CC BY
29
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-089.168:616.89-008.452-084-053.9 DOI: 10.22141/2224-0586.8.79.2016.90375
ПАВЛОВ О.О., ЛУЦИК С.А.
Харювська медична академя пслядипломноi осв'пи, м. Харюв, Укра'/на
ПОПЕРЕДНИКИ РОЗВИТКУ П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОГО ДЕЛ1Р1Ю У ПАЦ16НТ1В ПОХИЛОГО В1КУ ТА ШЛЯХИ ТЕРАПЕВТИЧНО1 ТАКТИКИ
Резюме. За даними Всесвтньог оргатзаци охорони здоров'я, в €врот число nацieнтiв похилого i старечого вжу до 2030р. становиме до 30 % вiд загальног чисельностi населення, а до 2050р. зросте в 2—3 рази. До факторiв ризику тсляоперацшного делiрiю у хворих в хiрургiчнiй клшщ вiдносять вж 65ро^в i бльше, когншивт дисфункци в анамнезi або деменцт, супутню тяжку соматичну патологт. Профмактичт заходи включають: забезпечення адекватног доставки кисню, корекщю водно-електролтного балансу, усунення больового синдрому, нормалiзацiю функцш шлунково-киш-кового тракту i сечовидлення, усунення nреnаратiв з антихолiнергiчними або допамiнергiчними властивостями. До нефармакологiчних методiв профлактики тсляоперацшного делiрiю зара-ховують забезпечення i тдтримання орieнтацii хворого у чаа та просторi, що уявляеться вкрай важливим i значущим. Шдтримка мшмального рiвня фiзичноi активностi досягаеться шляхом виконання лжувальног гiмнастики по 15 хвилин тричi на день тд контролем медичного персоналу з лжувальног фiзкультури. Важливим е забезпечення циклу «день/тч» з вимиканням свтла вночi та постшним освтленням удень, максимальне обмеження процедур iманшуляцш у тчний час. Су-част методи профтактики й лжування делiрiю мають обмежену доказову базу. Перспективним видаеться призначення в премедикащю 900мг габапентину пащентам групи високого ризику щодо розвитку тсляоперацшного делiрiю. Авторами запропоновано звертати увагу на дея^ параметри за правилом АБСБЕ. Основним напрямком профлактики тсляоперацшного делiрiю е спроби моди-фжаци факторiвризику йогорозвитку. Необхiднi подальшi долдження зметоюрозробки правиль-них i науково обГрунтованих методiв профлактики та терапи тсляоперацшного делiрiю. Ключовi слова: делiрш; вж пацieнтiв; профиактика
За даними Всесвггньо! оргашзаци охорони здоров'я, в бврош число пащентш похилого i старечого в^ до 2030 р. становитеме до 30 % вщ загаль-ного числа населення, а до 2050 р. зросте в 2—3 рази [9]. Зi зростанням чисельност популяци людей похилого та старечого в^ все бшьш актуальною стае проблема медичного забезпечення ще! групи населення, в тому чи^ при оперативному лшуванш.
Анатомо^зюлопчш змши, що вщбуваються в органiзмi таких пашенпв, — зниження функцю-нальних можливостей оргашв i систем, компенса-торних i пристосувальних реакцш — ютотно пщ-вищують ризик розвитку патологи центрально! нервово! системи, що призводить до розвитку го-стрих шсляоперацшних психiчних порушень, зо-крема тсляоперацшного делiрiю (ПОД) [2].
Термш «дел1рш» у буквальному перекладi озна-чае «орач, що збився з дороги» [8]. Поступово термш «делiрiй» набув бшьш значного поширення для опису оборотного i гострого порушення функци головного мозку, що виникае на фош хвороби або тс-ля операци, а також тсля вщмши деяких лжарських препарапв [1].
У наш час делiрiй включений до Керiвництва з дiагностики i статистики психiчних розладiв (ББМ-IV-ТЯ) i М1жнародно! класифжаци хвороби 10-го перегляду (МКХ-10). У МКХ-10 делiрiй (Б05) ви-значаеться як еколопчно неспецифiчний органiч-ний церебральний синдром, що характеризуеться одночасним порушенням свщомосп й уваги, сприй-няття, мислення, пам'ятi, психомоторно! поведш-ки, емоцш, циклiчностi сну i неспання [9].
