CC BY
32
ОПЫТ РАБОТЫ
«Вестник хирургии» • 2012
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.345-089:665.931
В. А. Горский, М. А. Агапов, В. В. Сологубов
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛЕЕВОЙ СУБСТАНЦИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
Кафедра хирургии медико-биологического факультета (зав. — проф. Б. К. Шуркалин), Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, Москва
Ключевые слова: клей, толстая кишка.
Введение. Несостоятельность кишечного шва при операциях на толстой кишке — далеко нередкое явление даже в плановой хирургии. Данное осложнение наблюдается в 4-32% случаев [5, 10, 13-15]. При этом последняя цифра характеризует осложнение, возникающее при экстренных вмешательствах. Вероятность несостоятельности увеличивается при ушивании дефектов или формировании анастомозов в условиях «компро-ментированной» кишечной стенки при перитоните и кишечной непроходимости [2-4, 6]. Кроме того, высок риск возникновения осложнения при соче-танных вмешательствах на правой половине ободочной и терминальном отделе тонкой кишки (правосторонняя гемиколэктомия), что зависит от особенностей кровоснабжения последнего [10]. Высокий процент несостоятельности швов после вмешательств на толстой кишке связывают с анатомо-физиологическими особенностями строения, характером и вирулентностью населяющей ее микрофлоры [5]. Поэтому создание оптимальных условий для заживления швов и анастомозов — основной резерв улучшения ближайших результатов в колопроктологии.
Благодаря экспериментальным исследованиям А. А. Запорожца введено понятие «биологическая герметичность» кишечного шва [8]. Им доказано, что в первые дни после операции на желудке и кишечнике брюшная полость инфицируется миллионами кишечных микробов, проникающими в нее из просвета оперированных органов через физически герметичный шов. Временная биологическая проницаемость соустьев может привести к образованию порочного круга. Проницаемость хирургического шва для микрофлоры приводит к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита. В свою очередь, парез кишечника, который сопровождает
перитонит, также способствует развитию несостоятельности швов.
Проблема биологической негерметичности кишечных швов и возникновение осложнений заставило хирургов разрабатывать различные методики по укреплению линии соединения сшиваемых органов. Для этой цели используются большой сальник, лоскут париетальной брюшины, аутодермальный имплантат и консервированные аллотрансплантаты, твердая мозговая оболочка, а также различные полимерные пленки и биологические клеи.
Применяемый в пластических целях сальник (изолированный или на питающей ножке) не может полностью обеспечить физическую и биологическую герметичность, а в отдаленные сроки подвергается рубцеванию и склерозированию, что может привести к деформации и стенозу [16, 17]. Другие многочисленные виды пластического закрытия перфоративного отверстия или анастомоза (серозно-мышечный лоскут на ножке, демукозированный лоскут большой кривизны на сосудистой ножке, стенка толстой и тонкой кишки), как показывает практика, не всегда могут быть использованы в ургентной хирургии из-за высокой сложности, а иногда и опасности [4, 11].
Не нашли широкого практического отклика цианокрилатные и фибриновые клеи, наносимые поверх кишечного шва [7, 9, 12]. Вызывая значительное воспаление тканей, они приводят к возникновению рубцовой деформации и формированию выраженного спаечного процесса [1, 7, 9].
Однако ни один из предлагаемых методов не гарантирует полного успеха. В связи с этим актуален дальнейший поиск средств повышения надежности соустьев и герметизации линии анастомоза.
Материалы и методы. С 1997 г. мы применяем комбинированную фибрин-коллагеновую субстанцию «Тахо-Комб» (ТК), состоящую из коллагена, фибриногена, тромбина
Сравнительные результаты исследования механической прочности анастомозов, укрепленных ТК, в остром эксперименте на собаках (п=18) (М±т)
Сроки исследования, мин Давление разрыва анастомоза (ДРА), мм рт. ст. Критерий достоверности
Основная группа (п=9) Контрольная группа (п=9)
5 135,0±8,7 131,7±7,3 р>0,01
10 178,3±10,1 128,3±9,3 р<0,01
30 185,0±8,7 128,3±8,8 р<0,01
60 195,0±2,9 128,3±8,8 р<0,01
и апротинина. В клинике ТК с успехом используется для достижения гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах. Помимо гемостатического эффекта, ТК обладает хорошей адгезией к ткани, что делает его весьма перспективным для укрепления кишечного шва.
