CC BY
70
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-089.168:616.89-008.452-084-053.9 DOI: 10.22141/2224-0586.7.78.2016.86104
ПАВЛОВ О.О., ЛУЦИК с.о.
Харювська медична академя пслядипломноi осв'пи, м. Харюв, Укра'/на
П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИЙ ДЕЛ1Р1Й У ПАЩбННВ ПОХИЛОГО В1КУ
Резюме. В оглядi лтератури наведено щформащю щодо профлактики делiрiю в оперованих пац-eнтiв похилого вку. Визначено недостатню кльксть яксних долджень 1з профиактики делiрiю. Етiологiя тсляоперащйних когнтивних порушень дотепер залишаеться нез'ясованою. Розгляда-еться клька механiзмiв розвитку тсляоперацтного делiрiю. До них вiдносять перюперацшну г— поксемж та шемт. Водночас лд зауважити, що щ показники визначалися шляхом вимiрювання артерiального тиску й пульсоксиметри, що мае значнийрiвень похибки. Вiрогiдну точтсть та кл— тчну значимсть, можливо, матиме церебральна оксиметрiя. Наведено клшчт форми тсляоперацшного делiрiю, мехатзми розвитку та поширетсть цього ускладнення. Наведено результати аналiзу низки дослiджень профиактичних заходiв та зставлення медикаментозних i немедика-ментозних схем лкування i профиактики. Важливо тдкреслити, що фармакологiчне лкування не е першою лшею. Сучаст цiлi передоперацшно1 ощнки включають визначення тдексуризику, вiдпо-вiдно, ршення щодо найбльш прийнятного втручання, а також запобкання розвитку рiзних тсляоперацшних ускладнень, у тому чил тсляоперащйного делiрiю в пацieнтiв похилого вку. Розлад мислення i сплутатсть являють собою характеры клшчт ознаки тсляоперащйного делiрiю, що розвиваються на 1-3-й день тсля операци. Делiрш може тривати понад один тиждень й асощю-еться зрiзнимиускладненнями, подовженням госпiталiзацii й низьким функщональним станом при виписщ з лжарт. Проте фармакологiчне лжування стае необхiдним у випадках ажитаци пацieнтiв або вiдсутностi адекватного тсляоперащйного догляду. Фiзичнi обмеження е небажаними, за ви-нятком найбльш тяжких випад^в, i то лише як тимчасовий захiд, поки фармакологiчнi та iншi втручання не дали заспо^йливого результату. Отримат дат мають спрямовувати клiнщистiв до помiркованого тдходу щодо призначення операци в лттх пацieнтiв. Ключовi слова: делiрш; похилий вк; тсляоперацтний перод; огляд
Шсляоперацшний делiрiй е небезпечним для життя станом у лггшх людей i визнаеться як най-бшьш загрозливе шсляоперацшне ускладнення в цш вжовш груш. Частота розвитку делiрiю тсля операци коливаеться в межах вщ 5 % (у хворих iз низьким ризиком, яю перенесли операци з низьким рiвнем ризику) до 50 % (у хворих високого ризику, що проопероваш з приводу високого опе-рацшного ризику) в груш пащенпв, старших за 65 роюв. Прояви тсляоперащйного делiрiю пов'язат з цтим рядом шкщливих клшчних наслщюв, таких як: подовження термшу госттатзацп, втрата функ-щонально! незалежносп, зниження когштивних функцш, неповне вщновлення, затримка реабшта-ци i навиъ шсляоперацшна летальшсть. Витрати на охорону здоров'я в пащенпв, яю перенесли делiрiй,
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © Видавець Заславський О.Ю., 2016
в США у 2011 рощ перевищили $ 164 млрд на piK. За даними низки дослщниюв, розвитку делipiю можливо запобпти в 40 % випадюв у шсляоперацшному пеpiодi шляхом проведення профшактичних заходiв на передоперацшному етат [2, 6, 12].