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Павлов О.О., кафедра анестезюлогп, штенсивноТ терапГ|', гематологи та трансфузюлогп, XapKiBCbKa медична академiя пклядипломноТ ocBi™, вул. Амосова, 58, м. Харюв, 61176, УкраТна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: O. Pavlov, Department of anesthesiology, intensive therapy, hematology and transfusiology, Kharkiv State Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
Незважаючи на це, в рядi випадкiв застосову-ються такi термши, як «енцефалопат1я», «гострий психоз», «цереброваскулярн захворювання» та iH. Термiнологiчнi помилки е реальним вiдображанням нездатностi розтзнати ПОД, а значить i правильно його л^вати, що тягне за собою попршення кшце-вих результапв [5].
Протягом багатьох рокiв ввдсутшсть однозначного тлумачення термiна «делiрш» призводила до того, що залежно вщ характеристик пацiентiв, тяжкостi захворювання та використовуваного дiагностичного методу частота цього ускладнен-ня, за даними лггератури, коливалася в широких межах. Так, у ввддшеннях реашмацИ та штенсив-но'1 терапп ПОД виявлявся у 32,3—81,7 % пащен-тш [4, 11].
ПОД слiд вiдрiзняти вiд деменцп i тсля-операцшних когнiтивних порушень. Деменцiя характеризуеться порушеннями пам'ятi iнших когнiтивних функцiй, 1х клiнiчно значущим зни-женням порiвняно з вихiдним бiльш високим рiвнем на фонi збережено! свiдомостi за наявнос-тi емоцшно! лабiльностi, роздратованосп, апатИ i асощально! поведiнки протягом не менше 6 мь сящв [9]. Пiсляоперацiйна когнiтивна дисфунк-щя — це когнiтивний розлад, що розвиваеться в ранньому i збертаеться в тзньому тсляопе-рацiйному перюдь Клiнiчно проявляеться порушеннями пам'яп, труднощами зосередження (концентрацп) уваги i порушеннями шших ког-нiтивних процеив (мислення, мовлення тощо), що тдтверджено даними нейропсихологiчного тестування (зниження показниюв тестування в пiсляоперацiйному перiодi не менше шж на 10 % ввд дооперацiйного рiвня) [2, 6].
У хiрургiчнiй практицi ПОД розвиваеться тс-ля ендопротезування колiнного суглоба в 13 % ви-падюв, тазостегнового суглоба — 26 %, тсля дво-стороннього ендопротезування колша — 41 %, при оперативних втручаннях з приводу перелому шийки стегна — в 26—61 % [6]. При тотальному ендопро-тезуванш тазостегнового суглоба ПОД розвиваеться в 12,6 % пащенпв. ПОД рееструеться з частотою 53,9 % в разi наявностi когнiтивних дисфункцш до операцИ i тiльки в 7,9 %, якщо зазначенi порушен-ня були вiдсутнi. Делiрiй частше виникае у пащен-тiв тсля операцИ з приводу перелому шийки стегна (24,3 %), шж у хворих, оперованих через коксартроз (11,7 %) [14].
У переважнш бшьшосп випадкiв неможливо видiлити якусь одну провщну причину ПОД (за-звичай 1х вiд двох до шести) [18], оскшьки етiологiя цього стану мае багато факторiв. Спроби знайти й усунути едину причину е надмiрним спрощенням: кожен випадок вимагае детальних повторних об-стежень щодо можливих множинних причинних чинникiв. Описано близько шютдесяти факторiв ризику ПОД.
S. Inouye i P. Charpentier серед 25 факторiв ви-дiлили 5, що, на 1х думку, сприяють розвитку де-лiрiю: використання засобiв фжсацИ, недовдання,
використання бiльше трьох лiкарських препарата, катетеризацiя сечового мiхура, будь-якi ятрогенш поди [15].