Нами впервые было проведено экспериментальное исследование по укреплению кишечных швов препаратом ТК, результаты которого внедрены в клиническую практику.
В эксперименте на 54 беспородных собаках были исследованы механическая прочность, микробная проницаемость и особенности заживления анастомозов, укрепленных ТК.
Сравнительную механическую прочность анастомозов исследовали в остром и хроническом эксперименте методом определения давления разрыва анастомоза (ДРА). В опытной группе линию кишечных швов циркулярно укрывали пластиной ТК шириной 2 см, предварительно смоченной в физиологическом растворе. ДРА изучали через 5, 10, 30 и 60 мин после аппликации препарата, сравнивая показания с контрольными тонкокишечными анастомозами, наложенными у того же животного.
В хроническом эксперименте механическую прочность межкишечного анастомоза изучали на 1-, 3-, 7-е и 14-е сутки после операции.
Микробную обсемененность укрепленных ТК и контрольных анастомозов исследовали в 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода методом отпечатков.
Особенности заживления укрепленных тонкокишечных соустьев изучали в хроническом эксперименте. Визуальный контроль и взятие материала для морфологического исследования осуществляли на 1-, 3-, 7-, 14-, 30-е сутки после наложения анастомозов.
В клинике ТК был использован для укрепления кишечных швов при высоком риске их несостоятельности. При этом препарат наносится в один слой. Конфигурация пластины должна моделировать линию шва с захождением краев препарата на серозный покров не менее чем на 2 см. Перед аппликацией препарат необходимо смочить, кратковременно (1-2 с) поместив в раствор антибиотика широкого спектра действия, который предполагается использовать в послеоперационном периоде парентерально. Фиксация осуществляется смоченным в том же растворе марлевым тампоном в течение 5 мин. Удалять тампон необходимо с осторожностью, обязательно от края к центру, придерживая соответствующий край инструментом.
При аппликации препарата ТК на анастомозы следует соблюдать следующие условия: анастомозы, наложенные «конец в конец» или «конец в бок», укрываются полностью с захватом части брыжейки кишки на 2 см; при наложении боковых соустьев укрепляется не только передняя и задняя губа анастомоза, но в обязательном порядке — ушитая культя приводящей петли, так как она, как правило, является слабым местом анастомоза; культю отводящей петли можно
не укреплять; аппликацию препарата необходимо проводить в последнюю очередь перед зашиванием раны передней брюшной стенки. В противном случае во время проведения санации брюшной полости пластина препарата может быть случайно сдвинута или оторвана при манипуляциях.
Результаты и обсуждение. В остром эксперименте недостоверное различие в показателях механической прочности укрепленного ТК анастомоза с контрольным соустьем наблюдали только на 5-й минуте, при этом в основной группе ДРА составило (135,0±8,7) мм рт. ст. и в контрольной — (131,7±7,3) мм рт. ст. На 10-, 30-й и 60-й минутах после аппликации пластины ТК разница в прочностных характеристик укрепленных анастомозов была достоверно выше. На 10-й минуте ДРА в основной группе в среднем составило (178,3±10,1) мм рт. ст., а в контрольной группе — (128,3±9,3) мм рт. ст. На 30-й минуте ДРА опытных соустий составило (185,0±8,7), контрольных — (128,3±8,8) мм рт. ст. Еще более значительные различия отмечены на 60-й минуте после аппликации ТК (таблица).
В хроническом эксперименте ДРА через 1 сут после оперативного вмешательства было невысоко, хотя и было выше в основной группе — (290,0±18,3) мм рт. ст., чем в контрольной — (130,6±10,2) мм рт. ст. На 3-и сутки после операции ДРА в опытных анастомозах повышалось почти в 3 раза и составило в среднем (940,0±22,2) мм рт. ст., а в контрольных — (280,3±7,6) мм рт. ст. (р<0,01) (рис. 1).
На 7-е и 14-е сутки избыточное давление жидкости приводило к разрыву стенки кишки, а не анастомоза при давлении 2300-2600 мм вод. ст. Достоверных различий между сегментами кишки с опытными и контрольными анастомозами выявлено не было.
Микробная обсемененность опытного анастомоза через 1 сут после операции составила (45,0±12,7) КОЕ/г ткани и была почти в 3 раза ниже контрольного (130,0±13,4) КОЕ/г. На 3-и сутки обсемененность укрепленного анастомоза была в 16 раз ниже контрольного (5,0±3,8 и 80,0±7,1 КОЕ/г соответственно, р<0,001).
