CC BY
29
24
Вестник хирургии Казахстана №3, 2011
деления. Диагноз: Болезнь Крона тонкой кишки. Терминальный илеит. Вторичный аппендицит. Тазовый серозно-фибринозный перитонит. Сопутствующий диагноз: ВИЧ- инфекция, 3 клиническая стадия.
Полученное лечение: Кетотоп 100мг/ 2мл х 2 р (в/м)- 5 дн, ципрофлоксацин- 200мг/ 100мл х3р (в/в)- 6 дн, метронидазол 0,5%-100 мл х 3 р (в/м)- 6дн, Цеф III 1,0 х 2р (в/м), дезинтокси-кационная, обезболивающая, седативная терапия. Больной выписан из отделения с улучшением по хирургическому профилю на 14 день лечения под наблюдение хирурга поликлиники, терапевта, гастроэнтеролога. Рекомендован прием сульфасалазина 500мг х 3р/д и наблюдение у инфекциониста и нарколога.
В данной статье больному с ВИЧ- инфекцией было проведено серьезное оперативное вмешательство. Объём операции: лапаротомия, ревизия внутренних органов, аппендэктомия. Послеоперационный диагноз: болезнь Крона. Кроме того, послеоперационный период осложнился развитием у больного
клиники психоза. Это наблюдение будет представлять интерес для врачей- хирургов и специалистов, занимающихся оказанием помощи ВИЧ-инфицированным.
Литература
1. Гранитов В.М. ВИЧ- инфекция / СПИД, СПИД - ассоциированные инфекции и инвазии.- 122с.
2. Дизенгоф И.М. Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ - инфицировании. Автореферат. 2009. -134с.
3. Дизенгоф И.М., Хачатрян Н.Н., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И. Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у ВИЧ- инфицированных. Городская клиническая больница № 81 Департамента здравоохранения г. Москва, 2007.
4. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. ВИЧ- инфекция.- Санкт-Петербург,2000.- 318с.
5. Wastell C, Cerless D, Keeling N. Surgery and human immunodeficiency virus-I infection. Am J Surg 1996; 172: 89-92.
Герметизация желудочно-кишечных анастомозов препаратом Тахокомб в условиях «компрометированной» кишечной стенки
Ахмеджанова Г. А.
Казахский национальный медицинский университет, кафедра хирургических болезней №1
Актуальность проблемы
В ургентной хирургии проблема надежности кишечного шва особенно актуальна: частота развития внутрибрюшных осложнений после экстренных операций существенно выше, чем после планового вмешательства и достигает 62,3% (1, 2). Причина в том, что восстановление непрерывности ЖКТ выполняется в условиях некупированного воспаления брюшины, нарушенного мезентериального кровообращения и микроциркуляции, на фоне постгеморрагической или септической анемии, раковой интоксикации - регенеративные ресурсы у данного контингента больных резко ограничены (3). При перитоните и острой кишечной непроходимости (ОКН) положение усугубляется развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии и наличием так называемой «компрометированной» кишечной стенки как следствия реализации синдрома системного воспалительного ответа: генерализованного висцерального отека с прогрессирующей перитонеальной экссудацией и энтеральной недостаточностью. Формирование анастомоза в этих условиях - вынужденная мера, чреватая высоким риском его несостоятельности, поэтому повышенная механическая прочность, физическая и биологическая герметичность соустья приобретают особую значимость. Еще большим риском сопровождается хирургическое лечение несостоятельного шва или анастомоза ЖКТ с развитием послеоперационного перитонита. Несмотря на наличие отработанной лечебной тактики, хирург нередко оказывается перед сложным выбором как в тактических, так и в технических вопросах, например, при несостоятельности шва двенадцатиперстной кишки (ДПК), наложенного при перфорации так называемой «седловидной»язвы,при ранениях задней стенки ДПК с развитием забрюшинной флегмоны и перитонита, когда иссечение тканей вокруг несостоятельного шва не представляется возможным. Наиболее оптимальным выходом из таких ситуаций является защита соустья путем дополнительной герметизации, «выключения» из пассажа кишечного содержимого или декомпрессии кишечного тракта.
Материалы и методы
С целью герметизации анастомозов, сформированных на «компрометированной» стенке полых органов, в нашей клинике используется фибрин-коллагеновая субстанция «Та-
1шек цабыргасы цабынган (взгерген) кезде салынган аск&зан жане аш /шек т/'гстершщ герметизациясы.
