CC BY
48
Практичн рекомендацií
Practical Recommendations
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-083.98-089.168:159.972]-084-085 DOI: 10.22141/2224-0586.6.93.2018.147653
Площенко Ю.О., Клигуненко О.М.
ДЗ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Укра'ни», м. Днпро, Укра'на
Сучасн рекомендацп з профiлактики й лкування пiсляоперацiйного делiрiю у вiддiленнях iнтенсивноí терапií
Резюме. Розвиток тсляоперацтного делiрiю на сьогодт можна вважати одтею з невиршених проблем сучасно1 хiрургii й анестезюлоги, особливо в пацiентiв похилого вжу. Ранше щею проблемою нехтували, зараз же за кордоном з'являеться все бтьше робт, у яких визнаеться важливсть щei теми в повсякденнт практищ. Шсляоперащйний делiрiй — складний багатокомпонентний синдром, що викликаеться поеднанням безлiчi додаткових i пускових чиннитв, а його розвиток не е результатом неадекватноiроботилкаря-анестезолога. Одне з найбшьш повних керiвництв, при-свячених цьому питанню, було опублжовано в журналi European Journal of Anaesthesiology в 2017 рощ. European Society of Anaesthesiology evidence-basedand consensus-based guideline on postoperative delirium був складений групою експертiв, включаючи анестезiологiв, хiрургiв, герiатрiв i психiатрiв. Метою керiвництва було надання заснованих на доказах рекомендащй з профыактики й перед-операцiйноi iдентифiкацii пацieнтiв з ризиками розвитку й лжування тсляоперацшного делiрiю. Уданому керiвництвiрозглядаються особливостi тсляоперацтного делiрiю в пацieнтiв уах вжових груп, як у дорослих, так i в дтей. Ми звернули увагу на це керiвництво й поставили за мету надати його аналiз i розглянути можливостi впровадження в повсякденну практику лжаря-анестезшлога в сучаснихреалiях нашоiкраши, зосередившись тшьки нарекомендащях для дорослих пацieнтiв i не розглядаючи педiатричнi особливостi.
Ключовi слова: тсляоперащйний делiрш; вiддiлення iнтенсивноi терапи; профшактика; лжування
Розвиток тсляоперацшного делiрiю на сьогодт можна вважати одтею з невиршених проблем су-часно! шрурги й анестезюлоги, особливо в пащенпв похилого вшу. Рашше щею проблемою нехтували, але зараз за кордоном з'являеться все бшьше робгг, у яких визнаеться важливють ще! теми в повсякденнш практищ. Так, нещодавне дослщження [1] зара-хувало шсляоперацшний делiрiй до найбшьш важ-ливих «Запропонованих компетенцш у герiатричнiй допомозi патентам для використання в ощнщ для початково! та подальшо! атестаци лiкарiв-хiрурriв». Також бшьшють фахiвцiв висловлюють думку, що шсляоперацшний делiрiй — це складний багато-компонентний синдром, який викликаеться поед-нанням безлiчi додаткових i пускових чинниюв, а його розвиток не е результатом неадекватно! роботи лжаря-анестезюлога.
Одне з найбшьш повних керiвництв, присвя-чених цьому питанню, було опублжовано в жур-Hani European Journal of Anaesthesiology в 2017 рощ. European Society of Anaesthesiology evidence-basedand consensus-based guideline on postoperative delirium був складений групою експерпв, яка включала анестезюлопв, хiрургiв, герiaтрiв i психiaтрiв.
Метою керiвництвa було надання заснованих на доказах рекомендацш з профшактики й передопера-цшно! щентифжацп пащенпв з ризиками розвитку й лжування тсляоперацшного делiрiю. У даному керiвництвi розглядаються особливост тсляоперацшного делiрiю в пащенпв уск вiкових груп, як у дорослих, так i в дггей.
Ми звернули свою увагу на це керiвництво й ви-рiшили надати його aнaлiз i розглянути можливостi його упровадження в повсякденну практику лша-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцГГ: Площенко Ю.О., ДЗ «Днтропетровська медична акаде1™ МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: Yu. Ploshenko, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected]
Практичн рекомендацií / Practical Recommendations
ш
ря-анестезiолога в сучасних реал1ях нашо! кра'ши, зупинившись на рекомендац1ях тшьки для дорослих пацieнтiв, не розглядаючи педiатричнi особливостi.
Керiвництво було розроблено вiдповiдно до ре-комендацш Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE II) [2-4].
Пщ час роботи над керiвництвом групами екс-пертiв були проаналiзованi 9425 джерел i3 рiзних баз даних, включаючи PubMed, Cochrane, Scopus, ISI Web ofsciences i Embase. Згiдно з керiвництвом, пiсляоперацiйний делiрiй (ПОД; postoperative delirium — POD) е несприятливим шсляоперацш-ним ускладненням, що може виникати в пащенпв будь-якого вiку, частота його рiзниться в окремих вiкових групах i суттево залежить вщ пов'язаних iз пацieнтом факторiв ризику. Крiм того, ПОД е по-ширеним ускладненням у дггей дошкшьного вiку, частше зустрiчаeться в усiх вiкових групах за наяв-ностi таких факторiв ризику, як великi або ургентш оперативнi втручання, полiорганна недостатнiсть, тривала госпiталiзацiя тощо.
