CC BY
30
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-089.168:616.89-008.452-084-053.9 йСИ: 10.22141/2224-0586.5.76.2016.76444
ПАВЛОВ О.О., ЛУЦИК С.А.
Харювська медична академм пслядипломног осв'пи, м. Харюв, Укра/на
АКТУАЛЬНЮТЬ ВИВЧЕННЯ ПРОБЛЕМИ ПЮЛЯОПЕРАЦМНОГО ДЕЛ1Р1Ю В ПАЩвНПВ ПОХИЛОГО ВкУ
Резюме. Шсляоперацтний делiрiй е несприятливим тсляоперацтним ускладненням, що може розвину-тися в nацiентiв будь-якого вку, вгд дтей до лттх людей. Розвиток делiрiю пов'язаний з подовжен-ням термну проведения мехашчног вентилящ легень, тривалстю перебування в палатах нтенсивног терапп та зниженням функцшнальног активностi. Пащенти з тсляоперацшним делiрiем потребують залучення додатковох робочог сили й часу медичного персоналу. Поданий лтературний огляд виявляе недостатню кльксть дослгджень щодо профлактичних заходiв 1з запобкання розвитку делiрiю в тсляоперацтному перюдi в пацiентiв похилого вжу. Високоятсна першперацшна допомога для лттх пацiентiв е сощальною й фнансовою необхiднiстю. Лтт пащенти е одним з найбльш швидко зроста-ючих сегментiв населення. Розвиток тсляоперацтного делiрiю призводить до збльшення перебування в стацюнарi й корелюе зi смерттстю та зниженням якостi життя. Запобiжне виявлення оаб, схильних до розвитку делiрiю, створення центрiв передового досвгду дозволяе оптимЬзувати хiрургiчне лкування таких пацiентiв i покращувати результати. У майбутньому передбачаеться проведення дослгджень на довгостроковт основi й визначення результатiв лкування поряд 1з анал1зом летальних випадшв та якостi життя оперованих пацiентiв. Результати подiбних дослгджень мають допомагати клшщистам у визначенш показань до хiрургiчного лкування.
Ключовi слова: делiрш, шсляоперацтний перод, похилий вк, актуальнсть.
Шсляоперацшний делiрiй (ПОД) е несприятливим тсляоперацшним ускладненням, що може розвинутися в пащенпв будь-якого в^, вщ дней до лигах людей.
Щорiчно у всьому свт виконуеться понад 230 000 000, а в бврош - понад 80 000 000 х1рур-пчних процедур [12—14]. Смертшсть у бврош на 60-ту добу становить 3 % тсля планових операцш i майже 10 % — тсля екстрених операцш [13]. Серед причин, що визначають смертшсть унаслщок тс-ляоперацшних когттивних порушень, видшяють додаткове тсляоперацшне зниження когттивних здiбностей, що становить величезне навантаження на медичний персонал i суспшьство [17]. Захворю-вашсть на ПОД залежить вщ перь та штраоперацш-них факторiв ризику [15]. Частота ПОД змшюеться в широкому дiапазонi [16]. Метааналiз 26 досль джень розвитку ПОД визначае частоту 4,0—53,3 % у пашенпв, яю проопероваш з приводу перелому стегна, i 3,6—28,3 % — у груш порiвняння [17].
Частота виникнення ПОД коливаеться в рiзних вжових групах i пов'язана з рiзними факторами ризику [3, 5]. Вважаеться, що лита пашенти, як правило, схильш до розвитку ПОД, а серед факторiв, що сприяють його розвитку, видшяють когнпивш порушення, супутш захворювання, наявшсть сенсорного дефщиту, недо'вдання, порушення функ-
щонального стану й слабюсть, що мае тенденцш до посилення iз збiльшенням вiку пацiентiв. Серед шших факторiв, що посилюють розвиток ПОД, видшяють великий обсяг оперативного лжування [8—11], факт екстрено! операцп [12—17]. Також за-хворюванiсть на ПОД збшьшуеться за наявностi тяжких супутшх захворювань, що впливають на функцш органiв та систем до операцп (наприклад, низький гемоглобiн [18—21], низька фракцiя ви-киду [14, 22], високий рiвень креатинiну [23]).
