CC BY
25
ХИРУРГИЯ БИСЕРУ
УДК 616-089: 615.478
Г.А. АХМЕДЖАНОВА, А.Н. БАЙМАХАНОВ, К.У. САБИРОВ, Ж.С. АЛЬЖАНОВА, Е.А. АУБАКИРОВ, Б.К. МУКАШЕВ, Б.Ш. ЖАМЕКОВ
Казахский национальный медицинский университет, кафедра хирургических болезней №1
ПРИМЕНЕНИЕ «ТАХОКОМБА» В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
С целью гемостаза при ранениях печени, атипичной резекции печени, а также с целью «перитонизации» десерозированной поверхности кишечной стенки, герметизации анастомозов, сформированных на «компрометированной» стенке полых органов, в нашей клинике используется фибрин-коллагеновая субстанция «Тахокомб». ТК был применен нами у 64 больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Результаты наших исследований свидетельствуют о целесообразности его применения как гемостатического средства при операциях на печени и как средства повышения герметичности швов, наложенных в неблагоприятных условиях: при перитоните, ОКН, при наличии токсикоанемического синдрома, постгеморрагической анемии, гипопротеинемии.
Ключевые слова: «Тахокомб», гемостаз, анастомоз, герметизация шва.
Актуальность проблемы.
В ургентной хирургии проблема надежности шва и гемостаза особенно актуальна: частота развития внутрибрюшных осложнений после экстренных операций существенно выше, чем после планового вмешательства и достигает 62,3% (1, 2). Причина в том, что хирургическое вмешательство выполняется на фоне постгеморрагической или септической анемии, посттравматического шока, нарушенного мезентериального кровообращения и микроциркуляции, в условиях некупированного воспаления брюшины, раковой интоксикации - регенеративные ресурсы у данного контингента больных резко ограничены (3). При перитоните и острой кишечной непроходимости (ОКН) положение усугубляется развитием синдрома
интраабдоминальной гипертензии и наличием так называемой «компрометированной» кишечной стенки как следствия реализации синдрома системного воспалительного ответа: генерализованного висцерального отека с прогрессирующей перитонеальной экссудацией и энтеральной недостаточностью. Формирование анастомоза в этих условиях - вынужденная мера, чреватая высоким риском его несостоятельности, поэтому повышенная механическая прочность, физическая и биологическая герметичность соустья приобретают особую значимость. Еще большим риском сопровождается хирургическое лечение несостоятельного шва или анастомоза ЖКТ с развитием послеоперационного перитонита. Несмотря на наличие отработанной лечебной тактики, хирург нередко оказывается перед сложным выбором как в тактических, так и в технических вопросах, например, при несостоятельности шва двенадцатиперстной кишки (ДПК), наложенного при перфорации так называемой «седловидной» язвы, при ранениях задней стенки ДПК с развитием забрюшинной флегмоны и перитонита, когда иссечение тканей вокруг несостоятельного шва не представляется возможным. Наиболее оптимальным выходом из таких ситуаций является защита соустья путем дополнительной герметизации, «выключения» из пассажа кишечного содержимого или декомпрессии кишечного тракта.
Материалы и методы.
С целью гемостаза при ранениях печени, атипичной резекции печени, а также с целью «перитонизации» десерозированной поверхности кишечной стенки, герметизации анастомозов, сформированных на «компрометированной» стенке полых органов, в нашей клинике используется фибрин-коллагеновая субстанция «Тахокомб», производитель: «Такеда», Австрия. «Тахокомб» -
пластина-губка почти белого цвета с желтым покрытием на одной стороне,состоящая из коллагена, фибриногена, тромбина, апротинина, рибофлавина. При контакте с раневой поверхностью содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются и тромбин превращает фибриноген в фибрин, который обеспечивает гемостатический и адгезивный эффекты. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллагеновая пластина при этом служит хорошим защитным слоем, не пропускающим жидкость и воздух.
При оценке эффективности препарата в экспериментальных работах или клинической практике всеми исследователями подчеркивается простота аппликации на раневую поверхность с обеспечением быстрого и надежного гемостаза. В нашей клинике ТК с успехом использовался для достижения гемостаза при ранениях печени, в том числе и при обширных ранениях, при атипичной резекции печени. С 2007 года мы используем ТК для герметизации анастомозов на ЖКТ, для аппликации на обширную десерозированную поверхность кишки.