Визначення
Дефшщп делiрiю не змiнилися, як i рашше, ак-туальними е визначення Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) i 10-i редакцп International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). В обох пщкреслюеться, що ПОД — «гострий мину-щий розлад свiдомостi з порушенням розумiння i уваги». Якщо говорити саме про ПОД, то його ви-никнення обмежуеться 5-ю добою пiсля операцп. Варiанти перебiгу ПОД припускають наявнiсть гiпо-, гiпер- i змiшаних форм.
AKTyaAbHicTb
Щороку в усьому свт виконуеться понад 230 мшьйонш хiрургiчних втручань, iз яких понад 80 мiльйонiв — у бврош [5, 6]. Частота розвитку ПОД
залежить вiд перiоперацiйних i iнтраоперацiйних факторiв ризику й варгое в широкому дiапазонi. На-приклад, метааналiз 26 дослiджень ПОД повщомив про захворюванiсть вщ 4,0 до 53,3 % у пащенпв iз переломами стегна i вiд 3,6 до 28,3 % — в шших групах пащенпв [7—11].
На жаль, делiрiй часто розглядаеться як тимчасо-ва змiна функци мозку, однак iснують переконливi докази того, що ПОД пов'язаний з бшьш довгостро-ковими когнiтивними й некогттивними порушен-нями, а також подальшим зниженням якостi життя, збшьшенням смертностi в короткостроковiй i дов-гостроковiй перспективi. Описано докази впливу розвитку ПОД на смертшсть у плановш i ургент-нiй х1рурги [12—17], деякi дослiдження пщтвердили зв'язок м1ж розвитком делiрiю й летальнютю [18]. 6 данi про те, що ПОД пов'язаний з попршенням тз-навально! дiяльностi, деменцiею, посттравматич-ним стресовим розладом, може прямо призводити до збшьшення загально! тривалосп перебування в стацiонарi.
Фактори ризику
1снуюча на даний момент поширена модель дель рiю розрiзняе сприятливi фактори (пов'язанi з пащ-ентом) i пусковi чинники (якi викликають початок делiрiю) [19]. I при ощнщ ризику розвитку делiрiю необхвдно враховувати !х взаемодiю (табл. 1). Ощн-ка ризику повинна проводитися лжарями будь-яких спецiальностей, якi беруть участь у передоперацш-нiй пщготовщ пацiента.
Гiпотермiя при надходженнi з операцшно! також може бути чинником ризику для розвитку гшоак-тивного типу делiрiю.
Mонiторинг пiсляоперацiйного делiрiю
Для ефективно! терапи вирiшальне значення мае рання дiагностика пiсляоперацiйного делiрiю. Показано, що пацiенти не повинш переводитися в
Фактор PiBeHb докaзовостi
Пропонуеться оцшювати TaKi передоперацiйнi фактори ризику
BiK В
Супутня патолопя (цереброваскулярна, у тому чи^ iнсульт; серцево-судинна; захворювання периферичних судин; дiабет; анемiя; хвороба Паркiнсона; депреая; хронiчний больовий синдром) В
Передоперацiйне обмеження в рщиш й дегiдратацiя В
Гiпонатрieмiя або гiпернатрieмiя В
Використання препаратiв з антихолЫерпчним ефектом В
Рекомендуеться оцiнити наявнють порушень, пов'язаних i3 прийомом алкоголю А
Рекомендуеться врахувати TaKi штраоперацшы фактори розвитку делiрiю
Тип хiрургií (абдомЫальна або кардiоторакальна) В
lнтраоперацiйна кровотеча В
Рекомендуеться враховувати тривалють оперативного втручання як Ытраоперацмний фактор ризику А
Рекомендуеться враховувати бть як пiсляоперацiйний фактор ризику розвитку делiрiю А
Таблиця 1. Сприятлив'1 й пусковi чинники розвитку п1сляоперац '1Йного дел'рю
р
загальш профiльнi вщдшення без перевiрки на на-явнiсть ПОД [20-25], причому найчастiше вико-ристовуеться Рiчмондська шкала седацп.
Для дiагностики делiрiю в палатi штенсивно! терапп рекомендуеться (клас рекомендацп A) ви-користовувати Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) i Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) [26], хоча пщкреслюеть-ся, що обидва методи далеко не iдеальнi щодо чут-ливостi й специфiчностi. У зв'язку з цим особливу увагу слщ придiляти навчанню лiкарiв i середнього медичного персоналу навичок роботи з вщповщни-ми шкалами. У педiатрп рекомендуеться метод The Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale. Контроль делiрiю рекомендуеться проводити кожно! доби (до 5 дiб) у вск пацieнтiв у пiсляоперацiйному перiодi (клас рекомендацп А). Через обмеженють знань i вiдсутнiсть ефективних методiв обмежене число положень отримали статус рекомендацш. Вони пiдсумованi в табл. 2.
