CC BY
142
оригндльныЕ статьи
УДК 616.348-002-036.1
Хирургическое лечение больных и пострадавших с несостоятельностью швов при заболеваниях и травмах органов желудочно-кишечного тракта
д.М. красильников, я.Ю. николаев, м.м. Миннуллин
Казанский государственный медицинский университет
красильников дмитрий Михайлович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138, тел. (843) 269-58-98, e-mail: dmkras131@gmail.com
В работе изложены современные принципы хирургического лечения больных и пострадавших с несостоятельностью швов при заболеваниях и травмах органов желудочно-кишечного тракта. Разработанные в клинике методы оперативного лечения несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта при осложненной язвенной болезни, повреждениях двенадцатиперстной и тонкой кишки позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств, снизить послеоперационную летальность.
ключевые слова: несостоятельность швов, желудочнокишечный тракт, язвенная болезнь, анастомоз.
Surgical treatment patients with suture failure in diseases and injuries of the gastrointestinal tract
The paper presents the modern principles of surgical treatment of patients and affected with suture failure in diseases and injuries of the gastrointestinal tract. Developed at the clinic methods of surgical treatment of insolvency joints of the gastrointestinal tract in complicated peptic ulcer, duodenal lesions and small intestine can improve the immediate and long-term results of surgical interventions, to reduce postoperative mortality.
Key words: suture failure, gastrointestinal tract, peptic ulcer, anastomosis.
D.M. KRASILNIKOV, Y.U. NIKOLAEV, M.M MINNULLIN
Kazan State Medical University
Несостоятельность швов у больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов желудочнокишечного тракта (ЖКТ) является одним из самых тяжелых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии [1-4]. Летальность при данной патологии достигает 50-80% и связана не только с биотическими изменениями в тканях, но и травматичностью повторных операций, число которых порой достигает более 5 [5-7]. Печальная статистика также обусловлена тем, что до конца не решены вопросы выбора оптимальных вариантов операций, способствующих профилактике ранних послеоперационных осложнений [8-10]. По нашему убеждению, столь высокая летальность
обусловлена ошибками хирургов, допускаемыми при выборе метода и объема операций, что в конечном итоге приводит к развитию ранних послеоперационных осложнений, их не своевременной диагностики и неэффективному лечению [11].
Задача исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов ЖКТ путем усовершенствования существующих и разработки новых методов профилактики и лечения пациентов с несостоятельностью швов.
х
Таблица 1.
Пациенты с несостоятельностью швов ЖкТ основной группы и группы сравнения
Несостоятельность швов ЖКТ Основная группа Группа сравнения
Несостоятельность швов после ушивания перфоративного отверстия язвы желудка, 12 п.к. 25 7
Несостоятельность швов энтероэнтероанастомоза 20 38
Несостоятельность швов культи 12 п.к. 17 16
Несостоятельность швов энтероколоанастомоза 8 14
Несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза 7 14
Несостоятельность швов после ушивания острых язв тонкой кишки 5 17
Несостоятельность швов после ушивания повреждения 12 п.к. 4 9
Несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза 4 3
Всего 90 118
Таблица 2.
Несостоятельность швов ЖкТ у больных и пострадавших в основной группе
Заболевания и травмы органов ЖКТ Несостоятельность швов ЖКТ
Осложненная язвенная болезнь желудка и 12 п.к. 53 (58,9%)
Острая кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки 9 (10,0%)
Травмы 12 п.к., тонкой и толстой кишки 7 (7,8%)
Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом тонкой кишки 5 (5,5%)
Ущемленные грыжи передней брюшной стенки с некрозом тонкой кишки 4 (4,5%)
Перфорации острых язв тонкой кишки 4 (4,5%)
Абсцесс брюшной полости с некрозом тонкой кишки 3 (3,3%)
Опухоли толстой кишки 2 (2,2%)
Илеостома 1 (1,1%)
Несостоятельность швов после ушивания перфоративных отверстий острых язв тонкой кишки 1 (1,1%)
Несостоятельность швов после ушивания перфоративных отверстий острых язв толстой кишки 1 (1,1%)
Таблица 3.