Трохи пiзнiше Б. 1поиуе дiйшов висновку, що у пащента похилого вiку предикторами дель рiю е порушення зору, тяжюсть захворювання, когнiтивнi порушення, вiдношення «сечовина/ креатинш» 18 мкмоль/л i бшьше [5]. На думку Б. ЬИакег, факторами ризику ПОД е вж хворих понад 70 рокiв, наявш когнiтивнi порушення, передоперацiйне використання наркотичних за-собiв або бензодiазепiнiв, ПОД в анамнез^ зло-вживання алкоголем [7]. Певну роль у розвитку ПОД вщграють i судиннi порушення, пов'язаш з палiнням або атеросклерозом [10]. На думку шших авторiв, визначальними е два фактори модифжа-цп ПОД. Перший — тривалють передоперацiйного обмеження в споживаннi води i гж! При трива-лосп цього перiоду 6 годин i бiльше частота ПОД зростае в два рази. Другий — тип використовува-них штраоперацшно наркотичних анальгетикiв: застосування фентанiлу супроводжуеться бiльш високою частотою ПОД порiвняно з ремiфентанi-лом [7]. Медикаменти е причиною ПОД в 20—40 % випадюв: чимало лжарських препарата здатш ви-кликати делiрiй, особливо це стосуеться засобiв з холшоблокуючою активнiстю [4].
До факторiв ризику ПОД у хворих в х1рурпчнш клшщ належать вiк 65 роюв i бiльше, когнiтивнi дисфункцп в анамнезi або деменцiя, супутня тяжка соматична патолопя [9].
До перюперацшних факторiв зараховують ш-траоперацiйну крововтрату, гемотрансфузiю, тсля-операцiйний рiвень гематокриту 30 % i нижче [1], а також больовий синдром незалежно вщ методу зне-болювання [18].
Взаемозв'язок мiж методом анестезп i роз-витком пiсляоперацiйного делiрiю остаточно не встановлений. Однак значна кшьюсть препарата, що використовуються при анестезп, здатнi сприяти виникненню ПОД [11]. До таких ввдно-сяться антихолшерпчш препарати, мюрелаксан-ти, антипстамшш засоби, опiатнi анальгетики, кортикостеровди ^ крiм того, введення хворому бшьше шести препарата або бшьше трьох нових лтв [6].
Показано, що в х1рурпчнш клшвд використання нейроакаальних i сегментарних блокад порiвняно з багатокомпонентним загальним знеболюванням супроводжуеться у лггшх пацiентiв зниженням час-тоти ПОД [9].
Провокуючими факторами ПОД е використання фiзичноi фжсацп, порушення харчування, призна-чення понад 3 нових препарапв, застосування сечового катетера, порушення водно-електролггного балансу [14].
Критерiями розвитку делiрiю за МКХ-10 е на-явнiсть таких клжчних ознак: порушення свь домостi й уваги, глобальш розлади мислення, психомоторш розлади, порушення сну та емо-цiй [16].
Деякi автори для раннього виявлення ПОД ре-комендують скринiнг у пащенпв вщдшення ре-ашмацп й штенсивно! терапп (ВР1Т) кожнi 8 годин [18]. Одними з перших провюниюв делiрiю е вщсутшсть уваги (пацiент не в змозi пiдтримувати дiалог), наявнi порушення мислення (пацiент не може усвiдомлювати те, що вiдбуваеться). Розлади уваги, що псно корелюють з розладами мислення, виявляються досить легко за допомогою фор-мальних когнiтивних теспв. Наприклад, можна попросити пацiента назвати цифри в зворотному порядку [17]. Попршення показниюв мислення проявляеться у виглядi дезорiентащi в часi та мю-цi, у власнiй особистосп, пам'ятi, а також у змж темпу i зв'язностi мовлення. У цш ситуацп хворий не може намалювати найпростiшу геометричну фiгуру. У рядi випадкiв вiдзначаються специфiчнi розлади зорового сприйняття: шюзп (неправиль-не сприйняття реальних сенсорних стимул!в) i/або галюцинацп, варiюють в1д простих спалах!в i зву-к1в до щлком пов'язаних картин [19]. Незважаючи на те, що ПОД визначаеться клшчно, в лiтературi широко обговорюеться можливють застосування формалiзованих клiнiко-номiнальних шкал для полшшення дiагностики даного розладу, вим1рю-вання ураженостi симптом1в делiрiю в динамвд, ефективностi лiкувальних заходiв [13].