ПОД пов'язаний iз значними негативними клжчними наслiдками, у тому числi тсляопера-цiйними ускладненнями, зниженням когнiтивних здiбностей, виникненням стресу, подовженням термiну госпiталiзацli iз збiльшенням витрат на ль кування, а також зростанням смертност [15, 18].
Певною мiрою ПОД розглядаеться як тим-часове ослаблення мозковоi дiяльностi, що мае схильшсть до повноi ремюп. Проте юнують сут-
Адреса для листування з авторами: Павлов О.О. E-mail: [email protected]
© Павлов О.О., Луцик С.А., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
TeBi докази того, що ПОД погiршуe пiзнавальнi й когштивш здiбностi лiтнiх пацieнтiв, а також не-гативним чином впливае на яюсть життя й збшь-шуе смертнiсть у короткостроковiй i довгостроко-вiй перспективi. Ряд дослiдникiв визначили вплив ПОД на смертшсть тсля рiзних хiрургiчних втру-чань, як планових, так i невiдкладних [15, 18, 21]. У декшькох дослщженнях взаемозв'язку м1ж роз-витком ПОД та смертшстю виявлено не було, од-нак було уточнено, що пащенти мали специфiчну передоперацiйну тдготовку [9—13]. В окремих до-слщженнях не було виявлено зв'язку м1ж гранич-ними станами розладiв когштивних функцiй та розвитком ПОД [15]. Слщ зазначити, що iснують докази того, що ПОД пов'язаний з попршенням когштивних функцш у короткостроковш (кiлька мiсяцiв) i довгостроковiй (> 1 рiк) перспективi тс-ля його виникнення [7, 16]. Декшька дослщниюв вiдзначають розвиток пiсляоперацiйного когш-тивного дефiциту як наслiдок перенесеного ПОД у пащенпв вщщлень штенсивно! терапп [18—20]. За даними авторiв, е взаемозв'язок м1ж розвитком ПОД та шсляоперацшного когнiтивного дефiциту впродовж 12 мгсящв пiсляоперацiйного лiкування [18], i навiть вiдзначають пов'язану з ПОД демен-цiю впродовж 5 роюв пiсля оперативного лжуван-ня [15]. Крiм того, дослiдники визначили зв'язок м1ж розвитком ПОД та станом тсля травми про-тягом 3 мюящв пiсля операцп [13].
Аналiз лiтературних джерел визначае розвиток ПОД у травматолопчнш практищ пiсля ендо-протезування колiнного суглоба в 13 % випадюв, тазостегнового суглоба — у 26 %, тсля двосто-роннього ендопротезування колша — в 41 %, при оперативних втручаннях з приводу протезування шийки стегна — у 26—61 % [6].
Розвиток ПОД збшьшуе загальну тривалють перебування в стацiонарi [11, 13, 18]. Виникнення ПОД протягом першого дня тсля операцп е найбшьш прогнозованим предиктором лжарня-но! летальностi [10]. Навiть тсля амбулаторних манiпуляцiй дiагностування ПОД тюно корелюе iз зростанням загально! шсляоперацшно! леталь-ностi [11, 16]. Ысля виписки пацiенти, якi мали ПОД, потребують пiдвищеного рiвня догляду, значною мiрою залежать вiд сторонньо! допомоги [18, 21] та мають обмеження в основних видах дь яльност в повсякденному життi тривалiстю до 12 мюящв [19]. Слiд зазначити, що дослщження ви-значали розвиток ПОД з частотою вщ 4,4 до 35,6 % протягом 12 мюящв тсля операцп [10]. Будь-яке зниження когштивних функцш до госпiталiзацii е незалежним чинником ризику розвитку ПОД при довгострокових оперативних втручаннях [9]. Тому, оцшюючи пацiентiв на можливють розвитку ПОД, слiд розглядати й передоперацшний перiод.