Г. А. Ахмеджанова
Бул мацалада 33 науцасца жасалынган жедел хирургиялыц ауруларга, сонымен цатар перитонитке байланысты асцазан, аш ¡шек жэне тоц ¡шекке жасалынган анастомоз бен т1а1стерд1н, герметизация жвннде жYргiзiлген тэж/'рибел/'к жумыстары кврсет1лген. 1шек цабыргасы цабынган (взгерген) кезде салынган асцазан жэне ¡шек т/'г/'стер/'н/'н герметизациясы «ТахоКомб» цолдану арцылы операциядан кей¡нг/' асцынуларды томендеттi (т1г1стерд1н жет/'спеуш/'л/'г/'не байланысты).
Hermetic Sealing Gastric And Intestinal Sutures, Imposed In Conditions Of Inflammated Intestinal Wall
G.A.Akhmedjanova
It is presented experience sealing sutures and anastomoses on a stomach, a thin and thick gut at 33 patients operated concerning acut surgical diseases, and also concerning a peritonitis. Hermetic sealing gastric and intestinal sutures, imposed in conditions of inflammated intestinal wall by tachocomb, has allowed to avoid heavy after the operational complications connected with insufficiency of a sutures.
хокомб», производитель: «Nycomed», Австрия. «Тахокомб» - пластина-губка почти белого цвета с желтым покрытием на одной стороне,состоящая из коллагена, фибриногена, тромбина, апротинина, рибофлавина. При контакте с раневой поверхностью содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются и тромбин превращает фибриноген в фибрин, который обеспечивает гемостатический и адгезивный эффекты. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллагеновая пластина при этом служит хорошим защитным слоем, не пропускающим жидкость и воздух.
В нашей клинике ТК с успехом использовался для достижения гемостаза при холемических кровотечениях из ложа желчного пузыря, при ранениях печени, в том числе и при обширных ранениях. При оценке эффективности препарата в экспериментальных работах или клинической практике всеми
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
25
исследователями подчеркивается простота аппликации на раневую поверхность с обеспечением быстрого и надежного гемостаза.
С 2007 годамы используем ТК для герметизации анастомозов на ЖКТ. Пластину моделируем по длине анастомоза с захватом части брыжейки в виде полоски шириной не менее 2-2,5 см, т.е. по 1 см с каждой стороны от линии шва, тщательно сушим зону соустья. Аппликацию препарата производим стороной, покрытой факторами свертывания и помеченной желтым цветом. Фиксацию осуществляем сухими рабочими марлевыми туп-ферами в течение 3-5 мин (необходимо заранее приготовить несколько сухих рабочих тупферов, так как при прикосновении влажным тупфером происходит адгезия и отрыв пластины от кишки). Важно: аппликацию препарата необходимо проводить в последнюю очередь - после санации брюшной полости, перед закрытием раны передней брюшной стенки. В противном случае может произойти отрыв пластины.
Герметизация линии швов полых органов ТК была применена нами у 33 больных в возрасте от 17 до 84 лет, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта (табл.1).
Чаще всего ТК использовался при перитонитах - 27, в том числе, послеоперационных - 14, при операциях по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения - 4, рака толстой кишки, осложненного кровотечением тяжелой степени - 2. Источником перитонита явились: несостоятельность швов, наложенных на различных уровнях ЖКТ при первичной операции, перфоратив-ные гастродуоденальные язвы, ОКН, рак толстой кишки.
Чаще всего ТК использовался при операциях по поводу гастродуоденального кровотечения, кровотечения из распадающейся опухоли толстой кишки, при перитонитах, в том числе и послеоперационных. Источником перитонита явились: несостоятельность швов, наложенных на различных уровнях ЖКТ при первичной операции, перфоративные гастродуоденальные язвы, ОКН, осложненный рак толстой кишки.