При використанш шкали DSM-IV ПОД вияв-лявся в широких межах — вщ 6,1 [4] до 81,3 % [12]. При використанш шкали CAM-ICU ПОД виявляв-ся у 31,7 % пащенпв [7]. Метод CAM-ICU дозволяе ощнити наявшсть або вщсутшсть ознак: гостро-го початку i хвилеподiбного перебiгу, неуважнос-т1, дезоргашзацп мислення, зм1ни р1вня св1домост1 та мае чутлив1сть в 93—100 %, специфiчнiсть в 98— 100 % [13]. Метод CAM мае чутливють вщ 43 до 90 % i специфiчнiсть вщ 84 до 100 %. Шкала MMSE мае чутливють 91 %, специфiчнiсть 92 % [9].
Проте аналiз типово! клтчно! практики пока-зуе, що провiдна роль у дiагностицi належить кль н1чним ознакам, а частота застосування шкал не перевищуе 11 % [10].
Важливе значення у виявленш причин ПОД мають лабораторнi й iнструментальнi дослщжен-ня, що допомагають виявити супутню або прихо-вану соматичну патолопю. Клiнiка делiрiю роз-виваеться в середньому через 24 ± 21 годину тсля операцп, тривалiсть становить 2,9 ± 2,0 доби i т1сно корелюе з призначенням бензодiазепiнiв, ошо'щв, високих доз пропофолу, а також !з попередньою деменцiею [11].
Приблизно в 40 % випадюв розвитку ПОД можна запобкти. В одному з кл1н1чних дослщжень була показана можлив1сть зниження частоти цього ускладнення з 26 до 8 % [16]. Оскшьки не вс1 лжа-р1 знайомi з ПОД, перед оперативним втручанням дощльна консультацiя герiатра, складання повно-го списку лтв, що приймае пащент, з метою виявлення i виключення препаратiв, як1 сприяють розвитку делiрiю. У хворого з собою повинш бути знайомi речi — амейш фотографп, чотк1 та ш. [8].
До нефармакологiчних методiв профилактики ПОД зараховуються забезпечення i тдтриман-ня орiентацii хворого у чаи та простор^ що уяв-ляеться вкрай важливим i значущим. Дощльно виявити i усунути порушення зору i слуху, тоб-то повернути йому можливють використовувати окуляри та/або слуховий апарат, а також зубш протези [20]. Стлкуватися з пащентом необхiд-но чiтко i лакошчно, перiодично нагадувати йому про його мюцезнаходження, днi, поточну годину, ключовi особистi данi. Слiд надавати можливють хворому брати участь у лжувальному процесi (наприклад, перiодично ощнювати iнтенсивнiсть больового синдрому). Пiдтримка мжмального рiвня фiзичноi активностi досягаеться шляхом виконання лжувально'! гiмнастики тричi на день по 15 хвилин тд контролем медичного персоналу з лжувально'! фiзкультури [15]. Важливим е забезпечення циклу «день/шч» з вимиканням свггла вночi i постiйним освiтленням удень та максимальне обмеження процедур i маншуляцш в нiчний час. Крiм того доцiльним е пiдтримка температурного режиму (21,1—23,8 °С). До догляду за хворими слщ залучати родичiв, присутнiсть яких пiдтримуе пащенпв i надае вiдчуття безпеки й орiентацli [20].
Профiлактичнi заходи включають: забезпечення адекватно! доставки кисню (Бр02 — > 95 %, систо-лiчний артерiальний тиск — > 90 мм рт.ст., гема-токрит — > 30 %), корекщю водно-електролггного балансу, усунення больового синдрому, нормалiза-цiю функцiй шлунково-кишкового тракту i сечови-дглення, усунення препарапв з антихолiнергiчними або допамiнергiчними властивостями [17].
За даними деяких авторiв, методи профiлактики ПОД у перед- i пiсляоперацiйному перiодi повиннi включати консультацiю герiатра, призначення гало-перидолу по 0,5 мг ентерально 3 рази на день упро-довж 72 годин до i протягом 3 дшв пiсля операцГ1, ефективне знеболювання. Показано, що загальна анестезiя севофлураном (включаючи iндукцiю) су-проводжуеться меншою частотою ПОД порiвняно з анестезiею пропофолом [14]. Слiд зазначити, що профшактичний ентеральний прийом галоперидо-лу не знижуе частоту ПОД, але зменшуе його три-валiсть [4].
