активнiсть СОД у па^етчв iз ССЗВ, р<0,005. Рiвнi глутатiону вiдновленого були майже однаковою мiрою зниженими у всiх пщгрупах па^ен^в, р<0,05. Вiльнi SH-групи пщвищувалися у кровi хворих iз РПбССЗВ (достовiрно) i не достовiрно у пацiентiв iз pПiзССЗВ порiвняно iз показниками у пацiентiв бРП, р<0,05. Рiвнi ГР були достовiрно зниженими у хворих iз Р^зССЗВ порiвняно iз контролем, р<0,001, а показники ГП у вах па^етчв iз РП порiвняно iз контролем, р<0,005 (таблиця 4).
Таблиця 4
Показники антиоксидантно'1 системи захисту у хворих на вперше дiагностований В1Л/СНЩ-асо^йований туберкульоз легень в залежност'1 в'б вар'анту перебiгу ко-Ыфекцп
показники 1) РП iз ССЗВ, п=26, Ме (025-0/5) 2) РП без ССЗВ, п=13, Ме (025-075) 3) Без РП, п=15, Ме (025-075) к) контроль, п=32, Ме (025-075)
активнють каталази, мкат/г/хв п=23 п=11 п=12 п=32
2,14 (1,37-3,17) 2,34 (1,87-4,38) 2,79 (1,79-5,52) 3,89 (3,07-5,02)
Р Р1-к<0,0001 Р2-к<0,05
активнють СОД, од/мг бтка п=14 п=7 п=8 п=24
6,79 (4,47-9,72) 1,99 (1,28-10,56) 1,97 (1,33-6,83) 1,75 (0,81-5,11)
Р Р1-к<0,005 Р1-3<0,05
глутатюн вщновлений, мкмоль/г Нв п=25 п=13 п=14 п=32
0,86 (0,55-1,54) 0,92 (0,67-0,97) 0,58 (0,44-0,96) 1,74 (0,79-2,16)
Р Р1-к<0,05 Р2-к<0,05 Р3-к<0,05
вiльнi SH-групи, опт щiльн/г Нв п=25 п=13 п=15 п=32
6,69 (4,52-9,08) 7,34 (5,44-8,54) 4,32 (3,61-6,02) 6,14 (4,04-7,67)
Р Р1-3<0,05 Р2-3<0,05
ГР, мкмоль НАДФН/г Нв п=14 п=8 п=13 п=32
0,96 (0,68-1,26) 1,44 (0,47-2,42) 1,32 (0,50-2,06) 1,68 (1,34-3,01)
Р Р1-к<0,01
ГП, МО/г Нв п=14 п=8 п=13 п=32
7,72 (4,97-15,60) 7,81 (5,76-10,67) 10,23 (7,50-21,59) 17,51 (12,82-25,49)
Р Р1-к<0,005 Р2-к<0,005
ГТ, ммоль/хв/г Нв п=15 п=9 п=13 п=32
140,63 (68,25-254,24) 140,93 (105,3-204,13) 164,6 (141,6-234,38) 169,76 (125,56-224,75)
Р
- продемонстровано лише баш, де е достовiрна вiдмiннiсть
Тобто, додаткова терапевтична дiя мае бути спрямована в першу чергу на хворих iз РП i мае нормалiзувати гематолопчы зрушення, сприяти зниженню штоксикацп, окислювального стресу, нормалiзацil бiлкового обмiну i вщновленню антиоксидантно' вiдповiдi.
З урахуванням попередых наукових дослiджень та визначених клiнiко-бiохiмiчних змiн було розроблено схему додаткового патогенетичного лкування. У хворих iз РП при наявностi ССЗВ вщ початку лiкування доцiльно призначати Апротинш з метою зниження штоксикацп та вираженост окислювального стресу, а через 1 мюяць вiд початку лкування призначати ГЦГД протягом 10 дiб щоденно, потiм ГЦГД застосовувати через день в комбшаци iз проведенням лазеротерапи протягом 10 дiб.
