CC BY
71
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-089.168:616.89-008.452-084-053.9 DOI: 10.22141/2224-0586.8.79.2016.90376
ПАВЛОВ О.О., ЛУЦИК С.А.
Харювська медична академ'я пслядипломноi осв'пи, м. Харюв, Укра'/на
ТЕРАП1Я П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОГО ДЕЛ1Р1Ю
Резюме. За сучасною класифкащею, тсляоперацшний делiрiй визначаеться як гостре порушення свiдомостi зi зниженою здаттстю зосереджуватися, тдтримувати або переключати увагу та супроводжуеться змтами перцепци. Перебг тсляоперацшного пероду знаходиться тд багатофак-торним впливом рiзних чинни^в. Зниження активностi гамма-амтомасляног кислоти, аномальт порушення метаболiзму мелатонту та серотонту поряд 1з гшерпродукщею норадреналту при-зводять до тдвищення вивльнення штерлейкшв-1 (1Ь-1) та 1Ь-6, вналдок чого уражають-ся нейрони, виникае церебральна гiпоперфузiя, що е можливим патогенетичним механизмом. В тсляоперацшному перюдi у хворих, я^ перенесли хiрургiчнi процедури й анестезт, як правило, виникаечерез1—3доби. Частотарозвиткуделiрiюугоспiталiзованихпацiентiвстановить 10—24% серед уах госпiталiзованих пацiентiв i 37—46 % в хiрургiчних клшках. У вiддiленнi штенсивно1 терапи повiдомляеться про частоту тсляоперацшного делiрiю у 87 % хворих. Загалом частота розвитку делiрiю в тсляоперацшному перюдi варте в широких межах — вiд 9 до 87 % i залежить вiд вку пащента i типу операци. Значною мiрою на розвиток делiрiю впливае ступть операцшного стресу. Крiм того, зниження ттелектуальних здiбностейу передоперацшному перiодi та наявтсть хротчних захворювань е незалежними предикторами розвитку делiрiю у лттх людей. На сьогодт серед медикаментозних методiв лжування та профлактики розвитку делiрiю в тсляоперацшному перюдi доведеним е застосування галоперидолу ш амтазину. 1снуе достатня кыьккть як окремих, так i багатоцентрових дослiджень, що тдтверджують ефективтсть застосування антипсихо-тичних препаратiв першого поколтня. Достатня доказова база дозволяе використовувати щ пре-парати при долджент нових лжарських засобiв як еталон i з огляду на 1хнш вiдомий та передба-чениш клЫчниш ефект. Незважаючи на патогномотчнуроль ацетилхолтестеразиу генераци умов тсляоперацшного пероду, стрним залишаеться клМчна ефективтсть застосування iнгiбiторiв ацетилхолтестерази. На сьогодт не доведено позитивного впливу ривастигмшу, донепезилу та галантамту на частоту розвитку делiрiю при гхньому використант як у дооперацшному, так i в тсляоперацшному перiодi. Тобто пошук нових препаратiв i схем профыактики залишаеться акту-альним питанням анестезшлоги.
Ключовi слова: пiсляоперацшний делiрш; тератя; профшактика
Згщно з сучасною класифжащею, тсляоперацшний дел1рш (ПОД) визначаеться як гостре порушення св1домост1 з1 зниженою здатшстю зосереджуватися, тдтримувати або переключати увагу та супроводжуеться змшами перцепци. Визначення ПОД було уточнено в М1жнароднш класифжаци хвороб 10-го видання 1з включенням психомотор-них порушень, порушення роботи циклу «сон/ба-дьорють» 1 емоцшних розлад1в. ПОД мае перехщний 1 граничний термш у бшьшосп випадюв пащенти одужують протягом 4 тижшв, але до 50 % випадюв ктшчш ознаки ПОД можуть збериатися до моменту закшчення лжування головного захворювання [3, 8].