За останш 30 роив кшьюсть публжацш щодо перюперацшного делipiю в шдексованих бiблiогpа-фiчних базах даних, таких як Medline, зросла з < 40 за рж у 1980-х роках до майже 400 на рж у даний час. З огляду на значне число опублжованих матеpiалiв спроба синтезувати шформащю щодо профыактики й л^вання делipiю вважаеться важливою i своечасною [7]. За даними Американського герь атричного товариства, шсляоперацшний делipiй було визначено як переважну проблему поpiвняно з будь-якою iншою в доглядi лггшх людей [11].
© «Emergency Medicine», 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Павлов О.О., кафедра анестезюлоги, штенсивно''' терапГ|', гематологи та трансфузюлоги, XapKiBCbKa медична академия пклядипломно''' освiти, вул. Амосова, 58, м. Харюв, 61176, Укра'Тна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: O. Pavlov, Department of anesthesiology, intensive therapy, hematology and transfusiology, Kharkiv State Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
Захворюванють на пюляоперацшний делiрiй в 6С коливаеться вщ 5 до 15 %. У деяких групах висо-кого ризику, до яких вщносять пацiентiв iз переломом стегна, захворюванють на делiрiй коливаеться в дiапазонi 16—62 %. Максимальш клiнiчнi прояви делiрiю у 25 % лггнк пацiентiв визначаються у першi 2—10 днiв пiсля операцп, а вiдстрочений прояв — у 10 % через 3 мюящ, 5 % — через 6 мюящв i 1 % — протягом 1 року [2].
Серцевi та легеневi ускладнення значною мь рою впливають на статистику захворюваносп й смертностi серед людей похилого вiку, що були госпiталiзованi до х1рурпчного стацiонару. У бага-тьох пащенпв також трапляються неврологiчнi за-хворювання. Однак пов'язанi з вжом дегенеративнi змiни центрально! i периферично! нервово! системи сприяють розвитку щлого ряду iнших захворювань. Самi по собi неврологiчнi ускладнення справляють великий вплив на термiн госпiталiзацГi, час випис-ки, функцiональний стан i якiсть життя. Незалежно вщ будь-яко! хвороби периферична i центральна не-рвова система страждають iз вжом [1]. У середньому вiцi вщбуваеться втрата сiрого кiркового субстрату, що призводить до церебрально! атрофп [2], однак, наскшьки цi змiни пов'язаш зi старiнням або деге-неративними захворюваннями, залишаеться предметом подальшого дослiдження [3].
Делiрiй становить собою гостру недостатшсть мозку, що виявляеться раптовим зниженням ког-штивних функцiй i уваги. Дiагноз делiрiю встанов-люеться шляхом клшчно! ощнки таких симптомiв, як гострi змши в психiчному станi, неуважнiсть, дезоргашзоване мислення i навiть змiна рiвня свь домостi [18].
На нейрональному рiвнi фiксуеться зменшення складностi нейронних зв'язюв, зниження синтезу нейромедiаторiв i збiльшення активностi ферментiв, вiдповiдальних за !х постсинаптичне руйнування [3—5]. Хоча церебральний метаболiзм, потiк кровi i 8еИ-настройки загалом залишаються незмiнними [2], нейронш втрати i дефiцит нейротрансми^в обмежують здатнiсть мозку iнтегрувати численш нервовi iмпульси. Також вщзначаються нейрон-нi втрати i демiелiнiзацiя спинного мозку [6]. На функцюнальному рiвнi фiксуються змiни в рефлексах спинного мозку i погiршення пропрюперцепцп, скорочуеться активнiсть дихального центру [7, 8]. Ослаблення вiзуальних i слухових функцiй може ще бiльше зменшити здатнiсть нервово! системи отри-мувати й обробляти шформащю.