Згiдно з даними хiрургiчноi клiнiки, показана ефективнiсть профшактичного призначення до i пiсля операцп оланзапiну в дозi по 5 мг. Частота виникнення ПОД у грут оланзатну була значно нижчою, шж у групi плацебо. Однак у разi виникнення делiрiю його iнтенсивнiсть i тривалiсть були довшими порiвняно з пацiентами контроль-но'1 групи [4, 11].
1снуе метод профглактики ПОД у лггшх пацiен-тiв шляхом внутрiшньовенного болюсного введен-ня 0,5 мг галоперидолу з подальшою iнфузiею препарату зi швидкiстю 0,1 мг/год протягом 12 годин [18]. Було продемонстровано, що в основнш групi ПОД зустрiчався в 15,3 % випадюв частiше, у конт-рольнiй — у 23,2 % [17].
Перспективним видаеться призначення в пре-медикацiю 900 мг габапентину пащентам групи високого ризику щодо розвитку ПОД. Авторами запропоновано звертати увагу на деяю параметри за правилом ABCDE, де A (Awakening) — пробу-дження, B (Breathing) — подих, C (Choice) — вибiр седативних i аналгетичних препаратiв, D (Daily) — щоденний монiторинг делiрiю i E (Early mobility Exercise) — рання активiзацiя [20].
Щоденне тимчасове скасування седаци з подаль-шою оцiнкою функцiй газообмiну дозволяе знизити частоту ПОД [11], однак у клшчнш практищ це ви-конуеться нечасто.
Показано, що використання анестези севофлу-раном супроводжуеться меншою частотою ПОД порiвняно з пропофолом [14]. 1нгаляцш заки-су азоту також не збшьшувала частоту ПОД [13]. 1нтраоперацшне застосування поверхнево! седаци пропофолом у дозi 214 ± 32 мг при сшнальнш анестези е простим, ефективним i безпечним способом зменшення частоти розвитку (23,9 проти 43,9 %) i тривалост перебiгу (0,6 ± 1,3 дня проти 1,5 ± 2,9 дня) ПОД у лггшх пацiентiв хiрургiчного профiлю [18].
Для седаци у ВР1Т традицiйно використовують-ся пропофол, бензод!азешни й опiати, як1 значуще зм1нюють режим сну [5]. Застосування а2-агошста клон1дину в поеднаннi з дексмедетомщином для седаци пацiентiв у ВР1Т дозволяе скорочувати три-валють штубаци трахе! та знижувати частоту дель р1ю [17].
В одному з останшх дослiджень показано, що ввдмова в1д седаци в тсляоперацшному перю-д1 знижуе тривалiсть штучно! вентиляци легень (ШВЛ) i зменшуе частоту делiрiю [1], однак ма-лоймов1рно, що подiбна тактика знайде широке застосування в кл1н1чн1й практищ. Щоденний скриншг сприяе ранньому виявленню делiрiю, 61льш ефективному його лжуванню [10]. Рання активiзацiя, активне проведення занять з лжу-вально! ф!зкультури сприяють зниженню частоти делiрiю i забезпечують 61льш висок1 показники когштивних функц1й при виписц1 з1 стащона-ру [17].
Незважаючи на досягнення сучасно! анестезюлогп, проблеми запобiгання, дiагностики та лжу-вання ПОД залишаються актуальними. Результа-ти наукових дослiджень сввдчать про те, що ПОД пов'язаний з1 збiльшенням тривалостi гостталь заци, зростанням госпiтальних витрат, тдвищен-ням захворюваност та смертностi. Сучаснi методи профшактики i лiкування делiрiю мають обмеже-ну доказову базу. Основним напрямком профшактики ПОД е спроби модифжаци фактор!в ризику його розвитку. Необхвдш подальшi дослiдження з метою розробки правильних i науково обГрунто-ваних методiв профiлактики та терапи ПОД.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщ-сутн1сть конфл!кту iнтересiв при п1дготовц1 дано! статп.
Список л1тератури
1. Bergeron N. Intensive care delirium screeningchecklist: evaluation of a new screening tool / Bergeron N., Dubois M.J., Dumont M., Dial S., Skrobik Y. // Intensive Care Medicine. — 2011. — V. 27(5). — P. 859-864.
2. Borthwick M. Detection, prevention and treatmentof delirium in critically illpatients/BorthwickM., Bourne R.., CraigM., Egan A., Oxley J. //United Kingdom Clinical Pharmacy Association. — 2015. — V. 12. — P. 23-45.