В. А. Горский, М. А. Агапов, В. В. Сологубов
«Вестник хирургии» • 2012
3-й сутки
1-е сутки
0 200 400 600 800 1000
мм рт. ст.
Щ Опыт Контроль
Рис. 1. Сравнительные результаты механической прочности опытного и контрольного анастомозов на 1-е и 3-и сутки у экспериментальных животных.
Субтотальная^ Резекция купола
колонэктомия, Ушивание слепой кишки, 2 дефекта кишки, 1
6
Рис. 2. Число больных, которым использовали пластические свойства ТК при операциях на толстой кишке.
Изучение особенностей заживления тонкокишечных анастомозов в хроническом опыте позволило выявить эффект стимуляции биополимером репаративных процессов в стенке кишки. ТК способствовал более быстрой регенерации кишечной стенки по сравнению с контрольными анастомозами. При этом эпителизация дефекта слизистой оболочки опытных анастомозов начиналась уже к 3-м суткам, а регенерация железистого аппарата в слизистой оболочке наблюдалась к 14-м суткам. У контрольных животных неполное заживление шва со стороны слизистой оболочки в виде однослойной эпителиальной выстилки наблюдали лишь к 14-м суткам после операции. В случаях укрепления анастомоза ТК воспалительная реакция вокруг шовного материала в ранние сроки была выражена меньше, чем у контрольных животных, что проявлялось слабой лейкоцитарной инфильтрацией на 3-7-е сутки эксперимента. Реакция на шовный материал в укрепленном кишечном шве чаще имела характер асептического воспаления и не приводила к абсце-дированию вокруг лигатур.
Морфологическое исследование позволило в некоторой степени объяснить процесс адгезии биополимера к тканям. Первоначальная адгезия коллагеновой основы ТК происходит за счет сил сцепления фибрина. В дальнейшем, начиная с 3-х суток после аппликации, прочность сцепления биополимера с серозной оболочкой возрастает за счет миграции фибробластов в ячеистую структуру композиции и прорастания ее соединительной тканью. Этот механизм замедляется, если про-
тектором между субстанцией и тканью служит сгусток крови.
В клинике при операциях на толстой кишке ТК применили у 56 больных. При этом пластические свойства использовали у 51 больного (рис. 2), гемостатические — у 5 пациентов.
Правостороннюю гемилколэктомию (20 больных) с наложением илеотрансверзоана-стомоза и укреплением его биополимером ТК выполняли по поводу опухолей правой половины ободочной кишки, осложненных перфорацией с распространением перитонитом либо кишечной непроходимостью. В одном случае поводом для проведения подобной операции послужило острое нарушение мезентериального кровообращения с развитием некроза участка тонкой и правой половины ободочной кишки.
Ушивание дефектов толстой кишки произвели у 6 больных. У 1 пациента выполнена резекция купола слепой кишки по поводу перфорации в зоне основания червеобразного отростка и выраженного тифлита, у 2 больных — субтотальная колонэктомия при обтурирующих опухолях сигмовидной кишки с кишечной непроходимостью.
В 9 случаях укрепление колоректальных анастомозов производили после ликвидации колостом в плановом порядке. При операциях на толстой кишке все укрепленные швы и анастомозы оказались состоятельны.
Пластические свойства клеевой субстанции были использованы нами у 12 больных в совершенно новом качестве — для профилактики перфорации стенки кишки в случаях возникновения десерозированной поверхности. Ушивание
обширных десерозированных участков, особенно при измененной кишечной стенке, может привести к деформации просвета либо к прорезыванию швов и возникновению перфорации. Избежать этого весьма легко, укрыв поврежденный участок клеевой субстанцией ТК. Осложнений при подобных манипуляциях на ободочной кишке не наблюдали.
Биополимер ТК при операциях на толстой кишке использовали и в качестве гемостатика. У 3 больных возникли ятрогенные повреждения селезенки при манипуляциях в левом поддиафраг-мальном пространстве (у 1 — при санации брюшной полости, у 2 — при мобилизации селезеночного угла ободочной кишки). В 2 случаях пришлось останавливать обильные капиллярные кровотечения из брыжейки поперечно-ободочной и сигмовидной кишки в условиях распространенного перитонита на этапе мобилизации. Гемостаз другими средствами был неэффективен или опасен повреждением крупных сосудов.