Механiзми виникнення делiрiю остаточно не з'ясованi, але можуть супроводжуватися оборот-ними порушеннями окислювально-вiдновного ме-таболiзму мозку, рiзноманiтними змiнами обмiну нейротрансмiтерiв i продукщею цитокiнiв. Стрес i будь-якi обставини, що призводять до активац!! симпатично! нервово! системи, зниження парасим-патичних вплив!в, порушення холшерпчно! функци сприяють розвитку делiрiю [9]. У лггшх людей, особливо чутливих до зниження холшерпчно! трансмь си, ризик розвитку делiрiю збiльшуеться. Не можна
також, безумовно, не враховувати порушення функ-цюнально^ акгивностi пiвкуль головного мозку i та-ламуса й зниження впливу стовбурово^ акгивносгi ретикулярноi формацп [3].
Делiрiй харакгеризуегься легкою втратою уваги, порушенням ii концентрацп, розладом пам'ягi, дез-орieнгацieю, порушенням мовлення. Щ когн1тивн1 розлади бувае важко оц1нити через нездатнiсть хво-рих сконцентрувати увагу i швидку зм1ну симптом1в. супутн1 симптоми включають афективнi розлади, психомоторне збудження або загальмованють, розлади сприйняття, таю як шюзи та галюцинацп [18]. Афективш розлади п!д час дел1р1ю вкрай м1нлив1 й можуть бути представлен! тривогою, страхом, апа-т1ею, гн1вом, ейфорieю, дисфор1ею, дратiвливiстю, яю часто зм1нюють один одного протягом короткого часу. Порушення сприйняття особливо часто представлеш зоровими галюцинац1ями та !люз1ями, р!дше вони мають слуховий, тактильний або нюхо-вий характер. 1люзи та галюцинацп часто турбують хворих i зазвичай описуються ними як уривчастi, неяснi, снопод1бш або кошмарнi образи. Сплута-нють св1домост1 може супроводжуватися такими поведшковими проявами, як висмикування систем для внутршньовенно! 1нфуз!1 та катетерiв [7, 12].
Клжчна картина дел1р1ю може змшюватися протягом часу. Моторний тдтип може вар1ювати в1д г1поактивност1 (наприклад, апат1я, зниження рухово^ активност!) до гшерактивност1 (наприклад, ажитац1я, шдвищена збуджен1сть, агрес1я). Зм1шаний п1дтип дел1р1ю становить собою одно-часну наявнють ознак як г1перактивност1, так i г1поактивност1. Прояви дел1р1ю, за даними деяких автор1в, залишаються невизначеними в бшьше н1ж половин! кл1н1чних випадюв унасл1док того, що г1поактивна форма дел1р1ю, як правило, переб1гае непом1ченою. До фактор1в ризику в розвитку тс-ляоперац1йного дел1р1ю включають вихщш ког-н1тивн1 порушення, похилий в1к, функц1ональн1, сенсорн! порушення, високий ризик оперативного л1кування, наявн1сть значною кшькосп хрон1чних захворювань [17].
Розвитку психоз1в, як правило, передуе безсон-ня, пов'язане з болями, перебуванням у незвичнш обстановц1, вимушеним i не завжди зручним роз-ташуванням у л1жку. Пац1енти !нод1 оч1кують б!ль п1сля майбутньо^ операци, розвиваеться безсоння, пов'язане з болем i тривогою. Для оточуючих поява психозу зазвичай е повною неспод1ванкою. Най-част1ше пац1енти дезор1ентован1 в простор! й час1, в окремих випадках формальне ор1ентування збер1-гаеться. Част1ше вноч1 пац1енти в!дчувають триво-гу, прагнуть кудись б1гти, шод1 зривають пов'язки, рятуючись в1д уявно! небезпеки, намагаються ви-кинутися з в1кна. У кл1н1чн1й картин! домшуе афект страху. Пац1енти похилого в1ку висловлюють щй пересл!дування тощо [3, 5, 13]
До груп ризику л1тн!х пац1ент1в в1дносять на основ! результата прогностичних шкал, таких як NICE, що враховуе в1к понад 65 рок1в, наявн1сть когн1тивних порушень у минулому та/або деменцп,
наявнють переломiв шийки стегна або тяжко! хво-роби. Серед факторiв, що спричиняють розвиток делiрiю, вид!ляють: втрату кров!, тривалiсть операц!!, розширений обсяг оперативного л!кування, генерал!зован! судинш захворювання або !ншу си-мультанну патолопю [17].