Етюлопя ПОД до кшця не вивчена 1, ймов1р-но, багатофакторна. Гострий центральний холь нерпчний дефщит е одним 1з найбшьш 1мов1рних теоретичних пояснень. Зниження активносп гам-ма-амшомасляно! кислоти, аномальш порушення метабол1зму мелатоншу 1 серотоншу поряд 1з гшерп-родукщею норадреналшу призводять до пщвищен-ня вившьнення штерлейкшу-1 (1Ь-1) та 1Ь-6, що в результата уражае нейрони 1 викликае церебральну гшоперфузго, яка е можливим патогенетичним ме-хашзмом [4]. ПОД проявляеться у хворих, яю перенесли хрурпчш процедури й анестезго, зазвичай через 1—3 доби. ПОД необхщно диференцговати вщ
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденци: Павлов О.О., кафедра анестезюлоги, штенсивноТ терапи, гематологи та трансфузюлоги, Харювська медична академия пклядипломноТ освiти, вул. Амосова, 58, м. Харюв, 61176, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: O. Pavlov, Department of anesthesiology, intensive therapy, hematology and transfusiology, Kharkiv State Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: [email protected]
галюцинацiй по 3aKiH4eHHi загальноï анестезИ, що зустрiчаeться в 8—20 % пащенпв, особливо в моло-дих людей. Причини та можливють взаемозв'язку м1ж виникненням ПОД i зниженням когнiтивних функцiй та деменцieю не повнютю з'ясованi [12].
ПОД е поширеним явищем у госпiталiзованих пащенпв, його частота становить 10—24 % серед уах госпiталiзованих пацiентiв i 37—46 % у хiрургiчних клшжах. У вщщленш iнтенсивноï терапïï повщо-мляеться про частоту ПОД у 87 % хворих. Загалом частота ПОД варше в широких межах — вщ 9 до 87 % залежно вщ вiку пащента i типу операцïï. Сту-тнь операцiйного стресу певною мiрою пов'язаний i3 розвитком ПОД. Крiм того, зниження штелекту-альних здiбностей у передоперацшному перiодi та наявнiсть хрошчних захворювань е незалежними предикторами розвитку ПОД у лiтнiх людей [1, 10].
Розвиток ПОД пов'язаний iз тривалютю меха-нiчноï вентиляцïï i подовженням термiну застосу-вання iнтенсивноï терапïï, що призводить до зрос-тання перiоду перебування в лжарш та зниження функцiональноï активностi пащентш. Крiм того, смертнiсть зростае на 10—20 % за кожш 48 годин активного ПОД. Недавно проведений метааналiз показав, що розвиток ПОД тд час гостт^зацИ в два рази пщвищуе смертнють i в 10 разiв збшьшуе ризик розвитку деменцïï. Цi даш були отриманi незалежно вщ характеристики операцИ, статi пацiентiв i стану супутньоï патологïï. До факторiв, що посилюють iмовiрнiсть летального кiнця, зараховують поеднан-ня ПОД iз низьким артерiальним тиском, наявнiсть виразки шлунково-кишкового тракту, iнфекцïï се-човивiдних шляхiв, труднощi з диханням, iнфаркт мюкарда i фiбриляцiю передсердь [5, 13].