Якщо ПОД дiагностовано, пащенти не повиннi переводитися до загальних вщдшень без розпочато! етiологiчно й симптоматично обГрунтовано! терапП цього стану. Це пояснюеться тим, що чим шзшше розпочата терапiя делiрiю, тим прший когнiтивний результат [27].
npo0iAaKrnKa та Aiкувaння
Уже е доказовi можливостi профшактики й л^-вання для зменшення захворюваностi й тривалост делiрiю. Якщо делiрiй вiдбувся, негайне лжування як факторiв, так i симптомiв, що його викликають, мае суттевий вплив на скорочення його тривалост [28-31] (рис. 1). Доказовi й консенсуснi тверджен-ня, що стосуються профшактики та лiкування, наведет в табл. 3.
Так, вщповщно до цих тверджень, фармаколо-гiчна премедикацiя (зокрема, бензодiазепiни) не завжди необхiдна, а 11 рутинне використання було поставлено пщ сумшв [32]. Однак у пацiентiв iз ви-соким ступенем тривоги або тих, яю вживали алкоголь або бензодiазепiни, можливе ретельне застосу-вання премедикацп для профшактики й л^вання ПОД [33, 34]. Профшактика ПОД у пацiентiв iз хро-нiчним вживанням алкоголю може включати бен-зодiазепiни тривало! дГ1, нейролептики, а2-агонюти. У групi пацiентiв з делiрiем, що викликаний вщмь ною алкоголю, бензодiазепiни повиннi бути препаратами першо! лши. Як препарат другого ряду можуть бути використаш a2-агонiсти або нейролептики. Але е даш, що використання бензодiазепiнiв може саме по собi викликати делiрiй, хоча це й зали-шаеться суперечливим. Перiоперацiйнi a2-агонiсти, наприклад дексмедетомiдин або клонiдин, можуть знижувати частоту ПОД пiсля кардiохiрургiчних втручань [35—39].
1снують суперечливi результати щодо частоти й тяжкост ПОД у зв'язку з профшактичним вве-денням галоперидолу [40—42] або атипових нейро-лептикiв. Хоча iснують певнi даш про те, що про-фшактичш низькi дози галоперидолу або атипових нейролептиюв знижують частоту ПОД або зменшу-ють його тяжкiсть i тривалiсть, цi данi залишаються недостатньо визначеними. Отже, 1х рутинне вико-ристання в даний час не е дощльним.
Залишаеться незрозумiлим, чи впливають на розвиток ПОД рiзнi режими анестезп. Проведе-нi дослiдження показали суперечливi результати [43—48]. Проте важливим чинником е адекватне зниження стресу при достатнш аналгезп, правильному виборi аналгезп й застосуваннi штра-операцiйних отощв. У даний час залишаеться
Таблиця 2. Положення щодо монторингу дел'р'ю, включенi в остаточну редакц'1ю рекомендац'1Й
Фактор PiBeHb ДоКЭЗоВоСЛ
Ми рекомендуемо проводити скришнг пюляоперацмного делiрiю в уах пащенпв, починаючи з палати вщновлення, кожно') доби до 5-i пюляоперацмно') А
Ми рекомендуемо використовувати для скришнгу ПОД валiдовану шкалу делiрiю А
Таблиця 3. Доказов'1 й консенсусн твердження, що стосуються профлактики й лкування ПОД
Положення PiBeHb доказовосл
Ми пропонуемо впроваджувати fast-track хiрургiю для профтактики ПОД В
Ми пропонуемо не використовувати рутинну премедикацш бензодiазепiнами, о^м пацiентiв iз тяжкою тривожнiстю В
Ми рекомендуемо мошторувати глибину анестезií А
Ми рекомендуемо адекватне лкування болю А
Ми пропонуемо використовувати режими подовжено') Ытраоперацмно') аналгезií (у тому числi ремiфентанiл) В
Ми рекомендуемо швидку дiагностику ПОД, встановлення диферен^ального дiагнозу й належне лкування А
Ми пропонуемо використання низьких дозувань галоперидолу або низьких дозувань атипових нейролептиюв для лкування ПОД В
Передоперацмне ведения
Анестез1я
Палата вщновлення
Загальне вщдшення
Ф >
л О л
Ф
>
О >
л
к
X
о
н
0
1
о; х
X
№ СО
£
Розглянути основну причину, якщо це можливо. Симптомоор1ентовна фармакотерагпя:
— титрувати галоперидол (0,25 мг, макс. 3,5 мг);
— використовувати альтернативно невелику дозу нейролептиюв
Розглянути основну причину, якщо це можливо. Симптомоор1ентовна фармакотератя:
— титрувати галоперидол (0,25 мг, макс. 3,5 мг);
— використовувати альтернативно невелику дозу нейролептиюв
о тБ4
го
ОЭ
о
го *
I-*
ГО 5 '-в-о о.