Кр!м т!сного зв'язку м1ж розвитком дел!р!ю та прийомом ошапв, седативних засоб!в ! холшобло-каторов, дел!р!й асоц!юеться з шфекщею сечови-вщних шлях!в, пневмон!ею, гшокаею, гарячкою, втратою кров! й електрол!тним дисбалансом [11, 15, 19, 20].
Хрошчш чинники, пов'язан! з! станом пащента, так! як деменц1я в анамнез!, шш! орган!чн! захворювання головного мозку, втрата в!зуальних ! слухових функц!й, також е предикторами розвитку тсляопе-рац!йного дел!р!ю й когштивного спаду [9—11, 13]. Б!ль, недостатн!сть сну й нев!доме оточення можуть сприяти появ! дел!р!ю в шсляоперацшному пер!од! [15]. Було встановлено, що дел!рш в шсляоперацшному пер!од! може бути передв!сником постш-ного зниження потенц!йного когн!тивного статусу [16, 17].
Наявшсть судинно! патолог!! вщноситься до ризику, пов'язаного з розвитком дел!рш (вживан-ня тютюну й операц!! на судинах), хоча неясно, обумовлений цей фактор наявшстю атеросклерозу або безпосередньо х!рурпчною процедурою. Зниження перфуз!! головного мозку як фактор ризику пюляоперацшного дел!рш знаходить свое п!дтвердження в недавньому дослвдженш, де було визначене низьке передоперацшне насичення киснем як передумова для виникнення депресив-них симптом!в ! дел!р!ю [17]. Також до фактор!в ризику в!дносять деф!цит уваги без деменц!!. До провокуючих чинник!в належать: застосування ф!зичного обмеження, недощання, полшрагма-з!я, використання сечового катетера й порушення електрол!тного складу кров!. У шсляоперацшному перюд! до фактор!в ризику також належать велика втрата кров!, волем!чне навантаження ! гематокрит < 30 %. Виражений гострий б!ль незалежно вщ методу знеболювання (типу ото!дних препарат!в, способу введення ! дози) значною м!рою впливае на розвиток дел!рш [5].
Етюлог1я п!сляоперац!йних когн!тивних пору-шень дотепер залишаеться невизначеною. Розгля-даеться кшька механ!зм!в розвитку шсляопера-ц!йного дел!рш. До них в!дносять пер!операц!йну гшоксемш та !шем!ю. Водночас сл!д зауважити, що ц! показники визначалися шляхом вим!рю-вання артер!ального тиску й пульсоксиметр!!, що мае значний р!вень похибки. В!рог!дну точн!сть та клш!чну значим!сть, можливо, матиме церебральна оксиметр!я [15]. У лабораторних умовах було доведено негативний вплив загальних анестетиюв та токсичну дш на центральну нервову систему, хоча цей ефект менш очевидний в клжчних до-слвдженнях. Ц!каво, що виб!р анестез!! (загальна проти регюнарно!) не мав суттевих ввдмшностей. Однак статистичш дан! св!дчать, що розширен!
^т
операц!! значною м!рою негативно впливають на розвиток дел!р!ю пор!вняно з амбулаторною хь рург!ею. Ряд автор!в визначають роль запальних процеав у розвитку п!сляоперац!йного дел!р!ю. Пдвищений титр С-реактивного б!лка пов'язаний з порушенням псих!чного статусу в лггшх пащен-т!в [9].