У па^ен^в iз РП без ССЗВ слщ одразу застосовувати ГЦГД в такому ж режиму потiм, пюля завершення курсу - в комбшаци iз лазеротерапiею.
Висновки
У па^ен^в без РП вiдзначаються незначнi гематолопчы зрушення, незначне зростання реактантiв гостро' фази запалення та невираженi змши в бiлковому обмiнi, але пщвищувалися маркери окислювального стресу за рахунок продукпв перекисного окислення бтш (спонтанного i iндукованого).
У хворих iз РП вiдзначаються виразнiшi зрушення в гемограмм бiльш низькi рiвнi CD4+ клiтин, зростання реактантiв гостро' фази запалення, зниження рiвнiв альбумiну та А/Г стввщношення i зростання Y-глобулiнiв, зростання окислювального стресу за рахунок продукпв перекисного окислення бiлкiв i лiпiдiв, бiльш вираженi зрушення, порiвняно iз показниками у хворих без РП, порушення адаптацшно-компенсаторних можливостей оргашзму i зниження антиоксидантно' вiдповiдi за рахунок зниження рiвнiв глутатiону вщновленого, активностi каталази, рiвня ГП.
При розвитку ССЗВ у хворих iз РП поглиблюються всi гематологiчнi i бiохiмiчнi зрушення та
окислювальний стрес i знижуеться piBeHb ГР. Зростання активност СОД та втьних SH-груп на тлi зниження активност каталази, ГП i ГР не компенсуе порушення та призводить до прогресування ко-шфекцп.
Для корекци клiнiко-бiохiмiчних зрушень розроблено схему додаткового патогенетичного лкування i3 застосуванням Апротинiну, ГЦГД та лазеру у хворих i3 РП i3 ССЗВ та i3 застосуванням ГЦГД i лазеру для хворих iз РП без ССЗВ.
Лтература
1. Апександрiна Т.А. Особливост епiдемiT туберкульозу в УкраТш / Т.А. Александрша // Туберкульоз, легеневi хвороби, ВIЛ-iнфекцiя. -2012. - № 2. - С. 7-13.
2. Винокурова М.К. Индивидуализированная лазерная терапия в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких: автореф. дис. д-ра мед. наук: спец. 14.01.26 «Фтизиатрия» / М.К. Винокурова. - М., 2005. - 44 с.
3. Гутинська Л.В. Вплив антиретровiрусноT терапп на кшшчний перебк та результати лкування хворих на конфекцто туберкульоз / В1Л : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.26 «Фтизiатрiя» / Л.В. Гутинська. - КиТв, 2009. - 24 с.
4. Дубинина Е.Е. Окислительная модификация протеинов, ее роль при патологических состояниях / Е.Е. Дубинина, А.В. Пустыгина // УкраТнський бiохiмiчний журнал. - 2008. - Т. 80, № 6. - С. 5-18.
5. Каминская Г.О. Синдром системного воспалительного ответа при туберкулезе легких / Г.О. Каминская, Р.Ю. Абдуллаев, Е.В. Мартынова [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 11. - С. 40-48.
6. Крижановський Д.Г. Сприйнятливють протитуберкульозноТ хiмiотерапiT у поеднанш з антиретровiрусною терашею у хворих iз ко-шфекцею туберкульоз/В1Л / Д.Г. Крижановський, Н.А. Марченко // Львiвський медичний часопис. - 2013. - Т. 19, № 1. - С. 21-25.
7. Кулинский В.И. Изучение глутатиона и ферментов его метаболизма у больных старших возрастных групп с хронической церебральной ишемий / Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., Шпрах В.В. [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - Т. 1 (39). - С. 63-65.
8. Леоненко-Бродецька О.М. Виявлення, кшшчний перебк та лкування туберкульозу в шфкованих В1Л оЫб та хворих на СН1Д : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.26 «Фтизiатрiя» / О.М. Леоненко-Бродецька. - КиТв, 2005. - 20 с.