А. Пац1енти низького та високого ризику: уникати бензод1азепУв для премедикацм, окр1м тривожност1; уникати антихолЫерпчних засоб1в; зменшити час голодування (прийому рщини)
А. Пац1енти низького та високого ризику:
— уникати бензод1азепш1в
для премедикацм, окр1м тривожност1;
— адекватна боротьба з болем (мультимодальна), безперервна ¡нфуз1я опюТд1в
Ус/ пащвнти: без фармаколопчноТ профшактики
Ус/ пащвнти: без фармаколопчноТ профшактики
В. Високий ризик (додатково/Зе1А обов'язковий): врахувати агонюти альфа-2; пщтримувати денний жчний ритм
А + В
А + В
Мультимодальна ощадлива опющна аналгез'т
К к
X X
X X
ф ф
X X
о о
сс сс
со со
Мультимодальна ощадлива опющна аналгеяя
о
д ш
о
о со
м о
Старт
Ризик
Ус/ пащвнти: мониторинг глибини анестезм: уникайте занадто глибокоТ анестези
ОцЫити бть на основ1 спостереження
Оцшити бшь, самооцЫка
ОцЫити бть на основ1 спостереження
ОцЫити бшь, самооцЫка
О. О н
X
о
Перев1рити на фактори ризику
Старт
С1Д
Встановлено
Надходження та виписка
Старт
С1Д
Встановлено
Потр1бна зм1на
Детальна попередня оцЫка
Детальна попередня оцЫка
Рисунок 1
Прим'пка: С1Д (ОБ/, ОеНпит Зсгеептд /пв^итеМ) — ¡нструменти скрин'шгу дел'1р'1ю.
незрозумшим, чи впливае iнтраоперацiйне засто-сування анальгетиюв коротко! дп на ПОД. 1сну-ють деякi данi, яю дозволяють припустити, що аналгезiя, яка забезпечуеться безперервним вве-денням ремiфентанiлу, може зменшити частоту виникнення ПОД порiвняно зi схемою болюсного введення фенташлу, але для отримання перекон-ливих висновкiв необхiднi ще докази з рандомiзо-ваних клiнiчних дослщжень.
Використання регiональних методик анестезп й аналгези не виявило нiяких переваг щодо розвитку пiсляоперацiйного делiрiю [49].
Для запобпання й лiкування ПОД у керiвництвi ще розглядаеться можливють нефармаколопчно-го лiкування — це належне оточення пацieнтiв для кращого когштивного, функцiонального, сошаль-ного й емоцшного вiдновлення, але доказових да-них ще недостатньо.
Спещальж групи пацieнтiв
До спецiальних груп пацieнтiв в даному ^рГв-ництвi вщнесено 2 групи: герiатричнi й педiатричнi пацieнти. Вище ми вже обговорювали, що в нашш статп ми не розглядали особливосп шсляоперацш-ного делiрiю в дггей.
Гер/'атричн пац1енти
У бврош частка людей вжом понад 65 роюв в да-ний час коливаеться вщ 12 % у «молодих» крашах, таких як Iрландiя, до 21 % у «старих» крашах, таких як Нiмеччина й Iталiя. З часом це буде мати знач-ний вплив на попит на медичш послуги, особливо на оперативш втручання, а пацieнти вжом понад 80 рокiв вже е найбгльш швидко зростаючою групою для проведення хiрургiчних втручань. Попит на хь рургiчне лiкування у старших пащенпв зростае, й розвиток шсляоперацшного делiрiю розглядаеться як одна з основних проблем.
Фактори ризику й передоперацйна оцнка
Старшня передбачае загальш змiни бiологiчних i функцiональних параметрiв, що пiдвищують враз-ливiсть i зменшують функцiональний запас органiв. Старшня часто супроводжуеться хронiчними за-хворюваннями, iнвалiднiстю й слабкiстю. Хоча хро-нологiчний вiк вiдiграe певну роль у схильносп до ПОД, вш, ймовiрно, виступае як сурогатна змшна для накопичення всiх вiкових факторiв ризику, тоб-
^ш
то це сума факторiв ризику, що найважливша у ви-значеннi вiрогiдностi ПОД.
Основними факторами, що сприяють розвитку пiсляоперацiйного делiрiю в лигах людей, вважають деменцiю, когнiтивнi розлади й наявнють супутньо! патологи. Мультиморбщшсть значно знижуе функ-цiональнi резерви оргашзму й збiльшуe загальну вразливють, включаючи ризик розвитку ПОД [50, 51]. Вважаеться, що найчастше з факторами ризику ПОД пов'язаш серцево-судинш й метаболiчнi за-хворювання.