Зростання в!ку оперованих пац!ент!в вважаеться головним фактором ризику розвитку дел!рго, хоча описан! аналопчш випадки й у б!льш молодих па-ц!ент!в. Водночас наявшсть епсилон-4 алел! гена АроЕ, який тюно пов'язаний з розвитком хвороби Альцгеймера, не асоц!юеться з розвитком тсляоперацшного дел!рш в пашенпв похилого в!ку. Розвиток дел!рго пов'язаний з ранньою пюляоперацш-ною дисфункщею [1, 7, 15].
Використання перюперацшних проф!лактич-них заход!в щодо виникнення дел!рго посл!довно зменшуе розвиток госттального дел!р!ю. Б. 1поиуе пров!в рандом!зоване досл!дження !з пор!вняння застосування перюперацшних заход!в проф!лак-тики дел!рш та терап!! без проф!лактичних заход!в ! виявив переваги в груш пащенпв, у як!й проведе-ш проф!лактичн! заходи [19]. У груш дослщження зменшувалась тривал!сть перебування на лжарня-ному на 7 д!б (30 проти 60 %; Р = 0,001) ! знижува-лась тривалють перебування в стац!онар! (9,4 ± 8,2 проти 13,4 ± 12,3 дня; р = 0,001). Н.К. Боп§ пров!в дослщження госп!гал!зованих хворих в!ком 70 рок!в ! б!льше з оц!нки частоти розвитку дел!рш в тсля-операц!йному перюд! й виявив, що подовження термшу операц!! призводить до зростання частоти дел!рш з 9,8 до 19,5 % (Р < 0,05) [13]. А.^ Веккаг пров!в досл!дження госп!тал!зованих л!тн!х пашен-т!в !з факторами ризику розвитку дел!рш й виявив, що дотримання протоколу проф!лактики, спрямо-ваного на фактори ризику дел!рш, призводить до скорочення захворюваност! на пюляоперацшний дел!р!й з 13,8 до 37,5 % (р < 0,001) [4].
Заходи, спрямоваш на запоб!гання шсляоперацшному дел!рш, включають так! елементи: ког-н!тивну переор!ентац!ю, подовження термшу сну (тобто протокол медикаментозного сну), ранню активацш рухово! !/або ф!зично! реаб!л!тац!!, адап-тац!ю зору й слуху, ранне харчування, ефективне знеболювання, використання лтв, адекватну окси-генац!ю ! запоб!гання запорам [15].
Загальною тенденц!ею е впровадження стратегш первинно! проф!лактики з метою запоб!гти розвитку кл!н!чних прояв!в дел!рго, перш н!ж його перш! ознаки набудуть ман!фестних форм [7].
Сучасш ц!л! передоперацшно! оц!нки включають визначення !ндексу ризику, вщповщно, ршен-ня щодо найб!льш прийнятного втручання, а також запоб!гання розвитку р!зних п!сляоперац!йних ускладнень, у тому числ! п!сляоперац!йного дел!р!ю в пашенпв похилого в!ку. Розлад мислення й сплу-тан!сть становлять собою характерш кл!н!чн! ознаки п!сляоперац!йного дел!рго, що проявляються на 1-3-й день тсля операц!!. Дел!р!й може тривати по-над один тиждень й асощюеться з р!зними усклад-
ш
неннями, подовженням госпiтaлiзaцГi й низьким функцiонaльним станом при виписцi з лiкaрнi [10, 13-18].