У той же час ПОД слщ вiдрiзняти вiд деменцп та пiсляоперацiйних когштивних порушень. Де-менцiя характеризуеться порушеннями пам'ятi й iнших когнiтивних функцш та !х клiнiчно значу-щим зниженням щодо високого вихiдного рiвня
на тлi збережено! свiдомостi й супроводжуеться емоцiйною лабiльнiстю, дратiвливiстю, апапею та асоцiальною поведiнкою протягом не менше 6 мiс. пiсля проведеного оперативного лжування [2, 7]. Шсляоперацшна когнiтивна дисфункцiя — це когштивний розлад, що розвиваеться в ранньо-му й зберiгаеться в тзньому пiсляоперацiйному перiодi. Пiсляоперацiйна когнiтивна дисфунк-цiя клiнiчно проявляеться порушеннями пам'яп, труднощами зосередження (концентрацп) уваги й порушеннями шших когнiтивних процесiв (мис-лення, мовлення тощо), що шдтверджено даними нейропсихологiчного тестування (зниження по-казникiв тестування в пiсляоперацiйному перiодi не менше н1ж на 10 % вщ дооперацiйного рiвня) [1-5, 14].
Як правило, основною причиною розвитку ПОД е розвиток шфекцшних ускладнень, зне-воднення, недостатнiй контроль рiвня глюкози в кровi, електрол^ний дисбаланс i надмiрне спожи-вання алкоголю. Гiпоксемiя в пiсляоперацiйному перiодi також належить до факторiв ризику розвитку ПОД. Крiм того, на частоту розвитку ПОД впливае стутнь хiрурriчно! травми, насамперед 11 тривалiсть [2]. Важливим з цього погляду е об'ем оперативно! травми. Чинники, що провокують розвиток ПОД, можуть включати погiршення сну напередодш операцп, виражений шсляоперацш-ний бшь та неефективнiсть його припинення, а також розвиток запальних ускладнень [15].
Розвиток ПОД пов'язаний з подовженням тер-мшу проведення мехашчно! вентиляцп легень, тривалiстю перебування в палатах штенсивно! терапп та зниженням функцюнально! активностi. Наявнiсть ПОД збшьшуе шсляоперацшну смерт-нiсть на 10-20 % кожш 48 годин. Недавнш мета-аналiз показав, що ПОД подвоюе ризик деменцп у вщдаленому перiодi, коли пацiент вже перебувае вдома [14].
Однозначним предиктором розвитку ПОД вважають збiльшення в^ пацiентiв та наявнiсть вихiдного порушення когнiтивних функцiй у по-еднанш з тяжкою супутньою патологiею й поль прагмазiею в призначеннi препарапв [4]. Однак залишаеться дискутабельним питання про роль бензодiазепiнiв як незалежного фактора, що впливае на частоту розвитку ПОД. У лiтературi недо-статньо переконливих доказiв взаемозв'язку м1ж призначенням бензодiазепiнiв та iмовiрнiстю розвитку ПОД, однак достатньо даних, щоб говорити про полшрагмазш як незалежний фактор розвитку ПОД [4, 19-21]. У кшькох дослвдженнях були спроби з'ясувати тенденщю до бiльш високо! за-хворюваност на ПОД у хворих тсля операцп на серш. Однак результатом дослщження став ви-сновок про вщсутшсть впливу операцп на серш й пiдвищений ризик ПОД внаслвдок емболп й не-фiзiологiчно! перфузп при застосуваннi штучного кровообiгу [7].
Рандомiзованi дослiдження, у яких було порiв-няно операцп на серш з використанням штучного
Оригинальные исследования / Original Researches
кровооб^ та без нього, не показали нiякоï рiзницi щодо захворюваност на ПОД. Iмовiрним пояс-ненням вiдсyтностi рiзницi в розвитку ПОД може служити однаковий рiвень атеросклеротичного yраження дослiджyваних пацieнтiв [5, 11].