Очевидним е процедура вчасного дiагностуван-ня делiрiю, що вiдiграе виршальну роль у запобь ганнi розвитку тяжких ускладнень. Лише невелика частина пащенпв iз ПОД вчасно проходять оцiнку медичним персоналом. Зазвичай до ще1 групи належать пащенти з гiперактивною формою ПОД, який характеризуеться занепокоенням, збудженням, галюцинацiями та маренням. На противагу цьо-му гшоактивнють, марення, що характеризують-ся зниженням руховоï активностi та вербальносп, можуть бути дiагностованi як депрес1я або навiть як спокiй i комфортнють пацiента. За даними лгге-ратури, вважаеться, що гiперактивна форма зустрь чаеться в 25 %, гшоактивна — в 50 %, змшана — в 25 % випадюв [12]. Клiнiчно перебiг захворювання на гiпоактивну форму ПОД пов'язаний iз бiльшою смертнiстю, нiж при гшерактивнш формi ПОД. У цьому зв'язку скринiнг пацiентiв груп ризику мае проводитись у рутинному порядку. Дiагноз ПОД встановлюеться на пiдставi клiнiчних ознак втрати свiдомостi, а шдтверджуеться, як правило, iз засто-суванням опитувальноï шкали Confusion Assessment Method (САМ) [9]. Варто зауважити, що за допо-могою шкали САМ можна визначити ознаки ПОД навиъ у пацiентiв, якi були штубоваш при штучнiй вентиляцïï легень. Простота використання дозволяе проводити диференщальну дiагностику м1ж рiзни-
ми граничними станами психiчного стану пацieнтiв навиъ нефах1вцям, наприклад визначити рiзницю м1ж ПОД i сущидальним станом [10].
Хоча специфiчних лабораторних тестiв щодо дiагностики ПОД не iснуe, доцшьним е монiторинг аналiзу кровi, електролтв плазми, вимiрювання рiвня глюкози, газiв артерiальноi кровi, аналiз сечi й електрокардiографiя для уникнення гшоксп, гшогль кемп i електролiтного дисбалансу. В окремих випад-ках доцiльним е вiзуалiзацiйнi дослiдження, в тому чи^ рентгенограф1я грудно! клiтки i комп'ютерна томограф1я або магнiтно-резонансна томограф1я го-лови, наприклад, при пiдозрi на шсульт [1, 13].
Запобiгги розвитку ПОД у вах оперованих пащ-ентiв практично не вдаеться, але вчасно визначити його ймовiрнiсть щлком можливо. Для здiйснення цього доцшьним е визначення груп ризику i фактора, що впливае на розвиток ПОД. До таких факторiв зараховують застосування бензодiазепiнiв i ацетил-холiнестеразних препаратiв у пiсляоперацiйному перюдь До групи ризику, ймовiрно, будуть включе-нi пацiенти зi зростанням вiку, деменцiею, систем-ним атеросклерозом та алкоголiзмом [12].
На сьогодш однозначноi думки про вплив анес-тезГi на частоту розвитку ПОД не юнуе. З одного боку, е даш про частоту виникнення ПОД тсля анестезГi та операцп, з iншого — не юнуе шформацп про зв'язок м1ж застосуванням окремих препара-тiв для анестезп i частотою ПОД. Доведеним е факт прямо! кореляцiйноi залежносп тривалостi операцп та об'ему iнтраоперацiйноi крововтрати вщ частоти ПОД. Також юнуе пряма залежнють м1ж кшькютю лiкарських препаратiв i частотою ПОД [10]. До пре-паратiв, яю потенцiйно пщвищують ризик розвитку ПОД, включають антигiстамiннi препарати, бензо-дiазепiни, мiорелаксанти. Цi препарати слiд засто-совувати з обережнiстю у пащенпв групи ризику. Сьогоднi iснуе консолщована думка про те, що застосування бензодiазепiну без чiтких показань не е обГрунтованим. Крiм того, доцшьним е запобiгання виникненню провокуючих факторiв — болi, руйну-вання циклу сну, використання сечового катетера. До факторiв, що скорiше за все призводять до розвитку ПОД, належать ургентнють оперативного лжу-вання та генералiзованi форми атеросклерозу [2, 16].
Стратепя вибору регiонарноi анестезп замють загальноi при ортопедичних процедурах сприяла успiшному результату щодо зниження частоти розвитку ПОД у лпнк пащенпв. Широке застосування оперованими патентами у пiсляоперацiйному перiодi окулярiв i слухових апаратiв також сприяе зниженню частоти ПОД [5, 10].
