Герметизация желудочно-кишечных анастомозов в условиях «Компро-метированной» кишечной стенки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

больного в стационаре, дает экономический эффект. В отдаленном периоде данный метод лечения глубоких ожоговых ран у детей позволяет получать хорошие функциональные и косметические результаты.

1. Алексеев А.А. Проблемы и успехи лечения тяжелообожженных. //Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических порожений. Челябинск,1999; 6-8.

2. Акшрафт К.У., Холдер Т.М. Ожоги. Детская хирургия. ИЧП «Хардфорд», Санкт- Петербург 1996.

3. Fratianne R., Brandt C.Determining when care for bums is futile. J.Burn Care Rehabil. 1997; (18)3: 262-268.

4. Будкевич Л.И.,Воздвиженский С.И., Окатьев В.С.,Пеньков Л.Ю. Активная хирургическая тактика в лечении детей с глубокими ожогами кожи. /Конференция детских травматологов-ортопедов России. 5-7 июня 2001; 324-325.

5. Биоптрон светотерапия //Изд-во BIOPTRON AG. - 1997. - 54 С.

БалалардаFы терец к^тк жарацаттары кезщдеп ерте аутодермопластикаFа дайындыц А.Б. Мэрден^лы

Балалардагы кушктердщ жергiлiктi емi нетижелерiнiц салыстырмалы анализi берiлген. Ашык эдicmepiн, ерте некрзктомия жэне «Биоптрон» лампасын колдану аркылы аутодермопластика ультрадыбысты кансыз скальпельды колдану кYЙiк жаракаттарын емдеу нетижелерiн жаксартуга наукастардыц стационарда жату мерзiмiн кыскартуга мYмкiндiк бердi. ТYЙiндi сездер: кушк, аутодермопластика, балалар.

Preparation of deep burn wounds to early autografting аt children

A.B. Mardenov

Comparative analysis of burns local treatment results at children is given. Use of the open method of treatment, early necrectomy, autografting with use of the lamp "Bioptron" and ultrasonic bloodless scalpel allowed to improve results of the treatment of burn wounds and reduce periods of patient's stay in hospital.

Key words: burn, autografting, children.

ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В УСЛОВИЯХ «КОМПРОМЕТИРОВАННОЙ» КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ

Ахмеджанова Г.А., Нурмаков А.Ж., Еликбаев А.М.

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Актуальность проблемы. Результаты операций на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) остаются неудовлетворительными: частота несостоятельности настомоза наблюдается в 1,5-3% случаев при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, в 2,8-8,7% при операциях на тонкой и в 4-32% случаев при операциях на толстой кишке (1-6). Несостоятельность швов является причиной послеоперационного перитонита у 3840% больных и в 40-60% случаев является причиной смерти (7).

В ургентной хирургии проблема надежности кишечного шва особенно актуальна: частота развития внут-рибрюшных осложнений после экстренных операций существенно выше, чем после планового вмешательства и достигает 62,3% (8,9). Причина в том, что восстановление непрерывности ЖКТ выполняется в условиях некупированного воспаления брюшины, нарушенного мезентериального кровообращения и микроциркуляции, на фоне постгеморрагической или септической анемии, раковой интоксикации - регенеративные ресурсы у данного контингента больных резко ограничены (10). При перитоните и острой кишечной непроходимости (ОКН) положение усугубляется развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии и наличием так называемой «компрометированной» кишечной стенки как следствия реализации синдрома системного воспалительного ответа: генерализованного висцерального отека с прогрессирующей перитонеальной экссудацией и энтеральной недостаточностью. Формирование анастомоза в этих условиях - вынужденная мера, чреватая высоким риском его несостоятельности, поэтому повышенная механическая прочность, физическая и биологическая герметичность соустья приобретают особую значимость. Еще большим риском сопровождается хирургическое лечение несостоятельного шва или анастомоза ЖКТ с развитием послеоперационного перитонита. Несмотря на наличие отработанной лечебной тактики, хирург нередко оказывается перед сложным выбором как в тактических, так и в технических вопросах, например, при несостоятельности шва двенадцатиперстной кишки (ДПК), наложенного при перфорации так называемой «седловидной» язвы, при ранениях задней стенки ДПК с развитием забрюшинной флегмоны и перитонита, когда иссечение тканей вокруг несостоятельного шва не представляется возможным. Наиболее оптимальным выходом из таких ситуаций является защита соустья путем дополнительной герметизации, «выключения» из пассажа кишечного содержимого или декомпрессии кишечного тракта.

емдеу жэне жэне

Материалы и методы. С целью герметизации анастомозов, сформированных на «компрометированной» стенке полых органов, в нашей клинике используются латексный тканевой клей (ЛТК) и фибрин-коллагеновая субстанция «Тахокомб» (ТК).