Однозначних даних щодо профiлaктики роз-витку пiсляоперaцiйного делiрiю на сьогодш не-мае. Водночас зустрiчaються спроби в окремих протоколах узагальнити шдходи до профшактич-них дiй. До тако! узагальнюючо! методики вщ-носиться програма Hospital Elder Life Program, орiентовaнa на упрaвлiння шiстьмa факторами ризику: порушенням зору й слуху, когнГтивними порушеннями, погiршенням сну, нерухомютю й зневодненням. Автори повiдомляють про значне скорочення кГлькостГ й тривалосп епiзодiв дель рiю [13]. Спроби фармаколопчно! профiлaктики привели до неоднозначних результапв. В опубль кованому дослщжеш було проaнaлiзовaно частоту розвитку делiрiю, за винятком пaцiентiв, оперо-ваних на серщ. Було виявлено, що одна доза кета-мiну (0,5 мг/кг) у перюд щдукцп була пов'язана з бГльш низьким рiвнем у сировaтцi С-реактивного бiлкa й низькою частотою делiрiю [8]. З огляду на цей факт авторами було висловлене припущення про нейропротекторну дш кетамшу, у тому числi для профГлактики гiпоксичного апоптозу й акти-вацп ЦНС. Слiд зазначити, що застосування кетамшу для премедикацп в дозi 0,5 мг/кг позитивно впливало на пащенпв iз рефрактерною депресш ЦНС упродовж двох тижшв. В iншому дослiдженнi кaрдiохiрургiчних пащенпв було вивчено знижен-ня холшерпчно! передaчi, яке було пов'язане з не-гативним впливом ривaстигмiну. Однак загальна кГлькють пaцiентiв у дослщжеш була незначною, тому сaмi дослщники не визначили отримaнi ре-зультати вiрогiдними [11]. Включення галопери-долу в поеднанш з немедикаментозною стратепею профiлaктики делiрiю не показало нГяко! рГзни-цi в зaхворювaностi на делiрiй у лiтнiх пaцiентiв у шсляоперацшному перiодi. Проте в пащенпв, якi отримували галоперидол для лжування дель рiю, було достеменно визначене значне зниження тяжкостi делiрiю i його тривaлостi, що в результат призвело до зменшення тривaлостi перебування в стaцiонaрi [16].
Важливо пгдкреслити, що фaрмaкологiчне лГку-вання не е першою лiнiею. Проте фармаколопчне лiкувaння стае необхiдним у випадках aжитaцГi па-цiентiв або вГдсутносп адекватного шсляоперацш-ного догляду. Препаратом вибору залишаеться галоперидол у дозГ 0,5-1 мг внутрiшньовенно кожш 10-15 хв до зникнення клтчних проявГв збуджен-ня. ВнутрГшньом'язовий шлях уведення е можли-вим, але менш бажаним, у дозГ 2-10 мг з штерва-лом у 60-90 хв. ФГзичш обмеження е небажаними, за винятком найбГльш тяжких випадюв, i то лише як тимчасовий захвд, поки фармакологГчнГ та шшГ втручання не дали заспокшливого результату [5].
ПрофГлактика пГсляоперацГйного делГрш в лГт-нГх пацГентГв досГ не вивчена. Неясно, чи впливають стратеги профГлактики розвитку делГрГю на довго-строковГ результати когнГтивних функцш [9]. При
цьому беззаперечним е факт високоякiсноï штра-операцшно! допомоги для лiтнiх пацiентiв, що стае сощальною й фiнансовою необхвдшстю. Це вщбува-еться внаслiдок того, що лггш пацiенти е одним Í3 найбiльш швидкозростаючих сегментiв населення. Розвиток делiрiю пiсля операцïï збшьшуе тривалiсть перебування в стацiонарi й пов'язаний iз зростан-ням смертносп [12].
Огляд лiтератури щодо профшактики делiрiю в госпiталiзованих пацiентiв похилого в1ку виявив, що iснуе брак яюсних дослiджень iз профiлактики meï патологИ. Причинами цього е труднощi у ви-явленнi даного захворювання та проведеннi досль джень у таких ослаблених хворих i супутш чинники медичних проблем. В щеальних умовах дослiдження мають бути довгостроковими, iз визначенням вщда-лених результапв, включно з аналiзом смертностi, характеристикою фiзичноï активностi й розумових та психолопчних розладiв. Отриманi данi мають спрямовувати клшщиспв до помiркованого тдходу щодо визначення критерпв призначення операцИ в лiтнiх пацiентiв.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщ-сутнють конФл1кту iнтересiв при пiдготуваннi даноï статтi.