Для оцшки якостi життя лiтнiх е визначеш пев-нi термiни, якi ще недостатньо вживаш в нашiй кра!ш Це функцiональний статус, що визначаеть-ся як сума поведiнки, яка необхщна для п!дтримки повсякденно! дiяльностi, включаючи соцiальнi й пiзнавальнi функцц, i термiн frailty (слабкiсть, не-спроможнiсть). Термiн frailty вказуе на ситуацго критично знижених функцiональних резервiв, що включае декiлька систем оргашв. Це проявляеться обмеженою здатнiстю пщтримувати фiзiологiчний i психосоцiальний гомеостаз. Встановлено, що як по-гiршення функцюнального стану (тобто зниження рiвня самостшносп, здiбностей та соцiалiзацiI), так i неспроможнiсть е факторами, що сприяють розвитку пiсляоперацiйного делiрiю в лггшх хворих. До-датковими факторами було визначено втрату слуху, порушення зору, недо!дання й розлади, пов'язанi з уживанням алкоголю. Висновки щодо факторiв ризику пiсляоперацiйного делiрiю в лигах хГрургГчних хворих наведенi в табл. 4.
Нтраоперацйне й псляоперацйне лкування
1нтраоперацшний нейромониоринг дуже важ-ливий для того, щоб уникнути необГрунтовано! гли-боко! анестезП. Кр1м того, запальнi реакцП внаслi-док х1рурпчно! травми пГсля операцП можуть бути набагато важливiшими для подальшо! системно! дисфункцП органiв, включаючи головний мозок. Нещодавно було показано, що саме р1зю змши ар-терiального тиску, а не абсолютна або вщносна гГпо-тензiя призводили до ПОД у лггак пацieнтiв тсля некардiохiрургiчних втручань.
ПГсля операцй герiатричнi пацieнти потребують негайного лiкування ПОД у палата для вiдновлення через ЗСх б1льш вразливий мозок. Необхщно уникати додаткових ускладнень, таких як депре^ органiв дихання й гшокс1я (наприклад, через аналгетичнi
Таблиця 4. Доказов '1 та консенсусн твердження, що стосуються фактор '1в ризику лкування ПОД
у лтшх пащенпв
Положення Piвeнь доказовостi
Ми рекомендуемо оцшювати так передоперацмш фактори ризику
Когштивне ушкодження А
Знижений функцюнальний статус та/або неспроможнють А
Порушення харчування (знижений сироватковий альбумЫ) А
Сенсорнi порушення А
Практичн рекомендацií / Practical Recommendations
ш
засоби), незважаючи на те, що залишаеться незро-зумiлим, чи е пiсляоперацiйна гiпоксiя незалежним прогностичним фактором ПОД. Наявнiсть болю й використання ошощв також пов'язане з тдвище-ним ризиком ПОД, що вимагае ретельного мошто-рингу [52-54].
У литому вiцi нефармакологiчнi заходи змен-шують випадки пiсляоперацiйного делiрiю [55-57].
Подальшi дослщження повиннi ощнювати рiзнi багатокомпонентнi програми профiлактики для ви-бору найбiльш корисних втручань. Загальний ви-сновок, що базуеться на консенсус стосовно про-фшактики й лiкування ПОД у лигах хворих з рiвнем доказовостi В, можна сформулювати так: «ми про-понуемо запровадити нефармакологiчнi заходи для зменшення ПОД: орiентацiю (наявнiсть годинни-ка, зв'язку), вiзуальнi/слуховi апарати, зменшення шуму й шдтримку денного/нiчного ритму, уник-нення непотрiбних катетерiв, ранню мобiлiзацiю й ранне харчування».
Висновок
Шсляоперацшний делiрiй — це досить часте ускладнення, що вимагае профшактичних захо-дiв, а також негайного й адекватного л^вання. Незважаючи на те, що численш дослiдження тд-твердили клiнiчнi й економiчнi наслвдки ПОД, системнi втручання, спрямованi на зменшення захворюваност й покращення якост життя, рiдко реалiзуються. На даний час персонал недостатньо зосереджений на безпещ пацiента для зменшення довготермшових ушкоджень, таких як когнiтивна дисфункцш й посттравматичний стресовий роз-лад, що може попршити якiсть життя. Незважаючи на величезш витрати на лжування ПОД i запо-бiгання йому, делiрiю придiляеться недостатньо уваги з погляду зору розподшу ресурав з боку ад-мшгстрацп лiкарень i представникiв органiв охо-рони здоров'я. До цього моменту у бврот не було застосовано н1яких нацiональних стратегiй, спря-мованих на зведення до мжмуму ПОД або мош-торингу його захворюваность Проте управлiння процесом е ключовим питанням щодо успiху охо-рони здоров'я.
Беручи до уваги величезний тягар, який несуть постраж^ вщ делiрiю пацiенти та ¡¡¡х родини, анестезюлоги, яю працюють у бврош, повиннi доклада-ти зусиль до розробки комплексних заходiв, спря-мованих на зменшення захворюваностi на ПОД i тривалостi пiсляоперацiйного делiрiю. Цi зусилля стануть дiевими при застосуванш багатокомпонент-ного командного походу. Шлях до спiвпрацi щодо вск запропонованих заходiв для покращення «лан-цюга якостЬ» е ретельно обГрунтованим.