Виникнення ПОД одразу тсля пробудження вщ наркозу зустрiчаеться, за даними рiзних авторiв, iз частотою вщ 5 до 20 %. Швидкому розвитку делiрiю сприяе факт застосування статишв у перюперацш-ному перюдк Я = 0,54-0,51 (95% Д1 0,35—0,84). В ш-шому дослiдженнi було показано протективну дго кетамiну — одноразове внутрiшньовенне введення болюсно 0,5 мг/кг пiд час шдукцп анестезп було пов'язано зi зниженням частоти ПОД [6, 13]. Моду-
ляцш дофамшерпчно! передачi посiдаe певне мюце в профiлактицi й лжуванш делiрiю. Профiлактичнi низькi дози галоперидолу або рисперидону ефек-тивно знижують як тяжкiсть, так i тривалють еш-зодiв ПОД, хоча на частоту розвитку не впливають. У декшькох дослщженнях визначався позитивний вплив у виглядi зниження частоти розвитку ПОД при застосуванш дексмедетомщину в премедика-Ц11 при загальнiй анестезп 0,85 (95% Д1 0,64—1,13). Щкавим фактом е дослщження, в якому визначався вплив клофелшу при екстубаци на частоту виникнення ПОД. Однак унаслщок певно! недосконалос-п дизайну дослiджень отриманi результати як мшь мум потребують перевiрки й ан^зу [10, 15].
На сьогодш серед медикаментозних методiв л1-кування i профшактики ПОД доведеним е застосування галоперидолу й амшазину. 1снуе певна кшь-кiсть як окремих, так i багатоцентрових дослщжень, що пiдтверджують ефективнiсть застосування анти-психотичних препаратiв першого поколiння. До-статня доказова база дозволяе використовувати щ препарати при дослiдженнi нових лжарських засо-бiв як еталон з огляду на !хнш вщомий i передбаче-ний клiнiчний ефект [8]. Незважаючи на патогно-мошчну роль ацетилхолiнестерази у генерацп умов ПОД, стрним залишаеться клiнiчна ефектившсть застосування iнгiбiторiв ацетилхолiнестерази. На сьогодш не доведено позитивного впливу ривастиг-мшу, донепезилу та галантамiну на частоту розвитку делiрiю при !х використаннi як у дооперацiйному, так i в пiсляоперацiйному перiодi [9, 14]. Тобто по-шук нових препарапв та схем профшактики залишаеться актуальним питанням анестезюлогп.
Пщбиваючи п1дсумки аналiзу лiтератури, вщ-значимо, що ПОД е частим явищем у х!рурпчнш кл1н1ц1, яке з високим р!внем 1мов1рност1 може при-звести до погiршення результатiв лжування й подо-вжуе термiн перебування в стацiонарi, а в окремих випадках призводить до смерт пащента. Встанов-лено, що деменцiя в дооперацшному перiодi асо-цiюеться з розвитком ПОД. Доведена ефектившсть галоперидолу й амшазину в лжуванш ПОД, однак медикаментозних способ!в профшактики сьогодш не юнуе. Важливими заходами, спрямованими на профшактику ПОД, е використання в першу чергу немедикаментозних засоб!в i пошук медикаментозних схем, що i становить на сьогодш перспективний напрямок анестезюлогп.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщсут-нють конфл1кту iнтересiв при пщготовщ дано! статп.
Список л1тератури
1. Morandi A. Understanding international differences in terminology for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients / Morandi A, Pandharipande P, Trabuc-chi M//Intensive Care Medicine. — 2016. — V. 34. — P. 1907-15.
2. Inouye S.K Risk factors for delirium at discharge: development and validation of a predictive model / Inouye SK, Zhang Y, Jones RN// Archive Internum Medicine. — 2014. — V. 167. — P. 1406-13.
3. Hshieh T.T. Cholinergic deficiency hypothesis in delirium: a synthesis of current evidence / Hshieh TT, Fong TG, Marcantonio ER, Inouye SK// Journal Gerontology A Biology Science Medicine. - 2014. - V. 63. - P. 764-72.