Список л1тератури
1. Abildstrom H. Apolipoprotein E genotype and cognitive dysfunction after noncardiac surgery / Abildstrom H. // Anesthesiology. - 2014. - Vol. 101. - P. 855-61.
2. Rasmussen L.S. Cognitive dysfunction 1—2years after non-cardiac surgery in the elderly. ISPOCDgroup. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction/Rasmussen L.S. //Acta Anaesthesiology. - 2011. - Vol. 44. - P. 1246-1251.
3. Battaglia J. Pharmacologic management of acute agitation / Battaglia J. // Drugs. - 2015. - Vol. 65. - P. 1207-1222.
4. Bekkar A.Y. Cognitive function after anaesthesia in the elderly / Bekkar A.Y. // Best Practice Clinical Anaesthesiology. -2013. - Vol. 17. - P. 259- 272.
5. Beloosesky Y. Cytokines and c-reactive protein production in hip-fracture - operated elderly patients / Beloosesky Y. // Gerontology. - 2012. - Vol. 62. - P. 420-426.
6. Bickel H. High risk of cognitive and functional decline after postoperative delirium / Bickel H. // Geriatric Cognitive Disor-ded. - 2008. - Vol. 26. - P. 26-31.
7. Foss N. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture/Foss N. // Orthopedic Scandinavia. - 2014. - Vol. 75. - P. 378-89.
8. Brauer C. The cause of delirium in patients with hip fracture / Brauer C. // Archive Internum Medicine. - 2010. -Vol. 160. - P. 1856-60.
9. Cole M. G. Delirium in elderly patients / Cole M. G. // American Geriatric Psychiatry. - 2014. - Vol. 12. - P. 7-21.
10. Baxter M.G. Impaired acquisition of spatial memory 2 weeks after isoflurane and isoflurane-nitrous oxide anaesthesia in aged rats / Baxter M.G. // Anesthesia & Analgesia. - 2014. -Vol. 99. - P. 1393-1397.
11. Eckenhoff R.G. Inhaled anesthetic enhancement of amyloid-beta oligomerization and cytotoxicity / Eckenhoff R..G. // Anesthesiology. - 2014. - Vol. 101. - P. 703-709.
12. Etzioni D.A. The aging population and its impact on the surgery workforce/ Etzioni D.A. //Annuale Surgery. — 2013. — Vol. 238. — P. 170-177.
13. Fong H.K.. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients / Fong H.K.. //Anesthesia & Analgesia. — 2016. — Vol. 102. — P. 1255-1266.
14. Francis J. A prospective study of delirium in hospitalized elderly /Francis J. //American Medicine Association. — 2014. — Vol. 263. — P. 1097-2101.
15. Green N. Measures of executive function and depression identify patients at risk for postoperative delirium / Green N. // Anesthesiology. — 2009. — Vol. 110. — P. 788-795.
16. Gruber-Baldini A.L. Cognitive impairment in hip fracture patients: timing of detection and longitudinal follow up / Gruber-Baldi-niA.L. //American Geriatric. — 2013. — Vol. 51. — P. 1227-1236.
^m
17. Hattori H. Assessment of the risk of postoperative delirium in elderly patients using E-PASS and the NEECHAM Confusion Scale/ Hattori H. // Internum Geriatric Psychiatry. — 2009. — Vol. 11. — P. 23-31.
18. Patterson K..M. Ketamine attenuates delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass / Patterson K.M. // Cardiothorac Vasculare Anesthesiology. — 2012. — Vol. 23. — P. 651-657.