9. Подгаевський С.Г. Ефективнють застосування шпбтэру протеТназ в комплексному лкуванш хворих на туберкульоз легень з супутшм хрошчним бронхп"ом / С.Г. Подгаевський, С.М. Курто, М.М. Кужко [та ш.] // Укр. пульмон. журн. - 2003. - № 2. - С. 308.
10. Справочник по лабораторным методам исследования / под редакцией Л.А. Даниловой. - СПб. : Питер, 2003. - 736 с.
11. Черенько С.О. Ефективнють та переноснють протитуберкульозноТ хiмiотерапiT у поеднанш з антиретровiрусною терашею у хворих iз кочнфек^ею туберкульоз/В1Л / С.О. Черенько, М.В. Погребна, Г.М. Роенко [та ш.] // Туберкульоз, легеневi хвороби, ВШчнфек^я. -2011. - № 4. - С. 25-30.
12. Фещенко Ю.И. Терапевтические возможности инновационного иммуномодулятора в пульмонологии и фтизиатрии / Ю.И. Фещенко, С.Г. Ищук, Ю.А. Матвиенко // УкраТнський пульмонолопчний журнал. - 2012. - № 3. - С. 50-54.
13. Connell N.D. Control of mycobacterium tuberculosis infection by glutathione / N.D. Connell, V. Venketaraman // Recent Pat. Antiinfect. Drug. Discov. - 2009. - № 4 (3). - P. 214-226.
14. Gouripur T. Comparison of lipid peroxidation product and enzymatic antioxidants in newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients with and without human deficiency virus infection / T. Gouripur, P.B. Desai, A. Vani [et al.] // Int. J. of Pharma and Bio Sciences. - 2012. - Vol. 3. - P. 391-397.
15. Halliwell B. Free radical in Biology and Medicine / B. Halliwell, M.C. Yutteridge. - Oxpord: Clarendon press, 1999. - 320 p.
16. Harries A.D. Safety, effectiveness, and outcomes of concomitant use of highly active antiretroviral therapy with drugs for tuberculosis in resource-poor settings / A.D. Harries, R. Chimzizi, R. Zacharian // Lancet. - 2006. - Vol. 367, № 9514. - P. 944-945.
17. Lamsal M. Evaluation of lipid peroxidation product, nitrite and antioxidant levels in newly diagnosed and two months follow-up patients with pulmonary tuberculosis / M. Lamsal, N. Gautam, N. Bhatta [et al.] // Southeast Asian J. Trop. Med. Public. Health. - 2007. - Vol. 38 (4). - P. 695-703.
18. Laureillard D. Paradoxical tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome after early initiation of antiretroviral therapy in a randomized clinical trial / D. Laureillard, O. Marcy, Y. Madec [et al.] // AIDS. - 2013. - Vol. 27(16). - P. 2577-2586.
19. Oguntibeju O.O. Red palm oil and its antioxidant potential in reducing oxidative stress in HIV/AIDS and TB patients / O.O. Oguntibeju, A.J. Esterhuyse, E.J. Truter // Biomedical Science, Engineering and technology. - 2012. - Vol. 1. - P. 151-164.
20. Shleicher G.K. Procalcitonin and C-reactive protein levels in HIV-positive subjects with tuberculosis and pneumonia / G.K. Shleicher, V. Herbert, A. Brink [ et al.] // Eur. Respir. J. - 2005. - № 28. - P. 688-692.
Реферат
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ДИАГНОСТИРОВАННЫМ ВИЧ/СПИД-АССОЦИИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ТЕЧЕНИЯ КО-ИНФЕКЦИИ Ясинский Р.Н.
Ключевые слова: ВИЧ / СПИД-ассоциированный впервые диагностирован туберкулез легких, вариант течения, врачебная тактика.