Роль анестетиюв y патофiзiологiï ПОД зараз перебyваe лише на стадп обговорення. 1снують данi, що ПОД незначно частше зyстрiчаeться в ранньому шсляоперацшному перiодi в пацieнтiв тсля загально! анестезп порiвняно з пацieнтами з регiонарною анестезieю, але вiрогiдноï рiзницi впродовж першо! шсляоперацшно'1 доби не ви-являeться [13]. Отже, немаe нiяких переконливих даних щодо тдтвердження впливу загально! анестезп на розвиток ПОД у довгостроковш перспек-тивi.
Однак у рутиннш практицi прийнято видiляти потенцiйно небезпечш класи препаратiв у m^e^ пв старшого вiкy: антигiстамiннi, бензодiазепiни, мюрелаксанти та знеболюючий засiб меперидин [14, 19]. Також до провокуючих факторiв, що мо-жуть призвести до ПОД, ввдносять некyпiрyваний бiль, порушення циклiв сну й використання сечо-вого катетера [20].
Запропонована ппотеза про токсичний вплив анестетикiв на клггини головного мозку. Однак вона маe пiдтвердження тiльки в експерименталь-них умовах на рiзних моделях тварин, i цей факт не може повною мiрою пояснити мехашзми розвитку ПОД у пацieнтiв похилого вжу в шсляоперацшно-му перiодi [1У].
За результатами великого ешдемюлопчного дослiдження було продемонстровано значну вщ-мiннiсть в частотi розвитку ПОД у оперованих пацieнтiв, яким профшактично було застосовано статини [18]. В шшому дослiдженi було продемонстровано значне зниження частоти ПОД при вико-ристанi статинiв з коефiцieнтом вiдношення 0,54 (95% Д1 0,35—0,84) [4]. Однак остаточну вщповвдь щодо дощльносп застосування статинiв може дати проспективне рандомiзоване контрольоване до-слщження та порiвняльний аналiз, зiставлення з шшими дослiдженнями [12].
В шшому дослвджеш було показано, що однора-зове внyтрiшньовенне болюсне введення 0,5 мг/кг кетамшу як iндyкцiя анестезп було пов'язане iз зниженням ПОД i зменшенням титру маркерiв за-палення [10].
У проспективному дослвдженш щодо профшак-тичного використання низьких доз галоперидолу, оланзатну або рисперидону було виявлено зниження як тяжкосп, так i тривалост епiзодiв ПОД, хоча цi препарати не змогли запобпти розвитку делiрiю [9]. При порiвняльнiй оцiнцi галоперидолу й зипразидону та плацебо щодо запобпання ПОД ввдмшностей виявлено не було [21].
Незважаючи на явний позитивний результат використання холшерпчних препаратiв у патоге-незi ПОД, доказово'1 бази для широкого клжчного впровадження iнгiбiторiв ацетилхолiнестерази на даний час не було продемонстровано [18].
Високояюсна перюперацшна допомога для лгг-híx пащенлв е соцiальною та фiнансовою необхщ-нiстю. Лiтнi пацiенти е одним з найбшьш швидко зростаючих сегменпв населення. Розвиток шсля-операцiйного делiрiю призводить до збiльшення перебування в стацiонарi й корелюе 3i смертшстю та зниженням якостi життя [14]. Пащенти з шсля-операцiйним делiрiем потребують застосування додатково'1 робочо'1 сили й часу медичного персоналу. Запобiжне виявлення осiб, схильних до розвитку делiрiю, створення цен^в передового до-свiду дозволяе оптимiзувати хiрургiчне лiкування таких пацiентiв i покращувати результати [19].
