CC BY
15
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
23
Проблема экстренной интраабдоминальной патологии у ВИЧ-инфицированных
Шилкин В. В.
Городская больница № 3, г. Петропавловск
Лечение ВИЧ- инфицированных больных с острой хирургической патологией является актуальной проблемой современной медицины. В тоже время эта проблема недостаточно раскрыта, хотя в связи с нарастающей эпидемией ВИЧ, все большее количество ВИЧ - инфицированных обращаются за хирургической помощью [1-4]. Пациенты, инфицированные ВИЧ, нуждаются в специальном медикаментозном и хирургическом лечении, особенно те, у кого ВИЧ- инфекция переходит в СПИД. У ВИЧ-инфицированных пациентов можно выделить следующие типы хирургического вмешательства [5]:
- внутривенные вмешательства;
- аноректальная хирургия;
- диагностические мероприятия;
- серьезные хирургические вмешательства.
Серьезные хирургические вмешательства [5] в основном
выполняются по поводу интраабдоминальной патологии: камни в желчном пузыре, аппендицит, желудочно-кишечные кровотечения и пилорический стеноз.
Представляем клиническое наблюдение пациента с ВИЧ. В данном случае больному было проведено серьезное хирургическое вмешательство: Лапаротомия с ревизией внутренних органов, аппендэктомия.
Больной Н., 39лет, поступил в хирургическое отделение 3 городской больницы 03.09.2010г в 8.10.с ДЗ: острый аппендицит.
Состоит на диспансерном учете в ОЦ СПИД, осмотрен инфекционистом ОЦ СПИД 10. 09.2010г. ДЗ: В20 III клиническая стадия. Инфильтративный туберкулез легких в фазе уплотнения, МТ (-), Хронический вирусный гепатит С, легкой степени активности, (HCV+), токсический гепатит. Хронический алкоголизм, синдром зависимости. Хронический токсоплазмоз. Состояние после перенесенной левосторонней пневмонии, осложненной плевритом. Терминальный илеит. Тазовый фибринозный перитонит. Вторичный аппендицит.
Доставлен скорой помощью. При поступлении в хирургическое отделение жалобы: на боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Язык обложен белым налетом. В легких жесткое дыхание тоны сердца ритмичные, АД- 120/ 80 мм.рт.ст. ЧСС- 84 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, не вздутый, болезненный в правой подвздошной области. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье -Михельсона. Печень - не пальпируется, перистальтика вялая, газы отходят. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный, стул - не оформлен. Выставлен ДЗ: Острый аппендицит неуточненный. При поступлении общий анализ крови: лейкоциты- 13, 8х109 /л, НВ 126 г/л, эр- 4, 2х1012 /л, ц.п.- 0,9, п-8, с- 81, м-3, л-8, время кровотечения -4 мин 10 сек, тромбоциты: 197х109л; в общем анализе мочи: белок- 0, 066 г/л, лейкоциты- 3-4 в поле зрения, эритроциты- 0-1 в поле зрения. Рентгеноскопия легких: без особенностей. ЭКГ: умеренная синусовая тахикардия.
03.09.2010г. под интубационным наркозом проведена операция: Лапаротомия, ревизия внутренних органов, аппен-дэктомия.
Послеоперационный диагноз: Болезнь Крона тонкой кишки. Терминальный илеит. Тазовый серозно-фибринозный перитонит. Вторичный аппендицит.
После проведенной операции больной в 13.00 доставлен
в реанимационное отделение. Состояние больного тяжелое, кожные покровы обычной окраски, дыхание ч/з эндотрахеаль-ную трубку. Дыхание в легких жесткое ЧСС-86 в 1 мин. живот мягкий, на пальпацию не реагирует. В 15.00 на фоне ясного сознания проведена экстубация трахеи.
Назначено лечение: Кетотоп 1,0х 3р/д( в/м), ципрофлокса-цин- 100мл 2р/д (в/в), метрид 100мл х 2 р/д (в/в), Цеф-3, 1,0 х 2р/д (в/в), перевязки - 1 р/д. С целью обезболивания в реанимационном отделении в послеоперационном периоде получал: Э. РготеСоН 2%- 1,0( в/м).