4. Maldonado JR. Pathoetiological model of delirium:a comprehensive understanding of the neurobiology of delirium and an evidence-based approach to prevention and treatment/ Maldonado JR// Critical Care Clinical. - 2014. - V. 24. - P. 789-856.
5. Radtke FM. Risk factors for inadequate emergence after anesthesia emergence delirium and hypoactive emergence / Radtke FM, Franck M, Hagemann L, Seeling M // Minerva Anestesiology. - 2013. - V. 76. - P. 394-403.
6. Yu D. Emergence agitation in adults: risk factors in 2,000 patients / Yu D, Chai W, Sun X, Yao L // Canadian Journal Anaesthesiology. - 2010. - V. 57. - P. 843-848.
7. Bryson GL. Methods and madness: agitation, delirium, and postoperative cognitive dysfunction / Bryson GL // Canadian Journal Anaesthiology. - 2010. - V. 57. - P. 799-803.
8. Maldonado JR. Delirium in the acute care setting: characteristics, diagnosis and treatment/Maldonado JR// Critical Care Clinical. - 2013. - V. 24. - P. 657-722.
9. Greene NH. Measures of executive function and depression identify patients at risk for postoperative delirium / Greene NH, Attix DK, Weldon BC// Anesthesiology. - 2009. - V. 110. -P. 788-795.
10. Lat I. The impact of delirium on clinical outcomes in mechanically ventilated surgical and trauma patients / Lat I, McMillian W, Taylor S, Janzen JM // Critical Care Medicine. -
2012. - V. 37. - P. 1898-1905.
11. Gonzalez M. Impact of delirium on short-term mortality in elderly inpatients: a prospective cohort study / Gonzalez M, Martinez G, Calderon J, Villarroel L // Psychosomatics. - 2009. -V. 50. - P. 234-238.
12. Rudolph JL. Delirium: an independent predictorfunctional decline after cardiac surgery/Rudolph JL, Inouye SK, Jones RN// Journal American Geriatric. - 2013. - V. 58. - P. 643-649.
13. Pisani MA. Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population / Pisani MA, Kong SY, Kasl SV, Murphy TE // American Journal Respirator Critical Care Medicine. - 2014. - V. 180. - P. 1092-1097.
14. Shehabi Y. Delirium duration and mortality in lightly sedated, mechanically ventilated intensive care unit patients / Shehabi Y, Riker RR, Bokesch PM // Critical Care Medicine. -2014. - V. 38. - P. 2311-2318.
15. Witlox J. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia / Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF // Journal American Medicine. -2014. - V. 304. - P. 443-451.
16. Leslie DL. One-year health care costs associated with delirium in the elderly population / Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, Leo-Summers L // Archive Internum Medicine. -
2013. - V. 168. - P. 27-32.
17. Bagri AS. Evaluation and management of the elderly patient at risk for postoperative delirium / Bagri AS, Rico A, Ruiz JG// Clinical Geriatric Medicine. - 2012. - V. 24. - P. 667-686.
18. Yang FM. Phenomenologicalsubtypes of delirium in older persons: patterns, prevalence, and prognosis / Yang FM, Marcantonio ER, Inouye SK// Psychosomatics. - 2012. - V. 50. -P. 248-254.