Выводы. 1. «ТахоКомб» увеличивает механическую прочность швов в 1,5-3 раза, снижая микробную обсемененность зоны дополнительно закрытого анастомоза в 16 раз.
2. «ТахоКомб» стимулирует репаративные процессы и способствует более быстрой регенерации кишечной стенки.
3. Дополнительное укрепление шва клеевой субстанцией в условиях тяжелой внутрибрюшной инфекции либо скомпроментированной кишечной стенки является патогенетически оправданным, так как, помимо придания дополнительной механической прочности, включается эффект стимуляции репаративных процессов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Василевич А. П., Шотт А. В., Запорожец А. А. Использование биологических клеевых композиций при наложении кишечного шва // Здравоохр. Белоруссии. 1989. № 5. С. 14-18.
2. Воробей А. В. Принципы обследования больных с энтеро-и колостомами // Проблемы колопроктол. 2000. Вып. 17. С. 55-58.
3. Воробьев Г. И. Хирургия толстой кишки. 50 коллекций по хирургии. М., 2003. С. 183.
4. Горский В. А., Шуркалин Б. К., Леоненко И. В. Применение ТахоКомба в абдоминальной хирургии. М.: Атмосфера, 2003. 168 с.
5. Гостищев В. К., Дибиров М. Д., Хачатрян Н. Н. и др. Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Хирургия. 2011. № 5. С. 56-60.
6. Жебровский В. В. Осложнения в хирургии живота. М.: МИА, 2006. 445 с.
7. Загретдинов А. Ш., Шартайлаков М. А., Сакаев Р. Ш. Клеевая герметизация кишечных швов при перитоните у больных различных возрастных групп // Тезисы докл. 53-й науч. конф. молодых ученых БГМИ. Уфа, 1988. С. 52.
8. Запорожец А. А. Роль биологической негерметичности кишечного шва в развитии послеоперационного перитонита // Тезисы докл. объединенного пленума научных обществ хирургов и травматологов-ортопедов Белоруссии. Минск, 1976. С. 41-42.
9. Истомин Н. П., Ратов В. Г. Шовно-клеевое цианокрилатное соединение (критический опыт): Сб. науч. работ «Проблемы неотложной хирургии». М., 1998. С. 33.
10. Карякин А. М. Клинико-экспериментальные данные к выбору анастомоза при правосторонней гемиколэктомии // Вестн. хир. 1990. № 5. С. 154-157.
11. Мохов Е. М.,Бредихин Е. И. Укрепление тонко-толстокишечных анастомозов демукозированным трансплантатом толстой кишки // Вестн. хир. 1990. № 6. С. 115-117.
12. Нартайлаков М. А. Клинико-экспериментальное обоснование целесообразности применения шовно-клеевого способа в хирургии кишечника: Дис. ... канд. мед. наук. Казань, 1989. 95 с.
13. Наумов Н. В. Решение проблемы несостоятельности толстокишечных анастомозов при ручном шве // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. V Всерос. конф. с междунар. участием. Ростов н/Д, 2001. С. 48-49.
14. Biondo S., Pares D., Creisltr E. et al. Anastomotic dehiscence after resection and primary anastomosis in left-sided colonic emerg-enies // Dis. Colon Rectum. 2005. Vol. 48. P. 2272-2280.
15. Branagan G., Finnis D. Prognosis after anast6omotic leak in colorectal surgery // Ibid. P. 1021-1076.
16. Jones S. A., Steman R. A. Management of chronic infected perforation by the serosal patch technic // Amer. J. Surg. 1969. № 5. P. 731-734.
17. Kimura H. Strangulation ileus resulting from encasement of a loop of the small intestine by the great omentum caused by abnormal adhesion // J. Gastroenterology. 1996. Vol. 31, № 5. P. 711-716.
Поступила в редакцию 12.03.2012 г.
V. A. Gorsky, M. A. Agapov, V. V. Sologubov
APPLICATION OF A GLUE SUBSTANCE IN OPERATIONS ON THE COLON
The incompetent intestinal suture in the colon is one of the most frequent complications in emergency surgery. A great number of studies have found that the main way to improve the immediate postoperative result is to create optimal conditions for healing the intestinal wall. The results of clinical and experimental research of the drug «Tachocomb» for strengthening the intestinal anastomosis are described. It was shown that this technique allowed the mechanical strength of the anastomosis to be increased by stimulation of reparative processes in the intestinal suture and the microbial contamination to be reduced.