Поданий л^ературний огляд виявляе недостат-ню кшьюсть дослiджень щодо профiлактичних заходiв iз запобiгання розвитку делiрiю в шсляоперацшному перiодi в пацiентiв похилого вжу. Причинами недостатньо'1 кiлькостi дослщжень е труднощi, пов'язанi з його виявленням та прове-денням дослщжень у дано'1 групи пацiентiв. Додат-ковим джерелом труднощiв е наявшсть когнiтив-ного дефiциту й виснаження, що супроводжують пацiентiв у шсляоперацшному перюдь У майбут-ньому передбачаеться проведення дослщжень на довгостроковiй основi й визначення результатiв лiкування поряд iз аналiзом летальних випадкiв та якосп життя оперованих пацiентiв. Результати по-дiбних дослiджень мають допомагати клшщистам у визначеннi показань до хiрургiчного лiкування.
Список л1тератури
1. Attard A. Delirium and its treatment / Attard A., Ranjith G., Taylor D. // Drugs. - 2008. - V. 22. - P. 631-644.
2. Bergeron N. Intensive care delirium screening checklist: evaluation of a new screening tool / Bergeron N., Dubois M.J, Dumont M., Dial S., Skrobik Y. //Intensive Care Medicinr. — 2014. — V. 27. — P. 859-864.
3. Borthwick M. Detection, prevention and treatment of delirium in critically ill patients/Borthwick M., Bourne R., Craig M., Egan A., Oxley J. // United Kingdom Clinical Pharmacy Association. — 2014. — V. 23. — P. 334-339.
4. Campbell N. Pharmacological management of delirium in hospitalized adults — a systematic evidence review / Campbell N., Boustani M.A., Ayub A., Fox G.C., Munger S.L., Ott C. // Geriatric Internal Medicine. — 2014. — V. 24(7). — P. 848-853.
5. Chaput A.J. Postoperative delirium: risk factors and management: Continuing professional development / Chaput A.J., Bryson G.L.//CanadaAnesthesiology. — 2012. — V. 59. — P. 304320.
6. Contín A.M. Postoperative delirium after elective orthopedic surgery / Contín A.M., Perez-Jara J., Alonso-Contín A., Enguix A., Ramos F. // Internal Geriatric Psychiatry. — 2015. — V. 20. — P. 595-597.
7. Crocq M.A. Clinical potentialities and perspectives for the use of aripiprazolein other disorders than its classical indications. A critical analysis of the recent literature / Crocq M.A., Camus V., Millet B., Gliskman J., Azorin J.M.//Encephalon. — 2008. — V. 34. — P. 187193.
8. Deiner S. Postoperative delirium and cognitive dysfunction / Deiner S., Silverstein J.H. // British Anesthesiology. — 2012. — V. 103. — P. 41-46.
9. Díaz, V. Use ofprocholinergics in the prevention ofpostoperative delirium in hip fracture surgery in the elderly. A randomized controlled trial/ Díaz, V., Rodríguez J., Barrientos P., Serra M. //Review Neurology. — 2011. — V. 33. — P. 716-719.
10. Ely E.W. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit / Ely E.W., Shintani A.,
Truman B, Speroff T., Gordon S.M. // American Medicine Annual. - 2015. - V. 291. - P. 1753-1762.
11. Ely W. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay /Ely W, Gautam S, Margolin R., Francis J. // Intensive Care Medicine. - 2011. - V. 27. - P. 1892-1900.
12. Figueroa-Ramos M. Sleep and delirium in ICUpatients: A review of mechanisms and manifestations / Figueroa-Ramos M, Arroyo-Novoa C, Lee K, Padilla G. // Intensive Care Medicine. -
2014. - V. 35. - P. 781-795.
13. Flaherty J.H. The evaluation and management of delirium among older persons / Flaherty J.H. // Medicine Clinical North America. - 2015. - V. 95. - P. 555-577.
14. Folstein M.F. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state ofpatients for the clinician / Folstein M.F, Folstein S.E., McHugh P.R. // Journal of psychiatric research. -
2015. - V. 12. - P. 189-198.
15. Fong H.K. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients / Fong H.K., Sands L.P., Leung J.M. // Intensive Care Medicine. - 2014. - V. 102. -P. 1255-1266.
16. Furuse T. Sigma-1 receptor agonist fluvoxamine for postoperative delirium in older adults: report of three cases/Furuse T., Hashimoto K. //Annual Psychiatry. - 2010. - V. 9. - P. 28-33.