Несостоятельность швов ЖкТ у больных и пострадавших в группе сравнения
Заболевания и травмы органов ЖКТ Несостоятельность швов ЖКТ
Осложненная язвенная болезнь желудка и 12 п.к. 40 (33,9%)
Острая кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки 19 (16,1%)
Ущемленные грыжи передней брюшной стенки с некрозом тонкой кишки 17 (14,4%)
Перфорации острых язв тонкой кишки 15 (12,7%)
Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом тонкой кишки 13 (11,0%)
Травмы 12 п.к., тонкой и толстой кишки 10 (8,5%)
Абсцесс брюшной полости с некрозом тонкой кишки 4 (3,4%)
Материалы и методы: за период 1992-2011 гг. в хирургическом отделении РКБ МЗ РТ находились на лечении 208 больных и пострадавших с несостоятельностью швов при заболеваниях и травмах органов ЖКТ (табл. 1).
Основную группу составили 90 больных и пострадавших с несостоятельностью швов ЖКТ, оперированные в клинике с 2002 по 2011 г. В основной группе помимо традиционных методов оперативного лечения, 35 пациентам (38,9%) были выполнены хирургические пособия по разработанным в клинике методикам. Из них
12 пациентам (13,3%) произведены оперативные вмешательства по поводу осложненной язвенной болезни и 23 пациентам (25,6%) по поводу несостоятельности швов межкишечного анастомоза. Мужчин было 62 (68,9%), женщин — 28 (31,1%), возраст больных от 18 до 80 лет. 88 пациентам (97,7%) релапаротомия произведена по экстренным показаниям.
В группу сравнения включены 118 больных и пострадавших, оперированные в клинике с аналогичными осложнениями за период с 1992 по 2001 г. 116 пациентам (98,3), повторные оперативные вмешательства, проведены по экстренным показаниям. Мужчин было 77 (65,3%), женщин — 41 (31,1%), возраст больных от 16 до 86 лет.
Заболевания и травмы, при которых наблюдалась несостоятельность швов ЖКТ, в основной группе и группе сравнения представлены в таблицах 2, 3.
Подавляющее большинство больных с несостоятельностью швов ЖКТ в основной группе составили пациенты с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (12 п.к.) — 53 (58,9%). У больных с несостоятельностью швов ушитого прободного отверстия основной причиной развития осложнения в 21 (84,0%) наблюдении были ошибки, допущенные при выборе метода первичной операции. Так, у 14 больных при релапаротомии было установлено наличие пило-родуоденального стеноза, у 7 перфорация каллезной и пенетрирующей язвы, что изначально предполагало выполнение резекции желудка. Кроме того, 7 больным не проводилась адекватная предоперационная подготовка, при наличии у них гипопротеинемии, водноэлектролитных нарушений, сопутствующих заболеваний.
При несостоятельности швов ушитого прободного отверстия больших каллезных, стенозирующих и пе-нетрирующих язвах выполнили резекцию желудка у 16 больных. Повторное ушивание прободного отверстия в сочетании с двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией и гастроэнтеростомией у больных с каллезными и пенетрирующими язвами, произвели в 5 случаях, в виду наличия распространенного перитонита, высокого риска выполнения радикальной операции. Ушивание прободного отверстия, при релапаротомии без иссечения язвы и дренирующих операций, выполнили у 4 больных.
Таким образом, при перфорации стенозирующих, пе-нетрирующих, кровоточащих язв желудка, 12 п.к. методом выбора являются первичная резекция желудка или ушивание перфоративного отверстия с двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией, гастроэнтеростомией. Ушивание перфоративного отверстия, иссечение прободной язвы с последующей пилоропла-стикой и ваготомией показаны при перфорации простых язв желудка и 12 п.к.