3. Campbell N. Pharmacological management of delirium in hospitalizedadults — a systematic evidence review/ Campbell N., Boustani M.A., Ayub A., Fox G.C., Munger S.L. // Journal Interne Medicine. — 2009. — V. 24(7). — P. 848-853.
4. Chaput A.J. Postoperative delirium: risk factors and management: Continuing professional development / Chaput A.J., Bryson G.L. // Canadian Journal Anesthesia. — 2012. — V. 59. — P. 304-320.
5. Contín A.M. Postoperative deliriumafter elective orthopedic surgery / Contín A.M., Perez-Jara J., Alonso-Contín A., En-guixA. //Intensive Geriatric Psychiatrya. — 2015. — V. 20(6). — P. 595-597.
6. Crocq M.A. Clinical potentialities and perspectives for the use of aripiprazolein other disorders than its classical indications. A critical analysis of the recent literature /Crocq M.A., Camus V., Millet B, Gliskman J. // Encephalen. — 2008. — V. 34(2). — P. 187-193.
7. Deiner S. Postoperative delirium and cognitive dysfunction / Deiner S., Silverstein J.H. // British Journal Anaesthesia. — 2009. — V. 103. — P. 41-46.
8. DÍHaz V. Use of procholinergics in the prevention of postoperative delirium in hip fracturesurgery in the elderly /DÍHaz V., RodrÍHguez J., Barrientos P., Serra M. // Review Neurology. — 2011. — V. 33(8). — P. 716-719.
9. Ely E.W. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilatedpatients in the intensive care unit/Ely E.W., Shin-tani A., Truman B., Speroff T. // Journal American Medicine. — 2014. — V. 291(14). — P. 1753-1762.
10. Ely W. The impact of delirium inthe intensive care unit on hospital length of stay /Ely W., Gautam S., Margolin R.. Francis J., May L. //Intensive Care Medicine. — 2011. — V. 27. — P. 1892-1900.
11. Figueroa-Ramos M. Sleep anddeliriumin ICUpatients: A review of mechanisms and manifestations / Figueroa-Ramos M., Arroyo-Novoa C., Lee K. //Intensive Care Medicine. — 2009. — V. 35. — P. 781-795.
12. Flaherty J.H. The evaluation and management of delirium among older persons / Flaherty J.H. // Medicine Clinical North America. — 2011. — V. 95(3). — P. 555-577.
13. Folstein M.F. «Mini-mental state». A practical method forgrading the cognitive state of patients for the clinician / Fol-stein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. //Journal of psychiatric research. — 2015. — V. 12(3). — P. 189-198.
14. Fong H.K.. The role of postoperative analgesia in delirium andcognitive decline in elderly patients / Fong H.K.., Sands L.P., Leung J.M. //Anericam Medicine. — 2006. — V. 102. — P. 12551266.
15. Girard T. Efficacy andsafety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilatedpatients in intensive care (Awakening and breathing controlled trial): A randomized controlled trial/ Girard T., Kress J., Fuchs B., Thoma-son J. // Lancet. — 2008. — V. 371. — P. 126-134.
v
■
16. Girard T. Delirium in the intensive care unit/ Girard T. // Critical Care. — 2008. — V. 12(3). — P. 3-13.
17. Inouye S.K. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons / Inouye S.K., Charpentier P.A. // Journal American Medicine. — 2015. — V. 275. — P. 852857
18. Jacobi J. Clinical practice guidelines for the sustaineduse of sedatives and analgesics in the critically ill adult / Jacobi J., Fraser G.L., Coursin D.B. //Critical Care Medicine. — 2012. — V. 30. — P. 119-141.
19. Kim S.W. Risperidone versus olanzapine for the treatment of delirium / Kim S.W, Yoo J.A., Lee S.Y. // Human Psycho-pharmacology. — 2014. — V. 25(4). — P. 298-302.
20. Larsen K.A. Administration ofolanzapine to prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement patients: aran-domized, controlled trial/Larsen K.A., Kelly S.E., Stern T.A.,
Bode R.H. Jr. // Psychosomatics. — 2013. — V. 51(5). — P. 409-18.