17. Girard T. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care / Girard T., Kress J., Fuchs B, Thomason J. // Lancet. — 2015. — V 371. — P. 126-134.
18. Gonzalez. M. Impact of delirium on short-term mortality in elderly inpatients: a prospective cohort study/Gonzalez. M, Martinez, G., Calderon J. // Psychosomatics. — 2013. — V. 50. — P. 234-238.
19. Inouye S. Delirium in older persons / Inouye S. // New England Medicine. — 2012. — V 354. — P. 1157-1165.
20. Inouye S.K. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons / Inouye S.K., Charpentier P.A. //American Medicine Annual. — 2013. — V. 275. — P. 852-857.
21. Jacobi J. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult / Jacobi J., Fraser G.L., Coursin D.B. // Critical Care Medicine. — 2012. — V. 30. — P. 119-141.
22. Jacobs D.G. Special considerations in geriatric injury / Jacobs D.G. // Current Opinion Critical Care. — 2013. — V. 9. — P. 535-539.
23. Kim S.W. Risperidone versus olanzapine for the treatment of delirium / Kim S.W., Yoo J.A., Lee S.Y. // Human Psychopharmaco-logy. — 2014. — V. 25. — P. 298-302.
OTpuMaHO 28.05.16 ■
Павлов A.A., Луцик C.A.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
АКТУАЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДЕЛИРИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Резюме. Послеоперационный делирий является неблагоприятным послеоперационным осложнением, которое может развиться у пациентов любого возраста, от детей до пожилых людей. Развитие делирия связано с продлением срока проведения механической вентиляции легких, продолжительностью пребывания в палатах интенсивной терапии и снижением функциональной активности. Пациенты с послеоперационным делирием нуждаются в дополнительной рабочей силе и времени медицинского персонала. Представленный литературный обзор выявляет недостаточное количество исследований для проведения профилактических мероприятий по предотвращению развития делирия в послеоперационном периоде у пациентов пожилого возраста. Высококачественная периоперационная помощь для пожилых пациентов является социальной и финансовой необходимостью. По-
жилые пациенты — один из самых быстрорастущих сегментов населения. Развитие послеоперационного делирия приводит к увеличению пребывания в стационаре и коррелирует со смертностью и снижением качества жизни. Превентивное выявление лиц, склонных к развитию делирия, создание центров передового опыта позволяет оптимизировать хирургическое лечение таких пациентов и улучшать результаты. В будущем предполагается проведение исследований на долгосрочной основе и определение результатов лечения наряду с анализом летальных случаев и качества жизни оперированных пациентов. Результаты подобных исследований должны помогать клиницистам в определении показаний к хирургическому лечению.
Ключевые слова: делирий, послеоперационный период, пожилой возраст, актуальность.
PavlovO.O., LutsykS.A.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
THE URGENCY OF STUDYING THE PROBLEM OF POSTOPERATIVE DELIRIUM IN ELDERLY PATIENTS
Summary. Postoperative delirium is an unfavorable postoperative complication that can occur in patients of any age, from children to the elderly. The development of delirium is associated with prolongation of mechanical ventilation, the duration of stay in the intensive care units and reduced functional activity. Patients with postoperative delirium require additional labor force and time of the medical staff. The present literature review reveals insufficient number of researches on measures to prevent the development of delirium in the postoperative period in elderly patients. High-quality perioperative care for the elderly is a social and financial need. Elderly patients is one of the fastest growing segments of the population. The develop-
ment of postoperative delirium leads to increased hospital stay and correlates with mortality and reduced quality of life. Identifying individuals predisposed to the development of delirium, creating centers of advanced experience enables to optimize the surgical treatment of these patients and to improve outcomes. In the future, the researches are expected to be long-term and to determine treatment outcomes along with an analysis of deaths and the quality of life of operated patients. The results of such studies should help clinicians in detecting certain indications for the surgical treatment.
Key words: delirium, postoperative period, advanced age, urgency.