ЛТК относится к новому поколению тканевых клеев, в состав которых входит акрилатный латекс, поливиниловый спирт и лекарственные добавки (антисептик диоксидин и гемостатический препарат с антиферментными свойствами - е-аминокапроновая кислота) (11,12), производится ООО «Технологии Медицинских Полимеров», Санкт-Петербург. Используется нами с 2008 года для укрепления межкишечных анастомозов при наличии неблагоприятных факторов для его заживления. Главным недостатком латексного тканевого клея является его быстрая полимеризация, затрудняющая применение, и непродолжительный срок годности - в отдельных тюбиках полимеризация наступала за 1 -2 месяца до истечения срока годности.

Вышеуказанных недостатков лишена комбинированная фибрин-коллагеновая субстанция «ТахоКомб», производитель: «Nycomed», Австрия - пластина-губка почти белого цвета с желтым покрытием на одной стороне - состоящая из коллагена, фибриногена, тромбина, апротинина, рибофлавина. При контакте с раневой поверхностью содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются и тромбин превращает фибриноген в фибрин, который обеспечивает гемостатический и адгезивный эффекты. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллагеновая пластина при этом служит хорошим защитным слоем, не пропускающим жидкость и воздух. ТК используется в нашей клинике для защиты анастомозов ЖКТ с 2007 года.

Герметизация линии швов полых органов ЛТК и ТК была применена нами у 50 больных в возрасте от 17 до 84 лет, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных по характеру и объему оперативного вмешательства

Характер и объем операции Кол-во больных

ЛТК ТК

1 Релапаротомия, ушивание несостоятельного шва желудка 1

2 Релапаротомия, ушивание несостоятельного шва ДПК 2

3 Релапаротомия, ушивание несостоятельного шва ДПК с выключением ДПК и формированием переднего впередиободочного гастроэнтероа-настомоза 3

4 Релапаротомия, прошивание кровоточащей язвы ДПК 2

5 Релапаротомия, ушивание несостоятельных швов печени, ушивание разрыва тонкой кишки 1

6 Релапаротомия, ререзекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок» 1 2

7 Релапаротомия, устранение спаечной кишечной непроходимости, адге-зиолизис, аппликация десерозированных участков кишки 2

8 Релапаротомия, резекция тонкой кишки с илеоасцендоанастомозом «конец в бок» 1

9 Релапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия с продольным терми-нолатеральным илеотрансверзоанастомозом 2

10 Ушивание перфоративной язвы 4 2

11 Резекция 2/3 желудка 2 5

12 Субтотальная резекция желудка 1

13 Ушивание ранений тонкой кишки 4

14 Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок» 2 3

15 Ушивание свищевого отверстия тонкой кишки 1

16 Ушивание несостоятельного шва тонкой кишки 1

17 Правосторонняя гемиколэктомия с продольным инвагиационным илеотрансверзоанастомозом 2 4

18 Ушивание ранения толстой кишки 2

Всего 18 32

Чаще всего ЛТК и ТК использовались при операциях по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения, кровотечения из распадающейся опухоли толстой кишки, при перитонитах, в том числе и послеоперационных. Источником перитонита явились: несостоятельность швов, наложенных на различных уровнях ЖКТ при первичной операции, перфоративные гастродуоденальные язвы, ОКН, осложненный рак толстой кишки, ранения кишки.

Результаты. Несмотря на то, что ЛТК и ТК применялись в крайне неблагоприятных условиях, в послеоперационном периоде лишь в 1 случае имела место несостоятельность шва после ушивания свища тонкой кишки с герметизацией линии шва ТК, 1 больная умерла от полиорганной недостаточности (диагноз: Ожоговая болезнь. Состояние после релапаротомии, резекции тонкой кишки с илеоасцендоанастомозом «конец в бок»); гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости не наблюдалось.

Таким образом, результаты наших клинических исследований дали вполне обнадеживающие результаты: использование метода герметизации шва ЛТК и ТК в условиях «компрометированной» кишечной стенки, перитонита, при наличии токсикоанемического синдрома, постгеморрагической анемии, гипопротеинемии, когда регенеративные ресурсы организма угнетены, позволяет избежать тяжелых послеоперационных осложнений, связанных с недостаточностью шва.