Таблица 1. Распределение больных по характеру и объему оперативного вмешательства
Характер и объем операции Кол-во больных
1 Релапаротомия, ушивание несостоятельного шва желудка 1
2 Релапаротомия, ушивание несостоятельного шва ДПК 2
3 Релапаротомия, ушивание несостоятельного шва ДПК с выключением ДПК и формированием переднего впередиободочного гастроэнтероа-настомоза 3
4 Релапаротомия, прошивание кровоточащей язвы ДПК 2
5 Релапаротомия, ушивание несостоятельных швов печени, ушивание разрыва тонкой кишки 1
6 Релапаротомия, ререзекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок» 2
7 Релапаротомия, устранение спаечной кишечной непроходимости, адгезиолизис, аппликация десерозированных участков кишки 2
8 Релапаротомия, резекция тонкой кишки с илеоасцендоанастомозом «конец в бок» 1
9 Релапаротомия, правосторонняя гемиколэкто-мия с продольным терминолатеральным илеотрансверзоанастомозом 2
10 Ушивание перфоративной язвы 2
11 Ушивание перфоративного отверстия тощей кишки 1
12 Резекция 2/3 желудка 5
13 Субтотальная резекция желудка 1
14 Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок» 3
15 Ушивание свищевого отверстия тонкой кишки 1
16 Правосторонняя гемиколэктомия с продольным инвагиационным илеотрансверзоанастомозом 4
Всего 33
Результаты
Несмотря на то, что ТК применялся в крайне неблагоприятных условиях, в послеоперационном периоде лишь в 1 случае имела место несостоятельность шва после ушивания свища тонкой кишки с герметизацией линии шва ТК, 1 больная умерла от полиорганной недостаточности (диагноз: Ожоговая болезнь. Состояние после релапаротомии, резекции тонкой кишки с илео-асцендоанастомозом «конец в бок»); гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости не наблюдалось.
Таким образом, результаты наших клинических исследований дали вполне обнадеживающие результаты: использование метода герметизации шва ТК в условиях « компрометированной» кишечной стенки, перитонита, при наличии токсикоанемическо-го синдрома, постгеморрагической анемии, гипопротеинемии, когда регенеративные ресурсы организма угнетены, позволяет избежать тяжелых послеоперационных осложнений, связанных с недостаточностью шва.
Дополнительная герметизация линии шва ТК позволяет увереннее использовать прецизионные швы. Некоторая настороженность в отношении применения однорядных швов, особенно в ургентной хирургии, представляется нам не оправданной. Еще Холстед подчеркивал, что второй ряд швов таит в себе больше опасности, чем надежности. Проведенное нами ранее экспериментальное и клиническое исследование (4, 5) обосновало целесообразность использования однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва при операциях на ЖКТ. Параметры шва обеспечивают прецизионное сопоставление раневых поверхностей кишечной стенки с адекватной адаптацией слоев без образования тканевого валика в просвете кишки, без сквозного прокалывания слизистой, что благоприятно влияет на характер и сроки регенерации тканей. Аппликация линии однорядного шва ТК изолирует соустье от неблагоприятных внешних факторов (перитонеальный экссудат), обеспечивая ему дополнительную физическую и биологическую герметичность.
Однорядный шов с герметизацией ТК был использован нами в 9 случаях на различных уровнях ЖКТ: при ушивании перфо-ративной язвы (3), ушивании перфоративного отверстия тощей кишки (1), тонко-тонкокишечного анастомоза по типу « бок в бок» (1), продольного инвагинационного илеотрансверзоанастомоза (4); случаев несостоятельности шва не отмечалось.
Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о соответствии ТК заявленным свойствам и целесообразности его применения как средства повышения герметичности швов, наложенных в неблагоприятных условиях: при перитоните, ОКН, при наличии токсикоанемического синдрома, постгеморрагической анемии, гипопротеинемии.
Литература
1.О. Б. Милонов, К. Д. Тоскин, В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии, ... Издательство: Медицина, 1990 г. Твердый переплет, 560 стр....
2.Каншин, Н. Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов /Н. Н. Каншин. - М.: Профиль, 2004. - 64 с....
3.Савельев, В. С. Перитонит: практич. руков.; под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. 208 с.
4. Султаналиев Т.А., Тлеуф Б.Д., Казыбаев Н.К., Ахмеджанова Г.А. Реконструктивные операции на толстой кишке. // Материалы II Конгресса Ассоциации хирургов им. Пирогова, г. Санкт-Петербург, 1998, С.187-188.
5. Ахмеджанова Г.А. Сравнительное изучение процессов заживления однорядного и традиционного двухрядного анастомоза в эксперименте. // Известия Академии наук РК, 2003, №5, С. 92-96.