Пластину моделируем по длине анастомоза с захватом части брыжейки в виде полоски шириной не менее 2-2,5 см, т.е. по 1 см с каждой стороны от линии шва, тщательно сушим зону соустья. Аппликацию препарата производим стороной, покрытой факторами свертывания и помеченной желтым цветом. Фиксацию осуществляем сухими рабочими марлевыми тупферами в течение 3-5 мин (необходимо заранее приготовить несколько сухих рабочих тупферов, так как при прикосновении влажным тупфером происходит адгезия и отрыв пластины от кишки). Важно: аппликацию препарата необходимо проводить в последнюю очередь - после санации брюшной полости, перед закрытием раны передней брюшной стенки. В противном случае может произойти отрыв пластины.
ТК был применен нами у 64 больных в возрасте от 17 до 84 лет, оперированных по поводу острых хирургических забоевланий желудочно-кишечного тракта (табл.1).
Чаще всего ТК использовался при перитонитах - 32, в том числе, послеоперационных - 22, при операциях по поводу осложненной гастродуоденальной язвы - 19, осложненного рака толстой кишки - 4. Источником перитонита явились: продолжающееся кровотечение из ушитой раны печени, несостоятельность швов, наложенных на различных уровнях ЖКТ при первичной операции, перфоративные гастродуоденальные язвы, ОКН, рак толстой кишки.
Таблица 1 - Распределение больных по характеру и объему оперативного вмешательства
Характер и объем операции Количество больных
1 Релапаротомия, ушивание несостоятельного шва желудка 3
2 Релапаротомия, ушивание несостоятельного шва 3
ДПК
3 Релапаротомия, ушивание несостоятельного шва ДПК с выключением ДПК и формированием переднего впередиободочного гастроэнтероанастомоза 3
4 Релапаротомия, прошивание кровоточащей язвы ДПК 3
5 Релапаротомия, ушивание несостоятельных швов печени, ушивание разрыва тонкой кишки 1
6 Релапаротомия, ререзекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок» 5
7 Релапаротомия, устранение спаечной кишечной непроходимости, адгезиолизис, аппликация десерозированных участков кишки 4
8 Релапаротомия, резекция тонкой кишки с илеоасцендоанастомозом «конец в бок» 1
9 Релапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия с продольным терминолатеральным илеотрансверзоанастомозом 2
10 Ушивание перфоративной язвы 8
11 Ушивание ранения печени 7
12 Атипичная резекция печени, резекция желудка 1
13 Атипичная резекция печени 1
14 Ушивание перфоративного отверстия тощей кишки 2
15 Резекция 2/3 желудка 7
16 Субтотальная резекция желудка 1
17 Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок» 5
18 Ушивание свищевого отверстия тонкой кишки 3
19 Правосторонняя гемиколэктомия с продольным инвагиационным илеотрансверзоанастомозом 4
Всего 64
Результаты.
Несмотря на то, что ТК применялся в крайне неблагоприятных условиях, в послеоперационном периоде лишь в 2 случаях имела место несостоятельность шва - в обоих случаях после ушивания свища тонкой кишки с герметизацией линии шва ТК, 1 больная умерла от полиорганной недостаточности (диагноз: Ожоговая болезнь. Состояние после релапаротомии, резекции тонкой кишки с илеоасцендоанастомозом «конец в бок»); гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости не наблюдалось.
Таким образом, результаты наших клинических исследований дали вполне обнадеживающие результыат: использование метода герметизации шва ТК в условиях «компрометированной» кишечной стенки, перитонита, при наличии токсикоанемического синдрома, постгеморрагической анемии, гипопротеинемии, когда регенеративные ресурсы организма угнетены, позволяет избежать тяжелых послеоперационных осложнений, связанных с недостаточностью шва.
Дополнительная герметизация линии шва ТК позволяет увереннее использовать прецизионные швы. Некоторая настороженность в отношении применения однорядных швов, особенно в ургентной хирургии, представляется нам не оправданной. Еще Холстед подчеркивал, что второй ряд швов таит в себе больше опасности, чем надежности. Проведенное нами ранее экспериментальное и клиническое исследование (4,
5) обосновало целесообразность использования однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва при операциях на ЖКТ. Параметры шва обеспечивают прецизионное сопоставление раневых поверхностей кишечной стенки с адекватной адаптацией слоев без образования тканевого валика в просвете кишки, без сквозного прокалывания слизистой, что благоприятно влияет на характер и сроки регенерации тканей. Аппликация линии однорядного шва ТК изолирует соустье от неблагоприятных внешних факторов (перитонеальный экссудат), обеспечивая ему дополнительную физическую и биологическую герметичность.
Однорядный шов с герметизацией ТК был использован нами в 14 случаях на различных уровнях ЖКТ: при ушивании перфоративной язвы (6), ушивании перфоративного отверстия тощей кишки (1), тонко-тонкокишечного анастомоза по типу «бок в бок» (3), продольного инвагинационного илеотрансверзоанастомоза (6); случаев несостоятельности шва не отмечалось.
Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о соответствии ТК заявленным свойствам и целесообразности его применения как гемостатического средства при операциях на печени и как средства повышения герметичности швов, наложенных в неблагоприятных условиях: при перитоните, ОКН, при наличии токсикоанемического синдрома,
постгеморрагической анемии, гипопротеинемии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 О. Б. Милонов, К. Д. Тоскин, В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии // Издательство: Медицина, 1990. - 560 с.
2 Каншин, Н. Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов // - М.: Профиль, 2004. - 64 с.
3 Савельев, В. С. Перитонит: практич. руков.; под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. - М.: Литтера, 2006. - 208 с.
4 Султаналиев Т.А., Тлеуф Б.Д., Казыбаев Н.К., Ахмеджанова Г.А. Реконструктивные операции на толстой кишке. // Материалы II Конгресса Ассоциации хирургов им. Пирогова. - СПб.: 1998. - С.187-188.
5 Ахмеджанова Г.А. Сравнительное изучение процессов заживления однорядного и традиционного двухрядного анастомоза в эксперименте. // Известия Академии наук РК. - 2003. - №5. - С. 92-96.
Г.А. АХМЕДЖАНОВА, А.Н. БАЙМАХАНОВ, К.У. САБИРОВ, Ж.С. ЭЛЖАНОВА, Е.А. АУБАКИРОВ, Б.К. М¥КАШЕВ, Б.Ш. ЖАМЕКОВ
Туйш: БвдН ауруханада фибрин-колагенд1 «Тахокомб» келес ма^саттарда нолданады: нуысты агзалардыц набыргаларынан жасалган «компрометивл» анастомоздардыц герметизациясында, десерозацияланган iшeк набыргасын перитонизациясы ма^сатында, бауырдыц жаранаттары мен атиптж резекцисында гемостаз ма^сатында. Бiздeрмeн Тахокомб ас^азан-шек жолыныц жедел хирургиялын аурулармен опрация жасалган 64 наунаста нолданды. Бiздiц клиникалын зерттеулер Тахокомбтыц бауыр операцияларында гемостатикалын нурал ретшде, нолайсыз жагдайларда: перитонит, жедел шек тYйiлуiндe, токсикоанемиялын синдром, постгеморрагиялын анемияда, гипопротеинемияда тИстердН герметизасиясын жогарлататын нурал рeтiндe нолдану нажетплИн айгантайды. ТYйшдi свздер: «Тахокомб», гемостаз, анастомоз, тИстщ герметизациясы.
G.A. AKHMEDJANOVA, A.N. BAIMAKHANOV, K.O. SABIROV, ZH. S. ALZHANOVA, E.A. AUBAKIROV, B.K. MUKASHEV, B. SH. ZHAMEKOV
Resume: For the purpose of a hemostasis at wounds of the liver, an atypical resection of a liver, and also on purpose "peritonization" of a deserous surface of an intestinal wall, sealing anastomosis, created on a "compromise" wall of the hollow organs, in our clinic fibrin - collagenic Takhokomb substance is used. The Takhokomb was applied by us at 64 patients operated concerning acute diseases of a gastrointestinal path. Results of our supervision testify to expediency of Takhokomb application as haemostatic means at a liver operations and as means of increase of tightness of the seams imposed in adverse conditions: at peritonitis, intestinal impassability, in the presence of a toxic-anemic syndrome, post-hemorrhagic anemia, a hypoproteinemia.
Keywords: " Takhokomb ", hemostasis, anastomosis, seam sealing.