Дополнительная герметизация линии шва ЛТК или ТК позволяет увереннее использовать прецизионные швы. Некоторая настороженность в отношении применения однорядных швов, особенно в ургентной хирургии, представляется нам не оправданной. Еще Холстед подчеркивал, что второй ряд швов таит в себе больше опасности, чем надежности. Проведенное нами ранее экспериментальное и клиническое исследование (13,14) обосновало целесообразность использования однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва при операциях на ЖКТ. Параметры шва обеспечивают прецизионное сопоставление раневых поверхностей кишечной стенки с адекватной адаптацией слоев без образования тканевого валика в просвете кишки, без сквозного прокалывания слизистой, что благоприятно влияет на характер и сроки регенерации тканей. Аппликация линии однорядного шва ЛТК или ТК изолирует соустье от неблагоприятных внешних факторов (перитонеальный экссудат), обеспечивая ему дополнительную физическую и биологическую герметичность.

Однорядный шов был использован нами в 12 случаях на различных уровнях ЖКТ с герметизацией ЛТК (4) и ТК (8): при ушивании перфоративной язвы (3), тонко-тонкокишечного анастомоза по типу «бок в бок» (2), продольного инвагинационного илеотрансверзоанастомоза (4), ушивании ран тонкой кишки (3); случаев несостоятельности шва не отмечалось.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о соответствии ЛТК и ТК заявленным свойствам и целесообразности их применения как средств повышения герметичности швов, наложенных в неблагоприятных условиях: при перитоните, ОКН, при наличии токсикоанемического синдрома, постгеморрагической анемии, гипопротеинемии. Результаты, полученные нами, свидетельствуют о сопоставимости средств по их эффективности. Поэтому считаем, что применять можно оба средства - в зависимости от их наличия в клинике в нужный момент. Литерaтурa

1.Воробьев Г.И., Mинц Я.В., Веселов В.В. и др. Хирургия. 19S9; 2: 47-51.

2.Гончаренко О.В. Клин. хир. 1997; 9-10: 24-5.

3.Дарвин В.В., Воевода Е.П., Рабин И.Р., Бекк В.Г. Лучевая и клиническая диагностика послеоперационных осложнений. Караганда, 1993; с. 53-4.

4.Лохвицкий С.В., Дарвин В.В. Хирургия. 1992; 9-10: 51-5. 5Мохов E.M., Бредихин Е.И. Вестн. хирург. 1990; 6: 115-7.

6.Хаджибаев АМ., Ешбеков M.E., Байбеков ИМ. Вестн. хирург. 1996; 4:57-9.

7.Pickleman J, Watson W, Cunningham J, et al. The failed gastrointestinal anastomosis: an inevitable catastrophe? J Am Coll Surg 1999;1SS:473-4S2. 19. ...

8.О. Б. Mилонов, К. Д. Тоскин, В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии, ... Издательство: Mедицина, 1990 г. Твердый переплет, 560 стр. ...

9.Каншин, Н. Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов / Н. Н. Каншин. - M.: Профиль, 2004. - 64 с. ...

10.Савельев, B. C. Перитонит: практич. руков.; под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, M. И. Филимонова. -M.: Литтерра, 2006. 208 с.

11. В.А.Попов, Н.В.Сиротинкин /Физико-химическое и клинико-анатомическое обоснование применения нового поколения тканевых клеев // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Mа-териалы Всероссийской научной конференции. - СПб: ВMедА, 2001.-СИЗ.

12.Пышков Е.А. Тканевой клей / Е.А.Пышков // Жизнь и безопасность. - СПб, 2002. - № 3. - С. 19-23.

13. Султаналиев Т.А., Тлеуф Б.Д., Казыбаев Н.К., Ахмеджанова Г.А.

Реконструктивные операции на толстой кишке. // Mатериалы II Конгресса Ассоциации хирургов им. Пирого-ва, г. Санкт-Петербург, 1998, C187-1SS.

14. Ахмеджанова Г.А. Сравнительное изучение процессов заживления

однорядного и традиционного двухрядного анастомоза в эксперименте // Известия Академии наук РК, 2003, №5, С. 92-96.

1шек ua6i>i|)i aci>i ua6Miiiaii (взгерген) кезде carninFan acicnan жэне aш ¡шек тМстершщ

герметизaцияcы

Г.А.Ахмеджанова, А.Ж.Н^рмаков, АМ.Елжбаев Б^л макалада 50 наукаска жасалынган жедел хирургиялык ауруларга, сонымен катар перитонитке байланысты асказан, аш iшек жэне ток шекке жасалынган анастомоз бен тшстердщ герметизация жвнiнде жYргiзiлген тэжiрибелiк ж^мыстары кврсетiлген. 1шек кабыргасы кабынган (взгерген) кезде салынган асказан жэне аш шек тiгiстерiнiц герметизациясы (тшдш латекс желiммен, «ТахоКомб» колдану аркылы) операциядан кейiнгi аскынуларды болдырмады (ттстердщ жетiспеушiлiгiне байланысты).