При несостоятельности швов культи 12 п.к. тактика лечения определялась ее формой. У больных с ин-фильтративной формой несостоятельности швов культи 12 п.к. проводили консервативную терапию, заключающуюся в декомпрессии культи 12 п.к. через зонд,
установленный при эндоскопии, антибактериальной терапии, коррекции водно-электролитного баланса, введении белковых препаратов, ингибиторов протеаз. При первично-свищевой форме несостоятельности дуоденальной культи, проводили энтеральное питание, осуществляли защиту кожных покровов в области свища, многослойным нанесением медицинского клея, цинковой мази или пасты, облучение инфракрасным лазерным излучением. Дуоденальное содержимое, поступавшее из дренажей брюшной полости, после процеживания возвращали по назоинтестинальному зонду.
Перитонеальная форма несостоятельности швов культи 12 п.к. является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Целью операции является устранение поступления дуоденального содержимого, декомпрессия 12 п.к., санация и дренирование брюшной полости, отграничение свободной брюшной полости от возможного попадания кишечного содержимого.
Важным моментом при ушивании дефекта культи 12 п.к. являлась дополнительная мобилизация кишки с пересечением связки Клермона, фиксирующей нижнегоризонтальную часть 12 п.к., что позволяло устранить натяжение по линии сшиваемых тканей, при сохранении адекватного кровоснабжения. Обязательным является проведение назоинтестинального зонда в отводящую петлю с целью нутритивной поддержки. В случаях наличия больших дефектов в культе 12 п.к. и невозможности укрытия ее просвета, у 5 больных выполнили дуоденоеюностомию на длинной петле с межкишечным соустьем (патент № 2184493, 2002 г.).
При перитонеальной форме несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза, возможно ушивание дефекта с укреплением линии швов прядью сальника, а так же с использованием раневого покрытия «Тахо-Комб». У 2 пациентов с перитонеальной формой несостоятельности гастродуоденоанастомоза, со значительными размерами дефекта и невозможностью обеспечить его герметичность, производили перевод Б-1 в Ру, формируя при этом, после гастроэнтеростомии, ду-оденоеюноанастомоз «конец в бок» по разработанной в нашей клинике методике (патент № 2325853, 2008 г.). Обязательным является проведение в ходе операции назоинтестинального зонда в отводящую петлю с целью энтерального питания.
В программе профилактики несостоятельности швов ЖКТ у больных и пострадавших с заболеваниями и травмами 12 п.к. и тонкой кишки решающее значение имеют выбор оптимального варианта первичного хирургического вмешательства, своевременная диагностика осложнения. При травме 12 п.к., с целью профилактики несостоятельности швов, во время оперативного вмешательства необходимо проводить мобилизацию 12 п.к. по Кохеру - Клермону, ушивать раны в поперечном направлении атравматическим шовным материалом. При повреждениях более 1/3 окружности кишки, необходимо наложение дуоденоеюноанастомо-за с брауновским соустьем или выключение 12 п.к. из пассажа.
Вопросы профилактики несостоятельности швов ЖКТ при острой кишечной непроходимости, острых язвах тонкой кишки осложненных перфорацией, тромбозе мезентериальных сосудов, грыжесечениях по поводу ущемленных грыж брюшной стенки сложны и сводятся в основном к дренированию брюшной полости и закрытой интубации кишки, после ушивания ее дефекта или резекции пораженной части органа. При острой спаечной кишечной непроходимости, грыжесечении при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах, важным моментом операции является этап
хирургия. онкология I
вхождения в брюшную полость, при котором возможно повреждение кишки, с последующим вероятным развитием несостоятельности швов. Чтобы избежать повреждения кишки, необходимо осуществлять лапаро-томию крайне осторожно, входить в брюшную полость в той части, где нет сращений, при этом использовать технику дифференциации тканей, методом их инфильтрации физиологическим раствором или новокаином, проводя, таким образом, гидравлическую препаровку. Рассечение спаек должно производиться тщательно, последовательно, все десерозированные участки ушивать с использованием атравматического шовного материала.