Лабораторные показатели в динамике. Общий анализ крови: 04.09.10г: лейкоциты- 12, 8х109 /л, НВ- 119 г/л, эр- 3, 88х1012 /л, ц.п.- 0,92, п-12, с-78, м-5, л-5, тромб -197х109 /л; общий анализ мочи: цвет- соломенный, реакция - кислая, белок- 0, 033 г/л, глюкоза- отрицательная, эпителий-2-4, лейкоциты- 2-5 в поле зрения, эритроциты- 0-2 в поле зрения, Кровь на RW- отрицательный. Общий анализ крови: 06.09.10г: лейкоциты- 6,4х109 /л, НВ-113 (г/л), эр- 3,76х1012 /л, п-12,с-67,м-5,л-6, токсическая зернистость нейтрофилов, тромб-435х109 /л; Общий анализ крови: 08.09.10г: лейкоциты- 6,9х109 /л, НВ- 111 (г/л), эр- 3,68х1012 /л, ц.п.- 0,9 п-4, с- 70, м-6, л-20, токсическая зернистость нейтрофилов, биохимический анализ крови: общий белок- 75 г/л, мочевина 5,9 ммоль/л, креатинин- 0,05 ммоль/л, билирубин общий- 10,2 ммоль/л, АлаТ- 71 ед/л, АсаТ -71 ед/л, холестерин- 2,5 ммоль/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, калий- 4,0 ммоль/л, натрий- 140 ммоль/л. Кровь на маркеры гепатитов: НЬБАд- не обнаружено, а-НОУ 1дО- обнаружено.
Узи внутренних органов от 06.09.2010г.: Гепатомегалия. Диффузные изменения печени по типу токсического гепатита. УЗ признаки хронического холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы. Спленомегалия. УЗ признаки наличия жидкости в брюшной полости. Выраженная пневмотизация кишечника. УЗ признаки уплотнения паренхимы почек.
В реанимационном отделении у больного периодически спутанное сознание, психомоторное возбуждение, временами дезориентирован, критика снижена, 07.09.10 консультирован наркологом. Выставлен дз: ППР, связанная с употреблением алкоголя, синдром отмены с делирием. Лечение согласовано с наркологом.
8.09.10 больной с положительной динамикой больной переведен в хирургическое отделение. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства. Больной в сознании адекватен, ориентирован. Состояние стабильно тяжелое, кожные покровы обычной окраски. Язык обложен белым налетом. В легких жесткое дыхание, проводится по всем легочным полям. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС- 78 в 1 мин, АД- 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, подвздутый, умеренно болезненный. Умеренная болезненность в области оперативного вмешательства. Перистальтика вялая, газы отходят. Диурез адекватный. Послеоперационная повязка сухая. По дренажу скудное серозно-геморрагическое отделяемое. 08.09.10 в 23.30 у больного психомоторное возбуждение, клиника психоза. По органам без динамики. Учитывая клинику психоза, больному назначена медикаментозная седация. Назначено: Э/ Relanii 0,5%- 2,0 (в/м).
10.09.10г Консультирован врачом ОЦ СПИД, В АРВТ - не нуждается, наблюдение в ОЦ СПИД после выписки.
В дальнейшем состояние больного без ухудшения, по органам - динамика положительная, улучшение лабораторных показателей. 16.09.10 больной выписан из хирургического от-
24
Вестник хирургии Казахстана №3, 2011
деления. Диагноз: Болезнь Крона тонкой кишки. Терминальный илеит. Вторичный аппендицит. Тазовый серозно-фибринозный перитонит. Сопутствующий диагноз: ВИЧ- инфекция, 3 клиническая стадия.
Полученное лечение: Кетотоп 100мг/ 2мл х 2 р (в/м)- 5 дн, ципрофлоксацин- 200мг/ 100мл х3р (в/в)- 6 дн, метронидазол 0,5%-100 мл х 3 р (в/м)- 6дн, Цеф III 1,0 х 2р (в/м), дезинтокси-кационная, обезболивающая, седативная терапия. Больной выписан из отделения с улучшением по хирургическому профилю на 14 день лечения под наблюдение хирурга поликлиники, терапевта, гастроэнтеролога. Рекомендован прием сульфасалазина 500мг х 3р/д и наблюдение у инфекциониста и нарколога.
В данной статье больному с ВИЧ- инфекцией было проведено серьезное оперативное вмешательство. Объём операции: лапаротомия, ревизия внутренних органов, аппендэктомия. Послеоперационный диагноз: болезнь Крона. Кроме того, послеоперационный период осложнился развитием у больного
клиники психоза. Это наблюдение будет представлять интерес для врачей- хирургов и специалистов, занимающихся оказанием помощи ВИЧ-инфицированным.
Литература
1. Гранитов В.М. ВИЧ- инфекция / СПИД, СПИД - ассоциированные инфекции и инвазии.- 122с.
2. Дизенгоф И.М. Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ - инфицировании. Автореферат. 2009. -134с.
3. Дизенгоф И.М., Хачатрян Н.Н., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И. Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у ВИЧ- инфицированных. Городская клиническая больница № 81 Департамента здравоохранения г. Москва, 2007.
4. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. ВИЧ- инфекция.- Санкт-Петербург,2000.- 318с.
5. Wastell C, Cerless D, Keeling N. Surgery and human immunodeficiency virus-I infection. Am J Surg 1996; 172: 89-92.
Герметизация желудочно-кишечных анастомозов препаратом Тахокомб в условиях «компрометированной» кишечной стенки
Ахмеджанова Г. А.
Казахский национальный медицинский университет, кафедра хирургических болезней №1
Актуальность проблемы
В ургентной хирургии проблема надежности кишечного шва особенно актуальна: частота развития внутрибрюшных осложнений после экстренных операций существенно выше, чем после планового вмешательства и достигает 62,3% (1, 2). Причина в том, что восстановление непрерывности ЖКТ выполняется в условиях некупированного воспаления брюшины, нарушенного мезентериального кровообращения и микроциркуляции, на фоне постгеморрагической или септической анемии, раковой интоксикации - регенеративные ресурсы у данного контингента больных резко ограничены (3). При перитоните и острой кишечной непроходимости (ОКН) положение усугубляется развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии и наличием так называемой «компрометированной» кишечной стенки как следствия реализации синдрома системного воспалительного ответа: генерализованного висцерального отека с прогрессирующей перитонеальной экссудацией и энтеральной недостаточностью. Формирование анастомоза в этих условиях - вынужденная мера, чреватая высоким риском его несостоятельности, поэтому повышенная механическая прочность, физическая и биологическая герметичность соустья приобретают особую значимость. Еще большим риском сопровождается хирургическое лечение несостоятельного шва или анастомоза ЖКТ с развитием послеоперационного перитонита. Несмотря на наличие отработанной лечебной тактики, хирург нередко оказывается перед сложным выбором как в тактических, так и в технических вопросах, например, при несостоятельности шва двенадцатиперстной кишки (ДПК), наложенного при перфорации так называемой «седловидной»язвы,при ранениях задней стенки ДПК с развитием забрюшинной флегмоны и перитонита, когда иссечение тканей вокруг несостоятельного шва не представляется возможным. Наиболее оптимальным выходом из таких ситуаций является защита соустья путем дополнительной герметизации, «выключения» из пассажа кишечного содержимого или декомпрессии кишечного тракта.
Материалы и методы
С целью герметизации анастомозов, сформированных на «компрометированной» стенке полых органов, в нашей клинике используется фибрин-коллагеновая субстанция «Та-
1шек цабыргасы цабынган (взгерген) кезде салынган аск&зан жане аш /шек т/'гстершщ герметизациясы.
Г. А. Ахмеджанова
Бул мацалада 33 науцасца жасалынган жедел хирургиялыц ауруларга, сонымен цатар перитонитке байланысты асцазан, аш ¡шек жэне тоц ¡шекке жасалынган анастомоз бен т1а1стерд1н, герметизация жвннде жYргiзiлген тэж/'рибел/'к жумыстары кврсет1лген. 1шек цабыргасы цабынган (взгерген) кезде салынган асцазан жэне ¡шек т/'г/'стер/'н/'н герметизациясы «ТахоКомб» цолдану арцылы операциядан кей¡нг/' асцынуларды томендеттi (т1г1стерд1н жет/'спеуш/'л/'г/'не байланысты).
Hermetic Sealing Gastric And Intestinal Sutures, Imposed In Conditions Of Inflammated Intestinal Wall
G.A.Akhmedjanova
It is presented experience sealing sutures and anastomoses on a stomach, a thin and thick gut at 33 patients operated concerning acut surgical diseases, and also concerning a peritonitis. Hermetic sealing gastric and intestinal sutures, imposed in conditions of inflammated intestinal wall by tachocomb, has allowed to avoid heavy after the operational complications connected with insufficiency of a sutures.
хокомб», производитель: «Nycomed», Австрия. «Тахокомб» - пластина-губка почти белого цвета с желтым покрытием на одной стороне,состоящая из коллагена, фибриногена, тромбина, апротинина, рибофлавина. При контакте с раневой поверхностью содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются и тромбин превращает фибриноген в фибрин, который обеспечивает гемостатический и адгезивный эффекты. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллагеновая пластина при этом служит хорошим защитным слоем, не пропускающим жидкость и воздух.
В нашей клинике ТК с успехом использовался для достижения гемостаза при холемических кровотечениях из ложа желчного пузыря, при ранениях печени, в том числе и при обширных ранениях. При оценке эффективности препарата в экспериментальных работах или клинической практике всеми