Основнi кроки:
1) передоперацiйна ощнка ризику ПОД та щен-тифжац1я пацiентiв, якi мають фактори ризику;
2) повщомлення про цей ризик пащенпв, членiв ¡¡¡хшх сiмей i працiвникiв служби догляду;
3) створення найкращих можливих передопера-цiйних умов;
4) перюперацшне уникнення використання ан-тихолiнергiчних зaсобiв i бензодiaзепiнiв, крГм ви-пaдкiв, коли це необхщно; бензодiaзепiни можна розглядати у випадках вживання алкоголю;
5) спроби знизити хiрургiчний стрес разом з ор-ганопротекторним iнтрaоперaцiйним менеджментом, включаючи нейромонiторинг, щоб уникнути нaдмiрно глибоко! анестези, ефективна мультимодальна протимжробна терап1я й упровадження роз-ширених програм вiдновлення;
6) когнiтивний мошторинг, що мае бути спря-мований на визначення нaявностi передоперацш-но! когнпивно! дисфункци й виявлення ПОД яко-мога рaнiше, у тому числГ в кiмнaтi вiдновлення;
7) ефективне л^вання ПОД за протоколами;
8) спостереження за пащентами з ПОД протя-гом усього перюду !х перебування в лiкaрнi;
9) подальша iнформaцiя про пaцiентa для надання адекватно! медично! допомоги, щоб забезпечити безперервнють догляду тсля виписки.
Конфшкт штереав. Автори заявляють про вщсут-нГсть конФлГкту штересш при пщготовщ дано! стaттi.
Список лператури
1. Bell R.H. Jr, Drach G.W., Rosenthal R.A. Proposed competencies in geriatric patient care for use in assessment for initial and continued board certification of surgical specialists // J. Am. Coll. Surg. — 2011. — 213. — 683-690.
2. AGREE CollaborationDevelopment and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project // Qual. Saf. Healthcare. — 2003. — 12. — 18-23.
3. Brouwers M.C., Kho M.E., Browman G.P. et al. Development of the AGREEII, Part 1: Performance, usefulness and areas for improvement// CMAJ. — 2010. — 182. — 1045-1052.
4. Brouwers M.C., Kho M.E., Browman G.P. et al. Development of the AGREE II, Part 2: Assessment of validity of items and tools to support application// CMAJ. — 2010. — 182. — E472-E478.
5. European Union, EurostatYour key to European statistics. 2015. — http://ec.europa.eu/eurostat/data/databasehttp:// ec.europa.eu/eurostat/data/database[Accessed 15March 2015].
6. Pearse R.M., Moreno R.P., Bauer P. et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study // Lancet. — 2012. — 380. —1059-1065.
7. Smulter N., Lingehall H.C., Gustafson Y. et al. Delirium after cardiac surgery: incidence and risk factors // Interact. Car-diovasc. Thorac. Surg. — 2013. — 17. — 790-796.
8. Dasgupta M., Dumbrell A.C. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: a systematic review// J. Am. Geriatr. Soc. — 2006. — 54. — 1578-1589.
9. Dyer C.B., Ashton C.M., Teasdale T.A. Postoperative delirium. A review of 80primary data-collection studies//Arch. Intern. Med. — 1995. — 155. — 461-465.
10. Bruce A.J., Ritchie C.W., Blizard R. et al. The incidence of delirium associated with orthopedic surgery: a meta-analytic review // Int. Psychogeriatr. — 2007. — 19. — 197-214.
11. Abelha F.J., Lus C., Veiga D. et al. Outcome and quality of life in patients with postoperative delirium during an ICU stay following major surgery // Crit. Care. — 2013. — 17. — R257.
12. Gottesman R.F., Grega M.A, Bailey M.M. et al. Delirium after coronary artery bypass graft surgery and late mortality // Ann. Neurol. - 2010. - 67. - 338-344.
13. Fineberg S.J., Nandyala S.V., Marquez-Lara A. et al. Incidence and risk factors for postoperative delirium after lumbar spine surgery // Spine (Phila Pa 1976). - 2013. - 38. - 17901796; Robinson T.N., Raeburn C.D., Tran Z.V. et al. Postoperative delirium in the elderly: risk factors and outcomes // Ann. Surg. - 2009. - 249. - 173-178.
14. Norkiene I., Ringaitiene D, Misiuriene I. et al. Incidence and precipitating factors of delirium after coronary artery bypass grafting// Scand. Cardiovasc. J. - 2007. - 41. - 180185.
15. Edelstein D.M., Aharonoff G.B., Karp A. et al. Effect of postoperative delirium on outcome after hip fracture // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2004. - 422. - 195-200.
16. Francis J., Martin D., Kapoor W.N. A prospective study of delirium in hospitalized elderly // JAMA. - 1990. - 263. -1097-1101.
17. Krzych L.J., Wybraniec M.T., Krupka-Matuszczyk I. et al. Detailed insight into the impact of postoperative neuropsychiatry complications on mortality in a cohort of cardiac surgery subjects: a 23,000-patient-year analysis// J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2014. - 28. - 448-457.
18. Sasajima Y, Sasajima T., Azuma N. et al. Factors related to postoperative delirium in patients with lower limb ischaemia: a prospective cohort study // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. -2012. - 44. - 411-415.
19. Inouye S.K., Charpentier P.A. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability // JAMA. - 1996. -275. - 852-857.