Перфорации или повреждения тонкой кишки необходимо ушивать двухрядным швом атравматическим шовным материалом, предварительно иссекая размозженные края ран. При близко расположенных перфорациях, разрывах кишки, повреждениях ее более 2/3 окружности, полном поперечном разрыве и отрыве кишки от брыжейки более 5 см показаны резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок», назоинтести-нальная интубация двухпросветным зондом. При «проблемном» кровоснабжении кишки, важным моментом в профилактике несостоятельности швов межкишечного анастомоза является установление границ ее жизнеспособности и определение необходимого объема резекции кишки.
С целью профилактики несостоятельности швов при заболеваниях органов брюшной полости, при распространенном перитоните, тяжелом состоянии больных, водно-электролитных нарушениях, резекцию кишки необходимо завершать выведением стомы, кроме ситуаций, когда возможны большие потери кишечного содержимого по стоме в послеоперационном периоде при обширных резекциях. При неуверенности в надежности состоятельности межкишечного соустья, возможно выполнение еюностомии по Майдлю. Преимущества еюностомии по Майдлю заключаются в проведении раннего энтерального питания, а также возврате кишечного содержимого по стоме.
Оперативные вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости необходимо завершать назо-интестинальной интубацией двухпросветным зондом, с последующим проведением многократной энтеросорбции в раннем послеоперационном периоде. При ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, преимущества имеет проведение зонда через гастростому, когда в отличие от назоинтестиналь-ной интубации, зонд может находиться в желудочнокишечном тракте до двух недель и более.
На основании результатов проведенных нами экспериментальных исследований, разработан и внедрен в клиническую практику новый метод профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза (патент № 2445022, 2012, «Способ профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза»). Суть метода состоит в экстраперитонизации межкишечного анастомоза. После проведенной ре- или лапаротомии, ревизии и санации брюшной полости, резекции некро-тизированной части кишки формируется межкишечный анастомоз «бок в бок» или производится ушивание дефекта в ранее сформированном межкишечном анастомозе. В последующем рассекаются все слои брюшной стенки в месте, куда наиболее свободно можно подвести и разместить межкишечный анастомоз. В брюшной стенке формируется полость, стенками которой являются париетальная брюшина, мышцы, подкожная жировая клетчатка. В сформированную таким образом полость помещается межкишечный анастомоз, с герметизацией и фиксацией его к париетальной брюшине и
формированием «шпор» приводящей и отводящей петель кишки. Кожная рана ушивается редкими швами с обязательным дренированием подкожной клетчатки. В случае развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза формируется наружный кишечный свищ, в последующем чаще закрывающийся самостоятельно. Этим приемом достигается главная цель по недопустимости развития распространенного перитонита и необходимости проведения повторной операции. Все это в конечном итоге приводит к улучшению непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах тонкой кишки.
Важным моментом в профилактике и лечении несостоятельности швов при травмах тонкой кишки является дренирование боковых отделов брюшной полости, малого таза. Кроме того при повреждениях 12 п.к. широко дренируем забрюшинное пространство трубками и перчаточными дренажами через люмботомический доступ.
При травме ободочной кишки следует произвести ее резекцию с выведением приводящей кишки в виде одноствольной колостомы. При небольших ранах кишки, тяжелом состоянии пострадавшего, распространенном перитоните, поврежденный участок толстой кишки может быть выведен в виде двуствольной колостомы, возможно также его ушивание с ретроградной интубацией толстой кишки.