Hermetic sealing gastric and intestinal sutures, imposed in conditions of inflammated intestinal wall

G.A.Akhmedjanova, A.Z.Nurmakov, A.M.Elikbaev It is presented experience sealing sutures and anastomoses on a stomach, a thin and thick gut at 50 patients operated concerning acut surgical diseases, and also concerning a peritonitis. Hermetic sealing gastric and intestinal sutures, imposed in conditions of inflammated intestinal wall by latex tissue glue and tachocomb, has allowed to avoid heavy after the operational complications connected with insufficiency of a sutures.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

Нурмаков А.Ж., Ахмеджанова Г.А., Еликбаев А.М.

Казахский национальный медицинский университет

Актуальность проблемы. В связи с неуклонным ростом числа больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) увеличивается количество опасных осложнений этого заболевания. Последние нередко являются причиной изменения качества жизни, инвалидизации больных, а также летального исхода болезни (1, 3, 5).

Одним из таких опасных осложнений является механическая желтуха (МЖ). В 70-х годах прошлого века проф. В.В.Виноградов писал, что развившись как осложнение, МЖ затем как бы превращается в самостоятельную нозологическую форму, со своей клиникой, патогенезом и методами диагностики и лечения. И это подтверждается в нашей повседневной практической работе. Появление МЖ всегда тревожит и больного и врача. Известно, что МЖ вызывая дистрофические и микроциркуляторные изменения в печени, приводит к недостаточности этого жизненно важного органа, которая в 15-17% случаях заканчивается печеночной комой и летальным исходом (Бондарь З.А, 1965, Гальперин Э.И., 2003). Изучая динамику патоморфологических изменений в печени при МЖ, В.Г.Зубков и А.П.Пеньков (1986) установили, что уже с первых часов нарушения пассажа желчи обнаруживаются признаки внутри- и внепеченочного холестаза, а через 3 -5 суток наступают некробио-тические процессы в печени. Глубина поражения структур печеночных клеток определяет развитие печеночной недостаточности. Наши наблюдения показывают, что для восстановления функции печени и других отклонений гомеостаза, возникающих при МЖ, даже при полной ликвидации причины МЖ требуется, в среднем, 4-6 недель. Поэтому при МЖ необходимо в короткие сроки установить диагноз, ликвидировать возникшее препятствие оттоку желчи и проводить адекватные лечебные мероприятия в послеоперационном периоде (реабилитация) после выписки из стационара. Это предупреждает прогрессирование печеночной недостаточности и развитие биллиарного цирроза.

Всё сказанное определяет актуальность проблемы и необходимость изучения и совершенствования путей диагностики и лечения МЖ.

Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 113 больных с механической желтухой, находившихся на лечении в нашей клинике в период с 2007 по 2009 годы. Мужчин было - 37,

женщин - 76. Анализу подвергались случаи МЖ неопухолевого генеза. Основной задачей при таком виде МЖ является своевременное установление причины этого явления и ликвидация её с восстановлением нормального пассажа желчи. Опасность МЖ диктует необходимость немедленного проведения комплекса диагностических мероприятий, которые должны дать ответ на два вопроса: 1) имеет ли желтуха механический характер и 2) какова причина нарушения оттока желчи и, если она механического характера, каков уровень расположения препятствия. Правильный ответ на эти вопросы определяет стратегию лечения и прогноз его исхода. Следует отметить, что установление причины возникновения желтухи представляет определенные трудности, т.к. она является признаком ряда заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны. В то же время, хирургическому лечению подвергаются лишь те пациенты, у которых установлен механический характер её, а другие виды желтухи подлежат консервативному лечению и являются даже противопоказанием к операции. В этом заключается сложность дифференциальной диагностики при желтухе.

Диагностический алгоритм для больных, поступивших в клинику с гипербилирубинемией, в нашей клинике включает следующие мероприятия. В первую очередь, мы придаем большое значение анализу клинической картины, правильно собранному анамнезу и результату консультации инфекциониста. Они позволяют ориентироваться в ситуации, явившейся причиной возникновения желтухи, определить её характер и наметить план дальнейшего обследования.

Ведущее место для установления причины желтухи, после исключения паренхиматозного характера её, отводится инструментальным методам исследования, которые применялись у всех больных. Последовательно проводим ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).

УЗИ проводилось всем больным в момент поступления в клинику или в первые сутки пребывания в ней. Как известно, в настоящее время в диагностике ЖКБ УЗИ занимает лидирующее место. Информативность его при этом составляет 98-100% (Кузин М.И., 1982, Нурмаков А.Ж., Поташов Л.В., 1993 и др.). Однако, высокая информативность метода при определении камней, находящихся в протоках значительно снижается (до 78-