21. Lat I. The impactof delirium on clinical outcomes in mechanically ventilated surgical and trauma patients / Lat I., McMillian W, Taylor S. // Critical Care Medicine. — 2014. — V. 37. — P. 1898-1905.
22. Leung J.M. Nitrous oxide does not change the inciden-ceof postoperative delirium or cognitive decline in elderly surgical patients / Leung J.M., Sands L.P., Vaurio L.E., Wang Y. // British Journal Anaesthiology. — 2014. — V. 96(6). — P. 754760.
23. Morandi A. Sedation, delirium and mechanical ventilation: The ABCDE approach /Morandi A, Brummel N., Ely W. // Current Opinion in Critical Care. — 2014. — V. 17. — P. 43-49.
OTpuMaHO 18.10.2016 ■
Павлов A.A., Луцик С.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
ПРЕДШЕСТВЕННИКИ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДЕЛИРИЯ V ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ПУТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
Резюме. По данным Всемирной организации здравоохранения, в Европе число пациентов пожилого и старческого возраста к 2030 г. составит до 30 % от общей численности населения, а к 2050 г. возрастет в 2—3 раза. К факторам риска послеоперационного делирия у больных в хирургической клинике относят возраст 65 лет и старше, когнитивные дисфункции в анамнезе или де-менцию, сопутствующую тяжелую соматическую патологию. Профилактические мероприятия включают: обеспечение адекватной доставки кислорода, коррекцию водно-электролитного баланса, устранение болевого синдрома, нормализацию функций желудочно-кишечного тракта и мочеиспускания, исключение препаратов с антихолинергическими или допаминергическими свойствами. Нефармакологическими методами профилактики послеоперационного делирия являются обеспечение и поддержание ориентации больного во времени и пространстве, что представляется крайне важным и значимым. Поддержание минимального уровня физической активности достигается путем выполнения ле-
чебной гимнастики три раза в день по 15 минут под контролем медицинского персонала по лечебной физкультуре. Важным является обеспечение цикла «день/ночь» с выключением света ночью и постоянным освещением днем, максимальное ограничение процедур и манипуляций в ночное время. Современные методы профилактики и лечения делирия имеют ограниченную доказательную базу. Перспективным представляется назначение в премедикацию 900 мг габапентина пациентам группы высокого риска развития послеоперационного делирия. Авторами предложено обращать внимание на некоторые параметры в соответствии с правилом АВСБЕ. Основным направлением профилактики послеоперационного делирия считаются попытки модификации факторов риска его развития. Необходимы дальнейшие исследования с целью разработки правильных и научно обоснованных методов профилактики и терапии послеоперационного делирия.
Ключевые слова: делирий; возраст пациентов; профилактика
O.O. Pavlov, S.A. Lutsyk
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
PRECURSORS OF POSTOPERATIVE DELIRIUM IN ELDERLY PATIENTS AND THERAPEUTIC APPROACHES
Abstract. According to the World Health Organization, the number of elderly and senile patients in Europe by 2030 will amount to 30 % of the total population, and by 2050 will increase by 2—3 times. Risk factors of postoperative delirium in patients in the surgical clinic include: age 65 years and over, cognitive dysfunction or a history of dementia, severe concomitant somatic pathology. Preventive measures are: ensuring adequate oxygen delivery, correction of fluid and electrolyte balance, elimination of pain syndrome, normalization of gastrointestinal functions and urination, and exclusion of drugs with anticholinergic or dopaminergic properties. Non-pharmacological methods to prevent postoperative delirium include the provision and maintenance of patient's temporal and spatial orientation that seems very important and significant. Maintenance of the minimum level of physical activity
is achieved by performing therapeutic exercises 15 minutes three times a day under the control of the medical staff. It is important to ensure the cycle of day/night with the light off at night and constant lighting during the day, maximum limit of procedures and manipulations at night. Modern methods of prevention and treatment of delirium have a limited evidence base. Inclusion of 900 mg of gabapentin in premedication seems promising in patients at high risk of postoperative delirium. The authors suggested paying attention to some options of the ABCDE rule. The main directions in the prevention of postoperative delirium are attempts to modify risk factors for its development. Further researches are needed to develop correct and scientifically based methods of prevention and treatment of postoperative delirium. Keywords: delirium; patient's age; prevention