20. Bellelli G., Mazzola P., Morandi A. et al. Duration of postoperative delirium is an independent predictor of 6-month mortality in older adults after hip fracture // J. Am. Geriatr. Soc. - 2014. - 62. - 1335-1340.
21. Heymann A, Radtke F., Schiemann A. et al. Delayed treatment of delirium increases mortality rate in intensive care unit patients // J. Int. Med. Res. - 2010. - 38. - 1584-1595.
22. Pisani M.A., Kong S.Y., Kasl S.V. et al. Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2009. - 180. -1092-1097.
23. Saczynski J.S., Marcantonio E.R., Quach L. et al. Cognitive trajectories after postoperative delirium // N. Engl. J. Med. -2012. - 367. - 30-39.
24. Pandharipande P.P., Girard T.D., Jackson J.C. et al. Long-term cognitive impairment after critical illness//N. Engl. J. Med. - 2013. - 369. - 1306-1316.
25. Neufeld K.J., Leoutsakos J.M., Oh E. et al. Long-term outcomes of older adults with and without delirium immediately after recovery from general anesthesia for surgery // Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2015. - 23. - 1067-1074.
26. Kazmierski J., Kowman M., Banach M., et al. Incidence and predictors of delirium after cardiac surgery: results from The IPDACSStudy// J. Psychosom. Res. - 2010. - 69. - 179-185.
27. Pandharipande P.P., Girard T.D., Jackson J.C. et al. Long-term cognitive impairment after critical illness//N. Engl. J. Med. - 2013. - 369. - 1306-1316.
28. Bellelli G., Mazzola P., Morandi A. et al. Duration of postoperative delirium is an independent predictor of 6-month
mortality in older adults after hip fracture // J. Am. Geriatr. Soc. - 2014. - 62. - 1335-1340.
29. Heymann A., Radtke F., Schiemann A. et al. Delayed treatment of delirium increases mortality rate in intensive care unit patients// J. Int. Med. Res. - 2010. - 38. - 1584-1595.
30. Pisani M.A, Kong S.Y., Kasl S.V. et al. Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2009. - 180. -1092-1097.
31. Saczynski J.S., Marcantonio E.R., Quach L. et al. Cognitive trajectories after postoperative delirium // N. Engl. J. Med. -
2012. - 367. - 30-39.
32. Lassen K, Soop M., Nygren J. et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations // Arch. Surg. - 2009. - 144. - 961-969.
33. Spies C.D., Dubisz N, Neumann T. et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit patients following trauma: results of a prospective, randomized trial// Crit. Care Med. - 1996. - 24. - 414-422.
34. Spies C.D., Otter H.E., Huske B. et al. Alcohol withdrawal severity is decreased by symptom-orientated adjusted bolus therapy in the ICU// Intensive Care Med. - 2003. - 29. - 2230-2238.
35. Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit // Crit. Care Med. -
2013. - 41. - 263-306.
36. Ji F., Li Z, Young N. et al. Perioperative dexmedetomidine improves mortality in patients undergoing coronary artery bypass sur-gery// J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2014. - 28. - 267-273.
37. Park J.B., Bang S.H., Chee H.K. et al. Efficacy and safety of dexmedetomidine for postoperative delirium in adult cardiac surgery on cardiopulmonary bypass//Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2014. - 47. - 249-254.
38. Rubino A.S., Onorati F., Caroleo S. et al. Impact of cloni-dine administration on delirium and related respiratory weaning after surgical correction of acute type-A aortic dissection: results of a pilot study // Interact.Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2010. -10. - 58-62.
39. Young J., Murthy L., Westby M. et al. Diagnosis, preven -tion, and management of delirium: summary of NICE guidance // BMJ. - 2010. - 341. - P. c3704.
40. Kalisvaart K.J., de Jonghe J.F., Bogaards M.J. et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomizedplacebocontrolled study// J. Am. Geriatr. Soc. - 2005. - 53. - 1658-1666.
41. Kaneko T., Cai J., Ishikura T. et al. Prophylactic consecutive administration of haloperidol can reduce the occurrence of postoperative delirium in gastrointestinal surgery // Yonago Acta Medica. - 1999. - 42. - 179-184.
42. Wang W., Li H.L., Wang D.X. et al. Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncar-diac surgery: a randomized controlled trial // Crit. Care Med. -2012. - 40. - 731-739.
43. Ellard L., Katznelson R.., Wasowicz M. et al. Type of anesthesia and postoperative delirium after vascular surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2014. - 28. - 458-461.
44. Liu J.L., Wang X.L., Gong M.W. et al. Comparative outcomes of peripheral nerve blocks versus general anesthesia for hip fractures in geriatric Chinese patients // Patient Prefer. Adherence. - 2014. - 8. - 651-659.
45. Bryson G.L., Wyand A. Evidence-based clinical update: general anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction// Can. J. Anaesth. — 2006. — 53. — 669-677.
46. Luger T.J., Kammerlander C., Gosch M. et al. Neuroaxial versus general anaesthesia in geriatric patients for hip fracture surgery: does it matter?// Osteoporos Int. — 2010. — 21. — S555-S572.