19. Inouye S. Delirium in older persons / Inouye S. // New England Medicine. — 2015. — Vol. 354. — P. 1157-1165.
20. Inouye S.K. A mutlicompartment intervention to prevent delirium in hospitalized older patients / Inouye S.K. // New England Medicine. — 2012. — Vol. 340. — P. 669-676.
OTpuMaHO 16.09.2016 ■
Павлов A.A., Луцик С.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ
Резюме. В обзоре литературы предоставлена информация по профилактике делирия у оперированных пациентов пожилого возраста. Выявлено недостаточное количество качественных исследований по профилактике делирия. Этиология послеоперационных когнитивных нарушений до сих пор остается невыясненной. Рассматривается несколько механизмов развития послеоперационного делирия. К ним относят периоперационную гипоксемию и ишемию. В то же время следует отметить, что эти показатели определялись путем измерения артериального давления и пульсоксиметрии, которые имеют значительный уровень погрешности. Достоверную точность и клиническую значимость, возможно, будет иметь церебральная оксиметрия. Приведены клинические формы послеоперационного делирия, механизмы развития и распространенность этого осложнения. Представлены результаты анализа ряда исследований профилактических мероприятий и сопоставление медикаментозных и немедикаментозных схем лечения и профилактики. Важно подчеркнуть, что фармакологическое лечение не является первой линией. Современные цели предоперационной оценки включают определение индекса риска,
V ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
соответствующее решение по наиболее подходящему вмешательству, а также предотвращение развития различных послеоперационных осложнений, в том числе послеоперационного делирия у пациентов пожилого возраста. Расстройство мышления и спутанность представляют собой характерные клинические признаки послеоперационного делирия, развивающиеся на 1—3-й день после операции. Делирий может продолжаться более чем одну неделю и ассоциируется с различными осложнениями, продлением срока госпитализации и низким функциональным состоянием при выписке из больницы. Однако фармакологическое лечение становится необходимым в случаях ажитации пациентов или отсутствия адекватного послеоперационного ухода. Физические ограничения являются нежелательными, за исключением наиболее тяжелых случаев, и то лишь как временная мера, пока фармакологические и другие вмешательства не дали успокаивающего результата. Полученные данные должны побуждать клиницистов к умеренному подходу относительно критериев назначения операции у пожилых пациентов. Ключевые слова: делирий; пожилой возраст; послеоперационный период; обзор
Pavlov O.O., LutsykS.O.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
POSTOPERATIVE DELIRIUM IN ELDERLY PATIENTS
Abstract. The literature review provides information on prevention of delirium in elderly patients undergoing surgery. Poor quantity of quality researches on the delirium prevention was found. The etiology of postoperative cognitive impairment remains unclear until now. We considered several mechanisms of postoperative delirium. They include perioperative hypoxemia and ischemia. However, it should be noted that those parameters were determined by blood pressure measuring and pulse oximetry that could have an error. Cerebral oximetry may presumably add some accuracy and clinical significance. The clinical forms of postoperative delirium, the mechanisms and prevalence of this complication are described. The study presents the results of the analysis of several studies of preventive measures and comparison of drug and non-drug treatment regimens and prevention. It is important to emphasize that pharmacological treatment is not the first line. Current objectives include the
evaluation of preoperative risk index, a decision on the most appropriate intervention and prevention of various postoperative complications, including postoperative delirium in elderly patients. Thought disorder and confusion are typical clinical features of postoperative delirium, starting from 1—3 day after surgery. Delirium may last more than one week and is associated with various complications, prolongation of hospitaliza-tion and low functional status at discharge from the hospital. However, pharmacological treatment is necessary in case of patient agitation or lack of adequate post-operative care. Physical limitations are undesirable, except for the most severe cases, and then only as a temporary measure until pharmacological and other interventions failed for calming result. The data may direct clinicians to moderate approach regarding criteria for surgical indications in elderly patients. Keywords: delirium; age; post-operative period; review