УДК 616-001.1/.6-089
А.Н. БАЙМАХАНОВ, Т.К. КОЖАХМЕТОВ, Г.А. АХМЕДЖАНОВА, Ж.С.ЭЛЖАНОВА,
А.М. ЕЛ1КБАЕВ
С.Ж. Асфендияров атындагы ^аз¥МУ-ц №1 хирургиялын аурулар кафедрасы
КОСАРЛАНГАН ЖАРАКАТТАР КЕЗ1НДЕ Ш¥ТЫЛ ХИРУРГИЯЛЫК КвМЕК КвРСЕТУ ЖОЛДАРЫН ЖАКСАРТУ
2007-2012 жылдар аралыгында Алматы наласыныц №4^КА-на носарланган жаранатпен тYскен наунастарга талдау жасалган. Носарланган жаранат алушылардыц басым бел'г'! ер адамдар жэне жумысна набiлеттi жастагылар екеш анынталды. Жол апатынан алынатын жаранат Yлесi басым екендг, эл'де болса жаранат алгандардыц медициналын кемекке кеш жYгiнетiндiгi орын алып отыр. Эндовидеохирургиялын технологияларды нолдану, ¡шш агзалардыц жаранатын дер кезнде анынтауга мYмкiндiк берд'1. ^абылдау бел'т'шде нурылган «белсендi травматологиялынтоп» наунас ем'р'не араша тYсуде жYйелi тYрде эрекет етуде. TYÜiHdi свздер: носарланган жаранат, белсендi травматологиялын топ
^a3ipri кезе^де носарланган жаранат кездесу жиЫп жэне ауырлыгы жешнен жыл санап артып келедк Дуниежузтш денсаулын сантау уйымыныц iv^iivieTi бойынша жаранаттар арасында носарланган жаранаттыц улес 12% -дан 36% жетт, елiм керсеткш 23,3%-дан 85%-ды нурап отыр [1,2]. Элемдт статистика w^iive^ бойынша 50 жасна дешнп адамдардыц арасындагы елiм сeбeбi рeтiндe жаранат бiрiншi орында тур. Жаранаттардыц басты себептерЫщ бiрi - жол апаттары. Элем бойынша жыл сайын жол апатынан 10 миллионнан астам адамдар ауыр механикалын жаранаттар алады екен, соныц 1,3 миллионга жуыгы найтыс болады [1,2]. Бвдщ eлiмiздe жыл басынан бeрi жол журу eрeжeлeрiн бузудыц 2,5 миллионнан астам фаючс тiркeлiп, оныц шшде 26 мыц жагдайда келiктi мас куйшде журпзудН фактiсi тiркeлreн. Соныц салдарынан 2400 адам наза болып, 80 мыцнан астам адам зардап шеккен. Сондынтан бул назiргi тацда тек нана денсаулын сантау саласыныц Гана емес, мемлекет децгешндеп мэселе болып отыр.
ЖумыстьЩ манаты - носарланган жаранат алган наунастарга кемек керсету нэтижелерш сараптап, нурсан нуысы агзаларыныц занымдануын анынтау жэне емдеу тэстдерш жансарту.
Зерттеу материалы мен Эдктер. Зардап шеккен наунастарга медициналын кемек керсету сапасыныц бiрнeшe компонентке, ягни зардап шеккен жeрдeгi алгашны кемекке, «жедел медициналын жэрдем» нызметкерлерЫщ алгашны дэрiгeрлiк кемек керсeтуi мен зардап шегуш^ стационарга тасымалдау эрекетше жэне стационардагы медициналын кемектщ сапалылыгына тэуeлдi eкeнi бeлгiлi [А.И.Андрейцев, 1991; Dean J., 2005]. Мше осы жагдайларды ескере отырып Алматы
наласында тургындарга шугыл жагдайларда медициналын кемек керсетуд жансарту мансатында жасалынган найта нурулардыц нэтижесiнде 2007 жылдыц 1 нацтарынан бастап №4НКА-да хирургия жэне носарланган жаранат белiмшелерi уйымдастырылды. Бвдщ зерттеумiзге 2007-2012 жылдар аралыгында №4^КА-ц носарланган жаранат белiмшесiнде емделген наунастар негiз болды.
Носарланган жаранат алган зардап шегушшердН 60-70% емдеу мекемесше травмалын шок жагдайында тYсуi муммн, осындай жагдайларда наунастыц жалпы жагдайына барынша дурыс бага берiп, емiрiне науiп тендiрiп турган патологиялын Yдерiстiн басты себебiн анынтаудыц мацызы зор. Осыган байланысты ауыр жаранат алган наунастарга жылдам жэне сапалы медициналын кемек керсету Yшiн, №4^КА-ныц набылдау белiмiнде «белсендi травматологиялын топ» нурылган. Бул топтыц нурамына: жауапты травматолог, хирург, реаниматолог, рентгенолог, функциональды диагностика белмшН дэрiгерi, екi медбике жэне ем кiшi медбике кiредi. Носарланган жаранат кезiндегi «алтын уаныт» ережеан басшылынна ала отырып ауыр жаранатпен жеткiзiлген наунасты набылдау белiмiнде бегелместен, бiрден реанимация белiмшесiне жатнызылады да, санаулы минуттар iшiнде «травматологиялын топ» кке кiрiсiп, наунасты жылдам тексерт, жедел сапалы медициналын кемек керсете бастайды.
Носарланган жаранат алган зардап шегушшердН арасында нурсан нуысы агзалары занымдалган наунастар ерекше топна жатнызылады. Ол ерекшелттердщ басты себептерi носарланган жаранат кезЫдеп нурсан нуысы агзаларыныц занымдануларында жаранат белплершН анын байналмауы немесе жасырын TYPде байналуы мYмкiн, ал кейбiр занымдану