OTpuMaHO 12.10.2016 ■
Павлов A.A., Луцик С.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
ТЕРАПИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДЕЛИРИЯ
Резюме. По современной классификации, послеоперационный делирий определяется как острое нарушение сознания с пониженной способностью сосредотачиваться, поддерживать или переключать внимание и сопровождается изменениями перцепции. Этиология послеоперационного периода до конца не изучена и, вероятно, многофакторна. Снижение активности гамма-амино-масляной кислоты, аномальные нарушения метаболизма мелатонина и серотонина вместе с гиперпродукцией норадреналина приводят к повышению высвобождения интерлейкина-1 (1Ь-1) и 1Ь-6, в результате чего повреждаются нейроны, возникает церебральная гипоперфузия как патогенетический механизм. Послеоперационный делирий проявляется у больных, перенесших хирургические процедуры и анестезию, как правило, через 1—3 суток. Послеоперационный делирий — распространенное явление у госпитализированных пациентов, его частота составляет 10—24 % среди всех госпитализированных пациентов и 37—46 % в хирургических клиниках. В отделении интенсивной терапии сообщается о частоте послеоперационного делирия у 87 % больных. Вообще частота послеоперационного делирия варьирует в широких пределах — от 9 до 87 % в зависимости от возраста пациента и типа операции. Степень операционного стресса в значительной мере связана с развитием послеоперационного периода. Кроме того, снижение интеллектуаль-
ных способностей в предоперационном периоде и наличие хронических заболеваний считаются независимыми предикторами развития послеоперационного периода у пожилых людей. На сегодня среди медикаментозных методов лечения и профилактики послеоперационного делирия доказанным является применение галоперидола и аминазина. Существует значительное количество как отдельных, так и многоцентровых исследований, подтверждающих эффективность применения антипсихотических препаратов первого поколения. Достаточная доказательная база позволяет использовать эти препараты при исследовании новых лекарственных средств в качестве эталона, учитывая их известный и предусмотренный клинический эффект. Несмотря на определенную пато-гномоничную роль ацетилхолинэстеразы в генерации условий послеоперационного периода, спорным остается клиническая эффективность применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы. На сегодняшний день не доказано положительное влияние ривастигмина, донепезила и галантамина на частоту развития делирия при их использовании как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Иначе говоря, поиск новых препаратов и схем профилактики остается актуальным вопросом анестезиологии.
Ключевые слова: послеоперационный делирий; терапия; профилактика
O.O. Pavlov, S.A. Lutsyk
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
TREATMENT OF POSTOPERATIVE DELIRIUM
Abstract. Modern classification defines postoperative delirium as an acute disturbance of consciousness with reduced ability to focus, sustain or shift attention, which is accompanied by changes in perception. The etiology of postoperative delirium is not fully understood and is likely multifactorial. Reduced activity of gamma-aminobutyric acid, abnormal metabolism of melatonin and serotonin along with noradrenaline hyperproduction leads to increased release of interleukin-1 (IL-1) and IL-6, which results in damage to neurons and cerebral hypoperfusion that is a possible pathogenetic mechanism. Postoperative delirium occurs in patients undergoing surgical procedures and anesthesia, usually within 1—3 days. The incidence of postoperative delirium is 10—24 % in all hospitalized patients, and 37—46 % in surgical patients. In the intensive care units, the incidence of postoperative delirium is reported to be 87 %. In general, the incidence of delirium in the postoperative period varies widely: from 9 to 87 %, depending on the patient's age and type of operation. The degree of operational stress to some extent affects the development of
delirium. In addition, reduced intellectual ability in the preoperative period and chronic illnesses are independent predictors of postoperative delirium in elderly people. Today, among the methods of medical treatment and prevention of postoperative delirium, the use of haloperidol and chlorpromazine is proved. There is a sufficient number of individual and multicenter studies confirming the efficacy of first-generation antipsychotics. Sufficient evidence base allows the use of these drugs, when studying new drugs, as a standard and in terms of their well-known and provided clinical effect. Despite the pathognomonic role of acetylcholinesterase in creating conditions for postoperative delirium, the clinical efficacy of acetylcholinesterase inhibitors remains controversial. Today, the positive impact of rivastigmine, donepezil and galantamine on the incidence of delirium is not proven during their use both in preoperative and postoperative period. That is, the search for new drugs and prevention schemes remains very topical issue of anesthesiology today.
Keywords: postoperative delirium; therapy, prevention