47. Luger T.J., Kammerlander C., Luger M.F. et al. Mode of anesthesia, mortality and outcome in geriatric patients // Z. Gerontol. Geriatr. — 2014. — 47. — 110-124.
48. Mason S.E., Noel-Storr A., Ritchie C.W. The impact of general and regional anesthesia on the incidence of postoperative cognitive dysfunction and postoperative delirium: a systematic review with meta-analysis // J. Alzheimers Dis. — 2010. — 22. — 67-79.
49. Zhang H, Lu Y, Liu M. et al. Strategies for prevention of postoperative delirium: a systematic review and meta-analysis of randomized trials// Crit. Care. — 2013. — 17. — R47.
50. Bettelli G. Preoperative evaluation in geriatric surgery: comorbidity, functional status and pharmacological history // Minerva Anestesiol. — 2011. — 77. — 637-646.
51. Gallardo-Prieto L.M., Nellen-Hummel H., Hamui-Sutton A. et al. Perioperative evaluation in elderly patients // Cir. Cir. — 2006. — 74. — 59-68.
52. Brouquet A, Cudennec T., Benoist S. et al. Impaired mobility, ASA status and administration of tramadol are riskfactors for postoperative delirium in patients aged 75years or more after major abdominal surgery //Ann. Surg. — 2010. — 251. — 759-765.
53. Davies E.A., O'Mahony M.S. Adverse drug reactions in special populations — the elderly // Br. J. Clin. Pharmacol. — 2015. — 80. — 796-807.
54. Clegg A, Young J.B. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review // Age Ageing. — 2011. — 40. — 23-29.
55. Abraha I., Trotta F., Rimland J.M. et al. Efficacy of nonpharmacological interventions to prevent and treat delirium in older patients: a systematic overview. The SENATOR project ONTOP series// PLoS One. — 2015. — 10. — P. e0123090.
56. Hshieh T.T., Yue J., Oh E. et al. Effectiveness of mul-ticomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis// JAMA Intern. Med. — 2015. — 175. — 512-520.
57. Martinez F., Tobar C., Hill N. Preventing delirium: should nonpharmacological, multicomponent interventions be used? A systematic review and meta-analysis of the literature // Age Ageing. — 2015. — 44. — 196-204.
OTpuMaHO 02.09.2018 ■
Площенко Ю.А., Клигуненко Е.Н.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Современные рекомендации по профилактике и лечению послеоперационного делирия
в отделениях интенсивной терапии
Резюме. Развитие послеоперационного делирия на сегодняшний день можно считать одной из нерешенных проблем современной хирургии и анестезиологии, особенно у пациентов пожилого возраста. Ранее этой проблемой пренебрегали, сейчас же за рубежом появляется все больше работ, в которых признается важность этой темы в повседневной практике. Послеоперационный делирий — сложный многокомпонентный синдром, вызываемый сочетанием множества дополнительных и пусковых факторов, а его развитие не является результатом неадекватной работы врача-анестезиолога. Одно из самых полных руководств, посвященных этому вопросу, было опубликовано в журнале European Journal of Anesthesiology в 2017 году. European Society of Anesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium был составлен группой
экспертов, включая анестезиологов, хирургов, гериатров и психиатров. Целью руководства было предоставление основанных на доказательствах рекомендаций по профилактике и предоперационной идентификации пациентов с рисками развития и лечения послеоперационного делирия. В данном руководстве рассматриваются особенности послеоперационного делирия у пациентов всех возрастных групп, как у взрослых, так и у детей. Мы обратили свое внимание на это руководство и поставили целью представить его анализ и рассмотреть возможности внедрения в повседневную практику врача-анестезиолога в современных реалиях нашей страны, сосредоточившись только на рекомендациях для взрослых пациентов и не рассматривая педиатрические особенности. Ключевые слова: послеоперационный делирий; отделение интенсивной терапии; профилактика; лечение
Yu.O. Ploshchenko, O.M. Klygunenko
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Modern recommendations for prevention and treatment of postoperative delirium in intensive care units
Abstract. The development of postoperative delirium to date can be considered one of the unresolved problems of modern surgery and anesthesiology, especially in the elderly. Despite the fact that earlier this problem was neglected, at the moment there is an increasing number of works in foreign literature recognizing the importance of this topic in everyday practice. Postoperative delirium is a complex multicomponent syndrome that is caused by a combination of many additional and triggering factors, and its development is not the result of inadequate work of an anesthetist. One of the most comprehensive guidelines on this issue was published in the European Journal of Anesthesiology
in 2017. European Society of Anesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium was compiled by a group of experts, including anesthetists, surgeons, geriatricians and psychiatrists. The aim of these guidelines was to provide evidence-based recommendations for the prevention and pre-operative identification of patients with developmental risk and post-operative delirium management. In these guidelines, we consider the features of postoperative delirium in patients of all age groups, both in adults and children. Keywords: postoperative delirium; intensive care unit; prevention; treatment