результаты
У больных с несостоятельностью швов ушитого прободного отверстия при перфоративной язве 12 п.к. в
13 наблюдениях произведена резекция 2/3 желудка по Брауну. У 3 больных, в связи с наличием большой каллезной язвы залуковичного отдела 12 п.к., невозможностью формирования прямого гастродуоденоа-настомоза, ушивания культи 12 п.к. была выполнена резекция желудка по разработанной нами методике, основное отличие которой заключается в наложении дуоденоеюноанастомоза. В 5 наблюдениях повторное ушивание перфоративного отверстия сочеталось с двухсторонней поддиафрагмальной стволовой вагото-мией, гастроэнтеростомией по Вельфлеру - Брауну. У 4 больных вновь произведено ушивание перфоратив-ного отверстия и его укрытие раневым покрытием «Та-хоКомб», продленная декомпрессия желудка и 12 п.к. У всех больных операция включала тщательную санацию и адекватное дренирование брюшной полости. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 5 пациентов. В 2 случаях развилось внутрибрюшное кровотечение, в связи с чем пациентам произведена релапаротомия. У 1 пациента развилось желудочное кровотечение из острых язв желудка на 3-и сутки после операции. Проведение эндоскопического гемостаза и противоязвенной терапии способствовало остановке кровотечения и заживлению язв. У 1 пациента развилась ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, была выполнена релапаротомия, висцеролиз с назоинтестинальной интубацией. У 1 пациента произошла подкожная эвентерация. Летальный исход наступил у 7 пациентов (28,0%).
У 2 больных с инфильтративной формой несостоятельности культи 12 п.к. на 7-9 сутки в правом подреберье сформировался инфильтрат. Оба пациента были прооперированы на 8-е сутки в связи с формированием подпеченочного абсцесса, одному из них произведено дренирование подпеченочного абсцесса под ультразвуковым наведением. У 3 пациентов развилась первично-свищевая форма несостоятельности культи 12 п.к. Свищ сформировался на 4-5-е сутки и проявлялся истечением дуоденального содержимого по
дренажам. Учитывая отсутствие картины распространенного перитонита, всем проводили консервативную терапию. Один пациент был повторно оперирован ввиду больших потерь по дренажам. 12 больным с перитонеальной формой несостоятельности культи 12 п.к. выполнена релапаротомия. У 5 пациентов с перитонеальной формой несостоятельности швов культи 12 п.к. во время операции удалось выделить культю 12 п.к. из инфильтрата и выполнить ушивание дефекта культи и ее дренирование трансназальным зондом. У 3 пациентов после резекции желудка по Брауну при плотном инфильтрате в подпеченочном пространстве, небольших размерах дефекта в культе, с малым количеством дуоденального отделяемого, ограничились дренированием области культи пассивными и активными дренажами, подведением отграничивающих перчаточных дренажей. У одного пациента с первично-свищевой формой несостоятельности швов культи 12 п.к., с отделяемым по дренажам более 1,5 л и у 4 пациентов с перитонеальной формой несостоятельности, со значительными размерами дефекта и невозможностью обеспечить герметичность, был сформирован дуоде-ноеюноанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 3 пациентов. У 2 пациентов развилась ранняя острая спаечная кишечная непроходимость, была выполнена релапаротомия, висцеролиз. У 1 пациента в послеоперационном периоде сформировался инфильтрат брюшной полости, после проведения комплексной консервативной терапии произошло рассасывание инфильтрата. Летальный исход наступил у 3 пациентов (17,6%).
При несостоятельности швов гастродуоденоанасто-моза в основной группе у больных произвели разобщение анастомоза, с последующим переводом его в Ру, в связи с большим дефектом в соустье. 4 пациентам была выполнена реконструктивная операция по разработанной нами методике, суть которой заключается в формировании гастроэнтероанастомоза на длинной петле по Ру с дуоденоеюноанастомозом «конец в бок». Летальный исход наступила у 3 пациентов (42,9%),
В 4 случаях несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза проводили ушивание дефекта с укреплени-
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаев Э.К. Несостоятельность швов кишечных анастомозов у больных после экстренной и неотложной резекции кишки // Хирургия. — 2012. — №
1. — С. 34-37.
2. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Фаллер А.П. Проблемы надежности кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости // Трудный пациент. — 2005. — № 4. — С. 23-27.
3. Hsu T.C. Inferior mesenteric artery stump pressure is an unreliable predictor of the outcome of colorectale anastomosis // Int. J. Colorect. Dis. — 2007. — Vol. 22, № 12. — P. 1481-1482.
4. Lipska M.A., Bissett J.P., Parry B.R. et al. Anastomotic leakage after lover gastrointestinal anastomosis: men are ata higher risk // Aust. N. Z. J. Surg. — 2006. — Vol. 76, № 7. — P. 579-585.
5. Галимов О.В., Гильманов А.Ж., Ханов О.В. и др. Профилактика несостоятельности анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта // Хирургия. — 2008. — № 10. С. 27-29.
6. Гулов М.К. Профилактика несостоятельности швов культи 12 п.к. после резекции желудка // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
— М.: Анахарсис, 2005. — № 2. — C. 56-58.
ем линии швов прядью сальника (2 пациента), а также с использованием раневого покрытия «ТахоКомб». Умер 1 больной, летальность — 25%.
В основной группе 23 пациентам была выполнена экстраперитонизация межкишечного анастомоза, в 3 случаях (13,0%) произошла несостоятельность швов анастомоза с образованием кишечного свища, который закрылся через 3 недели после проведения консервативной терапии. Летальных исходов было 2 (8,6%), оба пациента погибли от прогрессирующей полиорганной недостаточности и выраженной сопутствующей патологии.
Летальность в основной группе составила 27,8%, в группе сравнения — 35,6%.
Вы воды
1. Внедрение разработанных нами новых методов оперативного лечения больных и пострадавших с несостоятельностью швов при осложненной язвенной болезни, травмах 12 п.к., тонкой кишки позволило улучшить результаты оперативных вмешательств, снизить послеоперационную летальность на 7,8%.
2. При несостоятельности швов ушитого прободного отверстия у больных с большими каллезными, стено-зирующими и пенетрирующими язвами показана резекция желудка. При невозможности формирования культи 12 п.к. следует выполнять резекцию желудка по разработанным нами методикам.
3. При невозможности ушивания дефекта культи 12 п.к. или гастродуоденоанастомоза у пациентов с перитонеальной формой несостоятельности швов показаны реконструктивные операции с формированием дуоде-ноеюноанастомоза по разработанным нами методикам.
4. При экстраперитонизации энтероэнтероанастомоза вероятность развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза значительно снижается за счет надежной его герметизации в брюшной стенке. В случае развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза формируется кишечный свищ, в последующем чаще закрывающийся самостоятельно. Данный способ операции способствует профилактики распространенного перитонита и необходимости проведения повторного вмешательства.
7. Kim K. W., Choi B.I., Han J.K. Postoperative anatomic and patologie findings at Ct following gastrectomiy // Radiographics. — 2002. — Vol. 22, №
3. — P. 323-326.
8. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Родионов И.Е. и др. Применение хирургического клея «Биоклей-Лаб» для профилактики несостоятельности анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта // Анналы хирургии.
— 2008. — № 2. — С. 31-34.
9. Красильников Д.М., Николаев Я.Ю., Миннуллин М.М. Профилактика несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза // Креативная хирургия и онкология. — 2012. — № 1. — С. 38-39.
10. Красильников Д.М., Николаев Я.Ю., Миннуллин М.М. и др. Экспериментальный анализ причин несостоятельности швов желудочнокишечного тракта при изолированном повреждении тонкой кишки и при сопутствующем остром панкреатите // Электр. науч.-практич. журнал «Креативная онкология и хирургия». — 2011. — № 1.
11. Красильников Д.М., Миннуллин М.М., Николаев Я.Ю. Диагностика и
комплексное лечение несостоятельности швов желудочно-кишечного
тракта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Креативная хирургия и онкология. — 2012. — № 3. — С. 49-55.
www.mfvt.ru