В литературе определено существенную роль в течении туберкулеза и ВИЧ/СПИДа биохимических изменений. Определено положительное влияние Апротинина, Глутамил-цистеиинила-глицина динатрия и лазера на динамику клинико-биохимических показателей и не достаточно изучено влияние биохимических показателей на течение ко-инфекции. Цель. Определить варианты течения впервые диагностированного ВИЧ/СПИД-ассоциированного туберкулеза легких с учетом клинических, рентгенологических, иммунологических, гематологических и биохимических изменений и определить тактику лечения пациентов в зависимости от варианта течения. Материалы и методы. Обследовано 39 пациентов с ко-инфекцией, использовались клинические, рентгенологические, иммунологические, гематологические и биохимические исследования. Результаты. С учетом ФР прогрессирования определено варианты течения ко-инфекции: без РП при наличии 0-1 ФР, РП из ССВО при наличии 2-4 ФР, РП без ССВО при наличии 2-3 ФР. У пациентов без РП определялись незначительные гематологические изменения, незначительно увеличение реактантов острой фазы воспаления и невыраженные изменения в белковом обмене, но повышались уровни маркеров окислительного стресса за счет продуктов перекисного окисления белков (спонтанного и индуцированного). У больных из РП определяются выраженные изменения в гемограмме, более низкие уровни CD4+ клеток, увеличение реактантов острой фазы воспаления, усугубляется белковый обмен, повышаются уровни продуктов перекисного окисления белков и липидов и происходит снижение антиоксидантного ответа за счет снижения уровней глутатиона восстановленного, активности каталазы, уровня ГП. При развитии ССВО у больных с РП усугубляются все гематологические и биохимические показатели и окислительный стресс. Вывод. Для коррекции клинико-биохимических нарушений разработана схема дополнительного патогенетического лечения с использованием Апротинина, ГЦГД и лазера у больных с РП с ССВО и с использованием ГЦГД и лазера у больных
c pn 6e3 CCBO.
Summary
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED HIV / AIDS-RELATED PULMONARY TUBERCULOSIS DEPENDING ON THE VARIANT OF CO-INFECTION CLINICAL COURSE Yasinskiy R.N.
Key words: HIV / AIDS-related pulmonary tuberculosis, co-infection, biochemical changes, therapy.
The literature identifies a significant role of biochemical changes in the clinical course of tuberculosis (TB) and HIV / AIDS. The latest reports have defined positive effects of aprotinin, glutamyl-cysteinyl-glycine disodium and laser on the dynamics of clinical and biochemical parameters, while the impact of biochemical parameters produced on the course of co-infections is still being little studied. Purpose: to identify options of the clinical course of newly diagnosed HIV / AIDS-associated pulmonary TB based on clinical, radiological, immunological, hematological and biochemical changes and to determine effective therapeutic approaches depending on the types of the course. Materials and methods. The study involved 39 patients with the co-infection. Relevant clinical, radiological, immunological, hematological and biochemical studies were used. Results. Taking into consideration the risk factors of progression there were detected two variants of the co-infection course: without RF in the presence of 0-1 risk factors, RF (rheumatoid factor) of SIRS in the presence of 2-4 risk factors, RF without SIRS in the presence of 2-3 risk factors. The patients without RF were observed to have minor hematologic changes, slightly increased amount of reactants of acute inflammation phase and no marked changes in protein metabolism, but increased levels of markers of oxidative stress due to proteins peroxidation (spontaneous and induced). The patients of RF showed marked changes in hemogram, lower levels of CD4 + cells, an increase in the reactants of the acute phase of inflammation, exacerbated protein metabolism, increased levels of by-products of protein and lipid peroxidation and the decline in antioxidant response by lowering the levels of glutathione reduced, catalase activity, the Hb level. With the development of SIRS in patients with RF all hematological and biochemical parameters and oxidative stress worsened. Conclusion. In order to correct clinical and biochemical derangements there has been worked out a scheme of additional pathogenetic therapy with aprotinin, glutamyl-cysteinyl-glycine disodium and laser in patients with RP with SIRS and using GTSGD and laser for patients with RF without SIRS.
